Protocol de Abordare A Pacientului Covid-19 Pozitiv Internat În Clinica de Recuperare Neuromusculară

PROTOCOL DE ABORDARE A PACIENTULUI COVID-19 POZITIV INTERNAT ÎN
CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARĂ
SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ “BAGDASAR - ARSENI” BUCUREŞTI

Şoseaua Berceni nr. 12, sector 4, cod 041915
telefon: 021.334.30.54, centrala: 021.334.30.25, fax: 021.334.73.50
cod fiscal: 4943871
e-mail:
UNITATE ACREDITATĂ ÎN CICLUL I CU UN PROCENT DE 90,57 %
SECȚIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA
APROBAT:
MANAGER
Andi NODIȚ
Nr. de înregistrare:

Documente de referință:
● Protocol pentru suportul respirator non-invaziv al pacienților adulți diagnosticați cu
COVID-19 în afara secțiilor ATI (Ordinul nr.1.113/07.2021)
● Protocolul de abordare a pacientului potential suspect de COVID-19 in Clinic de
Recuperare Neuromusculara a SCUBA Nr.14799/23.04.2020
● Decizia 742/01.10.2021 privind Plan alb de cod rosu pentru managementul unui numar
ridicat de pacienti pozitivi COVID-19 – Editia III
● Decizia 832/01.11.2021 privind Planul de masuri in vederea prevenirii si limitarii
transmiterii infectiei cu noul coronavirus (circuite pacienti si personal SCUBA pe durata
pandemiei) – EDITIA a XII-a
1
● Decizia 827/29.10.2021 privind Protocolul pentru oxigenoterapia cu debit mic a
pacientilor adulti diagnosticati cu COVID-19
● Decizia 796/21.10.2021 în care se menționează că se constituie Comisia de evaluare
multidisciplinara a pacientilor care pot fi transferati din Sectia Clinica Cardiologie in
Secția Clinică de Recuperare neuromusculară
● Decizia 256/18.03.2020 privind Măsurile pentru prevenirea și controlul infecției cu
COVID-19 prin folosirea echipamentului de protecție
● Ordinul MS nr. 534/22.04.2021, pentru aprobarea Protocolului de medicina fizica si de
reabilitare post-COVID-19
● Legea nr.95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, republicata, cu modificarile si
completarile ulterioare
● Ordinul MS nr. 972/2010, pentru aprobarea Procedurilor, standardelor și metodologiei
de acreditare a spitalelor
● Decizie nr.702/23.09.2020 Managerul Spitalului Clinic de Urgență „Bagdasar-Arseni”
București privind planul de masuri in vederea prevenirii si limitarii transmiterii infectiei
cu noul coronavirus (circuite pacienti si personal SCUBA pe perioada pandemiei)
● Ghidul National pentru Reabilitarea medicală a pacienților cu infecția COVID-19 al
Ministerului Sanatatii, Muncii si Protectiei sociale al Republicii Moldova
● Suport pentru Reabilitare şi Autoîngrijire după COVID-19 şi Boli Asociate al OMS.
https://marius-nasta.ro/wp-content/uploads/2021/10/Suport-reabilitare-si-ingrijire-
post-COVID-OMS.pdf
Scopul protocolului este reprezentat de ansamblul de măsuri menite să asigure

managementul pacientului cu COVID-19 internat în Clinica de Recuperare neuromusculară si sa
ofere informații personalului medical din Sectia Clinica de Recuperare neuromusculara (medici,
kinetoterapeuti, asistente generale, infirmiere, asistente de fizioterapie legate de gestionarea
pacienților internați în Clinica cu COVID-19 confirmat.
Domeniu de aplicare: aplicarea protocolului pentru întreg personalul care își desfășoară
activitatea în Secția Clinică de Recuperare neuromusculară
Importanta problemei: SARS-CoV-2 afectează în primul rând țesuturile care exprimă

niveluri ridicate de receptori ACE-2 (ACE-2R), și anume plămânul, inima și tractul
gastrointestinal, endoteliul și capilarele vasculare.
Astfel, COVID19 debutează ca o simplă infecție virală de căi respiratorii superioare/ de tip
enteritic, dar care se poate dezvolta ulterior, mai ales în lipsa unui tratament farmacologic
timpuriu1 către o afecțiune imunologică și hemo-vasculară loco-sistemică 2 care afectează
întregul aparat respirator cât și aparatele cardiovascular, gastrointestinal, neurologic,
2
hematopoietic și imunitar.3 Fiind o afectiune cu afectare multiplă de organe, care determină
sechele multiple, nu numai respiratorii, in vederea recuperării la acești pacienți este necesară
formarea unei echipe multidisciplinare constituita din medici (de recuperare, pneumolog, medic
infectionist, cardiolog, medic ATI etc.), kinetoterapeut, psihoterapeut, terapeut ocupațional si
personal mediu si auxiliar.4 Până în prezent au fost publicate numeroase studii cu privire la
recuperarea pacienților COVID-19, fiind elaborate inclusiv ghiduri/protocoale nationale în limba
română cu privire la acest aspect.5,6
Din luna octombrie Sectia Recuperare Neuromusculara (RNM) a Spitalului Clinic de Urgenta
Bagdasar Arseni (SCUBA) a fost transformata in Sectie de Recuperare a pacienților COVID-19
pozitivi, ceea ce a condus la necesitatea elaborarii unui protocol de bună îngrijire. Acesta își
propune să stabilească demersurile teoretice și practice pentru susținerea, respectiv
refacerea/redobândirea funcționalității fizice, psihice și sociale (inclusiv în limita posibilităților a
desfășurării activităților zilnice și participării la dimensiunea socială) a pacienților cu forme
COVID-19 moderate și severe aflați în stadiul sub/post-acut al bolii prin asocierea la intervențiile
farmacologice și de oxigenoterapie a intervențiilor cu specific de recuperare.
Evaluarea paraclinică și clinico-funcțională a pacienților cu COVID-19

In Sectia noastra clinica vor fi admisi pacienti COVID-19 externati din Sectia Clinica Cardiologie a
SCUBA care au trecut de momentul acut al bolii, in functie de stabilitatea parametrilor vitali si a
rezervei lor biologice. In momentul admiterii, pacientii cu acesta afectiune trebuie evaluati
clinic, paraclinic si functional pentru a stabili rezerva lor biologica si eventualele riscuri, in
vederea initierii programului de recuperare. In acest scop vom folosi resursele existente la ora
actuala la nivelul SCUBA, astfel:
Investigații biologice:
- Hemoleucogramă cu formulă leucocitară
- Probe de inflamație sau sepsis, care să includă cel puțin proteina C reactivă și dacă este
necesar prespsină ;
- Coagulogramă, fibrinogen
- Uree, creatinină, bilirubină totală, glicemie, amilază, lipază, TGO, TGP, LDH.
- Enzime cardiace: CK, CK-MB și dacă este cazul hsTn și BNP
Investigatii imagistice:
- Radiografia pulmonară
- CT torace nativ, eventual CT cu substanță de contrast în cazul suspiciunii de tromboembolism
pulmonar și în absența contraindicațiilor.
Electrocardiografie
ECG de rutină la internare, eventual repetată în caz de simptome sugestive de boală cardiacă
(de ex: durere toracică, palpitații, istoric de boală cardiovasculară, etc.)
Ecocardiografie
Se va efectua la indicația medicului cardiolog.
Evaluarea clinico-funcțională6
a.Instrumentele utilizate pentru încadrarea pacientilor pe nivelele clinico-functionale: scorul
Five Questions (S5Q- Anexa 1), evaluarea bilanțului muscular (MRC – Anexa 2), evaluarea
3
dispneei (scala Borg a efortului perceput (Borg RPE – Anexa 3), scala Berg de evaluare a
echilibrului (Berg balance scale – BBS Anexa 4), evaluare cognitivă (sala MocA – Anexa 5),
evaluarea independenței în activitățile zilnice (ADL - Anexa 6 , indicele Barthel – Anexa 7),
evaluarea capacității de efort ( testul Time Up and Go – Anexa 8, testul de mers 6 minute),
evaluarea riscului de cădere ( Stratify fall risk assesment scale – Anexa 9)
b.Stratificarea pacientului pe nivele clinico-funcționale (NCF) (echivalent cu 6):
Nivel 0 = nu îndeplinește criteriile de evaluare elementară și este necooperant (nivel 0 pe scala
S5Q).
Nivel 1 = cooperant sau parțial cooperant sau necooperant (1-5 pe scala S5Q- Anexa1), sunt
interzise transferurile din clinostatism în șezând sau ortostatism.
Nivel 2 = cooperant (3-5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, sunt permise
transferurile, dar nu le poate efectua activ.
Nivel 3 = cooperant (nivel 4/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite MRC > 36
(Anexa 2), BBS1 = 0, BBS2 = 0, BBS3 >/=1 (Anexa4).
Nivel 4 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, MRC > 48,
BBS1 = 0, BBS2 = > 0, BBS3 > 2.
Nivel 5 = cooperant (nivel 5/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite MRS > 48,
BBS1 > 1, BBS2 > 2, BBS3 > 3.
Clasificarea severității COVID-197,8
In functie de simptomatologie si de parametrii biologici, pacientii cu COVID-19 pot fi clasificati
astfel:
- Forma ușoară (fără afectare pulmonară)
- Forma moderată (cu afectare pulmonară, fără hipoxemie);
- Forma severă – evoluează cu simptome de dispnee, tuse, polipnee și/sau anomalii imagistice
(afectare >50% CT) de afectare pulmonară asociate cu una din: frecvența respiratorie > 30/min
și modificări ale SpO2 inclusiv în funcție de vârstă, comorbidități pulmonare (val cut-off<94%).
- Forma critică - formă severă asociată cu una din: sindrom de detresă respiratorie acută
(incapacitatea de a termina propoziții într-o singură respirație, folosirea mușchilor inspiratori
accesori), sepsis șoc septic, necesar de suport vital (e.g. ventilație mecanică invazivă sau non-
invazivă, vasopresor).
Foarte importante sunt elementele clinice de prognostic negativ: vârsta > 65 de ani , boli
cronice asociate: diabet, hipertensiune, boală cardiacă cronică, boală pulmonară cronică (BPOC,
fibroză chistică - atenție la hipercapnie!), boală cerebrovasculară, demență, boli mentale, boală
renală cronică, imunosupresie (boală sau tratament), obezitate și cancer; fumatul activ ; în
sarcină, asocierea vârstei maternale crescute, IMC mare, boli cronice pre-existente și boli
asociate sarcinii (e.g. diabet gestațional, pre-eclampsia), boli neuromusculare, boli ale peretelui
toracic.
Tratamentul farmacologic: (conform cu 9,10):

Tratamentul pacientilor internati in Sectia RNM va fi în conformitate cu indicatiile medicului
infecționist și eventual asociind indicațiile medicului cardiolog de la externare, fiind adaptat
4
permanent in functie de evolutia pacientului.
Tratamentul suportiv respirator : oxigenoterapie cu debit mic ( 1-10 L/min, maxim 15 L/min) (
conform cu 7,8)
a. Principii de tratament cu oxigen în insuficiența respiratorie
- Oxigenoterapia ameliorează hipoxemia, dar nu și hipercapnia.
- Administrarea excesivă a O2 poate determina reacții adverse: hiperoxemie (PaO2>120 mmHg),
în funcție de creșterea concentrației de oxigen și a presiunii de expunere, cu numeroase
consecințe negative: scăderea ventilației prin suprimarea stimulului hipoxic (nu este de dorit la
pacientul cu insuficiență respiratorie tip II), leziuni tisulare (iritație traheala, tuse, dispnee),
atelectazia de resorbție, vasodilatație cu scăderea debitului cardiac, ceea ce poate precipita
episoade de ischemie, cu agravarea stării pacienților cu boală ischemică cardiacă sau boală
cerebrovasculară.” (1)
b. Ținte terapeutice
- Ținta terapeutică a SpO2 = 92-96% la pacientul tânăr și SpO2=92-93% la pacientul cu vârsta>70
ani fără factori de risc.
- Ținta terapeutică SpO2 = 88-92% la pacienții cu factori de risc : bronhopneumopatia cronică
obstructivă (BPOC), fibroza chistic - boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic, sindrom de
obezitate- hipoventilație, obezitate morbidă. Acest lucru se datorează faptului că
oxigenoterapia excesivă poate deprima ventilația prin suprimarea stimulului hipoxic, agravând
astfel hipercapnia și hipoventilația.(1,5)
c. Principiile administării de oxigen
Se va administra oxigenoterapie conform țintelor de mai sus.
d. Escaladarea oxigenoterapiei
- La SpO2<90 / respectiv în cazuri selecționate în lipsa atingerii țintelor terapeutice se va
creștere fluxul de oxigen cu 1 L/min cu monitorizarea SpO2 peste 10 min (3). Menținerea valorilor
SpO2 la limita inferioară țintelor terapeutice după 10 min impune creșterea fluxului de oxigen
cu 1 L/min (la 2 L/min). Această procedură se va repeta până la atingerea valorilor țintă
terapeutice. Atunci când SpO2 este în intervalul dorit se menține noua prescripție și se notează
în FO.
- În cazul în care un pacient se decompensează având un necesar crescut de oxigen se va
deplasa în serviciul ATI al SCUBA.
e. Monitorizarea pacientului cu insuficiență respiratorie
- Indiferent de contextul clinic monitorizarea pacientilor cu COVID-19 tratati cu suport
respirator non-invaziv trebuie ajustată la starea generală a pacientului și la severitatea
insuficienței respiratorii.
- Toți pacienții trebuie să fie monitorizați prin pulsoximetrie la fiecare maxim 12 h, dar frecvența
monitorizării va depinde de starea pacientului.
- Orice semne de deteriorare respiratorie la pacienții cu oxigenoterapie continuă ( ex. FR
crescută, amețeli, cefalee, tremor) sau schimbarea bruscă a SpO2 trebuie să aibă ca rezultat o
monitorizare și mai frecventă a pacientului, la 4 h.
5
- Parametrii obligatorii de monitorizat în toate formele de boală (incs. Asimptomatici) sunt:
SpO2, AV,TA, temperatură, FR.
- Atunci când se administrează și monitorizează oxigenoterapia interfața folosită și debitul de
oxigen trebuie înregistrate în fișa de monitorizare a pacientului.
f. Deescaladarea oxigenoterapiei
- Deescaladarea va începe după menținerea țintelor terapeutice
g. Utilizarea interfețelor de oxigenoterapie
Interfețele cele mai folosite pentru acest tip de oxigenoterapie sunt:
- Canula nazală: permite un debit de 1-6 L/min.
- Masca facială simplă : permite un debit de 7-10 L/min, dar la un debit mai mic de 6 L se poate
însoți de apariția/agravarea hipercapniei din cauza reinhalării CO2 expirat anterior.
- Masca cu rezervor fără reinhalare : permite un debit de 10-15 L/min, dar pacienții cu acest tip
de măști trebuie supravegheați atent întrucât scăderea debitului de oxigen sub cel necesar
pentru menținerea umflată a rezervorului poate provoca asfixierea pacientului (hipercapnie).
- Mască de oxigen pentru pacienți cu traheostomă - este o mască facială simplă modificată
conformațional pentru a se adapta unei canule de traheostomie. Debitul de oxigen utilizat este
de 8-10 L/min.
- Toate interfețele pentru oxigenoterapie pot necesita un sistem de umidificare, mai ales la
debite mari (pentru canula nazală > 4 L/min) și durate lungi și la pacienții care acuză uscăciunea
mucoasei nazale, epistaxis.
h.Riscuri legate de folosirea oxigenoterapiei cu debit mic sunt:
a. Declanșarea unui incendiu / unei explozii - atenție la sursele de foc deschis, scântei,
substanțele grasoase, vaselina, alcool.
i. Eșecul tratamentului de oxigenoterapie (indicație oxigenoterapie cu flux înalt HFOT – high
flow oxygen therapy, ventilație non-invazivă: CPAP, ventilatoare mecanice ; ventilație invazivă)
a. SpO2 < 92% sub mască cu rezervor (fără reinhalare) cu 15L/min
b. SpO2 > 92% sub oxigenoterapie convențională, dar cu FR > 30/min și/sau efort respirator
intens (folosirea mușchilor inspiratori accesori, balans toraco-abdominal)
j. Aerosolizare / Nebulizare
Conform deciziei interne SCUBA nr. 827/29.10.2021 administrarea prin aerosolizare/nebulizare
de beta-mimetice și soluție hipertonă 3% se va realiza pentru fluidifierea secrețiilor respiratorii
la pacienții cu tuse și eliminare dificilă.
k. Obligatii personal medical conform7
Mediciul prescriptor
- Oxigenul este un medicament care face parte din planul terapeutic al pacientului
- Se va stabili SpO2 țintă și menționa în fișa de observație
- Trebuie să recunoască oxigenarea tisulară inadecvată
- Stabilesc forma de oxigenoterapie și estimează nevoia de umidificare
- Stabilesc ritmul monitorizării în faza acută și după stabilizarea bolnavului
- Inițiază protocolul de desprindere de oxigenoterapie
- Se asigură de parcurgerea listei de verificări la transportul/transferul bolnavului cu
6
oxigenoterapie
- Prelucrează cu fiecare pacient informațiile legate de siguranța terapiei cu oxigen în spital
Asistenta de salon
- Administrează și monitorizează oxigenoterapia precum și parametrii indicați, pe care îi
consemnează în fișa de monitorizare a pacientului cu suport respirator non-invaziv ;
- Aplică algoritmul de titrare a debitul de oxigen pentru a atinge/menține SpO2 țintă
- Instruiește și verifică periodic pacientul și salonul în vederea prevenirii risculurilor legate de
creșterea în aerul atmosferic a concentrației de oxigen. În saloanele în care sunt îngrijiți acești
pacienți sunt afișate instrucțiuni .
- Aerisește la 2 ore rezerva/ salonul în care se află internați pacienți cărora li se administrează
oxigen;
- În situația agravării insuficienței respiratorii anunță medicul curant/de gardă și procedează
împreună cu acesta la reevaluarea/ relocarea pacientului, în funcție de situație.
- Completează la fiecare 4 h Fișa pentru monitorizarea pacientului cu suport respirator non-
invaziv. (Anexa 10)
Tratamentul de recuperare6,11,12,13
Echipa de recuperare: medic RMFB, asistent de salon, infirmieră, kinetoterapeut, asistenta de
balneofizioterapie, terapeut ocupațional.
a. Criterii de începere a programului de recuperare în faza sub/post-acută COVID-19
- pacient conștient, cooperant
- TAs< 150 mmHg ;
- valori AV = 60-80 b/min ;
- SpO2 cu valori țintă atinse cu necesar de oxigen de maxim 8-10 L/ min ;
- Control terapeutic al comorbidităților ;
- Pacient cu nivel clinico-funcțional (NCF) = 4-5 (vezi mai sus);
- Consimțământul informat al pacientului cu privire la riscurile și beneficiile programului de
recuperare.
Inițierea programului de recuperare medicală se poate face chiar din Sectiile Clinice UPU, ATI,
Cardiologie, in functie de toleranta acestor pacienti la efortul fizic.
b. Principii generale ale tratamentului de recuperare în faza sub/post-acută COVID-19
Programul de recuperare necesită evaluarea și monitorizarea stării clinice și parametrilor vitali
ai pacientului. Se întrerupe tratametul recuperator dacă pacientul prezintă semne de
decompensare (dispnee, tahipnee > 30 FR, durere toracică, palpitații,oboseală/ astenie
marcate, tuse, vertij/amețeală, parametrii vitali alterați) sau nu îndeplinește criteriile
programului de recuperare.
c. Stabilirea obiectivelor, mijloacelor și instrumentelor de evaluare conform fiecărui nivel/ stadiu
Stabilirea obiectivelor și mijloacelor programului de recuperare și de utilizare a instrumentelor
metrice de cuantificare a deficitelor cauzate de COVID-19 în funcție de nivelul/ stadiul clinico-
funcțional.
d. Kinetoterapie: obiective, mijloace și intervenții11,12,13
7
- Programul de recuperare depinde de starea individuală a pacientului: starea de conștiență și
nivelul de cooperare, statusul psihologic și comorbidităile asociate, capacitatea de efort, riscuri
adiționale, și prin urmare trebuie adaptat pentru fiecare pacient.
- Un ghid intern de practici formeză baza pentru efectuarea programului de kinetoterapie, fiind
adaptate intervenții în funcție de severitatea pacienților și factori externi și având în vedere
standardele de igienă (purtarea echipamentului PPT, dezinfectarea echipamentelor, etc).
e. Obiectivele programului de recuperare sunt:
- Menținerea forței musculare ;
- Menținerea mobilității articulare ;
- Creșterea rezistenței globale la efort ;
- Ameliorarea funcției respiratorii ;
- Reeducare respiratorie și diminuarea dispneei ;
- Asistarea tusei ;
- Antrenarea echilibrului ;
- Inițierea transferurilor ;
- Antrenamentul ADL ;
- Reeducarea mersului.
f.Mijloacele programului de recuperare sunt:
- Tratament medicamentos ;
- Oxigenoterapie ;
- Kinetoterapie.
Tehnici de kinetoterapie (in functie de toleranta/capacitatea pcientului la efort)
- Posturare în pat la nevoie ;
- Posturare progresivă cu patul ;
- Inițiere transfer asistat în șezut ;
- Mobilizare activă, activa-asistata a membrelor, la nevoie in decubit dorsal;
- Mobilizare la marginea patului în șezut ;
- Reeducare respiratorie ;
- Exerciții de echilibru în șezut ;
- Reeducare transferuri independent în șezut ;
- Inițiere transfer asistată în ortostatism ;
- Inițiere și reeducare mers ;
- Reantrenare ADL.
- Intensitatea trebuie ajustată în funcție de limita individuală de efort a pacientului. Se

recomandă evaluarea nivelului de percepție al efortului prin testul Borg. Nivelul corespunzător
de efort se poate cuantifica prin capacitatea pacientului de a pronunţa o propoziţie sau două cu
un efort respirator moderat (Borg 7-8). Dacă pacientul poate pronunţa întreaga propoziţie fără
oprire şi resimte dispnee uşoară (Borg < 6 p), poate lucra mai intes, în lipsa altor contraindicaţii.
Dacă pacientul nu poate vorbi deloc, sau pronunţă doar câte un cuvânt pe rând, sau face un
efort respirator foarte intens (Borg > 8), necesită întreruperea exerciţiilor şi reducerea
8
intensităţii exerciţiilor. 14
- la pacienții cu intoleranță severă la efort, exercițiile se vor efectua cu intervale de mobilizare
in functie de toleranta pacientului la efort, cu durată crescută progresiv;
- Se indică întreruperea procedurilor de kinetoterapie la apariția : desaturării sau decompensării
pacientului ( vezi mai sus).
Tabel1: Tehnici de kinetoterapie aplicate in functie de NCF al pacientului
Nivel clinico-funcțional (NCF) Intervenții kinetoterapie
NCF pasiv-asistat Posturare în pat la nevoie. Posturare 90 grade cu

patul.9
Inițiere transfer asistat în șezut.9
Mobilizare activă la planul patului in limitele
tolerantei/capacitatii fizice a pacientului 9
Mobilizare în șezand pe planul patului 5
Reeducare respiratorie.9
NCF clinico-funcțional activ-asistat Mobilizare activă, activa-asistata9

Exerciții de echilibru în șezut 5
Reeducare transferuri independent în șezut 5
Reeducare respiratorie9
NCF clinico-funcțional activ Inițiere transfer asistată în ortostatism5

Inițiere și reeducare mers 5,9
Reantrenare ADL 9
Inițierea programului de creștere a capacității și
rezistenței la efort în trepte progresive 9
Reeducare respiratorie9
Tehnici de reeducare respiratorie

- Scopul kinetoterapiei respiratorii la pacienții cu pneumonie interstițială este de a îmbunătăți
ventilația zonelor pulmonare mai puțin ventilate, de a evita dezvoltarea atelectaziilor (secțiuni
pulmonare prăbușite sau alveole care nu mai sunt umplute cu aer), de ventila și redeschide
zonele de microatelectazie și de a îmbunătăți efortul respirator.
- Tehnicile si de crestere a volumului respirator curent trebuie adaptate severitatii tabloului
clinic si funcției cardiovasculare.
- Pentru a crește volumele ventilatorii, tehnicile de posturare trebuie combinate cu tehnici de
respirație: inhalare lentă, inclusiv diafragmatică, pe nas și expir prelungit, prin gură. Dacă este
posibil poate fi introdusă o pauză activă la final de inspirație.
9
Tehnici de posturarea (Anexa 11)
Poziția prelungită în decubit dorsal adoptată de pacienții spitalizați afectează funcția pulmonară
prin hiperinflația alveolelor ventrale și atelectazia celor dorsale (datorită gradientului crescut de
presiune transpulmonară), compresia alveolelor de către cord și diafragm care sunt împinse
cranial de conținutul abdominal (accentuat la obezi) ,accentuarea dezechilibrului
ventilație/perfuzie, perfuzarea preferențială a alveolelor dorsale (gradient gravitațional al
presiunilor intravasculare).
Ca urmare ele sunt slab ventilate și bine perfuzate, ceea ce induce un efect de șunt cu
hipoxemie consecutivă. Beneficiile potențiale ale pronației (poziționarea în decubit ventral)
sunt: ameliorarea raportului ventilație/perfuzie și reducerea hipoxemiei (datorată ventilației
mai omogene a plămânilor și ameliorării gradientului ventral-dorsal de presiune trans-
pulmonară), reducerea șuntului (distribuția perfuziei rămâne relativ constantă în timp ce
ventilația devine mai omogenă), recrutarea segmentelor pulmonare posterioare datorită
reversiei atelectaziei, ameliorarea drenajului secrețiilor respiratorii. Folosirea precoce a
pronației reduce mortalitatea la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută sub
ventilație mecanică. Auto-pronația este fezabilă la pacienții conștienți pe suport respirator non-
invaziv (inclusiv ventilație non-invazivă sau oxigenoterapie nazală cu debit mare) și determină
ameliorarea oxigenării sângelui arterial. Deocamdată nu există dovezi privind beneficiul acestei
metode asupra mortalității și/sau frecvenței intubației traheale, dar sunt mai multe studii în
derulare care ar putea preciza acest lucru.
Tehnici de drenaj bronșic și mobilizări active ale mm. respirator

Se indică la pacienții cu tuse productivă, la cei care prezintă condensări pulmonare sugestive
pentru procese pneumonice, la cei care nu reușesc să elimine singuri secrețiile, la cei cu boli
pulmonare pre-existente: BPOC, boli neuromusculare/ leziuni medulare.
Tapotajul toracic1
Recomandări la externare
1. Tratament igieno-dietetic
- Alimenţie în funcţie de comorbidităţile pre-existente şi hidratare adecvată; dacă există
tulburări de deglutiţie sunt necesare măsuri suplimentare.14
- Evitarea fumatului, consumului de cafea şi alcool. 14
- Stabilirea unui program de somn.14
- Alegerea unui stil de viaţă activ cu mărirea treptată a gradului de activitate fizică şi a reluarea
gradată a capacităţii de muncă. Trebuie evitate activităţi solicitante, repetitive, în cazul în care
persistă simptome. Sarcinile dificile pot fi alternate cu sarcini uşoare. Sarcini deosebit de dificile
pot fi ajustate prin preluarea sarcinilor de către persoane apropiate (efectuare cumpărături,
condusul automobilului, pregătirea meselor şi menajul casei, îngrijirea copiilor) sau prin tehnici
de conservare a energiei, de exemplu realizarea activităţilor în şezut (valabil pentru prepararea
mesei, îmbrăcare)/ efectuarea mai frecventă de activităţi de relaxare la instalarea
10
simptomelor.14
2. Continuarea exercițiilor deprinse pe parcusul internării
3. Tratament farmacologic conform R.p.
4. Stabilirea necesității de prescriere a oxigenoterapie la domiciliu
„La externarea pacienților stabili dar care încă necesită oxigen cu debit constant de maxim 5-6
L/min, se recomandă oxigen la domiciliu din sursa autorizată (concentrator, butelie sub rezerva
că butelia trebuie schimbată periodic) cu titrarea debitului pentru menținerea SpO2 între 92-
96% în repaus.
Pacientul nu este considerat cronic. La nevoie va fi reevaluat ulterior în ambulatoriu pentru
stabilirea indicației de oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu în conformitate cu
prevederile în vigoare la acel moment” 7
5.Cura balneoclimatică
- Cura balneoclimatică se recomandă după 6 luni de la evenimentul acut, după control clinic de
specialitate și biologic general prealabile.14 Se recomandă stațiunile care sunt autorizate să
primească pacienți post-COVID-19.
-Există multe studii în literatura de specialitate care vorbesc despre rolul patologiilor asociate
infecției COVID-19 în evoluția clinică a pacienților. Pe lângă efectul benefic al curelor
balneoclimatice asupra redobândirii funcționalității pulmonare, se adaugă și efectele benefice
ale acestora asupra controlului acestor comorbidități. Astfel, se cunoaște efectul antioxidant al
bolilor balneoterapeutice cu sulf asurpa controlului statusului antioxidant implicat în patogenia
unor boli precum: „ateroscleroză, diabet, etc.”15
6. Dispensarizare teritorială
- Se recomandă dispensarizarea teritorială la cabinetele de pneumologie pentru a determina
amploarea disfuncțiilor respiratorii și funcția ventilatorie, respectiv la nevoie schimbul de gaze
(DLCO).
- Se recomandă reevaluarea de medicul specialist dacă: 14
1. După momentul externării, urmând tehnici de respiraţie controlată şi un nivel uşor de
activitate fizică, se agravează dispneea (efortul de respiraţie, setea de aer),
2. Prezintă simptome persistente precum : greaţă sau/şi starea de rău, ameţeli sau/şi dureri de
cap, dispnee severă, transpiraţii abundente, dureri în piept, dureri musculare intense înainte
sau în timpul exerciţiilor fizice,
3. Nu se îmbunătăţesc atenţia, memoria, cogniţia (gândirea) sau astenia (oboseala), care
împiedică realizarea activităţilor de zi cu zi sau reîntoarcerea la locul de muncă.
Probleme epidemiologice de izolare inclusiv în cazul în care secția noastră clinică va reveni la
structura inițială.
Pentru modalitatea de funcționare a Secției Clinice Recuperare Neuro-musculară în care la
nivelul etajului 10 funcționează concomitent, cu circuite separate de respectare a normelor
epidemiologice în vigoare două entități funcționale: extensia cardiologie/ UPU și respectiv o
zonă în care sunt spitalizați pacienți cu patologie necesitantă de recuperare, preluați din
celelalte secții ale SCUBA, în cazul în care pacienții din zona destinată patologiei care
11
beneficiază/necesită recuperare devin SARS-CoV2 pozitivi vor fi deplasați, cu informarea
medicului epidemiolog al SCUBA, în extensia cardiologie/UPU și tratamentul lor se va realiza în
coordonare și prin cooperarea dintre medicul infecționist al spitalului, medicul din secția de
cardiologie sau/și UPU la nevoie, medicul ATI și medicul curant de Medicină fizică și de
Recuperare.
Bibliografie:
1. Alexander PE, Armstrong R, Fareed G, Lotus J, Oskoui R, Prodromos C, Risch HA, Tenenbaum HC, Wax CM,
Dara P, McCullough PA, Gill KK. Early multidrug treatment of SARS-CoV-2 infection (COVID-19) and reduced
mortality among nursing home (or outpatient/ambulatory) residents. Med Hypotheses. 2021
Aug;153:110622. doi: 10.1016/j.mehy.2021.110622. Epub 2021 Jun 5. PMID: 34130113; PMCID:
PMC8178530
2. Manzo G. COVID-19 as an Immune Complex Hypersensitivity in Antigen Excess Conditions: Theoretical
Pathogenetic Process and Suggestions for Potential Therapeutic Interventions. Front Immunol.
2020;11:566000. Published 2020 Oct 21. doi:10.3389/fimmu.2020.566000
3. Terpos E, Ntanasis-Stathopoulos I, Elalamy I, Kastritis E, Sergentanis TN, Politou M, Psaltopoulou T,
Gerotziafas G, Dimopoulos MA. Hematological findings and complications of COVID-19. Am J Hematol.
2020 Jul;95(7):834-847. doi: 10.1002/ajh.25829. Epub 2020 May 23. PMID: 32282949; PMCID:
PMC7262337.)
4. Uday Jain, Effect of COVID-19 on the Organs; Cureus. 2020 Aug; 12(8): e9540
5. Ghidul National pentru Reabilitarea medicală a pacienților cu infecția COVID-19 al Ministerului Sanatatii,
Muncii si Protectiei sociale al Republicii Moldova
6. Ordinul MS nr. 534/22.04.2021, pentru aprobarea Protocolului de medicina fizica si de reabilitare post-
COVID-19
7. Protocol pentru suportul respirator non-invaziv al pacienților adulți diagnosticați cu COVID-19 în afara
secțiilor ATI (Ordinul nr.1.113/07.2021)
8. Decizia 827/29.10.2021 privind Protocolul pentru oxigenoterapia cu debit mic a pacientilor adulti
diagnosticati cu COVID-19
9. Ordinul Nr. 533/2021 din 22 aprilie 2021 privind modificarea anexei la Ordinul ministrului
sănătăţii nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-
CoV-2
10. Decizia 832/01.11.2021 privind Planul de masuri in vederea prevenirii si limitarii transmiterii infectiei cu
noul coronavirus (circuite pacienti si personal SCUBA pe durata pandemiei) – EDITIA a XII-a
11. Glöckl R, Buhr-Schinner H, Koczulla AR, Schipmann R, Schultz K, Spielmanns M, Stenzel N, Dewey S. DGP-
Empfehlungen zur pneumologischen Rehabilitation bei COVID-19 [Recommendations from the German
Respiratory Society for Pulmonary Rehabilitation in Patients with COVID-19]. Pneumologie. 2020
Aug;74(8):496-504. German. doi: 10.1055/a-1193-9315. Epub 2020 Jun 24. PMID: 32583378; PMCID:
PMC7516360.
12. Filipovic S, Klarmann S, Ollig S, Hermes C, Höfner C, Konietzko B: Physiotherapie bei Covid-19 -
Behandlungsempfehlungen und Erfahrungsberichte DIVI 2020; 148–155. Deutscher Ärzteverlag | DIVI |
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin | 2020; 11 (3)
13. Tholen R, Weise S, Pheiffer-Kascha D, Bänsch S, Kornblum-Hautkappe A. Anfängliche Informationen für die
physiotherapeutische Behandlung von PatientInnen mit COVID-19 von der AG Atemphysiotherapie in
Zusammenarbeit mit Physio Deutschland, Kompetenzzentrum Bildung und Wissenschaft im Deutschen
Verband für Physiotherapie, 02.04.2020.
14. Suport pentru Reabilitare şi Autoîngrijire după COVID-19 şi Boli Asociate al OMS. https://marius-
nasta.ro/wp-content/uploads/2021/10/Suport-reabilitare-si-ingrijire-post-COVID-OMS.pdf
12
15. Muntean C, Păun D-L, Șuță A-M, Florescu S A, Onose G. Diabetes mellitus and COVID-19 in the post-acute
phase patients - possible links with physical and rehabilitation medicine and balneotherapy, Balneo
Research Journal. 2020;11(3):350-367
AVIZAT, VERIFICAT,
DIRECTOR MEDICAL MEDIC ȘEF SECȚIA CLINICA RNM
Dr. Narcisa BUCUR Prof. Dr. Gelu ONOSE
VERIFICAT, ELABORAT,
Medic S.P.I.A.A.M Medic rezident
Dr. Andreea –Claudia PREDA Asist. Univ. Dr. Mihaela MANDU
ELABORAT,
Medic rezident
Dr. Mihai BAILA
ANEXA 1:
13
Scala cu 5 sarcini (Score Five Questions S5Q) - notare binară (1 sau 0):
a) Deschide şi închide ochii!
b) Uită-te la mine!
c) Deschide gura şi scoate limba!
d) Dă din cap înainte şi înapoi!
e) Ridică sprâncenele şi stai aşa cât număr până la cinci.
Jang MH, Shin MJ, Shin YB. Pulmonary and Physical Rehabilitation in Critically Ill Patients. Acute and Critical Care. 2019
Feb;34(1):1-13. DOI: 10.4266/acc.2019.00444. PMID: 31723900; PMCID: PMC6849048
ANEXA 2
14
Scala MRC pentru gradarea forței musculare
Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI et al. - Modifying the Medical Research Council grading system through Rasch Analyses - Brain, doi:10.1093/brain/awr318;
pp.:10-11, December, 2011
ANEXA 3
15
Scala Borg de percepţie a efortului
Scala Borg de evaluare a efortului perceput

0, Activitate foarte ușoară Asimptomatic
5
1
2 Activitate ușoară Efort de respirație și de vorbire
minime.
3
4 Activitate moderată Efort ușor de respirație:.

Poate susține o conversație cu
5
minim efort.
6
7 Activitate intensă Efort moderat de respirație:
respirația este întreruptă
8
intermitent.
Poate vorbi dacă pronunță câte o
propoziție.
9 Activitate foarte intensă Efort intens de respirație: respirația
este întreruptă permanent.
Poate vorbi dacă prounță câte un
cuvânt.
10 Activitatea maximă posibilă Nu poate vorbi
16
Psychophysical bases of perceived exertion". Med Sci Sports Exerc. 14 (5): 377–81. doi:10.1249/00005768-198205000-00012.
PMID 7154893 https://maximizepotentialtx.com/blogs/sports-performance-training/the-rating-of-perceived-exertion-rpe-scale
17
ANEXA 4
Scala Berg pentru echilibru

(BBS-Berg Balance Score)
a) Scor Berg pentru transfer din şezut în ortostatism (BBS1)
Scor 4 - se ridică şi stă în ortostatism fără sprijin în mâini
Scor 3 - se ridică şi stă în ortostatism stabil, dar cu sprijin
Scor 2 - se ridică şi stă stabil cu sprijin, după mai multe încercări
Scor 1 - necesită minim ajutor din partea terapeutului
Scor 0 - necesită asistenţă moderată/maximală
b) Scor Berg pentru ortostatism (BBS2)
Scor 4 - stă în ortostatism fără ajutor minimum 2 minute
Scor 3 - stă în ortostatism fără ajutor minimum 2 minute, dar necesită
supraveghere
Scor 2 - stă în ortostatism minimum 30 de secunde fără ajutor, apoi necesită
ajutor
Scor 1 - stă 30 de secunde fără ajutor, după mai multe încercări
Scor 0 - nu reuşeşte să menţină ortostatismul 30 de secunde neajutat
c) Scor Berg pentru şezând fără sprijin în spate, cu picioarele pe podea/scăunel
(BBS3)
Scor 4 - stă minimum 2 minute fără tendinţă la dezechilibrare
Scor 3 - stă minimum 2 minute, dar necesită supraveghere
Scor 2 - stă în şezut minimum 30 de secunde fără ajutor, apoi necesită ajutor
Scor 1 - stă în şezut minimum 10 secunde fără ajutor
Scor 0 - nu reuşeşte să menţină poziţia şezut 10 secunde fără ajutor
Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. The Balance Scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an
acute stroke. Scand J Rehabil Med. 1995 Mar;27(1):27-36. PMID: 7792547
18
ANEXA 5
Scala MOCA (Montreal Cognitive Assessment)
https://www.mocatest.org/the-moca-test
19
ANEXA 6
Scala de evaluare a independenței în activitățile zilnice (ADL)
Cheie de scor: 6 puncte: pacient independent , 4 puncte: dependenta moderata, 2 puncte: inalt grad de
dependenta , 0 puncte: dependenta totala
Wallace M and Shelkey M, Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL). New York University College of Nursing,
Issue Number 2, Revised 2007 – https://www.alz.org/careplanning/downloads/katz-adl.pdf
20
21
ANEXA 7
Indicele Barthel
Mahoney FI, Barthel D – Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J, 14: 56, 1965);
http://www.strokecenter.org/trials/scales/rankin.http
22
ANEXA 8
Testul Timed Up and Go
Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M – Timed Up & Go Test (TUG). Research Report; gsa.buffalo.edu/DPT/tug_0109.pdf
23
ANEXA 9
Risc cădere –Stratify falls risk assessment
Raspundeti la toate intrebarile de mai jos si numarati raspunsurile marcate cu „DA”
INTREBARE D NU
A
1.Pacientul s-a prezentat la spital in urma unei caderi sau caderea s-a produs in 1 0
timpul internarii?
2. Pacientul este agitat? 1 0
3. Pacientul are dificultati vizuale care ii afecteaza viata de zi cu zi? 1 0
4. Pacientul este in situatia de a necesita mers frecvent la toaleta? 1 0
5. Pacientul are un scor combinat de transfer si mobilitate de 3 sau 4 ? 1 0
Scor transfer: Alegeti una din optiunile de mai jos ce descrie cel mai bine
capacitatea pacientului de a se transfera de pe pat pe scaun.
0=incapabil
1=necesita ajutor major
2=necesita ajutor minor
3=independent
Scor mobilitate: Alegeti una din optiunile de mai jos ce descrie cel mai bine nivelul
de mobilitate al pacientului.
0= imobil
1=independent cu ajutorul unui scaun rulant
2=necesita sprijin din partea unei persoane sau al unui obiect
3=independent
24
Scor combinat (transfer+mobilitate):
Scor total 1-5:
0= Risc scazut
1=Risc moderat
2 sau mai mult= Risc major
(https://www.colleaga.org/sites/default/files/attachments/Stratify%20Falls%20Risk%20Assessment.pdf)
25
ANEXA 10
Fișa pentru monitorizarea pacientului cu suport respirator non-invaziv
Decizia 827/29.10.2021 privind Protocolul pentru oxigenoterapia cu debit mic a pacientilor adulti diagnosticati cu
COVID-19
26
27
ANEXA 11
Exemplu de fișă de informare a pacientului cu privire la auto-pronația

conștientă
Decizia 827/29.10.2021 privind Protocolul pentru oxigenoterapia cu debit mic a pacientilor adulti diagnosticati cu
COVID-19
28

Protocol de Abordare A Pacientului Covid-19 Pozitiv Internat În Clinica de Recuperare Neuromusculară

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol de Abordare A Pacientului Covid-19 Pozitiv Internat În Clinica de Recuperare Neuromusculară

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROTOCOL DE ABORDARE A PACIENTULUI COVID-19 POZITIV INTERNAT ÎN

CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARĂ

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ “BAGDASAR - ARSENI” BUCUREŞTI

SECȚIA CLINICA DE RECUPERARE NEUROMUSCULARA

PROTOCOL DE ABORDARE A PACIENTULUI COVID-19 POZITIV INTERNAT ÎN

Scopul protocolului este reprezentat de ansamblul de măsuri menite să asigure

Importanta problemei: SARS-CoV-2 afectează în primul rând țesuturile care exprimă

Evaluarea paraclinică și clinico-funcțională a pacienților cu COVID-19

Tratamentul farmacologic: (conform cu 9,10):

- Intensitatea trebuie ajustată în funcție de limita individuală de efort a pacientului. Se

NCF pasiv-asistat Posturare în pat la nevoie. Posturare 90 grade cu

NCF clinico-funcțional activ-asistat Mobilizare activă, activa-asistata9

NCF clinico-funcțional activ Inițiere transfer asistată în ortostatism5

Tehnici de reeducare respiratorie

Tehnici de drenaj bronșic și mobilizări active ale mm. respirator

a) Deschide şi închide ochii!

c) Deschide gura şi scoate limba!

d) Dă din cap înainte şi înapoi!

e) Ridică sprâncenele şi stai aşa cât număr până la cinci.

Scala MRC pentru gradarea forței musculare

pp.:10-11, December, 2011

Scala Borg de percepţie a efortului

Scala Borg de evaluare a efortului perceput

4 Activitate moderată Efort ușor de respirație:.

Scala Berg pentru echilibru

Scala MOCA (Montreal Cognitive Assessment)

Scala de evaluare a independenței în activitățile zilnice (ADL)

Testul Timed Up and Go

Risc cădere –Stratify falls risk assessment

Raspundeti la toate intrebarile de mai jos si numarati raspunsurile marcate cu „DA”

2. Pacientul este agitat? 1 0

3. Pacientul are dificultati vizuale care ii afecteaza viata de zi cu zi? 1 0

4. Pacientul este in situatia de a necesita mers frecvent la toaleta? 1 0

5. Pacientul are un scor combinat de transfer si mobilitate de 3 sau 4 ? 1 0

1=necesita ajutor major

2=necesita ajutor minor

1=independent cu ajutorul unui scaun rulant

2=necesita sprijin din partea unei persoane sau al unui obiect

Scor total 1-5:

2 sau mai mult= Risc major

Fișa pentru monitorizarea pacientului cu suport respirator non-invaziv

Exemplu de fișă de informare a pacientului cu privire la auto-pronația

S-ar putea să vă placă și