Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Examenul neurologic este deseori subestimat în prezent datorită posibilităţii identificării leziunilor prin intermediul CT sau RMN, însă absenţa
lui poate determina apariţia unor erori grave de diagnostic ce periclitează viaţa pacientului.
După realizarea anamnezei şi a examenului clinic obiectiv pe aparate şi sisteme, se realizează examenul neurologic respectând paşii
menţionaţi anterior.
După terminarea acestuia, clinicianul trebuie să fie capabil să precizeze dacă există semne şi simptome neurologice, nivelul la care este
afectat sistemul nervos (supra sau subtentorial, spinal, periferic, la un singur nivel sau la mai multe), localizarea leziunilor şi tipul acestora,
efectul determinat de leziune asupra sistemului nervos şi etiologia cea mai probabilă ce a determinat apariţia acesteia.
1. Atitudinea particulară
Atitudinea particulară se defineşte ca fiind poziţia anormală a unui segment/ a unor segmente sau a întregului corp.
În paraplegia spastică:
- Membrele inferioare sunt în extensie;
- Dacă leziunea este severă apare reflexul de triplă flexie (automatism medular): piciorul este flectat pe gambă, gamba este flectată pe
coapsă, coapsa este flectată pe abdomen.
În coree, pacientul prezintă mişcări involuntare dezorganizate precum grimase, gesture bizare.
În paralizii:
- de nerv radial, mâna are aspect de gât de lebădă;
- de nerv cubital - apare atitudinea în grifă: prima falangă este în hiperextensie, iar celelalte falange de la nivelul ultimelor două degete sunt în
semiflexie;
- de nerv median - la încercarea de a închide pumnul, nu se reuşeşte flectarea indexului, iar mediusul realizează doar o uşoară semiflexie.
Această atitudine poartă denumirea de „mână de predicator”.
- de sciatic popliteu extern, piciorul cade balant, în flexie plantară datorită paraliziei muşchilor antero-externi ai gambei.
În meningite apare poziţia „în cocoş de puşcă”: membrele inferioare în flexie pe abdomen, membrele superioare în uşoară flexie, iar capul în
hiperextensie.
În siringomielie caracteristică este apariţia cifoscoliozei.
În comă, pacientul este inert, în coma profundă pacientul nu reacţionează la nici un stimul, oricât de puternic ar fi acesta, în coma uşoară
bolnavul reacţionează la unii excitanţi puternici, iar în coma vigilă pacientul prezintă stări delirante sau stări de agitaţie.
2. Ortostatismul şi mersul
Ortostatismul şi mersul este de obicei afectat ȋn următoarele situaţii patologice:
- Modificări de tonus muscular;
- Disfuncţii la nivelul cerebelului;
- Disfuncţii la nivelul sistemului vestibular;
- Paralizii;
- Tulburări ale sensibilităţii profunde.
Echilibrul ortostatic se realizează prin colaborarea dintre sistemul nervos central şi diferite aparate şi sisteme: sistemul vestibular,
sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Modificări ale echilibrului static apar datorită unor leziuni la nivelul sistemului vestibular, cerebelului şi a sensibilităţii proprioceptive.
Examinarea menţinerii ortotatismului se face prin proba Romberg (pacientul este rugat să alipească picioarele şi să ȋntindă mâinile ȋn faţă;
dacă reuşeşte această poziţie, se trece la următorul pas şi anume, pacientului i se va cere să ȋnchidă ochii). De obicei, poziţia ortostatică
poate fi menţinută, ȋn acest caz Rombergul fiind negativ. O dezechilibrare a bolnavului va face proba pozitivă.
Mersul este modificat ȋn diverse afecţiuni printre care: ataxiile, paraliziile, diskineziile, tulburările de tonus muscular.
În paralizia de sciatic popliteu extern, mersul este stepat.
În hemiplegia spastică, mersul este cosit: membrul inferior este dus spre lateral şi descrie un semicerc.
Dacă hemiplegia este funcţională, mersul este târât.
În boala Little, mersul este forfecat, genunchii atingându-se în mers, iar piciorul se târăşte pe sol.
Ȋn boala Parkinson paşii sunt mici, iar corpul este aplecat spre înainte.
În miopatiile primitive, mersul este legănat, de raţă, datorită atrofierii musculaturii de la nivelul centurilor scapulară, respectiv pelvină.
Ȋn coree, mersul este ţopăit datorită contracţiilor involuntare.
În tabes, mersul este talonat, membrul inferior este ridicat mai sus decât trebuie, iar paşii se realizează prin fixarea pe sol a călcâiului şi apoi a
întregului picior.
În sindromul cerebelos, mersul este în zig-zag, ebrios, cu baza de susţinere lărgită.
Ȋn sindromul vestibular periferic, bolnavul deviază în timpul mersului de aceeiaşi parte cu leziunea.
Ȋn funcţie de severitatea leziunii de la nivelul neuronului motor central sau periferic, deficitul poate fi tip pareza = deficit uşor sau tip plegie =
deficit sever.
Hemiplegia reprezintă paralizia unei jumătăţi de corp cu membrele corespunzătoare şi poate fi de mai multe feluri:
- Corticală, când leziunea este localizată la nivelul scoarţei cerebrale;
Deficitul motor afectează de obicei unul din membre sau faţa;
- Capsulară, când leziunea este localizată la nivelul capsule interne;
Deficitul motor interesează în aceeiaşi măsură toate segmentele;
- Prin lezarea trunchiului cerebral- hemiplegia este de partea opusă leziunii şi coexistă cu paralizia unui nerv cranian de aceeiaşi parte cu
leziunea;
- Spinală, când este determinată de o leziune cervicală înaltă, superior faţă de vertebra C5; Hemiplegi este de aceeiaşi parte cu leziunea, iar
de parte opusă coexistă cu tulburări de sensibilitate = sindrom Brown Sequard.
Paraplegia se defineşte ca fiind paraliza membrelor inferioare şi este determinată atât prin leziuni de neuron motor central, cât şi prin leziuni
de neuron motor periferic.
Tetraplegiile sunt determinate de leziuni ce determină paralizia celor patru membre. Leziunile sunt localizate la nivelul fasciculului piramidal
bilateral, superior de C5, cel mai frecvent leziunile fiind medulare sau de trunchi cerebral.
Monoplegiile sunt paralizii ce afectează un singur membru şi apar cel mai frecvent prin leziuni ale neuronului motor periferic. Acestea se pot
împărţi în paralizii brahiale sau crurale.
4. Coordonarea mişcărilor
Principalele tulburări de coordonare sunt reprezentate de : dismetrie, hipermetrie şi adiadococinezia.
Apariţia tulburărilor de coordonare determină instalarea ataxiei care este de tip cerbelos sau tabetic.
Dismetria reprezintă devierea mişcării pe care pacientul doreşte să o efectueze; dacă pacientul ȋşi propune să realizeze o mişcare rectilinie
sau curbilinie, aceasta va fi ȋnlocuită de o mişcare ȋn zig-zag.
Se evidenţiază prin intermediul probei indice-nas şi a probei călcâi genunchi.
Proba indice-nas: bolnavul este rugat să ducă indexul la nivelul nasului, când cu o mână, când cu cealaltă. În cazul ataxiei cerebeloase,
bolnavul nu reuşeşte să realizeze această probă pentru că fie nu nimereşte ţintă, fie o depăşeşte.
Proba călcâi genunchi: bolnavul aşezat în decubit dorsal este rugat să ducă călcâiul la nivelul genunchiului opus. În ataxia cerebeloasă acest
lucru nu este posibil deoarce pacientul depăşeşte ţinta, în cazul acesta ţinta fiind genunchiul.
Ambele probe se realizează atât cu ochii închişi, cât şi cu ochii deschişi.
Se poate realiza şi proba Grigorescu în care bolnavul este rugat să introducă degetul într-o sticlă.
În proba marionetelor pacientul este rugat să realizeze mişcări de pronaţie şi supinaţie, cu braţele ȋntinse.
Ȋn proba moriştii - pacientul este rugat să învârtă un index în jurul celuilalt index.
Ȋn proba închiderii şi deschiderii pumnului- pacientul este rugat să închidă şi să deschidă repede pumnii.
Tulburările de tonus sunt reprezentate de hipotonia musculară ce se evidenţiază prin mişcările pasive exagerate, cu o amplitudine mare.
Tremurăturile cerebeloase pot fi statice sau kinetice, cele statice instalându-se în timpul mersului şi ortostatismului, iar cele kinetice în timpul
realizării mişcărilor voluntare.
5. Mişcări involuntare
Mişcările involuntare sau diskineziile sunt mişcări ce apar fără voinţa bolnavului.
Principalele mişcări involuntare sunt reprezentate de:
- Tremorul care poate fi: temorul din boala Parkinson, tremorul cerebelos, tremor etanolic, tremor basedowian, senil.
- Mişcările atetozice;
- Mişcările coreice;
- Mişcările pseudoatetozice;
- Fasciculaţiile;
- Convulsiile;
- Ticurile.
Tremorul se defineşte ca fiind o mişcare involuntară de mică amplitudine ce determină modificări ale segmentelor corpului.
Clasificare:
- Fiziologice în cazul frigului, emoţiilor;
- Patologice: tremorul parkinsonian, tremorul cerebelos, tremorul basedowian, tremorul din paralizia generală progresivă, tremorul din
intoxicaţii precum alcool, toxicomanii, tremorul esenţial, tremorul din nevroze.
Mişcările atetozice sunt mişcări ce apar involuntar, sunt lente şi fără un caracter ritmic.
Localizarea este în special la nivelul degetelor, dar şi la nivelul altor segemente. Caracterul lor se accentuează în situaţii emoţionante sau
atunci când pacientul doreşte să realizeze o mişcare voluntară. Diminuă în timpul somnului sau în repaus.
Mişcările coreice sunt mişcări dezordonate, involuntare, bruşte, ce diminuă în repaus şi dispar în timpul somnului.
Coreea Sydenham este coreea ce apare în timpul copilăriei, fiind determinată de reumatismul articular acut.
Coreea Huntington este o patologie cu transmitere ereditară în care lângă coree apar şi tulburări psihice, demenţă.
Miocloniile sunt mişcări involuntare bruşte cu caracter ritmic sau aritmic, permanent sau intermitent ale unui muşchi, ce au o durată scurtă de
timp şi nu dispar odată cu somnul. Etiologia cea mai frecventă este reprezentată de encefalopatii şi epilepsie.
Fasciculaţiile musculare reprezintă acele contracţii ce se limitează la nivelul unei fibre musculare ce corespunde unei unităţi motorii şi nu
determină deplasări de segemente.
Cauza apariţiei fasciculaţiilor este de obicei una iritativă cronică. Examinatorul le poate observa la nivelul regiunii de examinat drept nişte
ondulaţii ale muşchilor.
Patologii în care fasciculaţiile sunt frecvent întâlnite sunt reprezentate de amiotrofia Charcot-Marie, poliomielita anterioară subacută şi cronică,
scleroza laterală amiotrofică şi rareori pot apărea şi în cazul unor polinevrite sau poliradiculonevrite.
Convulsiile sunt mişcări involuntare ce se manifestă sub forma unor contracţii musculare ce apar brusc, au caracter neregulat, intermitent şi
determină deplasări de segmente.
Convulsiile pot fi împărţite în funcţie de caracterul lor astfel:
- Convulsii tonice;
- Convulsii clonice;
- Convulsii tonico-clonice.
Convulsiile tonice se manifestă printr-o contracţie musculară puternică, ce are o durată lungă, determinând rigiditate la nivelul segmentului
afectat.
Ele sunt frecvent întâlnite în tetanus, tetanie, epilepsie, intoxicaţia cu stricnină.
Convulsiile clonice se manifestă prin mişcări burşte ce durează un interval scurt de timp. Ȋntre aceste perioade există un interval de rezoluţie
musculară.
Convulsiile tonico-clonice sunt caracteristice epilepsiei ce poate fi clasificată în epilepsie generalizată sau localizată.
Ticurile sunt mişcări ce au caracter involuntar şi de obicei imită un gest. Sunt accentuate de emoţii şi dispar în timpul somnului.
Există o boală a ticurilor = boala Gilles de la Tourette în care prezenţa ticurilor se asociază şi cu tulburări psihice.
Principalele modificări ce apar în ceea ce priveşte tonusul muscular sunt hipotonia, hipertonia musculară, rigiditatea, semnele de iritaţie
meningiană.
Hipotonia musculară se caracterizează prin creşterea în amplitudine a mişcărilor pasive şi prin scăderea rezistenţei opuse de pacient la
efectuarea acestor mişcări.
Etiologia este reprezentată de diverse miopatii primare sau secundare, leziuni ale nervilor periferici, ale rădăcinilor anterioare sau posterioare
ale nervilor spinali, leziuni piramidale întinse cu debut acut în faza incipientă, leziuni la nivelul cerebelului sau la nivelul căilor extrapiramidale.
Hipertonia se caracterizează prin scăderea în amplitudine a mişcărilor pasive şi o creştere a rezistenţei în ceea ce priveşte efectuarea
acestora.
Hipertonia poate fi împărţită în hipertonie piramidală ce apare în leziunile de neuron motor central şi hipertonia extrapiramidală ce este
întâlnită în sindromul parkinsonian.
Semnul lui Noica: pacientul este în decubit dorsal, iar clinicianul realizează flexia şi extensia articulaţiei pumnului. Dacă în timpul acestor
mişcări se cere bolnavului să ridice membrul inferior homolateral, în cazul leziunilor extrapiramidale, mişcarea pumnului se va bloca.
Semnul roţii dinţate - realizarea extensiei antebraţului pe braţ în cazul unui parkinsonian, se realizează în mod sacadat, când în mod normal ar
trebui să se realizeze în mod continuu.
Rigiditatea decerebrată se manifestă ca o hipertonie în extensie la nivelul celor patru membre. Membrele superioare sunt în pronaţie şi cele
inferioare sunt abducţie şi rotaţie internă.
Contractura intenţională reprezintă creşterea tonusului muscular atunci când se realizează mişcări voluntare şi apare în cadrul unor leziuni
talamice sau lenticulare.
Reacţia miotonică reprezintă o contracţie prelungită cu perioada de decontracţie lentă şi se evidenţiază prin intermediul unor mişcări
voluntare şi prin excitaţia mecanică sau electrică a muşchiului.
7. Reflexele
Reflexul reprezintă un reflex motor, secretor sau vasomotor la un excitant.
Reflexele se pot împărţi astfel:
- Reflexe oseotendinoase;
- Reflexe cutanate;
- Reflexe idiomusculare;
- Reflexe de postură;
- Reflexul de automatism medular;
- Reflexele arhaice.
Cititi mai multe despre examinarea reflexelor aici..
9. Sensibilitatea
Sensibilitatea se poate împărţi în sensibilitatea subiectivă şi sensibilitaea obiectivă.
Sensibilitatea subiectivă
Tulburările subiective de sensibilitate sunt reprezentate de:
- Parestezii;
- Cauzalgia;
- Durerea radiculară;
- Nevralgia;
- Durerea polinevritică;
- Durerea cordonală;
- Durerea talamică;
- Cefaleea.
Paresteziile reprezintă senzaţia de amorţeală, furnicătură, înţepătură şi sunt prezente în leziunile de la nivelul nervilor periferici la debut sau în
perioada de regenerare nervoasă, în scleroza multiplă, în leziunile medulare sau în afecţiunile vasculare periferice precum arteriopatia
obliterantă a membrelor inferioare.
Cauzalgia este senzaţia de arsură apărută în leziunile traumatice ale nervilor precum nervul sciatic, nervul median, nervul trigemen. Uneori,
concomitent cu cauzalgia pot apărea şi tulburări trofice precum piele caldă, roşie, umedă, lucioasă cu afectare unghiilor. În această situaţie
sunt afectate fibrele vegetative.
Durerea radiculară îşi are traiectul de-a lungul nervului afectat, pe teritoriul dermatoamelor.
Etiologia durerii radiculare este reprezentată de:
- Zona zoster;
- Coastă cervicală;
- Inflamaţie acută;
- Tumori vertebrale;
- Spondiloză;
- Hernia de disc.
Anumite dureri radiculare se accentuează consecutiv realizării unor manevre de elongaţie precum manevra Lasegue şi manevra Bonnet.
Manevra Bonnet - pacientul aflat în decubit dorsal, examinatorul realizează flexia gambei pe coapsă urmată de abducţie ceea ce determină
durere în sciatică.
Manevra Lasegue - pacientul aflat în decubit dorsal, examinatorul realizează flexia pe abdomen a membrului inferior, acesta fiind menţinut în
extensie de la articulaţia genunchiului - manevra va determina durere în sciatică.
Nevralgia este durerea ce se localizează pe traiectul unui nerv. Aceasta poate fi intercostală, sciatică, facială şi are caracter continuu cu
exacerbări.
În funcţie de etiologie, nevralgiile se pot clasifica în nevralgii esenţiale ce nu prezintă nici o cauză aparentă şi nevralgiile secundare ce se
instalează consecutiv unui process infecţios, iritativ, compresiune, traumatism.
Durerea polinevritică este descrisă de către bolnav ca fiind o senzaţie de jenă localizată la nivelul membrelor, în special la nivelul braţelor şi a
gambelor ce se accentuează în special prin palparea maselor musculare ori prin compresiunea nervilor.
Durerile cordonale apar în leziunile de la nivelul fasciculelor spinotalamice din trunchiul cerebral şi măduvă. Au caracter de durere surdă, cu o
localizare imprecisă, putând fi însoţite uneori şi de parestezii.
Durerea talamică are un caracter special- este localizată în cealată jumătate a corpului faţă de localizarea leziunii.
Cefaleea sau durerea de cap este un simptom frecvent întâlnit într-o patologie variată, etiologia fiind foarte diversificată:
- Cauze generale: hipertensiunea arterială, patologia biliară, anemia, reumatismul, infecţiile, febra, intoxicaţiile, nefropatiile;
- Cauze endocraniene: hipertensiunea intracraniană, meningitele;
- Cazue exocraniene: afecţiuni ORL, afecţiuni oftalmologice, afecţiuni ale scalpului, nevralgii supraorbitare, suborbitare, suboccipitale, algii
cervicale.
Sensibilitatea obiectivă
Sensibilitatea obiectivă poate fi împărţită în sensibilitate superifială şi sensibilitate profundă.
Modificările sensibilităţii tactile:
- Diminuarea sau hipoestezia tactilă;
- Abolirea sau anestezia tactilă.
De asemenea se vor cerceta:
- Discriminarea tactilă (capacitatea pacientului de a diferenţia între doi excitanţi aplicaţi simultan pe piele la anumită distanţă unul faţă de
celălalt) şi se realizează prin intermediul compasului Weber;
- Dermolexia (capacitate pacientului de a putea identifica cu ochii închişi literele desenate de examinator pe anumite regiuni ale pielii).
Sensibilitatea termică se determină utilizând două eprubete cu apă una cu apă încălzită şi una cu apă rece.
Modificările patologice ale sensibilităţii termice sunt reprezentate de:
- Hipoestezia tactilă;
- Anestezia tactilă;
- Inversarea senzaţiilor;
- Izotermognozie- şi recele şi caldul este perceput la fel.
Sensibilitatea dureroasă - pentru determinarea ei se utilizează un ac ce se aplică astfel încât să producem o senzaţie dureroasă.
Modificările patologice ale sensibilităţii dureroase sunt:
- Hipoestezia dureroasă;
- Anestezia, analgezia dureroasă;
- Hiperpatia - durere intensă la aplicarea stimulului cu transmiterea durerii până la nivelul rădăcinii membrului.
Sensibilitatea profundă
Sensibilitatea mioartrokinetică se explorează prin mobilizarea prin mişcări de flexie şi extensie de către examinator a diferitelor segmente şi
recunoaşterea cu ochii închişi de către pacient a acestor modificări.
Sensibilitatea profundă vibratorie se determină cu ajutorul diapazonului cu timbru jos, acesta se aplică pe emineţele osoase ale mebrelor,
începându-se de la nivelul falangelor.
Sensibilitatea musculară se analizează prin aplicarea unui stimul electric la nivelul anumitor grupe musculare, bolnavul trebuind să perceapă
contracţiile musculare ritmice.
Sensibilitatea profundă dureroasă se explorează prin compresiunea unor organe precum globii oculari, trahee, ovare, mase musculare,
testicule.
Sensibilitatea proprie a nervului se determină prin pensarea nervului localizat superifical precum nervul cubital, nervul sciatic popliteu extern
- senzaţia percepută de pacient este una electrică.
Stereognozia este capacitatea de a identifica cu ochii închişi un obiect doar prin percepţie tactilă.
Tulburările patologice ale stereognoziei sunt reprezentate de:
- Asimbolia tactilă - bolnavul poate descrie obiectul, dar nu ii poate spune numele;
- Astereognozie- bolnavul nu poate identifica în nici un mod obiectul.
Disociaţiile de sensibilitate sunt disociaţia tabetică (sensibilitatea profună este abolită, însă este menţinută sensibilitatea superficială) şi
disociaţia siringomielică (sensibilitatea termică este abolită, însă este menţinută sensibilitatea profundă).
Conştienţa poate fi păstrată sau poate fi modificată astfel: dezorientare, obnubilare, stupor, comă superficială, comă profundă.
Memoria de scurtă durată este determinată prin observarea dacă acesta ȋşi reaminteşte un cuvânt cheie spus de examinator ȋn urmă cu 5-10
minute, iar cea de lungă durată prin rugarea prezentării unui eveniment al vieţii sale ȋn ordine cronologică.
Praxisul reprezintă capacitatea de a realiza activităţile zilnice precum ȋmbrăcatul, salutul, spălatul pe dinţi. Se poate evalua şi capacitatea
acestuia de a diferenţia stânga de drepta, de a identifica degetele, de a realiza operaţii matematice simple precum adunare, scădere,
ȋnmulţire, ȋmpărţire.
Examenul neurologic - Reflexele
Reflexul reprezintă un reflex motor, secretor sau vasomotor la un excitant. ...
Examenul neurologic - Nervii cranieni
Nervul olfactiv, nervul optic, nervul oculomotor comun, nervul trohelar sau patetic şi nervul abducens, nervul trigemen, nervul facial, nervul
acustio-vestibular, nervul glosofaringian, nervul pneumogastric sau vag, nervul spinal, nervul hipoglos...