SCOALA POSTLICEALA „HENRI COANDA”

BAIA MARE

SUPORT DE CURS
- UZ INTERN-

MODULUL 26
NEFROLOGIE, UROLOGIE SI
NURSING IN AFECTIUNILE RENALE

Specializarea ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ANUL II

CURSUL 1

1
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RENAL

Aparatul urinar este alcatuit din cei doi rinichi si din caile evacuatoare
ale urinii: calice, bazinele, uretere, vezica urinara si uretra.

Rinichii, organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si

sunt situati de o parte si de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi,
inconjurat de un strat celulo-adipos si invelit de o capsula fibroasa
inextensibila, este situat in loja renala.
Rinichii au o margine externa convexa, o margine interna concava si doi
poli: unul superior si altul inferior.
Pe partea concava se afla hilul renal, alcatuit din artera si vena renala,
limfaticele, nervii, jonctiunea uretero-bazinetala. Rinichiul drept este
ceva mai jos situat decat cel stang.
Loja renala este limitata in sus de diafragm, in spate de ultimele „doua
coaste si dedesubtul lor de muschii si apone-vrozele lombare, iar
inainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renala este deschisa (de aici,
usurinta cu care se produce ptoza renala).
Situarea lombo-abdomi-nala a rinichiului explica de ce durerile renale
pot fi resimtite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se
evidentiaza ca o masa abdominala si de ce flegmoanele perinefretice cu
evolutie superioara imbraca simptomatologie toracica.
Unitatea anatomica si fiziologica a rinichiului este nefronul,  alcatuit din
glo-merul (polul vascular) si tubul urinifer (polul urinar).

2
Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaza la 2 milioane.
Glomerulul - primul element al nefronului -este alcatuit dintr-un ghem
de capilare care rezulta din ramificatiile unei arteriole aferente,
provenita din artera renala.

Capilarele se reunesc apoi si formeaza o arteriola eferenta, care se

capilarizeaza din nou injurai primei portiuni a tubului urinifer.
Tubul urinifer - al doilea element al nefronului - se prezinta sub forma
unui canal lung de 50 mm, format din urmatoarele segmente: capsula
Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal si tubii
colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care inconjura
glomerulul si este alcatuit din doua foite.
Capsula Bowman, impreuna cu glomerulul pe care-1 contine, poarta
numele de corpuscul Malpighi. Din tubii contorti distali, prin canalele
colectoare si canalele comune care se deschid in papilele renale, urina
formata trece in calice si de aici in bazinet. Legatura bazinetelor cu

3
vezica urinara - organ dotat cu o musculatura puternica si situat in
pelvis, inapoia pubisului - este realizata prin cele doua uretere.
Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explica posibilitatea
compresiunii acestora de catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere
recto-sigmoidiene. Uretra - canalul excretor al vezicii - are la femeie un
traiect foarte scurt, spre deosebire de barbat, la care traiectul este lung
si traverseaza prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale 

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii,

dintre care functia principala consta in formarea urinei.
Prin aceasta se asigura epurarea (curatirea) organismului de substante
toxice. Formarea urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare
la nivelul glomerulilor si de reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor.
Prin filtrarea glomerulara se formeaza urina primitiva (1501 urina
primitiva/24 de ore, din filtrarea a 1 500 1 plasma).
Urina primitiva (filtratul glomerular) are compozitia plasmei, dar fara
proteine, lipide si elemente figurate.
Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii sangelui.
in faza urmatoare, la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a
filtratului glomerular, se formeaza urina definitiva.
Totusi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau in mare
cantitate substantele utile si in cantitate mica, pe cele toxice. Substantele
utile sunt substante cu prag, care sunt eliminate prin urina numai cand
concentratia lor sanguina a depasit limitele fiziologice (apa, glucoza,
NaCl, bicarbonatii etc).

4
Substantele toxice sunt substante fara prag, eliminarea lor urinara
facandu-se imediat ce apar in sange.

Apa este reabsorbita in proportie de 99%, glucoza in intregime (conditia

este ca in sange sa existe mai putin de 1,60 g glucoza %o); sarurile si in
particular clorura de sodiu, in proportie variabila (98 - 99%).
Substantele toxice nu sunt reabsorbite decat in proportie mult mai mica
(33% uree, 75% acid uric). in afara procesului de reabsorbtie, rinichiul
are si proprietati secretorii, putand elimina si chiar secreta unele
substante, ca amoniacul, cu rol foarte important in echilibrul acido-
bazic.

Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faza glomerulara, in care

prin filtrare se formeaza urina initiala (primitiva) si o faza tubulara, in
care prin reabsorbtie si secretie se formeaza urina definitiva.

Caracterul de urina definitiva este dobandit de tubii distali prin procesul

de concentrare, sub influenta hormonului retrohipofizar.

Dupa cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinichiul elimina unele

substante intr-o cantitate mai mare sau mai mica de apa, rezultand o
urina cu densitate variabila.

Urina formata permanent - diureza (1,5 - 2,5 ml/min.) - se depoziteaza

in vezica urinara, de unde cand se acumuleaza o anumita cantitate (250
- 300 ml), se declanseaza reflex mictiunea -  deschiderea sfincterului
vezical si golirea vezicii.

Mictiunea este un act constient, deschiderea si inchiderea sfincterului

vezical putand fi comandate voluntar. in afara de functia excretorie
(formarea si eliminarea urinei), rinichiul are un rol predominant in
mentinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi si crutarea
bazelor, mentinand pH-ul la cea 7,35.

Rinichii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei eliminand

sau retinand, dupa caz, apa si diferiti electroliti.

Secreta unele substante ca renina, cu rol in mentinereaconstanta a

tensiunii arteriale, elimina unele medicamente, substante toxice etc. in
concluzie, rinichii indeplinesc in organism trei functii de baza: functia de

5
epuratie sanguina, functia de mentinere a echilibrului osmotic si functia
de mentinere a echilibrului acido-bazic. 

Alterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de insuficienta

renala, urmata uneori de instalarea comei uremice.

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE

ANAMNEZA

Numerosi agenti toxici, infectiosi sau alergici pot afecta rinichiul,

deteriorandu-i functiile. Iata de ce anamneza ocupa un rol important in
patologia renala, evidentiind diferiti factori si agenti care pot favoriza
sau produce leziuni renale.
Oboseala si subalimentatia, frigul si umiditatea favorizeaza adesea
diferite boli renale. Socul si traumatismele cu zdrobiri de tesuturi pot
realiza chiar grave leziuni renale, in special tubulare.
Unele substante toxice (plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente
(sulfamidele, penicilinele), prin mecanisme toxice sau toxico-alergice,
pot actiona asupra intregului nefron,- cu precadere asupra tubilor,
realizand tubulonefroze grave.
Graviditatea favorizeaza infectii urinare sau poate chiar duce la aparitia
„nefropatiei de sarcina".
Bolile altor aparate sau organe au deseori un rasunet renal. De exemplu,
endocardita lenta, hipertensiunea arteriala si ateroscleroza intereseaza
frecvent si rinichiul.
Adenomul de prostata, stricturile uretrale, litiaza reno-uretrala
favorizeaza staza si infectia renala.
Dar cel mai insemnat rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au
infectia streptococica a cailor aeriene superioare si infectia de focar.
Iata de ce diagnosticul si Tratamentul corect al anginelor si
amigdalitelor, granuloamelor dentare, reumatismului acut, sinuzitelor
etc, nu consta numai in suprimarea unor suferinte, ci si in prevenirea
unor boli grave si adeseori irecuperabile (glomerulonefrita acuta etc).

Simptome FUNCTIONALE

Cele mai revelatoare Simptome functionale pentru afectarea aparatului

renal sunt: durerea, tulburarile de mictiune, tulburarile in emisiunea
urinii, piuria si hematuria.

6
Durerea in regiunea lombara, aparuta spontan, cu sediul unilateral sau
bilateral, reprezinta deseori simptomul de debut al unei afectiuni renale.
Daca durerea iradiaza spre partea antero-inferioara a abdomenului,
urmand traiectul ureterului, spre regiunile genitale externe si coapsa
interna respectiva, supozitia capata si mai mult temei.
-  Durerea lombara, spontana, unilaterala, de intensitate redusa (surda),
sugereaza o ptoza renala, litiaza renala latenta, o pielonefrita, o
tuberculoza sau cancer renal.
- Durerea lombara bilaterala, cu caracter surd sau de tractiune, apare in
glome-rulonefritele acute si cronice, in sclerozele renale etc.

- Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilaterala si apare in

crize paroxistice si cand debuteaza in regiunea lombara si iradiaza pe
traiectul ureterului spre fosa iliaca, regiunea inghinala, organele
genitale si fata interna a coapsei respective poarta denumirea de colica
renala sau nefretica. 

Durerea este atroce, permanenta, cu intensificari paroxistice si are

caracter de sfasiere, arsura, intepatura sau greutate. Bolnavul.este
agitat, cauta - fara sa reuseasca - o pozitie de usurare, are senzatii
imperioase de mictiune, dar nu reuseste sa urineze decat cateva picaturi
de urina concentrata, continand adesea sange.

Durerea poate difuza si in regiunea lombara opusa. in timpul colicii pot

aparea si alte semne urinare (polakiurie, oligurie, teriesme vezicale) sau
tulburari gastro-intestinale reflexe (greturi, varsaturi, meteorism,
constipatie).

Uneori, colica apare fara o cauza anume, alteori este provocata de

zdruncinaturi, abuzuri alimentare etc. Poate fi precedata de dureri
lombare vagi, arsuri la mictiune sau hematurie, dar de obicei apare,
brutal, fara prodromuri si dureaza ore sau zile.

Apare in litiaza renala (calcul care patrunde in ureter), mai rar in

hidronefroza, in cancerul sau tuberculoza renala.

Tulburari in emisiunea urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retentie de

urina si incontinenta. Prin polakiurie se intelege cresterea frecventei
mictiunilor, iar prin disurie,  dificultatea sau durerea la mictiune.

7
Aceste tulburari apar de obicei impreuna. La barbati, indeosebi peste 60
de ani, prima cauza care trebuie cercetata este adenomul de prostata.
Cistita este insa cea mai frecventa cauza.
Tuberculoza este, de asemenea, deseori o cauza a cistitei; la fel si
stricturile uretrale.
Nicturia desemneaza situatia in care bolnavul este obligat sa se scoale
noaptea pentru a urina.
Normal, in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina.
Nicturia poate fi secundara afectiunilor care provoaca disuria,
polakiuria si poliuria, dar adeseori este un semn de insuficienta cardiaca
sau scleroza renala.
Retentia de urina - adica imposibilitatea bolnavului de a-si goli vezica -
poate fi completa, in care caz se produce distensia vezicii, care poate
ajunge pana la ombilic, bomband in hipogastru {glob vezical). 
Retentia este incompleta, cand bolnavul, desi urineaza, nu-si poate goli
complet continutul vezical, care se poate infecta rapid. Retentia de urina
apare in tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale si unele
leziuni ale sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebrala, paralizie
generala, stari comatoase etc. 
Incontinenta de urina este emisia involuntara de urina. Apare in special
la copii. La adulti poate aparea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemu-
lui nervos central sau ale maduvei spinarii.
Tulburarile diurezei  sunt tulburari ale volumului urinii. 
Poliuria este cresterea cantitatii de urina peste 2 1/24 de ore. Deoarece
88% din apa filtrata la nivelul glomerulului este reabsorbita de tubi, se
intelege ca modificarea relativ slaba a acestei reabsorbtii provoaca o
crestere importanta a volumului urinii.
Se intalneste in stari fiziologice (absorbtie exagerata de lichide), in
diabetul insipid sau zaharat, in insuficienta cardiaca, in timpul
regresiunii edemelor, cand mari cantitati de apa si sodiu sunt eliminate,
la sfarsitul unor boli febrile (pneumonie, febra tifoida etc.) si in bolile
renale cronice, in stadiul de insuficienta renala. in insuficienta renala,
poliuria este datorita, probabil, unui mecanism compensator, care
permite eliminarea substantelor toxice cu un volum mai mare de apa,
din cauza pierderii functiei de concentrare a tubilor.
 Oliguria inseamna scaderea cantitatii de urina. Apare dupa reducerea
ingestiei de apa, transpiratii abundente, febra, pierderi mari de lichide
prin diaree sau varsaturi.

8
Oliguria patologica apare fie prin scaderea filtratului glomerular, in
insuficienta cardiaca, in colapsul vascular, in colici renale,
glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale, fie prin cresterea
reabsorbtiei tubulare: nefropatii tubulare (nefroza mercuriala).
 Anuria este suprimarea secretiei urinare. Nu trebuie confundata cu
retentia de urina, in care sondajul vezical permite extragerea urinii.
Apare in general datorita acelorasi factori care produc oliguria, dar are o
semnificatie mai grava.
Hematuria:  termen care defineste prezenta sangelui in urina, care
dobandeste o culoare rosie-deschisa sau inchisa. Numai hematuria
macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si
hematurii decelabile numai prin metode de laborator
Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare . Bol-
navul urineaza succesiv in trei pahare conice: cateva picaturi in primul
pahar, partea cea mai abundenta a mictiunii in al doilea pahar si
ultimele picaturi in al treilea. Daca hematuria apare numai in primul
pahar (initiala)  inseamna ca este de origine uretrala, daca apare numai
in ultimul (terminala),este vezicala, iar daca apare in toate cele trei
pahare (totala)  este de origine renala. In fapt, aceasta distinctie este
sechematica, deoarece orice hematurie abundenta este totala.
Hematuria poate fi deci de natura renala (litiaza, tuberculoza, cancer,
glomerulonefrite), vezicala (litiaza, tumori, tuberculoza), prostatica
(adenom, cancer), uretrala (uretrite, traumatisme) sau generala
(sindroame hemoragice etc).

Piuria -  adica prezenta puroiului in urina - se traduce macroscopic

printr-un aspect tulbure al urmilor, dar nu poate fi afirmata decat prin
examenul microscopic, care evidentiaza prezenta unor leucocite
polinucleare mai mult sau mai putin alterate. Piuria este totdeauna
datorita unei leziuni a aparatului urinar. Si aici se poate recurge la proba
celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei.

SEMNE FIZICE

Examenul obiectiv al aparatului urinar se face in ordinea clasica.

Inspectia generala  ofera importante date diagnostice. De exemplu,
pozitia „in cocos de pusca" (in decubit lateral de partea bolnava) este
luata de bolnavii cu colica nefritica, pentru usurarea durerii.

9
Paloarea tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficienta renala
cronica (uremie).
Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o
hiperhidratare extracelulara.
Uneori este discret (decelabil numai prin cresterea bolnavului in
greutate), alteori considerabil, antrenand infiltratia tesutului celular
subcutanat din intreg organismul si colectii lichidiene in toate seroasele
(pleura, pericard, peritoneu).
Aceasta este edemul generalizat sau anasarca.
Edemul renal este alb, nedureros, moale (pastrand amprenta degetului
la apasare), cu pielea lucioasa.
Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata,
pentru ca in restul zilei sa nu se mai observe.
Cu timpul, cuprinde fata dorsala a mainilor. La bolnavii care stau la pat
ocupa partile declive: regiunea lombo-sacrata si fata interna a coapselor.
Se spune, in general, ca edemele renale si hepatice sunt moi, in timp ce
edemele cardiace sunt ferme. in realitate, edemele de aparitie recenta
sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul indiferent de
etiologie, devin ferme si dureroase. intr-un stadiu tardiv, edemul renal
se generalizeaza, interesand si seroasele (anasarca) si uneori si
viscerale.
Edemul renal apare in glomerulonefrita acuta si cronica si in
sindroamele nefrotice, fiind datorate retentiei exagerate de sodiu si apa,
prin diminuarea filtrarii glomerulare si cresterea reabsorbtiei tubulare.
in sindroamele nefrotice scaderea proteinelor plasmatice joaca un rol
foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme.
Edemele cardiace apar intotdeauna in partile declive, la inceput sunt
intermitente (dispar la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice si
intial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu ferme, dure, uneori
dureroase. Se datoreaza retentiei de sodiu si apa, cresterii presiunii
hidrostatice si permeabilitatii capilare.
Semnele cardiopatiei de baza si ale insuficientei cardiace precizeaza
diagnosticul. Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si
cardiace.
Diagnosticul se impune in prezenta unei afectiuni hepatice evidente
(ciroza). Alteori, edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De
aici, obligatia ca m fata unui bolnav care nu prezinta nici insuficienta
cardiaca, nici o afectiune renala, sa se caute originea hepatica a
edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar si de laborator. La acesti

10
bolnavi, edemele se datoreaza retentiei de sodiu, scaderii proteinelor
plasmatice, cresterii permeabilitatii capilare.
Edemele de carenta apar in perioadele de restrictii alimentare si sunt
provocate de scaderea proteinelor plasmatice.

Edemele alergice apar prin cresterea permeabilitatii capilare, sunt

trecatoare si nedureroase si se intalnesc in boala serului, urticarie,
edemul Quincke.
Edemele mai pot aparea in tulburari venoase (tromboflebite si varice),
in inflamatii si in obstructii limfatice.

Inspectia locala poate constata bombarea regiunii lombare in tumori

renale si hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de
retentie de urina cu glob vezical. Informatii importante se obtin prin
palpare, prin aceasta manevra putandu-se aprecia ptoza renala
(coborarea rinichiului - mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu polul
inferior pana in fosa iliaca), cresterea volumului rinichiului (cancer
renal, rinichi polichistic, hidronefroza) si prezenta punctelor dureroase.
O manevra pretioasa este percutarea regiunilor lombare cu varful
degetelor sau cu marginea cubitala a mainii (semnul Giordano-
Pasternatki), care declanseaza dureri vii in caz de litiaza renala,
pielonefrite, glomerulonefrita acuta.

INGRIJIRI GENERALE

- in primul rind trebuie tinuti la pat pentru retrocedarea tuturor

simptomelor
- scularea se face numai dupa aprobarea medicului
- se intimpla ca dupa sculare unele manifestari ca albuminuria si
hematuria sa reapara
- in starile de insuficienta renala cu eclampsie sau coma bolnavii
vor fi izolati
- la toaleta zilnica trebuie avuta mare grija deoarece sunt sensibili
la scaderea temperaturii
- suprafetele edematiate sunt foarte sensibile, se lezeaza usor
- bolnavii renali fac foarte repede escare de decubit
- atentie deosebita – toaleta cavitatii bucale
- infectiile micotice sunt frecvente
- alimentatia

11
 o regimul dietetic in perioada acuta este lipsit de sare si
proteine de origine animala
o ratia fiind alcatuita din hidrati de carbon , completat cu unt
o in glomerulonefrita in primele zile ramine pe regim de
foame, evitind pe cit posibil si lichidele
o in perioada de formare si mentinere a edemelor - regim
desodat
o in cazul deficitului functional al rinichiului compensat prin
poliurie pentru evitarea deshidratarii se vor da cantitati
controlate de sare
o scoaterea proteinelor are scopul de a usura munca
rinichiului, dar nu pentru prea mult timp, daca periada
acuta se prelungeste se vor introduce cantitati moderate de
proteine
o cantitatile de proteine si clorura de sodiu le stabileste
medicul
o in procesele cronice ratia zilnica de proteine se va stabili pe
baza dozarii azotului rezidual
o in cazul nefrozelor pe linga caracterul desodat , regimul va fi
hiperproteic
o la gravide incepind cu a doua jumatate a sarcinii la cea mai
mica albuminurie se restring cantitatiile de sare si proteine
o alimentele permise trebuie sa fie bogate in vitamine
o in litiaza renala si a cailor urinare regimul se acomodeaza
dupa natura calculilor
o hidratarea este in functie de starea lor controlata prin
analize de laborator
o in perioada acuta se impune o restringere a lichidelor
o in unele boli cronice pentru eliminarea catabolitilor se
impume o crestere a cantitatii de lichide
- educarea
o dobindirea obisnuintelor corecte de eliminare
o evitarea inhibarii reflexului de mictiune
o asigurarea unui aport corespunzator de lichide
o toaleta regiunii perineale
o pentru evitarea patrunderii microorganismelor
o evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau
nefrotoxice fara prescriptie medicala

12
o evitarea aportului exesiv de saruri minerale
o tratarea corespunzatoare a anginei streptococice
o cresterea tonusului muschilor perineali si abdominali
o evitarea excesului de proteine si sare
o cunoasterea factorilor favorizanti in aparitia si evolutia
afectiunilor renale
 oboseala
 frigul
 umiditatea
 traumatismele
 afectiuni cardiovasculare

13