Universitatea “Dunarea de Jos” – Facultatea de Medicina si Farmacie

CURS 9

Infectiile
Sistemului
Nervos

➢Botulism
➢Meningite
➢Encefalite
➢Elemente de nursing in meningite si encefalite

Prof. Dr. Manuela Arbune

 Botulismul
Definitie: boala toxica neuroparalitica produsa de toxina bacilului
Clostridium botulinicum
Epidemiologie - declarare obligatorie
• Raspandire: ubiquitar
• Mod de transmitere – contaminare
1. Exogena indirecta: ingestia alimentelor cu spori preformati
directa: plagi contaminate cu spori
2. Endogena: ingestia sporilor si producerea toxinei in situ
(predominant sugari)
3. Bioterorism
Etiologie: Clostridium botulinum: bacil gram pozitiv, anaerob,
prezent in sol, tractul digestiv al unor animale
• Supravietuieste sub forma de spori rezistenti, termostabili (1000C)
• 7 neurotoxine, cu proprietati identice: A, B, C, D, E, F, G
• Botulismul la om este dat de toxinele A, B, E si F
 Botulismul: tablou clinic
Incubatie medie: 12- 72 ore (2 ore- 10 zile)
Debut: brusc (1/3 cazuri) cu tulburari digestive (grata, varsaturi,
dureri abdominale, diaree) sau progresiv cu tulburari de vedere
(diplopie)
Perioada de stare: evolueaza in afebrilitate
• 4D: disfagie, disartrie, disfonie, diplopie
• Semne oculare: ptoza palpebrala, midriaza bilaterala areactiva,
tulburari de acomodare, diplopie
• Semne neurologice: paralizii bilaterale simetrice ale nervilor
cranieni, membrelor, musculaturii respiratorii → insuficienta
respiratorie
• Uscaciunea mucoaselor digestive (disfagie, constipatie),
urovezicale (disurie, retentie de urina), oftalmice
• Semne cardio-vasculare: hipoTA, tulburari de ritm cardiac
Evolutie: regresiunea semnelor clinice in ordine inversa aparitiei
 www.chemsoc.org
www.itfnoroloji.org/kas/.jpg

biology.clc.uc.edu

B chip.med.nyu.edu/.../botulism_images/infant.jpg
O
T
U
L
I
S
M
www.ispmz.ch U
L
 Botulismul: criterii de diagnostic
Epidemiologic: consum de alimente conservate in gospodarie,
cazuri similare la comeseni, consum de miere de albine (sugar),
consum parenteral de droguri
Clinic:
• Paralizii ale nervilor cranieni, simetrice
• Afebrilitate
• Constienta normala
Bacteriologic:
• izolarea Cl. botulinum pe medii anaerobe din fecale, varsaturi,
alimente, continutul plagilor
• izolarea toxinei (din ser, scaune, alimente) prin teste ELISA,
hidroliza in gel
• Identificarea toxinei prin tehnici moleculare: polymerase chain
reaction (PCR)
Diagnostic diferential: poliomielita, intoxicatii chimice, boli
neurologice
 Botulismul: tratament
• Nu necesita izolare
• Tratament de sustinere (respirator, cardiac, nutritiv) uneori
necesara terapia intensiva – in forme severe, cu paralizii
extinse la nivelul muschilor respiratori
• Tratament patogenic antagonist al toxinei la nivelul jonctiunii
neuromusculare: clorhidrat guanidina (15-30mg/zi)
• Seroterapie (previne fixarea toxinei) cu antitoxina trivalenta
ABE (20-50 ml/24 ore la adult)
– Necesita desensibilizare prealabila
– De preferat cat mai precoce, dar este indicata in orice
etapa a bolii (toxina poate persista in ser ~ 30 zile)
– se poate repeta, pana la oprirea progresiei simptomelor
• Antibiotice: in caz de suprainfectii dovedite
 Elemente particulare de nursing in
botulism
• Declarare obligatorie
• Internare obligatorie
• Suport emotional si educational pentru pacient si apartinatori
• Recolteaza o proba de ser pt. determinarea tipului de toxina
• Monitorizarea functiilor vitale, cu atentie deosebita asupra
statusului neurologic si evolutia paraliziilor
• Monitorizeaza tranzitul intestinal; combate constipatia cu
supozitoare cu glicerina, clisme
• Sondaj vezical in cazul parezei vezicale
• Regim hidro-lacto-zaharat, eventual sonda nazo-gastrica
• Alimentatie parenterala in cazul paraliziei valului
• Seroterapie de urgenta – ! desensibilizare
• Transfer in sectia Terapie Intensiva in cazul complicatiilor
Criterii de alarma: progresia paraliziilor, tulburari respiratorii
 Toxina botulinica
Utilizari ale toxinei (Botox- toxina tip A)
• Terapeutice: combaterea spasmelor musculare: blefarospasm,
torticolis

◼ Cosmetologie:

•reducerea ridurilor
•hiperhidroza

www.fitnesstrainerworld.com
 Q1
• Care dintre urmatoarele afirmatii referitoare la botulism sunt
adevarate
a. Este o suferinta neuroparalitica determinata de Clostridium
botulinum
b. Boala apare prin ingestia de spori sau de toxina preformata
c. Boala evolueaza endemo-epidemic in Europa
d. Tratamentul se bazeaza pe administrarea de antitoxina
botulinica polivalenta
 Clasificarea infectiilor SNC
a. Dupa modul de producere
• Primare
• Secundare
b. Dupa evolutie
• Acute
• Subacute/ cronice
c. Dupa contextul aparitiei
• Comunitare
• nozocomiale
Clasificarea anatomica a infectiilor SNC

1. Encefalita: inflamatia a parenchimului cerebral (E)

2. Meningita: inflamatia spatiului subarahnoidian cu
semne de iritatie meningiana (Mn)
3. Mielita: inflamatie a maduvei spinarii (Mi)
4. Radiculita: inflamatia radacinilor nervilor dorsali
5. Abces cerebral: proces supurativ localizat in
parenchimul cerebral
6. Abces epidural: colectie purulenta in afara durei
mater
7. Empiem subdural: colectie purulenta intre dura mater
si arahnoida
8. Infectii extinse la mai multe structuri ale SNC:
meningo-encefalita, encefalo-mielita, encefal-mielo-
poliradiculonevrita
Particularitati anatomice si patogenia infectiilor SNC

• Structurile osoase rigide (craniul) protejeaza exterior SNC

• Socurile traumatice sunt atenuate de LCR, care mentine
presiunea constanta, datorita mecanismelor de reglare
• Bariera hemato-encefalica (BHE) este formata din meninge,
capilare, plexuri coroide si procese arhnoide.
• BHE normala este impermeabila pentru microbi, toxine,
hormoni si majoritatea medicamentelor.
• LCR este normal steril.
• Alterarea integritatii BHE din cauza depasirii mecanismelor
de aparare determina modificari ale LCR si leziuni
neuronale.
• Inflamatia BHE poate creste patrunderea unor medicamente
in LCR (ex. Betalactamine).
 Patogenia infectiilor SNC
Cai posibile de infectie
1. Diseminare hematogena bacteriemica sau viremica cu
localizari nervoase
2. Extindere prin contiguitate de la un focar infectios
intracranian
3. Penetrare microbiana cauzata de un defect al durei
mater
4. Patrundere prin lama cribriforma a etmoidului
5. Diseminare de-a lungul nervilor (rar).
 Infectiile SNC: etiologie (1)
Virusuri ADN Virusuri ARN
• Herpes simplex (E, Mn) • Buniavirusuri (E)
• CMV (E, Mn) • Flavivirusuri (E)
• VVZ(E, Mn) • Enterovirusuri (Mn, Mi)
• V. Coriomeningitei limfocitare (Mn)
• V. Rabic (E)
• V. Urlian (E)
• V. Rujeolei (E)
• HIV (E)

E = encefalita
Mn= meningita
Mi = mielita
 Infectiile SNC: etiologie (2)
➢Bacterii nontuberculoase - frecventa germenilor
depinde de varsta
Adult si copil> 5 ani
1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Listeria monocytogenes
Sugar si copil < 5 ani
1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Haemophilus influenzae
Nou-nascut
1. Streptococcus agalactiae
2. Enterobacteriacae (E. Coli)
3. Listeria monocytogenes
 Infectiile SNC: etiologie (3)
Alte etiologii bacteriene •Mycobacterium spp.
•Leptospira spp.
•Borrelia spp.
•Treponema pallidum
•Brucella spp.
Fungice •Cryptococcus neoformans
•Candida albicans
Parazitare •Naegleria fowleri
•Toxoplasma gondii
•Cysticercus cellulosae
•Plasmodium falciparum
Observatii:
Spectrul etiologic al infectiilor sistemului nervos este in schimbare din cauza
➢ Cresterii numarului pacientilor cu imunodepresii
➢ Emergentei/reemergentei unor infectii
➢ Scaderea incidentei unor infectii vaccinabice (meningococ, pneumococ)
Meningitele: criterii clinice de diagnostic
➢ Sindrom meningian
(Semne de hipertensiune intracraniana):
– cefalee intensa
– varsaturi (in jet)
– fotofobie (inconstant)
➢ Febra
➢ Semne obiective de iritatie meningiana: redoare de ceafa,
Kernig I, Kernig II, Brudzinski, Brudzinski contralateral
Dificultati de interpretare a semnelor meningiene:
• In formele fruste: migrena, sinuzite, boli psihice
• La varstnici, sugari, pacienti critici
• Alte cauze de convulsii, agitatie, tulburari de constienta,
coma, soc, postoperator, etc
 Semnul Brudzinski al cefei

Opistotonus

Semnul Kernig

www.nlm.nih.gov www.who.int
 Meningitele: diagnostic diferential
• Meningismul: sd. clinic meningian cu LCR normal (poate
insoti unele boli infectioase: gripa, pneumonia, dizenteria,
etc)
• Reactia meningiana: sd. clinic meningian cu modificari
discrete ale LCR (<40cel/mm3, biochimie normala) din febra
tifoida, tifosul exantematic, etc
• Alte infectii ale SN: encefalite, abces cerebral, empiem
subdural
• Alte afectiuni ale SN care pot evolua cu febra): AVC,
vasculite, colagenoze, tumori, sd. Reye, etc.
• Afectiuni ORL: sinuzite, angine, otite
• Alte afectiuni: spondiloza cervicala, torticolis, nevralgia N.
Arnold, insolatia, contractura musculaturii paravertebrale din
tetanos, intoxicatia cu stricnina
Meningitele: criteriile diagnosticului de laborator

1. Examenul LCR obtinut prin PL

a. Obligatorii:
• examen citologic (nr. celule/mm3, tip de celule %)
• Biochimic (glucoza, cloruri, proteine, acid lactic, PCR)
• Bacteriologic
✓ Frotiuri colorate: albastru de metilen, Gram, Ziehl-Nielsen
✓ Culturi: geloza-sange, geloza socolata, Lowenstein,
Sabouraud
b. Facultative (in functie de situatie):
• Ag solubile (meningococ, pneumococ, H. infl.) in LCR
• Coloratie tus de China pentru criptococ
• PCR pentru virusuri sau bacterii
2. CT cerebral (! precede PL in cazul semnelor de focar +)
3. Alte investigatii: hemoculturi, HLG, VSH, procalcitonina, glicemie,
uree, ionograma, amilazemie, radiografie toracica si de sinusuri,
examen ORL
 Modificarile LCR in meningite
Normal Virala Bacteriana TB

Aspect limpede Limpede/ purulent Limpede/

opalescent opalescent
Celule <5 (L) Zeci-sute Mii Zeci-sute
(L) (PMN) (L)
Proteine <45 ↑ ↑ ↑/ ↑↑↑
(mg/dl) ↑↑↑
Glucoza 50-75% din N ↓/ ↓↓ ↓
(mg/dl) glicemie
Cloruri 700-740 N N ↓/ ↓↓

Ac. lactic 15 N ↑ ↑

PCR - - + +
Meningite: elemente de orientare etiologica
S. pneumoniae
• Teren: etilism, antecedente de traumatism cranian, asplenie,
HIV, mielom
• Epidemiologic: infectii respiratorii recente (otite, sinuzite,
pneumonii)
• Clinic: debut brusc, coma, convulsii, semne de focar
N. Meningitidis
• Teren: deficit de complement
• Epidemiologic: focar epidemic de m. meningococica
• Clinic: debut brusc, purpura, absenta semnelor neurologice
de focar
Tuberculoza
• Teren: primoinfectie TB netratata, corticoterapie, HIV,
carente nutritionale
• Epidemiologic: contact TB
 Elemente de nursing in meningite purulente
(D) Internare obligatorie, raportare +/- izolare (meningococ)
(D) Recoltare probe biologice inaintea antibioticului: HC, culturi
LCR, din lez cutanate, ex faringian, nazal
(I) Monitorizare: temperatura, stare de constienta, deficit
motor/senzitiv, cefalee, varsaturi, febra, FR, FC, TA, starea
tegumentelor si mucoaselor (eruptii purpurice/petesii), diurezei
(I) Regim adaptat starii de constienta, hiposodat in cazul
corticoterapiei
(I) Combaterea febrei, durerii (cefalee, mialgii, artralgii)
(I) Ingrijirea leziunilor cutanate si mucoase
(I) Testarea alergiei la antibiotice (de electie Ceftriaxona, Cefotax)
(I) Educarea pacientului/ familiei, promovarea vaccinului
(I) Identificarea semnelor de alarma: criterii de sepsis, alterarea
starii de constienta, convulsii, purpura, hemoragii
(I) Identificarea riscurilor: complicatii toxice, septice, nervoase, IN,
rezistenta ATB
 Meningitele: principii de tratament
A. Sustinerea functiilor vitale: respiratorie, cardio-
vasculara, renala
B. Patogenic
➢Combaterea edemului cerebral si a HTic: manitol 20%,
dexametazona, ajustarea aportului de lichide
➢ Combaterea convulsiilor (diazepam, fenitoin, fenobarbital)
C. Etiologic
M. virale: Nu exista tratament etiologic, cu exceptia m. cu
herpesvirusuri (Acyclovir)
M. TB: HRZE 7/7 X 2 luni, apoi HR 3/7 X 10 luni
M. bacteriene: administrarea antibioticului este o URGENTA!
➢ administrare iv, doze mari
• initial terapie empirica aleasa in funtie de varsta, teren,
modificari LCR
• ulterior ajustata dupa agentul etiologic si antibiograma
(daca este izolat)
 Meningitele bacteriene:
tratament antibiotic de prima intentie ales
dupa criteriile de probabilitate
Varsta Etiologia probabila
0-4 saptamani StreptococB, E. coli,
Listeria
< 3 luni StreptococB, E. coli,
Listeria, S. pneumoniae
3l-17 ani S. pneumoniae, N.
meningitidis, H. influenzae
>18 ani S. pneumoniae, N.
meningitidis
Imunodepresii Listeria, BGN, Staf. auriu,
S. pneumoniae
Antibiotic
Ampicilina + Cefotaxim
Ampi+ Cefotaxim/
Ceftriaxon
Cefotaxim/Ceftriaxon +/-
Vanco sau Meropenem
Cefotaxim/Ceftriaxon +/-
Vanco sau Meropenem
Ampi+ Ceftazidim+ Vanco
sau CTX + Meropenem
 Meningitele: complicatii
Acute:
• cloazonari,
• supuratii
intracraniene
Tardive:
• stari convulsivante
• paralizii
• tulburari senzoriale
(auditive, vizuale)
• hidrocefalie
• tulburari psihice
 Meningite: profilaxie
Meningococ
• Vaccin antimeningococic: la persoane cu risc
• Chimioprofilaxie la contacti: Ciprofloxacina, Penicilina V
Pneumococ
• Vaccin antipneumococic: cu prioritate in caz de
siclemie, asplenie, sd. nefrotic, imunodepresii; face
parte din calendarul national de imunizari
• Nu se recomanda chimioprofilaxie la contacti
H. Influenzae
• Vaccin antiHib: cu prioritate in caz de siclemie,
asplenie, hipoγglobulinemie congenitala, infectie HIV;
face parte din calendarul national de imunizari
• Chimioprofilaxie la contacti: Rifampicina
 Encefalitele
Frecvent asociate meningitelor (meningoencefalite)
a. E. infectioase
Virusuri: HS 1 sau 2, VVZ, CMV, VEB, enterovirusuri, v.
rujeolic, v. rubeolic, v. urlian, v. gripal, v. rabic, v.
coriomeningitei limfocitare, v. West-Nile, V. febrelor
hemoragice (Marburg, Ebola), HIV
Bacterii: BK, Listeria, Brucella, Borelia, Leptospire,
Mycoplasma, Chlamidia, Rickettia,
Fungi: Cryptococcus neoformans
Paraziti: Plasmodium falciparum, Toxoplasma, Toxocara
b. E. postinfectioase si postvaccinale:
– aparute la cateva saptamani dupa boala: rujeola,
rubeola, varicela, tuse convulsiva sau vaccin (anti-
pertusis;
– mecanism imun; leziuni de demielinizare
– simptome encefalitice nespecifice
 Encefalite: tablou clinic
Pana la proba contrarie, diagnosticul de encefalita este luat
in considerare in orice stare febrila insotita de confuzie
si/ sau tulburari neurologice ale SNC
1. sd. infectios: febra+/- mialgii, semne specifice agentului
infectios
2. Sd. meningian: febra, cefalee, redoare de ceafa,
fotofobie
3. Tulburari de constienta de la obnubilare la coma
profunda
4. Crize convulsive localizate sau generalizate
5. Semne de deficit neurologic
• Deficit motor: monoplegii, hemiplegii, paralizii de
nervi cranieni
• Miscari anormale: distonii, mioclonii
 Scala Glasgow
de apreciere a tulburarilor de constienta
(maxim 15; < 8 prognostic rezervat)

Raspuns ocular Raspuns verbal Raspuns motor

1 Nu deschide ochii Nu raspunde Nu reactioneaza

2 Deschide ochii la Raspuns Rotatia externa si

stimuli durerosi neinteligibil hiperextensia MS, extensia
si flexia plantara MI
(decorticare)
3 Deschide ochii la Raspuns inadecvat Flexia lenta a MS, extensia
comanda verbala MI (decerebrare)
4 Deschide ochii Raspuns confuz Flexia rapida (evitare)
spontan
5 Raspuns orientat Indepartarea durerii
(orientat)
6 Raspunde la comanda
 Encefalite: criterii de diagnostic
• Epidemiologic
• Clinic
• Examenul LCR: cresterea nr. Celule (limfocite),
proteinorahie ↑; LCR pate fi normal
• Imagistic: CTC cu substanta de contrast
– Poate exclude alte cauze de afectare SNC
• Microbiologic
– Direct: culturi virale, PCR
– Indirect:
• evidentierea Ac IgM specifici in ser si LCR (dg.
precoce)
• cresterea in dinamica a titrului de Ac serici (dg.
tardiv)
 Encefalitele:
elemente clinice de orientare etiologica
Manifestari respiratorii asociate •Mycoplasme
•Adenovirusuri
•Myxovirusuri
•Paramyxovirusuri
Leziuni cutanate ▪Rujeola
▪Rubeola
▪Varicela
▪B. Lyme
▪Enteroviroze
▪Mycoplasme

Sd. mononucleozic ❖CMV

❖VEB
❖HIV
Calatorie recenta in zone endemice ❑Malarie
❑Arboviroze
❑febre hemoragice
 Encefalite: diagnostic diferential
• Infectii neurologice: abces cerebral, empiem subdural,
embolii septice (endocardita)
• Encefalopatii toxice din dizenterie, salmonelloze, tuse
convulsiva
• Afectiuni vasculare: hemoragie intracraniana, tromboza
intracraniana, AVC, vasculite ale SNC (LES, periarterita
nodoasa)
• Toxicitate medicamentoasa (metoclopramid, unele
antibiotice, psihotrope)
• Tumori cerebrale
• Crize isterice
• Formele severe comatoase: encefalopatia hipertensiva,
uremica, cetoacidozica, hipoglicemica, hepatica
 Encefalite – tratament medicamentos

• Acyclovir I.V. (10 zile- 3 sapt) - herpes simplex virus.

• Foscarnet I.V. - encefalita CMV.
• Anticonvulsivante pentru convulsii
• Corticosteroizi pentru reducerea edemului cerebral
• Sedative si analgezice ca terapie suportiva.
 Elemente de nursing in encefalite
(I) Monitorizarea (M) semnelor de Htic: pupile inegale, puls amplu,
respiratie neregulata, hipertermie.
(I) M. raspunsului la tratament si a reactiilor adverse.
(I) M. statusului neurologic, modificarii nervilor cranieni, gradului de
orientare al pacientului, asteniei, identificarea tulburarilor de
personalitate
(I) M. bilantului hidric si asigurarea hidratarii adecvate.
(I) Asigurarea unui mediu de ingrijire linistit, evitand stimularea excesiva
si agitatia.
(I) Evitarea factorilor convulsivanti, asigurarea echipamentelor pentru
interventia de urgenta in caz de convulsii
(I) Respectarea precautiilor standard pentru izolarea si prevenirea
transmiterii infectiilor intraspitalicesti.
(I/D) Combaterea febrei cu antipiretice si alte metode de racire.
(D) Inlocuirea pierderilor volemice, daca este nevoie pe cale iv.
(D) Ingrijiri de suport pentru coma, daca este cazul (uneori cateva sapt).
(I) Incurajarea altor persoane sa interactioneze cu pacientul, chiar si
atunci cand este in coma si sa participe la recuperare.
 Encefalite: evolutie, complicatii

• Prognosticul si mortalitatea variaza in functie de

etiologie si varsta: 1 - 70%

• Complicatii: convulsii, edem cerebral, sd. secretiei

inadecvate de ADH, hemipareze, ataxie

• Sechele: tulburari de personalitate si comportament,

retard mintal, paralizii, epilepsie
Q2. Nu sunt complicații ale meningitelor
purulente:

a. hidrocefalie cu presiune normală;

b. surditate;
c. coagularea intravasculara diseminata;
d. epilepsie;
e. tulburari psihice.
TEMA:

URMARITI CONTINUTUL SI RASPUNDETI LA CELE 5 INTREBARI

FINALE:

https://nurseslabs.com/meningitis/
Encefalitele – mod de transmitere