F-03-DA-004-E-01-0008

Referinţa Se completează de către AGEPI

solicitantului/reprezentantului Registratura A G E P I intrare:
Nr.:
Nr.:
Data:
Data:

Către: AGENŢIA DE STAT PENTRU PROPRIETATEA INTELECTUALĂ

A REPUBLICII MOLDOVA
Str. Andrei Doga, nr. 24, bloc 1, MD-2024, mun. Chişinău, Republica Moldova, tel. (37322) 40-05-52, fax 44-01-19

CERERE DE ÎNREGISTRARE
A OPEREI DE ARTĂ PLASTICĂ
Cererea se va completa în 2 exemplare

I. SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, cod ţară conform Numărul de identificare de
normei ST3 OMPI, telefon şi fax cu prefixul zonei) stat unic (IDNO/IDNP)

II. AUTOR/COAUTORI (nume, prenume, adresă, cod ţară conform normei ST3 Numărul de identificare de
OMPI, telefon şi fax cu prefixul zonei, pseudonimul – dacă este cazul): stat unic (IDNO)

III. REPREZENTANT (nume, prenume, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei, Numărul de identificare de
nr. procurii şi data) stat unic (IDNO)

IV. DENUMIREA OPEREI: Publicată

(anul primei publicări):
_________

Nepublicată

V. TITULARUL(II) DREPTURILOR PATRIMONIALE (nume, prenume, Numărul de identificare de

denumirea completă, adresă, cod ţară conform normei ST3 OMPI, telefon şi fax cu stat unic (IDNO/IDNP)
prefixul zonei, pseudonimul – dacă este cazul):
 F-03-DA-004-E-01-0008

VI. LA CERERE ANEXEZ:

Nr. file Nr. ex.

- Material identificator:
- desen
- fotografie
- procedeu analog fotografiei
- Copia actului de identitate
- Copia certificatului de înregistrare a întreprinderii
- Procura
- Contract de transmitere a drepturilor patrimoniale
(contract de autor)
- Dovada de plată a taxei:
- în regim normal
- în regim de urgenţă
- cu înlesniri (de specificat documentul) ……………………….
a l t e d o c u m e n t e:
- ...................................
- ...................................
- ………………………

VII Semnătura solicitantului (ilor)/reprezentantului (numele în VIII. a) Persoana care a prezentat cererea,
clar): alta decât solicitantul/ reprezentantul
(numele complet şi actul de identitate):

b) Semnătura persoanei care a

recepţionat cererea la AGEPI (numele în
clar):

IX. Registratura AGEPI ieşire:

Data L.Ş. Nr.
Data

NOTĂ :
Prin prezenta, declar pe proprie răspundere că obiectul prezentat spre înregistrare este original şi respectă prevederile
legislaţiei dreptului de autor şi drepturilor conexe.

Însuşirea dreptului la paternitate sau altă violare a dreptului de autor, precum şi furnizarea documentelor sau
informaţiilor false, se pedepseşte conform legislaţiei civile, contravenţionale sau penale.