EPICRIZA ATI

POP GLEGORE, 81 ani, F.O.

DATA INTRARE ATI: 21/09/2020 ora 16:25
DATA IESIRE ATI:

In data de 21.09.2020, la ora 16:25, se preia de pe sectia Gastroenterologie IV pe sectia de terapie

intensiva pacientul Pop Glegore, in varsta de 81 ani, pentru instabilitate hemodinamica si alterare
neurologica. Pacientul este cunoscut cu angiocolita acuta, tumora cefalopancreatica, icter obstructiv, soc
septic cu punct de plecare biliar, insuficienta renala acuta. Asociat, pacientul mai prezinta DZ tip II tratat cu
antidiabetice orale, cardiopatie ischemica cronica, hipertensiune arteriala cu risc aditional inalt.
La momentul preluarii pacientul este afebril (36.3 gr.Celsius), cu tegumentele si mucoasele intens
icterice. Scorurile de gravitate sunt: APACHE (%), SOFA (%), MELD( %), SAPS (%). Din punct de vedere
neurologic pacientul este encefalopat (etiologie posibil mixta: hepatica, uremica si septica) necooperant,
dezorientat temporo-spatial, greu responsiv, scor Glasgow 10 puncte. Din punct de vedere respirator este
stabil, cu SpO2=98% cu supliment de oxigen pe masca simpla cu flux de 3l/min. Auscultatoric, prezinta
murmur vezicular fiziologic, bilateral, fara raluri supraadaugate. Hemodinamic, pacientul este instabil, cu
TAM < 65 mmHg, cu hipotensiune refractara la reumplerea lichidiana cu solutii coloide si cristaloide, motiv
pentru care se asociaza in tratament suport vasoactiv cu Noradrenalina in doza de 0.08mcg/kg corp/min.
La auscultatie se deceleaza zgomote cardiace ritmice, sincrone cu pulsul periferic, fara sufluri patologice.
Pe monitorul EKG se deceleaza tahicardie sinusala cu AV=110 bpm. Abdomenul este mobil cu miscarile
respiratorii, cu zgomote hidroaerice slab decelabile, tranzitul intestinal este absent pentru gaze si materii
fecale. Din punct de vedere renal, pacientul este anuric. Biologic se constata sindrom anemic, sindrom de
retentie azotata, sindrom de hepatocitoliza, sindrom de colestaza, coagulare alterata, markeri inflamatori
reactionati, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie. Se monteaza cateter arterial pe artera radiala stanga si
cateter venos central pe vena jugulara interna dreapta si se initiaza tratament de reechilibrare hidro-
electrolitica si acido-bazica, antibioterapie empirica, protectie gastrica si hepatica, diuretice de ansa. In
contextul sindromului de retentie azotata, a anuriei si al statusului neurologic alterat, la ora 00:30 se
monteaza cateter de dializa la nivelul venei femurale stangi si se initiaza o sedinta de CVVHDF cu bolus de
heparina 5000 UI.
In data de 22.09.2020 pacientul este preluat cu stare generala alterata, encefalopat, dezorientat
temporo-spatial, necooperant, agitat, motiv pentru care se initiaza sedarea cu TCI Propofol. Din punct de
vedere hemodinamic ramane instabil, cu necesar de suport vasoactiv cu Noradrenalina in doza de
0.08mcg/kg corp/min pentru mentinerea TAM>65 mmHg, cu tahicardie sinusala pe monitorul EKG cu AV
de 110bpm. Din punct de vedere renal, diureza este exteriorizata la nivelul sondei vezicale, dar este
ineficienta, cu debitul urinar <0.5ml/kg corp/h. Se continua sedinta de hemodiafiltrare si se efectueaza o
ecografie abdominala (Prof.Dr.Badea) care releva: discrete dilatari de cai biliare, fara formatiuni tumorale,
fara aerobilie, proteza biliara metalica probabil nefunctionala, tumora de pancreas de dimensiuni 3x3cm,
lichid peritoneal in cantitate mica, colecist inflamat.
 In data de 23.09.2020 pacientul este preluat fara sedare, cu scor Glasgow 11 puncte, cu tegumente
icterice, calde, uscate. Din punct de vedere hemodinamic se mentine stabil, cu TAM>65 mmHg fara
necesar de suport vasoactiv. Renal, diureza este exteriorizata la nivelul sondei vezicale cu un debit sub 0.5
ml/kg corp/h. Din punct de vedere digestiv, tranzitul intestinal pentru materii fecale ramane absent.
Biologic, prezinta sindrom anemic (Hb=7.7, Ht=22), motiv pentru care se solicita si se transfuzeaza 1u MER
in vederea corectiei acesteia.
In data de 24.09.2020 pacientul este preluat encefalopat, cu scor Glasgow 12 puncte, afebril. Se reia
tranzitul intestinal pentru materii fecale (700ml/24h). Diureza este prezenta, dar in continuare cu un debit
sub 0.5 ml/kg corp/h. Se solicita si se transfuzeaza 1u MER pentru corectarea sindromului anemic. Biologic
prezinta leucocitoza, sindrom de retentie azotata, sindrom de hepatocitoliza, sindrom de colestaza,
coagulare alterata, markeri inflamatori reactionati, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie. Se opreste
sedinta de hemodiafiltrare la ora 09:00 (50h 36min).
In data de 29.09.2020 pacientul este preluat encefalopat, somnolent, necooperant, dezorientat
temporo-spatial, GCS=12 pct, cu tegumente si mucoase intens icterice, uscate, calde, afebril (36.6 gr
Celsius). Biologic prezinta in continuare sindrom anemic, sindrom de retentie azotata, sindrom de
hepatocitoliza, sindrom de colestaza, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, coagulograma alterata,
markeri inflamatori reactionati. Se transporta in serviciul de endoscopie unde i se monteza o proteza
biliara de plastic (Prof.Dr.Tantau)
In data de 09.10.2020, pacientul se altereaza neurologic, cu scor Glasgow 8 puncte, motiv pentru
care la ora 20:30, in scopul protectiei cailor aeriene respiratorii, se decide si se practica intubatia oro-
traheala in secventa rapida. Se initiaza sedare cu Propofol TCI. Din punct de vedere hemodianmic,
pacientul devine instabil, motiv pentru care se introduce in schema de tratament suportul vasoactiv cu
Adrenalina 0.05mcg/kg corp/min pentru mentinerea TAM>65 mmHg.
In data de 12.10.2020, pacientul este preluat sedat cu Propofol TCI, cu scor RASS -2 puncte.
Pacientul prezinta tegumente icterice, uscate, calde, cu edeme gambiere, edeme la nivelul membrelor
superioare, escara sacrata gr.III, multiple escare latero-toracice gr.II. Din punct de vedere respirator, este
intubat oro-traheal si ventilat mecanic in regim CPAP/PSV cu FiO2=35%, PEEP=6, Psupp=0. Hemodinamic,
ramane instabil, cu necesar de suport vasoactiv cu Adrenalina (0,02 mcg/kg corp/min) pentru mentinerea
TAM>65mmHg, cu ritm sinusal pe monitorul EKG, cu AV=90bpm. Auscultatoric se deceleaza zgomote
cardiace ritmice, sincrone cu pulsul periferic, fara sufluri patologice. Diureza este prezenta in cantitate
totala de 3000ml/24h stimulata farmacologic cu diuretic de ansa in bolusuri. Din punct de vedere biologic
prezinta: sindrom anemic (Hb=7.9, Ht=24.1), coagulare alterata, hiperpotasemie (5.8), hipernatremie
(155), hipocalcemie (4.75), sindrom de retentie azotata (uree=228, Creatinina=3.58), sindrom de
colestaza (BT=3.9, BD=2.72), hipoproteinemie (4.7) cu hipoalbuminemie (2.6), markeri inflamatori
reactionati (PCR=4.29, PCT=0.4). Se solicita si se transfuzeaza 1u MER pentru corectia sindromului
anemic. Se efectueaza ecografie abdominala pentru verificarea permeabilitatii stentului montat pe calea
biliara care releva urmatoarele aspecte: ficat cu imagini chistice, fara imagini focale solide evidente.
Aerobilie prezenta in lobul stang, fara dilatari de cai biliare intrahepatice. Formatiune tumorala cefalo-
pancreatica ce determina dilatarea ductului Wirsung la 7 mm. Ductul coledoc cu proteza prezenta.
Colectii cloazonate perihepatice cu grosime de pana la 15 mm pe fata laterala. Formatiune chistica cu
pereti grosi localizata in spatiul Morisson de 25X17 mm cu apartenenta greu de stabilit. Vena porta
permeabila. Anse ileale nedilatate. Fara alte colectii peritoneale. Pacientul prezinta scaune diareice,
motiv pentru care se recolteaza pentru test Clostridium, rezultatul fiind negativ.
In data de 13.10.2020 se pozitiveaza in urocultura Candida Glabrata, motiv pentru care se adauga in
schema de tratament Voriconazol, conform antibiogramei. Se efectueaza CT cap si torace care releva
urmatoarele aspecte: atrofie cerebrala corticosubcorticala moderata, fara leziuni ischemice constituite in
momentul examinarii, fara arii de condensare pulmonara, ateromatoza coronariana. Se efectueaza
consult neurologic cu urmatoarele concluzii: Encefalopatie grad IV pe fond metabolic; insuficienta renala
 cronica, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, sindrom polineuropatic, icter obstructiv, ateromatoza
carotidiana.
In data de 14.10.2020, pacientul este preluat comatos, cu scor Glasgow 7 puncte. Pe fondul alterarii
neurologice si al sindromului de retentie azotata (Cl creatininei=25ml/min) se initiaza o sedinta de CVVHDF
cu bolus de heparina 5000 UI. Se recolteaza urina pe 24h pentru aprecierea bilantului azotat.