Sunteți pe pagina 1din 28

INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR

ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL FACULTĂȚII DE


STOMATOLOGIE DIN CADRUL UNIVERSITĂȚII DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA”, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA PREGĂTIREA
STUDENȚILOR ÎN CADRUL PROCESULUI DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA DISTANȚĂ
IMPUS DE PANDEMIA DE COVID-19.

ESTE INTERZISĂ, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A AUTORILOR, ORICE


UTILIZARE SAU REPRODUCERE A ACESTUI MATERIAL, INTEGRAL SAU
PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL MENȚIONAT.

ORICE UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCȚIONATĂ CONFORM


LEGILOR ÎN VIGOARE

PENTRU ORICE INFORMAȚII ȘI SOLICITĂRI REFERITOARE LA ACEST


MATERIAL ADRESAȚI-VĂ AUTORILOR.

1
AUTOR: Șef lucrări Dr. Marcov Narcis

Facultatea de Stomatologie UMF”Carol Davila” BUCUREȘTI

An IV 2019-2020 Sem II CURS 13

Tratamentul distrofiilor dentare

PROTOCOL GENERAL AL MANAGEMENTULUI


TULBURĂRILOR DE DEZVOLTARE DENTARE

1. Informarea & suportul pacienților (adult sau copil și părinte) odată ce


tulburarea a fost detectată;

2. Stabilirea corectă a diagnosticului ( tipul general de anomalie și forma


clinică identificată) care condiționează tratamentul;

3. Analiza genetică(dacă este cazul și există analize de specialitate);

4. Formularea unui plan de tratament interdisciplinar individualizat și etapizat


și explicarea timpilor și etapelor de lucru fiecărui pacient ;

5. Eliminarea durerii (de urgență prin metode chimice-aplicarea de substanțe


sau fizice-realizarea de restaurări provizorii sau de durată);

6. Refacerea esteticii;

7. Restabilirea altor funcții afectate (masticatorie, fonetică) ;

8. Menținerea/restabilirea DVO;

9. Restaurarea intermediară/provizorie în timpul copilăriei și adolescenței;

10. Planificarea unui tratament de durată la vârsta optimă.

Clasificarea tulburărilor de dezvoltare

1. De DIMENSIUNE
2. De NUMĂR ȘI ERUPȚIE
3. De FORMĂ
4. Defecte ale smalțului și dentinei
2
1.Tulburări de dimensiune.

Microdontia

♣ Microdonția:
- adevărată cu dinți mici cu spațieri între ei;
- relativă cu dinți normali dar plasați pe arcade dimensional prea mari;
- generalizată- vizează toți dinții;
- localizată interesează 1-2 dinți cel mai frecvent incisivii laterali maxilari,
premolarii secunzi de la ambele arcade și molarii de minte.
Forma adevărată și cea relativă necesită tratarea disfuncției fizionomice
prin: - coroane de înveliș fizionomice individualizate
- lucrări conjuncte alcătuite din coroane de înveliș fizionomice solidarizate.
Forma localizată în funcție de forma dintelui și de poziția sa pe arcadă
necesită tratarea disfuncției fizionomice prin:
- coroane de înveliș fizionomice individualizate sau lucrări conjuncte alcătuite
din coroane de înveliș fizionomice solidarizate, dacă se poate realiza o preparare
protetică minim invazivă;
- la dinți erupți în versiune (proximală sau vestibulo-orală) la care gradul de
înclinare impune sacrificiu mare de țesut dentar sau chiar depulparea în vederea
realizării unor lucrări conjuncte, se preferă menținerea vitalității și corectarea situației
prin restaurarea de fațetare directă cu materiale aderente folosind tehnica cu
ghid incizal/ocluzal;
- în situațiile în care spațierea interdentară nu este suficient de mare pentru a
justifica realizarea de microproteze, se pot aplica fațete directe sau indirecte la
dinții frontali pentru corectarea disfuncției estetice, iar la dinții laterali se pot
realiza tratamente corective aderente directe pentru refacerea suprafețelor
ocluzale și ale fețelor proximale cu restabilirea ariilor de contact.
Microdonția localizată
A. Cu ghid incizal (WAX UP);
B. Cu conformator tip coroană transparentă
C. Tehnica de modelare directă (free hand)
D. Fațete porțelan

♣Macrodonția

3
Stripping-ul (IPR interproximal reduction) reprezintă îngustarea dinților prin
îndepărtarea prin șlefuire a unui strat subțire de smalț la nivelul zonelor de contact
proximale.
Strippingul presupune îndepărtarea unei cantităti mici de substanță dentară
de pe fetele proximale ale dinților (0,3-0,6 mm). Se realizează cu discuri fine
diamantate, freze subțiri sau benzi abrazive. Consecutiv, vor apărea spații între dinți
care se vor închide ulterior prin fenomenul de migrare. Este un procedeu nedureros,
dar ușor neplăcut datorită vibrațiilor.
Stripping-ul se recomandă, printre altele, pentru:
• Crearea spațiului necesar alinierii dinților;
• Când există o discrepanță între dimensiunile dinților arcadei inferioare și cele ale
dinților arcadei superioare, discrepanță ce împiedică obținerea prin tratament
ortodontic a unei relații corecte între arcada dentară superioară și cea inferioară.
• Înlăturarea „triunghiurilor negre” dintre dinți care apar din pricina formei
triunghiulare a acestora.
Prin această metoda se asigură îmbunătățirea pe termen lung a stabilității
rezultatului tratamentului ortodontic.
Dacă macrodonția localizată afectează doar un dinte se recomandă
reconstrucția omologului prin metode aderente directe pe criterii de estetică.
Dacă macrodonția este asociată cu înghesuire dentară soluția de
tratament poate fi cea ortodontică.
Dacă metodele conservative nu permit corectarea se poate ajunge la
extracția dinților afectați și utilizarea de proteze adjuncte temporare și
conjuncte pe implanturi cu reîmpărțirea spațiului.

2. Tulburări de număr

Anodonția, definită ca absența dezvoltării dentare poate fi totală sau


parțială cu formele de oligodonție (lipsa de dezvoltare a 1 sau mai mulți dinți)
și de hipodonție (lipsa de dezvoltare a 6 sau mai mulți dinți).
Hipodonția afectează molarii trei, incisivii laterali și premolarii secunzi și se
asociază cu microdonție dentară și de scădere în înălțime ale crestelor alveolare
(elemente care condiționează tipul de tratament).
Tratamentul se adresează disfuncțiilor estetică, masticatorie, fonetică și
pentru a evita tulburările psihice asociate.
4
Dinții de formă conică existenți beneficiază de refacere morfofuncțională
prin restaurări directe aderente.
Zonele edentate beneficiază de tratament prin lucrări protetice adjuncte
parțiale sau prin supraprotezări peste dinții existenți cu o preparare minimă.
Spațiile edentate pot fi manageriate și ortodontic dacă nu sunt edentații
extinse, iar după încetarea creșterii pacientului se pot realiza protezări adjuncte sau
conjuncte pe implanturi.
Hiperdonția sau dinți supranumerari (dentiție permanentă)
Dinți accesori sau suplimentari
 Meziodens
 Distomolari
 Paramolari
 Extra incisiv lateral
După formă:
 Conică- țaruș
 Tuberculat
 Suplimentar
 Asociați unui odontom
Tratamentul se face în funcție de tipul de dinte supranumerar și de
forma acestuia:
- Meziodensul conic (de obicei) care este erupt este ușor de extras fără a leza
dinții permanenți învecinați;
- Meziodensul inversat ca poziție necesită o intervenție chirurgicală în câmp
deschis pentru a fi îndepărtat fără a leza dinții permanenți învecinați;
- Dacă supranumerarul este inclus, pentru precizarea raporturilor de vecinătate
necesită investigare radiologică ocluzală excentrică.
- Dinții tuberculați necesită același tratament- extracție cu verificarea
radiologică ocluzală excentrică prealabilă a poziției radiculare și a raporturilor
de vecinătate.
- Spațiul rămas după eliminarea meziodensului necesită abordare ortodontică
pentru închiderea spațiului;
- Pentru copii de până la 10 ani, dacă dinții permanenți neerupți-incisivii centrali
sunt aliniați spațial se realizează doar extracția meziodensului;
- Pentru copii de peste 10 ani, dacă dinții permanenți neerupți-incisivii centrali
nu sunt aliniați spațial se realizează expunerea chirurgicală, extracția
5
meziodensului, aplicarea de brackets pe dinții permanenți și ulterior
tracționarea lor pentru erupție ghidată pe arcadă.
- Paramolarii și distomolarii datorită tulburărilor de ocluzie, a înghesuirilor
dentare și a leziunilor de mucoasă pe care le pot determina beneficiază doar
de extracție.

3. Tulburări de FORMĂ
Dinți geminați
Rezultă din clivajul parțial al unui germene dentar –apare un dinte anormal cu
două coroane separate și o singură rădăcină. Numărul de dinți pe arcadă este
normal.
Produc următoarele complicații care necesită tratament
• Malpoziție dentară;
• Spațiere dentară;
• Asimetria arcadei dentare;
• Probleme de estetică;
• Probleme periodontale;
• Susceptibilitate crescută la carie;
• Tulburări de erupție a dinților vecini.

Dinți fuzionați
Rezultă din unirea a doi germeni dentari adiacenți normali și separați.
Unirea are loc la nivelul smalțului și dentinei, camera pulpară este comună
sau pot fi separate.
Rezultă un dinte anormal de mare pe locul a doi dinți de dimensiuni normale
și poate avea o rădăcină unică lărgită sau două rădăcini separate.
Dinții fuzionați au patognomonică confluența dentinei.
Numărul de dinți pe arcadă este redus cu unul.
Produc următoarele complicații care necesită tratament:
• Apariția de spațieri sau formarea unei diasteme;
• Înghesuirea dinților pe arcadă când fuziunea se produce între un dinte
normal și un supranumerar;
• Probleme estetice;
• Probleme parodontale;
• Susceptibilitate crescută la carie;
6
Șanțurile de fuziune de pe fețele vestibulare și orale sunt foarte predispuse la
carii de aceea necesită aplicarea precoce de restaurări preventive cu rășini.
La dentiția permanentă după închiderea apexului se poate face separarea
dentară, repoziționarea ortodontică și remodelarea coronară.

Concrescența
Unirea la nivelul cementului a rădăcinilor a doi sau mai mulți dinți adiacenți
complet formați este cunoscută drept concrescență.
Nu poate beneficia de tratament conservator și este necesară extracția
care de obicei decurge cu dificultate.
Necesită examinare radiologică atentă pentru a evita apariția de complicații -
extracția de dinți vecini, fractura osului.

Dilacerarea
Reprezintă angularea severă sau îndoirea marcată a unei rădăcini sau a
coroanei a unui dinte format. Rădăcina poate prezenta formă de cârlig și de aceea
necesită grijă la extracție deoarece se poate fractura.
Pentru o dilacerare minoră nu se face un tratament, dacă dintele dilacerat
are o erupție anormală sau întârziată necesită expunere chirurgicală și intervenție
ortodontică.
La dinții devitali este necesar tratament endodontic, iar dacă dilacerarea este
extinsă și blochează erupția normală a dinților vecini este necesară extracția.

Taurodonția
Coroana dentară este alungită în detrimentul rărăcinilor care sunt scurtate,
camera pulpară este mărită și poate prezenta dificultăți de tratament endodontic
în situația unor carii simple care se complică.

Dens in dente(dens invaginatus)


Este determinat de plierea suprafeței dentare spre camera pulpară care dă
aspect de dinte în dinte.
Datorită formei particulare cu retentivități crescute prezintă o predispoziția
crescută la carie, cu patologie pulpară și periapicală consecutive.
2 tipuri- coronar și radicular
Tip I—Invaginarea în interiorul coroanei dintelui.
7
Tip II—Invaginarea se extinde sub joncțiunea amelo-cementară a dintelui și poate
comunica sau nu cu camera pulpară.
Tip III—Invaginarea se extinde în toată rădăcina și poate perfora în regiunea apicală
sau radiculară laterală.
Tipul Radicular: Un caz de dens-in-dente dacă invaginarea are loc în
porțiunea radiculară a dintelui.

Tratamentul la dinții vitali:


1. Prevenție a cariei
2. Tratament cu restaurări preventive cu rășini
3. Tratament restaurator cu material aderente
4. Control periodic.
Tratamentul la dinții devitali:

1. Apexificare
2. Tratament endodontic
3. Curățare și preparare endocanalară ultrasonică asociată cu irigare
4. Obturare a canalelor prin tehnica termoplastică
5. Tip III – tratatament separat.
În cazul unor defecte prea ample sau în caz de eșec al tratamentului
conservativ trebuie realizată extracția.

Dintele evaginat
Este o anomalie de dezvoltare a dintelui în care o zonă bine delimitată a
coroanei dentare proemină spre exterior și dă naștere unei protuberanțe globulare
sau mamelonare pe suprafața ocluzală ca un tubercul sau cuspid suplimentar.
Cuspidul suplimentar interferă în ocluzie și poate determina suprasolicitări
ocluzale.
Prin uzura cuspidului suplimentar sau prin fractura acestuia se poate interesa
camera pulpară cu apariția unei patologii pulpare.
Tratamentul la dinții vitali - șlefuire selectivă conservativă urmată de aplicarea
de material aderent.
- Dacă este interesată camera pulpară se realizează pulpotomie selectivă
pentru a facilita dezvoltarea dentară normală
La dintele devital - apexificare consecutiv tratamentului endodontic.
8
Talon cusp(gheară de vultur)

Este un cuspid adițional care apare pe suprafața vestibulară sau orală a


dinților anteriori, este bine delimitat și se extinde pe cel puțin jumătate din distanța
cervico-incizală, element care îl diferențiază de cingulumobișnuit.
Este alcătuit din smalț și dentină normală și uneori există prelungiri ale pulpei
care proemină în interiorul său.
Ridică probleme legate de estetica deficitară, predispoziția la fractură și la
dezvoltarea de carii, dar și tulburări de ocluzie.
Uzura dentară sau șlefuirea voluntară a cuspidului suplimentar în scopul
corectării tulburării de ocluzie pot duce la deschiderea camerei pulpare și apariția
durerii, situație care necesită tratament endodontic și ulterior tratament restaurator
aderent.
Oral în ambele părți ale cuspidului adițional pot exista gropițe retentive cu
risc crescut la carie care beneficiază de restaurări preventive cu rășini.

Perle de smalț
Perlele de smalț sunt albe au o formă de cupolă și sunt proiecții calcificate ale
smalțului localizate de obicei la nivelul furcației molarilor în special maxilari, care
apar radiologic ca zone radioopace rotunde cu diametrul de 1-3mm.

4. Defecte ale smalțului și dentinei

Genetice AI/Hipoplazia de smalț, DI/ displazia de dentină.

Defectele calitative
 Opacitatea
o Mineralizarea incompletă subsuprafața smalțului care este intact la
momentul erupției;
o Modificare de culoare și transluciditate a smalțului;
o Suprafața smalțului se poate sparge consecutiv traumei
masticatorii rezultând o cavitație cu margini ascuțite.
 Smalț decolorat
Defecte cantitative
 Hipoplazia

9
o Formarea deficient a matricei smalțului;
o Smalțul este de-alungul său subțire, cu gropițe, șanțuri sau cu zone
substanțiale în care lipsește;
o Defectul are margini rotunjite
o Leziunile hipoplazice sunt asociate frecvent cu opacitățile.

Opacitatea smalțului se mai numește și hipomineralizare. Opacitățile sunt


clasificate în leziuni bine definite (demarcate) și leziuni difuze.
Formele bine delimitate au margini clare și distincte cu smalțul adiacent
normal și pot fi albe, galbene sau brune.
Formele difuze pot avea o distribuție liniară, neregulată sau alăturată
smalțului sănătos adiacent , dar fără margini clare cu acesta.
Unele opacități au porozități semnificative de subsuprafață care după erupție
pot ceda formând cavitații.
Atriția și stresul ocluzal pot conduce la apariția acestor defecte care sunt
considerate drept cavitații posteruptive și nu drept hipoplazii.
Când Hipoplazia de smalț este combinată cu smalțul hipomineralizat, smalțul
de grosime redusă poate fi translucid sau opac.
Opacitatatea și hipoplazia pot avea același agent etiologic în funcție de
momentul, durata și severitatea influenței agentului perturbator, dar și de
susceptibilitatea individuală.
Hipoplazia de smalț - afectează estetica, facilitează dezvoltarea de carii,
poate determina sensibilitate dentară și modificarea DVO.

Tratament – Microabraziune ---- 18% HCL / 37% acid fosforic


- Fațetare directă (totală sau parțială)

Amelogeneza imperfectă prezintă trei forme clinice hipoplastică cu


gropițe, hipocalcifiată și hipomaturată
Hipoplastică- grosimea smalțului este redusă față de normal fiind afectată formarea
matricei smalțului, la nivel coronar smalțul lipsește în totalitate sau pot exista unele
zone coronare acoperite de un strat subțire de smalț.
Hipomaturată se datorează întreruperii maturării smalțului, care are o grosime
normală dar care nu are duritatea și transluciditatea obișnuită (dinți ninși). Smalțul
poate fi perforat cu o sondă cu presiune fermă.
10
Hipocalcificată-tulburarea procesului de mineralizare precoce al smalțului care are
grosime normală dar este moale și poate fi îndepărtat cu ușurință cu un instrument
bont.

Tratamentul vizează afectarea estetică,DVO modificată și cariile apărute.

• Diagnostic corespunzător

•Suport și sfaturi continue pentru copil și părinte

•Evaluare ortodontică precoce

•Conservarea DVO prin acoperirea molarilor cu coroane de înveliș metalice

•Refacerea estetică a dinților anteriori cu fațete directe din compozit

Amelogenesis imperfecta

În general, principalele probleme clinice sunt sensibilitatea dintelui, estetica


deficitară, dificultăți masticatorii și pierdere de substanță prin ciobirea smalțului și
atriție care duce la pierderea DVO.
Severitatea fiecărui simptom depinde de vârsta pacientului, tipul de
amelogeneza imperfecta și de calitatea smalțului.
Tratamentul AI este un proces continuu în timpul copilăriei și al adolescenței
și necesită tratament restaurator etapizat, restaurări preventive cu rășini și fluorizări.
În dentiția permanentă severitatea defectelor smalțului influențează alegerea
tratamentului:
- Formele ușoare de AI pot necesita doar rezolvarea problemelor estetice;
- Formele severe cu hipomineralizare extinsă a smalțului necesită coroane
metalice, onlay-uri compozite sau ceramice, coroane parțiale sau de înveliș
din aur realizate cu preparări minim invazive. Aceste tratamente reduc
sensibilitatea termică și mențin DVO și dimensiunile mezio-distale dentare;
- În formele mai puțin severe cu modificare minimă a DVO poate fi
suficientă refacerea molarilor cu materiale aderente după un gravaj
corespunzător și o adeziune adecvată.
- Formele hipocalcifiate nu permit o adeziune corespunzătoare consecutiv
gravajului smalțului care să asigure menținerea restaurării, și pentru a asigura
11
o buna retenție a restaurărilor se recomandă și adeziunea la dentină cu
materiale de tip compozite sau cimr.
- Pentru a reduce decolorarea prin impregnarea dentinară cazurile de AI cu
hipoplazie severă sunt indicate restaurări directe ale incisivilor cu materiale
compozite sau cu fațete de porțelan sau chiar coroane de înveliș.

Dentinogenesis imperfecta
Aspect clinic variabil
Tip 1 asociat cu osteogeneza imperfecta
(dentiție temporară)
Tip 2 neasociat cu osteogeneza imperfecta
(ambele dentiții)
Tip 3 tip scoică-strat subțire de dentină cu cameră pulpară mare
Colorație variabilă de la gri albăstrui la portocaliu chihlimbariu și opalescență
accentuată.
Necesită prezervarea dimensiunii verticale de ocluzie
Suport și sfătuire permanentă a pacientului
Coroane metalice impotriva atriției
Initial se poate face o refacere cu materiale compozite pentru dinții
anteriori care ulterior vor fi înlocuite cu fațete.
Lucrări protetice adjuncte / Implanturi și lucrări protetice mai târziu.
DI – I, II DI – III (Shell teeth)
Tratamentul dentinogenezei imperfecte urmărește prevenirea atriției excesive a
dinților și îmbunătățirea esteticii pacienților.
- Coroane metalice sau ceramice.
Acești dinți nu sunt candidați potriviți pentru a juca rolul de stâlpi pentru orice
lucrări protetice deoarece rădăcinile sunt scurte și au tendința de a se fractura sub
stressul masticator
În caz de atriție generalizată poate fi necesară o protezare generalizată.
Ca și la AI tratamentul este continuu în timpul copilăriei și al adolescenței.
Atriția netratată determină afectarea aspectului facial și a funcției
masticatorii.
Atriția severă a dinților temporari duce la atriția molarilor primi permanenți
curând după erupție și se continuă un cerc vicious.

12
Pentru dentiția primară ca tratament de elecție în conservarea DVO sunt
coroanele de oțel inox pe molari realizate înainte de a apărea atriții excesive sau
fracturi spontane ale smalțului, pentru a mai exista suficient material dentar pentru
retenția coroanelor.
În dentiția permanentă defectele sunt mai puțin severe decât în AI, dar în caz
de atriție severă a dinților temporari este necesară creșterea DVO pentru a permite
erupția normală a molarilor și incisivilor permanenți și se folosesc coroane de oțel
inox pe molarii temporari chiar și în caz de atriție extensivă a acestor dinți.
Utilizarea de gutiere pe timpul nopții poate fiutilă în prevenirea fracturării
smalțului și a atriției în cazul dinților permanenți tineri.
În caz de fisurare, fracturare și/sau atriție se recomandă coroane de oțel sau
onlay-uri de aur obținute cu preparații minim invazive, dar și CIS sau compozite.
Pe masură ce pacientul crește se recomandă coroane ceramice pe dinții
laterali și restaurări directe sau coroane ceramice pe dinții frontali.

Displazia dentinară

Smalț normal, dentină atipică cu morfologie pulpară anormală.


Tip I radicular
Formă semilunară
Tip II coronar
Formă a camerei pulpare de pâlnie alungită.
- Exfoliere prematură;
- Elemente vasculare pulpare în vecinătatea JSD
- Leziuni periapicale

Tip I
Tratament preventiv
Leziunile periapicale – ghidate de lungimea rădăcinii;
– Creare mecanică a canalului.

– Ramificații pulpare
Chiuretaj periapical și obturație retrogradă.
Tip II
Terapie endodontică – realizabilă cu ușurință

13
Odontodisplazia regională
Dinți fantomă, Odontogenesis Imperfecta, Oprirea dezvoltării dentare.
Clinic: decolorare galben brună, întârziere/eșec al erupției, suprafață rugoasă
deficiență a smalțului și a dentinei și exfoliere prematură
Necesită extracția dinților afectați și realizarea unei proteze corespunzătoare
situației clinice.

Hipomineralizarea molar–incisiv
Opacitați delimitate la nivelul molarilor primi permanenți și a incisivilor
permanenți. Defectele de smalț pot afecta unul sau toți molarii și unul sau mai mulți
incisivi , dar și partea cuspidiană a caninilor.
Tratamentul variază în funcție de gradul de afectare care:
- La nivelul molarilor variază de la pete alb cretoase dar cu suprafață dură și
bine mineralizată la pete galben brune și cu dezintegrarea smalțului ocluzal.
- La incisivi defectele sunt pete de culoare alb-crem sau uneori galben brune,
numărul de dinți afectați ca și distribuția petelor pe dinții afectați nefiind
obligatoriu simetrice pe arcade.
Smalțul din jumătatea ocluzală a molarilor primi afectați prezintă porozitate în
grade variate, iar cel cervical este de obicei bine mineralizat.
Defectele galben brune sunt mai poroase și se extind în toată grosimea
smalțului, iar opacitățile bine demarcate de culoare alb crem sunt situate în
grosimea internă a smalțului.
Problemele de tratament sunt legate de sensibilitatea dureroasă care apare
la periaj sau la aer rece imediat după erupția dinților. Dinții intens afectați necesită
restaurare imediată pentru a preveni apariția cariilor.
Severitatea variabilă a leziunilor impune restaurări aderente de la dimensiuni
mici la cele extinse, onlay-uri, coronae cu tratament endodontic asociat sau în cazuri
extreme chiar extracția.
Obiectivele principale- acoperirea dentinei expuse pentru a evita sensibili-
tatea, dezvoltarea cariilor și afectarea pulpară.
La dinții recent erupți dacă au fost diagnosticate hipomineralizări moderate
sau severe sunt necesare:
- controale dese pentru a determina evoluția leziunii și soarta dintelui;
- Aplicarea de varnish cu Fluor pentru a reduce riscul de dezvoltare de carii și
a preveni hipersensibilitatea.
14
- Restaurări repetate și progresiv crescute dimensional pentru a compensa
dezintegrarea continuă a smalțului poros marginal și care pot amplifica
sensibilitatea postoperatorie;
- CIS este considerat material de elecție deoarece smalțul poros nu permite un
gravaj optim pentru adeziunea rășinilor compozite. CIMR sunt de asemenea
materiale care dau restaurări de calitate.
- Pentru a elimina substanțele organice retenționate în smalțul poros se
recomandă un pretratament cu hipoclorit de sodiu.
- Smalțul friabil și poros prezent în proporție mai mică poate fi îndepărtat cu
instrumentar rotativ până se ajunge în smalț sănătos pe care se poate realiza
un gravaj acid corespunzător și o restaurare aderentă cu material compozit.
- În cazul unor dezintegrări masive ale smalțului cu hipersensibilitate
deranjantă (ca intensitate, durată sau ciclicitate) și cu anxietate crescută se
recomandă utilizarea de coroane de înveliș sau în ultimă instanță extracția.
Alegerea metodei de tratament trebuie făcută în colaborare pacientul, iar în cazul
în care acesta este un copil împreună cu părinții, după erupția dinților permanenți și
analizarea ocluziei.
Când se decide utilizarea de coroane de înveliș se recomandă coroane pre-
fabricate metalice ca restaurare semipermanentă până la erupția dinților permanenți
vecini la nivelul planului de ocluzie, când se pot înlocui cu coroane metalice turnate.
Extracția este preferată când se preconizează înghesuiri dentare sau când
pacientul nu poate accepta terapia de inveliș.

TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE UZURĂ

Managementul leziunilor de uzură are două direcții principale: de prevenire și


de tratament intervenționist propriu zis.
După o detecție și diagnosticare corectă a tipului de leziune de uzură trebuie
ținut cont de etiologia sa, de forma de evoluție clinică și de caracteristicile intrinseci
pentru un tratament corect

A. ATRIȚIA
Uzura mecanică FIZIOLOGICĂ a suprafeţelor implicate în contacte dento–
dentare directe, fără interpoziţie alimentară.
PATOLOGICĂ ÎN BRUXISM .
15
Prezintă ca forme clinice afectare INCIZALĂ/OCLUZALĂ/PROXIMALĂ.
Are caracteristică existența de FAȚETE DE UZURĂ CORESPONDENTE CA
FORMĂ PE DINȚI ANTAGONICI. De aceea interesează întotdeauna dinți de la
ambele arcade și necesită tratamentul ambelor unități dentare implicate.
Poate fi LOCALIZATĂ sau GENERALIZATĂ

B. EROZIUNE
Este cauzată de ACIDITATE alta decât cea cariogenă - bulimie, vomismente,
reflux gastro-esofagian, consum exagerat de citrice sau de băuturi carbogazoase.
Afectare localizată sau generalizată a dinților, în principal la nivelul fețelor
Vestibulară și Orală la dinții anteriori și la nivelul suprafeței ocluzale a dinților
posteriori. Grad variabil de interesare a țesuturilor dentare determină :
- la nivel vestibular anterior determină primar disfuncție fizionomică;
- la nivel oral poate duce la micșorarea coroanelor clinice și la micșorarea
DVO, cu disfuncție fizionomică secundară.

C. ABRAZIUNEA CERVICALĂ - LEZIUNI DISCOIDALE


Este cauzată de Supraperiaj:
- Frecvența(cât de de des pe zi);
- Intensitatea(presiunea exercitată și numărul de mișcări de periere);
- Tipul periajului(orizontal sau armonic=vertical pe suprafețe netede și circular
pe suprafețele ocluzale);
- Tipul de periuță utilizat(manual/electric);
- Tipul de peri(păr animal/plastic);
- Duritatea perilor(moale, medie, dură);
- Profilul perilor și dispoziția acestora;
- Gradul de abrazivitate al pastei/pulberii dentare utilizate,etc.
Afectează în principal regiunea cervical vestibulară și de obicei contralateral
mainii de pariaj

D. Abfracție
Traumă ocluzală
Protocolul general al leziunilor de uzură
Fiziologice- nu necesită tratament
16
STRATEGII PREVENTIVE

1. DIETĂ
- băuturi neutre(apă,lapte) NU acide;

17
- sucuri de fructe DOAR odată pe zi;
- paie cu diametru mare (reduc contactul cu dinții).
-
2.PERIAJ DENTAR ADECV AT
- TEHNICĂ/DURATĂ/FRECVENȚĂ/DURITATE.....
- Țes.dentare își refac ph-ul de suprafață în 60min după contactul cu acizi;
- NU PERIAJ după VOMITARE/BĂUTURI ACIDE.

3. APORT FLUOR
- Reduce efectul acizilor pe dinți sol 0,7% Na F+ 0,4%gel;
- Pasta cu potasiu reduce sensibilitatea dentinară;
- Gutieră la pacienți cu reflux acid(grijă la igienizare).

4. Controlul stresului
Gutieră-la bruxomani –eficiență relativă

Clasificarea generală a uzurii dentare se face pe baza:


Tooth Wear Evaluation System (TWES)
5- grade de uzură ocluzală/incizală:
0 = fără uzură detectabilă clinic;
1 = uzură limitată la smalț ;
2 = uzură ≤1/3 înălțimea coroanei cu dentină expusă;
3 = uzură >1/3 dar <2/3 din înălțimea coroanei;
4 = uzură ≥2/3 din înălțimea coroanei.
Cadranul opus (cu rol în articulație) non incizal/non ocluzal este evaluat pe o
scară de 3 grade:
0 = fără uzură detectabilă clinic;
1 = uzură limitată la smalț ;
2 = uzură cu dentină expusă;
Fiecare grad este înregistrat o singură dată dar nu sumat.
Măsuri preventive și de monitorizare:
- grade 0 sau 1 pe suprafețele implicate în ocluzie/articulare ,
- și/sau grad 0 sau1 pe suprafețele non-ocluzale/non-incizale.
Tratament restaurator:

18
- grad 3 sau 4 pe suprafețele implicate în ocluzie/articulare și grad 2 pe
suprafețele non-ocluzale/non-incizale .

PARTICULARITĂȚI CLINICE ALE TRATAMENTULUI LEZIUNILOR DE


UZURĂ DENTARĂ

A. I. ATRIȚII FĂRĂ SPAȚIU VERTICAL SUFICIENT


= afectare estetică și structurală.

Protocol de lucru

• Periaj cu pastă abrazivă și apă pentru îndepărtarea biofilmului/depozite


nicotinice, etc.;
• Alegerea culorii;
• Izolare absorbantă/izolantă;
• Obținerea de spațiu vertical, deoarece marginea incizală necesită un minim
de 1,5mm de clearance spațiu-vertical pentru a asigura grosimea materialului
de restaurare;
• Se realizează indentații de ghidaj verticale de adâncime bine determinată în
muchia incizală (ca la o fațetare dar pe verticală, pe direcția incizo cervicală);
• Unirea orizontală a indentațiilor rezultând un spațiu incizal vertical liber
suplimentar de 1,5-2mm;
• Preparare conservativă tip casetă în dentină minim 2 mm, cu freze sferice la
turație convențională conservând pereții de smalț;
• Bizou de 3mm incizovestibular/oral în smalț care asigură acoperirea incizală
necesară pentru a deplasa stopurile ocluzale de clasa a II-a din zona
marginală a restaurărilor;
• Conformare preventivă proximală și vestibulară;
• Total etch, aplicare adeziv fotopolimerizabil;
• Compozit flow de 2mm aplicat prin injectări multiple, conformat anatomic
incizal cu spatula și fotopolimerizat;
• Adaptare în ocluzie, propulsie, lateralitate;
• Finisare&lustruire;
• Aplicare lac&fotopolimerizare.
19
II. ATRIȚII CU SPAȚIU VERTICAL DISPONIBIL ȘI AFECTARE DENTINARĂ
Protocol de lucru

• Periaj cu pastă abrazivă și apă pentru îndepărtarea biofilmului;


• Alegerea culorii;
• Izolare absorbantă/izolantă.
• Preparare conservativă localizată tip casetă în dentină incizală (descoperită
de atriția completă a smalțului), pe o adâncime de minim 2 mm, cu freze
sferice la turație convențională conservând pereții de smalț;
• Conformare preventivă;
• Total etch, aplicare adeziv fotopolimerizabil;
• Aplicare material de restaurare de tip compozit 2mm conformat anatomic
incizal cu spatula și fotopolimerizat;
• Adaptare în ocluzie, propulsie, lateralitate;
• Finisare & lustruire;
• Aplicare lac & fotopolimerizare.

TRATAMENT RESTAURATOR/NU LEZIUNI CERVICALE


(Abraziune = Lez. Discoidale/ Abfracție)
• DACĂ leziunea este superficială nu depășește 0.5 mm sau nu interesează
dentina nu este necesară restaurarea;
• Marginile leziunii de uzură trebuie eliminate până la o continuitate netedă cu
suprafața adiacentă (BIZOTARE EXTINSĂ);
• DACĂ leziunea este mai profundă de 0.5 mm (în regiunea cervicală cu
formă de V) trebuie restaurată.

Restaurarea leziunilor cervicale


• Scade localizarea stresului masticator, reduce flexia și progresul abfracției
(abraziunii);
• Întărește dintele;
• Previne afectarea pulpei și fractura dintelui;
• Elimină dizolvarea acidă sau coroziunea (eroziune) și hipersensibilitatea
cervicală (termică,tactilă și chimică);
• Îmbunătățește estetica;
20
• Îmbunătățește starea de sănătate a gingiei prin deflexia alimentelor;
• Ușurează realizarea igienei orale de către pacient.

PROBLEME ÎN RESTAURAREA CERVICALĂ/GINGIVALĂ


- Marginea cervicală a leziunii=dentină sclerotică/cement și crește riscul de
microinfiltrații cu apariția de c. secundare, discromii marginale &sensibilitate
postop.
- Suprafețele cervicale hipermineralizate sunt rezistente la gravaj acid =
scade adeziunea.

MATERIALE/METODE DE RESTAURARE

- I. CIMR = retenție considerabil mai bună decât compo-zitele datorită propr.


mecanice & adezive mai bune.
Combinarea dintre mecanismul autoadeziv și legăturile micromecanice ale
polimerului sunt responsabile de retenția crescută. CIS auto sau foto este cel
mai retentiv material pentru lez de uzură cervicale. Succes 94% CIMR,
compozite 85%–88% și CIS clasic 67%.

- II. Tehnica sandwich CIS înlocuiește dentina lipsă, scade înfiltrarea,


îmbunătățește retenția (mai ales subgingival).
O fațetă de rășină compozită îmbunătățește estetica, crește stabilitatea
coloristică, îmbunătățește închiderea marginală, asigură o suprafață netedă și
crește rezistența la abraziune. Retenție 100% la 3 ani și 96% la 5 ani.

- III. Compomeri Uzură mai mică comparativ cu compozitele cu


microumplutură. Nu au estetică satisfăcătoare după finisare și lustruire.

IV. Compozite - Tehnică Monostrat/Stratificată Restaurarea = probleme cu


menținerea adeziunii în timp. Necesită bizotare în smalț (muchie incizală
/ocluzală a leziuinii) și șanțuri de retenție/pini în dentină.

V. Giomeri

21
Compozit cu umplutură de sticlă prereacționată cu acid poliacrilic. Faza CIS
din umplutură permite eliberarea de ioni care neutralizează acizii bacterieni
=carioprotecție

VI.Inlay-uri ceramice
Inlay prin tehnica CAD-CAM cimentate adeziv cu ciment tip CIMR. Are cea
mai puternică adeziune la dentină și la piesa ceramică și elimină necesitatea
unor proceduri mai invazive.

VII. Fațete realizate din compozit prin metode directe sau indirecte

VIII. Metoda direct indirectă

B. ABRAZIUNI
Protocol de lucru ABRAZIUNI CERVICALE

• Periaj cu pastă abrazivă și apă pentru îndepărtarea biofilm/pete nicotină;


• Alegerea culorii;
• Fir de retracție &Izolare absorbantă/izolantă
• Bizotarea smalțului de la nivelul marginii ocluzale minim 2 mm;
• Dacă cervical nu există smalț sau are dimensiuni reduse NU SE BIZOTEAZĂ;
• Eventual preparare dentinară-realizare de microrugozități la nivelul dentinei
pentru a îmbunătăți retenția- laser, aer abraziv, realizare de șanț dentinar
cervical cu freză sferică sau pini parapulpari;
• Tehnică de restaurare STRATIFICATĂ;
• Total etch, aplicare adeziv fotopolimerizabil;
• Conformare cervicală dacă forma leziunii permite se aplică un conformator
cervical pentru a limita finisarea în special cervicală;
• Aplicare material de restaurare de tip CIMR&compozit, flow&compozit,
CIMR&giomer, etc. în straturi de max 2mm conformate cu spatula și
fotopolimerizate;
• Conformare finală la ultimul strat de material aplicat urmată de
fotopolimerizare;
• Finisare&lustruire;
• Aplicare lac&fotopolimerizare.
22
• Recomandări de periaj pacientului.

II. Abraziuni INCIZALE

• Datorită unor obiceiuri diferite- mancat de SEMINTE, boabe cafea, ținut și


frecat între dinți-cuie, creioane, scobitori, pipă;
• Prezintă în funcție de gradul de afectare trei grade:
• Grad 1=Leziunea abrazivă are sub 1,5 mm;
• Grad 2=Leziunea abrazivă are între 1,5 mm și 3,5mm;
• Gradul 3=Leziunea abrazivă are între 3,5 mm și 5,5mm
• Grad 1= Necesită bizotare circulară& restaurare comp. Hibrid;
• Grad 2= Necesită bizotare circulară&1pin dentinar central& restaurare comp.
Hibrid;
• Grad 3= Necesită bizotare circulară & 2pini dentinari laterali& restaurare
comp. Hibrid.

Protocol de lucru ABRAZIUNI INCIZALE

• Periaj cu pastă abrazivă și apă pentru îndepărtarea biofilmului;


• Alegerea culorii;
• Izolare absorbantă/izolantă.
• Preparare conservativă localizată dentinară limitată (de asprire și creere de
rugozități cu freze sferice la turație convențională conservând pereții de smalț)
și bizotare circulară a smalțului (pe toată circumferința leziunii) pe cel
puțin 2mm;
• Pentru gradele avansate dacă se consideră necesară retenția suplimentară,
se prepară și se aplică pin/pini parapulpari;
• Gravaj total, cu îndepărtarea acidului după 30 de sec, spălare a zonei uscare,
refacerea izolării;
• Aplicare adeziv fotopolimerizabil în conformitate cu instrucțiunile
producătorului;
• Conformare preventivă;
• Aplicare material de restaurare de tip compozit 2mm conformat anatomic
incizal cu spatula și fotopolimerizat;
• Adaptare în ocluzie, propulsie, lateralitate;
23
• Finisare&lustruire;
• Aplicare lac&fotopolimerizare;
• Recomandări de limitare&evitare a obiceiului vicios.

C. ABFRACȚIA

• Datorită vecinătății zonei cervicale cu osul alveolar (arie fulcrum), marginea


gingivală a oricărei restaurări este supusă unui proces de flexare important în
timpul procesului masticator.
• Această concentrare a stresului este o problemă la pacienții care
încleștează/freacă dinții în mod obișnuit și reprezintă o cauză principală a
apariției ABFRACȚIEI.
• Deoarece smalțul este casant iar dentina rezilientă, smalțul în această zonă
se poate cliva rezultând o zonă de tip crestătură (abfracție).
• Fără tratament restaurator, procesul se accentuează progresiv, flexia se
accentuează și are loc o progresie cu deschiderea camerei pulpare sau
fractura coronară.
• Restaurarea pe termen lung=dificilă datorită stresului pe marginea gingivală
a restaurării care este legată adeziv de dentina radiculară.
• Materialul de restaurare poate elibera ioni cu rol în POTENȚIALA protecție a
acestor zone ale restaurării care sunt predispuse la carii secundare și la
pierderea restaurării.
Leziunile de abfracție pot fi restaurate cu compozit cu microumplutură sau
flow care are modul de elasticitate scăzut și care se va flecta odată cu dintele fără a
compromite retenția prin urmarea modificării formei cavității .
Compozitele Flow au o încărcare redusă cu particule de umplutură, un modul
de elasticitate redus, un coeficient mai mare de expansiune termică și o rezistență
scăzută la fractură comparativ cu compozitele tradiționale.
Restaurările rigide (cu compozite hibride) s-au comportat la fel de bine sau
mai bine decât cele cu flow. Unii autori au indicat până la 80% restaurări compozite
pierdute după 4 ani.
• Retenția redusă se poate datora degradării legăturii aderente.

24
Protocol de lucru ABFRACȚII
Tehnica de restaurare aderentă DIRECTĂ
• Verificarea ocluziei- eliminarea contactului determinant al abfracției prin
identificarea cu hârtie de articulație și reducerea intensității contactului (nu
eliminarea în totalitate) până se obțin contacte echilibrate cu instrumentar
corespunzător zonei de contact dento-dentar producător al abfracției = smalț,
rest. Compozit, rest. Amalgam, inlay, microproteză parțială, etc.
• Periaj cervical cu pastă abrazivă și apă pentru îndepărtarea biofilm/pete
nicotină;
• Alegerea culorii;
• Fir de retracție &Izolare absorbantă/izolantă
• Bizotarea smalțului de la nivelul marginii ocluzale a leziunii pe o distanță cât
mai mare posibil la nivelul feței vestibulare (minim 2 mm);
• Preparare dentinară-realizare de microrugozități la nivelul dentinei pentru a
îmbunătăți retenția cu - laser, aer abraziv, realizare de șanț dentinar cervical
cu freză sferică sau pini parapulpari;
• Tehnică de restaurare STRATIFICATĂ/LAMINATĂ;
• Total etch, aplicare adeziv fotopolimerizabil;
• Aplicare strat dentinar opac/flow& fotopolimerizare;
• Strat compozit pt smalț (nano)hibrid și modelare cu spatula &
fotopolimerizare;
• Aplicare și pensulare pentru strat final de compozit de mascare urmată de
fotopolimerizare;
• Finisare&lustruire;
• Aplicare lac&fotopolimerizare.
• Recomandări pacientului (evitare stres, limitarea consumului de gumă,
dropsuri,etc.)

PROTOCOL TEHNICA DIRECT INDIRECTĂ


ABFRACȚIE/ABRAZIUNE/EROZIUNE

1. Periaj cu pastă abrazivă și apă pentru îndepărtarea de pe suprafață a


biofilmului /pete de colorații (nicotină, cafeină);
25
2. Alegere culoare;
3. Fir retracție &Izolare absorbantă sau cu digă în funcție de caz;
4. Realizarea unei biluțe de compozit care este presată cu degetul înmănușat
pe suprafața leziunii; NU SE GRAVEAZĂ ACID/ NU SE APLICĂ ADEZIV.
5. Rezultă o fațetă cu margini ușor supraextinse față de marginile leziunii și ușor
subgingival.
6. Poate fi ușor modelată cu instrumentar manual (spatulă, pensulă) pentru a
asigura forma(convexitatea cervicală) și extinderea materialului;
7. Fotopolimerizare și îndepărtarea fațetei de pe dinte cu un instrument de
mână;
8. Marginile sunt direct vizibile sau pot fi ușor marcate cu creion /marker
9. Finisare extraorală cu discuri a fațetei directe pentru adaptarea marginală la
dimensiunile dorite în funcție de situația clinic;
10. Proba fațetei și realizarea de microretenții pe suprafața internă (folosind
abraziunea cu aer) în vederea îmbunătățirii adeziunii la suprafețele de
cimentat;
11. Gravaj acid al leziunii dentare;
12. Îndepărtare acid, spălare, uscare;
13. Cimentare cu materiale aderente;
14. Îndepărtare exces marginal de ciment și în special subgingival, cu un bisturiu
sau un carver;
15. Adaptare ocluzie hărtie de articulație/proximală (verificarea ariilor de contact
dacă marginile fațetei ajung în regiunea respectivă) .
16. Indicații date pacienților

CARACTERISTICĂ T. DIRECTĂ T. DIRECT INDIRECTĂ

Acces zone dificile Greu Ușor

Control izolare Digă/modificată Modificată

Manipulare compozit Intraoral Intra& extraoral

Contracție de Mare Mică


polimerizare

26
Finisarea mg gingivale Total intraoral Total extraoral
(freze,discuri,gume)

Adaptarea marginală Greu de obținut Excelentă

Menținerea sănătății Depinde de calitatea Excelentă


Parodontale marginilor gingivale

Confort pacient Scăzut Ridicat

D. EROZIUNE
Pentru formele ușoare și moderate este recomandată refacerea directă cu
materiale aderente la dinții anteriori și posteriori.
În funcție de gradul de distrucție dentară și țesuturile afectate se folosesc
tehnici stratificate cu CIMR și rășini compozite
La formele moderate cu reducerea înălțimii coroanei se pot face:
- La dinții anteriori – restaurări aderente directe cu refacerea înălțimii
coronare
- fațete vestibulare sau palatinale ceramice
- La dinții posteriori - restaurări aderente directe cu refacerea înălțimii
coronare
- inlay-uri
În formele avansate refacerea morfologică se poate realize doar protetic cu
microproteze individuale sau solidarizate de la caz la caz.

PROTOCOL TRATAMENT prin FAȚETARE DIRECTĂ


(VEZI PROTOCOL FAȚETARE DIRECTĂ POSTAT Dr. Narcis Marcov)
1. Alegerea culorii pentru smalț și/sau dentină
2. Periaj cu pastă abrazivă și apă pentru îndepărtarea de pe suprafață a
biofilmului /pete de colorații (nicotină, cafeină);
3. Fir de retracție& Izolare;
4. Pentru leziuni mici restaurare directă/ Tehnica WAX-up pentru leziuni cu
modificarea lungimii dintelui;
5. Obținere ghid zona anterioară;
6. Verificare intraorală;

27
7. Gravaj acid smalț/total;
8. Aplicare adeziv;
9. Aplicare compozit cu alungirea dinților pe ghid până la dimensiunea dorită;
10. Întâi palatinal, apoi incizal;
11. Verificare a dimensiunii create după îndepărtarea ghidului;
12. Conformare proximală;
13. Completare aplicare compozit mameloane dentinare & nuanțe de
mascare(opac ) & compozit pentru smalț cu nuanțele corespunzătoare
cazului și zonelor dentare;
14. Adaptare ocluzie;
15. Finisare & lustruire;
16. Aplicare lac nanoumplutură;
17. Instrucțiuni pacientului(dietă)
PROTOCOL EROZIUNE
2. FAȚETARE INDIRECTĂ/INLAY/ONLAY
1. Periaj
2. Amprentă
3. WAX-up probă/Realizare fațetă ceramică/inlay
4. Alungire dinte prin fațetă/inlay
5. Probă fațetă/inlay
6. Verificare & adaptare Incizală(ocluzală)&proximală(arie contact)
7. Gravaj acid
8. Microabraziune a feței interne a fațetei/inlay
9. Cimentare aderentă
10. Îndepărtare cărlig vestibular
11. Adaptare ocluzie
12. Finisare &Lustruire
13. Instrucțiuni pacientului.

28