Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Catedră chirurgie oro-maxilo-facială şi implantologie orală

„Arsenie Guţan”

ABCESELE SPATIILOR
PERIMANDIBULARE
PARTEA 1

Student:
Tugui Catalina
grupa:
S1704B
 Caracteristica generala a proceselor infectioase
perimandibulare
Tesuturile moi perimandibulare sunt deseori sediul unor procese care imbraca aspect
variate, in functie de forma anatomo-patologica ,localizare, virulenta germenilor
cauzali si de rezistenta la agresiunile microbiene ale organismului.
Infectiile perimandibulare se intalnesc la orice varsta, fiind mai frecvente in perioada
in care sistemul dento-parodontal este mai afectat, in functie si de capacitatea de
aparare imunologica a organismului.
Cauzele mai frecvente ale acestor procese sunt:
• leziuni dento-parodontale • complicatiile anesteziei L-R
• leziuni traumatice • complicatiile extractiei dentare
• infectii faringo-amigdaliene
• osteomielita
• litiaza salivara
• corpi straini patrunsi accidental
 Principii de diagnostic
Diagnosticul se bazeaza pe un examen clinic si paraclinic corect.

• Examen clinic: subiectiv – acuzele pacientului;

obiectiv – hiperemie, edematiere, fluctuenta
etc.
• Examen paraclinic: Tomografia computerizata;
Examen radiologic;
Examen de laborator – antibioticograma,
AGS
 Principii de tratament
1. Supuraţia este o urgenţă medicochirurgicală, iar tratamentul trebuie să fie precoce şi complex
(chirurgical, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitică).
2. Incizia se practică în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional. Excepţie fac cazurile în
care necesităţile estetice sunt mari, inciziile fiind practicate în zone estetice. Incizia nu se practică în
zonele central ale tumefacţiei slab vascularizate. Alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de
spaţiile anatomice afectate, de o eventuală evoluţie În spaţiile fasciale vecine, de structurile vitale
prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
3.Incizia trebuie să faciliteze abordarea spaţiilor fasciale afectate, dar şi a spaţiilor fasciale vecine ce ar
putea fi afectate de extensia supuraţiei.
4. Drenajul supuraţiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă. Drenajul trebuie
să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice. Tuburile de dren se menţin 24-
72 de ore, până când secreţia purulentă diminuează semnificativ sau nu mai este prezentă în plagă.
5. Spălăturile antiseptice efectuate sunt unidirecţionale.
6. Tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical, în funcţie de amploarea procesului supurativ, dar şi de
starea dintelui cauzal ce se apreciază în urma examenului clinic şi radiologic.Tratamentul conservator al
dintelui causal constă în chiuretajul periapical cu rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii,
el se aplică numai după remiterea fenomenelor inflamatorii acute. Această procedură terapeutică
este precedată de drenajul endodontic ce se efectuează în timpul episodului acut.
Tratamentul radical constă în extracţia dintelui cauzal şi îndepărtarea prin chiuretaj a leziunii periapicale.
7. Tipul de anestezie pentru incizia supuraţiilor se alege după anumite criterii:
• Anestezia loco-regională este indicată în următoarele situaţii:
• abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare;
• în cazul pacienţilor care refuză anestezia generală;
• în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată, când anestezia generală este contraindicată,
tratamentul chirurgical fiind o urgenţă;
• Anestezia generală este indicată în următoarele situaţii:
• abcese de spaţii fasciale;
• în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, când este necesară explorarea spaţiilor fasciale învecinate;
8. Antibioterapia de primă intenţie utilizează antibiotice uzuale, de preferinţă în asociere eficace
pe flora aerobă şi anaerobă.
9. Antibioterapia ţintită conform antibiogramei se indică În următoarele condiţii:
• tratamentul iniţial antibiotic ineficient;
• evoluţie rapidă severă, după antibioterapia de primă intenţie şi tratament chirurgical;
• supuraţii care interesează spaţiile fasciale secundare, profunde, multiple;
• pacienţi cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric;
• pacienţii În vârstă, imunocompromişi sau cu afecţiuni sistemice;
• supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită);
• supuraţii trenante, cu evoluţie îndelungată, cu repetate tratamente antibiotice În antecedente;
 ABCESUL
SUBMANDIBULAR
Delimitare
• medial: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos;
• lateral: tegument şi m. platisma;
• superior: mandibula, m. milohioidian, m. maseter;
• inferior: osul hioid;
• anterior: pântece le anterior al m. digastric, spaţiul
submental;
• posterior: pântecele posterior al m. digastric, m.
stilohioidian;
Porţiunea posterioară a spaţiului submandibular,
cunoscută şi sub denumirea de "recesus" este plasată
distal de m. milohioidian şi despărţită de cavitatea orală
doar prin mucoasa planşeului bucal.
• Continut: Comunicări
• glanda salivară submandibulară; • sp. sublingual;
• Noduli limfatici; • loja gl. parotide;
• Nervi: hipoglos, lingual; • sp. laterofaringian;
• sp.
• Artera facială;
pterigomandibular;
• Vena facială.
 Etiologie
• Procese septice plecate de la molarii inferiori
(mai rar de la rădăcina mezială a molarului unu, aceasta
fiind situată în general deasupra inserţiei m.
milohioidian);
• litiaza salivara submandibulara
suprainfectata;
• adenitele suppurate submandibulare;
• raspandirea din lojele invecinate:
1. sublinguala
2. parotidiana
3. obraz
4. spatiul laterofaringian
5. loja marilor vase
6. fosa infratemporala
 Tablou clinic
• Bolnavul acuza dureri spontane, vii, care iradiaza
spre ureche.
• Masticatia, deglutitia si chiar fonatia sunt dureroase.
• Trismus accentuat.
• Starea generala alterata- febra, frisoane, curbatura
(senzaţie de durere, de oboseală a muş­chilor după un
efort neobişnuit sau în faza iniţială a unor boli virale).
• Local :
I. exooral – tegumente destinse, lucioase; palpare
dureroasa; se simte o impastare dura de-a
lungul ramului si apoi o fluctuenta.
II. endooral – (trismusul face dificila examinarea
endoorala) mucoasa planseului bucal
congestionata si edematiata; in recessus se
percepe fluctuenta – in dreptul ultimilor 2 molari.
Diagnosticul diferential
• adenita supurata – trismusul si difagia nu sunt la fel de accentuate
• submaxilita litiazica acuta supurata – prin presiune pe glanda se scurge puroi si
pacientii acuza in trecut crize dureroase repetate cu tumefierea glandei.
• abcesul “in semiluna” – localizat strict in jurul marginii bazilare a mandibulei.
• abcesul de loja sublinguala – fenomenele exoorale sunt mult mai sterse, ir mucoasa
planseului bucal anterior este edematiata si congestionata.
• abcesul de loja submentoniera – lipsesc complet fenomenele endoorale, iar exooral
tumefactia se afla anterior.
• flegmonul de planseu bucal – starea generala mult mai alterata
• actinomicoza – care prezinta placardul si fistulele caracteristice
• adenopatiile specifice(luetice sau bacilare) – lipsa semnelor de inflamatie acuta.
• Metastazele tumorale de la nivel submandibular
 Tratament
• Deschiderea se efectueaza in doua moduri:
1. Cutanata – indicate in supuratii masive, cu pielea destinsa, lucioasa sau in supuratii
in stadiul de cronicizare;
Incizia curba, de 5-6 cm, se plaseaza cu 2 cm inauntrul marginii bazilare a mandibulei,
evitand sectionarea filetelor fasciculului n. facial. Se introduce o pensta hemostatica,
care apoi prin desfacerea bratelor ne ofera largirea caii de drenare. Drenarea se face fie
cu 2 tuburi de cauciuc, fie cu 3-4 tuburi de politen, care se fixeaza la tegument cu fire
neresorbabile pentru 48-72h.
2. Endoorala - indicate mai mult in cazurile cand procesul supurativ s-a dezvoltata mai
mult in recessus .
Accesul este dificil din cauza trismusului. De aceea se practica infiltratie cu lidocaina 1%
in m. maseter si pterigoidian intern.
Incizia se face in dreptul bombarii maxime, cat mai aproape de os, pe o lungime de 2
cm si se dreneaza puroiul, uneori pentru e evacuare cat mai complete se exercita
presiune submandibular.
Drenajul se face cu o lama de cauciuc care patrunde in loja pe cel putin 2 cm pentru 24-
48h.
 ABCESUL
MENTONIER
Delimitare
• superior: m. milohioidian;
• inferior: fascia cervicală superficială, platysma;
• posterior: osul hioid
• lateral: pântecele anterior al m. digastric
 Etiologie
• Abcesul de spaţiu submentonier recunoaşte drept cauze infecţiile
dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile cutanate labio-
mentoniere sau extinderea proceselor supurative din spaţiile învecinat.
Tablou clinic
• Debuteaza cu dureri intense insotite
sau nu de odontalgii, in functie de
factorul cauzal.
• Mentonul tumefiat proemina ca o
FALSA PROGENIE sau „dublarea
bărbiei”
• Tegumentele sunt congestionate,
impastate, dureroase la palpare.
• Endooral apar semne clare cand
factorul cauzal este un process septic
situat la nivelul incisivilor inferiori –
Vestibul impastat, dureros la
presiune.
Diagnostic diferential
• Abcesul spațiului sublingual – sunt prezente modificările intraorale la nivelul
mucoasei sublinguale;
• Adenitele supurate – inflamația nodulilor limfatici – încep prin mărirea în volum a
unui ganglion;
• Piodermitele – se asociază cu un edem al țesuturilor moi din jur.
• Chisturile de menton – nedureroase la presiune
• Tumorile de arc mentonier suprainfectate – modificari radiologice prezente
 Tratament
• Fiind o zona vizibila e de preferat ca de schiderea colectiei sa se faca
pe cale endoorala. Insa cand supuratia se superificializeaza la
tegumente, se impune deschiderea pe cale axoorala.
• Incizia cutanată este plasată submentonier decliv de colecţia supurată
urmărind conturul arcului mentonier. După evacuarea colecţiei
supurate, se drenează spaţiul submentonier cu tuburi de dren pereche
fixate la tegument pentru 24-48 de ore. Tratamentul chirurgical este
asociat cu antibioterapie, analgezice.
• Incizia endoorala se executa sub anestezie tronculara la spina spix,
BILATERAL. Incizia arcuate, situate in fundul de sans vestibular, la
limita dintre mucoasa fixa si mobile.
• Drenajul se face cu o lama de cauciuc sau tuburi de politen fixate la
mucoasa, cu fire neresorbabile, pentru 48-72h .
 Bibliografie
• Bucur Alexandru, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Editura Q Med
Publishing, București, 2009
• Bulibașa Corneliu, Chirurgie orală și maxilofacială, ed. a II-a. Editura Medicală,
București, 2005
• Materialele cursului