1.

Ileusul meconial -

Acumulare de meconiu vascos, aderent de peretele intestinului subtire insotit sau nu de

mucoviscidoza cu modificarea secretiilor glandelor derivate din tubul digestiv primitiv: pancreas,
trahee si ramificatiile sale, alveole pulmonare. Pentru ileus meconial este carateristic: o ocluzie
intestinala completa,legata de un obstacol endoluminal,reprezentat prin meconiu anormal; sediul
ocluziei la nivelul ileonului terminal; aparitie la nastere; existenta unei mucoviscidoze.
Simptomatologia clinica este cea a unei ocluzii intestinale medii,sau de intestin subtire distal.
Diagnosticul: -Radiologic se observa: nivele hidroarice in potiunea intestinului subtire distal. -Clinic :
aparitia la nastere a unor varsaturi biliare,meteorism abdominal,absenta eliminarii meconiului la
copil. La palpare, in fosa iliaca dreapta, o formatiune de masa pastoasa sau dura. Tratament.adaptat
formei clinice, momentului stabiliriidiagnosticului • clismacu gastrografin- Osmolaritate crescuta-
atrage apa in lumen sub control radiologic • laparotomie -cu scopul restabilirii permeabilitatii
lumenului intestinal Release by MedTorrents.com • injectare de gastrograf in prin peretele intestinal
• ileostomie si tub de dren intraluminal pe care se instileaza gastrografin • rezectia segmentului
afectat si refacerea continuitatii intestinale termino-terminal • ileostomii: laterale, in teava de pusca
(Miculicz),in «Y» cu ansa aferenta exteriorizata la perete

Malformatiile ano-rectale.

Clasificarea anomaliilor anorectale. 1.Stenoză anală 2.Atrezia anală membranoasă (imperforaţia

anală membranoasă) 3.Agenezie anorectală 4.Atrezie rectală

Descriere anatomoclinică:

1. Stenoza anală. Orificiul anal este situat în poziţie normală. Cu ocazia tactului rectal se simte uneori
un inel mucos stenozant, alteori stenoza mucoasă are forma unei semilune situate posterior.
Eliminarea materiilor fecale se face cu dificultate şi forma scaunului este îngustată. Se ajunge în timp
la retenţia şi compactarea materiilor fecale în rect şicolon. Tactul rectal permite descoperirea
stenozei şi precizarea diagnosticului. Tratamentul constă în excizia inelului mucos,care asigură
vindecarea.

2. Atrezia anală membranoasă (imperforaţia analămembranoasă).Orificiul anal bineconturat este

obstruat de o membrană subţire ce bombează spre exterior.Membrana anală este de culoare închisă
din cauza meconiului care o pune sub tensiune. Tratamentul este simplu:înlăturarea obstacolului
prin proctoplastie.

3. Agenezia anorectală.Orificiul anal lipseşte, iar locul în lui se schiţează o mică depresiune sau
proeminenţă a tegumentului interfesier. Şanţul interfesier este mai puţin adâncit. Fistula poate
exista sau nu şi de asemenea poate fi vizibilă sau ascunsă. Există forme joase şiforme înalte:

a) Agenezia anală reprezintă forma joasă. Aici rectul este complet conformat şi coboară prin chinga
ridicătorului anal. Orificiul anal lipseşte iar rectul se deschide la exterior în majoritatea cazurilor sub
forma unei fistule ectopice. Uneori indiferent de sex fistula rectală se deschide în perineul anterior,
având un calibru relativ suficient pentru evacuarea intestinului. Alteori însă deschiderea rectului se
face printr-ofistulă de calibru foarte îngust undeva pe rafeul median al perineului anterior, pe scrot
sau chiar pe faţa inferioară a penisului. Fistula are un traiect subcutanat vizibil din cauzameconiului
angajat pe traiect.. La sexul feminin deschiderea se poate face în perineu, sau în furculiţa posterioară
vulvară, sau în vestibul, exterior de himen.

b) Agenezia rectală reprezintă forma înaltă. Nivelul la care începe malformaţia se află pe rectul
terminal deasupra angajării acestuia în inelul muscular al fasciculului puborectal. Agenezia se extinde
şi asupra canalului anal care lipseşte.Frecvent fistula rectală se deschide în vezica urinară sau
înuretra prostatică. Agenezia anorectală cu deschiderea rectului învagin este o altă variantă posibilă
a malformaţiei. Fistula rectală se deschide pe peretele posterior al vaginului la orice nivel deasupra
himenului. .

4. Atrezia rectală. Aparent există orificiu şi canal anal normale.Rectul se termină orb deasupra
ridicătorului anal şi este separat de anus printr-un diafragm sau o zonă atrezică cordonală. În cazul
atreziei rectale nu se poate elimina meconiul şi semnele de ocluzie se instalează timpuriu. Explorarea
digitală sau instrumentală permite descoperirea malformaţiei.

Diagnosticul. Absenţa orificiului anal este un fapt uşor observabil încă din sala de naştere. Calea de
urmat pentru stabilirea leziunilor diferă după sex. Diagnosticul radiologic Radiografia simplă bazată
pe contrastul gazosintestinal are anumite limite. Amprenta anală se marchează cu un semnmetalic.
Dacă meconiul este mai aderent la mucoasa anală aerul nu ajunge la limita distală a pungii rectale şi
ca atare aceasta nu se evidenţiază exact. Expunerea în poziţie laterală permite (Stephens)
diferenţierea diagnostică între formele înalte şi formele joase ale malformaţiei. Diagnosticul clinic al
malformaţiilor anorectale este uşor de stabilit.

Tratament. Formele obstructive ale malformaţiilor anorectale necesită îngrijiri deosebite datorita
instalării precocea semnelor ocluzive. Alimentaţia orală trebuie suprimată şi seinstituie aspiraţia
gastrică permanentă. Release by MedTorrents.com Prin perfuzii venoase se asigură aportul
hidroelectrolitic şi acidobazic. Se administreazăantibiotice şi vitamina K. Formele joase în funcţie de
varianta anatomică serezolvă prin procedee definitive de la vârsta de nou născut(proctoplastie,
extirparea fistulei). Deschiderile anormale perineale sau vestibulare la fete se rezolvă chirurgical
prinoperaţia de „cut back, iar lavîrste mai mari se completează cu intervenţia de alungire a
perineului sau cea transpozţie a perineului. Atrezia rectală se rezolvă prin proctoplastie.Coborârea
colorectală( Roads, Rehbein-Romualdi) prin chinga musculară pubococcigiană, reprezintă operaţia
radicală indicată în formele înalte şi nu se recomandă la noul născut. Pentru formele înalteale
malformaţiei colostomia făcută pe transvers permite o bună dezvoltare a copilului, iar spre vârsta de
1 an operaţia radicală are şanse mai bune de succes.

MEGACOLON LA COPIL

Etiopatogenie. Megacolonul aganglionar este o anomalie congenitală caracterizată printr-o

obstrucţie funcţională parţială provocată de absenţa celulelor ganglionare din plexul mienteric
Auerbach şi Meissner. Se produce oprirea migrării neuroblaştilor spre segmentele terminale ale
tubului digestiv.Segmentul digestiv aganglionar se poate întinde pe distanţă variabilă proximal de
anus. După lungimea segmentelor intestinului aganglionar se vorbeşte de megacolon cu segment
scurt şi lung. Pe fondul unui tablou clinic nesistematizat şi Release by MedTorrents.com schimbător
alternează perioade de acalmie înşelătoare şi episoade de agravare a simptomelor. Constipaţia este
simptomul dominant al megacolonului. Dacă se introduce în rect degetul mic sau o sondă se obţine
evacuarea explozivă de meconiu şi gaze. Treptat conţinutul intestinal se acumulează deasupra zonei
aganglionare. Distensia abdominală în unele cazuri este prezentă de la naştere. Pe peretele
abdominal se conturează mişcări peristaltice ale anselor intestinale destinse. Zgomotele intestinale
sunt mai accentuate iar la percuţie se percepe timpanism. Vărsăturile apar precoce, sunt bilioase şi
frecvente în perioadele de constipaţie. Dacă se prelungeşte oprirea tranzitului,vărsăturile devin
fecaloide. Nou-născuţii îşi pierd rapid apetitul. La început greutatea lor stagnează, apoi începe să
scadă.Enterocolita ulceronecrotică este o complicaţie gravă. Infecţia şi ulceraţiile mucoasei colice
sunt urmate în multe cazuri de perforaţie, peritonită şi deces. Anorexia este un simptom caracteristic
al megacolonului. Ei au o paloare teroasă, caracteristică intoxicaţiei cronice şi un grad avansat de
anemie. Diagnostic: Tuşeul rectal la noul născut se face cu degetul mic, carese introduce lent în
ampula rectală. Cu această ocazie seconstată un tonus normal al sfincterului extern. Ampula rectală
este goală lipsită de conţinut meconial. Examenul radiologic. La noul născut radiografia de faţăfăcută
în ortostatism arată în cazul megacolonului o zonă neclară, opacă, localizată în micul bazin, uneori cu
aspect de semilună. Deasupra acestei zone ansele intestinale apar destinse. Radiografia cu substanţă
de contrast introdusă prin clismă poate să precizeze. Pentru diagnostic se recomandă şi biopsia
rectală. Aceasta evidenţiază absenţa celulelor ganglionare ale plexului Auerbach şi prezenţa fibrelor
nervoase amielinice hipertrofiate.Diagnostic diferential: atreziile intestinale, ileusulmeconial sau
volvulusul prin malrotaţie. Tratamentul megacolonului congenitaleste chirurgical; conservator -cu
laxative şi clisme. La această vârstă colostomia executată deasupra zonei aganglionare este singura.

Invaginatia intestinala.

Def. reprezinta patrunderea unui segment de intestine in contractie in segmentul subiacent relaxat
cu dezvoltarea unui complex de modificari caracteristice.Etiopatogenie:factori favorizanti I pentru
perioada 3-9 luni-A factori interni –partic. Anatom de dez ale regiunii ileocecale, -malformatii de
lungime si fixare. B-factori externi-modificarea regim alimentar, enterocolite, stari alergice.Per de
virsta peste 1 an:tumori intestinale, tuberculoza intes, diverticul Meckel, malrotatii
intestinale.Clasificarea:* invagin.cococolica;*I nvagin ilio-colica; *invagin colo-colica; *invagin ilio-
iliala; *invagin ilio-ceco-colica: in depende de mechanism de producere: -prin prolaps,- prin
rasturnare, -cominata .Simptomatologie: Sugarii si copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale
intense, care deseori debuteaza brusc si provoaca plans, angoase insotite de strangerea genunchilor
la piept. Durerea este, de obicei intermitenta, dar reapare si poate deveni mai Release by
MedTorrents.com puternica. Alte simptome pot fi:-umflarea sau distensia abdomenului, - varsaturi
care contin bila, un lichid amar de culoare galben-verde lichid, -scaune amestecate cu mucus,
-gemete din cauza durerii.Pe masura ce boala progreseaza, copilul poate slabi, poate avea febra si ar
putea intra in stare de soc. Unii dintre copii vor avea doar simptome de somnolenta atunci cand au
invaginatie.Diagnostic: se va efectua un examen fizic asupra copilului, acordand o atentie deosebita
abdomenului. Medicul poate simti, uneori, partea abdomenului care este afectata ca fiind umflata si
sensibila la atingere si-deseori-are-forma-unor-carnati. In cazul in care se suspecteaza invaginatia,
diagnosticul va fi confirmat cu ajutorul radiografiei cu raze X, ecografie sau CT. Copilul va fi investigat
de catre un radiolog care va incerca sa impinga inapoi intestinul cu ajutorul unei clisme cu bariu sau
aer. Micutul va fi imobilizat in cursul procedurii, se va simti inconfortabil si posibil sa aiba crampe,
dar interventia este sigura si dureaza destul de putin.Diagnostic diferential:-enterocolita ulcero
necrotica, - Diverticul Meckel complicat cu ocluzie, -apendicita acuta, -polipoza intestinala .
Tratament:de elective primele 12 ore conservativ folosindu-se clismei baritate sau insuflari cu aer
sub presiune.Tratament chirurgical .Complicatii: peritonita, ocluzie, abcese.

Ocluzia intestinala.

Obstructia intestinala este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului subtire si una
dintre cele mai frecvente afectiuni ale colonului, constiind in oprirea tranzitului intestinal.
Simptomele includ constipatie, varsaturi, durere abdominala si lipsa tranzitului pentru gaze. Etiologic
se disting doua mari tipuri: ocluzia paralitica si cea mecanica. Ocluzia paralitica poate apare in
afectiuni inflamatorii ale intestinului subtire sau gros, dar poate apare si din reflex, in colica renala,
remisiunea ei obtinindu-se prin medicatie. Ocluzia mecanica este data de existenta unui obstacol
fizic in calea tranzitului intestinal si reclama in marea majoritate a cazurilor interbentie chirurgicala.
Diagnosticul. În prezenţa simptomelor descrise care evoluează la un copil cu cicatrice abdominală
postoperatorie, diagnosticul de ocluzie intestinală trebuie avut in vedere. Durerea sub formă de crize
intermitente, vărsăturile repetate şi oprirea tranzitului intestinal constituie triada simptomatică a
ocluziei. Depistarea zgomotelor intestinale caracteristice afirmă clinic diagnosticul.Examenul
radiologic arată pe filmul executat în ortostatism anse intestinale dilatate cu nivele hidroaerice
dispuse sub Release by MedTorrents.com forma ,,cuiburilor de rândunică,” sau din profil ca ,,tuburi
de orgă” cu atât mai numeroase cu cât ocluzia este situată mai jos. În ocluzia completă se constată şi
absenţa gazelor din colon. Tratamentul. În prezenţa vărsăturilor primul gest terapeutic constă în
introducerea unei sonde nasogastrice care decomprimă stomacul şi previne vărsătura. După
evaluarea pierderilor hidroelectrolitice se instituie înlocuirea acestora prin perfuzie endovenoasa şi
se trimite copilul într-un serviciu de chirurgie pediatrică. Tratamentul chirurgical va fi adaptat după
necesitate constând din: adezioliza, secţiunea bridelor, iar la nevoie rezecţia ansei intestinale
compromise.

Мекониальный илеус

Мекониальный илеус — нарушение пассажа мекония, проявляющееся симптомами

врождённой кишечной непроходимости, осложняющееся внутриутробным перфоративным
перитонитом почти в 50% случаев. Заболевание регистрируют у 10—20% новорождённых с
муков исцидозом (мекониальный илеус — одна из форм муковисцидоза). Состояние
одинаково часто встречают у мальчиков и девочек.

В результате множественного поражения желёз внутренней секреции, проявляющегося

выделением секретов повышенной вязкости, внутриутробно и после рождения происходят
вторичные изменения в кишечнике, поджелудочной железе и лёгких. Растянутые
гипертрофированные петли тощей и начального отдела подвздошной кишки заполнены
густым, вязким, прилипшим к стенкам меконием. Дистальный отдел подвздошной кишки
представлен узким тонкостенным сегментом, просвет которого обтурирован плотными
серыми слизистыми пробками. Толстая кишка гипоплазирована.

Клиническая картина Заболевание проявляется с рождения симптомами низкой полной

обтурационной кишечной непроходимости. Характерно увеличение размеров живота,
перистальтика несколько усилена. Рвота чаще густым желудочным содержимым, слабо
окрашенным жёлчью. При осмотре через прямую кишку ампула её гипоплазирована,
выделяются серые слизистые пробки

Диагностика Диагноз непроходимости подтверждают на обзорной рентгенограмме органов

брюшной полости. Брюшная полость увеличена и затемнена в нижних отделах, в верхнем
этаже видны вздутые петли тонкой кишки с нечёткими уровнями жидкости. В некоторых
случаях за счёт отложения солей кальция в мекониальных пробках на рентгенограмме видны
кальцификаты по ходу толстой кишки (Дифференциальную диагностику необходимо
проводить с болезнью Гиршпрунга. С этой целью проводят ирригографию с водорастворимым
контрастным веществом? При мекониальном илеусе толстая кишка гипоплазирована на всём
протяжении, а при болезни Гиршпрунга — узкий дистальный отдел сигмовидной нисходящей
кишки переходит в расширенный над стенозом поперечно-ободочный (супрастенотическое
расширение). Необходимо подтвердить диагноз муковисцидоза, провести медико-
генетическое обследование.

Лечение Лечение кишечной непроходимости оперативное. Производят энтеротомию

растянутой петли тонкой кишки. Ферментными препаратами, разжижающими густой и вязкий
меконий, проводят промывание просвета кишки на всём протяжении. Накладывают энте
роэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде необходима заместительная ферментная
терапия. Прогноз Прогноз серьёзный.

Ожоги пищевода

Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания

концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте
от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от
взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому
отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и
ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Ожоги верхних отделов ЖКТ
могут быть вызваны многочисленными веществами, однако к стенозам приводит лишь часть
из них. Некоторое время назад подавляющее большинство тяжёлых ожогов было обусловлено
каустической содой, которую широко использовали в быту. В настоящее время большая часть
тяжёлых ожогов пищевода связана с приёмом концентрированной уксусной кислоты (70%
раствор). Менее концентрированные растворы тяжёлых повреждений не вызывают. На втором
месте по частоте стоят технические кислоты и нашатырный спирт. Тяжёлые повреждения с
характерной локализацией в глотке дают кристаллы перманганата калия. Другие вещества в
детской практике тяжёлые ожоги вызывают значительно реже. Если ребёнок случайно взял в
рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не возникают.

Клинические проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода имеют прямую связь с

патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их
глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов, выз-
ванных серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при
правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода.

Различают три степени ожога пищевода.

• Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки,

проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия. Отёк
спадает на 3—4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7—8 дней
после травмы.

• Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки,

некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых
фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5-3 нед путём
полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.

• Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой
и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и
больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3-4-й неделе
заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей
просвет пищевода. В первые часы после травмы клиническая картина обусловлена болью и
острым воспалительным процессом. У больных повышается температура тела, возникают
беспокойство и сильное слюнотечение, так как ребёнку больно проглатывать даже слюну. При
ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных путей
летучими веществами или при аспирации прижигающей жидкости развивается дыхательная
недостаточность, обусловленная отёком гортани. В этих случаях возникают стридорозное
дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки
отравления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания,
гематурии и острой почечной недостаточности. Из наиболее частых осложнений острого
периода следует отметить аспирационную пневмонию.

С 5-6-го дня даже у больных с тяжёлыми ожогами пищевода состояние улучшается:

температура тела снижается, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным
полноценное питание через рот. При ожогах I—II степени клиническое улучшение
сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III
степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4—6-й недели
у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода,
обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При
приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная
рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются
дегидратация и истощение. В редких случаях при тяжёлых ожогах, например серной или
азотной кислотой, периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким
повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и
медиастинитом. У этих больных длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.
Рентгенологически отмечают расширение средостения. Наиболее достоверную информацию о
характере поражения верхних отделов ЖКТ может дать только диагностическая ФЭГДС. Только
на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода.
Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При
изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические
симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода. Диагностическую
ФЭГДС следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода.
Сроки её проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или
слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС можно выполнить в первые
сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те
случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий
специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние
сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка. При клинических признаках
ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после
приёма прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги 1 степени,
характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II—III степени,
отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень от III
степени в этот период по эндоскопической картине трудно. Дифференциация становится
возможной через 3 нед с момента ожога во время второй диагностической ФЭГДС. При ожогах
II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III
степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых
фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения
при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза
пищевода.

Лечение В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и
вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой
помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и
квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития
отравления или тяжёлого ожога желудка. Кристаллы перманганата калия, способные плотно
фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с раствором аскорбиновой
кислоты. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики,
особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков
отравления проводят инфузионную терапию. При развитии дыхательной недостаточности,
связанной с отёком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно
вводят гидрокортизон, 10% раствор хлорида кальция, 20—40% раствор глюкозы, назначают
ингаляции кислорода. Применяют отвлекающие средства, умеренную седативную терапию.
При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продлённую назотрахеальную
интубацию термопластическими трубками, обычно позволяющими избежать трахеостомии.
При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают парентерально
антибактериальные препараты. В первые 5—6 дней после приёма прижигающего вещества
при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание или ребёнок получает только
жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное
масло, алгелдрат+магния гидроксид. На 5—8-й день дисфагия обычно уменьшается, и ребёнка
переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету.

Профилактическое бужирование

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы,

способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и
предотвращать формирование рубцового сужения, кроме профилактического бужирования.
При правильно проведённом бужировании рубцовые сужения в детском возрасте
формируются в исключительных случаях. Профилактическое бужирование начинают в конце
первой недели после ожога пищевода, если при диагностической ФЭГДС в пищеводе
обнаружены фибринозные наложения (II—III степень ожога). Для бужирования используют
тупоконечные бужи, изготовленные из пластмассы. При нагревании такого бужа в горячей
воде он становится мягким и гибким, сохраняя жёсткость при нагрузке по оси. Подбирают буж,
по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Бужирование бужами меньшего
размера нецелесообразно, оно не предотвращает развития сужения пищевода. В табл. 4-2
приведены размеры бужей для профилактического бужирования у детей разного возраста.
Ребёнка фиксируют в положении сидя на руках опытного помощника. Бужи стерилизуют в
антисептическом растворе, нагревают для размягчения в горячей воде и проводят по
пищеводу, не прилагая большого усилия. Анестезию обычно не применяют. Буж извлекают
сразу после ощущения проведения его через кардию в желудок. Бужирование проводят в
стационаре 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной
ФЭГДС через 3 нед после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация
(ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное
наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2—3 мес.

При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3
нед. Затем выполняют контрольную ФЭГДС и выписывают ребёнка на амбулаторное
бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2—3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2—3
мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе
с помощью ФЭГДС каждые 3 мес. Проведение профилактического бужирования опасно лишь в
редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого поражения (быстро
развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок
при ФЭГДС, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и
лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через
3-4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза
пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по
струне-проводнику или бужирование за нить.
Пороки развития толстой кишки. Мегадолихоколон.
Болезнь Гиршпрунга. Клиника, диагностика. Лечение.
Болезнь Гиршпрунга — порок развития дистальных отделов толстой кишки,
обусловленный денервацией всех элементов, включая кишечную стенку и
сосуды. Полное отсутствие или дефицит интрамуральных нервных ганглиев,
нарушение проводимости в нейрорефлекторных дугах стенки кишки
обусловливают нарушение пассажа кишечного содержимого через этот участок
(аперистальтическая зона). Это приводит к нарушению перистальтики,
угнетению позыва на дефекацию, перестройке регионарного кровотока,
нарушению проницаемости, резорбции и дисбактериозу.
Классификация
А. Анатомические формы.

I. Ректальная:
а) с поражением промежностного отдела прямой кишки (болезнь Гиршпрунга с
суперкоротким сегментом);
б) с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (болезнь
Гиршпрунга с коротким сегментом).

II. Ректосигмовидная:
а) с поражением дистальной трети сигмовидной кишки;
б) с поражением большей части или всей сигмовидной кишки.

III. Сегментарная:
а) с одним сегментом в ректосигмоидном переходе или сигмовидной кишке;
б) с двумя сегментами и участком нормальной кишки между ними.

IV. Субтотальная:
а) с поражением нисходящей и части поперечной ободочной кишки;
б) с распространением на правую половину ободочной кишки.
V. Тотальная — поражение всей толстой кишки.
Б. Клинические стадии.
1. Компенсированная.
2. Субкомпенсированная.
3. Декомпенсированная.
Клиника. Хронический запор, метеоризм, увеличение размеров живота; из-за
высокого стояния диаграммы грудная клетка приобретает бочкообразную
форму. При более длительной и упорной задержке кала и газов живот
значительно увеличивается, брюшная стенка истончается, становится дряблой
(«лягушачий живот»), отмечается видимая на глаз перистальтика кишок. При
пальпации живота нередко можно обнаружить тестоватую «опухоль» (каловые
массы в растянутых петлях кишок). Отличительным признаком от истинной
опухоли является «симптом глины». Он заключается в том, что от давления
пальцами на переполненную Явления хронической каловой интоксикации. Это
про является нарушением общего состояния, отставанием физического
развития, развиваются гипотрофия, анемия, нарушается белковый обмен и
функции печени, дисбактериоз (парадоксальный понос).
Диагностика болезни Гиршпрунга основывается на изучении анамнеза,
клинической симптоматики и данных объективных методов обследования.
Рентгенологическое исследование после тщательного опорожнения
кишечника от каловых масс. При обзорной рентгенографии брюшной полости
обычно выявляются раздутые и расширенные петли толстой кишки, высокое
стояние купола диафрагмы. Наиболее достоверные данные можно получить,
применяя рентгеноконтрастные методы исследования с помощью введения
бария в прямую кишку через газоотводную трубку (ирригография). Обязательно
выполняют четыре рентгенограммы: две в прямой и боковой проекции при
тугом заполнении кишки для определения степени расширения
супрастенотической зоны и две — после опорожнения для выявления
протяженности суженной зоны. Делают также отсроченный снимок.
Достоверными рентгенологическими признаками болезни Гиршпрунга являются
суженная зона по ходу толстой кишки и супрастенотическое расширение выше-
лежащих ее отделов, в которых нередко обнаруживаются отсутствие
гаустрации и сглаженность контуров. Объективным методом диагностики
болезни Гиршпрунга является ректальная биопсия стенки толстой кишки.
Наличие нервных ганглиев в подслизистой и мышечном слоях терминального
отдела прямой кишки указывает на отсутствие болезни Гиршпрунга. Биопсия у
недоношенных детей должна включать оба слоя мышц прямой кишки, чтобы в
препарате присутствовало межмышечное (ауэрбахово) сплетение, и выполнять
ее следует выше внутреннего сфинктера. Функциональная диагностика
основывается на комплексном изучении функционального состояния
ректоанальной зоны и регистрации отклонений тех или иных параметров. У
здоровых детей релаксация анального канала в ответ на растяжение прямой
кишки (ректоанальный тормозный рефлекс) регистрируется с помощью
ректальной манометрии. Для болезни Гиршпрунга наиболее характерными
параметрами, определяемыми при ректальной манометрии, являются
отсутствие ректоанального тормозного рефлекса, повышение тонуса глубокого
сфинктера на 50 % и более, увеличение максимально переносимого объема
методе и диагностики является ректальная электромиография прямой кишки. У
детей, страдающих болезнью Гиршпрунга, отмечается снижение амплитуды
медленных электрических волн на 50 % и более. Гистохимическая
диагностика базируется на определении активности тканевой
ацетилхолинэстеразы, которая определяется в биоптатах кусочков слизистой
оболочки и подслизистого слоев прямой, кишки. Нервные волокна собственной
пластинки мышечного слоя слизистой оболочки прямой кишки при болезни Гир-
шпрунга накапливают ацетилхолинэстеразу. Это объясняется тем, что между
продольными и циркулярными мышечными слоями при этом заболевании
имеются безмиелиновые нервные стволы и отсутствуют нервные клетки.
Следовательно, отсутствие нервно-синаптического элемента и повышение
ацетилхолинэстеразо-положительных волокон, распространяющихся в
собственную пластинку слизистой оболочки, где они образуют непрерывную
сеть между железами, приводят к повышению ацетилхолинэстеразы, опреде-
ляемой с помощью специальной гистохимической окраски.
Лечение болезни Гиршпрунга только хирургическое. Радикальной и
патогенетически обоснованной операцией является брюшно-промежностная
резекция суженной зоны с частью расширенной толстой кишки. При
суперкоротких ректальных зонах аганглиоза применяют ректальную миотомию
(подслизистое рассечение внутреннего сфинктера и мышц прямой кишки на 4
—5 см по задней полуокружности) или пальцевое растяжение заднего прохода
(2—5 раз с интервалом 1 нед). Оптимальным сроком для выполнения
радикальной операции по поводу болезни Гиршпрунга следует считать возраст
2—3 года. В последнее время имеется тенденция к выполнению радикальной
операции у детей грудного возраста.
Принцип операции Свенсона — Хиатта — Исакова состоит во
внутрибрюшной мобилизации толстой кишки в дистальном направлении до
уровня внутреннего сфинктера; по заднебоковым отделам прямую кишку
выделяют несколько ниже (на 1,5—2 см). Затем кишку эвагинируют на
промежность, выполняют резекцию и накладывают косой анастомоз.
При операции по методике Дюамеля — Баирова прямую кишку пересекают
на уровне переходной складки брюшины. Нижний конец ее Зашивают, а
верхний (проксимальный) выводят на промежность по каналу,
прокладываемому между крестцом и прямой кишкой до наружного сфинктера.
Отступя 0,5—1 см от слизисто-кожного перехода, по задней полуокружности
анального отверстия отслаивают слизистую оболочку вверх на 1,5—2 см. Над
этой областью рассекают прямую кишку через все слои и в образовавшееся
«окно» низводят сигмовидную кишку на промежность. Резецируют
аганглионарную зону и часть расширенной лишки. Заднюю полуокружность
низведенной кишки подшивают к прямой, а на переднюю часть низведенной и
задний отдел прямой кишки (шпора) накладывают специальный
раздавливающий зажим, способствующий образованию бесшовного
анастомоза.
Основные моменты операции Соаве — Ленюшкина заключаются в отделении
серозно-мышечного слоя прямой кишки до уровня внутреннего сфинктера.
Толстую кишку эвагинируют на промежность, проводя через серозно-
мышечный цилиндр прямой кишки. Низведенную кишку резецируют, оставляя
небольшой участок (5—7 см) свободно висящим. Избыточную часть кишки
отсекают вторым этапом через 15—20 дней и накладывают анастомоз между
слизистыми оболочками низведенной и прямой кишок.
+Операция Ребайна включает внутриабдоминальную резекцию
аганглионарного сегмента и расширенной толстой кишки с наложением
 прямого анастомоза. Ее необходимо дополнять ректальной миотомией со
стороны промежности до анастомоза.

Аноректальные пороки развития. Классификация.

Клиника. Диагностика. Основные принципы и сроки
хирургической коррекции в зависимости от вида
аноректального порока.
Высокие - агенезия и атрезия прямой кишки со свищом или без него; слепой
конец кишки располагается над мышцами тазового дна.
Средние - слепой конец кишки располагается на уровне тазового дна.
Низкие - кишка располагается в центре петли лобково-прямокишечной мышцы.
1. Эктопия анального отверстия. a. Промежностная. b. Вестибулярная.
2. Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе.
a. В половую систему (влагалище, преддверие влагалища). b. В мочевую
систему (мочевой пузырь, уретра). c. На промежность.
3. Врожденные сужения. a. Заднего прохода. b. Заднего прохода и прямой
кишки. c. Прямой кишки.
4. Атрезии. a. Простые. i. Прикрытое анальное отверстие. ii. Атрезия
анального канала. iii. Атрезия анального канала и прямой кишки. iv.
Атрезия прямой кишки. b. Со свищами. i. В половую систему (матка,
влагалище, преддверие влагалища). ii. В мочевую систему (мочевой пузырь,
уретра). iii. На промежность (в том числе на мошонку, половой член). c.
Казуистика (врожденная клоака, атрезия, удвоение прямой кишки etc.).
5. Состояния после радикальной операции, требующие оперативного
вмешательства.
Атрезия заднепроходного отверстия - заднепроходное отверстие
отсутствует. Во всех случаях возникает необходимость определить высоту
атрезии, т. е. отношение кишки к леваторным мышцам, которые у новорож-
денных залегают на глубине 2 см от кожи анальной области. Под низкими
атрезиями подразумевают варианты, когда слепой конец кишки располагается
на глубине до 2 см от кожи, а под средними и высокими атрезиями — когда он
расположен на большой глубине. Клинически со стороны промежности можно
отметить некоторые особенности, позволяющие оценить высоту атрезии. При
высоких атрезиях промежность уменьшена в размерах, недоразвита,
седалищные бугры сближены, нередко отсутствует копчик. На месте анального
отверстия кожа чаще всего гладкая. Симптом «толчка» отрицателен
(указательным пальцем наносят толчкообразное движение в проекции
наружного сфинктера; если кишка, заполненная меконием располагается
вблизи промежности, то палец исследователя ощущает противоудар, при этом
симптом считается положительным). К концу суток новорожденный начинает
беспокоиться, появляются обильные срыгивания и рвота желудочным
содержимым, затем желчью и кишечным содержимым. Живот становится резко
вздутым, видны растянутые петли кишечника. Меконий и газы не отходят.
Развивается картина низкой кишечной непроходимости. С целью определения
высоты атрезии выполняют инвертограмму по Вангристину На область
проекции анального отверстия наклеивают рентгеноконтрастный предмет
(например, монетку), после чего производят обзорный снимок в боковой
проекции в положении ребенка вниз головой. По расстоянию между газовым
пузырем в атрезированной кишке и меткой на промежности судят о высоте
атрезии. Это исследование должно выполняться спустя 12—15 ч после
рождения, в противном случае газ не успевает достигнуть атрезированной
кишки и можно получить ложный результат. В сомнительных случаях
применяют рентгено-контрастные исследования. В проекции
заднепроходного отверстия выполняют пункцию промежности, вводя иглу на
глубину 2 см и под контролем рентгеновского экрана вводят 10—15 % раствор
верографина. Если игла введена в просвет кишки, то последняя отчетливо
контрастируется. При высоких атрезиях контрастное вещество инфильтрирует
клетчатку. В настоящее время с целью определения уровня атрезии широкое
применение нашло ультразвуковое сканирование промежности. Наличие,
расположение и полноценность наружного сфинктера определяют с помощью
электромиографии, выполняемой игольчатыми электродами с четырех точек.
Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки со свищом в
мочевую систему — к концу вторых суток у ребенка развивается картина
низкой кишечной непроходимости, так как свищи с мочевым пузырем и уретрой
чаще бывают узкими и малопроходимыми для мекония. При осмотре ребенка в
ряде случаев можно обнаружить выделение мекония из наружного отверстия
уретры. Меконий выбрасывается в начале акта мочеиспускания почти
неизменным, а последние порции мочи, как правило, прозрачные. Отхождение
газов через уретру наблюдается вне мочеиспускания. В тех случаях, когда
свищ открывается в мочевой пузырь, меконий постоянно смешивается с мочой
и окрашивает ее в зеленый цвет. При мочеиспускании моча интенсивно
окрашена в зеленый цвет, особенно последние ее порции. Диагноз уточняют
рентгенологически с помощью уретроцистографии. Под экраном в начальный
отдел уретры вводят катетер на глубину 1—2 см, через который вводят 10—15
% раствор верографина. На снимке в боковой проекции видно затекание
контрастного вещества в прямую кишку.
Свищ в половую систему открывается в преддверие влагалища в области
задней спайки, реже во влагалище. Основным признаком соустья является
выделение мекония, а затем кала и газов через половую щель с первых дней
жизни, анальное отверстие отсутствует. При атрезии со свищом во влагалище
свищевое отверстие, как правило, узкое, расположено выше девственной
плевы. У девочек с влагалищным свищом через него постоянно выделяется ки-
шечное содержимое, что создает условия для восходящей инфекции.
Недостаточное самостоятельное опорожнение кишки и невозможность
проведения клизм из-за высокого расположения свища приводят к раннему
появлению калового завала, хронической интоксикации с прогрессирующим
ухудшением состояния. При ректовестибулярных свищах атрезия относится,
как правило, к категории низких, в случаях ректовагинального соустья атрезия
всегда высокая и обычно сопровождается инфантилизмом наружных половых
органов.
Свищ промежности - наружное отверстие может открываться в непосредст-
венной близости от заднего прохода, в передней порции наружного сфинктера,
у корня мошонки и даже в области полового члена. В зависимости от
анатомического варианта возможна клиническая картина полной либо
частичной кишечной непроходимости.
Эктопия заднепроходного отверстия - состояние, когда заднепроходное
отверстие, имеющее все признаки нормального (хорошо открывается,
сжимается и нормально функционирует), расположено на необычном месте —
близко к половым органам. Различают промежностную и вестибулярную
эктопию. Истинную эктопию необходимо дифференцировать от свищевых
форм атрезии, так как последние не в состоянии обеспечить полноценной
функции и требуют хирургической коррекции. Различия заключаются в
визуальном выявлении сокращений наружного сфинктера или с помощью
электромиографии. При эктопии он сокращается вокруг анального отверстия, а
при свищах сокращение волокон наружного сфинктера наблюдается вне его.
При эктопии заднепроходного отверстия функциональных отклонений не
выявляется
Врожденные сужения заднепроходного отверстия и прямой кишки
локализуются в области гребешковой линии анального кольца. - это тонкая
мембрана, в других случаях — плотное фиброзное кольцо. Протяженность - от
нескольких миллиметров до 2—4 см. В периоде новорожденности и первые
месяцы жизни врожденные стриктуры клинически обычно не проявляются, так
как жидкий кал свободно проходит через сужение. При резких степенях стеноза
у ребенка с первых дней наблюдается запор, кал выделяется в виде узкой
ленты. С введением прикорма запор становится более выраженным. Ребенок
беспокоен, прогрессируют вздутие живота, плохой аппетит, отставание в массе
тела; формируется вторичный мегаколон. Диагностика врожденного сужения
анального канала не вызывает затруднений. При ректальном пальцевом
исследовании в зоне сужения определяется податливое эластическое кольцо;
иногда при резком стенозе не удается провести кончик пальца. Уточняют
диагноз с помощью рентгеноконтрастного исследования прямой кишки,
колоноскопии.
Лечение. Экстренной операции в первые 2 сут жизни требуют все виды полных
атрезий, а также свищевые формы: ректоуретральная, ректовезикальная и при
малых диаметрах — ректовагинальная, ректопромежностная. В возрасте от 1
— 3 мес до 1—3 лет проводят коррекцию пороков со свищами в половую
систему и на промежность, не вызывающих симптомов кишечной
непроходимости. При низких формах атрезий заднепроходного отверстия и
прямой кишки выполняют одномоментную промежностную проктопластику. В
случаях средних форм атрезии (высота 1,5—2 см от кожи промежности) -
сакропромежностная проктопластика, позволяющая хорошо мобилизовать,
провести через пубококцигеальную связку и наружный сфинктер кишку.
Высокие формы атрезии требуют значительной мобилизации кишки,
выполнить которую возможно лишь брюшно-сакропромежностным способом -
два этапа. В первые дни жизни в левой подвздошной области накладывают
противоестественный задний проход по Микуличу на сигмовидную кишку
максимально близко к зоне атрезии для ликвидации кишечной непроходимости.
В возрасте 3 мес—1 года выполняют второй этап радикальной операции.
После операции, начиная с 10—14-го дня, проводят профилактическое
бужирование вновь созданного анального канала бужами Гегара, постепенно
увеличивая от № 8 до № 11 —12. Профилактическое бужирование в течение 2
—2,5 мес позволяет создать нежный рубчик в месте перехода кишки в кожу и
избежать стеноза прямой кишки. Бужирование проводят ежедневно в течение
первых 1—2 нед — в стационаре, а затем дома родителями под еженедельным
диспансерным контролем.

Аномалии и пороки развития

Аномалии развития тонкой кишки являются следствием различных нарушений
эмбриогенеза. Условно можно выделить следующие группы: 1) пороки
развития кишечной трубки; 2) пороки развития стенки кишки; 3) нарушения
обратного развития желточного протока; 4) нарушения вращения (поворота)
кишечника. Аномалии развития тонкой кишки наблюдают у 1 на 2500—3000
родившихся детей.
Наиболее частыми пороками развития кишечной трубки являются стенозы и
атрезии, которые в 95—96% случаев локализуются в области двена-
дцатиперстной и тонкой кишки (1 на 350—5000 живых новорожденных).
При стенозе просвет кишки, как правило, весьма значительно сужен, но всегда
сохранен. При атрезии он вовсе отсутствует на большем или меньшем
протяжении, и тогда кишка на этом участке имеет вид фиброзного тяжа.
Стенозы и атрезии бывают единичными и множественными, а также
мембранозными (с отверстием в центре мембраны и без него).
К порокам развития стенки кишки относят нейрогенный илеус, при котором
просвет кишки сохранен на всем протяжении. Сущность страдания
заключается в отсутствии или аномальном развитии парасимпатических
нервных сплетений в одном из сегментов тонкой кишки. Вследствие этого
участок кишки не перистальтирует, спазмирован и становится препятствием
для прохождения кишечного содержимого.
Пороки 1-й и 2-й групп проявляются симптомами кишечной непроходимости в
первые дни жизни ребенка и требуют выполнения срочного хирургического
вмешательства, направленного на восстановление нормального пассажа
химуса по кишке.
Желточный проток на ранних этапах эмбриогенеза соединяет кишечную
трубку с желточным мешком. В норме к 3-му месяцу развития плода желточный
проток облитерируется и кишечник теряет связь с пупком. В результате
нарушений обратного развития желточного протока ребенок может родиться с
различными пороками: 1) полный свищ пупка; 2) неполный свищ пупка; 3) киста
желточного протока (энтерокистома); 4) меккелев дивертикул.
Если проток остается открытым на всем протяжении, то после того, как
пуповина отпала, из пупочного кольца начинают отходить жидкое кишечное
содержимое и газы, по краю пупочного кольца виден венчик слизистой
оболочки красного цвета (полный свищ).
В том случае, если проток остается незарашенным лишь на коротком участке
около пупка, формируется неполный свищ. Он проявляется свищевым
отверстием на дне пупочной ямки, из которого поступает слизистая или
серозно-гнойная жидкость ("мокнущий пупок").
Облитерация просвета протока как у пупка, так и у кишки с сохранением
замкнутой полости на участке между ними приводит к образованию истинной
кисты в результате секреции слизи (энтерокистома).
Незаращение протока у стенки кишки (90% всех аномалий) при облитерации
других отделов приводит к формированию дивертикула подвздошной кишки
(меккелев дивертикул).
Свищи пупка следует дифференцировать от нарушения обратного развития
мочевого протока (урахуса). Для этой цели используют фистулографию. При
свищах пупка и кистах желчного протока показано хирургическое лечение
(удаление этих патологических образований).
Аномалии вращения (нарушения поворота, незавершенный поворот) на
различных этапах эмбрионального развития приводят к появлению большого
числа пороков, частота их — 1 на 500 живых новорожденных.
В случае задержки вращения на 6—8-й неделе эмбриогенеза кишка остается
фиксированной к задней брюшной стенке только в одной точке — в месте
отхождения верхнебрыжеечной артерии. Петли тонкой кишки располагаются в
правой половине и нижних отделах брюшной полости, слепая кишка — в
эпигастрии или левом подреберье спереди от двенадцатиперстной кишки, а
толстая кишка — в левой половине брюшной полости. При задержке вращения
на втором этапе (8—10-я неделя) слепая кишка, расположенная спереди от
двенадцатиперстной, фиксируется здесь к задней брюшной стенке и
сдавливает ее просвет.
Общая брыжейка тонкой и толстой кишки создают условия для заворота вокруг
верхней брыжеечной артерии и развития кишечной непроходимости. Возможно
сочетание заворота вокруг общей брыжейки и сдавле-ние двенадцатиперстной
кишки тяжами аномальной брыжейки слепой кишки — синдром Ледда.
Редким вариантом нарушения вращения кишечника является обратное
вращение (т. е. по ходу часовой стрелки). В этих случаях толстая кишка ока-
зывается позади двенадцатиперстной. Возможно сдавление ее и развитие
картины непроходимости толстой кишки.
Клинически нарушения вращения кишки характеризуются симптомами острой
или чаще хронической кишечной непроходимости кишечника в разные
возрастные периоды. Для диагностики используют лучевые методы (обзорная
рентгенография, энтерография, ирригография).
Хирургическое лечение показано лишь при наличии признаков полного или
частичного нарушения пассажа кишечного содержимого. Принципы лечения:
устранение препятствия, фиксация мобильного отдела кишечника к задней
париетальной брюшине, редко — обходной анастомоз. При острой кишечной
непроходимости с развитием гангрены участка кишки нежизнеспособный
участок резецируют.
+Исходы лечения в настоящее время стали хорошими: если 50 лет назад
послеоперационная выживаемость новорожденных составляла 10%, то сейчас
— более 90%.

Тема: кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость - это частичное или полное нарушение пассажа
содержимого по кишечнику. Частота - 8-9% среди всех заболеваний брюшной
полости. Летальность - до 25%.
Этиология:
1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других
отделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко снижено
количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению
перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в
развитии, страдают длительными запорами.
2. Приобретенный характер.
Кишечную непроходимость разделяют по течению:
 Частичная
 Полная
 Хроническая
В нашей стране этой классификацией не пользуются. Мы подразумеваем под
кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимость
может быть компенсированной, но этот термин применяется только по
отношению к раку прямой кишки.
Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.
Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.
Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции.
Декомпенсированная кишечная непроходимость эквивалентна понятию острая
кишечная непроходимость.
Вся группа кишечной непроходимости делится на:
I Динамическая кишечная непроходимость
3. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у
больных с печеночной, почечной коликой и др.
4. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то
фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации,
глистной инвазии.
Лечение динамической КН: консервативное - этиологическое лечение:
дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.
II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо
оперировать.
5. Странгуляционная КН - сужение просвета кишки сочетается с давлением
брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной
грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще это вид КН
встречается при спаечной болезни. Отметим что странгуляционная КН -
это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдают молодые
люди).
6. Обтурационная КН - сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не
вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная
КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать
камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ - при
образовании свищей.
III Смешанная форма - инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел
кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная
непроходимость.
IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.
Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах: сразу после
рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).
Патогенез.
Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода - потеря
жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного
равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за
сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный,
панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечной
непроходимости реабсорбции нет.
Клиника.
Квадрат симптомов при КН.
 Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный
характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов.
Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать:
например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к
 исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак,
так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к
гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.
 Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым
12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется
рвота с неприятным запахом.
 Вздутие живота, асимметрия живота
 Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.
Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии,
видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки -
симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула
прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное
исследование - появление чаш Клойбера.
Дифференциальный диагноз:
Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная клиника,
молодой больной, который во время приступов мечется на кровати. Если
больной старый, вялая клиника, все это на фоне рака толстой кишки, то это
толстокишечная (обтурационная) непроходимость. Выполняется срочная
ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство опухолей, которые дают
кишечную непроходимость, располагаются в левой половине толстой кишки.
Ирригоскопия: контрастное исследование толстой кишки (необходимо 1.5 - 2 л
контраста, которые вводят путем тугого наполнения).
Лечение.
Тактика до операции:
7. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости)
клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия
должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.
8. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения
консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию
для выяснения причины непроходимости.
9. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана
экстренная операция.
Предоперационная подготовка.
10. Дренирование желудка.
11. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения
(кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).
12. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и
гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка,
гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).
13. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.
Тактика во время операции.
14. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
15. Операционный доступ - срединная лапаротомия.
16. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.
17. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с
помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.
18. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки
 Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой -
через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое
отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют
визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и
пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.
 При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка
кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см,
отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок
или конец в конец.
19. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять
различные тактические варианты.
А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:
 Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия
 При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и
дренирование брюшной полости.
 При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита -
илетотрансверзостомия
Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:
 Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию,
колостомию.
 При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана
трансверзостомия.
 Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните -
трансверзостомия.
 При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с
наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или
наложение двуствольной колостомы.
20. устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При
узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе -
резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.
21. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-
Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если
инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки
вместе с дивертикулом и инвагинатом.
22. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и
устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни
брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.
23. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную
полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.