Sunteți pe pagina 1din 139

CURS NR 1

dr. Voidăzan Septimiu


Medic Primar Epidemiolog
Profesor universitar
Disciplina de Epidemiologie
Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și
Tehnologie, George Emil Palade, Tîrgu-Mureş
Cuprins
1. Epidemiologia – ramură a medicinei preventive
(Obiective de studiu. Ramurile epidemiologiei.
Istoricul epidemiologiei)).
2. Epidemiologia clinică. Definiţii, obiective.
3. Sănătatea şi boala. Cauzalitatea.
4. Prevenirea și controlul îmbolnăvirilor (profilaxie
primordială, primară, secundară și terțiară).
Epidemiologia – ramură a medicinei
preventive
Definiţii.

Epidemiologia este o știință fundamentală a sănătății publice.


Termenul de epidemiologie are origine greacă: “epi” = deasupra,
peste+ “demos” = popor, populaţie + “logos” = ştiinţă.

Unitatea de studiu în epidemiologie este populaţia, un grup de


persoane dintr-o anumită zonă geografică şi la un anumit moment
în timp, care au cel puţin o caracteristică comună.
Definiția epidemiologiei:
Ø Este o ramură a științelor medicale, care în cadrul unei
cooperări interdisciplinare se ocupă cu identificarea
factorilor de agresiune (infecțioși sau neinfecțioși),
factori care influențează starea de sănătate a
populației;
Ø Urmărește de asemenea, stabilirea metodelor,
mijloacelor și programelor de neutralizare a factorilor
de agresiune asupra sănătății.
Două ipoteze fundamentale ale
epidemiologiei:
Ø Boala LA OM nu apare din întâmplare
Ø Dacă această primă presupunere este adevărată, atunci
urmează a doua ipoteză:
Ø Boala LA OM are factori cauzali și preventivi care pot fi
identificați prin investigarea sistematică a populațiilor
umane
Domenii potenţiale de utilizare:

 Cercetări asupra etiologiei bolilor


transmisibile/netransmisibile.
 Cercetarea istoriei naturale a bolilor
 Studiul stării de sănătate a populaţiei
 Aplicarea principiilor şi metodelor epidemiologice în
studiul problemelor întâlnite curent în practica medicală,
în cadrul epidemiologiei clinice.
 Evaluarea eficienţei şi eficacităţii serviciilor de sănătate
EPIDEMIOLOGIA
Obiectivul major:
asigurarea protecției sănătății populației, reducerea
numărului de persoane nevoite să apeleze la
proceduri reparatorii sau recuperatorii.
Obiectivele specifice ale epidemiologiei?
 I.  identificarea  etiologiei  sau  cauza  unei  boli  și 
factorii  de  risc  relevanți  -  adică  factorii  care  cresc 
riscul unei boli. 
 Vrem să știm cum se transmite boala de la o persoană la alta sau dintr-
un rezervor animal unei populații umane.
 Scopul nostru final este să intervenim pentru a reduce morbiditatea și
mortalitatea prin boala. Vrem să dezvoltăm o bază rațională pentru
programe de prevenire.
 Dacă putem identifica factori etiologici sau cauzali ai bolii și reducerea
sau eliminarea expunerii la acești factori, ne putem dezvolta o bază
pentru programele de prevenire.
 În plus, se pot dezvolta vaccinuri și tratamente adecvate, care pot
preveni transmiterea bolii altora.
Obiectivele specifice ale
epidemiologiei?
 II.  determinarea  gradului  de  boală  găsit  în 
comunitate. Care este povara bolii  în  comunitate? 
Această întrebare este esențială pentru planificarea serviciilor și
facilităților de sănătate și pentru instruirea viitorilor furnizori de servicii
medicale.
Obiectivele specifice ale
epidemiologiei?
 III.  Studiul  istoriei  naturale  și  prognosticul  de 
boală.
 În mod clar, anumite boli sunt mai severe decât altele; unele pot fi rapid
letale, în timp ce altele pot avea durate mai mari de supraviețuire. Altele
încă nu sunt fatale.
 Se poate definii o linie de bază naturală pentru istoricul unei boli în
termeni cantitativi astfel încât pe măsură ce se dezvoltă noi moduri de
intervenție prin tratamente sau prin noi modalități de prevenire a
complicațiilor, se pot compara rezultatele, pentru a utiliza noi astfel de
modalități cu datele de bază pentru a determina dacă noile abordări au
fost cu adevărat eficiente.
Obiectivele specifice ale epidemiologiei?
 IV.  evaluarea  măsurilor  preventive  și  terapeutice, 
atât  cele  existente  cât  și  cele  noi,  precum  și 
furnizarea asistenței medicale. 
 De exemplu, testarea bărbaților pentru cancerul de prostată folosind
testul antigenului prostatic specific (PSA) îmbunătățește supraviețuirea
la persoanele cu cancer de prostată?
 Creșterea îngrijirilor gestionate și a altor sisteme noi de furnizare a
asistenței medicale și a asigurărilor de sănătate au avut un impact
asupra sănătății la pacienții implicați și asupra calității vieții lor?
 Dacă da, care a fost natura acestui impact și cum se poate măsura?
Obiectivele specifice epidemiologiei?
 V. Să  ofere  fundamentul  dezvoltării
politicii  publice  referitoare  la  problemele  de 
mediu,  probleme  genetice  și  alte  considerații 
referitoare  la  prevenirea  bolilor  și  promovarea 
sănătății. 
 De exemplu, este radiația electromagnetică care este emisă de aparate
de uz casnic reprezintă un pericol pentru sănătatea omului?
 Are radonul din preajma locuițelor un risc semnificativ pentru om?
 Care ocupații sunt asociate cu creșterea riscului de îmbolnăvire la
lucrători și ce tipuri de reglementări sunt necesare?
Epidemiologul de spital:
cine este și de ce avem nevoie de
el?
 Dpdv al medicului specialist: cineva care toată ziua te
bate la cap cu diverse lucruri neinteresante…definiții de
caz, raportări etc
 Dpdv al asistentelor: cineva care te stresează cu
controale, hârtii de citit, rapoarte de făcut….
 Dpdv al laboratorului: cineva care agasează cu probe,
transport de probe pentru confirmare, întrebări despre
contaminare etc
Epidemiologul de spital:
cine este și de ce avem nevoie de el?

 Dpdv al directorului medical & directorului


economic: cineva care întotdeauna cere ceva care
trebuie cumpărat…
 Dpdv al managerului: omul pe care îl trimit în control
să stea față în față cu toți ceilalți din spital, de la care
pot cer “luna de pe cer” și trebuie să facă rost de ea!
De prin presă adunate...
 Fără să știe, gravidele și copiii lor folosesc materiale sanitare
nesterilizate corespunzător
 ”pacienții sunt tratați cu antibiotice, neținându-se seama de
sensibilitate sau de rezistența tulpinii”
 ”nu există protocoale, timpi de dezinfecție, nu se evidențiază
germenii”, scriu inspectorii.
 Ministrul Sănătății și șeful CJ păstrează în sertar acest raportul
Corpului de Control, ținând-o în brațe pe managerul spitalului
(spital din București)
 NOU-NĂSCUT DE 3,7 KG INFECTAT CU CANDIDA ȘI MORT DE
SEPTICEMIE.
Provocări pentru epidemiologul
de spital
 Să facă din spitalul în care lucrează un “spital sigur”
- prevenind posibile daune care pot să survină pacienților
spitalului/angajaților din spital
Să îmbunătățească eficiența spitalului
-eliminând costurile care nu sunt necesare
Are cadrul legislativ/
Ordine, legi
 Ordinul  nr.  1101/2016  privind  aprobarea 
Normelor de  supraveghere, prevenire și 
limitare  a  infecțiilor  asociate  asistenței 
medicale în unitățile sanitare
 Ord. M.S. Nr. 1761/2021 cu următoarele
puncte: Norme tehnice privind curăţenia
şi dezinfecţia în unităţile sanitare;
 Ord. M.S. Nr. 1226/2012 privind
gestionarea deşeurilor medicale: modul de
colectare, triere, evacuare şi depozitare
temporară până la eliminarea finală a
acestora.
Ordine, legi
 ORDIN Nr. 1096/2016, privind
modificarea şi completarea Ordinului
ministrului sănătăţii nr. 914/2006 pentru
aprobarea normelor privind condiţiile pe
care trebuie să le îndeplinească un spital
în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare
de funcționare.
 Ordinul 1466 din 20 august 2008 pentru
aprobarea circuitului informational al
fișei unice de raportare a bolilor
transmisibile
 Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătăţii
Scurt Istoric
Antichitate:Hippocrate afirma în “Aforisme” şi în “Miasme, ape,
locuri” că apariţia îmbolnăvirilor este influenţată de factori
aparţinând mediului de viaţă al colectivităţilor umane.
Este foarte cunoscut dictonul lui Hipocrate “este mai
ieftin să previi decât să tratezi o boală”.
Evul mediu...
Epoca marilor descoperiri în
domeniul microbiologiei
 Studiile lui John Snow asupra
epidemiei de holeră din Londra
în perioada 1852-1853 au
demonstrat corelarea riscului
de holeră cu consumul de apă
improprie.
 Cercetările lui Snow
marchează începuturile
epidemiologiei moderne şi ele
au certificat necesitatea
implicării studiilor fizice,
chimice, biologice, sociologice
şi politice în epidemiologie.
Soluţia....
Ignaz Semmelweis (1818-1865)
 In the 1840s, puerperal fever after
childbirth took the lives of up to
30% of women who gave birth in
hospitals.
 Women who gave birth at home
largely unaffected
 Semmelweis observed that women
examined by student doctors who
had not washed their hands after
leaving the autopsy room had very
high death rates.
 When a colleague who had received
a scalpel cut died of infection,
Semmelweis concluded that
puerperal fever was septic and
contagious
 He ordered students to wash their
hands with chlorinated lime before
examining patients; as a result, the
maternal death rate was reduced
from 12% to 1% in 2 years
Rata de mortalitate...

(Adapted from the Centers for Disease Control and


Prevention: Hand hygiene in health care settings—
Supplemental. www.cdc.
gov/handhygiene/download/hand_hygiene_supplement.
ppt. Accessed April 11, 2013.)
Lecţia Semmelweiss
“Săptămâna viitoare îmi voi prelua
poziția de "Herr Doktor" la prima
secție a clinicii de îngrijire la Spitalul
General din Viena. Am fost îngrozit
când am auzit de procentul de
paciente care au murit în această
clinică. În această lună, au murit 36
din 208 de mame, toate cu febră
puerperală. A da naștere unui copil
este la fel de periculoasă ca
inflamația pulmonară de prim grad. “
Ignaz Semmelweis
O cafenea a avut ideea de a afișa sloganul „cea mai bună
protecție împotriva microbilor este o sticlă de vin bun”, slogan
care a întărit concepția deja înnăscută a publicului potrivit
căreia alcoolul previne maladii.

Albert Camus, Ciuma, 1947


“Microbul nu este nimic.
Terenul este totul.
In loc să ne chinuim să omorâm
microbii în plagă, nu ar fi mai
rezonabil să nu îi întroducem"?
Pasteur
 1876-1877 - Koch demonstrează că
antraxul este cauzat de Bacillus
anthracis/în 1882 descoperă
bacilul tuberculozei.
 1881 - Pasteur prepară primul
vaccin împotriva antraxului pentru
ierbivore/prepară primul vaccin
antirabic.
 1890 - Von Behring prepară
antitoxinele difterică şi tetanică.
Florence Nightingale
(1820 - 1910)
 a fost precursoarea serviciului sanitar
modern.
 a fost nu numai prima infirmieră modernă,
dar și un statistician important.
 datorită ambiției și devotamentului de care a
dat dovadă, spitalele secolului al XIX-lea s-au
transformat în instituții de tratament
adecvate, dotate din punct de vedere sanitar
și cu personal de specialitate gata oricând să
îngrijească bolnavii.
În epoca modernă....
 Epidemiologia bolilor transmisibile rămâne în
actualitate, mai ales în ţările subdezvoltate, unde
persistă o serie de boli infecţioase foarte grave ca:
malaria, tuberculoza, schistosomiaza, diareile acute,
lepra, poliomielita, etc.
 În ţările dezvoltate, actualitatea epidemiologiei
bolilor transmisibile este asigurată cel puţin prin
apariţia unor noi boli infecţioase cum sunt SIDA şi
legionelozele.
boli“ale civilizației“
risc generat de stilul de viață
BCV, diabet, cancer, boli mentale etc….
Sir Richard Doll &
Sir Austin Bradford Hill
Istoric: România

 Carol Davila
 Iacob Felix
 Victor Babeș
 Ioan Cantacuzino
 Ștefan Nicolau
 Nicolae Cajal
Victor Babeş (l854 -l926)

 Fondatorul Şcolii româneşti de Microbiolgie, este numit în 1888


profesor la Catedra de Anatomie Patologică şi Bacteriologie a
Facultăţii de Medicină Bucureşti.
 Este fondatorul Institutului “ Victor Babeş” – Bucureşti.
 Împreună cu Cornil editează primul Tratat de Bacteriologie din
lume.
 Descoperă peste 40 de microorganisme patogene dintre care o
categorie de sporozoare au fost denumite Babesii.
 Descrie granulaţiile polare Babeş-Ernst la bacilul difteric.
 Descrie corpusculii Babeş-Negri din creierul câinilor turbaţi.
 Iniţiatorul seroterapiei.
 Introduce în România vaccinarea antirabică.
Ion Cantacuzino

 Este numit în 1901 profesor la Facultatea de Medicină din Bucureşti


 întemeietorul activităţii de medicină preventivă.
 In l921 înfiinţează „Institutul de seruri şi vaccinuri” care astăzi îi
poartă numele.
 Organizează lupta antituberculoasă, Romania fiind a 2-a ţară din
lume în care s-a introdus vaccinarea BCG.
 In 1910 elaborează Legea Sanitară numită şi Legea Cantacuzino,
care avea drept obiective principale: înfiinţarea spitalelor de boli
infecţioase şi a laboratoarelor de specialitate, lărgirea asistenţei
medicale la sate, asigurarea unei baze materiale suficiente
activităţilor în sectorul sanitar, educaţie pentru sănătate etc.
 Utilizează în timpul Războiului balcanic din l913 pentru prima
dată pe scară largă vaccinarea antiholerică.
Ramurile epidemiologiei

 Epidemiologia bolilor transmisibile și


netransmisibile
 Epidemiologia clinică
 Epidemiologia ocupațională
 Epidemiologia mediului ambiental
 Epidemiologie genetică
 Epidemiologie moleculară
 Farmacoepidemiologie
 Epidemiologie stomatologică
Epidemiologia bolilor transmisibile și
netransmisibile:
 generală: se ocupă cu studiul factorilor structurali ai proceselor
epidemiologice şi cu măsurile de prevenţie şi de combatere a
diverselor boli.
 specială: aplică legile generale ale epidemiologiei la un anumit
proces epidemiologic, pentru elaborarea celor mai eficiente
programe de prevenţie şi control a bolii respective.

Abordare:
 descriptivă
 analitică
EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ
EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ
 ramura epidemiologiei care studiază etiologia unor
îmbolnăviri apărute la grupuri de persoane înrudite, pentru a
stabili cauzele agregărilor familiale
 clarifică rolul factorilor genetici şi interacţiunea lor cu factorii
de mediu în inducerea unor îmbolnăviri
 investighează patogenia şi vulnerabilitatea la îmbolnăviri

…“disciplina care caută să clarifice rolul factorilor


genetici și interacțiunea lor cu factorii de mediu în
etiologia bolilor, folosind studiile familiale și
populaționale”
( Khoury, 1993)
EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ

Factorii genetici – determină vulnerabilitate


(predispoziţie) pentru boală sau rezistenţă la
îmbolnăvire, care se transmite mai multor membrii ai
familiei
EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ
Agregare familială
Prezintă boala agregare familială?
Agregarea familială ţine de stilul de viaţă sau de
factorii de risc comuni?
Boala apare datorită transmiterii unei gene majore?
Unde este localizată gena care se presupune că este
implicată în determinarea bolii?
EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ
Epidemiologia genetică
Obiective:
 depistarea precoce a persoanelor cu risc crescut
 instituirea unor strategii de control pentru boli cu
determinism genetic
EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ
Documentarea intervenţiei şi rolului factorilor genetici:
studii epidemiologice caz – control
analiza „de înlăţuire” – tehnică de identificare a
regiunii cromozomiale care se asociază cu transmiterea
receptivităţii sau rezistenţei faţă de o anumită infecţie
sau boală
EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ
Asocierea unor variante genice cu receptivitate/rezistenţă la
infecţii:
varianta HLA-DR13 – vulnerabilitate pentru infestare cu
Plasmodium falciparum
varianta alelică HLA-B53 – rezistenţă la infestare cu
Plasmodium falciparum
alela DR-13 asociată cu rezistenţă la infecţia cu VHB
alela DR-11 asociată cu inducerea infecţiei persistente cu
VHC
HLA-DR2 – asociată cu receptivitatea la tuberculoză şi lepră,
la populaţia asiatică
haplotipurile A1, B3, DR3 – asociată cu progresia rapidă a
infecţiei HIV spre SIDA
EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ
Aplicaţii practice ale studiilor genetice privind
interacţiunea microorganism – gazdă:
prevenţia bazată pe analiza profilului genomic
individual
dezvoltarea unor vaccinuri
identificarea moleculelor efectoare, care ar putea
deveni ţinta unor terapii
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ȘI OCUPAȚIONAL
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL

Epidemiologia mediului ambiental şi ocupaţional


studiază relaţiile dintre anumite habitate şi sănătatea
populaţională
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
Obiectivele epidemiologiei mediului ambiental şi ocupaţional:
evidenţierea factorilor de risc
delimitarea grupelor populaţionale la risc
estimarea efectelor factorilor de agresiune în populaţia
afectată şi a consecinţelor asupra sănătăţii
stabilirea limitelor maxime la expunere
stabilirea măsurilor de intervenţie
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
Evaluarea cantitativă a factorilor de risc
ambientali/ocupaţionali:

A.monitorizare externă

B.monitorizare internă (biologică)


EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
A. Expunerea la factori de risc – monitorizare externă:
 nivel de expunere
 nivelul expunerii curente (efecte imediate)
 nivelul expunerilor din antecedente (efecte tardive)
 durata de expunere
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
Evaluarea gradientului biologic:

relaţia doză – efect

relaţia doză - răspuns


EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
Relaţia doză – efect:
indică creşterea severităţii efectului, odată cu creşterea
dozei de expunere
de obicei reprezentarea grafică are aspect liniar,
ascendent
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
Relaţia doză – răspuns:
indică proporţia persoanelor care dezvoltă efectul
specific din totalul persoanelor expuse
reprezentarea grafică are aspect de „S”
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
Evaluarea gradientului biologic stă la baza elaborării
standardelor de securitate:
relaţia doză – efect: stabileşte efectul cel mai important
care trebuie prevenit
relaţia doză – răspuns: stabileşte doza maximă de
expunere admisă
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
B. Monitorizarea biologică a expunerii
pentru factorii de risc chimici se măsoară concentraţia
substanţei respective sau a unor metaboliţi în ţesuturi
sau lichide biologice
exemple:
 plumb – în sânge, urină
 mercur – în firele de păr
 arsenic – în unghii
 pesticide – în laptele matern
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
Monitorizarea biologică a factorilor de risc chimici
necesită cunoştinţe despre cinetica şi metabolizarea
substanţelor chimice la nivelul organismului uman:
absorbţie
transport
acumulare
execuţie
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
Etapele evaluării riscurilor din mediul ambiental şi
ocupaţional
identificarea factorilor de risc
 fizici
 chimici
 biologici
analiza efectelor induse
estimarea nivelului de expunere (monitorizare externă şi
internă)
stabilirea relaţiilor doză – efect şi doză – răspuns
elaborarea măsurilor de intervenţie (în mediu, la locul de
muncă, la nivelul grupelor populaţionale cu risc)
EPIDEMIOLOGIA MEDIULUI
AMBIENTAL ŞI OCUPAŢIONAL
Etape de management al riscului:
documentarea riscului
monitorizarea expunerii
reducerea expunerii
instituirea unor sisteme de control al riscului
monitorizarea expunerii şi a riscului şi după
introducerea sistemului de control (anchete
epidemiologice)
EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Epidemiologia clinică – constă în aplicarea metodelor şi
a principiilor epidemiologiei la problemele din
medicina clinică, în scopul de a îmbunătăţi practica
medicală, prin includerea rezultatelor bazate pe
evidenţe obţinute şi verificate prin studii
epidemiologice.
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Domeniile de studiu ale epidemiologiei clinice:
I. definirea stării de normalitate şi anormalitate
II. evaluarea acurateţei testelor utilizate pentru screening sau
diagnostic
III. stabilirea cauzalităţii
IV. cunoaşterea istoriei naturale a îmbolnăvirilor
V. stabilirea prognosticului bolii
VI. aprecierea eficienţei unui tratament
VII. aplicarea metodelor de prevenţie în practica clinică
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
I. Definirea stării de normalitate şi anormalitate
A. normalul ca obişnuit
B. anormalul asociat cu boala
C. anormalul ca tratabil
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
A. Normalul ca obişnuit
Populaţia sănătoasă:
 valorile ce apar frecvent – valori normale
 valorile ce apar rar – valori anormale
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
A. Normalul ca obişnuit
Curba de distribuţie a frecvenţelor
 Curba gaussiană:
 normal: media aritmetică a valorilor +/- 2DS
 anormal: valorile din afara intervalului Ẋ+/-2DS
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Indicatori de tendinţă centrală

 INDICATORI
 Media
 Mediana (percentila de 50 %)
 Modulul
MĂSURI DE DISPERSIE
MĂSURI DE DE DISPERSIE
 Coeficientul de variaţie.
· dacă CV este sub 10% atunci populaţia poate fi considerată
omogenă;
· dacă CV este între 10%-20% atunci populaţia poate fi considerată
relativ omogenă;
· dacă CV este între 20%-30% atunci populaţia poate fi considerată
relativ eterogenă;
· dacă CV este peste 30% atunci populaţia poate fi considerată
eterogenă.
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
B. Anormalul asociat cu boala
 trasarea curbelor de distribuţie a datelor individuale pentru
persoane din două loturi:
 persoane normale (sănătoase)
 persoane bolnave
 stabilirea punctului limită care separă clar cele două
categorii
 suprapunerea parţială a celor două curbe se rezolvă în
funcţie de parametrii de sensibilitate şi specificitate ai
testului folosit
Clasificarea studiilor
epidemiologice
 Analitice
 Observaţionale
 Caz – control

 Cohortă
Studii epidemiologice caz – control
 Sunt studii analitice – observaţionale
 Includ două loturi de persoane
 Lot de persoane cu boală
 Lot de persoane fără boală
 Investigaţia se face în general retrospectiv, posibil
însă şi prospectiv, căutându-se factorii de risc în
ambele loturi
STUDIUL CAZ- CONTROL- Ceea ce s-a întâmplat în trecut?

NeExpuşi

Expuşi
Sănătoşi
NeExpuşi

Expuşi
Bolnavi
direcţia studiului timp
Ex de studiu caz-control
 În ultimii ani, în ţară a crescut incidenţa cancerului
glandei mamare. Dumneavoastră, ca reprezentant al
Ministerului Sănătăţii aţi vrea să ştiţi care este cauza.
 Care ar fi design-ul studiului care v-ar permite să
răspundeţi la întrebare?
Studiul de cohortă
 Generalităţi:
 Sunt studii de incidenţă, de urmărire, longitudinale
 Oferă cea mai bună informaţie privind cauzalitatea
 Compară subgrupuri (expuşi - neexpuşi) similare ale
aceleeaşi populaţii (cohortă)
 Apreciază direct riscul
 Pot fi:
 Prospective
 Retrospective
 Ambidirecţionale
Studiul de cohortă
 Etapele studiului de cohortă:
 Stabilirea loturilor (design-ul)
 Factorii de risc presupuşi (modalităţi de măsurare)
 Colectarea datelor (supravegherea)
 Analiza datelor (incidenţa la expuşi şi neexpuşi,
riscurile RR şi RA)
 Validitatea şi erorile
Stabilirea
STUDII loturilor
COHORTĂ

neExpuşi
Sănătoşi + bolnavi

Expuşi

Sănătoşi

Sănătoşi + bolnavi

prezent viitor
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
C. Anormalul ca tratabil
 apreciat prin trial-uri clinice controlate şi
randomizate
 nivelul unui anumit parametru, pentru care
tratamentul devine benefic
Exemplu de studiu RCT
 S-a realizat un trial clinic pentru a testa tratamentul cu Metistatin (o
statina - agent hipocolesterolemiant) în prevenirea evenimentelor
vasculare majore (infarct non fatal, deces cardiac, accident vascular
cerebral, revascularizatie) la pacienţii diabetici.
 Au fost incluşi în eşantionul de studiu un număr de 1198 de persoane
cu diabet aflate în urmărire în mai multe 32 spitale din Anglia.
 Studiul a fost realizat dupa aprobarea pe piață a acestui preparat.
 De interes pentru studiu a fost daca Metistatinul este superior unui
placebo în a preveni evenimentele vasculare majore și secundar dacă
scade colesterolul mai mult.
 Fiecarui pacient care intra în studiu i se aloca la întâmplare unul din
două preparate: Metistatin de 80 mg, administrat zilnic (administrat în
doza unică/zi) sau placebo (placebo - preparat identic ca aspect,
dimensiune, gust cu Metistatinul dar lipsit de substanţa activă).
RCT Factorul de
intervenție

medicament
Sănătoşi + bolnavi

placebo

Pacienţi
Sănătoşi + bolnavi

randomizare timp
Studiile clinice randomizate şi
controlate
 Obiectivele SRC:
 Evaluarea eficacităţii unui medicament sau a unei
proceduri terapeutice
 Compararea unui medicament nou cu unul obişnuit
(în uz) sau placebo
 Măsurarea unor reacţii adverse şi a variaţiilor acestora
în rândul pacienţilor
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
II. Acurateţea testelor screening sau de diagnostic
Aprecierea parametrilor testelor:
 sensibilitate
 specificitate
 valoare predictiv pozitivă
 valoare predictiv negativă
 rata fals pozitivă
 rata fals negativă
fx

sănătoși bolnavi
X
IN REALITATE ...

fx

RN
RP
sănătoși bolnavi

X
FN FP

sănătoşi = RN + FP bolnavi = FN + RP
Tabelul de contingenţă
bolnavi sănătoşi

Testul pozitiv RP(a) FP(b) a+b


SE-VPP RFP

Testul negativ FN(c) RN(d) c+d


RFN SP-VPN

a+c b+d n
Parametrii:
a
 SE= .100 c
a+c  RFN= .100
a+c
d b
 SP= .100  RFP= .100
b+d b+d
Parametrii:
a
 VPP= .100
a+b
d
 VPN= .100
c+d
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
III. Cauzalitatea
 depistarea cazurilor care duc la apariţia bolii
 modul în care pot fi influenţate situaţiile care duc la
îmbolnăvire
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Cauzalitatea
Cauza unei boli = eveniment, condiţie caracteristică,
combinaţie de factori care joacă un rol important în
producerea bolii
Cauza suficientă – produce sau iniţiază inevitabil
producerea bolii
Cauza necesară – în absenţa ei boala nu apare
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Tipuri de relaţii cauzale:
factor de risc A → boala
factor de risc A → factor B → boala
factor de risc A + factor de risc B + factor de risc C →
boala
Factor de risc A → boală B, boală C, boală D
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori care intervin în cauzalitate:
factori predispozanţi
factori adjuvanţi
factori precipitanţi
factori de accentuare
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori predispozanţi – modelează susceptibilitatea
organismului faţă de agenţii etiologici:
vârsta
sexul
antecedente patologice
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori adjuvanţi – favorizează apariţia şi evoluţia bolii
nivel socio-economic scăzut
condiţii de locuit improprii
carenţe alimentare
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori precipitanţi – accelerează declanşarea bolii, în
prezenţa factorului cauzator
infecţii oportuniste
suprainfecţii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Factori de accentuare – accentuează simptomatologia,
determină cronicizarea unei afecţiuni de altă etiologie
expuneri repetitive
expuneri persistente
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Criterii pentru stabilirea cauzalităţii:

boli infecţioase
 postulatele Koch-Henle

boli neinfecţioase
 ghidul de cauzalitate Doll şi Hill
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Postulatele Koch-Henle
microorganism = cauza bolii (agentul patogen)
microorganismul prezent la toate cazurile de boală
microorganismul izolat din produsele patologice şi cultivat în
condiţii de laborator
microorganismul inoculat la animal permisiv produce boala
experimentală
microorganismul poate fi izolat ulterior de la animalul infectat
experimental
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Postulatele Koch:
nu mai sunt operante pentru toată patologia
infecţioasă
purtătorii sănătoşi de germeni
boli infecţioase pentru care agentul etiologic se poate
evidenţia (izola) doar în stadiile incipiente ale bolii
nu sunt operante în cazul BNI, multicauzale
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll şi Hill - cuprinde criteriile pe care
trebuie să le îndeplinească un factor de risc pentru a putea fi
considerat cauză a bolii:
1. relaţie temporală
2. putere de asociere
3. plauzabilitate
4. consistenţă
5. relaţie doză-efect
6. reversibilitate
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill

1.Relaţia temporală:
cauza trebuie să preceadă efectul
expunerea la factorul de risc precede apariţia bolii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill

2.Puterea de asociere între cauza posibilă şi efect


evaluată prin măsurarea sau estimarea riscului de
îmbolnăvire (RR, OR)
asociere puternică
asociere slabă
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill

3. Plauzibilitate biologică
corespondenţă cu date anterioare, legate mai ales de
mecanismul de producere a bolii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill

4. Consistenţă (concordanţă)
confirmare prin studii similare, efectuate în alte zone, la
alte populaţii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill

5. Relaţia doză-efect – demonstrarea unei relaţii direct


proporţionale între mărimea dozei de expunere la
factorul de risc şi mărimea efectului obţinut (valoarea
unor parametrii biologici sau intensitatea semnelor,
simptomelor bolii)
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Ghidul de cauzalitate Doll-Hill

6. Reversibilitatea – reducerea riscului de îmbolnăvire,


reducerea efectului odată cu îndepărtarea factorului de
risc
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Studii epidemiologice care documentează cauzalitatea

Tipul de studiu Capacitatea de documentare 
a cauzalităţii

Trial controlat randomizat puternică

Studiu de cohortă moderată

Studiu caz martor moderată

Studiu transversal slabă

Studiu ecologic slabă


EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
IV. Istoria naturală a îmbolnăvirilor

 se referă la stadiile evolutive ale bolii


 se analizează prin studii de cohortă, „expuşi-
neexpuşi”
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Istoria naturală a bolii neinfecţioase:
expunerea la factorul sau factorii de risc
stadiul asimptomatic
boală clinic manifestă
remisiuni, recăderi
regresie spontană sau sub tratament
vindecare
deces
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Istoria naturală a bolii infecţioase:
momentul infectiv (contact micro-macroorganism)
incubaţie
debutul bolii
perioada de stare
vindecare (imunitate)
infecţie persistentă (portaj, cronicizare)
deces
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
V. Prognosticul bolii
 Prognosticul constă în prevederea cursului bolii și
exprimă probabilitatea ca un anumit eveniment să
aibă loc în viitor.
 util în alegerea tratamentului
 parametrii (indicatori) utilizaţi:
 supravieţuirea la 5 ani
 indice de fatalitate
 rata de remisie
 rata de răspuns la tratament
 recidiva
Hazard ratio Se numeşte riscul relativ care
este calculat în urma analizei de supravieţuire
Tabelul - Analiza supravieţuirii după metastaze multifocal în cancerul de sân

Categorii Decese Supravieţuir Supravieţuirea P value


Parametrii (număr) n, (%) ea la 5 ani la 10 ani (%)
(%)

metastaze DA (47) 29 (61,7) 53,2 28,6 0,02


NU (12) 3 (25,1) 83,3 55,6 HR: 0,28
IC: 0.13-0,61
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
VI. Aprecierea eficienţei tratamentului

 trialuri clinice controlate randomizate


EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Eficienţa tratamentului - parametrii utilizaţi pentru
aprecierea rezultatelor terapeutice:

eficacitatea

eficienţa

complianţa
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Eficacitatea – măsoară efectele benefice ale unei


intervenţii terapeutice în condiţii ideale (trial clinic
randomizat controlat)
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Eficienţa – măsoară efectele benefice ale unei


intervenţii terapeutice în condiţii obişnuite
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Complianţa – evaluează măsura în care pacienţii se


conformează indicaţiilor terapeutice
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
VII. Prevenţia în practica clinică
- De ce ar trebui să identificăm astfel de grupuri cu risc ridicat?
- În primul rând, dacă putem identifica aceste riscuri ridicate în populație,
putem dirija eforturi preventive, cum ar fi programe de screening pentru
depistarea precoce a bolii.
- În al doilea rând, dacă putem identifica astfel de grupuri, putem fi capabili
să identificăm factorii specifici și apoi să încercăm să modificăm acei
factori.
- factorii de risc pot fi de două tipuri.
- de exemplu: caracteristici precum vârsta, sexul și rasa, nu pot fi modificate,
deși acestea ne pot permit să identificăm grupurile cu risc ridicat.
- pe de altă parte, caracteristici precum obezitatea, dieta și alți factori ai
stilului de viață pot fi potențial modificabile și pot oferi astfel o
oportunitate să se dezvolte și să se introducă noi programe de prevenire
vizând reducerea sau modificarea expunerilor specifice.
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Nivelele prevenţiei:
prevenţia primordială
prevenţia primară
prevenţia secundară
prevenţia terţiară
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Prevenţia primordială
depistarea condiţiilor care ar putea interveni în
cauzalitatea îmbolnăvirilor
înlăturarea pericolului de apariţie a factorilor de risc
(mediu ambiental, factori genetici)
măsuri ce vizează surse generatoare de factori de risc
 Primordială. Scopul prevenţiei primordiale constă în
a împiedica apariţia şi stabilirea unor modele sociale,
economice şi culturale despre care se ştie că pot
contribui la creşterea riscului de boală. Campaniile
anti-fumat, anti-droguri, de alimentaţie corectă sunt
câteva din acţiunile acestui nivel de prevenţie;
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Prevenţia primară

limitarea incidenţei unei boli prin controlul factorilor


de risc
depistarea factorilor de agresiune pentru sănătate
neutralizarea factorilor de risc
limitarea expunerii
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Strategii de prevenţie primară:

strategii populaţionale (populaţie în întregime)

strategii individuale de risc (grupe cu sau la risc)


Primară rămâne dezideratul major având scopul de a limita
incidenţa bolii prin controlul cauzelor, a factorilor de risc şi
constă în:
 depistarea factorilor cu risc cancerigen
 reducerea concentraţiei factorilor de risc: tarul din ţigări; NaCl,
grăsimi saturate, aditivi alimentari din alimente; factori
ocupaţionali (asbest, benzen, cadmiu, formaldehidă, etc.) la
nivelul unităţilor industriale;
 reducerea prevalenţei de expunere: suprimarea fumatului sau
limitarea numărului de persoane care fumează, crearea de zone
libere de fumat pentru protecţia nefumătorilor, prudenţă în
utilizarea estrogenilor după menopauză;
 creşterea rezistenţei specifice a organismului prin vaccinare,
exemplu vaccinarea antihepatită B previne cancerul primar
hepatic; vaccinul obţinut din virusul Epstein-Barr induce
imunitate faţă de infecţiile cauzate de acest virus şi implicit
protecţie faţă de limfomul Burkitt şi cancerul nazofaringian.
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Prevenţia secundară

reducerea consecinţelor negative ale bolii prin


depistarea precoce şi intervenţii terapeutice
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Măsuri de prevenţie secundară:


depistarea precoce a persoanelor cu leziuni sau
modificări reversibile (screening)
reducerea sau eliminarea expunerii la factorul (factorii)
de risc
măsuri terapeutice precoce
Secundară constă din depistarea precoce a bolii prin screening:
 radioscopie, radiografie, examenul citologic al sputei pentru
cancerul pulmonar;
 autoexaminarea sânilor, examen clinic, mamografie pentru
cancerul de sân;
 examen rectal, decelarea sângelui ocult în materiile fecale,
sigmoidoscopie pentru cancerul prostatic;
 frotiul Papanicolau, testul cu acid acetic, testarea HPV-DNA,
colposcopie pentru cancerul cervical.
 Depistarea prin screening a unor abateri de la normal, respectiv
depistarea unor stări precanceroase (mastopatii, displazii,
afecţiuni virale, etc.), trebuie urmată de tratamentul acestora.
 În leziuni neoplazice deja constituite, cu diagnostic stabilit
bioptic, se practică extirparea chirurgicală, crioterapia,
electrocoagularea tumorii, radioterapie, chimioterapie.
 Prevenţia secundară trebuie aplicată în perioada precoce a bolii
pentru a putea fi oprită agravarea bolii.
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
Prevenţia terţiară
evitarea sechelelor grave
menţinerea capacităţilor morfofuncţionale restante
recuperare
reintegrarea bolnavilor
EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Prevenţia bolilor infecţioase


prevenţia generală (igienizare, decontaminare, etc.)
prevenţie specială (antibiotice, antivirale)
prevenţie specifică (vaccinuri, imunoglobuline
specifice)