Dacă sunteţi diagnosticat cu BCR, respectarea unei nutriţii bine echilibrate este foarte importantă şi

poate chiar să ajute la încetinirea progresului bolii.

În timpul stadiilor incipiente ale BCR, o dietă sănătoasă include o gamă largă de cereale, în special
integrale, fructe proaspete şi legume. Reţineţi, corpul dumneavoastră are nevoie de suficientă
energie pentru a funcţiona corect.

Cea mai mare parte a energiei trebuie să provină din carbohidraţi şi grăsimi, însă asiguraţi-vă că
scădeţi cantitatea de grăsimi saturate şi colesterol - alegeţi grăsimi şi uleiuri nesaturate (de ex. ulei de
măsline şi peşte).

O schimbare esenţială a dietei poate fi limitarea aportului de proteine. Aceasta va ajuta la

menţinerea funcţiei renale şi va reduce cantitatea de substanţe nedorite din sânge. Un conţinut
extrem de mare de proteine se găseşte în carne, peşte, ouă şi lactate.

Atâta timp cât cantitatea de urină eliminată este normală, nu trebuie să vă reduceţi consumul de
lichide. Totuşi, consumul de sodiu trebuie redus. Sarea “trage” apa, şi astfel corpul are nevoie de mai
multe lichide. Sarea provine în special din sarea de masă şi alimentele semipreparate (de ex.
mezeluri, carne la conservă, pizza congelată) însă se găseşte şi în pâine, brânză şi şuncă. Încercaţi să
înlocuiţi sarea de masă cu plante aromatice şi condimente şi încercaţi să gătiţi pe cât posibil cu
produse proaspete.

Pe măsură ce BCR evoluează s-ar putea să fie nevoie să vă adaptaţi suplimentar dieta: Stadiile
terminale necesită o reducere mai strictă a consumului de proteine, de la un consum redus la un
consum foarte redus de proteine. Eventual puteţi utiliza suplimente de aminoacizi, pentru că aportul
de proteine nu este suficient de mare pentru a acoperi nevoile corpului. Nefrologul sau nutriţionistul
dumneavoastră vă poate informa cu privire la nevoile dumneavoastră şi vă vor prescrie suplimentul
adecvat.

e îndată ce observaţi o scădere a urinii eliminate sau umflarea gleznelor şi a picioarelor, e momentul
să reduceţi consumul de lichide. Nefrologul sau nutriţionistul vă va ajuta să calculaţi cantitatea
corectă de lichide pentru consumul zilnic. Reţineţi: Mâncărurile sărate produc sete!

Pentru că potasiul se poate acum acumula mai repede în corp, aportul trebuie redus. Aceasta pentru
a preveni atingerea unor nivelurile crescute ce pot conduce la aritmii cardiace.

Un conţinut mare de potasiu au:

 Fructele şi sucul de fructe (banane, fructe uscate, grapefruit, avocado)

 Legume (spanac, cartofi, brocoli, roşii şi alte legume cu frunze verde închis)

 Nuci/migdale

 Produse din cereale integrale

 Lapte şi produse lactate

  Înlocuitorii de sare

Iată câteva sfaturi pentru a vă ajuta să reduceţi consumul de potasiu:

 Puteţi îndepărta o anumită parte din potasiul din cartofi şi alte legume prin cojire, tăindu-le şi
înmuindu-le în apă câteva ore. Înlocuiţi apa înainte de a le găti!

 Gătitul reduce conţinutul de potasiu al fructelor şi legumelor; utilizaţi cantităţi mai mari de
apă

 Utilizaţi fructe conservate (fără lichid) sau fructe şi legume congelate.

Dacă nivelurile dumneavoastră de fosfaţi sunt ridicate, ar trebui să reduceţi consumul de alimente
bogate în fosfaţi.

Un conţinut mare de fosfaţi au:

 Produsele lactate

 Carnea

 Peştele

 Produsele din cereale integrale

 Fasolea şi lintea

 Nucile/migdalele

 Ciocolata neagră/cacao

 Băuturile carbogazoase (de ex. Cola) şi berea

Suplimentarea anumitor vitamine şi minerale poate fi utilă. Vă rugăm să consultaţi medicul sau
nutriţionistul pentru a vă recomanda un produs adecvat. Anumite medicamente administrate fără
reţetă ar putea fi dăunătoare pentru o persoană cu BCR.

Vă rugăm să reţineţi că este important să verificaţi regulat starea nutriţională, în special în stadiile
terminale ale bolii renale cronice, când riscul de malnutriţie proteică/calorică şi exces de lichid creşte.
Consultaţi nefrologul sau nutriţionistul dacă aveţi întrebări şi urmaţi-le sfaturile.
DIETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE RENALE

Rolul principal al rinichiului prin unitatea sa morfofuncţională, nefronul, este de producere a urinii: la
nivel glomerular se filtrează zilnic aproximativ 180 litri, din care peste 99% se reabsoarbe la nivelul
tubilor renali, rezultând în final aproximativ 1,5 litri de urină pe zi.

Atât nefronul cât şi interstiţiul renal au o diversitate de funcţii având la bază mecanisme de filtrare,
reabsorbţie şi secreţie:

• Reglarea homeostaziei organismului prin:

- controlul echilibrului acido-bazic, prin ajustarea nivelului de bicarbonat (HCO3-),

- controlul concentraţiei electroliţilor; la nivelul tubilor contorţi proximali se reabsoarbe în capilarele

peritubulare aproximativ 2/3 din apă şi electroliţi şi toate substanţele organice, în principal glucoza şi
proteinele/aminoacizii,

- controlul osmolarităţii prin tubii contorţi distali, unde se reabsoarbe mai ales calciu şi se excretă
fosfor, aldosteronul induce creşterea excreţiei de potasiu şi creşterea reabsorbţiei de sodiu,
polipeptidul natriuretic atrial controlează reabsorbţia apei, creşte excreţia de sodiu, alături de ionii
de hidrogen şi amoniu,

- excreţia produşilor finali de metabolism, în special ai catabolismului proteic – compuşii azotaţi şi ai

metabolismului acizilor nucleici – acidul uric.

• Controlul presiunii arteriale prin renină, creşterea nivelului acesteia determină creşterea nivelului
de angiotensină şi aldosteron, creşterea lichidului şi a volumului extracelular cu creşterea tensiunii
arteriale.

• Funcţie secretorie endocrină, prin:

- renină,

- angiotensina II,

- aldosteron, hormonul antidiuretic,

- peptidul natriuretic atrial,

- eritropoietină, a cărei secreţie este stimulată de hipoxia tisulară,

- calcitriol, forma activă a vitaminei D, care stimulează absorbţia intestinală a calciului şi reabsorbţia
renală de fosfat.

În funcţie de tipul predominant de leziune morfologică, se disting

mai multe tipuri de boli renale bilaterale: nefropatii glomerulare, tubulare, interstiţiale, vasculare.

Afectarea renală poate să determine disfuncţionalităţi la nivelul metabolismelor proteic, glucidic,

ionic, fosfocalcic, energetic, fie prin scăderea capacităţii de excreţie a unor produşi ai acestor căi
metabolice, fie prin scăderea capacităţii de reabsorbţie a unor compuşi necesari sau insuficienta
producţie intrinsecă a altora, produşi cheie pentru buna funcţionare a organismului. [213-216]

Obiectivele terapeutice ale dietei în bolile renale sunt:

1) asigurarea unui aport nutriţional adecvat,

2) minimalizarea tulburărilor metabolice asociate şi a efectelor uremiei,

3) reducerea riscului de boli cardiovasculare asociate,

4) reducerea progresiei spre insuficienţă renală terminală.

Indicaţiile dietetice sunt adaptate diverselor stadii de afectare renală stabilite de National Kidney
Foundation (KDOQI). (Tabelul 13.3)[217]

Tabel nr 13.3 Clasificarea KDOQI a nefropatiei[217]

Stadiul Descriere Rata filtrării

glomerulare (RFG)

1 Afectare renală cu RFG ≥90

N/↑

2 Afectare renală cu RFG 60–89

↓

3 Afectare renală cu RFG 30–59

↓ moderat

4 Afectare renală cu RFG 15–29

↓ sever

5 Insuficienţă renală <15 sau dializă

pot fi atinse, sau dacă această dietă reduce mult ingestia calorică globală, se indică 0,75g
proteine/kgc/zi. [218] Există studii care arată că această dietă previne sau încetineşte degradarea
funcţiei renale şi în acelaşi timp permite menţinerea unui status metabolic bun, cu evitarea efectelor
secundare osteodistrofice [213,216]. Acelaşi nivel de restricţie este recomandat şi în sindroamele
nefritice. Pacienţii nefrotici prezintă diverse anomalii ale kineticii proteinelor. Nivelurile plasmatice
totale de albumine sunt scăzute, dar creşte rata sintezei hepatice de albumine, de transferină, de
fibrinogen. Dieta hipoproteică a fost demonstrată ca fiind eficientă în reducerea proteinuriei şi
creşterea supravieţuirii renale, acest grup de pacienţi se adaptează unei restricţii moderate de
proteine fără semne de malnutriţie şi cu menţinerea balanţei azotate, cu ameliorarea sintezei de
albumine şi cu reducerea proteinuriei. [219]

În plus, trebuie adăugat 1 gram de proteine cu valoare biologică ridicată pentru fiecare gram de
proteine pierdute zilnic prin urină peste valoarea de 5 g/zi. Ingestia proteică recomandată pentru
pacienţii cu diabet este de 0,8g/kgc/zi. La pacienţi în stadiul 3, s-au publicat două metaanalize care
demonstrează că această intervenţie terapeutică reduce microalbuminuria şi stabilizează funcţia
renală [214,220], asociat cu o reducere de 23-72% a riscului de deces asociat cu boala renală
terminală. [221]

Pe măsură ce diminuează funcţia renală, scade capacitatea rinichilor de a elimina ureea şi astfel
încărcarea ureică creşte şi este proporţională cu cantitatea de proteine ingerate. Chiar în cazul unei
diete cu 0 g proteine/kgc/ zi, organismul produce uree în urma proceselor de catabolism ale
proteinelor tisulare. Pe de altă parte este necesară ingestia de proteine pentru evitarea malnutriţiei
proteice, o importanţă majoră în acest sens o are tipul de proteine consumate. Este importantă
suplimentarea cu aminoacizi esenţiali, care nu pot fi sintetizaţi de organism şi care se află în proteine
cu valoare biologică ridicată. Aminoacizii neesenţiali pot fi sintetizaţi şi chiar se preferă ca aceştia să
fie sintetizaţi de organism pentru că sinteza lor necesită încorporarea de azot (amino) consumând
astfel din încărcătura azotată uremică renală. Există un necesar de peste 0,35 g proteine cu calitate
biologică ridicată pe zi. [213,216]

În uremie diminuă capacitatea de sinteză a tirozinei din fenilalanină şi sinteza de histidină, astfel şi
aceşti aminoacizi devin “esenţiali” în aceste condiţii metabolice, un motiv în plus de a asigura un
conţinut maxim de proteine cu valoare biologică ridicată la pacienţii cu boală renală cronică: ouă,

peşte, carne şi lactate slabe.

Alte recomandări se referă la controlul cantităţii de sodiu, lipide saturate şi nesaturate în contextul
terapiei nutriţionale a riscului cardiovascular, a dislipidemiilor şi a hipertensiunii arteriale.[222]

Rinichiul fiind principala cale de excreţie a potasiului este nevoie de un control strict al ingestiei
pentru a preveni tulburările grave de ritm cardiac. Cantitatea de potasiu trebuie să fie sub 4 g/ zi în
stadiul KDOQI 3 şi sub 3, respectiv 2 g/zi, în stadiile 4 şi 5. [213,216,223] Este necesară citirea cu
atenţie a etichetelor de pe alimente pentru a le evita pe acelea care conţin mult sodiu, cum sunt
brânzeturile fermentate, conservele, murăturile, afumăturile. Substitutele de sare conţin de cele mai
multe ori mari cantităţi de potasiu.

Hiperfosforemia secundară insuficienţei renale determină hiperparatiroidism şi în consecinţă

osteodistrofie şi depozitarea de fosfat de calciu în ţesuturile moi şi la nivelul arterelor. [216] Se
recomandă limitarea ingestiei la 0.8-1.8 g fosfor /zi începând cu stadiul KDOQI 3. Necesarul de calciu
este de 1.4-1.6 g-zi, magneziu 200-300 mg/zi, fier peste 10-18 mg/zi. Cantităţi mari de fosfor se află
în lactate, mazăre, păstăi, unt de arahide, nuci, cola, cacao, bere, multe din alimentele procesate sau
de tip fast food au aditivi care conţin fosfor pentru a creşte termenul de valabilitate şi ca şi corectori
de gust.

Necesarul vitaminic de vitamina C este redus deoarece există potenţialul de metabolizare în acid
oxalic, cu riscul depunerii de oxalaţi care pot duce la agravarea insuficienţei renale.

• Dietoterapia la pacienţii dializaţi

Stadiul de boală renală terminală impune terapia de substituire a funcţiei renale prin dializă sau
transplant. Dietoterapia continuă să deţină un rol important în cadrul tratamenului. [224]

Obiectivele dietei sunt:

1) minimalizarea anomaliilor metabolice,

2) corectarea pierderilor nutritive din cursul dializei,

3) corectarea aportului nutriţional pentru a preveni malnutriţia protein calorică. [216,225,226]

Aportul energetic, la adulţii normoponderali, sub 60 de ani, este de 35 kcal/kgc/zi şi de 30kcal/kgc/zi

la adulţii peste 60 de ani. Frecvent, pacienţii cu boală renală cronică au un apetit foarte scăzut şi este
dificilă menţinerea unei ingestii calorice adecvate, care să fie compusă majoritar din glucide şi apoi
din lipide. Ingestia calorică adecvată este de fapt cea care asigură menţinerea greutăţii, cu
atenţionarea că aceşti pacienţi tind să aibă un volum crescut, iar greutatea lor nu este concordantă
cu masa musculară reală, ei pierzând şi ţesut adipos.

Proteinele. În predializă, restricţia proteică are avantajul reducerii producţiei de azot şi concomitent
cu reducerea cantităţii de proteine se reduce şi ingestia de potasiu şi fosfor, aducând beneficii
suplimentare. Cantitatea recomandată este cuprinsă între 1,2 g/kgc/zi pentru hemodializa de
întreţinere până la 1,3 g/kgc/zi pentru dializa peritoneală, deoarece parte din azot este îndepărtată
prin dializă. Jumătate din proteine trebuie să fie cu valoare biologică ridicată şi ingestia globală
trebuie să suplimenteze pierderile crescute de proteine ale acestor pacienţi prin dializat. [226] În
cursul hemodializei se pierd până la 3g aminoacizi/oră, dintre care 30-40% sunt aminoacizi esenţiali.
În cazul dializei peritoneale, porii de filtrare de la nivel peritoneal sunt mai mari decât cei ai rinichiului
artificial şi se pierde o cantitate şi mai mare de proteine, până la 10-14 g proteine, peptide,
aminoacizi pe zi.

Lichidele. Pentru pacienţii nedializaţi ingestia de lichide trebuie să acopere pierderile discrete prin
transpiraţie şi evaporare, de 400-600 ml/zi, plus volumul urinar. Astfel majoritatea pacienţilor trebuie
să aibă o ingestie de lichide de 1,5-3 litri /zi. [213,216] La pacienţii hemodializaţi, la care se produce
creştere în greutate între două şedinţe, această creştere trebuie menţinută sub 500g/zi. Ingestia de
lichide trebuie să fie de 1000 ml/zi, dar aceasta include şi apa din compoziţia fructelor şi legumelor
(80-90% apă), cărnii (40-60% apă) sau a altor produse cu conţinut mare de apă. Aceasta înseamnă o
restricţie severă şi trebuie neapărat asociată unei restricţii adecvate de sodiu, pentru a reduce
senzaţia de sete.

Sodiul. Scăderea ingestiei de sodiu este urmată de creşterea reabsorbţiei la nivel tubular, proces care
are loc şi în cazul rinichiului insuficient şi de aceea o restricţie de sodiu prea drastică determină
deshidratare, edeme, insuficienţă cardiacă, în funcţie şi de etiologia insuficienţei renale. Conţinutul în
sodiu al dietei trebuie să fie între 750-1000mg/zi, (1g sare echivalează 410mg sodiu). Dacă pacientul
nu este anuric, atunci se poate creşte conţinutul de lichide şi sodiu al dietei în funcţie de pierderi. La
pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi edeme este necesară o restricţie mai accentuată a cantităţii de
lichide şi sodiu, 2 g/zi.

Terapia medicală nutriţională (dietoterapia)717

În cazul în care este necesară corecţia acidozei, trebuie avut în vedere conţinutul de sodiu din
bicarbonatul de sodiu administrat (2 g bicarbonat de sodiu conţine aceeaşi cantitate de sodiu ca şi
1,5 g sare). Acidoza uşoară (pH =7.30 - 7.35) nu necesită terapie, dar dacă pH < 7.3, cu HCO3
plasmatic < 15 mmol/L şi simptome şi alterări specific prezente (anorexie, adinamie, dispnee,
catabolism proteic exagerat şi osteodistrofie renală), se administrează NaHCO3 1 - 2 g pe zi, oral, sau
mai mult, până când concentraţia HCO3 este de aproximativ 20 mEq/L sau există supraîncărcare cu
Na. [227]

Potasiul. O dietă standard conţine 50-100 mEq/zi potasiu, dar la pacienţii cu KDOQI 5 se
restricţionează la 40-70 mEq/zi. La persoanele cu un volum urinar de peste 1000ml/zi e mai puţin
probabil să apară hiperpotasemia. Pacienţii cu insuficienţă renală nu trebuie să folosească produse
tip “sare fără sodiu” deoarece aceasta are un conţinut mare în potasiu. Acidoza este un alt factor
care duce la creşterea potasemiei. Este important de menţionat că un aport de 40g proteine /zi
implică un aport de aproximativ 60 mEq/zi de potasiu. Restricţia de potasiu este necesară numai la
pacienţii la care diureza este sub 1000 ml/zi. [213,227]

Fosfor. Pentru a controla mai uşor metabolismul fosfocalcic, eliberarea de parathormon şi pentru a
preveni osteodistrofia renală, este necesară suplimentarea cu vitamină D şi calciu. Reducerea cu 25%
a funcţiei renale determină creşterea secreţiei de PTH şi creşte reabsorbţia fosforului, de aceea este
necesară restricţionarea ingestiei şi administrarea de chelatori. Cantitatea de fosfor recomandată
este de 1000-1800 mg/zi. [228], obiectivul biochimic este de a menţine un nivel al fosforului seric
între 4-5 mg/dl.

Calciul. Insuficienţa renală cronică duce la o balanţă negativă a metabolismului calciului prin
hiperparatiroidismul de acompaniament, a deficitului de vitamină D şi a dietei reduse în lactate.
Scăderea ratei filtrării glomerulare sub 25mg/min impune suplimentarea cu 1000-1400mg calciu/zi
dar numai atunci când nivelul fosforului seric este controlat şi stabil, altfel se produc depuneri
ectopice de fosfat de calciu la nivelul ţesuturilor moi. [213]

Vitamina D. Scăderea funcţiei renale determină şi o scădere a conversiei la nivel renal a 25-
hidroxicalciferolului în metabolitul activ al vitaminei D, determinând scăderea absorbţiei intestinale a
calciului. La pacienţii în stadiul 4 se indică suplimentarea cu vitamină D numai dacă nivelul calciului
seric este sub 9,5mg/dl şi al fosforului sub 4,6mg/dl. Poate fi utilă suplimentarea cu calcitriol, 0.25 μg
o dată pe zi sau 1-4 μg de 2 ori pe săptămână.

Terapia medicală nutriţională (dietoterapia)718

La pacienţii în stadiul 5, nedializaţi, cu nivel de PTH peste 300pg/ml, se suplimentează vitamina D, cel
mai eficient prin administrare intravenoasă. La pacienţii dializaţi, pot să apară pierderi de vitamine
prin dializat şi poate fi necesară suplimentarea cu vitamine hidrosolubile. Suplimentarea cu vitamina
K este necesară dacă survine nevoia de nutriţie parenterală totală sau dacă se administrează
antibiotice.

Referitor la hipertensiune şi la dislipidemia din boala renală există ghiduri de tratament care sunt
incluse în capitolele respective şi care abordează dietoterapia în aceste afecţiuni. Este necesară
menţinerea unui stil de viaţă sănătos, pentru menţinerea greutăţii şi a masei musculare. Se
recomandă evitarea alcoolului, fumatului, a alimentelor conservate, picante şi iritante.