INSTITUTIA

NR. ________/__________

DECLARAȚIE

cu privire la prelucrarea și transmiterea datelor cu caracter personal

Subsemnatul ____________________________________________________, având CNP

_________________________, posesor al CI cu seria ____, nr. _________, eliberat de
_____________________, la data de __________, domiciliat în localitatea ________________,
la adresa _____________________________________________________________________,
județul _________________, cunoscând că falsul în declarații este pedepsit de legea penală,
conform prevederilor articolului 326 din Codul Penal, declar pe propria răspundere că sunt de
acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, pentru toate persoanele cuprinse în cererea
pentru acordarea ajutorului de încălzire / supliment pentru energie, conform Legii 677/2001
privind protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera
circulație a acestor date, pe care le furnizez.

De asemenea, declar că sunt de acord cu transmiterea datelor cu caracter personal către

autoritățile de raportare și verificare a acestor date.

Subsemnatul, _____________________________________, declar că, înainte de semnarea

declarației, am citit personal conținutul acesteia și am constatat că aceasta corespunde voinței
mele, drept pentru care o susțin și o semnez.

Data _____._____.________

Semnătura,