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RASCUNHO
(Formulário DS 160)
Obs.: Responder e enviar por e-mail ou imprimir e enviar por fax (preencher em
letra de forma).
Para os campos que não houver resposta favor preencher com as palavras
“DOES NOT APPLY” ou uma resposta que se adéqüe.
No site o formulário deve ser preenchido e submetido em inglês, da mesma
forma, favor preencher este rascunho em inglês, caso não possua fluência na língua
ou encontre dificuldade, favor preencher em português.
Uso interno: QUEM PREENCHEU: ____________________

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DADOS PESSOAIS
SOBRENOME (escrever exatamente como no SANTOS DE OLIVEIRA
passaporte). Ex: SILVA GARCIA
NOME (escrever exatamente como no MARIA ELISABETH
passaporte): Ex: MARIA TEREZA
NOME COMPLETO (igual ao passaporte: nomes e MARIA ELISABETH SANTOS DE OLIVEIRA
sobrenomes):
Já utilizou outros nomes (ex: nome de solteira, SIM, Informe o nome:
religioso, artístico, pseudônimos, etc.)

X NÃO
SEXO: M F X
DATA DE NASCIMENTO DIA, MÊS E ANO: 18/01/1951
CIDADE DE NASCIMENTO: PORTO ALEGRE
ESTADO DE NASCIMENTO: RS
PAÍS DE NASCIMENTO: BRASIL
NACIONALIDADE:
Possuí ou possuiu outra nacionalidade, além da SIM, Informe qual nacionalidade e o nº
citada acima ? se a resposta for sim, informe qual passaporte:
nacionalidade e o Número do Passaporte
______________________________
X NÃO
CPF: 17113288049
RG: 3015485661
Caso possuir Social Security, informar o número:
Endereço residencial completo, Rua e nº: RUA CORONEL BORDINI 1471 APARTAMENTO
301
Bairro: AUXILIADORA
Cidade/ Estado/ País PORTO ALEGRE
CEP: 90440001
Endereço de correspondência é o mesmo acima,
Caso o visto seja concedido, o passaporte será
enviado para este endereço:
TELEFONE RESIDENCIAL: 55 51 33286834
TELEFONE COMERCIAL: 55 51 32226741
FAX COMERCIAL 55 51 32226741
CELULAR: 55 51 99657323
E-MAIL: mesoliveira@uol.com.br

DADOS DO PASSAPORTE
Para o agendamento da entrevista, enviar cópia do passaporte.
NÚMERO DO PASSAPORTE (letras e números): FB009859
PAÍS ONDE O PASSAPORTE FOI FEITO: BRASIL
CIDADE DE EMISSÃO DO PASSAPORTE: PORTO ALEGRE
ESTADO EMISSOR DO PASSAPORTE RIO GRANDE DO SUL
(Conforme exibido no passaporte):
QUAL A NACIONALIDADE DO PASSAPORTE: BRASILEIRA
DATA DE EMISSÃO DO PASSAPORTE: 26 MARÇO 2010

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DATA DE EXPIRAÇÃO DO PASSAPORTE: 25 MARÇO 2015
JÁ TEVE O PASSAPORTE EXTRAVIADO OU NÃO
ROUBADO, se SIM, informar o ANO e o número.
Nesse passaporte extraviado continha algum
visto americano ?
INFORMAÇÕES SOBRE A VIAGEM AOS ESTADOS UNIDOS
OS CAMPOS ABAIXO SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
QUAL O MOTIVO DA VIAGEM: TURISMO / CONGRESSO
Data de chegada pretendida nos EUA: MAIO
Tempo de permanência nos EUA 2 SEMANAS
pretendida:
Endereço onde ficará nos EUA: NEW YORK
Cidade/Estado: NEW YORK
CEP, se conhecido:
Pessoa ou organização de contato nos EUA,
informe nome completo:
Nome da organização de contato:
Relação entre você e seu contato:
Endereço completo do seu contato
Informe: (rua, cidade, estado, CEP)
Telefone e e-mail do contato:
DADOS DO PATROCINADOR DA VIAGEM
Pessoa ou entidade que estará Nome completo Pessoa:
patrocinando a sua viagem, informe nome e
Parentesco:
o parentesco:
Nome Entidade/Empresa:
Telefone:
e-mail:
O endereço do patrocinador é o mesmo que a SIM NÃO, Informe abaixo o endereço
sua morada:
Endereço (Rua, Nº, Bairro, CEP):
Cidade/Estado/País:
Existem outras pessoas que o acompanharão X NÃO
nesta viagem:
SIM, Informe:
Nome completo:
Parentesco:
Viajará como integrante de algum grupo ou
organização, favor informar o nome:
SE VOCÊ JÁ VISITOU OS EUA OU JÁ TEVE VISTO AMERICANO, RESPONDA AS PERGUNTAS
ABAIXO:
Se não, prossiga para as próximas perguntas.
Já visitou os EUA : X Sim Não
Informe os dados das 5 últimas viagens ao Dia:16 Mês: 06 Ano:1989 Tempo
EUA: Permanência: 5 DIAS
Dia: 14 Mês:02 Ano: 1999 Tempo
Permanência: 10 DIAS
Dia: Mês: Ano: Tempo Permanência:
Dia: Mês: Ano: Tempo Permanência:
Dia: Mês: Ano: Tempo Permanência:
Possui ou já possuiu carta de condução/carteira X NÃO SIM, Informe o nº e o Estado

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de habilitação americana: Emissor
Já lhe foi emitido algum visto para os EUA: X Sim Não
Qual a categoria/tipo de visto: ex: B2 , B2
B1B2
Informe a data de emissão do último visto Dia: 18 Mês: 12 Ano:1998
Informe a data de expiração do último visto Dia: 16 Mês: 12 Ano:2008
Onde foi emitido o visto americano, ex: São SÃO PAULO
Paulo:
Os números de série do referido visto: 19983514390001
Está solicitando o mesmo tipo de visto: Sim X Não
Sua solicitação está sendo feita no mesmo país SIM X
que emitiu o visto mencionado anteriormente?
NÃO , Qual:
Este mesmo país é o país de sua residência
principal:
Já lhe foram tiradas as impressões digitais ? Sim Não
dos 10 dedos:
Já teve o visto americano roubado ou Sim, Informe o ANO
extraviado:
X Não
Já teve o visto americano cancelado ou Sim X Não
revogado:
Já teve um visto americano negado, sua entrada Sim, Informe o motivo:
não autorizada ou desistiu da sua solicitação de
X Não
entrada nos EUA:

INFORMAÇÃO DA FAMÍLIA
PAI
NOME COMPLETO: BRENO SOARES DE OLIVEIRA
DATA DE NASCIMENTO DO PAI 19 JULHO 1916
SEU PAI ESTÁ NOS EUA, informe a situação legal Sim, situação _____
junto a imigração americana de seu pai nos EUA DECEASED_____________________
X Não
MÃE
NOME COMPLETO: MARIA LUIZA SANTOS DE OLIVEIRA
DATA DE NASCIMENTO: 25 JUNHO 1925
SUA MÃE ESTÁ NOS EUA, informe a situação Sim,situação ___________________________
legal junto a imigração americana de sua mãe
X Não
nos EUA

ESTADO CIVIL

Solteiro , Casado , Separado , Divorciado X , Viúvo

Informe o NOME do cônjuge/companheiro (a):
CIDADE DE NASCIMENTO do
cônjuge/companheiro (a):
Se conviver em regime de União Estável,
informar qual o tempo de convivência além das
informações acima:
Tem parente direto residindo nos EUA: SIM, Informe Nome completo, Parentesco e
Situação Legal:
X NÃO
DADOS DO EMPREGADOR ATUAL:
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Nome do empregador atual, se for empresário, PROFISSIONAL LIBERAL

informe o nome da sua empresa:
Qual a sua principal ocupação: MÉDICA
Desde quando trabalha nessa empresa: 1979
Informe, endereço completo do empregador/ RUA MARIANTE 239 SALA 205
sua empresa:
Salário mensal R$10.000,00
Breve descrição de suas funções: ATENDIMENTO CLINICO EM NEUROPEDIATRA E
ELETROENCEFALOGRAFIA

DADOS DA ESCOLA ONDE VOCÊ ESTUDA ATUALMENTE:

Nome da escola ou universidade que estuda:
Informe, endereço completo da instituição de
ensino:

Se estiver na universidade, informe o semestre

e o curso que está cursando:
SE VOCÊ FOR APOSENTADO (A):
Nome do último empregador: MINISTÉRIO DA SAUDE
Endereço completo, cidade, estado, país, CEP AVENIDA BORGES DE MEDEIROS 536, PORTO
ALEGRE, RIO GRANDE DO SUL, BRASIL
Telefone 55 51 32132000
Cargo MÉDICO
Nome completo do supervisor
Data de inicio do contrato de trabalho com o 16 MARÇO 1979
último empregador:
Data da aposentadoria: 05 AGOSTO 2003
Descreva suas funções resumidamente: ATENDIMENTO AMBULATORIAL

Forneça dados dos seus empregos anteriores,

SEM INCLUIR O ATUAL:
Pessoas do sexo FEMININO, viajando somente a turismo preencham somente o campo
referente a FORMAÇÃO ACADÊMICA.
Nome do empregador: MINISTERIO DA SAUDE
Endereço completo, cidade, estado, país, CEP AVENIDA BORGES DE MEDEIROS 536, PORTO
ALEGRE, BRASIL
Telefone 55 51 32132000
Cargo MEDICO
Nome completo do supervisor
Data de inicio do contrato de trabalho. 16 MARÇO 1979
Data de término de contrato de trabalho 05 AGOSTO 2003
Descreva suas funções resumidamente: ATENDIMENTO AMBULATORIAL HOSPITAL MATERNO
-INFANTIL PRESI0DENTE VARGAS

Se houver mais de 1 empregador nos últimos 5

anos, tirando o atual, favor colocar as
informações em uma folha a parte e enviar com

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esse formulário.
Dados de outras viagens
Enumere todos os países em que esteve nos URUGUAI, ARGENTINA, CHILE, PERU, PORTUGAL,
últimos dez anos: FRANÇA

INFORMAÇÕES GERAIS:
Enumere todas as organizações profissionais,
sociais e de caridade as quais você pertence ou
contribui, ou com as quais você trabalha, inclua
numero do registro da carteira:

Alguma vez prestou serviço militar: Sim x Não

Se AFIRMATIVO, fornecer o nome do país, local
do serviço, patente, especialidade militar e
período em que serviu:

FORMAÇÃO ACADÊMICA
Enumere todas as instituições de ensino que freqüenta ou freqüentou. Inclua cursos
profissionalizantes, com exceção da escola primária:
NOME DA INSTITUIÇÃO ENDEREÇO E TELEFONE CURSO DATA FREQUENTADA
DIA / MÊS / ANO

COLEGIO DE APLICAÇÃO PORTO ALEGRE CURSO SECUNDARIO, 1963 - 1969

,RIOGRANDE DO SUL, 1º E 2º CICLO
BRASIL

SARMENTO LEITE,S/N/º, 1970 - 1975

FACULDADE DE
PORTO ALEGRE, RIO MEDICINA
MEDICINA UFRGS GRANDE DO SUL, BRASIL

SE PRETENDE ESTUDAR NOS EUA, RESPONDA AS PERGUNTAS ABAIXO.

Informar 2 pessoas de contato no Brasil , exceto
familiares, que possam atestar a veracidade das
informações apresentadas neste formulário.
Nome completo 1ª PESSOA
Endereço completo
telefone
e-mail
Nome completo 2ª PESSOA
Endereço completo

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telefone
e-mail

SEVIS NUMERO
NOME DA ESCOLA
CURSO QUE IRÁ REALIZAR
ENDEREÇO, rua, nº, complemento

Bairro
Cidade
Estado

OUTRAS INFORMAÇÕES PODERAM SER SOLICITADAS

ATENÇÃO
Observação:
Se o Formulário eletrônico não for preenchido completamente, com exatidão e respostas
corretas, você corre o risco de não ser atendido pelo consulado havendo a necessidade de
marcar uma nova entrevista e comparecer em outro dia, por isso, ao finalizar o
preenchimento desse rascunho, favor conferir todas as respostas para não haver erros.

É obrigatório o envio da foto 5X5, com as devidas especificações para realização do

agendamento.

- Entrevistas marcadas como renovação, é obrigatório a apresentação do passaporte com

o visto antigo.
- Entrevistas marcadas com o numero do passaporte antigo, é obrigatório a apresentação
do passaporte (original ou cópia).
- Se houver desistência após o agendamento, cobraremos os R$ 38,00 do agendamento,
mais 50% da assessoria.
- Crianças menores de 14 anos não precisam comparecer à entrevista. Os pais ou
representantes legais devem comparecer como seus representantes.
TOP VISTOS – Rua dos Andradas, 1137 sala 1309 – Centro – Porto Alegre-RS.
E-mail:topvistos@topvistos.com.br;claudia@topvistos.com.br;e elisiane@topvistos.com.br

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