URETRĂ

ANATOMIE

 uretra masculină  este împărţită într-un segment posterior + unul anterior

 segmentul posterior  include uretra prostatică + uretra membranoasă (unde este localizat sfincterul urinar extern striat)
 segmentul anterior conţine
 meatul uretral
 fosa naviculară
 uretra peniană
 uretra bulbară
 uretra prostatică  este căptuşită de epiteliu de tip tranziţional
 uretra membranoasă + bulbară + peniană  sunt căptuşite de epiteliu columnar
pseudostratificat / stratificat
 meatul uretral extern  este căptuşit de epiteliu scuamos
 glandele bulbouretrale pereche (Cowper) - localizate la nivelul uretrei membranoase  produc un
lichid clar & vâscos (FLUID PRE-EJACULATOR) pe care îl secretă la nivelul uretrei bulbare
 glandele Littre  care produc de asemenea fluid pre-ejaculator - sunt localizate la nivelul uretrei peniene
 drenajul limfatic al uretrei posterioare  se realizează direct în ganglionii obturatori & iliaci
 drenajul limfatic al uretrei anterioare  prin intermediul ganglionilor inghinali profunzi în ganglionii iliaci
 uretra feminină  are o lungime de ≈ 4 cm & este situată imediat anterior de vagin
 meatul uretral extern  se deschide la 2 cm posterior de clitoris
 uretra feminină  este căptuşită de epiteliu tranziţional la nivelul 1/3 proximale & deepiteliu scuamos stratificat la nivelul celor 2/3 distale

n
 glandele periuretrale Skene  sunt similare glandelor uretrale masculine & se deschid în uretra distală
 uretra proximală feminină  drenează limfa în ganglionii iliaci – iar porţiunea distală în ganglionii inghinali

O
TRAUMATISME
 leziunile uretrei anterioare  sunt secundare traumatismelor contondente & leziunile prin cădere în poziţie călare - care determină lezarea uretrei bulbare

zi
 leziunile uretrei prostatomembranoase  apar la ≈ 10% dintre pacienţii cu fracturi pelvine secundare accidentelor rutiere / ocupaţionale
 traumatismele uretrale trebuie suspicionate la pacienţii care exteriorizează sânge la nivelul meatului uretral extern - cu imposibilitatea micţiunii + edem + echimoze peniene /
perineale
 dacă fascia lui Buck rămâne intactă  extravazarea de sânge + urină se limitează la corpul penian

Re
EVALUARE

 la uretrografia retrogradă  o ruptură parţială a uretrei este sugerată de existenţa extravazării substanţei de contrast la nivelul uretrei + a pasajului substanţei de contrast la nivelul
vezicii urinare
 extravazarea de substanţă de contrast fără pătrunderea acesteia la nivelul vezicii urinare  sugerează o leziune completă de uretră

TRATAMENT

 rupturile mici & incomplete ale uretrei anterioare - cu extravazare limitată de fascia Buck  se tratează iniţial prin cateterism uretrovezical / cistostomie suprapubiană
 pacienţii cu leziuni de uretră posterioară asociate cu fractură de bazin  necesită drenaj vezical suprapubian – la aceşti pacienţi se poate monta un cateter uretro-vezical cu
scop de realiniere a uretrei, dar această procedură este controversată
 în general - rupturile de uretră posterioară  se tratează prin drenaj vezical suprapubian minim 3 luni – după care se practică reconstrucţia uretrală prin abord perineal cu
excizia stricturii + anastomoză (uneori este necesară incizia infrapubiană pentru a obţine o expunere adecvată a uretrei patente - proximal de sediul obstrucţiei)

AFECȚIUNI MALIGNE
CARCINOM URETRAL – LA BĂRBAT

 carcinomul uretral este rar & de obicei apare la pacienţii > 60 de ani - ≈ 80% sunt cancere scuamo-celulare
 în absenţa bolii metastatice - în cazul afectării uretrei distale  tratamentul de elecţie este reprezentat de penectomia parțială / totală
 cancerele uretrei proximale  sunt tratate prin uretrectomie & cistoprostatectomie

CARCINOM URETRAL – LA FEMEIE

 cancerul uretral este singura afecţiune malignă genito-urinară care apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi & de obicei simptomatologia este reprezentată de prezenţa unei
mase uretrale papilare / fungiforme / de sângerare uretrală / vaginală
 extensia tumorală locală în vagin / în colul vezical este frecvent întâlnită
 extensia pe cale limfatică în cancerele uretrei distale  are loc pe calea ganglionilor limfatici inghinali
 extensia pe cale limfatică în cancerele uretrei proximale  are loc pe calea ganglionilor iliaci
 de obicei – adenopatia inghinală indică stadiul metastatic al tumorii

n
 leziunile non-invazive ale uretrei distale  sunt frecvent cancere scuamocelulare & se pot trata prin uretrectomie distală
 cancerele uretrei proximale & cele panuretrale  sunt tratate prin chimioterapie / radioterapie urmată de excizie radicală

O
 aceste abordări reprezintă ghiduri standardizate de tratament pentru stadiul de boală localizată - tratamentul individualizat poate să difere de la caz la caz, ţinând cont de multipli
factori printre care
 starea generală a pacientului


zi
starea ganglionilor limfatici
 extensia tumorală

STRICTURI URETRALE

Re
 în trecut - se considera că stricturile uretrale sunt cel mai frecvent cauzate de uretrita gonococică // în prezent - cele mai comune cauze ale stricturilor sunt leziunile prin cădere
călare pe perineu (ex - accident de bicicletă în antecedente) & instrumentarea uretrei
 simptomele urinare joase de tip obstructiv (ex - cele din afecţiunile prostatei)  sunt cele mai frecvente
 ocazional – ITU / imposibilitatea cateterizării uretrei din cauza unui obstacol uretral pot fi cele care conduc la diagnostic
EVALUARE

 în caz de suspiciune de strictură de uretră  diagnosticul este stabilit prin cistoscopie

 la cistoscopie  uretra va putea fi vizualizată doar până la locul de îngustare – deoarece
cistoscopul nu va putea depăşi zona stricturată & de aceea uretrografia retrogradă + CUGM
vor preciza exact
 localizarea
 calibrul
 lungimea stricturii uretrale

TRATAMENT

 în trecut - cele mai multe stricturi uretrale (indiferent de lungimea lor)  erau tratate prin 1 / mai multe şedinţe de dilataţie uretrală / prin incizie endoscopică (uretrotomie optică
internă) a stricturii  aceste tratamente se efectuau, de obicei, fără evaluarea imagistică a stricturii
 managementul modern al stricturilor uretrale presupune  evaluarea diagnostică completă - cu imagistică retrogradă & anterogradă urmate de uretroscopie (înainte de a lua în
discuţie opţiunile de tratament)
 tratamentul optim pentru un pacient depinde de lungimea & localizarea stricturii
 dacă lungimea stricturii este < 1 cm & este limitată la mucoasă  dilatarea / uretrotomia optică internă pot fi soluţiile optime de tratament curativ
 stricturile mai lungi & cele recurente  pot fi tratate în acelasi fel
 rata de recurență  este mare - de aproape 100% în cazurile în care tratamentele endoscopice efectuate anterior au eşuat
 avantajele dilataţiilor uretrale & ale uretrotomiei optice interne  sunt date de invazivitatea minimă - comparativ cu chirurgia deschisă (aceste proceduri sunt o opţiune excelentă
în cazul pacienţilor care vor să rezolve strictura pe termen scurt)
 dacă obiectivul este tratamentul definitiv al stricturii  reconstrucţia uretrală prin abord deschis oferă rata cea mai mare de succes - cu condiţia ca aceasta să fie efectuată cu
echipament + instrumentar dedicat

n
 spre exemplu - o strictură bulbară scurtă poate fi tratată prin excizia deschisă a stricturii urmată de anastomoză primară  cu o rată de succes permanent > 98%
 în cazul stricturilor lungi / distale  tratamentul chirurgical presupune transferul de ţesut - țesuturile ce pot fi folosite pentru a ↑ calibrul uretrei pot fi

O
o lambou
o grefon de prepuţ
o grefon de mucoasă bucală

zi
AFECȚIUNI CONGENITALE
VALVE URETRALE POSTERIOARE

Re
 cel mai comun tip de valve de uretră posterioară (tipul I)  pliuri pereche de membrane mucoase care se extind de la extremitatea distală a verumontanum prostatic & se întâlnesc
anterior în uretra membranoasă
 valvele de uretră posterioară produc obstrucţie uretrală în grade variabile - având ca rezultat
 distensie vezicală
 ITU
  ureterohidronefroză
 alterarea funcţiei renale
 în prezent - afecţiunea este de obicei diagnosticată prin ecografie antenatală  pe baza
distensiei vezicale + a rinichilor cu hidronefroză + a oligohidramniosului
 în cazuri severe - efectuarea unui şunt vezico-amniotic poate corecta
oligohidramniosul  permiţând astfel dezvoltarea plămânilor fetali & evoluţia sarcinii
până la termen
 diagnosticul este sugerat la nou-născut prin
 jetul urinar slab proiectat
 incapacitatea nou-născutului de a urina
 prezenţa unei mase palpabile suprapubian / în flanc
 CUGM  poate evidenţia prezenţa valvelor uretrale - dar cel mai important element diagnostic este dilatarea uretrei posterioare – cu obstrucţia vezicală & de tract urinar superior
(ca element secundar de diagnostic)
 tratamentul iniţial  constă în plasarea unui tub de alimentaţie pentru nou născut de calibru 8 French pe post de cateter uretral / montarea percutanată a unei cistostome
suprapubiene – astfel se pot optimiza statusurile hidroelectrolitice & acidobazice ale pacientului
 după stabilizarea pacientului  se poate realiza rezecţia endoscopică a valvelor & alternativ se poate realiza deschiderea domului vezical la peretele abdominal antero-inferior
(vezicostomie cutanată) cu rezecţia endoscopică a valvelor într-o intervenţie ulterioară

HIPOSPADIAS

 una dintre cele mai frecvente anomalii congenitale & este întâlnită la 1 din 300 de nou născuţi
 în hipospadias  meatul uretral este localizat pe faţa ventrală a penisului – proximal de
poziţia sa normală în vârful glandului

n
 clasificarea hipospadiasului  se bazează pe localizarea meatului uretral - care poate fi
 perineal

O
 penoscrotal
 penian
 coronal

zi
 glandular
 de obicei - prepuțul este incomplet dezvoltat  fiind prezent ca un șorț pe faţa dorsală a penisului
 reminiscenţe ale corpului spongios - distal de meatul uretral  formează o coardă fibroasă (chordee) responsabilă de încurbarea ventrală a penisului - când această coardă

Re
fibroasă se rezecă (în cursul curei chirurgicale a hipospadiasului) de obicei meatul uretral hipospad se retractă şi mai mult proximal – mărind distanţa faţă de poziţia sa normală de la
vârful glandului
 la pacienţii cu hipospadias perineal  scrotul este bifid (asemănător labiilor mari) & testiculele sunt frecvent necoborâte & penisul este mic (asemănător cu un clitoris hipertrofiat) -
aprecierea clinică a sexului la naştere fiind dificilă
 există 2 obiective ale tratamentului hipospadiasului
 corecţia curburii peniene - de obicei realizată prin excizia benzilor fibroase / prin mobilizarea prin disecţie a tegumentului penian de pe corpii cavernoşi / prin plasarea de
suturi de plicaturare pe faţa dorsală a corpilor cavernoşi
 crearea unei neo-uretre – pentru a putea completa absenţa uretrei între meatul hipospad & vârful glandului
 există multiple tehnici pentru tratamentul chirurgical al hipospadiasului – precum
 incizia uretrală dorsală cu tubularizare uretrală ventrală (tehnica Snodgrass)
 tehnici ce utilizează lambou tegumentar penian
 în cazuri complexe / reintervenţii - se pot folosi grefon de mucoasă bucală / grefe tegumentare de piele liberă despicată
 pentru a minimiza impactul psihologic al chirurgiei genitale asupra copilului  se recomandă ca intervenţia pentrn corectarea hipospadiasului să se realizeze înaintea vârstei de 1
an

AFECȚIUNI INFECȚIOASE
URETRITE GONOCOCICE

 gonoreea este produsă de Neisseria gonorrhoeae – diplococ anaerob Gram ⊖ ce se transmite prin contact sexual
 după o incubaţie de 2-14 zile  cei mai mulţi bărbaţi prezintă o secreţie uretrală galben-verzuie - cauzată de uretrita anterioară
 alte simptome pot fi
o disuria
o pruritul uretral
o polakiuria
 ≈ 25% dintre bărbaţii infectaţi rămân asimptomatici & reprezintă sursa de infecţie
 diagnosticul  se stabileşte prin examen bacteriologic al secreţiei uretrale (recoltată din uretră cu tampon uretral) + culturi pe mediu Thayer-Mattin

n
 dacă din ananmeză rezultă existenţa contactului sexual oral / anal  se recomandă recoltarea de material pentru cultură din faringe / rect
 dacă se ridică suspiciunea de uretrită gonococică  pacientul & partenerii sexuali se tratează înainte de obţinerea rezultatului bacteriologic

O
 ceftriaxona 250 mg administrată IM în doză unică este considerată tratamentul de elecţie

URETRITE NON-GONOCOCICE

zi
 simptome
o disurie
o polakiurie

Re
o prurit uretral
o secreţie uretrală clară / cu aspect mucoid
 C. trachomatis este cel mai frecvent agent patogen implicat & perioada de incubaţie este de 1-3 săptămâni
 diagnosticul  se face pe baza culturilor efectuate din secreţia uretrală (recoltată cu tampon uretral) - nu din exudat
 C. trachomatis & Ureaplasma urealyticum  sunt sensibile la doxiciclină - se administrează 100 mg oral de 2x pe zi, timp de 7 zile
 s-a demonstrat recent că o doză unică de azitromicină (1g oral)  este echivalentă ca eficacitate cu un tratament de 7 zile cu doxiciclină – motiv pentru care, în prezent, tratamentul
cu azitromicină este considerat tratamentul de elecţie
 în practica clinică – pacienţii la care există suspiciunea de boală cu transmitere sexuală cu gonococ / chlamydia  sunt diagnosticaţi utilizând medii de cultură pentru ambii agenţi
patogeni - iar ca tratament se asociază ceftriaxona & azitromicina

n
O
zi
Re