ROMÂNIA

JUDEŢUL DOLJ
MUNICIPIULUI
PRIMĂRIA ORAŞULUI _________________________________
COMUNEI
PRIMAR
Nr._________din_____/_____/ 20___

CERTIFICAT DE URBANISM
Nr.________din ____/____/ 20___

Urmare cererii adresate de1 _________________________________________________

municipiul
domiciliul
cu sediul 2
în judeţul ______________________ orasul
comuna
__________________________
satul _______________________sectorul_____________________cod poştal______________
strada________________________________nr._____bl._____sc._____et._____ap._________
telefon/fax_______________________e-mail_________________________________________
înregistrată la nr ______din ____/____/200__
În conformitate cu prevederile Legii nr.50/1991 , privind autorizarea executării lucrărilor de
construcţii , republicată , se

CERTIFICĂ:

Pentru imobilul - teren şi/sau construcţii - situat în judeţul D O L J

municipiul
orasul ________________________ satul _____________________sectorul
comuna
___________
cod poştal ________ strada ________________________ nr.____ bl.____ sc.___ et.___ ap. ___

sau identificat prin3:______________________________________________________________

În temeiul reglementărilor documentaţiei de urbanism nr.________/________ faza
P.U.G./P.U.Z./P.U.D.,aprobată cu Hotărârea Consiliului Judeţean /Local ___________________
nr._____/____________

1. REGIMUL JURIDIC:
 1 Numele şi prenumele solicitantului
2 Adresa solicitantului
3 Date de identificare a imobilului

2.REGIMUL ECONOMIC:

3.REGIMUL TEHNIC :

Prezentul Certificat de urbanism poate fi utilizat / nu poate fi utilizat în scopul declarat 4

pentru / întrucât:

4. CEREREA DE EMITERE A AUTORIZAŢIEI DE CONSTRUIRE / DESFIINŢARE

VA FI ÎNSOŢITĂ DE URMĂTOARELE DOCUMENTE:

a) Titlul asupra imobilului ( copie legalizată )

b) Proiectul de autorizare a executării lucrărilor de construcţii
 PAC  PAD  POE
c) Fişele tehnice necesare emiterii Acordului Unic
c.1.Avize şi acorduri privind utilităţile urbane şi infrastructura
 alimentare cu apă  canalizare
 alimentare cu energie electrică  alimentare cu energie termică
 gaze naturale  telefonizare
 salubritate  transport urban
Altele
 
c.2.Avize şi acorduri privind:
 securitatea la incendiu  protecţia civilă
 protecţia mediului  sănătatea populaţiei
4) Scopul emiterii certificatului de urbanism conform precizării solicitantului , formulată în cerere.
 d) Avizele , acordurile şi alte documente ce se asigură de către solicitant
d.1. Avizele , acordurile specifice ale administraţiei publice centrale şi/sau ale serviciilor descentralizate
ale acestora

d.2. Alte avize / acorduri

d.3. Studii de specialitate :

d) Documentele de plată ale următoarelor taxe :

CERTIFICATUL DE URBANISM NU ŢINE LOC DE

AUTORIZAŢIE DE CONSTRUIRE / DESFIINŢARE
ŞI NU CONFERA DREPTUL DE A EXECUTA LUCRĂRI DE CONSTRUCŢII

Prezentul certificat de urbanism are valabilitate de _____ luni de la data emiterii.

PRIMAR, SECRETAR,
(numele şi prenumele, (numele şi prenumele,
semnătura) semnătura)

L.S. ARHITECT ŞEF *),

(numele şi prenumele,
semnătura)

Achitat taxa de _____________ lei, conform chitanţei nr. _________ din___/___/20____

Prezentul certificat de urbanism a fost transmis solicitantului direct / prin poştă la data de
_____/_____/ 20___ .

*) Se va semna de arhitectul şef sau persoana cu responsabilitate în domeniul amenajării teritoriului şi urbanismului, după caz.
 În conformitate cu prevederile Legii nr.50/1991 privind autorizarea executării lucrărilor de
construcţii , republicată ,

SE PRELUNGEŞTE VALABILITATEA
CERTIFICATULUI DE URBANISM

de la data de____/____/ 20___ până la data de ____/____/ 20___

După această dată , o nouă prelungire a valabilităţii nu este posibilă , solicitantul urmând
să obţină , în condiţile legii , un alt certificat de urbanism.

PRIMAR, SECRETAR,
(numele şi prenumele, (numele şi prenumele,
semnătura) semnătura)

L.S. ARHITECT ŞEF *),

(numele şi prenumele,
semnătura)

Data prelungirii valabilităţii : _____/_____/ 20___ .

Achitat taxa de __________ lei, conform chitanţei nr. _____________ din___/___/20____

Transmis solicitantului la data de _____/_____/ 20___ direct / prin poştă.

*) Se va semna de arhitectul şef sau persoana cu responsabilitate în domeniul amenajării teritoriului şi urbanismului, după caz.