Sunteți pe pagina 1din 10

Biochimia clinică în bolile cardiovasculare

Metabolismul miocardului

Metabolismul predominant aerob al miocardului (asociat cu numărul mare de mitocondrii


existent în cardiomiocit) îi permite să folosească mai multe tipuri de compuși biochimici prezenți
în plasmă, pentru obținerea de energie. Acizii grași reprezintă combustibilul principal, dar
miocardul poate folosi și glucoza, lactatul și în mai mică măsură, corpii cetonici și aminoacizii. Prin
degradare, acizii grași furnizează o mare cantitate de energie, dar metabolismul lor este strict aerob.
Miocardul poate stoca acizii grași și glucoza (sub formă de trigliceride, respectiv glicogen), dar
depozitele sunt mici, miocardul fiind dependent de aportul permanent de substanțe cu rol energetic,
realizat prin circulația coronariană.
Ischemia miocardică (fluxul sangvin coronarian insuficient față de necesitățile metabolice
ale miocardului) conduce la hipoxie, care afectează căile metabolice aerobe. În condiții de hipoxie,
metabolismul miocardic devine anaerob, iar glucoza este degradată la lactat, prin glicoliză
anaerobă. Creatin fosfatul (prezent în cantitate mică în celula miocardică) și glicogenul sunt
epuizate rapid, iar ATP-ul scade. La 15-20 de minute după instalarea ischemiei, mai mult de 60%
din ATP-ul celular este consumat, iar cantitatea de lactat ajunge să crească de 12 ori, comparativ cu
nivelul din aerobioză. Când ischemia devine ireversibilă, apar leziuni ce afectează integritatea
membranelor celulare, iar compușii intracelulari sunt eliberați în spațiul extracelular. Eliberarea
proteinelor (enzimatice/nonenzimatice) din celulele miocardului și apariția lor în sângele periferic
este dependentă de localizarea lor intracelulară, de masa moleculară, de viteza cu care sunt
îndepărtate din circulație și de fluxul sangvin din zona necrozată a miocardului.
Reperfuzia miocardică- după restabilirea fluxului coronarian se pot înregistra leziuni
miocardice, datorate generării în exces de radicali liberi de oxigen și acumulării intracelulare de
calciu.

Modificări biochimice în patologia cardiovasculară

Până în anul 2000, diagnosticul infarctului de miocard necesita prezența a cel puțin două
dintre următoarele criterii: 1) simptomatologie specifică - durere precordială, 2) modificări EKG
specifice și 3) creșterea seriată a biomarkerilor cadiaci (CK și CK-MB). Ghidurile mai noi susțin
diagnosticul dacă este îndeplinit criteriul dinamicii biomarkerilor cardiaci (de preferință troponinele
cardiace) la care se adaugă contextul clinic sugestiv pentru ischemie, modificări ECG specifice sau
modificări imagistice specifice.

Infarctul miocardic acut (IMA)

Biomarkeri ai IMA
Caracteristicile unui biomarker ideal:
- să fie specific pentru țesutul miocardic;
- să aibă sensibilitate mare, permițând detecția unor leziuni cardiace minore;
- valorile sale să crească în sânge precoce după apariția leziunii miocardice și sa rămână crescute o
perioada lungă de timp;
- să permita urmărirea succesului reperfuziei după terapia trombolitică;
- să detecteze reinfarctizarea;
- valorile sale să poată fi corelate cu dimensiunile țesutului afectat;
- determinarea valorilor sale sa poată fi făcută prin metode rapide, puțin costisitoare.
Nu exista nici un marker care sa îndeplinească toate criteriile – se folosesc paneluri de teste.

1. CK (creatin kinaza):
 CK este o enzimă ce catalizează conversia reversibilă a creatinei la creatin-fosfat;
 Din punct de vedere structural este un dimer, care poate exista sub forma a 3 izoenzime
citosolice: CK-MM, CK-MB, CK-BB și una mitocondrială;
 Miocardul conţine atât CK-MM (80%) cât şi CK-MB (≈20%);
 CK-MB nu este strict specifică miocardului, această izoenzimă găsindu-se într-un procent
mic (1-5%) şi în celula musculară striată scheletică, dar şi în alte ţesuturi;
 În IMA, CK este crescut cu creşterea CK-MB (N-5% din valoarea CK);
 Unii autori susţin că o creştere de 7-8% a CK-MB raportat la CK total, cu valori normale ale
CK, este predictivă pentru IMA;
 enzima creşte la 4-6 ore de la debut, cu un maxim la 10-24ore şi normalizare în 3-4 zile;
 Creșteri ale CK apar în:
- creşteri importante – IMA, rabdomioliză, distrofie musculară progresivă, leziuni toxice
musculare (miopatia alcoolică);
- creşteri modeste: injecţii intramusculare, hipotiroidism sever, afecţiuni cardiace
(miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiacă, resuscitare cardiacă), efort fizic
excesiv la persoane neantrenate, aplicarea şocurilor electrice în cursul tratamentului de
conversie a unei aritmii, hipoxia musculară severă din timpul stărilor de şoc (şoc cardiogen,
şoc hemoragic).

În cadrul CK-MB există izoforme, datorită unei carboxipeptidaze plasmatice care scindează
un rest de lizină (de la capătul C-terminal al proteinei). Au fost descrise două izoforme: MB1 şi MB2.
CK-MB2 este forma tisulară, iar prin îndepărtarea restului de lizină de la capătul C-terminal al
subunității M se formează CK-MB1. În urma infarctului de miocard, izoforma CK-MB2 este
eliberată în circulație, putând fi detectată în ser în primele 2-4 ore de la debutul unui IMA și
atingând un vârf la 6-9 ore. Creșterea nivelurilor circulate ale CK-MB 2 și creșterea raportului CK-
MB2/CK-MB1 peste valoarea 1,5 sunt utile pentru diagnosticul precoce.

2. CKMB – masă:
 Măsoară concentrația CKMB;
 Este mai sensibilă decât dozarea activităţii enzimatice a CKMB, deoarece se corelează mai
bine cu gradul de întindere a leziunii necrotice;
 Prezintă o creştere la 4 ore de la debutul IMA.

3. LDH (lactat dehidrogenaza):


 Din punct de vedere biochimic este un tetramer, care se prezintă sub forma a 5 izoenzime
(LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5);
 LDH1, LDH2:
- specifice miocardului;
- cresc în IMA şi în anemia megaloblastică (mai ales LDH2);
- în IMA - LDH1 > LDH2.
 Începe să crească la 8-14 ore, cu un maxim la 24-60 ore şi normalizare la 7-15 zile;
 Se dozează când CK este normal; pacientul s-a prezentat la câteva zile de la debutul bolii.
4. GOT (ASAT):
 Localizare: miocard, ficat, mușchi scheletic, rinichi, plămâni;
 Enzimă cu localizare celulară citosolică și mitocondrială;
 În IMA, începe să crească la 6-10 ore, cu un maxim la 18-48 ore şi normalizare la 3-6 zile;
 Creşte şi în infarctul pulmonar (caz în care CK are valori normale) şi în bolile hepatice;
 Creşte moderat în bolile musculaturii striate, spre deosebire de CK;

Discuţii:
 De regulă modificările EKG preced creşterea enzimelor şi în majoritatea cazurilor
diagnosticul de IM este pus de EKG (prezența supradenivelării de segment ST);
 În celelalte cazuri sunt utili markerii cardiaci: în infarctul fără semne clinice („IM silenţios”)
sau când modificările EKG sunt neconcludente (lipsa supradenivelării de segment ST,
microinfarcte disemnate, hipertrofie miocardică preexistentă, sechele de IMA anterior, bloc
de ramură stâng);
 În caz de reinfarctizare – cele 3 enzime cresc, pe când EKG este neconcludent;
 Evaluarea extinderii leziunii miocardice şi prognosticul unui IM se poate realiza prin
determinări seriate de CK-MB. Totuşi gravitatea IM depinde de localizare (prognostic nefast
în IM care interesează sistemul excitoconductor, deşi este puţin extins);
 Terapia trombolitică – asigură o repermeabilizare a arterelor coronare şi reperfuzie a
miocardului; biochimic se constată creşterea masivă a enzimelor datorită „spălării” acestora
din zona de leziune şi trecerea lor în torentul circulator. În această situaţie creşterea CK şi
GOT contrastează cu evoluţia, de regulă favorabilă;
 Insuficienţa cardiacă: enzimele cardiace prezintă valori normale;
 Chirurgie cardiacă – are loc creşterea enzimelor.

5. Mioglobina (Mb):
 Este o proteină citoplasmatică, ce are rol în stocarea O2 la nivel muscular;
 Nu este specifică miocardului, găsindu-se și în mușchii scheletici, forma cardiacă și forma
scheletică fiind identice;
 Crește în IMA la 2-4 ore de la debut, dar revine la normal în 12-24 ore;
 Eliberarea rapidă în circulație se datorează masei moleculare mici și localizării sale
citoplasmatice;
 Specificitatea markerului este mică; astfel, un rezultat pozitiv trebuie confirmat prin testarea
pentru troponină.
 Este un marker cu valoare predictiv negativă - un rezultat negativ al mioglobinei exclude
infarctul de miocard. Se consideră însă că acestă valoare predictiv negativă nu este suficient
de mare pentru a exclude cu certitudine diagnosticul de IMA.
 Este utilă în urmărirea răspunsului la tratamentul trombolitic – dublarea valorii sale la 90 de
minute după tratament denotă un răspuns bun la trombolitice.

6. Troponinele:
Troponinele reprezintă un complex proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila
celulei musculare, complex alcătuit din 3 proteine: T (ancorează complexul troponinelor la
tropomiozină), C (leagă ionii de calciu) şi I (inhibă interacțiunea dintre actină și miozină).
Împreună cu tropomiozina și cu ionii de calciu, troponinele sunt implicate în reglarea contracției
musculare în mușchiul cardiac și în cel scheletic. Troponina T este legată de tropomiozină și
poziționează astfel complexul troponinelor pe filamentul de actină, inhibând interacțiunea dintre
actina și miozina. Când potențialele de acțiune stimulează eliberarea ionilor de calciu din RE, ionii
de calciu se leagă la troponina C; aceasta determină o modificare conformațională a complexului
troponină-tropomiozină care permite interacțiunea actină-miozină.
Troponinele exista ca izoforme, cu distribuție variată între mușchiul cardiac și cel scheletic.
Au fost izolate izoforme specifice cardiace pentru troponinele I și T (cTnI și cTnT). cTnI și cTnT
au secvențe de aminoacizi diferite comparativ cu izoformele din mușchiul scheletic, fiind codate de
gene diferite. Troponina C se găsește atât în mușchiul cardiac, cât și în cel scheletic.
Majoritatea moleculelor de troponine cardiace sunt atașate de filamentele musculare subțiri
și doar o fracțiune mică (estimată la 3-8% din total) se găsește liberă în citoplasmă. În cazul
apariției unei leziuni miocardice, fracțiunea citoplasmatică este eliberată rapid, urmată de fracțiunea
atașată structurilor musculare.
Nivelurile de troponină încep să crească în sânge la 4-8 ore după infarct, ating maximul la
12-24 ore și pot rămâne crescute până la 14 zile, ceea ce la permite să funcționeze atât ca markeri
precoce, cât și ca markeri tardivi ai leziunii miocardice.
Determinarea troponinelor are specificitate mai mare comparativ cu testele enzimatice.
Determinarile seriate ale troponinelor sunt utile pentru urmarirea reperfuziei miocardice
după inițierea tratamentului trombolitic.
Creșterile singulare ale troponinelor pot apărea și în alte contexte – angina pectorală
instabilă, miocardită, chirurgie cardiacă, acțiunea agenților cardiotoxici (antracicline), insuficiență
renală.
Recent au fost concepute teste cu înaltă sensibilitate pentru detecția troponinelor cardiace
(High-sensitivity Cardiac Troponins), teste ce pot măsura concentrații mai mici decât testele clasice.

7. H-FABP („heart - fatty acid binding protein”, proteina de legare a acizilor grași, fracția cardiacă):
- proteinele de legare a acizilor grași reprezintă o familie de proteine care intervin în transportul
intracelular al acizilor graşi și sunt localizate în special în țesuturile ce metabolizează intens
acizii grași (intestin, ficat, cord);
- H-FABP se găsește în special în cardiomiocite și în cantități mici în alte țesuturi (creier,
rinichi, mușchi scheletic);
- H-FABP este detectabil în ser la 20 de minute după apariția leziunii cardiace, cu un maxim
atins la 2-4 ore de la debut și cu normalizare în 24 ore, ceea ce îl recomandă ca marker de
diagnostic precoce în IMA.

8. Glicogen fosforilaza BB (GP-BB):


- este o enzimă din calea glicogenolitică, responsabilă de transformarea glicogenului în glucoză;
- are trei izoenzime: MM (mușchi scheletic), LL (ficat), BB (creier și cord);
- se activează rapid în situaţii de hipoxie, lizează glicogenul şi apoi este exportată rapid în
spaţiul extracelular, probabil prin sistemul de tuburi cât şi prin permeabilizarea membranei
celulei miocardice secundar ischemiei;
- este considerată un bun marker de diagnostic precoce al IMA: valorile încep să crească la 2-4
ore după apariția leziunii miocardice și revin la normal în 36-72 de ore.

Modificări nespecifice
 Leucocitoză – o valoare maximă la 24 ore cu normalizare în 7 zile;
 VSH crescut;
 Creşterea glicemiei în primele zile de boală secundar hipersecreţiei hormonilor de stres care
au efect hiperglicemiant (adrenalina, cortizolul).

 Markeri ai disfuncției ventriculare - Factorii peptidici natriuretici


ANP (factorul natriuretic atrial sau ANF) și BNP (factorul natriuretic cerebral) - nu sunt
strict specifici pentru insuficienţa cardiacă; sunt secretaţi de miocardul atrial, respectiv ventricular
în toate situaţiile în care se produce dilatarea atrială, respectiv ventriculară. Odată secretaţi,
acţionează la nivel renal inhibând reabsorbţia de Na şi în consecinţă este stimulată eliminarea renală
de Na, care se însoţeşte şi de o eliminare suplimentară de apă, ceea ce determină scăderea volemiei.
În mod normal, ANP și BNP sunt secretaţi sub forma unor precursori care ulterior se
scindează într-un fragment N-terminal (fără funcţie biologică) şi hormonul activ. În plasmă sunt
eliberate atât fragmentele N-terminale cât şi hormonii activi, în concentraţii echimoleculare.
Fragmentele N-terminale au timp de înjumătăţire mai mare decât hormonii activi şi de aceea pentru
evaluarea funcţiei cardiace se preferă dozarea fragmentelor N-terminale.

NT-proANP (fragment N terminal al peptidului natriuretic atrial):


 Dozare în:
- IM - în faza subacută – pentru prognostic;
- insuficienţă cardiacă – pentru diagnostic şi monitorizarea terapiei;
- cardiomiopatia dilatativă.
 În toate acest situaţii NT-proANP este crescut;
 Peptidul se elimină pe cale renală şi hepatică şi de aceea este crescut în insuficienţa renală
sau insuficienţa hepatică.

BNP (brain natriuretic peptide) şi NT-proBNP (fragment N-terminal al BNP):


 Sunt secretaţi de miocardul ventricular in condiţii de insuficienţă ventriculară;
 Cresc cu severitatea bolii și valorile crescute se corelează cu riscul letal;
 Sunt utili pentru monitorizarea terapiei – de exemplu la bolnavii cu insuficienţă cardiacă la
care fracţia de ejecţie se îmbunătăţeşte, dar BNP rămâne crescut, creşte riscul letal;
 Markeri de predicţie după IMA – se corelează cu disfuncţia ventriculară.

 Markeri ai inflamației - Proteina C reactivă înalt sensibilă (hs-CRP)


Proteina C reactivă este o proteină de fază acută, produsă de către ficat sub acțiunea IL-6,
dar și de CMN și macrofagele din placa ateromatoasă. La subiecții nomali valoarea sa este aproape
nedetectabilă, dar în condiții de IMA crește în primele 6-8 ore de la debut, cu o valoare maximă la
48 de ore.
Se consideră că CRP este implicată direct în procesul de formare și progresie a plăcii
ateromatoase (activarea și chemotactismul monocitelor circulante, medierea disfuncției endoteliale,
în inducerea unui status protrombotic, stimularea producției de noi citokine proinflamatorii la
nivelul plăcii aterosclerotice, activarea sistemului complement).
Multiple studii au demonstrat rolul CRP în predicţia bolilor cardiovasculare. Valori crescute
ale CRP-ului identifică pacienţi clinic asimptomatici, cu risc cardiovascular crescut, cu valori ale
CT şi LDL-C normale. Astfel CRP poate fi considerat factor de risc independent pentru bolile
cardiovasculare.
Există două tipuri de teste CRP: unul cu domeniu măsurabil care include valorile obținute la
pacienții cu procese infecțioase sau inflamatorii (în general, 3-200 mg/l), iar celălalt care poate
detecta niveluri CRP mai mici - fracțiunea hs-CRP („high sensitivity CRP”). Pentru cardiologie se
recomandă dozarea hs-CRP, utilă pentru evaluarea riscului global la subiecţii asimptomatici clinic,
dar mai ales la cei care prezintă şi alţi factori de risc clasici. Valorile hs-CRP < 1 mg/l indică un
risc scăzut, iar valorile > 3 mg/l indică un risc crescut de evenimente cardiovasculare.
Un alt avantaj al acestui marker este că dozarea sa este deja standardizată, iar CRP este o
moleculă stabilă, neinfluenţată de alimentaţie, de ritmul circadian, moleculă care are și un timp lung
de înjumătăţire.
Markeri emergenți în patologia cardiovasculară:

1. albumina ischemic modificată:


- regiunile N-terminale ale albuminei umane au o capacitate scăzută de a lega cobaltul în condiții de
ischemie miocardică (Albumin Cobalt Binding Test );
– a fost propusă asocierea dintre albumina modificată de ischemie, ECG și troponină pentru
detectarea rapidă a IMA.
2. irisina:
- proteină cu rol în reglarea funcțiilor mitocondriale și a consumului de energie;
- este sintetizată în miocard, mușchi scheletic și în alte țesuturi- specificitate scăzută
- unele studii raportează niveluri de irisină scăzute în IMA
3. copeptina
-un glicopeptid cu 39 de aminoacizi ce formează porțiunea C-terminala a pre-provasopresinei.
- valori crescute au fost raportate la pacienți cu IMA chiar înaintea creșterii valorilor CK-MB si
troponinei.
- prezintă creșteri în mai multe tipuri de afecțiuni (neurologice metabolice), astfel încât nu poate fi
folosită ca unică determinare în diagnosticul IMA.

Biochimia clinică în afecțiunile renale

 testele biochimice pot releva o boală renală (glomerulară  tubulară);


 pot fi utilizate pentru urmărirea progresiei/regresiei bolii;
 mai puţin utile pentru detecţia cauzei afecţiunii renale.

I. Teste pentru funcţia glomerulară

Rata de filtrare glomerulară (RFG) - marker al numărului de glomeruli funcţionali


 - se utilizează clearance-ul =UV/P (U- concentrația urinară, V- volumul urinar pe minut, P-
concentrația plasmatică).
 - clearance-ul foloseşte o substanţă care este numai filtrată şi are în sânge o concentratie
constantă
 - ca substanţe utilizate: creatinina (are avantajul că e endogenă), inulina;

Clearance-ul creatininei = 90- 110 ml/min ( la 20-40 ani, scade cu vârsta)


Clearance-ul depinde de cooperarea pacientului şi măsurarea corectă a volumului urinar. Actual
există formule de calcul ale clearance-ului estimat:
Clearance-ul Creatininei = [[140 - varsta(ani)]*greutatea(kg)]/[72*Creatinina serica (mg/dL)]
(valoarea obtinută se înmulțeste cu 0.85 pentru femei).

Creatinina;
- este sintetizată la nivel muscular din creatină și creatinfosfat;
- aproximativ 2% din cantitatea de creatină și creatinfosfat este convertită zilnic la creatinină, printr-
o reacție neenzimatică;
- cantitatea de creatinină formată este constantă și depinde de masa musculară a persoanei;
- concentrația de creatinină sangvină este influențată doar de rata de excreție renală: filtrare
glomerulară și secreție tubulară (10% din creatinina urinară).
Concentraţia de creatinină serică:
 - rămâne constantă în cursul vieţii (clearance-ul creatininei scade cu vârsta);
 - se corelează cu rata de filtrare glomerulară la fel de bine ca şi clearance-ul creatininei;
 - este la fel de eficientă în depistarea afecţiunilor renale, ca şi clearance-ul creatininei;
Creatinina:
-scăderi fiziologice - în sarcină
- scăderi patologice – scăderi ale masei musculare (denutriţie, terapie cu prednison)
- creşteri (fără semnificaţie patologică): consum exagerat de carne, exerciţii fizice susţinute,
tratament cu cefalosporine, salicilaţi.
Creşteri patologice:
 - boli renale acute şi cronice (care determină scăderea ratei de filtrare glomerulară);
 - traumatisme musculare, hematoame importante (creşte şi CK);
 - gigantism, acromegalie.

Ureea
 - ureea este sintetizată la nivel hepatic, din amoniacul rezultat din dezaminarea
aminoacizilor;
 - este eliminată prin filtrare glomerulară, urmată de reabsorbție tubulară și de secreție
tubulară.
 - ca test de specificitate este inferior creatininei deoarece 50% sau mai mult din ureea filtrată
este reabsorbită pasiv la nivel tubular şi rata de reabsorbţie creşte dacă fluxul urinar scade,
ca de exemplu în deshidratare.
Creşteri ale concentrației sangvine a ureei:
 prerenală (tulburările trebuie tratate corect pentru că altfel insuficienţa funcţională poate
evolua către afecţiune intrisecă)
Mecanismele patogenice implicate presupun:
A. scăderea perfuziei renale care poate aparea in diferite situatii:
 hipovolemia şi/sau hipotensiunea (stări de şoc) determină vasoconstricţie periferică cu
redistribuţie vasculară scăderea ratei filtrării glomerulare cu funcţia tubulară normală 
stimularea ADH şi a sistemului renină-AII-aldosteron  excreţia unei cantităţi mici de urină
(oligurie) cu o concentraţie de Na scăzută  creşte reabsorbţia ureei  creşte cantitatea de
uree din sânge
 Insuficienţa cardiacă, când prin scaderea debitului cardiac, scade si perfuzia renală, ceea ce
va determina o reabsorbție mai mare a ureei cu creșterea acesteia în sânge (administrarea
diureticelor determină scăderi ale ureei sangvine).
B. creşterea sintezei hepatice – regim hiperproteic
- catabolismul proteic crescut – traumatisme, arsuri, inaniție.
 renală – IRA (insuficiența renală acută)/IRC (insuficiența renală cronică)
 postrenală – obstrucţie pe calea de eliminare a urinii – litiază
Scăderi ale concentrației sangvine a ureei:
- malabsorbție;
- afecțiuni hepatice severe → crește concentrația amoniacului.

Cistatin C
 - este un polipeptid mic, care face parte din familia inhibitorilor de cistein-proteaze;
 - este produs de toate celulele nucleate la o rată care nu e influențată de inflamație sau de alt
proces patologic.
 - este eliminat din plasmă prin filtrare glomerulară și reabsorbit în tubii proximali, unde este
și metabolizat;
 - nivelurile sale plasmatice nu sunt influențate de dietă, masa musculară, vârstă, sex;
 - valorile sale plasmatice reflectă mai bine funcția de filtrare a rinichiului decât ureea,
creatinina sau clearance-ul de creatinină.

SDMA (symmetric dimethyilarginine)


 acest derivat metilat al argininei este sintetizat si la nivel renal (sub actiunea unei
metiltransferaze) intervenind in scăderea capacității celulelor renale tubulare în captarea
argininei și implicit scăderea sintezei oxidului nitric. Deci SDMA moduleaza cantitatea de
NO de la nivel renal, influențând astfel motricitatea vaselor intrarenale.
 Este un compus hidrosolubil, care se elimina numai renal și care reflecta cel mai bine
capacitatea de filtrare glomerulara. Crește din primele etape ale IRC, când ureea și
creatinina sunt încă normale.

II. Teste pentru funcţia tubulară


Diferite afecţiuni care influenţează funcţia tubulară afectează abilitatea rinichiului de a
concentra şi acidifia urina, sau determină scăderea reabsorbţiei de aminoacizi, glucoză, PO 4- etc.
Afecţiunile pot fi congenitale (foarte rar) sau dobândite.
 Teste
 - cromatografia aminoacizilor urinari - aminoacizii plasmatici sunt filtrați glomerular dar
sunt ulterior reabsorbiti, astfel încât nu se elimină urinar. Prezența lor in urina denotă fie o
tubulopatie, fie un defect genetic în calea de metabolizare al acelui aminoacid;
 - glucoza urinară: glicozuria apare la pacienții diabetici, când glicemia depășește pragul
renal (180 mg/dl) sau la pacienții cu afecțiuni ale tubilor renali proximali (scade pragul
renal, se poate însoți de glicemie normală).
 - RBP (retinol binding protein) este un peptid mic, implicat în transportul sangvin al
vitaminei A. La nivel renal este filtrat, dar la nivelul tubilor proximali este reabsorbit si
catabolizat de celulele tubulare astfel încât în mod normal nu este prezent în urină De aceea
depistarea sa în urina denotă o afectare tubulara.
 - osmolalitate urinară (N: 50-1250 mmol/kg). Osmolalitatea urinară depinde de capacitatea
rinichiului de a produce o urină foarte diluată sau foarte concentrată. În insuficienţa renală
scăderea capacității de a concentra urina apare în stadii relativ tardive.
 - Test de privare de lichide: normal osmolalitatea plasmatică nu se modifică în cursul
privării organismului de apă, în timp ce osmolalitatea urinară creşte> 800mOsm/kg H 2O. În
mod patologic – osmolalitatea plasmatică creşte iar capacitatea rinichiului de a concentra
urina scade – scăderi ale secreţiei ADH sau rinichiul nu răspunde la ADH
 - Test cu DDAVP (1-deamino-8-D-Arg-vasopresina)– împreună cu testul de privare de apă
permite distincția dintre poliuria datorată deficitului de vasopresină și poliuria de cauză
renală.
 - Teste de aciditate urinară.

III. Alte teste de evaluare a disfuncției renale

Proteinuria
 - glomerulul filtrează aproximativ 30 mg/l proteine; majoritatea proteinelor filtrate sunt
reabsorbite la nivelul tubilor contorți proximali; rinichiul elimină proteine proprii produse de
celulele tubulare (proteine Tam Horsfall). În final se elimină <150mg/24h.
Proteinuria poate fi:
 - glomerulară – când se elimină proteine cu GM crescută (proteine care au trecut printr-un
filtru deficient)
 - tubulară – când se elimină proteine cu GM mică (proteine filtrate dar nu reabsorbite)
 - postrenală – inflamaţii a căilor urinare.
Valoarea proteinuriei nu se asociaza cu severitatea bolii renale.
O serie de proteine (amilaza, proteina Bence Jones, hemoglobina, lizozimul, mioglobina) sunt
filtrate dar nu sunt nici catabolizate în celulele tubulare, nici reabsorbite şi se elimină în urina finală
fiind utile clinicianului pentru evaluarea diferitelor afecţiuni.

Sindromul nefritic
- are ca substrat o inflamație a parenchimului renal, cu atingere predominant glomerulară;
- în majoritatea cazurilor are la bază un mecanism imunologic;
- proteinurie < 3,5g/24h,
- sediment urinar: hematurie cu hematii dismorfe, cilindrii hematici;
- edeme, hipertensiune;
- scade RFG, cresc concentrațiile sangvine ale ureei și creatininei;
- anemie;
- markeri inflamatori: C3, C4, complexe imune circulante;
- markeri ai afectării autoimune: Ac anti-MBG (membrană bazală glomerulară) Ac antinucleari, Ac
anti ADN dublu catenar.

Sindromul nefrotic
- proteinurie masivă > 3,5g/24h, de tip glomerular;
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie → edeme;
- hiperlipemie – niveluri crescute de trigliceride și colesterol;
- afectarea hemostazei : hipercoagulabilitate și tendință la tromboze;
- ureea și creatinina plasmatice în limite normale;
- SN impur: hipertensiune arterială, hematurie, concentrații crescute de uree și creatinină.

Insuficiența renală acută


- sindrom acut de deteriorare a funcțiilor renale;
- poate avea cauze prerenale (hipovolemie, scăderea debitului cardiac, vasodilatație periferică),
renale ( glomerulonefrite, pielonefrite, necroza tubulară acută, leziuni vasculare cu ischemie renală,
medicamente nefrotoxice), postrenale (obstrucții ale tactului urinar, traumatisme vezicale).
- oligurie (< 400ml/24h);
- creșterea concentrației ureei și creatininei;
- tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic și acido-bazic;
- proteinurie și hematurie în grade variate;
- poate evolua spre IRC sau poate fi urmată de restabilirea funcției renale.

Markeri pentru cercetare în IRA:


 N-GAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) – creşte în stadii precoce ale bolii
renale, cu 24-28 ore înaintea creşterii creatininei; valori crescute ale N-GAL se asociază cu
leziuni ale ansei si tubului colector;
 KIM1 (kidney injury molecule1)
 L-FABP (liver- fatty acid binding protein)
 IL18 (interleukina 18)
Insuficiența renală cronică
- sindrom clinic ce rezultă din pierderea progresivă a funcției renale;
- uree, creatinină, acidul uric 
- scade sinteza calcitriolului (activitate redusă a colecalciferol 1α hidroxilazei)
-scade calcemia (prin reducerea absorbției intestinale)
- hipocalcemia → hiperparatiroidism secundar → scade reabsorbția renală de fosfat; deprecierea
RFG (factorul limitant în excreția de fosfați) conduce la hiperfosfatemie;
- creşte fosfataza alcalină;
- acidoză metabolică: incapacitatea rinichiului de elimina ionii de amoniu;
- scade catabolismul unor hormoni sau rinichiul devine insensibil la acţiunea acestora;
- scade sinteza de eritopoietină → anemie.

Bibliografie:
1. Harvey RA, Ferrier DR. Lippincott’s Illustrated Reviews –Biochemistry. 5th edition, Lippincot
Williams & Wilkins, 2011.
2. Dobreanu M Biochimie clinică. Implicații practice. Ediția a III-a, Editura University Press,
Târgu-Mureș, 2015.
3. Kaplan LA, Pesce AJ. Clinical chemistry; theory, analysis, correlation, 5th ed. Elsevier Mosby,
2010
4. Rae P, Crane M, Pattenden R. Clinical Biochemistry – Lecture Notes, 10th ed., Wiley Blackwell,
John Wiley & Sons Ltd. 2018.