Caz 19

F/ 35 ani este adusa pentru wheezing, stridor, dispnee cu ortopnee, cianoza perioronazala,
aparute brusc dupa administrarea de penicilina 1mil UI i.m.
APP: neaga
Obiectiv: TAs=75mmHg, AV=154 bpm, SpO2=82%
Tegumente palide, cianoza perioronazala, eruptie eritematoasa generalizata, edem facial.
Cardiac: tahicardie
Pulmonar: MV innasprit, expir prelungit, wheezing.

Dg: Soc anafilactic.

Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat asupra diagnosticului de soc
anafilactic, motiv pentru care atitudinea de urgenta va fi urmatoarea:
Se va administra o prima doza de Adrenalina i.m. pana la stabilirea unei linii venoase si se
administra Os pe masca facial in flux maxim.
1. Evaluarea ABCD:
A. se asigura permeabilitatea caii aeriene, aspirarea secetiilor daca este cazul, verificarea
prezentei corpilor straini si eliminarea acestora. Se ia in considerare IOT si existenta protezarii
unei cai aeriene dificile. Se pot identifica semne si simptome ale angioedemului- edemul uvulei,
stridor, detresa respiratorie, hipoxie.
B. evaluarea respiratiei, auscultatia pulmonara care va decela MV innasprit, wheezing, expir
prelungit, evaluarea frecventei respiratorii, a saturatiei de oxygen prin pulsoximetrie..
Administrarea de oxigen pe masca faciala in debit maxim 15 l/min pentru a mentine SpO2>90%.
Daca angioedemul produce detresa respiratorie, IOT trebuie efectuata din timp, intarzierea
acesteia poate duce la obstruarea completa a CAS in acest caz fiind necesara cricotiroidotomia.
IOT se va realiza folosind sonda cu dimensiunea de 7-7.5 ( daca se va incerca intubatia nazo-
traheala diamentrul va fi cu 0.5-1 mai mic )
- preoxigenare pe masca si balon cu rezervor cu admisie O2 15l/min timp de 3-5 min,
sincron cu miscarile respiratorii;
- premedicatie cu Lidocaina 1.5mg/kgc iv
- Midazolam 0.1 mg/kgc iv
- Ketamina 1-2 mg/kgc iv : derivate de fenilciclidina, este un bronhodilatator potent;
- indicate la pacienti hipotensivi cu bronhospasm;
- efect inotrope si cronotrop;
 - RA cosmaruri, halucinatii vizuale, reactii reduse de
administrarea de benzodiazepine;
- Lysthenon 1-1.5 mg/kgc iv

Dupa IOT se va verifica pozitionarea sondei prin auscultatie pulmonara bilaterala, montarea
sondei de capnometrie.
Trebuie avuta in vedere posibilitatea unei intubatii dificile motiv pentru care ar trebui sa avem la
indemana si o bujie/ fibroscop precum si kitul pentru cricotiroidotomie. De asemenea daca
angioedemul obstrueaza calea aeriana medicul va fi limitat la o tehnica nazala sau chirurgicala.
Intubatia se considera dificila cand sunt necesare > 3 incercari sau laringoscopia clasica necesita
>10 minute.
Cricotiroidotomia chirurgicala
- Indicata la pacientul critic la care IOT a esuat;
- La pacienti> 12 ani; la cei<12 ani se recomanda cricotiroidotomia cu ac;
- Ecchipament necesar: - ech de protectie personala;
- - bisturiu cu lama nr 10 sau nr 11;
- - sonda endotraheala sau canula de traheostomie> 6mm;
- - band adeziva pt fixarea sondei sau ac si at de sutura pt sonda de
traheostomie; fasa
- - masca cu valva unidirectionala si balon cu sursa de O2;
- Complicatii: sangerare la locul de incizie, pozitionarea gresita a canulei( VM dificil, MV
absent, emfizem subcutanat masiv), ruptura traheei, esofagului, nv laringeu recurrent,
pneumothorax
- Pacienta va fi pozitionata in decubit dorsal, se va administra O2 pe masca.
- Se va localiza inelul cricoid ( palparea cu degetul aratator incizura sternala, apoi spre
extremitatea cefalica pana se simte prima structura rigida;
- Se plaseaza aratatorul cu o latime de deget deasupra pt a identifica spatial dintre cartilajul
crisoid si tiroid= membrane cricotiroidiana.
- Cu cealalta mana se vor fixa cele doua cartilagii.
- Cu bisturiul se va efectua o incizie vertical pe lnia mediana intre cele doua cartilagii
- Cu lama bisturiului plasata orizontal s eperforeaza membrane cricotiroidiana astfel incat
lama sa patrunda cu jumatate din lungimea ei.
- Plasam capatul distal al bisturiului in incizie pentru a o largi.
- Se plaseaza sonda endotraheala sau canula de traheostomie la locul inciziei dupa care se
va fixa cu anda adeziva si fasa; daca se utilizeaza sonda endotraheala nu va fi inserata
mai mult de 2-3 cm
- Se ataseaza o masca cu valva unidirectionala si balon pt ventilatie
- Se verifica pozitionarea sondei prin auscultatie pulmonara bilaterala.
C. asigurarea a doua linii venoase periferice de calibru mare 14-18G pentru administrarea de
Adrenalina concomitent cu solutii cristaloide-1-2 l bolus.
Monitorizare ECG, TA, ECG in 12 derivatii, evaluarea pulsului bilateral, auscultatie cardiaca.
2. Tratament
Adrenalina reprezinta elementul de baza al tratamentului in reactiile anafilactice.
- 0.1mg i.v. bolus sub forma de solutie diluata 1:100.000 intr-un interval de 5-10
min. Daca pacienta este refractara la bolusul initial
- 1-4 mcg/ min PEV continuu; 1mg in 500 ml sol Glucoza 5% sau SF, 0.5-2
ml/min; perfuzia va fi oprita imediat daca apare aritmia sau durerea toracica.
- Se poate administra si IM: 0.3-0.5 mg ( 0.3-0.5 ml sol 1:1000).
Solutiile cristaloide : bolus de 1-2 l Ser fiziologic pentru tratarea hipotensiunii arteriale care este
secundara socului districutiv si raspunde la administrarea de fluide IV.
Corticosteroizi : Metilprednisolon 125mg iv sau
Hidrocortizon 250-500mg iv
Toti pacientii cu reactie anafilatica trebuie sa primeasca corticosteroizi. Metilprednisolonul
produce retentie hidrica mai redusa comparativ cu HC si este de preferat la pacientii varstnici sau
cu afectare cardiaca si renala.
Antihistaminice : H1- difenhidramina 25-50 mg iv
H2- ranitidina 50 mg iv la 5 min , cimetidina 300mg iv
Cimetidina este CI la varstnici cu afectare renala sau hepatica sau la cei la acre reactia
anafilactica este secundara folosirii beta blocantelor ( prelungeste metabolizarea b blocantelor si
poate prelungi starea anafilactica)
Bronhodilatatoare: Albuterol nebulizare intermitenta 2.5-5 mg sau continua5-10 mg/ora
- Folosite in special daca pacienta prezinta wheezing.
Anticolinergice: Bromura de ipratropium 250-500mcg nebulizat
- In bronhospasmnul sever cum este cazul de fata, anticolinergicele trebuie
associate terapiei bronhodilatatoare.
Sulfat de magneziu 2g i.v. administrat timp de 20-30 minute; amelioreaza functia pulmonara
Glucagonul : va fi folosit la cei ce se afla in tratament cu beta bocante intrucat acestea reprezinta
un factor de risc pentru anafilaxia prelungita. La pacnetii cu traament b-blocant anterior si cu
hipotensiune arteriala refractara la lichide si adrenalina se va administra o doza 1 mg iv la
fiecare 5 min pana la remiterea hipotensiunii, urmat de perfuzie 5-15mcg/min. Reactii
adverse: greata, varsaturi, hipopotasemie, vertij, hiperglicemie.

3. Investigatii:
- Intrucat diagnostigul de anafilaxie este clinic, investigatiile de laborator nu sunt
relevante. Totusi se vor determina urmatoarele ( pentru evidentierea gradului de
hipoxemie si a patologiilor asociate):
- Gazometrie ateriala;
- Hemoleucograma completa nu va arata modificari semnificative, utila pentru
identificarea unei patologii pulmonare associate de exemplu infectie respiratorie
bacteriana.
- Determinarea triptazei serice pentru confirmarea tardiva a suspiciunii unui episod
anafilactic; Triptaza este o proteaza neutra care se gaseste numai in mastocite si este
eliberata prin procesul de degranulare. Este prezenta in concentratii crescute timp de
cateva ore de la episodul anafilactic.

- ECG 12 derivatii;
- Radiografie cord pulmon
- CT cerebral daca s-a asigurat mai greu calea aeriana pentru identificarea eventualelor
leziuni associate cu hypoxia, ulterior evaluare neurologica.

4. Diagnostic diferential:
- Reactii vaso- vagale;
- Status astmaticus;
- Angioedem ereditar;
- Ischemie miocardica;
- Aritmiile
- Epiglotita;
- Obstructive CAS prin corpi straini;
- Carcinoid;
- Mastocitoza
Prognosticul variaza in functie de raspunsul la tratament. Va fi favorabil daca asigurarea caii
aeriene si terapia medicamentoasa au fost instituite imediat.
Prognosticul va fi nefavorabil daca pacienta este refractara la tratament sau daca s-a asigurat
dificil calea aeriana. In acest caz se pot intalni leziuni associate cu hipoperfuzia cerebrala.
Managementul ulterior implica internarea pacientei in sectia de terapie intensiva, mai ales daca
este refractara la tratament.
DISCUTII
Majoritatea pacientilor prezinta semne si simptome de soc anafilactic in primele 60 min de la
expunere. In general cu cat debutul simptomelor este mai rapid, cu atat reactia este mai severa.
Dupa ce semne si simptomele initiale s-au diminuat, pacientii sunt expusi riscului recurentei
simptomelor (3-20% din cazuri). Efectul este datorat unei faze secundare de eliberare a
mediatorilor , cu un varf intre 4-8 ore de la expunere.
Mecanismul de baza al reactiilor alergice este degranularea mastocitelor si a bazofilelor, cu
eliberarea mediatorilor. Dintre cauzele dgranularii mastocitare: activarea complementului,
legarea IgE, activarea non imunologica sau directa, modularea metabolismului acidului
arahidonic,- efecte dependente de temperature sau exercitiu fizic si cause idiopatice.