AFECȚIUNI GASTRICE MALIGNE

ADENOCARCINOM GASTRIC
 ≈ 95% DIN CANCERELE DE STOMAC  ADENOCARCINOAME
 LA NIVEL MONDIAL – ADENOCARCINOMUL GASTRIC ESTE CAUZA PRINCIPALĂ DE DECES PRIN CANCER
 INCIDENȚA  a ↓ în ultimii 50 ani
 există VARIABILITATE REGIONALĂ SEMNIFICATIVĂ  frecvența adenocarcinomului din SUA & Europa rămâne relativ mică – dar este considerabil mai mare în Asia (în
special în Japonia & China) // incidențe ↑ există de asemenea în Rusia & Chile & Finlanda (* se consideră că factorii de mediu – în special alimentaţia  determină această
discrepanţă – astfel încât emigranţii din aceste zone cu risc ridicat care se stabilesc în Statele Unite au o incidenţă mai mică a bolii !!!)
 FACTORI DE RISC IMPORTANȚI
 infecţia cu H. pylori
 anemia pernicioasă
 achlorhidria
 polipii adenomatoşi gastrici
 gastrita cronică

* un istoric de leziuni caustice cauzate de

ingestia de sodă caustică ↑ riscul de degenerare
malignă

CLASIFICARE

n
 cancerele gastrice sunt adesea clasificate în funcţie de aspectul endoscopic  ulcerate / polipoide / schiroase / extinse superficial – carcinoamele ulcerate sunt cele mai frecvente
 chiar dacă există anumite diferenţe de prognostic între anumite subtipuri  valoarea prognostică a acestui sistem de clasificare este limitată


O
există 2 tipuri histologice distincte  intestinal & difuz – ambele sunt asociate cu infecţia cu H. pylori

TIPUL INTESTINAL TIPUL DIFUZ

o bine diferenţiat
o are un prognostic mai bun
o mai frecvent în regiunile cu o incidenţă ridicată a bolii
o de obicei apare la pacienţii mai în vârstă
zi
o slab diferenţiat
o prezintă celule în inel cu pecete caracteristice
o apare la pacienţii mai tineri
o are o asociere cu grupa de sânge A

Re
o se răspândeşte hematogen o diseminează prin invazie limfatică + extensie locală

LINITĂ PLASTICĂ  termenul utilizat pt a descrie cancerele gastrice care infiltrează difuz poţiuni din peretele
gastric / stomacul în întregime – stomacul poate avea aspectul unui un tub rigid & pacienţii cu această variantă de cancer
gastric au un pronostic deosebit de rezervat
TABLOU CLINIC & EVALUARE

 manifestările clinice ale adenocarcinomului gastric  depind de stadiul său

 cancerele în stadii incipiente  sunt de obicei asimptomatice – acestea sunt adesea nerecunoscute până în stadii mai avansate (în Japonia – aceste tipuri de cancer sunt
diagnosticate precoce datorită unui protocol de screening endoscopic agresiv & incidenţa ↓ a carcinomului gastric în Statele Unite face costul unui astfel de program să fie prohibitiv)
 boala avansată  determină apariţia simptomelor & pacienţii pot acuza
o durere vagă epigastrică (similară cu cea produsă de ulceraţiile gastrice) – acest sindrom
dureros poate fi prezent pt o perioadă îndelungată
o pierderea în greutate inexplicabilă – altă manifestare precoce
o pe măsură ce boală progresează  pacienţii încep să prezinte simptome mai specifice
 disfagie
 hematemeză
 melenă
 greaţă
 vărsături
 de asemenea – pacienţii pot prezenta anemie cu deficit de fier nou instalată / scaune cu test guaiac ⊕ la hemoragii oculte
 evaluarea iniţială a unui pacient cu suspiciune de carcinom gastric  începe cu o anamneză detaliată + examinare fizică – se determină factorii de risc & se stabileşte dacă
pacientul prezintă astenie + ↓ ponderală neintenţionată (examenul fizic trebuie să se axeze pe semnele de boală avansată)
 un nodul limfatic supraclavicular stâng (NODULUL LUI VIRCHOW) / un nodul ombilical palpabil (SEMNUL SISTER MATY JOSEPH)  indică diseminarea bolii (* o
formaţiune rectală palpabilă la tuşeul rectal (SEMNUL BLUMER) / prezenţa ascitei sugerează diseminarea peritoneală) // toate aceste descoperiri sunt semne sugestive pt boala
extinsă
 la examinarea abdominală  palparea unei formaţiuni tumorale epigastrice poate indica o

n
neoplazie avansată local
 diagnosticul + stadializarea clinică  ar trebui să urmeze recomandările oferite de National

O
Comprehensive Cancer Network (NCCN)
 EDS  esenţială pt a descrie localizarea + extensia bolii
 BIOPSII MULTIPLE ALE LEZIUNII  pt a obţine un diagnostic histologic

zi
 ECOGRAFIE ENDOSCOPICĂ  ajută la determinarea profunzimii invaziei tumorale & a prezenţei
ggl. limfatici măriţi de volum – aspecte importante ale stadializării
 deoarece metastazarea în plămâni & ficat & ovare (tumora Krukenberg) & alte organe poate fi prezentă  sunt
necesare investigaţii imagistice pt a exclude o astfel de diseminare

Re
 RX TORACIC & CT ABDOMEN + PELVIS  modalităţi importante de screening
 TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRON (PET)  utilă pt detectarea bolii avansate & trebuie luată în considerare în timpul stadializarii clinice – majoritatea chirurgilor
folosesc PET în mod selectiv (în special pt pacienţii cu stadiu clinic avansat determinat prin investigaţii diagnostice standard & pt pacienţii consideraţi cu risc înalt pt intervenţia
chirurgicală)
 INVESTIGAȚII DE LABORATOR  hemoleucograma + ionograma + creatinina + teste ale funcţiei hepatice
 tranzitul baritat NU este necesar & poate subdiagnostica unele tipuri de cancer gastric – în special subtipul cu extensie superficială
 întrucât carcinomul gastric poate disemina intraabdominal  pot apărea metastaze la nivelul peritoneului & epliponului – aceste leziuni sunt dificil de identificat folosind CT
convenţional & drept urmare laparoscopia este utilă în stadializare (în timpul acestei proceduri – explorarea abdominală ar trebui să identifice leziuni ale afectării peritoneale /
hepatice / omentale  orice leziune suspectă este biopsiată & se practică lavaj peritoneal & se determină extensia locală a tumorii)
 prezenţa bolii metastatice / lavajul ⊕  contraindică rezecţia curativă & poate ajuta la evitarea unei laparotomii inutile
 ca şi în cazul examinării PET  majoritatea chirurgilor practică laparoscopia de stadializare în mod selectiv – pornind de la premiza că informaţiile obţinute astfel cu privire la
clasificarea tumoră / nodul / metastază (TNM) au importanţă semnificativă doar la anumite categorii de pacienţi cu cancer gastric

TRATAMENT

 REZECȚIE CHIRURGICALĂ RADICALĂ  efectuată în cazul bolii localizate

 GASTRECTOMIA SUBTOTALĂ RADICALĂ – pt leziunile distale  îndepărtează
≈ 85% din stomac & marele eplipon
 confirmarea anatomopatologică cu examen extemporaneu a porţiunii proximale
a piesei rezecate  obligatorie pt a verifica absenţa invaziei – doar după o astfel de verificare
restabilirea continuităţii digestive este realizată cu ajutorul unei gastrojejuno-anastomoze
Roux-en-Y / unei anastomoze Billroth II
 GASTRECTOMIE TOTALĂ  necesară pt leziuni distale întinse / tumori proximale – când sunt
necesare pt o rezecţie curativă, splenectomia / pancreatectomia distală ± colectomia parțială pot fi de
asemenea incluse într-o rezecţie în bloc
 stabilirea gradului corespunzător de extensie al limfadenectomiei în momentul rezecţiei este
controversată  japonezii susţin limfadenectomia radicală – care include ganglionii limfatici dincolo
de ganglionii perigastrici // în Statele Unite – majoritatea chirurgilor limitează limfadenectomia la
ganglionii limfatici imediat adiacenţi tumorii & la cei excizaţi cu ligatura vaselor
perigastrice (* comparaţiile dintre cele 2 abordări din literatura japoneză indică o supravieţuire

n
îmbunătăţită la acei pacienţi la care se îndepărtează radical ganglionii limfatici !!!) – țările
occidentale NU au replicat aceste rezultate (* disecţiile mai extinse par să provoace o morbiditate

O
mai mare fără un beneficiu pe supravieţuire)
 sistemul de stadializare TMN  utilizat pt stadializarea clinică preoperatorie pt a ghida asistenţa
preoperatorie + intervenţia chirurgicală + îngrijirea pacienţilor care NU beneficiază de intervenţie
chirurgicală – dar este utilizat și postoperator pt stadializarea patologică

zi
 folosind informaţiile obţinute în urma examinării macroscopice + microscopice a piesei
rezecate  stadializarea patologică este cel mai bun predictor al supravieţuirii & cel mai
bun ghid pt îngiijirea postoperatorie – aceste aspecte facilitează o înţelegere a terapiilor

Re
neoadjuvante + adjuvante care completează abordarea multidisciplinară în tratamentul cancerului gastric
 chimioterapia pre- & postoperatorie ± radioterapie – ca adjuvant la o intervenţie chirurgicală  are eficacitate demonstrată – este recomandată pt leziunile rezectabile care (pe
baza clasificării TNM) par a invada dincolo de lamina propria / care asociază ganglioni ⊕
 leziunile mai puţin invazive (cele care invadează doar submucoasa – aşa cum sunt determinate la eco endoscopică)  pot fi excizate fără terapie neoadjuvantă
 chimioterapia postoperatorie ± radioterapie  utilizată pe scară mai largă & este recomandată după rezecţia chirurgicală – cu excepţia puţinelor cazuri în care tumora invadează doar
mucoasa
 AGENȚI CHIMIOTERAPICI – în prezent utilizați
 Fluorouracil
FLOCED
 Leucovorin
 Oxaliplatin
 Cisplatin & Capecitabina
 Epirubicin
 Docetaxel
 cele mai bune rate de vindecare provin din Japonia – unde există un procent ↑ al tipului
de cancer gastric cu extensie superficială  chiar şi cu acest tip de tumoră – rata de
supravieţuire la 5 ani este <50%
 în majoritatea studiilor din ţările cu populaţie vorbitoare de limba engleză – rezecţia curativă
este asociată cu o rată de supravieţuire la 5 ani < 10% - diagnosticul precoce este esențial (aşa cum se reflectă în studiile pe pacienţi la care s-a descoperit incidental un carcinom
gastric în timpul intervenţiei chirurgicale pe stomac pt presupusa boala benignă – în aceste cazuri ratele de supravieţuire de 5 ani se apropie de 75% la pacienţii fără boală metastatică)
 rezecţiile paliative  trebuie limitate la derivaţii pt formaţiunile obstructive / la controlul sângerării & alte proceduri paliative sunt plasarea endoscopică a unui stent + terapia
cu laser
 chimioterapia + radioterapia  oferă puţin ajutor în aceste cazuri complicate
 dacă boala a fost substadializată & intervenţia chirurgicală relevă metastaze neaşteptate  rezecţia paliativă este opţională
 terapia paliativă  ar trebui să se axeze pe calitatea vieţii

LIMFOM GASTRIC
 STOMACUL  PRINCIPALA LOCALIZARE PT APROAPE 2/3 DIN TOATE LIMFOAMELE GI

n
 TIPUL DE LIMFOM PREDOMINANT  NON-HODGKIN
 pacienții cu limfom gastric  mai în vârstă & prezintă – de obicei simptome similare celor observate în adenocarcinomul gastric

O
o dureri în etajul abdominal superior
o ↓ ponderală inexplicabilă
o oboseală

zi
o sângerare
 ENDOSCOPIA CU BIOPSIE TISULARĂ  stabileşte diagnosticul – uneori însă prezenţa limfomului este descoperită doar în momentul explorării chirurgicale


Re
ulterior – trebuie realizată stadializarea limfomului prin efectuarea  RX TORACIC + CT ABDOMINAL + BIOPSIE DE MĂDUVĂ OSOASĂ

TRATAMENT

 majoritatea specialiştilor pledează pt CHIMIOTERAPIE  invocând rate mari de supravieţuire la 5 ani în bolile din stadiul incipient – cu toate acestea un astfel de tratament
prezintă riscul de a provoca perforaţie gastrică / hemoragie & necesită intervenţie chirnrgicală
 alţi specialişti consideră că REZECȚIA CHIRURGICALĂ A ȚESUTULUI GASTRIC AFECTAT este o opţiune mai bună – un astfel de tratament poate fi urmat de
chimioterapie / radioterapie
 când leziunea este limitată la stomac  supravieţuirea la 5 ani după rezecţie se poate apropia de 75%

TUMORI STROMALE GI (GIST)

 cunoscute anterior ca leiomioame & leiomiosarcoame  tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt MASE CELULARE SUBMUCOASE ALE TRACTULUI GI
 ORIGINE  într-o varietate de tipuri de celule
 stomacul  cea mai frecventă localizare pt aceste tumori
 GIST-urile  se pot comporta ca tumori benigne / maligne – dacă NU este prezentă o invazie directă, diferenţierea dintre cele două este dificilă (dacă NU imposibilă)
 dacă invazia directă este absentă  mulţi anatomopatologi preferă să stadializeze aceste tumori în funcţie de riscul lor relativ de evoluţie agresivă (malignă) ulterioară
 dimensiunile mari ale tumorii (> 6 cm) + necroza tumorală  sugerează probabilitatea unui comportament malign
 constatarea a peste l0 mitoze la 50 de câmpuri microscopice de mare putere  dovadă a malignităţii

TABLOU CLINIC

 manifestări clinice similare cu cele ale altor tumori gastrice

 mulţi pacienţi sunt ASIMPTOMATICI
 pot apărea dureri abdominale nespecifice
 alte simptome pot fi  sângerarea & obstrucția
 unii pacienţi prezintă o masă tumorală abdominală
 evaluarea  implică de obicei EDS – ceea ce relevă o masă tumorală submucoasă & ulcerarea centrală poate fi prezentă
 BIOPSIA este de obicei nondiagnostică
 ECOGRAFIA ENDOSCOPICĂ poate fi utilă
 CT ABDOMINAL determină dimensiunea tumorii + prezenţa invaziei & evidenţiază eventualele metastaze (ficatul este cel mai frecvent loc pt metastazare)

n
 invazia ganglionilor limfatici  RARĂ

TRATAMENT

O
 EXCIZIE LOCALĂ  o marjă de 2-3 cm ar trebui inclusă în piesa de rezecţie a tumorilor mari – dar marginile de rezecţie ⊖ sunt necesare doar pt leziunile de dimensiuni mici
 pt tumorile care manifestă un comportament malign  CHIMIOTERAPIA utilizând imatinib mesilat a fost eficientă

zi
 unele tumori mari & invazive  pot fi convertite la un stadiu mai puţin avansat cu imatinib preoperator
 testele genetice pt stabilirea mutaţiei c-KIT & PDGFRA (receptorul alfa al factorului de creştere derivat din trombocite)  favorizează determinarea eficacităţii relative a imatinibului

Re