Sunteți pe pagina 1din 22

Siguranța Pacientului – M.

Markidanu - @ - @- @ - @ -

ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ

1. Introducere. Cultura siguranței. Modele.


2. Structura unei ACR. Teoria.
3. Efectivitatea ACR.

1. Introducere. Cultura siguranței. Modele.


Pe site-ul Organizației Mondiale a Sănătății găsim:
1. Rezoluția asupra Siguranței Pacientului 2002;
2. Țări dezvoltate: aproximativ 1 din 10 pacienți suferă un eveniment advers;
3. Țări în curs de dezvoltare: risc de 20 de ori mai mare;
4. Igiena mâinilor;
5. Echipamentul și pregătirea personalului în țările în curs de dezvoltare;
6. În unele țări 70 % din seringile sau acele utilizate nu sunt sterilizate;
7. În țările dezvoltate/chirurgia: 50 % din evenimentele adverse având ca urmări moartea sau
incapacitatea permanentă pot fi evitate;
8. Pierderi: 6ooo milioane – 29ooo milioane $ prin prelungirea internării, litigii, disabilități
permanente, infecții nosocomiale și cheltuieli medicale;
9. Compararea eșecurilor: aviația 3-4 eșecuri la 1 ooo ooo de încercări versus sănătate 1 eșec la
3oo de încercări.
10. Pacientul se află în centrul mișcării pentru siguranța pacientului.

Național Patient Safety Agency din Marea Britanie = „Siguranța Pacientului în 7 pași”
PASUL 1 = Construirea unei Culturi a Siguranței;
PASUL 2 = Leadership-ul persoanelor;
PASUL 3 = Integrarea sarcinilor de management al riscurilor;
PASUL 4 = Promovarea notificării/informării;
PASUL 5 = Implicarea și comunicarea cu pacientul și publicul;
PASUL 6 = Învățarea și împărtășirea lecțiilor de siguranță (RCA);
PASUL 7 = Implementarea soluțiilor pentru prevenirea daunelor.

https://sigurantapacientului.files.wordpress.com/2018/02/clasificarea-internationalc483-pentru-siguranc89ba-
pacientului.pdf
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

Terminologia recomandată de NPSA (Național Patient Safety Agency)

Modelul lui J.
REASON
BMJ 2000:769

Modelul P. J. SATURNO
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

Ce a eșuat? Analiza sistematică și sistemică a incidentelor clinice

MODELE PENTRU ANALIZAREA ȘI EXPLICAREA INCIDENTELOR DE SIGURAN ȚĂ

Barierele
# FIZICE:
- coduri de bare, programe care nu permit câmpuri goale în documente electronice, protecție
radiologică;
# NATURALE în timp și spațiu:
- pacienți purtători de SARM (Staphylococcus aureus rezistent la Meticilină) supuși izolării de
contact, repetarea checklist-ului în timp și spațiu;
# UMANE:
- controlul temperaturii în baie pentru pacienții vârstnici, confirmarea identității pacientului,
marcarea locului operației;
# ADMINISTRATIVE:
- protocoale și proceduri, politici de securitate pentru siguranța medicamentelor.

Eșec uman – Eșec activ


Neintenționat:
 cunoștințe;
 abilități;
 scăpări.
Intenționat – nerespectarea normelor
 rutina;
 autosuficiența;
 nesăbuința și/sau răutatea.
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

Factori care contribuie

1. Factori ai pacientului;
2. Factori legați de sarcina de lucru;
3. Factori ai individului;
4. Factori legați de comunicare;
5. Factori legați de formare și învățare;
6. Factori ai echipamentelor și resurselor;
7. Factori legați de condițiile de muncă și ambientul de lucru;
8. Factori în legătură cu forma de lucru în echipă.

„DUPĂ RĂZBOI, uzi, MULȚI VITEJI SE ARATĂ!”


Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

CE ESTE ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ – ACR?


 Ce s-a întâmplat?
 Cum s-a întâmplat?
 De ce s-a întâmplat?
 Se putea evita? Cum?
 Proiectare/reproiectare;
 Implementare.
1.

METODĂ CALITATIVĂ – evidență documentată;


2. CENTRAREA TREBUIE SĂ FIE PE SISTEM – erorile umane sunt mai mult simptome
decât cauze;
3. OBIECTIVUL FINAL – eșecuri latente ale sistemului controlabile prin intermediul
managementului.
Sub umbrela ANALIZEI CAUZELOR RĂDĂCINĂ (ACR) există o mare diversitate de
metode, instrumente și focusări.

FAZE ALE UNEI ANALIZE A CAUZELOR RĂDĂCINĂ ȘI PRINCIPALELE ELEMENTE


METODOLOGICE
A. ALEGEREA TEMEI
- lista evenimentelor santinelă;
- lista evenimentelor grave, notificabile;
- serie de evenimente adverse mai puțin grave dar repetate sistematic.
B. FORMAREA ECHIPEI
- componența echipei.
C. COLECTAREA INFORMAȚIILOR
- interviuri;
- înregistrări;
- norme protocoale;
- observare.
D. ANALIZA INFORMAȚIILOR
- tehnica grupului nominal;
- analiza schimbărilor și barierelor;
- tehnica celor cinci „de ce?”
- diagrama „cauză-efect”.
E. PROIECTAREA RECOMANDĂRILOR
- ierarhizarea efectivității;
- lista criteriilor pentru intervențiile adecvate.
F. REALIZAREA INFORMĂRII
- diagrama MORT.
G. CONTROLUL IMPLEMENTĂRII
- diagrama GANTT;
- monitorizarea indicatorilor;
- diagrama problemelor anticipate.
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

ALEGEREA TEMEI – ce este un eveniment santinelă?


1997 – 2012 – Aceste evenimente se denumesc „santinelă” pentru că avizează/alarmează
asupra necesității unei investigații și a unui răspuns imediat.
QPS.5 Organizația utilizează un proces definit pentru identificarea și manipularea evenimentelor
santinelă. Fiecare organizație stabilește o definiție operativă a evenimentului santinelă care include,
cel puțin:
a. Moarte neprevăzută fără legătură cu evoluția naturală a bolii sau problema subyacentă.
b. Pierderea permanentă sau importantă a unei funcțiuni fără legătură cu cursul natural al bolii
sau problema subyacentă a pacientului.
c. Chirurgia în locul incorect, cu procedura incorectă sau pacientul greșit.
d. Altele...

ALEGEREA TEMEI - Joint Commission – evenimente santinelă 2004-2011


 Erori de medicație;
 Cădere;
 Asalt / viol / omucidere;
 Leziune sau moarte a pacienților imobilizați;
 Moarte sau leziune perinatal gravă;
 Eveniment în legătură cu infecția;
 Eveniment în legătură cu echipamentele;
 Eveniment în legătură cu anestezia;
 Fuga pacientului;
 Incendiu;
 Moarte maternală;
 Moarte datorită leziunilor legate de ventilația asistată;
 Sechestrare;
 Eveniment în legătură cu infrastructura;
 Nou născut predat familiei greșite;
 Alte evenimente mai puțin frcvente.
Total evenimente revizuite de Joint Commission: 6093.
http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

ALEGEREA TEMEI – evenimente grave notificabile (NQF)


 Evenimente în legătură cu chirurgia:
- retenția corpului străin în urma intervenției chirurgicale sau de alt tip.
 Evenimente în legătură cu produse și instrumente:
- moarte sau disabilitate gravă asociată utilizării medicamentelor, instrumentelor sau materialului
biologic contaminat și furnizat de unitatea sanitară.
 Evenimente în legătură cu protecția pacientului:
- nou născut predat familiei greșite.
 Evenimente în legătură cu îngrijirile medicale:
- moarte sau dizabilitate gravă asociată reacției hemofilice prin administrare de sânge sau
produse derivate de sânge incompatibile.
 Evenimente în legătură cu condițiile medioambientale:
 Evenimente criminale.
http://www.qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious_Reportable_Events.aspx

ALEGEREA TEMEI
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

„Procesul clinic al transfuziei”


Transfuzia „componentei sanguine adecvate pacientului care o necesită la momentul precis, în
condiții adecvate și în urma unei indicații corecte”.
Rezultatul, uzul optim, este definit ca: „uzul sigur, eficient și clinic eficace a sângelui donatorilor.”
Sigur: fără reacții adverse și nici infecții.
Clinic eficace: beneficiază pacientul.
Eficient: nu se realizează transfuzii ne-necesare.
Se face transfuzia în momentul în care pacientul o necesită.

INDICAREA COMPONENTEI SANGUINE


Elementele bazice ale cererii de transfuzie:
 identificarea adecvată a pacientului;
 extrasul cu identificarea corectă a mostrei;
 completarea corectă a cererii;
 revizuirea cerințelor speciale;
 trimiterea mostrei și a cererii la Serviciul de Transfuzii Sanguine;
 comunicarea gradului de urgență al cererii Serviciului de Transfuzii Sanguine.
DISTRIBUIREA UNITĂȚII
Elementele bazice ale distribuirii unităților sanguine către zonele clinice:
 eticheta componentei sanguine trebuie să coincidă cu datele de identificare a pacientului;
 înregistrarea ieșirii unității sanguine din locul său de depozitare;
 predarea unității sanguine persoanei adecvate din zona clinică;
 menținerea unității sanguine la temperatura adecvată până în momentul trasfuziei.
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

FORMAREA ECHIPEI
Persoane Alte persoane din Reprezentant din
Caracteristici Lider Formator / cunoscătoare a zona consultanței partea
facilitator temei/zonei managementului
Cunoașterea DA DA DA
metodologiei RCA: DA Expert (cunoștințe (cunoștințe (cunoștințe
proces și tehnici (condiție) elementare) elementare) elementare)
Cunoașterea
temei/zonei în care NU
s-a produs DA neapărat DA DA DA
incidentul
Cunoașterea
îndeaproape a
evenimentului și NU NU NU NU NU
circumstanțelor în neapărat
care s-a produs
Autoritate pentru
luarea deciziilor și NU NU NU NU NU
implementarea neapărat neapărat
recomandărilor
Aderența la
obligațiilede DA DA DA DA DA
confidențialitate (condiție) (condiție) (condiție) (condiție) (condiție)

COLECTAREA INFORMAȚIEI
A. Procedură documentată;
B. Trasabilitate și custodiere a informației obținute;
C. Colectare rapidă și oportună a informației;
D. Reconstrucție grafică a incidentului.
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

SURSE DE INFORMARE
 Istoria clinică;
 Ghiduri și proceduri utilizate;
 Contextul ambiental:
- vizitarea locului incidentului, eventual realizarea de fotografii, schițe, etc.
 Personalul implicat (ture și orarii);
 Echipamente implicate;
- înregistrările privind mentenanța preventivă, calibrările, probele forțate și reviziile obligatorii.
 Interviuri / Declarații:
- personalul sanitar, nesanitar, pacienți și însoțitori (dacă sunt);
- este importantă urmarea unui scenariu prestabilit.
 Registrele de pregătire, formare și competențe ale personalului;
 Alte documente:
- evaluări de risc, rezultate ale auditurilor, înregistrări privind funcționarea instalațiilor, notificări
despre alte incidente...

CRONOLOGIA NARATIVĂ
1. În istoria incidentului, ce a avut loc, ordonat prin dată și interval de timp.
2. Ușor de înțeles.
3. Informația „se dă” în formă narativă.
4. Potrivită pentru teme simple și faza inițială a celor complexe. Incidente ne-complexe.
5. Poate fi parte a informării finale.
Exemplu:
Luni, 17 februarie 2019, ora 9 15
Un pacient a fugit din unitatea de securitate de la Psihiatrie. Poliția a fost informată de faptul că
un pacient a dispărut.
Luni, 17 februarie 2019, ora 10 25
Un pacient a fost întâlnit de Poliție. El se afla în casa sa, plin de sânge pentru că și-a ucis soția...
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

TABELUL CRONOLOGIC
12.10.2019 / 14.00 04.10.2019 / 09.00 08.10.2019 / 09.00 08.10.2019 / 19.30
Ce s-a întâmplat? Diagnostic final: Pacientul sosește la Internarea pacientului Profesionistul
Ce s-a făcut? implant genunchiul spital și obținerea desemnat realizează
drept. consimțământului marcarea zonei
Consentiment informat intervenției
informat obținut chirurgicale
Informații Trimis acasă datorită S-a marcat zona
adiționale lipsei de paturi superioară a tibiei în
disponibile loc de genunchi sau
mușchi. Nu există
procedură de pregătire
și verificare a
personalului în ceea
ce privește marcarea
zonei
Ce s-a făcut bine? Riscuri ale procedurii Riscuri ale procedurii
Ce a funcționat bine explicate și bine explicate și
bine? documentate documentate
Ce nu s-a făcut Zona de intervenție
bine sau a eșuat? chirurgicală marcată
incorect
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

CALENDARUL PERSOANĂ – TIMP


10.05 10.12 10.17. 10.22 10.30
Asistenta în Cu pacientul Cu alt pacient Cu alt pacient Cu alt pacient Cu alt pacient
practică
Anestezistul Cu pacientul Cu pacientul Cu pacientul Cu pacientul Cu pacientul
Sala anestezie Sala anestezie Sala anestezie Sala anestezie Sala anestezie
Asistenta sălii de Sala operații Cu pacientul Cu pacientul ???* Sala de operație
operație Sala anestezie Sala anestezie
Chirurgul Repaus Repaus Sala de operație Sala de operație Sala de operație
principal
Chirurgul Repaus Repaus Sala de operație Sala de operație Sala de operație
secund
???* Informație necunosacută, prin urmare este necesar să fie obținută.

Calendarul persoană timp:


 permite o urmărire a fiecărei persoane posibil implicate privind locul în care se afla înainte,
pe durata și după producerea evenimentului advers;
 este de mare utilitate în perioade de timp scurte în care pare că s-au întâmplat cantități mari
de evenimente în prezența unui cert număr de persoane;
 coloanele reprezintă perioade de timp definite (ex. 5 minute) iar filele sunt completate cu
persoanele implicate.
 permite vizualizarea în formă grafică a locului fiecărei persoane posibil implicate în fiecare
moment.

ANALIZA INFORMAȚIEI – metode și instrumente


Metode:
A. Brainstorming
B. Tehnica grupului nominal
Brainstorming – pentru propunerea cauzelor și identificarea factorilor contributivi
- Obținerea și selecționarea contribuțiilor;
- Ploaia de idei: oral și scris.
Fiecare membru al echipei contribuie cu ideile sale (sursele de risc) care îi trec prin minte deși nu
este sigur că acestea sunt corecte sau par ireale, însă fără nici o cenzură din partea echipei.
Este o tehnică excelentă (Alex Faickney Osborn) în care se utilizează experiența și creativitatea unei
echipe pentru generarea, clarificarea și evaluarea unui număr important de idei, probleme, chestiuni,
etc.
Este utilizată fundamental pentru probleme deschise, cu soluții diverse.
În această fază se utilizează pentru identificarea:
 zonelor critice;
 proceselor critice;
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

 riscurilor;
 factorilor care contribuie.
Se desfășoară pe parcursul a trei faze:
Faza 1: generarea ideilor;
Faza 2: clarificarea ideilor;
Faza 3: evaluarea ideilor.

Tehnica grupului nominal


Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

Instrumente
A. Diagrama Ishikawa (cauză-efect);
B. Analiza barierelor (reactiv);
C. Tehnica celor 5 „de ce?”;
D. Analiza schimbărilor.

Diagrama ISHIKAWA
Se utilizează pentru identificarea riscurilor pe zone și pe procese:
 În capul peștelui se așează evenimentul advers analizat;
 Pe oasele principale așezăm factorii care contribuie;
 Pe oasele mai mici, secundare așezăm riscurile concrete sau riscurile individuale pe care le
identificăm.

1. Un os de pește pentru fiecare eveniment advers;


2. Abordare a fiecărei coloane de pește separat (ploaie de idei, grup nominal...)
3. Identificare atât a factorilor cauzali (cauzele) cât și a factorilor care au influențat producerea
evenimentului advers;
4. Identificarea atât a factorilor care au contribuit în mod negativ cât și a celor care au
contribuit în mod pozitiv (au redus impacturi majore, au ajutat la detectare...);
5. Confirmarea că factorii cauzali și de influență care s-au identificat sunt cei adecvați și
relevanți pentru evenimentul advers analizat.

FACTORII CONTRIBUTIVI
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

FACTORI CARE PRIVESC PACIENTUL; includ acele aspecte care sunt specifice fiecărui pacient sau pacienților
implicați într-un eveniment advers. Adeseori, la fel ca factorii individuali, se însumează cu factorii sociali și culturali.
FACTORI CARE PRIVESC
COMPONENTE
PACIENTUL
Situația clinică Comorbiditate preexistentă;
Complexitatea stării pacientului;
Gravitatea / Severitatea stării pacientului;
Dificultatea tratării clinice;
Factorii sociali Cultura / Credința religioasă care face dificilă condiția acestuia;
Obișnuințe nocive, felul de viață (tabagism / alcool / droguri / dietă zilnică, etc.;
Limbă străină sau dificil de înțeles;
Nivel economic scăzut (mizerie);
Inexistența rețelelor de sprijin social (umanitar, ajutoare, etc.);
Factorii fizici Starea fizică – malnutriție, probleme de somn;
Factorii mintali și psihologici Motivare (agenda, incentive);
Stres (presiune familiară, financiară);
Prezența dezordinii mentale;
Traumă;
Relații interpersonale Personal către pacient și pacient către personal;
neadecvate Pacient către pacient;
În familie – părinți, tutori, copii;

FACTORI INDIVIDUALI; sunt acele aspecte unice și specifice ale fiecărei persoane implicate în evenimentul advers.
Includ aspecte psihologice, familiare, relațiile de muncă și multe altele.
FACTORI INDIVIDUALI COMPONENTE
Aspecte fizice Sănătate generală, probleme de (ex. dietă, nutriție, exercițiu fizic, formă fizică, etc.);
Discapacitate fizică (ex. probleme de vedere, dislexie, etc.);
Oboseală;
Aspecte psihologice Stres (ex. distragere / preocupare);
Afecțiuni care țin de sănătatea mintală (ex. depresie);
Impedimente de origine mentală (boală, droguri, alcool, durere);
Lipsa motivației (ex. plictiseală, automulțumire, nivel scăzut al satisfacției profesionale);
Factori cognitivi (ex. lipsa atenției, distragere, preocupare, suprasarcină, plictiseală);
Aspecte sociale Probleme domestice / Mod de viață neadecvat;
Aspecte de personalitate Autostima scăzută / Autostima exagerată ;
Gregar / interactiv, singuratic;
Evită riscurile / Tendință de a se expune riscurilor;

FACTORII SARCINII DE MUNCĂ; sunt acei factori care ajută și sprijină dezvoltarea sigură și efectivă a funcțiunilor
aflate în relație cu procesele medico – sanitare.
FACTORII SARCINII DE MUNCĂ COMPONENTE
Ghiduri, protocoale, politici și Neactualizate;
proceduri Indisponibile și inaccesibile;
Neinteligibile și neutilizabile;
Inadecvate: neclare, ambigue, incorecte;conținut complex;
Defazate, indisponibile sau nelocalizabile, nerealiste; inexistente;
Nu sunt îndeplinite, nu sunt urmărite;
Dirijate către personal inadecvat (ex. destinate unei audiențe inadecvate);
Sprijinul în luarea deciziilor Lipsa disponibilității de sprijin, „check list” (instrumente de evaluare a riscurilor, informatică,
fax pentru a permite evaluarea la distanță a rezultatelor);
Acces dificil la specialiști sau personal cu experiență;
Acces dificil la grafice și diagrame sau radiografii, etc.;
Informație incompletă – rezultate analize, istorial clinic;
Proiectarea procedurilor și Ghidurile, protocoalele nu pot fi duse la capăt din cauza lipsei timpului;
sarcinilor Personalul nu este de acord cu proiectarea sarcinilor, procedurilor și / sau protocoalelor;
Cu realism, nu toți pașii sarcinilor, proceselor se pot duce la capăt;
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

FACTORII DE COMUNICARE; Aspecte aflate în relație cu oricare aspect al comunicării (orală, scrisă sau ne verbală)
care afectează realizarea sarcinilor sau desfășurarea funcțiunilor.
FACTORII DE COMUNICARE COMPONENTE
Comunicarea verbală Ordine / indicații verbale ambigue;
Ton de voce și formă de exprimare neadecvate situației;
Utilizare incorectă a limbajului;
Adresare către persoane neadecvate;
Nu sunt utilizate canalele de comunicare stabilite, recunoscute (ex. șef de serviciu, etc.);
Comunicarea scrisă, Înregistrările și informările sunt dificil de citit;
înregistrările Datele importante nu se păstrează împreună și nici nu sunt accesibile atunci când sunt
necesare;
Datele sunt incomplete ori neactualizate (ex. disponibilitatea istorialului clinic, evaluarea
riscurilor pentru pacient);
Circularele nu ajung la toți membrii echipei;
Comunicarea nu este adresată persoanei adecvate;
Comunicarea neverbală Aspecte de limbaj corporal (închis, agresiv, față severă), neverbal;

FACTORII SOCIALI ȘI DE ECHIPĂ; În principal, aspectele relaționate cu diferitele tipuri de comunicare. Fără îndoială,
forma de gestionare, structurile tradiționale de ierarhie și lipsa respectului față de membrii cu mai puțină experiență din
echipă, pot afecta semnificativ coeziunea acesteia.
FACTORII SOCIALI ȘI DE ECHIPĂ COMPONENTE
Congruența de rol sau funcție Nu sunt funcțiuni, definiții de rol perfect înțelese;
Nu sunt roluri, funcțiuni clar definite;
Conducere Nu există conducere efectivă din punct de vedere clinic;
Nu există conducere efectivă din punct de vedere administrativ;
Liderul nu poate dirija;
Responsabilitățile liderului nu sunt clare și / sau înțelese;
Liderul nu este respectat;
Sprijin și factori culturali Nu există mecanisme de sprijin între lucrători;
Reacție neadecvată a echipei față de incidentele de securitate;
Reacție neadecvată a echipei față de conflicte;
Reacție neadecvată a echipei față de noii sosiți în echipă;
Echipă nedeschisă, nereceptivă;

FACTORII DE FORMARE ȘI ANTRENAMENT; disponibilitatea și calitatea programelor formative la dispoziția


personalului pot afecta direct competența acestuia și desfășurarea funcțiunilor în condiții de presiune și situații de
urgență. Efectivitatea formării ca metodă de îmbunătățire a securității se poate vedea afectată prin conținut, forma în
care se predă, forma în care se evaluează abilitățile obținute, monitorizarea și actualizările.
FACTORI DE FORMARE ȘI
COMPONENTE
ANTRENAMENT
Competența formării sau Lipsa cunoștințelor adecvate
antrenamentului Abilități inadecvate;
Timp de experiență scurt, lipsă de timp;
Calitatea experienței nepotrivită;
Necunoașterea sarcinii;
Evaluare și apreciere neadecvate;
Supervizarea formării sau Nu există supervizare adecvată;
antrenamentului Monitorizare indisponibilă;
Monitorizare neadecvată.
Disponibilitatea / Accesibilitatea Lipsa formării la locul de muncă;
formării sau antrenamentului Lipsa formării în Urgențe;
Lipsa formării pentru munca în echipă;
Lipsa formării bazice;
Lipsa formării continue (de actualizare);
Conveniența formării sau Conținut incorect ;
antrenamentului Destinatari incorecți sau lipsa destinatarilor;
Formă de exprimare inadecvată;
Orar inadecvat;
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

FACTORII DE ECHIPAMENTE ȘI RESURSE;


FACTORI DE ECHIPAMENTE ȘI
COMPONENTE
RESURSE
Monitoare de aparate Informație incorectă
Informație inconsistentă și / sau puțin clară;
Informație ilizibilă;
Cu interferențe;
Funcționare / Fiabilitate Funcționare incorectă;
Mărime neadecvată;
Nefiabil;
Specificații de securitate neefective;
Program de mentenanță neadecvat.
Situație Situație sau loc incorect pentru utilizare;
Depozitare neadecvată. Utilizabilitate.;
Utilizabilitate / utilizare Controale / Inspecții neclare ;
Manual de utilizare neadecvat;
Echipament nefamiliar;
Echipament nou neutilizabil. Necesitate de echipament nou;
Lipsa standardizării;

FACTORI AI CONDIȚIILOR DE MUNCĂ; sunt toți acei factori care afectează capacitatea de a munci în condiții
optime în postul de lucru. Ex: condiții de temperatură improprii, iluminare insuficientă, zgomotul echipamentelor, șantiere
temporare, prea multă lume, etc.
FACTORI AI CONDIȚIILOR DE
COMPONENTE
MUNCĂ
Factori administrativi Ineficiență generală a sistemului administrativ, ex: nivelul de încredere scăzut;
Forma nepotrivită de a cere date medicale;
Forma nepotrivită de a comanda medicamente;
Lipsa încrederii în sprijinul administrativ;
Caracteristicile ambientului fizic Proiectare inadecvată a cabinetelor sau sălilor; scaune de birou, înălțimea meselor, a
birourilor, ecrane antireflecție, ecrane de securitate, butoane antipanică, situația
arhivatoarelor, spații de depozitare, etc.;
Proiectarea incorectă a spațiilor: lungime, formă, vizibilitate,spațioase, strâmte, etc.;
Mediu Aspecte domestice – curățenie inadecvată;
Temperatură neadecvată;
Iluminat deficient;
Nivel de zgomot excesiv;
Personal Abilități sau deprinderi neadecvate ;
Rată neadecvată personal / pacient;
Apreciere eronată a sarcinii de muncă;
Nu există conducere efectivă;
Uz excesiv de personal angajat temporar;
Lipsa permanenței în ștat / rotație excesivă a personalului;
Sarcina de muncă / ore de Oboseală relaționată cu turele de lucru;
muncă Lipsa odihnei între orele de muncă;
Raport personal / pacient nepotrivit;
Sarcini străine funcțiilor (extra / externe);
Lipsa recreerii sociale, odihnei sau timpului de recuperare;
Timp la dispoziție Întârzieri datorate eșecurilor de sistem sau de proiectare; ;
Presiunea timpului;
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

FACTORII ADMINISTRATIVI ȘI STRATEGICI; sunt factorii, fie dobândiți, fie proprii organizației. Se pot afla într-o
permanentă latență sau este posibil să nu fie recunoscuți ca importanți datorită altor tipuri de presiuni cum ar fi cele
create de către obiectivele de performanță externe.
FACTORI ADMINISTRATIVI ȘI
COMPONENTE
STRATEGICI
Structura organizatorică Nu există structură ierarhică, conduce la discuții, probleme neîmpărtășite
(nerecunoscute);
Nu sunt responsabilități clar delimitate;
Model administrativ față de model clinic (înțeles conflictual);
Priorități Neorientate către siguranța pacientului;
Neorientate către evaluarea externă;
Centrare excesivă pe balanța financiară;
Riscuri externe Absența / inadecvare de politică de subcontractare / externalizare;
Subcontractări fără responsabilitate delegată;
Închiriere, subcontractare nepotrivită de echipamente;
Cultura siguranței Balanță neadecvată siguranță / eficiență;
Nu se respectă regulile stabilite;
Termeni, termene și condiții nepotrivite în contracte;
Nu există conducere bazată pe exemplul personal (nu sunt evidențe vizibile de angajare și
compromitere cu siguranța pacientului);
Cultură închisă la conștientizare;

Analiza barierelor

“ În sănătate avem predispoziția de a avea mai multă încredere în barierele umane și/sau
administrative în soluționarea problemelor. Motivele pentru aceasta nu sunt clare însă este posibil
ca, datorită predominanței activității umane, să punem un accent deosebit pe efectivitatea acestor
măsuri”
Siguranța Pacientului (Sistemul Național de Sănătate – Marea Britanie)
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

METODA CELOR CINCI „DE CE?”


Fiecare eveniment advers trebuie abordat separat de celelalte.
Pentru fiecare cauză potențială, ne întrebăm: „De ce aceasta este cauza problemei originale?
Pentru fiecare nou „de ce?”, repetăm întrebarea până ajungem la cauza rădăcină a problemei.
Întrebarile „De ce?”, în cascadă.

Eveniment advers – tip „aproape-eroare” (detectat la timp) în chirurgie prin defect de


marcare.
Cauza directă: eroare umană / nivel al abilităților.
Întrebând „de ce?”, în cascadă, ies la suprafață factorii adiționali:

„DE CE?” - profesionistul nu era conștient de politica spitalului privind marcarea pielii (cu marker
permanent) și lăsarea vizibilă a părții din corp ce urma a fi operată.
„DE CE?” - departamentul nu avea procedură de formare a noilor profesioniști recent incorporați
în acesta.
„DE CE?” - pentru că niciodată nu ne-au cerut-o.

ANALIZA SCHIMBĂRILOR
Compararea între procesul, sistemul care a funcționat bine și același proces, sistem atunci când nu a
făcut-o (de exemplu înaintea producerii evenimentului advers)
Este utilă atunci când:
 o sarcină, echipă, sistem care au funcționat bine eșuează (ceva s-a schimbat):
 observăm că ceva pare că s-a schimbat deși nu suntem siguri.
Exemplu - eveniment advers în intervenția chirurgicală
Procedura normală Procedura când a avut loc Schimbare? Schimbarea a
(standard) evenimentul advers fost cauza EA?
Chirurgul cunoștea starea pacientului: Chirurgul cunoștea starea pacientului: NU NU
ambii genunchi cu probleme. ambii genunchi cu probleme.
Marcarea locului operației a urmat Marcat genunchiul drept, însă într-un
procedura care include: responsabil, punct neutilizabil și greu vizibil. DA DA
proces și verificare? Neverificat de echipa chirurgicală.
Completarea în documente a spațiilor Nu s-a utilizat după cum era stipulată și
destinate pentru „intervenție planificată” nu a permis o detecție precoce DA DA
și pentru „intervenție realizată”.
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

FORMULAREA RECOMANDĂRILOR

Acțiuni cu mare efectivitate


 schimbări fizice și arhitectonice;
 noi aparate și instrumente pilotate și verificate ănaintea achiziționării;
 simplificarea proceselor eliminând pașii ne-necesari;
 implicarea liderilor și managerilor în siguranța pacientului;
 standardizarea procedurilor și echipamentelor.
Acțiuni cu efectivitate medie
 mărirea numărului de personal / diminuarea sarcinii de muncă;
 modificări de software;
 eliminarea distragerilor / abaterii atenției;
 liste de verificare / instrumente de ajutor în luarea deciziilor;
 eliminarea numelor și aspectului asemănător pentru medicamente diferite;
 citirea și repetarea cu voce înaltă a instrucțiunilor;
 îmbunătățirea documentării/comunicării;
 verificări redundante.
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

REALIZAREA INFORMĂRII (neadaptat la legislația noastră)


Dirijată către:
 puterea decizională: autoritate sanitară, minister, medii de comunicare, pacienți, etc.
 persoane implicate.
Conținând:
 rezumatul incidentului;
 consecințe, investigații, rezultate;
 recomandări și plan de acțiune;
 referințe bibliografice relevante pentru înțelegerea corectă a evenimentului.
Grafic MORT (Management Oversight and Risk Tree):
 explicitarea scăpărilor și omisiunilor;
 riscuri asumate prin aceste scăpări.

CONTROLUL IMPLEMENTĂRII
- implementarea recomandărilor și verificarea efectivității;
- nu toate metodologiile specifice sunt suficient pilotate.
Instrumente
 Diagrama Pareto;
 Histograma de frecvență, matricea de corelație a datelor, graficul densității de probabilitate;
 Grafice de control;
 Diagrama Gantt;
 Diagrama problemelor anticipate
Siguranța Pacientului – M. Markidanu - @ - @- @ - @ -

FACTORI CARE AFECTEAZĂ EFECTIVITATEA UNEI ACR

 nu avem suficientă evidență științifică aspra efectivității metodei în domeniul


îngrijirilor medicale (la noi);
 evenimente grave și de mică frecvență;
 instrumentul este esențial calitativ.
 Limitări:
- distorsionări „hindsight bias”: echipe care cunosc îndeaproape faptele;
- preocupări la modă: lipsa resurselor, istoria clinică electronică;
- puține studii asupra costurilor reale.
 „îmbracă-mă încet că mă grăbesc”
 centrarea pe „cum?” și nu pe „de ce?”
 centrare pe părțile fizice; echipamente, tehnologie. Și reproiectarea proceselor?
 nu se implementează sau se implementează parțial acțiunile propuse.

S-ar putea să vă placă și