Tema: Asigurări medicale (de sănătate)

1. Asigurarea medicală în sistemul de asigurare;

2. Asigurarea medicală obligatorie;
3. Asigurarea medicală facultativă;
4. Asigurarea medicală a cetăţenilor care călătoresc peste hotarele ţării.

1. Asigurarea medicală în sistemul de asigurare

Asigurarea medicală presupune că asiguratul are posibilitatea de a transmite
asiguratorului, pentru o anumită plată (primă de asigurare), riscurile de asistenţă
medicală. Drept risc de asigurare medicală se subînţelege pericolul îmbolnăvirii
întîmplătoare.
Fondurile pentru finanţarea asigurărilor medicale se constituie din
contribuţiile lunare ale asiguraţilor şi a patronatului, precum şi din subvenţii de la
bugetul de stat. Cel ce angajează are obligaţia să reţină şi să transfere lunar
contribuţii datorate de salariaţi. Pentru anumite persoane se acordă reduceri sau
scutiri de plata contribuţiilor personale.
Calitatea de asigurat şi drepturile de asigurare încetează în următoarele
cazuri:
• Pierderea cetăţeniii sau a dreptului de reşedinţă în ţară;
• În caz de deces.
În caz de deces, membrii familiei asiguratului beneficiază de aceste asigurări
o perioadă de 30 de zile. Persoanelor căror le-a încetat calitatea de asigurat şi
doresc redobîndirea acesteia, o pot solicita în scris, în termen de o lună de la data
încetării, cu plată în prealabil, a contribuţiei restante.
Asiguraţii au obligaţia să participe la acţiunile profilactice organizate de
către societăţile de asigurare şi sî respecte tratamentele medicale prescrise.
Asiguraţii au dreptul să-şi aleagă medicul care să le presteze serviciile medicale.
Dacă se alege un medic dintr-o localitate mai îndepărtată, asiguratul suportă
cheltuielile suplimentare prevăzute în contract.
Serviciile medicale trebuie să fie complete, motivate şi economicoase.

2. Asigurarea medicală obligatorie

Îngrijirea sănătăţii nu este doar o problemă de ordin personal, vizînd
reducerea disconfortului, prevenirea pierderii capacităţii de muncă sau evitarea
deceselor premature. Societate este, la rîndul ei, interesată în prezervarea stării de
sănătate, ca suport al prelungirii duratei veiţii active şi al sporirii randamentului
economic şi social, motiv pentru care creşterea duratei de viaţă a cetăţenilor alături
de sporirea productivităţii muncii constituie repere ale oricărei strategii naţionale în
materie.
Organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale pentru
boală, accidente, maternitate şi recuperare, controlul exercitării profesiilor
medicale şi a activităţilor paramedicale, precum şi alte măsuri de protecţie a
sănătăţii fizice şi mintale a persoanei se stabilesc prin lege.
Principalele funcţii ale asigurărilor publice de sănătate sînt:

1
 a) Stabilirea, colectarea contribuţiilor şi controlul acestor operaţiuni, proces
în care sînt implicate mai multe instituţii, pornind de la Parlament – ca
organism legiuitor, continuînd cu aparatul executiv specializat
(Inspectoratul Principal Fiscal de Stat) şi pînă la Compania Naţională de
Asigurări Medicale – în calitate de gestionari ai contribuţiilor pentru
asigurarea medicală obligatorie;
b) Administrarea eficientă a fondurilor colectate este asigurată, în primul
rînd, prin participarea principalilor actori sociali (patronate, sindicate,
stat) la conducerea instituţiilor de profil. În plus, decentralizarea
fondurilor permite o simplificare a circuitelor financiare, deşi
administrarea lor directă la nivel local nu exclude întreajutorarea – ca
reper al echităţii sociale în domeniul sănătăţii (în Republica Moldova, din
contra, are loc o concentrare a fondurilor date ). Un management
performant în domeniu va avea în vedere atît utilizarea raţională a
resurselor materiale şi umane, cît şi operaţionalizarea unor proceduri de
evitare a risipei prin alocări conforme cu necesităţile şi prin ierarhizarea
obiectivelor de împlinit;
c) Folosirea fondurilor colectate exclusiv pentru domeniul pentru care au
fost destinate presupune atît finanţarea propriu-zisă a furnizorilor de
servicii medicale, inclusiv a celor de produse farmaceutice, cît şi
controlul componentelor interne ale costurilor, pe categorii de cheltuieli
(materiale, echipamente, salarii şi contribuţii administrative, etc.).
Nu trebuie omis faptul că în sistemul asigurărilor publice de sănătate se
manifestă o gamă diversă de interese a diferitor categorii sau grupuri sociale, dintre
care sînt de menţionat:
• Interesul patronilor de a-şi diminua, pe cît posibil, contribuţiile
pentru asigurările medicale obligatorii;
• Interesul angajaţilor în aceeaşi privinţă, dublat însă de necesitatea
de a beneficia de un pachet cît mai consistent de servicii medicale;
• Interesul furnizorilor de servicii de a avea un volum de activitate
cît mai ridicat, indiferent de costurile aferente acesteia;
• Interesul asiguratorilor privaţi, aflaţi în concurenţă cu sistemul
public în privinţa consumului de resurse financiare pentru ocrotirea
sănătăţii;
• Interesele sindicatelor de a-şi menţine influenţa asupra unor
domenii de activitate economico-socială;
• Interesul public general, de a asigura o stare de sănătate cît mai
bună pentru toţi membrii societăţii cu un consum rezonabil de
resaurse.
Armonizarea unui ansamblu de interese atît de complex presupune existenţa
unui cadru legal de organizare şi funcţionare a asugurărilor medicale obligatorii,
bazat pe o serie de principii, din rîndul cărora vom enumera:
1. Caracterul obigatoriu al asigurărilor publice, potrivit căruia întreaga
populaţie a ţării, inclusiv apatrizii nerezidenţi pe teritoriul naţional,

2
 beneficiază de acoperirea serviciilor medicale, indiferent de
cuantumul veniturilor obţinute şi de nivelul contribuţiilor la sistemul
public de protecţie socială;
2. Solidaritatea socială porneşte de la faptul că dubla calitatea a
cetăţenilor de contribuabili la sistemul de asigurare a sănătăţii şi de
potenţiali beneficiari ai serviciilor medicale oferite de sistemul
public, nu se fundamentează pe evaluarea riscului individual (boală,
invaliditate, accident de muncă, boală profesională, maternitate) şi
nici pe caracteristicile biometrice (vîrstă, sex, antecedente), cît pe
capacitatea individuală de plată, legată de dimensiunea salariului sau
a altor venituri la care se aplică procentul de contribuţie. Ea se
manifestă pe mai multe paliere, cum ar fi:
 Raportul dintre numărul persoanelor bolnave şi cele sănătoase;
 Raportul dintre contribuabili şi persoanele existente în sistem;
 Raportul dintre persoanele în vîrstă şi cele tinere;
 Raportul dintre celibatari şi familiile mai numeroase;
 Raportul dintre persoanele cu venituri mici şi respectiv,
ridicate;
 Rapotul dintre familiile cu şi fără copii.
3. Subsidierea consacră rolul statului de a acoperi eventualile deficite
ale bugetului asigurărilor sociale, generate de discrepanţe dintre
costurile aferente îngrijirii sănătăţii şi fondurile disponibile la un
moment dat;
4. Acoperirea unui pachet de bază al serviciilor medicale, care include:
 Asistenţă primară;
 Asistenţă medicală de urgenţă;
 O serie de analize de laborator şi alte investigaţii paraclinice;
 Unele intervenţii chirurgicale şi alte proceduri introspitaliere;
 Prescripţia de medicamente în embulator.
Este de fapt, o prevedere contractuală, care justifică colectarea
contribuţiilor pentru sănătate şi care delimitează spaţiul rezervat
asigurărilor facultative de tip privat;
5. Respectul pentru asigurat şi calitatea serviciilor medicale porneşte de
la dreptul firesc al contribuabilului de a beneficia de serviciile
medicale pentru care el plăteşte şi nu exclude respectul faţă de cei
care exercită profesii medicale sau înrudite cu acestea;
6. Confidenţialitatea actului medical este garantată prin lege şi este de
natură să consolideze relaţia dintre corpul medical şi pacient, acesta
din urmă ştiind că numele, diagnosticul şi problemele sale de sănătate
sînt utilizate în spaţiul privat, legat de exercitarea actului medical;
7. Libertatea alegerii medicului de familie şi competiţia între medici
porneşte de la faptul că şi piaţa serviciilor de sănătate este organizată
pe principii concurenţiale, fapt de natură să sporească nivelul de

3
 competenţă profesională, preocuparea medicilor faţă de problemele
pacienţilor, şi pe aceste baze, calitatea actului medical;
8. Finanţarea autonomă şi echilibrul financiar permite o abordare
strategică în materie, cu stabilirea de priorităţi, a căror realizare va fi
condiţionată de existenţa resurselor necesare. Statul poate interveni
prin alocaţii bugetare, fie pentru susţinerea unor programe
guvernamentale (cercetare medicală, promovarea sănătăţii, eradicarea
unor boli sau focare de infecţie), fie pentru investiţii de mari
dimensiuni, cum ar fi construcţiile de unităţă sanitare, elicoptere,
ambulanţe, tehnologii medicale, ş.a.;
9. Conducerea autonomă a sistemului asigurărilor medicale obligatorii
asigură reprezentarea în managementul instituţiilor de profil a
principalelor categorii interesate: asiguraţi şi angajatori; precum şi
autonomia funcţională sub raportul resurselor, posibilităţilor de
acţiune, relaţiilor contractuale şi contractului cu alte instituţii;
10.Transparenţa activităţii sistemului de asigurări medicale obligatorii;
11. Libera concurenţă între furnizorii care încheie contracte cu Compania
Naţională de Asigurări Medicale Obligatorii.
Este de menţionat faptul că sistemul asigurărilor sociale pentru sănătate,
cunoscut şi sub numele de modelul Bismark, reprezintă doar una din modalităţile
de structurare a îngrijirilor medicale. El este finanţat în principal de contribuţia
obligatorie a cetăţenilor în funcţie de venit, de contribuţia agenţilor economici , a
instituţiilor publice şi din subvenţii ale bugetului de stat.
Un alt model este cel al serviciului naţional de sănătate, de tip Beveridge,
avînd ca sursă de finanţare impozitele şi taxele generale. El presupune un capitol
separat în bugetul de stat, alături de care sînt utilizate şi resurse private, iar
controlul guvernului se manifestă atît implicit (prin buget), cît şi explicit.
Modelul sistemului centralizat de stat, tip Semaşko, în care statul are
monopolul serviciilor de sănătate, dar şi obligaţia finanţării acestora prin buget este
specific perioadei comuniste, chiar dacă unele state l-au păstrat după schimbarea
regimului politic.
În opoziţie cu acesta, există şi sistemul de îngrijire a sănătăţii bazate exclusiv
pe asigurările private.
Evident că ar fi contraproductiv să contrapunem modelele menţionate,
opţiunea pentru unul sau altul dintre acestea fiind un atribut al fiecărui stat în parte
şi depinzînd de o serie de factori, din rîndul cărora sînt de menţionat:
 Sistemul politic;
 Tradiţiile şi cultura socială;
 Nivelul de dezvoltare economică;
 Calitatea instituţiilor de îngrijire a sănătăţii, ş. a.
Putem, totuşi, evidenţia o serie de avantaje ale sistemului asigurărilor
obligatorii de asistenţă medicală, cum ar fi:
 Gradul ridicat de acces al populaţiei la actul medical;
 Posibilitatea de valorificare a aportului sectoruli privat;

4
  O anumită transparenţă a modului de utilizare a contribuţiilor
colectate.
La acestea se adaugă, desigur, şi anumite limite sau dezavantaje, ce decurg
din:
 gradul înalt de fiscalizare a veniturilor populaţiei;
 din costul ridicat de administrare a sistemului;
 existenţa unor dificultăţi în realizarea procesului de control;
 capacitatea uneori limitată de acoperire la momentul oportun şi în
condiţii de performanţă maximă a tuturor serviciilor medicale
solicitate.
Începînd cu anul 1998, a fost elaborată o nouă lege a asigurărilor obligatorii
de asistenţă medicală, care este bazată pe principiul solidarităţii. Ca consecinţă,
sursele de finanţare a sistemului de sănătate s-au modificat, prin reducerea
semnificativă a bugetului de stat şi introducerea fondului naţional unic de asigurări
sociale de sănătae.
Schimbările structurale în finanţarea şi organizarea serviciilor de sănătate au
înregistrat ritmuri lente, fapt care a condus la cronicizarea stării de subfinanţare şi
la o eficienşă scăzută a sistemului. În pofida unor încercări meritorii, s-a putut
constata multă vreme absenţa unei strategii naţionale integrate de asigurare a
sănătăţii ca angajament politic al puterilor statului, modificarea priorităţilor reale,
rămînînd sub influenţa recesiunii economice şi a tensiunilor sociale.
Eliminarea aspectelor negative constatate şi depăşirea dificultăţilor tranziţiei
presupun:
 mobilizarea intereselor grupurilor sociale,
 atragerea politicienilor în sistemul de decizie medico-sanitară,
 promovarea rezultatelor studiilor de eficienţă în demersurile politice
şi decizionale,
 cunoaşterea obiectivelor fiecărei etape şi a oportunităţilor temporale.
Reforma medico-sanitară autohtonă trebuie să asigure schimbări structurale
fireşti, pe seama valorilor culturale acceptate, dar nu pe „importul” altui sistem cu
alte slăbiciuni. Mai mult, trebuie menţionat faptul că schimbările structurale
fundamentale nu se pot realiza decît în perioadele de creştere economică.

3. Asigurarea medicală facultativă

Asigurarea medicală facultativă are scopul de a asigura un nivel de protecţie
prin asigurare mai sporit, decît cel garantat de asigurarea medicală obligatorie.
Asigurarea medicală facultativă poate fi atît colectivă, cît şi individuală. În
cazul asigurării individuale, asiguratorul încheie contractul de asigurare cu fiecare
client în mod individual, iar în cazul asigurării colective (de grup), asiguratorul
încheie contractul nu cu o persdoană aparte, ci cu reprezentanţii colectivului de
lucru (administraţia şi comitetul sindical). Asigurările private de sănătate pot fi de
tip :
 Substituitiv;
 Complementar;
5
  Suplimentar.
În unele ţări, cum ar fi România, deductibilitatea primelor de asigurare este
stabilită în limita 200 de euro. În Republica Moldova nu există deductibilitatea
fiscală a primelor de asigurare privind asigurarea facultativă de sănătate.
Acoperirea serviciilor de ambulanţă poate fi extinsă atît pe întreg teritoriul
ţării, cît şi pe anumite teritorii în parte.
Asigurarea privată de sănătate acoperă următoarele servicii medicale
efectuate în ambulatoriu, cum ar fi:
• Consultaţiile medicului generalist;
• Consultaţiile mediculi specialist (pot fi acoperite numai anumite
specialităţi sau orice specialitate medicală, cu/fără trimitere de la alt
medic);
• Investigaţii medicale în vederea diagnosticării;
• Tratament medical.
Acoperirea costurilor de spitalizare:
 Componentă cazare;
 Consultaţii, investigaţii, proceduri de tratament, intervenţii
chirurgicale, medicamente şi consuamabile, etc.
Acoperirea serviciilor stomatologice:
 Toată gama de servicii stomatologice;
 Numai cele reparatorii (serviciile medicale pot fi acoperite integral sau
parţial (cu plată)).
Acoperirea poate fi realizată:
 Prin rambursarea cheltuielilor către asigurat;
 Prin plata serviciilor direct către furnizorii de servicii medicale;
 Prin plata de îndemnizaţii fixe, indiferent de costul real al serviciilor.
Excluderi specifice:
- Urmările afecţiunilor preexistente şi ale bolilor cronice;
- Autovătămare, sinucidere sau tentativă de sinucidere;
- Consumul de alcool, droguri sau abuzul de medicamente;
- Culpa medicală certificată;
- Medicina alternativă, proceduri nerecunoscute din punct de vedere
medical;
- Chirurgia estetică, tratamentele cosmetice;
- Medicina experimentală.
Există 2 tendinţe în cadrul furnizorilor de servicii medicale:
1. Asiguratori care colaborează cu un singur furnizor de servicii medicale;
2. Asiguratori care au reţea de furnizori de servicii medicale.
În cadrul asigurărilor private de sănătate, asiguratorul poate recupera asiguratului
costul serviciilor medicale, iar în alt caz, asiguratorul achită costul serviciilor
medicale furnizoruli de servicii medicale.

4. Asigurarea medicală a cetăţenilor care călătoresc peste hotarele ţării

6
 Asigurarea medicală a cetăţenilor care călătoresc peste hotare acoperă
accidentele sau îmbolnăvirile ce pot să apară în perioada contractuală menţionată
în poliţă pe parcursul unei călătorii determinate în străinătate. Unele societăţi
acoperă şi riscul de decs în această perioadă.
Îmbolnăvirea este definită ca o schimbare importantă a stării de sănătate
fizică a persoanei asigurate. Ceea ce este foarte important în această situaţie este
faptul că în contractul de asigurare, îmbolnăvirea este acoperită numai dacă nu este
legată de o manifestare preexistentă a unei boli cunoscute sau malformaţii pentru
care s-au făcut tratamente prescrise de medic.
În cazul producerii unui accident sau a unei îmbolnăviri conform definiţiilor
din condiţiile de asigurare, asiguratorul, printr-un împuternicit (de obicei, o
societate care prestează serviciile de asistenţă în numele acestuia) va organiza şi va
lua toate măsurile pentru acordarea ajutorului necesar în situaţia concretă. Printre
acestea este transportul la cea mai apropiată unitate medicală care dispune de
condiţiile adecvate pentru tratament. Pe toată durata călătoriei, asiguratorul va plăti
pentru asigurat anumite sume ce reprezintă cheltuielile rezonabile şi normale
pentru situaţia respectivă. În mod normal, spitalizarea şi eventualile intervenţii
chirurgicale, anesteziile, radiografiile, consultaţiile, tratamentele şi orice analize de
laborator necesare, cheltuielile de transport pînă la spital, madicamentele.
În cazul în care are loc spitalizarea şi/sau asiguratul va plăti direct sumele
necesare acoperirii acestor cheltuieli, se poate solicita asiguratorului rambursarea
cheltuielilor medicale pe baza unor documente solicitate de aceasta din urmă.
Asiguratul va trebui să accepte şi exercitatrea dreptului asiguratorului de a
examina pe cheltuiala sa pe asigurat, în ţara în care s-a încheiat asigurarea, la o
clinică impusă, de obicei, de acesta.
Ca regulă, nu se rambursează cheltuielile care au fost făcute fără respectarea
condiţiilor poliţei, care nu se încadrează în limitele geografice prevăzute, sau care
presupun anumite tratamente sau intervenţii pentru boli avute anterior călătoriei.
Aici se încadrează următoarele:
- Sarcina şi complicaţiile acesteia;
- Afecţiuni sau tulburări psihice;
- Boli venerice, SIDA, infecţii HIV;
- Chirurgie plastică (cu excepţia celei necesare, ca urmare a unui
accident inclus în asigurarea medicală de călătorie);
- Perioadele petrecute în centrele de recuperare;
- Psihianaliză sau dezintoxicare;
- Tratamente oftalmologice, aparate auditive;
- Tratamente stomatologice sau protezice;
- Vaccinări sau orice consultaţii medicale care nu au legătură cu
unul din evenimentele asigurate.
Poliţa cuprinde un capitol separta care prevede evenimente excluse, printre care:
- Război de orice natură;
- Consumul de droguri sau medicamente ca urmare a oricărui
tratament ce nu a fost prescris de un medic autorizat;
- Consumul de alcool;
7
 - Sinucidere, tentativele de sinucidere şi consecinţele acestora;
- Participarea persoanei asigurate la competiţii sportive de orice fel,
demonstraţii, rebeliuni, dezordini publice şi alte acte care contravin
legii.
Este recomandată o alegere a asigurării din oferta existentă pe piaţă din
punct de vedere al acoperirii, condiţiilor concrete şi, evident, al preţului.
Este greu de tras o singură concluzie: domeniul asigurărilor de persoane este
vast, oferta pusă la dispoziţie de asiguratori este diversă, găsindu-se combinaţiile
optime pentru fiecare client. Este important de ştiut că asigurările, în special cele
de viaţă, nu sînt standard. Ele trebuie croite după nevoile individuale ale clienţilor.
Importantă este conştientizarea acestor nevoi, pe care oricine le are.