Anexa 1 la OPINS nr..../...............

.................................. (nr. înregistrare DG/D)

Doamnei / domnului .......................................................

Prin prezenta vă aducem la cunoştinţă următoarele:

Ca urmare a OPINS nr. .............../.....05.2020 privind instituirea unor măsuri referitoare
la desfășurarearea activită ții angajaţilor în cadrul INS în contextul situţiei epidemiologice
generate de virusul SARS-CoV-2, în
perioada .............................................................................................
vă puteţi desfăşura activitatea dumneavoastră la domiciliu, cu programul de lucru conform RI al
INS.
Pe perioada desfăşurării activităţii dv. la domiciliu aveţi obligaţia să respectaţi
Regulamentul de organizare ș i func ționare al INS, Regulamentul intern al INS, normele de
confidenţialitate, politicile şi procedurile privind asigurarea securităţii informaţiilor în cadrul
INS, normele şi instrucţiunile privind securitatea şi sănătatea în muncă şi măsurile de aplicare a
acestora, conform reglementărilor legale în vigoare, precum și alte norme și proceduri
specifice aplicabile, după caz. Exercitarea muncii la domiciliu nu generează cheltuieli materiale
şi nu implică transport de materiale.

A. Dacă sunteţi de acord cu desfăşurarea muncii dumneavoastră la domiciliu, vă

rog să completaţi datele de mai jos şi să luaţi la cunoştinţă, sub semnătură, faptul că, pe
perioada desfăşurării activităţii dumneavoastră la domiciliu, angajatorul este în drept să
vă controleze activitatea desfăşurată, prin apel telefonic sau video sau control la adresa de
domiciliu menţionată :

Nume şi prenume ................................................................, funcţia ..........................................

Direc ția
generală ......................................................................................................................... /
Direc ția ......................................................................................................................................
./
Serviciul ......................................................................................................................................
Adresa unde vă veţi desfăşura activitatea:
Bld./ Str. ................................................................................ nr. …… bl. .........
et. ......... ap. ............ sector ............... oras ............................................. judet
……...........................
Telefonul dv. de contact ............................. Adresa dv. de
mail ...........................................

B. Dacă nu sunteţi de acord cu desfăşurarea muncii dumneavoastră la domiciliu,

precizaţi aceasta în
scris ................................................................................................................

Nume şi prenume salariat .............................................

Semnătura) ....................................
Data ............................................

Preşedinte/ Vicepreşedinte/ Secretar general/ Director general/Director/Şef serviciu

1
 Nume .............................................
Semnătura ..................................

Anexa 2 la OPINS nr. ..../...............

Declarație

Subsemnatul (nume, prenume) ........................................................ angajat în cadrul

INS în func ția de ................................................ în
cadrul ................................................ (compartimentul din cadrul institu ției), posesor  
al  (document de identitate CI/BI)...................., seria ......... nr.  .................... eliberat de 
.............................la  data  de ...................., cod numeric
personal ....................................................,

Cunoscând dispozi țiile articolului 326 din Cod penal cu privire la falsul în declara ții,
declar pe proprie răspundere următoarele:

- mă aflu în situa ția prevăzută de Art. 8. alin. (1) din OPINS nr. ........./2020,
îndeplinind condi țiile prezentate la criteriul de prioritate nr. ...............(se precizează
numărul).

Dau prezenta declara ție în scopul aplicării prevederilor OPINS nr. ........ /2020

DECLARANT,
DATA
(nume, prenume și semnătura)
Nume şi prenume salariat .............................................
Semnătura*) ....................................
Data ............................................

2
 Anexa 3 la OPINS nr. ..../...............

Raport de activitate cu cerinţe minimale aferent săptămânii ...............

 
Direcţia Generală / Direcţia /Serviciul independent /Compartimentul independent:
....................
 
Nume şi prenume: ................
Funcţia: ........................
 
Nr Ore alocate
Denumirea activităţii
crt. (Om-ore)

1.  
 
2.  
 
3.  
 
4.  
 
5.