Anexa nr.

4
la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină
nr. ____ din _____________ 2015

Formular nr.C-11

Fideli sănătăţii tale Fideli sănătăţii tale Fideli sănătăţii tale Fideli sănătăţii tale

ADEVERINȚĂ
privind statutul persoanei fizice asigurate în mod individual în cadrul
sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală
nr.______________ din _________ 20__

Compania Naţională de Asigurări în Medicină confirmă că cetăţeanul

_______________________________________________________________________
(Numele, Prenumele, IDNP, domiciliul)
_______________________________________________________________________
(Denumirea Întreprinderii Individuale, IDNO, sediu/seria, număr patenta de întreprinzător)

la situaţia din __ ___________ 20__, a achitat prima de asigurare obligatorie de

asistenţă medicală calculată în sumă fixă pentru anul 20___.
Poliţa de asigurare obligatorie de asistenţă medicală cu nr.__________________
confirmă statutul de persoană asigurată în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă
medicală a Republicii Moldova pentru anul 20___.

Adeverința dată este valabilă până la data de 31 decembrie 20___.

______________ AT ______ a CNAM ___________ ____________

Funcția Semnătura Nume, Prenume
L:Ş

Executor ______________
Semnătura
______________________
Nume, Prenume
Telefon de contact:____________