Epidemiologie

Hemoragia intracerebrala este hemoragia din parenchimul cerebral, in trecut se numea

hemoragie hipertensivă, dar hipertensiunea este doar una din cauzele hemoragiei
intracerebrale spontane( hemoragie care nu este cauzată de traumatisme sau tumori).

O data cu apariția mijloacelor moderne de imagistică folosită în urgență( tomografia

computerizată) s-a obținut o mai bună clasificare a hemoragiilor intracerebrale, deoarece in
era pre-CT multe hemoragii intraparenchimatoase mici erau greșit clasificate ca fiind
accidente vasculare cerebrale ischemice, deasemenea era dificilă diferențierea pacienților cu
hemoragie subarahnoidiană de pacienții cu hemoragie intraparenchimatoasă masivă.

Hemoragia intraparenchimatoasă reprezinta aproximativ 10-15% din toate accidentele

vasculare și este definită ca având ca manifestare o durere de cap abrupta, non traumatică,
care altereaza nivelul de conștiență sau colectia sanguină localizată determină deficite
neurologice focale.Imagistica sau autopsia diferențiază hemoragia cerebrală spontană de
hemoragiile post-traumatice sau cele aparute în cazul reperfuziei cerebrale după un accident
vascular cerebral ischemic.

Incidența hemoragiilor intracerebrale este mai mare in partea estică a Asiei decaât in
populațiile vestice, dar aceasta balanță în timp tinde să se echilibreze.

Între 1950 și 1980 s-a remarcat o scadere a incidentei hemoragiilor intreparenchimatoase

probabil prin ameliorarea factorilor e risc.

In ultimele două decade totusi incidența nu s-a modificat probabil datorita identificarii
inclusiv a hemoragiilor intraparenchimatoase de mici dimensiuni cu ajutorul neuroimagisticii
moderne.

Riscul de hemoragie intraparenchimatoasă este mai crescut in cazul bărbaților decât al

femeilor, mai ales in ceea ce privește hemoragiile profunde intracerebrale. Deasemenea in
Statele Unite s-a observat ca populația negra si cea hispanica are un risc net crescut de
hemoragie intraparenchimatoasă comparativ cu populația albă din aceeași zonă. Negrii si
hispanicii au un risc semnificativ pentru hemoragia intraparenchimatoasă mai laes in ceaa ce
privește tinerii si populația e vârstă mijlocie.
Predominanța localizării hemoragiei intraparenchimatoase difera in diferite populații, astfel în
Statele Unilte ale Americii, Europa și Australia predomina hemoragia intraparenchimatoasă
profundă in substanța albă periventriculară, nucleul caudat, capsula internă, putamen, globus
pallidus sau talamus, un procent mai mic de cazuri fiind reprezentat de hempragiile lobare din
substanta cenusie sau substanța albă subcorticală.

În Statele Unite ale Americii populatiile de negrii si hispanici au risc mai mare în apariția
hemoragiilor intracerebrale pentru localizările profunde si in trunchiul cerebral [ CITATION
JRC10 \l 1048 ].

Debutul unei hemoragii intraparenchimatoase este in timpul unei activităti(extrem de rar în

timpul somului) iar manifestarile sunt cele ale cresterii presiunii intracraniene, asadar
momentul ebutului este facil de precizat pentru fiecare pacient.

Hemoragia intracerebrala este o urgență medicală de diagnostic si tratament starea a 20%

dintre pacienti se înrautăteste de la primirea primului ajutor pana ajung la camera de primiri
urgențe din spital cu peste 2 puncte pe scala Glasgow, iar 23% dintre pacienți li se agravrează
starea in decursul următoarelor câteva ore de la primirea în spital.

Structurile cele mai afectate de apariția hemoragiei intracerebrale spontane în funcție de

arterele care sunt implicate:

1.arterele lenticulostriate care sunt sursa sângerării de la nivelul putamenului(cel mai probabil
prin ruperea microanevrismelor Charcot-Bouchard)

2.talamoperforantele

3 ramurile paramediene ale arterei bazilare

4.hemoragia intraventriculara ea apare in cazul pacientilor cu hemoragie intracerebrala in

45% dintre cazuri si este un factor e risc independent pentru un prognostic nefavorabil.Poate
fi o hemoragie primar intraventriculara sau secundară prin extinderea intraventriculară a unei
hemoragii intraparenchimatoase[ CITATION Mar20 \l 1048 ]

Etiologia

1. Hipertensiunea arterială
Cea mai comună cauză de apariție a hemoragiilor intracerebrale este hipertensiunea arteriala
care nu este necesar să atinga valori de hipertensiune arterială malignă. O parte dintre
pacienții internați in spital nu au istoric de hipertensiune arteriala dar au valori tensionale
crescute in momentul primirii în spital, în aceste circumstanțe este greu e precizat cat din
valoarea tensiunii este data de cresterea presiunii intracerebrale(raspuns tip Cushing) si ce
presiuni ale sângelui avea pacientul înainte de sângerare.

Când presiunea crește pentru prima dată in vase peste anumite limite de siguranță apare o
fisurare a arterelor de mici dimensiuni.Prin menținedrea unor valori tensionale crescute în
permanența apar modificări ale patului vascular prin apariția lipohialinozei la nivelul pereților
vasculari și dezvoltatrea microanevrismelor Charcot-Bouchard.Aceste modificări
degenerative vor duce in cele din urma la ruperea arterelor si arteriolelor cu aparitia
hemoragieiei intraparenchimatoase.Hemoragia intraparenchimatoasă are două vârfuri de
apariție unul la pacienții care dezvoltă acut hipertensiune arteriala si altul la cei cu
hipertensiune arteriala cronică care determinat modificări degenerative asupra arterelor
perforante care în timp devin fragile.Cele mai multe hemoragii intracerebrale apar totusi la
pacientii a căror vase au modificări degenerative de tipul microanevrismelor sau
degenerescentei fibrinoide.

Cole și Yates au examinat creierul a 100 de pacienți cu hipertensiune arteriala comparativ cu

creierul a 100 de pacienti normotensivi folosiți drept control. Toți cei 13 pacienți care au
suferit hemoragii intraparenchimatoase erau conoscuți ca fiind hipertensivi si prezentau
microanevrisme.Distribuția microanevrismelor în randul populației hipertensive studiate a
arătat ca doar 2 pacienți din 21 cu varsta sub 50 ani prezentau microanevrisme si 71% dintre
cei cu varste între 65 ani si 69 ani prezentau microanevrisme.

Rosenblum a analizat structura microanevrismelor si a observat ca in jurul acestora sunt

prezente macrofage încărcate cu hemosiderină care sugerează fisuri cu scurgeri de sănge în
antecedente.Hemosiderina se vede pe imaginile de rezonanță magnetică in secvent T2*.

Miroanevriesmele sunt prezente in vase perforante precum cele care vascularizează

gamnglionii bazli si talamusul.

Vasele care prezinta microanevrisme au e asemenea portiuni cu modificări de lipohialinoză și

degenerescență fibrinoidă ceea ce explica de ce hemoragia intraparenchimatoasă are aceleași
zone de distribuție cu infarctele lacunare.
Studiile japonezilor arată ca vasele perforante cu modificări degenerative determinate de
îmbătrânire si hipertensiune se rup frecvent, sediul ruperii vasculare nu au o legătură directă
cu locul unde sunt prezente microanevrismele.

Au fost descoperite si numeroase cazuri în care pacientii deși fără hipertensiune arteriala în
antecedente în cadrul unui puseu hipertensiv au suferit ruperea vaselor perforaten care nu au
putut face fața modificărilor hemodinamice de presiune si flux sanguin.În studiile lui
Bakemumuka cat si ale lui Brott et al. care au folosit ca referință petru prezența hipertensiunii
arteriale cronice hipertrofia de ventricul stâng au concluzionat ca doar 50% din accidentele
cerebrale intraparenchimatoase mortale sunt datorate hipertensiunii arteriale cronice.Din
cauza faptului ca toți acești pacienți au valori tensionale crescute în momentul primirii în
spital aceste hemoragii intraparenchimatoase sunt clasificate ca fiind hipertensive.

Expuneri la temperaturi foarte scazute sau folosirea de droguri precum cocaina si

metamfetamina care este un stimul putenic pentru sistemul nervos simpatic sau proceduri in
care este tractionat nervul trigemen poate determina cresteri bruste ale presiunii sanguine cu
apariția hemoragiilor intraparenchimatoase hipertensive la pacienți fara hipertensiune în
antecedente.

2. Diatezele hemoragice

Multe tipuri de coagulopatii pot determina sângerări in parenchimul cerebral, uneori

acompaniate de sângerari sitemice.

Folosirea de anticoagulante precum heparina si warfarina sunt responsabile pentru o parte din
hemoragii intracerebrale, deși un numar mare de pacienti sunt tratați cu anticoagulate un
numar mic dintre acestia fac accidente vasculare cerebrale hemoragice, intr-un stiudiu pe
1626 de pacienți tratați cu anticoagulate 30 au suferit o hemoragie intracerebrală, peste
jumatete dintre acestea fiind fatale.

Pentru prevenția aparitiei hemoragiilor intracerebrale și sitemice la cei care folosesc cronic
anticoagulante este importantă mentinerea valorii INR în limitele terapeutice.

În diverse studii a fost semnalat că pacientii acre au suferit o hemoragie intracerebrala si aveu
si tratament cronic cu anticoagulante au un volum al hematomului mai mare si o rată a
mortalitățțț mai mare decat pacienții cu hemoragii intracerebrale spontane care nu aveu și
tratament cu anticoagulante.
Tratarea acestor pacienți este una dificilă deoarece in cazul celor cu proteze ale valvelor
cardiace, stenoză mitrală post-reumatică sau fibrilație atrială la scoaterea anticoahgulantului
aceștia au ris foarte mare de embolie,dar e asemenea s-a observat ca pastrarea
anticoagulantului favorizează o progresie insidioasă a hemoragiei.

La un pacient tratat cu anticoagulant pentru prevenția accidentelor vasculare cerebrale

ischemice apariția simptomelor neurologice sunt considerate ca fiind determinate de ischemie
în ciuda tratamentului, pentru astfel de cazuri au fost elaborate două axiome

a) Daca pacientul aflat sub tratament anticoagulant dezvolta semne neurologice de focar
consideram ca sunt determinate de hemoragie intracerebrală.
b) Cand hemoragia este confirmată se începe tratament cu vitamina K, plasmă proaspătă
înghețată sau concentrat de complex protrombinic.

Noile anticoagulate precum inhibitorii direcți ai trombinei precum și inhibitorii de factor zece
activat tind sa înlocuiască heparina si warfarina fiind mult mai eficiente in preventia
accidentelor vasculare cerebrale cardioembolice și având și un numar aki mic de complicații
hemoragice.

Reintroducerea anticoagulantului după hemoragia intrecerebrală depinde de situația clinica a

fiecărui pacient, dacă riscul de accidente vasculare embolice este mai mare ca cel de
resângerare anticoagulantele se vor reintroduce în decurs de 7-10 zile, în schimb daca riscul e
hemoragie e crescut anticoagulantele se vor introduce dupa mai bine de 3 săptamâni sau vor fi
inlocuite cu antiagregante plachetare.

Patologii precum leucemia, hemofilia sau coagularea intravasculară diseminată sunt adesea
responsabile de hemoragii care nu se limitează doar la creier.

3. Drogurile

Substanțele ilegale sunt o cauză importanta de hemoragie intracerebrala la tinerii

normotensivi la care e exclud trauma si malformațiile arteriovenoase. Cea mai cunoscuta este
amfetamina care determina o hemoragie intracerebrala la doar câteva minute după folosirea
drogului, pacienții se prezinta cu dureri de cap, confuzie si convulsii.Hipertensiune acută
urmează folosirii amfetaminei, element ce poate potența aparitia hemoragiei intracerebrale.
Citon et al. a descris pe 14 necropsii ale unor pacienti care facuseră abuz de metamfetamina
necroză fibrinoidă le nivelul intimei si mediei arterelor de dimensiuni mici si medii
asemanatoare celor din poliarterita nodoasă.

4. Angiopatia amiloidă cerebrală.

Angiopatia amiloidă cerebrală este responsabilă pentru apariția hemoragiei intracerebrale mai
ales în cazul vârstnicilor.

Sunt afectate vasele de calibru mic care au un perete mult mai gros datorita materialului
acelilar hialin care se depune la acest nivel.Cauzează mai frecvent hemoragii lobare decat
hemoragii in substanța cenusie profundă.

5. Atle cauze care pot determina hemoragii intracerebrale.

Tumorile cerebrale , vasculitele și vasculopatiile se pot complica cu hemoragii

intracerebrale[ CITATION Lou16 \l 1048 ].

Vârsta peste 55 ani și sexul masculin sunt factori de risc importanți, deasemenea un accidente
vascular cerebral de orice tip în antecedente creste riscul de 23 de ori.Adicțiile precum
alcoolul si tutunul pot contribui și ele la apariția de hemoragii intracerebrael. Un alt factor de
risc este reprezentat e disfuncțiile hepatice care detemina diateze hemoragice prin
trombocitopenie , scaderea concentrației e factori ai coagulării si creșterea
fibrinolizei[ CITATION Mar20 \l 1048 ].

Prevenția primară a accidentelor vasculare cerebrale.

Prevenția primară se adresează factorilor de risc modificabili, tratarea cestor condiții reducând
semnificativ din punct de vedere statistic numarul celor care în timp sufera un accident
vascular cerebral.

1. Hipertensiunea arterială

Riscurile cardiovascular și cerebrovascular sunt legate direct proporțional de valoarea

presiunii sângelui, idependent de alți factori de risc.

Studiile au demonstrat ca un bun control al tensiunii arteriale reduce semnificativ riscul de

accidente vasculare cerebrale cat si leziunile asupra altor organe țintă precum rinichii sau
cordul.Tratamentul atihipertensiv reduce riscul de accidet vascular cerbral intre 35-44%.
Riscurile cardiovasculare si cerebrovasculare pot fi reduse la pacienții hipertensivi cu
diuretice tiazidice, inhibitori ai enzimei e conversie, blocanți ai receptorilor e angiotensină,
beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu.Pentru un bun control al tensiunii pacientilor
este recomanfdată folosirea a mai mult de un medicament antihipertensiv.Indiferent de
regimul de antihipertensive ales scopul este menținerea presiunii arteriale în limite normale.

Studiul HOPE a demonstat ca inhibitorii enzimei de conversie au si un efect vasculoprotector

la nivel cerebral aditional celui de scadere al presiunii arteriale prin îmbunatatirea functiei
endoteliale si nu afectează auoreglarea fluxului sanguin cerebral comparativ cu alți agenți
antihipertensivi.

2. Diabetul zaharat.

Diabetul zaharat este un factor de risc pentru apariția complicațiilor microvasculare, care sunt
prevenite clar cu un bun control glicemic.

Diabet zaharat reprezintă un factor de risc suplimentar pentru ateromatoză.În cazul

pacientilor cu diabet zaharat controlul și a celorlalți factori de risc vasculari sunt extrem de
importanți.

Penyru pacienții diabetici controlul presiunii sanguine este mult mai important în prevenția
accidentului vascular decat controlul glicemiei.

Asociația Americană pentru accidente vasculare cerebrale recomanda pentru prevenția

accidentelor vasculare in cazul pacienților diabetici:

a) Controlul atent al presiunii sanguine la pacientii cu diabet zaharat de tip 1 și 2 ,

recomandarea este ca tensiunea arterială sa fie menținuta sub 130/80 mmHg.
b) Tratarea pacientilor diabetici cu statine pentru scaderea riscului de apariție a
accidetelor vasculare cerebrale.
c) Pentru tratarea hipertensiunii sunt recomandate inhibitorii enzimei de conversie si
blocanții receptorilor de angiotensină.
3. Dislipidemia.

Dislipidemia este strans corelată cu apariția bolilor cardiace si mai puțin cu a accidentelor
vasculare cerebrale.În cadrul bolilor cerebrovasculare controlul dislipidemiei se axează mai
ales pentru prevenția ischemiilor cerebrale si mai puțin al hemoragiilor. Controlul
dislipidemiei este însă strâns legat de scăderea mortalității generale atat de cauză
cardiovasculară cat si cerebrovasculară.

S-a observat o mica crestere a hemoragiilor intracerebrale la cei cu tratament cu atorvastatină

de la 1,4% la 2,3% in special la bărbați cu varsta înaintată si cu valori tensionale necontrolate.

4. Fumatul de țigarete.

Fumatul de țigarete crește riscul de accidete vasculare cerebrale prin variate mecanisme
prcum creșterea riscului de ateromatoză, modificari ale valorii pulsului, creșterea presiunii
sanguine și scăderea distensibilității atriale.

Fumatul creste de 2-4 ori riscul de accidente vasculare cerebrale hemoragice.

Fumatul poate creste sinergic riscul altor factori de risc pentru acciedtele vasculare, de
exemplu are un efect sinergic de crestere a riscului de hemoragie intracerebrală de 3,7 ori la
femeile care folosesc și contraceptive orale.

In condițiile preventiei primare a accidentelor vasculare cerebrale oprirea fumatului reduce

riscul aproape de un nefumător.

5. Consumul de alcool.

Este demonstrat faptul ca un consum cronic de alcool este factor e risc pentru toate subtipurile
de accident vascular cerebral. Atrofia cerebrală datorată consumului cronic de alcool
favorizează apariția accidentelor vasculare cerebrale.

Pentru prevenția primară Asociația Americana a accidentelor vasculare recomandă reducerea

consumului de alcool la maximul 2 bauturi alcoolice pentru barbați si una pentru femei care
nu sunt gravide.

6. Obezitatea.

Obezitatea este asociată cu factori de risc vasculari precum hipertensiunea arterială, diabetul
zaharat și dislipidemia.

Obezitatea abdominala este asociata cu creșterea riscului de accident vascular cerebral mai
mult decat obezitatea generală.
Scaderea în greutate aduce numeroase beneficii precum normalizarea presiunii sanguine,
valori mai mici ale gligemiei si ale lipidelor serice precum și o rezistnță fizică mai bună.

Multiple studii au arătat legatura între prevenția accidentelor vasculare cerebrale și tratarea
obezității, scopul fiind mentinerea indexului de masă corporală între 18,5 si 24,9 kg/m 2.

Acctivitatea fizica moderată este certificată ca prevenind accidentul vascular atât ischemic cât
și hemoragic , reducând factorii de risc vasculari. Sportul regulat scade necesaru de medicație
cu menținerea valorilor țintă ale diverselor tratamente.Sunt recomandate 30 de minute de
acctivitate fizică moderată zilnic pentru preventoa accidentelor vasculare cerebrale.

Accidentele vasculare sunt o problemă de sănanate publică, iar luarea măsurilor e prevenție
primară sunt singurele eficiente pentru prevenirea accestei boli cu mortalitate si dizabilitate
atât de mare[ CITATION Jos11 \l 1048 ].

Clasificarea hemoragiilor intracerebrale:

În functie de cauza hemoragiei intracerebrale aceste pot fi:

a) hemoragie intracerebrală primară care apare prin ruperea spontană a vaselor de mici
dimensiuni care sunt afectate de hipertensiunea arterială sau de angiopatia amiloidă
cerebrală și reprezintă aproximativ 80% din cazuri
b) hemoragie intracerebrală secundară apare în condițiile unor leziuni cerebrale
preexistente,principalele cauze fiind reprezentate de neoplasme, malformații
arteriovenoase , coagulopatii(inclusiv tratamente anticoagulante),accidente vasculare
cerebrale ischemice cu transformare hemoragică și tromboza sinusurilor venoase
cerebrale.

În funcție de dimensiunea hemoragiei:

a) macrohemoragii cu diametrul mai mare de 10 mm.

b) Microhemoragii cu diametrul mai mic de 10 mm[ CITATION Jen09 \l 1048 ].