MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

USMF „NICOLAE TESTEMIŢANU”

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Autor: SARGHI Artur

M1801
Profesor: DESEATNICOVA Elena

CHIŞINĂU – 2021

1
 I. ANAMNEZA (interogatoriul)

I. DATE GENERALE

Numele şi prenumele – Bîtca Ion Vorfolomei

Etatea – 67 ani
Studiile -
Profesiunea – nu lucrează
Instituţia unde lucrează (nume, adresă, telefon) –
Domiciliu – r.Căușeni, s.Coscalia
Data şi ora internării 24.11.2021 externării 26.11.2021
Diagnosticul la internare (prezumtiv) Alte nefrite tubulo-interstițiale cronice
Diagnosticul clinic:
a) de bază – Pielonefrită cronică.
b) complicaţii - ICR IV
c) bolile intercurente – Hipertensiune arterială gr.II

2. ACUZELE LA INTERNARE
Locale - dureri de cap (cefalee), dureri în spate la efort fizic continue, surde,
dureri în regiunea prostatei
Generale - astenie moderată, dispnee la efort fizic intens (polipnee)

3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morţi)

Pacientul prezintă agenezia renală dreaptă, fapt ce îl impune să stea la evidență p/u
patologiile renale.
A fost internat 2 ani în urmă în secția de cardiologie, primind tratament
antihipertensiv
În urma unui control medical de rutină în cadrul IMSP „Centrul de Sanatate
Căinari” se depistează niveluri înalte de creatinină și uree în sânge.
Pacientul este trimis la investigații suplimentare către IMSP Spitalul Clinic
Republican „Timofei Moșneaga” cu diagnosticul preliminar – nefrita tubulo-
interstițială cronică.

4. ANAMNEZA DE ASIGURARE

a) Pacientul asigurat. Asigurător – CNAM

b) Categoria bolnvului asigurat 08
c) Grupa de invaliditate: nu are.

2
 5. ISTORICUL VIEŢII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)

a) DATE BIOGRAFICE:
S-a născut în Căușeni, în familie de muncitori, nașterea a decurs în termenii stabiliți.
Pacientul a trăit în condiții favorabile, fiind singurul copil din familie.
A început învățătura la vârsta de 8 ani. După finalizarea studiilor pleacă la muncă în
Rusia.
Activitatea de muncă o începe la o tipografie. Specificul muncii solicită implicare
fizică, majoritar. Condițiile de muncă în ambele cazuri se desfășoare în încăperi cu
umiditate scăzută, temperaturi înalte.
Starea materială medie, ca și starea locuinței.
Alimentația echilibrată, preponderent corespunde alimentelor pregătite la locul de
muncă.
Concediile le petrece pescuind în diferite bazine acvatice din țară.
Pacientul practică sport în mod regulat.

b) ANAMNEZA SEXUALĂ: -
c) ANTECEDENTE PATOLOGICE (afecţiunile suportate):
agenezia rinichiului drept

d) ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE (anamneza familială şi ereditatea):

Mama pacientului este hipertensivă.

e) ANAMNEZA ALERGOLOGICĂ
Nu prezintă alergii

f) DEPRINDERI DĂUNĂTOARE (intoxicaţii):

Neagă abuzul de alcool, fumatul și consumul substanțelor narcotice.

DATE OBIECTIVE

II. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

(Status praesens)

I. INSPECŢIE GENERALĂ

STAREA GENERALĂ a bolnavului: medie. Exteriorul corespunde vârstei

CONŞTIINŢA: clară
ATITUDINEA bolnavului: pasivă
EXPRESIA FEŢEI (fizionomia): obişnuită
CONSTITUŢIA. normostenic.

3
Dezvoltarea fizică: IMC 24.8
TEGUMENTELE, MUCOASELE. Culoarea: roz, tegumentele umede, turgor
cutanat și rețeaua venoasă adecvate
PĂRUL: absent.
UNGHIILE: suprafața mată alternează cu cea lucioasă
ŢESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT (starea de nutriţie): satisfăcătoare.
Grosimea cutiei adipozo-cutanate deasupra spaţiului Traube – 1.5 cm
EDEMUL: lipsește
CAPUL: forma obișnuită, proporţional, punctele dureroase prin apăsarea în
regiunile anterioare ale feţei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi
maxilare, şi apofizelor mastoide) nu se determină.
GÂTUL: este proporţional, deformaţii lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor
carotide lipsește. Turgescenţa venelor lipsește. Glanda tiroidă în normă.
GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: nepalpabili/nedureroși, consistență
normală
MUŞCHII: hipodezvoltaţi, pe alocuri tonus mărit în regiunea abdominală
ŢESUTUL OSOS: deformaţii, durere la apăsare şi percuţie nu se determină.
ARTICULAŢIILE: modificarea configuraţiei, edem, hiperemia tegumentelor,
temperatura locală, cropitaţii, limitarea mobilităţii, dureri la palpare accentuate prin
mobilizarea activă şi pasivă nu se evidențiază.

2. APARATUL RESPIRATOR

ACUZELE

Nu prezintă

INSPECŢIA

Căile aeriene superioare sunt de aspect normal

Excursii costale egale şi simetrice; Amplitudinea puțin diminuată.
Frecvenţa respiratorie = 14/minut;

PALPAŢIA (palpatio)

Elasticitatea toracelui este diminuată.

Punctele dureroase la palparea cutiei toracice nu se determină.
Vibraţiile vocale prezente - normale

4
 PERCUŢIA (percussio)

PERCUŢIA COMPARATIVĂ: nu a identificat semne patologice

AUSCULTAŢIA (auscultatio)

Caracterul respiraţiei: veziculară (murmur vezicular)

Zgomote respiratorii anormale: nu se manifestă

APARATUL CARDIO-VASCULAR

ACUZELE

DISPNEE: Ocazional – caracter mixt (polipnee).

DURERE PRECORDIALĂ: Durerea precordială - absentă
EDEME: nu prezintă
HEMOPTIZIA: nu prezintă
PALPITAŢII CIANOZĂ: nu prezintă

INSPECŢIA

Regiunea precordială nu prezintă modificări patologice. Pulsații patologice la

nivelul vaselor gâtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică.
Şoc apexian de retracţie (negativ). Pulsaţia în epigastru.(nu este prezentă)

PALPAŢIA

Șocul apexian este situat cu 2 cm medial de linia medioclaviculară stângă în spațiul

intercostal V. Freamatul catar sistolic, diastolic, șocul cardiac nu se depistează.

PERCUŢIA

Limitele Relativă Absolută

Dreaptă spațiul intercostal IV, cu 1 spațiul intercostal IV, pe
cm mai extern de marginea stângă a
marginea dreaptă a sternului
sternului
Stângă spațiul intercostal V pe spațiul intercostal V, cu 1
linia medioclaviculară cm mai intern de linia

5
 medioclaviculară,
Superioară spațiul intercostal III, cu 1 coasta a III-a, pe marginea
cm mai lateral de stângă a sternului
marginea stângă a
sternului
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi – 5 cm.

Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

Spaţiile Dreapta Stânga

intercostale
I Pe marginea dreaptă Pe marginea
a sternului stângă a
sternului
II Cu 0,5 cm mai
extern de marginea Pe marginea
dreaptă a sternului stângă a
sternului
III Cu 0,5 cm mai Pe marginea
extern de marginea stângă a
dreaptă a sternului sternului
IV Cu 1 cm mai extern Pe linia
de marginea dreaptă parasternală
a sternului stângă
V ---
Cu 1 cm mai
extern de linia
medioclavicula
ră

AUSCULTAŢIA

Caracteristica zgomotelor inimii: Zgomotele cardiace sunt diminuate, suflu sistolic

cu timbru fin.
Schimbarea sonorităţii în focarul arterei pulmonare în expir (tonalitatea crește).
Simptomul Sirotinin - Kukoverov – negativ.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

6
Inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii
dorsale a labei piciorului - se determină puls simetric, filiform. Pereţii arterelor sunt
elastici, sinuzitatea arterelor temporale nu este excesivă.
Caracteristica pulsului la arteriile radiale – pulsul este filiform, ritmic, cu frecvența
de 70 pe minut, identic la ambele mâini. Pulsul capilar – timpul de reumplere
capilară 2 secunde.
Zgomotul dublu Traube, suflul dublu Vinogradov-Diurozie pe arterele femurale nu
se auscultă.
Dilataţia varicoasă a venelor – prezentă la nivelul gambelor (varice neuniforme,
sinusoide cca.4cm),
Hiperemia tegumentelor, evidenţa segmentelor dure şi dureroase la palparea venelor
nu se evidențiază.
TA = 150/90 mm/Hg. FCC=85

4. APARATUL DIGESTIV

ACUZELE
Durerile în epigastru şi în alte regiuni ale abdomenului, icterul, pruritul, eructaţia,
greaţă, vomă nu prezintă.
Senzaţiile de greutate, balonare, garguiment intestinal, mărirea abdomenului nu
prezintă.
Apetitul: diminuat.
Pierderea în greutate nu prezintă.
Deglutiţia: liberă, nedureroasă
Scaunul: o dată pe zi, de coloare brună, oformat. Eliminarea gazelor este liberă pe
parcursul zilei.

INSPECŢIA

Cavitatea bucală: starea mucoasei – culoarea roz-pal, umiditatea scăzută.

Limba: roz-pal, umiditatea scăzută. Starea gingiilor: roz-pale.
Gingiile:porositate, ulceraţie, necrotizare, hiperemie nu prezintă.
Vălul palatin: culoarea mucoasei - roz-pal, starea amigdalelor în normă.
Dinţii: clătinarea - lipsește, caria dentară netratată– lipsește.

Formula dentară

-7654321 1234567-
-7654321 1234567-

7
 Abdomenul: forma şi volumul în poziţia verticală şi decubit dorsal - obișnuite,
Participă în actul de respiraţie;
colateralele venoase, cicatriciile (vergeturile), hernii – lipsesc.
Circumferinţa abdomenului la nivelul ombilicului – 83 cm.

PALPAŢIA

Palpaţia superficială: senzația de durere nu se determină. Infiltrate, tumori,

herniei (liniei albe, ombilicale, inginale, ileacă) – lipsesc. Simptomul de iritare a
peritoneului – negativ.

Palpaţia metodică, profundă, glisentă după Obrazţov-Strejesco:

 colonul sigmoidian – localizat în regiunea iliacă stângă, forma - cilindrică,

dimensiunile – 1,5x20 cm, nedureros la palpare, cu garguiment, mobilitatea – 2 cm;
 cecul - localizat la hotarul dintre treimea medie și externă a liniei ombilico-iliacă,
forma - cilindrică, dimensiunile – 2 cm, nedureros la palpare, mobilitatea – 2 cm;
 ileonul (unghiul ileo-cecal) și apendicele – nu sunt palpabili;
 colonul transversal – localizat cu 2 cm mai inferior de limita inferioară a stomacului,
forma – cilindrică, dimensiunile – 20x3 cm, indolor la palpare, fără garguiment,
mobilitatea – 1 cm;
 colonul ascendent – localizat în flancul drept abdominal, sub formă de cilindru,
indolor la palpare, dimensiunile – 6x2 cm, cu garguiment, mobilitatea – 1cm;
 colonul descendent - localizat în flancul stâng abdominal, sub formă de cilindru,
indolor la palpare, dimensiunile – 6x2 cm, cu garguiment, mobilitatea – 1 cm.
 Curbura mare a stomacului și pilorul nu sunt palpabile.

PERCUŢIA

Caracterul sunetului percutor în diferite regiuni ale abdomenului: puțin timpanic la

percuția intestinului. Mat – la percuția ficatului
Determinarea lichidului liber şi incapsulat în cavitatea abdominală – nu se
determină.

AUSCULTAŢIA

Persistatismul intestinal, caracteristic (zgomote intermitente de intensitate

moderată). Frotaţia peritonială este absentă.

8
 PANCREASUL

Palparea. Nepalpabil. Palparea punctelor Dejarden, zonei Şofar - indoloră.

Simptomul Meio-Robson - negativ.

SPLINA

Inspecţia. Proeminenţa în hipohondrul stâng lipsește.

Percuţia.
Dimensiunile splinei determinate percutor sunt: diametrul longitudinal- 7 cm,
diametrul transversal- 4 cm.
Palpaţia. Marginea splinei nu iese din hipohondrul stâng.

FICATUL ŞI VEZICA BILIARĂ

Inspecţia: proeminenţa difuză sau limitată, pulsaţia în hipohondrul drept lipsesc.

Percuţia (limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov): pe linia medioclaviculară,
(între punctele 1 și 2) – 8 cm, pe linia mediană (între punctele 3 și 4) – 7 cm, pe
arcul costal stâng (între punctele 3 și 5) – 6 cm.
Simptomul Ortner, Zaharin, Vasilenco - negative.
Palpare: limita de jos de sub arcul costal drept – nu este deplasată, senzaţia de
durere lipsește.
Simptomele „gheţei plutitoare”, Obrazţov-Nerfi, Curvuazie-Terie negative.
Auscultaţia: frotații locale lipsesc.

5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE

ACUZELE

Edemele: pleoapelor, feţei (facics nephritica) - absente.

Durerea în regiunea lombară – prezentă la efort fizic
Durerile în regiunea suprapubiană, iradierea în perineu – ocazional prezentă
Micţiunile (climinarea urinei), frecvenţa - 3-4 ori pe zi, la moment libere fără
asocieri dureroase.
Incontinenţa, retenţia de urină – lipsesc la moment (prezenta retenție de urină în
momentul adresării).
Micțiunile nictimerale – 1-2 ori pe noapte
Cefalee – ocazional
Fenomene dispepsice, dereglarea văzului – nu se atestă.
9
 INSPECŢIA

Edeme, hiperemia tegumentelor în regiunea lombară nu se observă.

PALPAREA

La palpaţia bimanuală, rinichii nu se palpează.

Palparea regiunii suprapubiene – dureri nesemnificative
Palparea pe traectul ureterelor este indoloră.
Palpaţia vezicii urinare – nu se palpează globul vezical.
PERCUŢIA

Semnul lui Pasternaţki bilateral este negativ.

Percuţia vezicii urinare – matitate hipogastrică, de formă rotund-ovală cu
concavitatea inferioară

6. SISTEMUL ENDOCRIN

ACUZELE

Setea, poliuria, apetit exagerat sau scăzut, alimentaţie exagerată sau scăzută, pruritul
tegumentelor, pruritul anal, convulsii tonice, febră, iritabilitate, somnolenţă, slăbirea
memoriei – absente
INSPECŢIA

Se atestă repartizarea uniformă și normală a ţesutului celulo-adipos subcutanat în

regiunea abdomenului. Prezenţa vergeturilor, furunculozei, piodermitei,
hiperpigmentaţiei, exoftalmiei, semnele Kraus, Groefe, Dolrymple, Nebius,
Steliwag nu se atestă.

PALPAREA

Glanda tiroidă nepalpabilă.

7. SISTEMUL NERVOS

Trebuie redată starea psihică: contactul cu bolnavul - normal, dispoziţia –

caracteristică stării de bolnav, atenţia - bună, memoria (de fixare, de evocare) –
corespunde vârstei, emoţiile – stări de melancolie, iritabilitatea - absentă, apatia -

10
prezentă, euforia - absentă, atitudinea faţă de boală – conștientizează și înțelege
gravitatea maladiei.
Sfera senzitivă: mirosul – prezent.
Văzul, pupilele, reacţia la lumină – normale
Strobism, nistagmus - absent.
Auzul - diminuat, zgomotul în urechi - prezent, cefalee - frecvent, ameţeli -
ocazional, suportul variaţiilor barometrice - normal.
Prezenţa durerilor pe parcursul nervilor, spasme, parestezii, senzaţii de arsură –
absente.
Răcire a membrelor - ocazional.
Dermografia –

II. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV DE

Pielonefrită cronică în acutizare (de probabilitate)

Pacientul prezintă simptomele caracteristice PNC cu dezvoltarea anterioară a HTA

gr.II.
VSH 21 (mărit)

Hematurie 2-4 c/v

Leucocite 1-3 c/v
Cilindri Hialini 1-2 c/v

Valorile inferioare ale hematuriei și cilindrilor hialini în urină reflectă caracterul

cronic al pielonefritei și ne oferă posibilitatea de a o diferenția de infecția tractului
urinar și pielonefrita acută.

Hiperkalemie 5.91umol/l, uremie 551 umol/l, proteina C – normal, creatinina 224.00

umol/l (mărită), proteinurie 0.72 g/l

USG cordului

Aorta ascendenta --34 mm, Ad --39/46 mm; Vd --30 mm; As --37/52 mm; Vst:
DTD VS --50 mm; DTS VS --30 mm; VTD VS --121 ml; VTS VS --35 ml; FS Vs
--40 procente; FE Vs -- 71 procente; SIV --9,4 mm; PPVS --8,0 mm; VB - 86 ml;
Hipertensiune pulmonara - nu se determina. PSVD - 30 mm col Hg.
Cavitatile cordului au dimensiuni normale. Afectarea relaxării miocardului
ventriculului. Aparatul valvular este intact. Functia de pompă a inimii e bună. Ins.
VMt. gr. I, VTr. gr. I.

11
 ECG

IV. Tratament

Spitalizare în caz de acutizare medie și gravă a PNC

Se recomandă dieta nr. 7 cu limitarea aportului de sare de bucătărie și a
condimentelor, sunt preferabile felurile de mâncare ϐierte și făcute la aburi, eventual
cu micșorarea porțiilor și mărirea numărului prizelor de mâncare în timpul
acutizărilor.
În exacerbare a PNC se recomandă creșterea aportului caloric, după posibilitate.
Aportul de lichid se limitează din cauza HTA asociată, consumul de fructe și
alimentele bogate în proteine
P/u PNC cu acutizare ușoară
Ciprofloxacină (500 mg) x 2 ori 5 zile
P/u sdr. Algic
(la necesitate) Paracetamol 0,5 x 4 ori/zi
Antihipertensiv
Furosemid – 20 mg/2 ml nr 3-4 fiole).
P/u Hiperpotasiemie
Sol. Glucoză 40% - 20 ml + insulină (cu durata rapidă de acţiune, 1 UA pe 4 g de
Glucoză) + Bicarbonat de sodiu

12