CURS 3 – 26.10.

2009

Dpdv epidemiologic si statistic 1 din 4 gravide rezinta o sangerare in

primul trimestru de sarcina. Dintre aceste sarcini, cu sangerare 50 % isi
reduc evolutia spontan, iar 50 % vor ajunge la termen.
Dintre cele care evolueaza spre termen, exista un risc de aprox 2 ori
mai mare de nastere prematura.
Prin urmare, orice sarcina care evolueaza cu sangerare in primul
trimestru, trebuie incadrata in categoria factorilor cu risc obstetrical crescut.
Atunci cand ne aflam in fata unei sarcini cu sangerare trebuie sa
vedem daca sarcina este in evolutie sau nu, daca oul este intrauterin sau nu,
si sa identificam daca se poate cauza sangerarii ca sa putem acorda
tratamentul adecvat.
Conduita in cazul unei sangerari in primul trimestru de sarcina:
- examen clinic
- anamneza trebuie sa precizeze varsta gravidei, acest lucru fiind
important deoarece riscul de avort creste peste varsta de 35 de ani de
obicei din cauza anomaliilor cromozomiale. Tot in anamneza treb sa
ne informam despre dorinta de a avea copii, deoarece nu trebuie
ignorata eventualitatea manevrelor abordive,situatie mai frecvent
intalnita in mediul rural si la categoriile sociale defavorizate.
- Din anamneza trebuie sa ne informam asupra antecedentelor
patologice si in mod special despre antecedentele obstetricale.
- Culegem informatii despre istoricul sarcinii actuale: data ultimei
menstruatii, informatii legate de caracterul ciclurilor – daca sunt
regulate , cate zile dureaza un ciclu. Se va incerca in functie de datele
obtinute sa se stabileasca exact varsta sarcinii, conditiile in care a
debutat sangerarea, simptome care a insotit-o sau nu, despre
persistenta sau disparitia semnelor neuro-vegetative de sarcina,
acestea semnele de probabilitate ale sarcinii:greturi , varsaturi, astenie,
dureri la niv sanilor etc.
- Durerile de tip colicativ : contractiile uterine. Durerea in umar ridica
suspiciunea hemoperitoneului.
- Examenul clinic ne poate furniza informatii legate de patologie
generala concomitenta sau asociata iar examenul clinic obstetrical ne
poate indica semne de iritatie peritoneala care poate sa apara in cazul
unui hemoperitoneu : contractie musculara, tulburari de tranzit cu
greata si chiar varsaturi, cu semnele anemiei pana la soc, contractii...

1
 - La examenul cu valve se va vizualiza aspectul colului:deschis, inchis,
cu leziuni, fara leziuni , se va descrie caracterul sangerarii: cu sau fara
cheaguri, abundenta sau nu, etc.
- Leziuni ale colului uterin care sa fie cauza de sangerare – ex: un polip
cervical, o inflamatie, o cervicita, sau chiar leziuni neoplazice.
- Tot la examenul cu valve la descrierea caracterului sangerarii se poate
constata pierdere de lichid fie se poate constata eliminarea odata cu
sangele a unor fragmente tisulare, placentare sau de membrana.
- La tuseul vaginal se apreciaza starea colului care poate sa fie lung si
inchis, sau poate avea diferite grade de modificare pana la un col
deschis prin care se elimina fragmente ovulare.

Tot la tuseul vaginal se apreciaza volumul uterului care poate sa fie de

dimensiuni corespunzatoare cu amenoreea, de consistenta moale- situatie
normala , sau poate fi mai mare decat amenoreea:sarcina gemelara sau mai
mic decat amenoreea (greseala de calcul). O cronologie neconcordanta o
sarcina mola, uterul poate sa fie mai mare decat varsta normala a sarcinii
datorita cheagurilor acumulate intre peretele uterin si ou.
Cand uterul e mai mic decat amenoreea: cronologie inexacta, sau o
sarcina oprita in evolutie de ex la o amenoree de 11 saptamani, un uter de 7
saptamani sau sarcina s-a expulzat, iar uterul apare mai mic decat
amenoreea.
In urma examinarii clinice putem sa fim in doua situatii distincte, fie
sarcina e oprita in evolutie sau chiar nu mai exista sarcina in uter fie sunt
situatii in care la aceasta intrebare daca exista sau nu sarcina in evolutie - nu
putem raspunde cu certitudine: examen ecografic + dozarea gonadotrofina
corionica care se face din serul matern. Ecografie masoara dimensiunile
sarcinii, dimensiunile oului respectiv al embronului, urmareste semnele de
viabilitate ale produsului de conceptie.
Tot ecografic se pot evidentia cauze de sangerare : insertia joasa a
placentei, existenta unui hematom placentar sau rezidual (intre peretele
uterin si membrane sau intre peretele uterin si placenta). In urma acestor
investigatii trebuie sa ajungem sa putem formula diagnosticul de sarcina in
evolutie cu iminenta de avort, avort in curs, sarcina oprita in evolutie etc.

Avortul spontan este definit ca si expulzia unui produs de conceptie

inaintea viabilitatii fetale. Dupa definitiile date de Figo si OMS se considera
expulzia unui produs de conceptie sub 500 de grame sub 22 de sapt de
amenoree cu semne de vitalitate sau nu.

2
 In functie de numarul de avorturi din antecedentele femeii avortul
poate fi unic cand survine ca un fenomen accidental, sau avorturile pot fi
repetate istoricul lor putandu-ne orienta asupra unei cauze comune sau nu.
Atunci cand in antecedentele unei femei se intalnesc 3 avorturi
succesive, vb despre boala avortiva.

Dupa varsta sarcinii la care are loc avortul, acesta poate fi precoce in
primele 10-12 sapt de amenoree, sau poate fi tardiv dupa saptamana a 13-a.
Dupa 13 sapt avorturile au cauza mecanica. Avortul foarte precoce in
primele 6-7 sapt e cel mai frecv de cauza genetica (anomalii cromozomiale).

Etapele unui avort sunt: avortul iminent, atunci cand sarcina se

gaseste inca in uter, dar este iminent la pierderea ei, aceasta iminenta se
exprima clinic prin dureri colicative si o sangerare redusa.
Este adesea un stadiu reversibil al avortului, colul in acest stadiu este
ramolit, dar inca inchis, interventia terapeutica adecvata poate sa opreasca
evolutia spre avort efectuat.
Avortul in curs de efectuare – cand la tabloul clinic anterior se adauga
modificari ale colului uterin care se scurteaza si incepe sa se deschida.
Avortul efectuat: avortul poate fi complet efectuat cand oul a fost
expulzat in intregime, dupa care durerile colicative inceteaza si hemoragia se
reduce treptat si avortul incomplet cand in cavitatea uterina au ramas resturi
ovulare care reprezinta o cauza pentru continuarea sangerarii.
Simptomul dominant in avort il reprezinta hemoragia iar complicatiile
sunt hemoragia pana la anemia acuta , pana la soc hemoragic si infectia care
se produce prin infectarea resturilor ovulare si a cheagurilor neeliminate.
Avortul incorect, imcomplet tratat – poate sa reprezinte etiologia
proceselor inflamatorii in sfera genitala, endometrita, metroanexita, care pot
fi la randul lor cauza de sterilitate secundara.