ABC FITNESS

Chestionar pentru persoana/persoanele consumatoare de servicii sportive

(se va completa integral cu majuscule)

CONSUMATORUL DE SERVICII SPORTIVE

Nume

Prenume

CNP

Data nasterii

Ocupatia

Descrierea sumara a
profilului ocupaţional

Va rugăm să raspundeţi cât mai corect şi exact posibil la Întrebările de mai jos marcând rubricile Da sau Nu. În cazul unor răspunsuri afirmative, vă rugăm să faceţi precizările
necesare În coloana din dreapta. Trimiterile la Întrebări anterioare nu sunt suficiente.

Informaţii privind consumatorul de servicii sportive

Greutatea: Kg

Înălţimea: cm
1. Părinţii sau rudele apropiate au suferi /suferă de una din Vârsta
Afecţiunea
următoarele afecţiuni? diagnosticării
-Cardiace sau circulatorii: ex. hipertensiune arterială, cardiopatie
X
ischemică, infarct, accident vascular cerebral,
Altele
Mama
-Metabolice ~ diabet, obezitate, gută,
-Renale: chisturi, uremie, etc X
-Ale nervilor, măduvei spinării, cerebrale: pareze(paralizii,
Tatăl
afectiuni neuro~musculare, scleroza multipla, afecţiuni psihice, etc
Cancer X
Alte rude
2. Ce tip de factori de risc presupune
profesiunea X noxe chimice, fizice, praf

sporturile practicate X stress

hobby X radiatii

Detalii: X sedentarism
3. Aţi suferit sau suferiţi de oricare din următoarele afecţiuni, simptome sau disfuncţii?
In caz de raspuns afirmativ, precizati:
1 De care afecţiune ati suferit/suferiti?
2 Când a fost diagnosticata? Cât de des se manifesta? Durata? Cand s-a manifestat ultima oara?
3 Tratament?
4 Calificaţi evoluţia astfel:
A= vindecata complet, fara sechele
B= evolutie cronica, cu sau fara supraveghere medicala
C= vindecare cu sechele sau prezenta complicatiilor
a. Ale inimii: boli congenitale, cardiopatie ischemică,
infarct, apăsare/ durere in piept, palpitaţii, X Da
tulburări de ritmului cardiac, sufluri X Nu

Ale vaselor sanguine: anevrism aorta, hipertensiune, X Da

accident vascular, afectiuni artere, vene X Nu
- Ultima valoare a tensiunii arteriale (mm Hg) ____/______la data ______________________
- Cea mai mare valoare a tensiunii arteriale (mm Hg) ____/______la data ______________________
 s. Afecţiuni nemenţionate anterior (ereditare, malformaţii, altele) X Da
b. Respiratorii. ex: bronşite, infecţii pulmonare, expectoraţii cu X Da X Nu
sânge, tuse persistentă, greutate În respiraţie, tuberculoză? X Nu 4. Aţi fost/ sunteţi tratat cu medicamente de tipul stimulante X Da
c. Digestive. Ex: gastrite, ulcer, hemoragii digestive, afectiuni ale X Da cardiace, antidiabetice, antihypertensive? X Nu
ficatului, hemoroizi, icter, afecţiuni ale pancreatice, etc.? X Nu V-au fost recomandate dietă şi/sau anumite proceduri de X Da
d. Afecţiuni renale. Ex.: infecţii, colicâ renalâ, pietre, chiste renale, X Da fizioterapie, kinetoterapie? Daţi detalii X Nu
afecţiuni ale uretrei, vezicii urinare,etc? X Nu 5. Aţi consumat / consumaţi medicamente sedative, substanţe X Da
e. Cerebrale, ale nervilor sau măduvei spinării. Ex.: Afecţiuni X Da narcotice, droguri? X Nu
neuropsihice, depresii, epilepsie, paralizii, scleroză multiplă,
,,colecistului, boli X Nu 6. Consumaţi alcool? X Da
lombosciatică, altele?
X Nu
f. Ale ochilor: scâderea acuităţii vizuale, glaucom, retinopatie, X Da
cataractă, etc. X Nu
g. Ale urechilor: ex. Hipoacuzie, surditate, secreţii otice,etc. X Da 7. Fumaţi? X Da
X Nu X Nu
X Da
h. Ale pielii, sângelui, ganglionilor, glandelor endocrine, splinei,
8. Aţi suferit vreo intoxicaţie? Cănd , tipul şi consecinţe X Da
alergii X Nu
1. Diabet, hipercolesterolemie, valori crescute ale acidului uric, X Da X Nu
obezitate, disfuncţii tiroidiene X Nu 9. Aţi suferit un accident/ traumatism care a necesitat Îngrijiri X Da
k. Tumori, cancer X Da medicale pe o perioadă mai mare de 3 săptămăni? X Nu
X Nu
L Osoase, afecţiuni ale articulaţiilor, coloanei vertebrale, X Da
10. Sunteţi sau v-aţi aflat În incapacitate temporară / permanentă de X Da
discurilor intervertebrale: X Nu muncă şi/sau sunteţi/aţi fost pensionat medical? X Nu
m. Boli infecţioase: TBC, hepatite (precizaţi tipul) boli venerice X Da 11.Aveţi certificat de handicapat? X Da
gonoree), tropicale, malarie X Nu X Nu
Sunteţi purtător de Antigen HBs?
(sifilis, 12.Aţi suferit sau intentionaţi să suportaţi În viitorul apropiat o X Da
n. Vi s-a diagnosticat o infecţie HIV, SIDA? X Da intervenţie chirurgicală?
X Nu precizaţi motivul, numele chirurgului şi adresa spitalului
X Nu
o. În prezent aveţi o pierdere a apetitului, scădere în greutate, X Da 13. Ce medic vă consultă În mod obişnuit?
transpiraţii, mârire a ganglionilor? X Nu Pentru care afecţiune?
p. PENTRU FEMEI X Da
14. Medicul pe care l-aţi consultat ultima oară?
Afecţiuni ale organelor genitale, sânului? X Nu Nume, specialitate ______________________________________________
X Da Când/ De ce / Rezultat __/___/_____ _______________________ _______
Sunteti însârcinată, Precizati vârsta sarcinii X Nu
r. PENTRU BĂRBAŢI X Da 15.Aţi fost examinat medical sau tratat În spitale, sanatorii, centre X Da
Afecţiuni ale prostatei, testiculare, etc X Nu de reabilitare În ultimii 10 ani ?
Aţi fost refuzat sau eliberat de efectuarea serviciului militar X Da
din motive medicale, Specificaţi motivul X Nu X Nu

Semnătura Consumatorului de servicii

sportive

(În cazul in care Consumatorul de

servicii sportive este minor, a
reprezentantului legal al acestuia)

Semnătura si stampila
Localitatea si data
Contractantului

2.