PROIECT ZILELE 21-30

ZIUA 21

ASISTENTA LA NASTERE ÎN PREZENTATIE PELVIANA

Definiție
Naşterea pelviană reprezintă naşterea la limita eutocicdistocic, În care prezentaţia fetală este reprezentată de
extremitatea pelviană. Pelviana completă, În care fătul prezintă
membrele inferioare şi pelvisul la strÂmtoarea inferioară şi
pelviană incompletă (modul feselor, modul genunchilor şi modul
picioarelor).
Cauze
 materne:
o multiparitate
o malformaţii uterine / hipoplazie uterină
o tumori pelviabdominale
o bazine osoase distocice
 fetale:
o prematuritatea
o macrosomie/ hipotrofie fetală
o malformaţii / tumori fetale
o gemelaritate
 anexiale:
o polihidramnios / oligohidramnios
o col uterin scurt / lung
o placenta praevia
Diagnosticul pozitiv
 anamneza: antecedente de naşteri În pelviană
 axul mare uterin longitudinal
 palpatoric: la nivelul fundului uterin se palpează craniul, iar la
nivelul segmentului inferior pelvisul fetal
 În travaliu, după ruperea membranelor se elimină meconiu
 paraclinic: prin examen ecografic.
Particularităţi
 perioada de dilataţie mai lungă
 naşterea respectă anumite particularităţi, extremitatea mai
voluminoasă, craniul, este ultimul angajat şi degajat
 naşterea se compune din naşterea pelvisului, naşterea umerilor
şi naşterea capului
Mecanismul nașterii
Naşterea pelvisului
Pelvisul se angajează cu diametrul sacropretibial, uşor
reductibil, În diametrul oblic al strÂmtorii superioare, iar şoldul
posterior trece primul.
CoborÂrea pelvisului sub acţiunea CU cu rotaţia internă
astfel ÎncÂt diametrul bitrohanterian ajunge În diametrul
anteroposterior al strÂmtorii inferioare. Degajarea pelvisului,
iniţial coapsa posterioară, cea anterioară ia punct fix sub simfiza
pubiană, apoi coapsa anterioară.
Naşterea umerilor
Angajarea umerilor cu diametrul biacromial, În acelaşi
diametru oblic În care s-a angajat pelvisul sau În cel opus.
CoborÂrea şi rotaţia internă cu ajungerea diametrului biacromial
În diametrul anteroposterior al strÂmtorii inferioare. Degajarea
1
umărului posterior după ce cel anterior ajunge sub simfiză.
Naşterea capului
Angajarea capului, flectat, cu diametrul biparietal În
acelaşi diametru cu cel al umerilor. CoborÂrea şi rotaţia internă
coincide cu rotaţia extrapelvină a umerilor. Subocciputul ia punct
fix sub simfiză şi prin deflectare se vor naşte bărbia, gura, nasul,
fruntea, bregma, occiputul.
Conduita obstetricală
 naşterea pe cale vaginală
 naşterea pe cale operatorie (operaţie cezariană)
 versiunea externă
Versiunea externă - reprezintă o manoperă În prezent
abandonată datorită riscurilor de dezlipire placentară sau
compresiune pe cordonul ombilical.
Operaţia cezariană - indicaţiile sunt reprezentate de
contraindicaţiile naşterii pe cale vaginală:
 anomalii de bazin
 uter cicatricial
 tumori / placenta praevia
 prematuritate
 macrosomie fetală
 suferinţă fetală
 prolabarea cordonului ombilical
Naşterea pe cale vaginală poate fi realizată dacă sunt
Îndeplinite anumite condiţii:
 absenţa indicaţiilor de cezariană
 dinamică uterină normală
 stare maternă şi fetală În parametrii fiziologici.
Metode și manevre
Abstinenţa totală (metoda Vermelin): forţa propusivă este
reprezentată exclusiv de contracţia uterină. Pelvisul coboară,
destinde perineul şi se efectuează epiziotomia. Spatele se rotează
anterior, iar la degajarea abdomenului se realizează ansa de
cordon. Umerii se degajă În diametrul transvers, iar o presiune
asupra fundului uterin grăbeşte expulzia craniului, menţinÂnd
flexia acestuia.
Ajutor manual Bracht: la etapa naşterii omoplaţilor,
pelvisul fetal se prinde cu ambele mÂini şi se ridică către
abdomenul mamei, realizÂndu-se o Încurbare În jurul simfizei
pubiene. án acelaşi timp un ajutor apasă deasupra simfizei pentru
a Împiedica deflectarea capului.
Extragerea capului din urmă prin manevra MauriceauPinard: după degajare se aşează fătul pe antebraţul
stÂng al
medicului aşteptÂnd degajarea umerilor. Indexul şi mediusul se
fixează În gura fătului menţinÂnd flectarea, iar cealaltă mÂnă
cuprinde gÂtul Între index şi medius. CÂnd occiputul ajunge sub
simfiză, fătul este ridicat şi pivotat În jurul simfizei, născÂndu-se
mentonul, gura, nasul, fruntea, occiputul. án tot acest timp ajutorul
apasă suprapubian continuu.
Mica extracţie: presupune terminarea naşterii prin
manevre obstetricale (Bracht, Muller, Pajot, Mauriceau) după
naşterea fătului pÂnă la ombilic.
Marea extracţie: se face doar pentru al doilea făt În

2
gemelară.
Distocii ale nașterii în prezentație pelvină
În perioada de dilatare: stagnarea dilataţiei necesită
corectarea dinamicii cu perfuzie ocitocică. Lipsa de progresiune a
pelvisului necesită reconsiderarea naşterii pe cale vaginală şi
efectuarea operaţiei cezariene. Prolabarea CO impune operaţie
cezariană. Orice semn de suferinţă fetală impune operaţie
cezariană
Distocii în expulzie
Ridicarea braţelor pe lÅngă cap blochează progresiunea
capului necesitÂnd manopere ajutătoare:
 Manevra Pajot: presupune
degajarea umărului
posterior prin ridicarea
fătului spre abdomenul
mamei, ulterior se degajă
cel anterior după ce s-a
transformat În umăr
posterior.
 Manevra Muller: degajarea ÎntÂi a umărului anterior pe faţa
ventrală a fătului, apăsÂnd În plica cotului pentru flectarea
membrului.
Retenţia capului În escavaţie necesită efectuarea manevrei
Mauriceau.
Incidente și accidente
 traumatismul fetal cu posibile sechele neurologice, musculare
 hemoragii cerebrale fetale
 aspirarea de lichid amniotic de către făt prin mecanism reflex
 episoade de hipoxie fetală.
 mortalitate şi morbiditate fetală

Prezentația transversală (transversă)

Prezentația transversală se referă la o prezentație fetală în care axul fetal longitudinal este perpendicular pe
axul lung al uterului. [1]
În prima perioadă a sarcinii, prezentația transversală este destul de comună, însă nu rareori fetusii se rotează
spontan în prezentație craniană sau pelviană. La momentul nașterii, aproximativ 1 din 300 fetuși se află în
prezentație transversală. [2]

Principalii factori de risc pentru prezentația transversală sunt prematuritatea (cel mai comun factor de risc
pentru prezentația transversală la momentul nașterii), multiparitatea, placenta previa, polihidramniosul,
sarcinile multiple și anomaliile pelvine, uterine sau fetale. [2, 3]

Dacă fetusul nu se rotează spontan într-o prezentație mai favorabilă înainte de termen, va fi necesară
intervenția medicului. În unele cazuri, acesta va rota manual fetusul, care va ajunge în prezentație craniană
în urma versiunii externe sau interne. [2]

Cum este diagnosticată prezentația transversală?

Examinarea abdominala este prima parte a examenului obiectiv, în prezentația transversală capul sau
pelvisul neputând fi simțite la nivelul fundului uterin, în timp ce capul fetal va fi simțit într-o parte. [3]

La examinarea vaginală, umărul fetal poate fi simțit de către medic, iar mâna sau cotul fetal pot fi simțite în

3
timpul examinarii pelvine. [3]
Însă confirmarea prezentatiei pelviene necesită evaluarea ultrasonografică a fătului. [3]
Care sunt complicațiile asociate cu prezentația transversală?
Complicațiile asociate cu prezentația transversală includ urmatoarele:
 Prolapsul cordonului ombilical
 Nașterea prematură
 Ruptura uterină
 Asfixia la naștere (care poate conduce la encefalopatie hipoxic-ischemică sau paralizie cerebrală)
 Septicemia
 Hemoragia postpartum [2, 3]

Ce presupune asistarea nașterii unui copil aflat in prezentație transversală?

Este aproape imposibilă nașterea unui copil aflat în prezentație transversală pe cale vaginală, astfel operația
cezariană fiind cea mai sigură modalitate pentru a da naștere copilului.

Dacă prezentația transversală este confirmată aproapte de termen, va fi oportună internarea gravidei, având
în vedere riscul de protruzie a cordonului ombilical odată cu ruperea apei. Acest eveniment trebuie tratat ca
o urgență medicală. [3]

După cum am menționat anterior, în unele cazuri de prezentație transversală în care partea fetală prezentata
este umărul, copilul poate fi rotat manual pentru a ajunge în prezentație craniană, printr-un proces numit
versiune cefalică externă. Aceasta presupune ca un medic experimentat să aplice presiune pe abdomenul
matern, ghidând capul fetusului in poziția corectă, manevră care va fi ghidată ecografic. Însă trebuie reținut
faptul că această manevră poate fi încercată doar atunci când nu există risc de ruptură de membrane. [3]

În cazul unei versiuni cefalice externe reușite, există o sansă foarte mare de naștere vaginală. În caz contrar,
dacă versiunea cefalică externă nu este finalizată în mod favorabil sau nu este recomandată din anumite
motive, nașterea va avea loc prin operație cezariană. [3]

Bibliografie
1. Prezentația fetală tranversă, link: https://www.uptodate.com/contents/transverse-fetal-lie#H1
2. Prezentația fetală transversă, link: https://www.abclawcenters.com/transverse-fetal-lie/
3. Ce este prezentația fetală transversă, link: https://www.news-medical.net/health/What-is-a-Transverse-
Baby.aspx

ZIUA 22

Delivrenta
Delivrenta este a III-a perioada a nasterii si reprezinta expulzia placentei si a membranelor
amniocoriale in afara organelor genitale pe cai naturale; consta de fapt in trei timpi:
- decolarea placentei din patul ei de insertie uterin
- migrarea acesteia in segmentul inferior si apoi in vagin
- exteriorizarea la nivel vulvar
In delivrenta pot aparea numeroase complicatii determinate de dirijarea incorecta sau de patologia
decolarii placentare si hemostaza uterina.
Dupa modul de efectuare putem distinge urmatoarele tipuri de delivrenta :
- spontana, placenta si anexele fetale sunt expulzate in intregime ca efect al contractiilor uterine
- naturala, decolarea si expulzia se fac natural pana in regiunea cervicovaginala, de unde sunt
extrase printr-o manevra manuala simpla, abdominala sau vaginala
- naturala dirijata, prin administrarea de uterotonice sau ocitocice
- artificiala, cand placenta si anexele fetale sunt extrase manual
Mecanismele delivrentei :
4
1. Decolarea: este dependenta de retractia uterina si provocata de contractia uterina.Retractia
uterina este un fenomen pasiv si se face prin diminuarea volumului uterului dupa expulzia fatului prin
adaptarea volumului la noul continut.
Contractia uterina este un fenomen activ si determina decolarea placentei din patul ei de insertie placentar
prin mecanisme de incongruenta si forfecare cu ruperea vilozitatilor crampon; se deschid
sinusurile venoase cu aparitia de focare hemoragice ce prin confluare formeaza hematomul retroplacentar,
care determina in continuare clivarea planurilor intre compacta si spongioasa.
Clasic, modul de decolare placentara cunoaste doua mecanisme :
- Duncan, in care incepe lateral deci este centripeta si exteriorizarea hematomului retroplacentar
din primul timp; placenta se prezinta la vulva cu fata materna.
- Baudelocque, in care decolarea incepe central si este centrifuga, progresand spre periferie.
Exteriorizarea placentei se face la vulva cu fata fetala iar hematomul retroplacentar se exteriorizeaza dupa
expulzia placentei.
2.Hemostaza uterina la nivelul plagii placentare depinde de urmatoarele elemente :
- retractia energica a corpului uterin (globul de siguranta al lui Pinard) si efectuarea unei
hemostaze mecanice - mecanismul ligaturilor vii.Aceasta face parte din procesele temporare de
hemostaza uterina, fiind completata de procesele vasculare si de coagulare.
- o cavitate uterina goala fara resturi de membrane sau trofoblastice care impiedica mecanismul
ligaturilor vii si prin actiune iritativa pot duce la relaxarea corpului uterin
- mecanisme de coagulare normale
Asistenta in perioada delivrentei
Dupa expulzia fatului cordonul ombilical este taiat intre pense si pus pe un camp steril pe
abdomenul mamei in asteptarea delivrentei; apare o perioada de repaus contractil fiziologic dupa care se
reiau contractiile uterine.Uterul se retracta si contracta luand forma de glob de siguranta (Pinard) – bine
contractat si intr-o reactie tonica eficienta.In prima faza uterul ascensioneaza supraombilical
apoi coboara.
Pentru a verifica dezlipirea placentei se efectueaza manevra Kunstner - prin apasare
suprasimfizara daca cordonul ombilical nu se ridica impreuna cu uterul rezulta ca placenta s-a dezlipit.
Simpla tensiune pe cordonul ombilical aduce apoi masa placentara la vulva, care se deschide facand vizibila
fata fetala a placentei; aceasta este lasata in greutatea ei iar manevrele de torsionare in jurul axului
definitiveaza dezlipirea membranelor si expulzia placentei.
Dupa expulzia placentei este indispensabil a se examina placenta atat pe fata ei materna cat si
fetala si cordonul ombilical pentru :
- a ne asigura ca placenta si membranele au fost expulzate in totalitate, nexistand pericolul unei hemoragii in
periodul IV prin impietarea mecanismelor de hemostaza uterina
- evidentierea eventualelor procese patologice placentare (infarcte placentare, microabcese,
impregnari calcare, senescenta placentara, etc.)
- modul de insertie a cordonului ombilical si morfologia vasculara a cordonului
Tehnica dirijarii medicamentoase
Se face prin injectarea unei substante uterotonice intravenos (ocitocina, derivati de ergot) in
momentul degajarii capului la multipare, a umarului situat ventral la primipare sau a capului din urma in
cazul nasterilor in prezentatie pelviana.
Dirijarea medicamentoasa a delivrentei este obligatorie la marile multipare cu uter hipoton sau
cand nasterea se face sub anestezie cu precautie existand pericolul de retentie placentara cu sangerare
abundenta in caz de administrare tardiva a drogului.
Extractia manuala a placentei
Se practica in perioada a III-a a nasterii cand placenta nu se dezlipeste sau cand apar hemoragii
masive.
Indicatii: - hemoragia prin decolare incompleta
- patologie de insertie placentara - placenta aderenta
- ca timp complementar in manevrele obstetricale (forceps, embriotomie, versiune)
Tehnica: - asepsie si antisepsie stricta
- analgezie obstetricala
5
 - uterul se sustine cu mana stanga transabdominal
- mana dreapta patrunde in cavitatea uterina in “mana de mamos” de-a lungul cordonului
ombilical
- se decoleaza placenta din patul ei de insertie placentar cu marginea cubitala a mainii
drepte
- se evacueaza de-a lungul antebratului operatorului prin miscari de flexiune a mainii
Accidente si complicatii: septice, traumatice, dezinsertia vaginului, ruptura sau inversiune uterina
Controlul manual al cavitatii uterine :
Indicatii: - lipsuri cotiledonare sau membranare
- sangerari in periodul IV
- suspiciuni de ruptura uterina
- prematuritate fetala
- uter cicatriceal
- nasteri in pelviana, gemelara, cu fat mort sau malformat
- manevre obstetricale
Tehnica: -este similara cu cea a extractiei manuale de placenta cu mentiunea ca dupa introducerea
mainii in cavitatea uterina se controleaza sistematic peretii cavitatii uterine si se examineaza foarte atent
macroscopic materialul extras

Simulator de nastere complex, interactiv, in marime naturala, capabil de a simula nasterea normala si
patologica
Noelle este unul dintre cele mai fiabile si realiste simulatoare de nastere de inalta fidelitate din lume pentru
obstetrica, ginecologie si ingrijire postpartum.

La nivel mondial este recunoscut ca o parte integrata a sistemului de educatie medicala, atat in centrele de
simulare, cat si în cadrul spitalelor.

Capabil de a simula:
– nasterea normala in prezentatie craniana;
– nasterea în prezentație pelviana (completa, incompleta);
– nastere instrumentata cu ajutorul vacuumului sau a forcepsului;
– distocia umerilor si facilitarea acesteia, folosind metode specifice: manevra McRoberts, presiunea
suprapubiana, manevra Gaskin, manevra Muller etc;
– nastere prin cezariana, in cazul unei nasteri normale sau complicate;
– hemoragia postpartum;
– gestionarea eclampsiei;
– placenta previa;
– prolabare de cordon ombilical;
– embolismul cu lichid amniotic si efectele acestuia asupra semnelor vitale maternale si fetale.
Modulul de obstetrica-ginecologie:
– anatomie realista a simulatorului matern: spine ischiatice bilaterale, coccis si simfiza pubiana; si a fatului
ce include placenta (cu fragmente detasabile pentru simularea retentiei de placenta), cordon ombilical,
canalul de nastere, col dilatabil;
– simulator prevazut cu doi fetusi mobili, unul pentru pezentatie craniana si unul pentru prezentatie pelviana;
– fetus cu fontanele si suturi, repere anatomice conforme cu realitatea, membre superioare si inferioare
complet articulate, cordon ombilical si placenta; zgomotele cardiace fetale pot fi auscultate atat ante-, cat si
intra- si post-partum;
– invelișul abdominal pentru contractii permite palparea in timp real a contractiilor uterine din timpul
scenariilor;
– permite: efectuarea epiziorafiei, asistarea nasterii cu ajutorul vacuumului sau a forcepsului modificarea
semnelor vitale materne, observarea cardiotocogramei in timpul derularii scenariului.
6
Software:
– include scenarii standard, precum și posibilitatea de a crea scenarii personalizate;
– are functie de inregistrare cu scopul de a permite evaluarea cursantilor, precum si obtinerea unui feedback
asupra procedurilor efectuate.

ZIUA 23 -24 – 25 - 26
Sondajul gastric sau tubajul gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher sau sonda
Einhorn) prin faringe și esofag, în stomac.

Calea de acces pentru sondajul gastric poate fi:

–          Pe gură
–          Pe nas
Sondajul gastric este o procedura neinvazivă, deoarece se folosește o cale naturală de acces.
Scopul sondajului gastric
·      EXPLORATOR – recoltarea conținutului stomacului în vederea evaluării funcțiilor gastrice
·      TERAPEUTIC– pentru hidratare și alimentare, sau administrare de medicamente
·      EVACUATOR – evacuarea conținutului toxic
Materiale necesare pentru sondajul gastric
§  Materiale de protecție: sort de plastic, aleza, prosoape
§  Materiale sterile: sonda, seringi, mănuși sterile, pense hemostatice, eprubete
§  Materiale nesterile: tăviță renală, un pahar cu apă aromată, un recipient pentru colectare
§  Medicația prescrisă de medic
Pregătirea pacientului pentru sondajul gastric 
o   Se informează pacientul și se explică necesitatea tehnicii
o   Se obține consimțământul și colaborarea pacientului
o   Se așează pacientul pe un scaun cu spătar, cu spatele cât mai drept
o   Se protejează pacientul cu sortul
o   Când este cazul, se îndepărtează proteza
o   Se așează tăvița renală sub bărbia pacientului și I se spune sa o tină acolo pe perioada tehnicii
Pregătirea asistentei
–          Asistenta se spală pe mâini
–          Își pune mănuși pentru efectuarea tehnicii
Pozitia pacientului
Se așează pacientul pe un scaun cu spătar, cu spatele cât mai drept
Tehnica
       Se umezește/lubrifiază sonda (pentru a aluneca)
       Asistenta se așează în dreapta bolnavului și fixează capul pacientului cu mâna stângă
       Se prinde extremitatea sondei ca pe un creion
       Se introduce capătul sondei cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul sa înghită
       Prin deglutiție și împinsă foarte atent, sonda ajunge în stomac pana la marcajul măsurat
       Se verifică prezenta sondei în stomac prin aspirarea conținutului
       Pentru a favoriza golirea stomacului, pacientul e rugat să își contracte pereții abdominali
       Se extrage sonda cu o mișcare hotărâta prudentă, după comprimarea ei cu o pensă hemostatică
pentru a se împiedica scurgerea conținutului în faringe
       Se oferă pacientului un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii
       Se îndepărtează tăvița renală și sortul de cauciuc

Recoltarea sputei

Accidente/ incidente
–          Sonda poate pătrunde în laringe dacă pacientul nu înghite
–          Sonda se poate înfunda cu resturi alimentare

7
–          Se poate produce bronhopneumonie de aspirație prin pătrunderea de conținut gastric în arborele
bronsic, de aceea este important să pensăm sonda înainte de a o extrage.

Sondajul uretro-vezical reprezintă introducerea unei sonde prin uretră, până în vezica urinară, realizându-
se astfel o comunicare între vezica urinară și mediul extern.
Sondajul este efectuat cu ajutorul unui cateter sau sonda pe uretră, până în vezica urinară.

Sondajul uretro-vezical – Scop

 explorator: recoltarea de urină pentru examene de laborator, depistarea unor modificări patologice
ale uretrei și ale vezicii urinare
 terapeutic: administrarea de medicamente, golirea vezicii urinare.
Sondajul vezical se face diferit la femeie și la bărbat, datorită dispoziției anatomice diferite pe sexe.
Indicațiile sondajului vezical
 În retenții de urină
 În intervenții chirurgicale, în pregătirea preoperatorie
 În explorări endoscopice ale uretrei, vezicii urinare, ureterelor.
 La pacienții comatoși
Contraindicații
 În infecții acute ale uretrei
 În ruptura traumatică a uretrei
 În hemoragii
 În afecțiuni prostatice
 Tumori
Materiale necesare pentru sondajul uretro-vezical

 sondă sterilă Foley 

 pungi colectoare gradate pentru măsurarea diurezei
 câmp steril
 cateter din material plastic
 aleză
 mănuși sterile
 comprese sterile
 eprubete pentru urocultură (dacă este cazul)
 tampoane de vată sterile
 două pense hemostatice sterile
 seringă de 10-20 ml
 apă distilată pentru umflarea balonașului
 tăviță renală
 soluție de betadină
 soluție pentru lubrifiere
 soluții antiseptice pentru toaleta genitală
Sondajul uretro-vezical la bărbat
Pregătirea pacientului
 se informează pacientul cu privire la efectuarea tehnicii;
 se obține consimțământul și colaborarea;
 se asigură un mediu privat pentru efectuarea tehnicii și pentru păstrarea intimitătii pacientului (se
izolează patul cu paravan).
Tehnica – Sondajul uretro-vezical la bărbați
 la bărbați uretra este mai lungă și prezintă două curburi sagitale, prima fiind convexă anterior, iar
cea de-a doua convexă posterior;

8
  bolnavul trebuie sa fie așezat în decubit dorsal, cu picioarele întinse și depărtate;
 asistenta medicală se va așeza în partea dreaptă a bolnavului;
 se protejează patul cu mușama și aleză;
 se așază tăvița renală între coapsele pacientului;
 asistenta îți pune mănuși sterile;
 se dezinfectează meatul urinar, degajează glandul de prepuț, șterge fin meatul de câteva ori cu
oxicianură de mercur, apoi fixează glandul între police, index și mediu al mâinii stângi, desfășurând
meatul uretrei cu primele două degete;
 alege sonda cu care se face sondajul cu o pensa anatomică sterilă;
 se lubrifiază vârful sondei, care se ține ca un creion;
 se introduce sonda cu finețe, se împinge înainte și paralel cu mâna stângă se întinde penisul ca să
dispară cutele transversale;
 daca sonda nu progresează, se retrage 2-3 cm și se împinge din nou cu mișcari fine, în sens circular;
 dacă la împingerea sondei asistentul medical întâlnește obstacole anatomice, renunță și anunță
medicul;
 intrarea în vezica urinara este marcată de curgerea lichidului (urina);
 sonda se poate fixa în vezica urinară pentru un sondaj permanent, prin umflarea balonului și
introducerea în tubul aferent de 5-10 ml ser.

Accidente/incidente
 lipsa de progresie a sondei – crearea de cale falsă; se previne prin efectuarea sondajului cu blândețe
și răbdare fără să se forțeze înaintarea sondei;
 lezarea traumatică a mucoasei uretrale – apare hemoragie; se impune întreruperea imediată a
tehnicii;
 absența scurgerii urinare după intrarea în vezică (se poate datora unor cheaguri care au astupat
orificiile sondei); se destupa prin insuflarea cu aer sau injectarea a câțiva ml soluție dezinfectantă;
 sângerare uretrală;
 probleme tardive: introducerea germenilor patogeni prin manevre și instrumente nesterile.
Sondajul uretro – vezical la femeie
Materialele sunt aceleasi ca cele descrise la sondajul vezical la barbat.
Pregatirea bolnavului: la fel ca la sondajul vezical la barbat.
Tehnica – Sondajul uretro-vezical la femeie
 Pacienta este așezată în decubit dorsal cu genunchii ridicați, flectați și coapsele îndepărtate;
 Sub fese se așază o pernă;
 Se acoperă pacienta, lăsându-se descoperită doar regiunea vulvară;
 Asistenta medicală îsi pune mănuși sterile și se așază în dreapta bolnavei;
 Ia sonda sterilă, o lubrifiază și o prinde între degetul mediu si inelar a mâinii drepte cu vârful
îndreptat în jos;
 Policele și indexul mâinii drepte apucă două tampoane înmuiate în soluţie de oxicianură de mercur;
 Cu policele și indexul mâinii stângi se îndepărtează labiile, punându-i-se în evidenţă meatul urinar
uretral;
 Se şterge cu tampoanele orificiul uretral de mai multe ori de sus în jos, în direcţia anusului;
 Tamponul se utilizează numai la o singură ştergere apoi se aruncă;
 După două, trei ștergeri asistentul medical întoarce sonda dintre degetele mediu şi inelar, aducând-o
cu vârful în sus și va fi prinsă ca un creion;

 Introduce apoi sonda prin meat la o adâncime de 4-5cm;

 Prezenţa sondei în vezică e confirmată de apariția urinei pe ea;
 Sonda vezicală va fi prelungită cu tubul de la punga urinară colectoare; 
 Se conectează la punga colectoare.

9
  Sonda se fixează în vezica urinară pentru un sondaj permanent, prin umflarea balonului și
introducerea în tubul aferent de 5-10 ml ser.

Reorganizarea locului de muncă

 Colectaţi materialele folosite în containere speciale, conform PU
 Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilor
 Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire: nume, prenumele asistentei care a efectuat tehnica,
data şi ora.

Observații
 sondajul trebuie să se efectueze cu respectarea normelor de asepsie și antisepsie;
 introducerea sondei trebuie să se facă cu blândețe;
 golirea vezicii urinare trebuie să se facă lent (se pensează sonda după eliminarea a 200 de ml de
urină) pentru prevenirea riscului de hemoragie;
 sonda trebuie să fie fixată prin umflarea balonașului.

Tușeul rectal
-Examinarea rectala se realizeaza prin tuseul (tactul) rectal, metoda de explorare clinica ce consta in
introducerea indexului prin orificiul anal in rect, dupa obtinerea relaxarii aparatului sfincterian in scopul
palparii peretilor rectali, a mucoasei rectale si a unora din formatiunile anatomice invecinate.
-Tuseul rectal este o manevra delicata, care necesita explicatii atente si comportament adecvat, calm, pentru
a fi acceptat de pacient; miscarea degetului explorator trebuie sa fie realizata cu blandete, lent, pentru a nu
cauza senzatie dureroasa.
ETAPELE REAZLIZARII UNUI TUSEU RECTAL:
1.Pozitionarea pacientului:in ortostatism cu coatele sprijinite pe masa examinatorie,genupectorala,decubit
lateral,pozitie ginecologica.
2.Inspectia regiunii anale,perianale si perineale:se pot detecta eventualele patologii de la acest
nivel(hemoroizi externi,carcinom anal,fisuri anale,fistule perineale,abcese perianale,perineale,chist
pilonidal,sancru luetc etc.
3.Introducerea degetului examinator:-indexul,protejat cu manusa chirurgicala,bine lubrifiat cu
vaselina.Se roga pacientul sa sreamă pentru relaxarea sfincterului,dupa care se avanseaza in canalul
anal.Manevra poate fi neplacuta,dar nu trebuie sa fie dureroasa.
4.Estimarea tonusului sfincterului anal:
-tonusul scazut poate fi sugestiv pentru boli neurologice ce poate afecta concomitent si sfincterul urinar si
detrusorul.
-tonusul crescut poate sugera afectiuni loco-regionale inflamatorii(fisuri anale,fistule anorectale,hemoroizii
ext.,rectite)
5.Palparea canalului anal:pe toata circumferinta
6.Palparea glandelor Cowper:-cu degetul introdus in rect(prima falanga)in timp ce cu policele se palpeaza
zona perianala corespunzatoare indexului,se vor simti numai daca sunt inflamate..
7.Palparea uretrei perineale:uretrite,calculi,abcese periuretrale,tumori
8.Examenul ampulei rectale:dupa depasirea canalului anal urmeaza ampula rectala care trebuie
examinata 360˚ Ampula rectala poate fi goala,sau ocupata de fecaloame(diag.diferential cu tu.rectale)
sau tumorile rectale.
9.Palparea fundului de sac Douglas: poate fi dureroasa in caz de peritonita sau se poate decela o nodozitate
dura in metastazele peritoneale
10.Examinarea prostatei:trebuie efectuat sistematic pe toata suprafata.
Se evalueaza:marimea,consistenta,suprafata,mobilitatea,sensibilitatea
Prostata normala:Marime: 3/3 cm marimea unei castane,volum 15 g,cu baza orientata sup.,apexul inf.,2 lobi
laterali demarcati de un sant median.Suprafata:neteda,uniforma.Consistenta normala similara cu eminenta
tenara contractata(policele in opozitie cu degetul mic).Mobila nu adera de planurile adiacente.Nu
este sensibila/dureroasa.
10
Modificari de consistenta:-consistenta moale:lipsa contactelor sexuale
-consitenta crescuta: HBP
-consitenta indurata:prostatita cr.
- consitenta pietrioasa:cancerul avansat
Plaparea unor noduli cu consitenta dura, sunt suspecti de cancer prostatic.(efectuare PSA,PBP)
Sensibilitate crescuta,prostata dureroasa pledeaza pt.o prostatita ac

Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncție.
Puncția venoasă – Scop
 Explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator
 Terapeutic: administrarea medicamentelor sub formă de injecție sau perfuzie intravenoasă,
transfuzii, sângerare în hipertensiune sau edem pulmonar acut.
Locuri de elecție pentru puncția venoasă
 Venele de la plica cotului (bazilică şi cefalică).
 Venele antebraţului.
 Venele de pe faţa dorsală a mâinii.
 Venele subclaviculare.
 Venele femurale.
 Venele maleolare interne.
 Venele jugulare şi epicraniene la copil şi sugar.
Materiale necesare
 Perna pentru sprijinirea brațului pacientului
 Tampoane sterile
 Alcool sanitar
 Garou
 Manuși sterile
 Seringi în funcție de scop
 Medicamente (dacă se administrează)
 Tavița renală
 Bandaj pentru locul puncției
Pregatirea pacientului
 Se cere consimțământul pacientului
 I se explica tehnica și necesitatea acesteia
 Se asigură confort fizic și psihic
 Se așază pacientul într-o poziție comodă, luând în calcul și posibilitatea lipotimiei.
Tehnica puncției venoase
 Se așaza brațul pe pernă, în extensie
 Se examinează calitatea și starea venelor
 Se evită locurile cu răni, cicatrici, hematoame sau edeme.
 Se palpează vena și se alege locul puncției
 Asistenta își pune manuși sterile
 Se aplică garoul la 7-8 cm deasupra locului de puncție
 Se dezinfectează locul ales cu mișcări circulare de la locul puncției, în afară
 Se recomanda ca pacientul sa strângă pumnul pentru ca venele să devina turgescente
 Se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând o ușoară
compresiune în jos asupra țesuturilor vecine
 Se ia seringa cu mâna dreaptă între police și restul degetelor
 Se patrunde în vena cu acul menținând un unghi de aproximativ 30 de grade , învingandu-se o
rezistență elastică a pielii, până când acul înaintează în gol cca 1-2 cm, cu bizoul in sus și gradațiile
seringii în sus
11
  Se verifică pozitia acului în venă prin aspirare în seringa
 Se continua tehnica în funcție de scopul urmărit
 Se cere bolnavului să deschidă pumnul și se îndepartează garoul
 Se retrage acul brusc și se aplică un tampon steril la locul puncției
 Se menține tamponul cca 1-3 minute, fără a se îndoi brațul.
Accidente/ incidente
 hematom, prin inflitrarea cu sânge în țesutul perivenos. Se retrage acul și se comprimă locul 1-3
minute
 perforarea venei. Se retrage acul.
 amețeală, paloare, lipotimie – se întrerupe tehnica și se acordă ajutor sau se cheama medicul.
De evitat !
 Puncționarea venei din lateral
 Puncționarea venei cu bizoul în jos
 Atingerea produsului recoltat
 Flectarea antebrațului pe brat

Montarea unei branule presupune inserţia unui cateter într-o venă periferică cu scopul de a avea un acces
venos.
Cateterul venos periferic (CVP sau branula) este format dintr-o canulă de plastic cu mandren metalic care
va fi retras după pătrunderea în venă, rămânând pe loc doar canula de plastic, canulă care poate fi menţinută
chiar şi 2-3 zile.

Scop
Explorator 
 recoltarea sângelui pentru examenele de laborator precum cele biochimice, hematologice, serologice
si bacteriologice.
Terapeutic
 administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi a perfuziei intravenoase;
 recoltarea sângelui pentru transfuzie;
 executarea tranfuziei de sânge sau derivate ale sângelui;
 sângerare în cantitate de 30-500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiune arterială.
Inserția unui cateter de venă periferică presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui loc de puncționare
și a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfectarea locului ales, puncționarea venei și introducerea
cateterului.
Selectarea tipului de branulă și a locului de inserție se va face în funcție de tipul, durata și frecvența
tratamentului pe care pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului venos al pacientului, vârsta și
constituția fizică a pacientului.
Daca este posibil, se va alege o venă la brațul sau mâna nondominantă. Locurile preferate de puncționare
venoasă sunt vena cefalică și basilică a brațului și cele de pe partea dorsală a mâinii. Se pot aborda și venele
de la nivelul piciorului, dar crește riscul de tromboflebită.
Pinterest

Un cateter periferic permite administrarea de soluții lichide, sânge și derivate din sânge și menține accesul
venos permanent.

Recoltarea probelor pentru examenul parazitologic al sângelui

Inserția unui cateter periferic este contraindicată la brațul sau mâna care prezintă leziuni, edeme, arsuri, la
brațul sau mâna corespunzatoare plăgii operatorii la pacientele mastectomizate.
De obicei, daca o venă este lezată (hematom, echimoză etc) se va alege un nou loc de puncționare
întotdeauna deasupra zonei lezate, niciodată sub zona lezată.

12
Cateterele venoase periferice (branulele) pot fi de diferite dimensiuni existând un cod de culoare în funcţie
de grosimea cateterului. Dimensiunea canulei care urmează a fi montată va fi corespunzătoare calibrului
venei.

Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare. Abordul la nivelul membrelor inferioare este
utilizat în special la copil şi mai rar la adult datorită riscului de tromboflebită. La nou-născut abordul venos
periferic se poate face uşor la nivelul venelor epicraniene.

Materiale necesare
 paduri alcoolizate
 manuși
 garou
 cateter pentru vena periferică (branulă)
 soluțiile de administrat
 seringă cu soluție normal salină
 perfuzor
 stativ
 fixator transparent pentru cateter
 comprese

Pregatirea pacientului pentru montarea unei branule

 se confirmă identitatea pacientului
 se explică procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate produce vasoconstricție și
implicit, un abord mai dificil al venelor) și a ne asigura de cooperarea sa
 se va explica pacientului că va rămâne la locul puncţionării un cateter de plastic la care se va ataşa
un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor soluţii indicate de medic sau o seringă pentru adminstrarea
antibioticelor sau altor substanţe prescrise
 de asemenea, i se va preciza că nu va trebui să lovească sau să bruscheze locul unde branula este
inserată
 i se va preciza să anunțe orice modificare sau durere survenită de-a lungul tratamentului
 se va explica tehnica îndepărtării branulei, cât timp se va ține compresie la locul de inserție, cât și
faptul că va fi apt să își folosească mâna respectivă la fel de bine ca înainte de montarea branulei.

Tehnica – Montarea unei branule

o asistentul medical se spală pe mâini;
o se selectează locul puncționării. Dacă se prevede o terapie intravenoasă de lungă durată, se va începe
cu venele din porțiunea distală pentru a schimba, cu timpul, locul puncționării, din ce în ce mai
proximal;
o dacă trebuie administrată o substanță iritantă sau un volum mai mare de lichide, se va alege o venă
mare;
o se poziționează pacientul într-o poziție confortabilă, cu brațul sprijinit și poziționat în jos pentru a
permite umplerea venelor brațului și mâinii;
o se aplica garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de puncționare, pentru a dilata venele;
o se verifică pulsul radial. Daca acesta nu este palpabil, se va largi puțin garoul pentru a nu face
ocluzie arterială;
o se palpează o venă cu ajutorul indexului și al degetului mijlociu al mâinii nondominante;
o se trage de piele pentru a fixa vena;
o dacă vena nu se simte bine se va alege alta;
o dacă este palpabilă, dar nu suficient de palpabilă – se cere pacientului să își închidă și să-și deschidă
pumnul de câteva ori sau se tapotează cu degetele de-a lungul venei;

13
 o garoul nu se va menține mai mult de 3 minute. Dacă în tot acest timp nu s-a reușit inserarea
cateterului, se va desface garoul pentru câteva minute și se va relua tehnica;
o se pun manușile;
o se dezinfectează locul ales pentru puncționare cu paduri alcoolizate dinspre interior spre exterior
timp de 30 de secunde și se lasă să se usuce pielea (uneori, va fi necesar ca în prealabil să fie
îndepartat părul din zona respectivă la pacienții cu pilozitate accentuată);
o NU atingeți locul curățat, altfel procedura de curățare va trebui repetată înainte de canulare!
o se va lua branula în mâna dominantă și se va ține între police și index (daca are aripioare, branula se
va ține de acestea), iar cu policele mâinii nondominate se va trage pielea de sub venă pentru a o fixa
și a o exprima;
o se va avertiza pacientul că va simți o înțepătură;
o se va introduce cateterul cu amboul acului în sus, sub un unghi de aproximativ 15 grade, direct prin
piele până în venă printr-o singură mișcare, verificând dacă apare sânge în capatul cateterului
(confirmă că acesta este în venă)
o din momentul în care apare sângele, există mai multe metode de a introduce cateterul in venă: – se
desface garoul, apoi fie se continuă împingerea cu grijă (pentru a nu perfora vena prin celalalt
perete) a cateterului până la jumatatea sa și apoi se scoate acul în același timp cu împingerea totală a
canulei de plastic, atașându-se imediat perfuzorul sau seringa, presând ușor pe venă pentru
împiedicarea sângerării; – fie se scoate acul imediat după puncționarea venei și apariția sângelui și
se atasează rapid și steril perfuzorul soluției de administrat. Se pornește perfuzia în timp ce cu o
mână se fixează vena și cu cealaltă se împinge canula de plastic. Este o metodă care nu prezintă
riscul perforării venei deoarece cateterul este introdus fără a mai avea acul în el și deoarece soluția
perfuzată dilată vena facând mai ușoară avansarea cateterului;
o după introducerea cateterului, se curață locul cu paduri alcoolizate și se aruncă acul cateterului în
recipientul de înțepătoare;
o se reglează ritmul de administrare a perfuziei;
o se fixează cateterul cu un fixator transparent și semipermeabil după ce se usucă dezinfectantul pe
piele;
o fixatorul se desface în mod steril și se aplică pe locul de inserție lipind bine marginile pentru a
preveni ieșirea accidentală a cateterului;
o se fixează și tubul perfuzorului de mâna pacientului având grija insa sa lase libertate de miscare și să
nu fie fixat în extensie deoarece poate trage cateterul afară din venă la o mișcare mai bruscă;
o dacă cateterul se află în zona articulațiilor mâinii, de exemplu, se poate pune un propsop rulat sub
articulație.
o fixarea CVP se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost
montată canula.

Menținerea și îngrijirea liniei venoase

Întreţinerea unui cateter venos periferic

 zona în care este montat cateterul va fi frecvent inspectată pentru a observa eventual apariţia
inflamaţiei (flebita) care necesită extragerea imediată a cateterului;
 după terminarea administrării medicaţiei sau soluţiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi spălat cu
ser heparinat şi închis;
 un cateter nefolosit se va spăla cel puţin de două ori pe zi cu ser heparinat;
 murdărirea leucoplastului cu sânge sau udarea lui cu soluţii perfuzabile face obligatorie schimbarea
lui.
 Indepartarea cateterului
 Se va face la terminarea terapiei intravenoase sau atunci când vechiul cateter nu mai este funcțional
și pacientul necesită în continuare tratament intravenos;
 Se oprește perfuzia și se clampează perfuzorul, îndepărtându-se apoi cu blândețe fixatorul de pe
branulă;
14
  Folosind o tehnica sterilă se va deschide o compresă sterilă;
 Se vor pune manuși și se va plasa compresa sterilă cu o mână peste locul de inserție al cateterului,
iar cu cealaltă mână se va scoate branula printr-o mișcare paralelă cu pielea;
 Se va inspecta branula scoasă pentru ca să nu lipsească din ea porțiuni care să se fi rupt accidental și
să intre în circulația sangvină a pacientului;
 Se face compresie pe locul puncționării timp de 1-2 minute, se curăță zona și apoi se aplică un
bandaj adeziv;
 Se va indica pacientului să-și restrângă pentru 10 minute activitatea membrului care a avut cateterul
și să păstreze bandajul adeziv timp de 1 oră de la îndepărtarea branulei.
Observatii
 se vor schimba fixatoarele branulei la pacienții cu terapie intravenoasă îndelungată la fiecare 48 de
ore sau ori de cate ori acestea se dezlipesc sau se murdaresc;
 se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacienții care necesită aceasta și se va alterna locul de
inserție a acestuia;
 pacienții care vor fi externați cu catetere periferice vor trebui invățați să-l îngrijească și protejeze și
cum să identifice eventualele complicații și disfuncționalități;
 pacientul va trebui să-și inspecteze periodic acasă locul de inserție și să anunțe echipa de îngrijiri
dacă apar edeme, roșeață, durere.

Tipuri de fluide - Soluții izotonice, hipotonice, hipertonice

Accidente/Incidente
La montarea unei branule pot surveni următoarele accidente:
 flebitele
 extravazarea soluțiilor
 impermeabilitatea cateterului
 hematom
 secţionarea cateterului
 reacţii vasovagale
 tromboze
 infecţii sistemice ca septicemia sau bacteriemia
 reacţii alergice
 încărcare circulatorie
 embolie.

ZIUA 27 – 29

IMAGISTICA ȘI RADIOLOGIE INTERVENȚIONALĂ (SISTEM INTEGRAT)

Participarea la scenario de simulare, observatii

Document inspirat de la Sanador

https://www.sanador.ro/radiologie-interventionala

Radiologia intervențională combină competențele în imagistică și în proceduri minim invazive ghidate

imagistic (angiografie, tomografie computerizată sau ultrasonografie) pentru a evalua, diagnostica și trata
afecțiuni benigne sau maligne ale toracelui, abdomenului, pelvisului și extremităților.

15
Philips Azurion 7- Tehnologie performantă de ultimă generație, cu ghidaj imagistic și calitate sporită a
imaginii.
Radiologia intervențională este recomandată ca alternativă pentru un anumit tip de proceduri chirurgicale.
Astfel, complexitatea inciziilor, precum și unele riscuri ale operațiilor clasice  sunt evitate, recuperarea
pacientului este rapidă, durerile sunt reduse și perioada de internare este minimă.  Progresul tehnologic a
contribuit decisiv în dezvoltarea procedurilor de radiologie intervențională, care au luat naștere din
dezideratul de a modifica cu totul optica medicinei tradiționale.

În departamentul de Radiologie intervențională tratăm următoarele afecțiuni:

 Afecțiuni arteriale – stenoze, arteriopatia obliterantă;

 Tumori hepatice primare (hepatocarcinom) sau secundare (metastaze);
 Anevrisme cerebrale, malformații vasculare intracerebrale.
în cadrul departamentului de Radiologie Intervențională, se realizează multiple proceduri, printre care se
numără:

 Terapia afecțiunilor cerebrovasculare prin tehnici endovasculare (stentare carotidiană, embolizare

cerebrală cu stent , terapie endovasculară în AVC ischemic acut, terapie endovasculară în
malformații vasculare cerebrale și tumori cerebrale profunde);
 Tratamentul afecțiunilor vasculare periferice: angioplastia renală, angioplastia periferică cu
balon, angioplastia periferică cu stent, tratamentul anevrismelor de aortă cu stent/graft, montare filtru
venă cavă;
 Terapia anumitor afecțiuni la nivelul coloanei vertebrale;
 Tratamentul unor afecțiuni oncologice prin tehnici de embolizare;
 Terapia hemoragiilor acute sau cronice posttraumatice sau asociate unor afecțiuni;
 Drenaje ale colecțiilor abdominale ghidate radiologic;
 Drenaje biliare ghidate radiologic;
 Puncții biopsie ghidate radiologic.
Neuroradiologia

Este reprezentată de totalitatea procedurilor minim invazive cu abord arterial femural prin care leziunile
vasculare cerebrale pot fi tratate endovascular, interfața dintre medic și pacient fiind angiograful cu
substracție digitală.

Neurochirurgia clasică are limitări tehnice și riscuri importante, în funcție de localizarea și profunzimea

patologiei cerebrovasculare, iar dezvoltarea tehnologică a materialelor neurovasculare de înaltă calitate și
îmbunătățirea calității imaginilor angiografice au extins exponențial  posibilitățile terapeutice.

Prin intermediul angiografului Philips Azurion 7, terapia leziunilor vasculare cerebrale se realizează cu

acuratețe și în condiții de maximă siguranță, de către medici supraspecializați în acest domeniu

16
Patologii abordate prin Neuroradiologie intervențională

Anevrismul cerebral

Anevrismul cerebral este dilatația anormală, de obicei saculară pe traiectul uneia din arterele cerebrale. Cu
cât pacientul este mai tânăr, cu atât șansele de a suferi o ruptură de anevrism și implicit o hemoragie
cerebrală, sunt mai mari. Ruptura de anevrism cerebral este în proporție de 50% fatală pentru pacient, iar
supraviețuirea după un astfel de episod are sechele neurologice în proporție de 30-40%. Din acest motiv,
embolizarea anevrismului cerebral, adică excluderea lui din circulația sanguină prin implantarea în sacul
anevrismal de materiale specifice neuroendovasculare sau plasarea unui stent de tip ”Flow Diverter” în fața
coletului anevrismal, a devenit metoda de elecție pentru tratarea acestei patologii.

Avantaje: 

 Acest tip de procedură are riscuri mult mai scăzute (1,5-2% risc cumulat), comparativ cu rata de risc
în cazul procedurilor de neurochirurgie deschisă.
 Spitalizarea este mai scurtă iar recuperarea post-intervențională este mai rapidă, comparativ cu
recuperarea în cazul intervențiilor clasice neurochirurgicale.
Spitalul Clinic SANADOR oferă acest tip de tratament endovascular, miniminvaziv prin intermediul
platformei tehnice necesare (Angiograf Philips Azurion 7) și cu ajutorul unei echipe pluridisciplinare ce
reunește medici neuroradiologi intervenționiști cu experiență, medici neurochirurgi precum și medici
anesteziști specializați în neuroreanimare.

Malformația arterio venoasă cerebrală

Reprezintă o afecțiune rară ce constă în formarea unui traiect de comunicare patologică între o venă și o
arteră la nivel cerebral. Simptomatologia este dată în unele cazuri de hemoragia cerebrală datorată rupturii
componentei venoase a fistulei, sau de tinitusul permanent pe care o parte din pacienți îl percep atunci când
fluxul sanguin crește în teritoriul fistulei. Cauzele sunt complexe și rezidă în special în patologia infecțioasă
din sfera ORL (otite repetate) sau post traumatism cranian sever. Tratamentul neuroendovascular este în
mare parte singura metodă de tratament în această patologie, cu o rată de succes ridicată și cu un risc minim
periprocedural.

Accidentul cerebral vascular ischemic

Accidentul cerebral vascular ischemic, reprezintă obstruarea unui vas important din circulația cerebrală prin
formarea unui tromb, rezultând în privarea de sânge a teritoriului cerebral vascularizat de respectivul vas.

Neuroradiologia intervențională, prin procedeul de trombectomie mecanică, are posibilitatea de a dezobstrua

vasul trombozat în primele 4-6 ore de la debutul simptomatologiei (imposibilitatea de a mișca mâna și
piciorul, imposibilitatea de a vorbi, etc.), prin extragerea mecanică a trombului ocluziv cu ajutorul fie a unui
”stent retriever”, fie a unui cateter de aspirație foarte suplu.

17
Avantajele acestei proceduri sunt foarte mari, deoarece salvează viața pacientului și mai ales, făcută la 4-6
ore de la debut, sechelele neurologice pot fi minime sau chiar pot fi remise în totalitate.

Chemoembolizarea hepatică

Chemoembolizarea cu microsfere absorbabile Tandem este o procedură de radiologie intervențională prin

care sunt tratate tumorile hepatice primare (cancerul hepatic) sau secundare (metastaze) inoperabile.
Chemoembolizarea cu microsfere absorbabile este o procedură de ultimă generație, cu rezultate favorabile în
peste 85% din cazuri.

Procedura este foarte eficientă pentru pacienții cu tumori hepatice inoperabile, iar avantajul major față de
chemoembolizarea clasică (cu Lipiodol) este reducerea toxicității în afara ficatului, tratamentul acționând
doar în tumorile din ficat și evitând atacarea altor organe.

Intervenția prin chemoembolizare se face doar pe vasele tumorale, astfel încât concentrația locală
(intratumorală) de chimioterapic este mare, iar reacțiile adverse sunt mult reduse, în special cele sistemice,
comparativ cu chimioterapia convențională.

Spitalul Clinic SANADOR a devenit  primul Centru de excelență în chemoembolizarea hepatică cu

microsfere absorbabile din Europa Centrală și de Sud-Est, și al doilea din Europa, după cel din Universitatea
Heidelberg, Germania. Atestarea a fost oferită de către CeloNova BioSciences USA, compania producătoare
de microsfere absorbabile TANDEM, și certifică faptul că, în Spitalul Clinic SANADOR, acest tip de
intervenții se efectuează la standarde internaționale.

Tehnologie medicală

Departamentul de Radiologie Intervențională al Spitalului Clinic SANADOR este dotat cu angiografe de

ultimă generație Philips Azurion 7.

Tehnologia performantă de ultimă generație cu ghidaj imagistic și o calitate sporită a imaginii asigură o
reducere a dozei de iradiere atât pentru pacient, cât și pentru doctor, cu 50% în domeniul cardiologiei și 70%
în domeniul vascular periferic. Datorită calității imaginii și a preciziei cu care se poate desfășura actul
intervențional, echipamentul deschide noi posibilități de tratament minim-invaziv pacienților care suferă de
o gamă complexă de afecțiuni, atât din sfera cardiologică, vasculară, cât și cea neurologică sau oncologică.

Echipamentul este deosebit de util pentru tratamentul patologiei cardiace prin intervenții de cardiologie
intervențională,  deoarece permite și susține, în cele mai bune condiții, performanța medicală prin furnizarea
și stocarea de imagini de înaltă rezoluție din interiorul vaselor de sânge (angiograma).

Ziua 30
http://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/246339

NORME TEHNICE din 3 septembrie 2021privind curățarea, dezinfecția și sterilizarea în unitățile

sanitare publice și private
EMITENT  MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 882 din 14 septembrie 2021

18
Articolul 32
Dispozitivele medicale reutilizabile care urmează procesul de sterilizare trebuie să respecte următoarele
etape obligatorii: curățare, dezinfecție, inspecție, împachetare/ ambalare, sterilizare, depozitare, transport
către beneficiari, depozitare, utilizare, transport către serviciul de sterilizare.
Articolul 33
Toate dispozitivele medicale și materialele care urmează a fi sterilizate trebuie curățate și dezinfectate
chimic sau termic, înainte de a fi supuse unui proces standardizat de sterilizare.
Articolul 34
(1) Curățarea se realizează manual sau printr-un proces automat validat conform procedurilor standard într-
o mașină automată de spălare și termodezinfecție a instrumentelor reutilizabile.
(2) În cazul curățării manuale sunt necesare proceduri standard de operare, care să reglementeze foarte clar
acest proces.
(3) În cazul procesării automate se respectă instrucțiunile producătorului pentru spălarea și dezinfectarea în
mașini automate de spălat și termodezinfectat instrumentar medical reutilizabil conform standardului EN
ISO 15883.
(4) Rezultatul procesării în mașina automată de spălat și termodezinfectat trebuie să fie validat conform
procedurilor standard.
Articolul 35
Pentru îndepărtarea depunerilor din zonele greu accesibile ale instrumentarului medical, curățarea
preliminară se realizează în mașini de curățat cu ultrasunete. Această operațiune este obligatoriu urmată de
curățare și dezinfecție care se realizează manual sau automat conform procedurilor prevăzute la art. 34.
Articolul 36
Se recomandă testarea periodică a eficienței procesului de curățare și dezinfecție prin verificarea
încărcăturii organice de pe instrumente/dispozitive medicale cu înregistrarea rezultatelor în registrul de
evidență al mașinii de spălat automate.
Articolul 37
(1) Mijloacele de transport folosite pentru transportul dispozitivelor medicale trebuie să asigure protecția
față de contaminări accidentale, atât a instrumentelor în tranzit, cât și a personalului care le transportă,
acestea trebuie să prezinte posibilitate de închidere cu capac, să fie rigide, ușor de curățat și să reziste la
acțiunea substanțelor dezinfectante.
(2) Pentru evitarea formării biofilmului pe instrumentarul și dispozitivele medicale care nu pot fi
reprocesate imediat, acestea vor fi acoperite cu un detergent cu efect tensioactiv și transportate în serviciul
de sterilizare în containere închise cu ambalaj dublu, conform procedurilor standard pentru transportul
produselor cu risc biologic.
(3) Precurățarea dispozitivelor în punctul de utilizare nu înlocuiește procedura de curățare. Îndepărtarea
prealabilă a materialului organic are rol de a preveni uscarea acestuia pe instrumentar și echipamente și de a
facilita o bună curățare. Pentru această procedură nu se folosesc soluții saline sau soluții pe bază de clor
activ.
Articolul 38
Toate dispozitivele medicale care au trecut prin procesul de curățare-dezinfecție, înaintea ambalării pentru
sterilizare, trebuie supuse inspecției vizuale pentru validarea condiției igienico-tehnice a acestora.
Inspectarea vizuală a dispozitivelor medicale trebuie să se realizeze folosind o lampă cu lupă/lupă.
Articolul 39
Pentru împachetare/ambalare, dispozitivele medicale trebuie să fie curate și uscate.
Articolul 40
Dispozitivele medicale trebuie să fie împachetate într-un mod care să reducă la minimum riscul de
contaminare în timpul deschiderii și îndepărtării conținutului.
Articolul 41
Materialele pentru ambalare/împachetare trebuie să respecte standardele EN 868 și EN 11.607 și pot fi:
hârtie de împachetat, pungă hârtie/film transparent sudată/autoadezivă, pungă de hârtie și container
reutilizabil rigid cu filtru.
Articolul 42

19
Se interzice folosirea recipientelor din metal cu colier, ale căror orificii sunt deschise și închise manual,
deoarece acestea nu garantează sterilitatea conținutului.
Articolul 43
În cazul containerelor reutilizabile se vor respecta recomandările producătorului cu privire la înlocuirea
filtrelor și a garniturii capacului, precum și a modului de reprocesare a containerelor. Se va monitoriza
numărul de utilizări pentru filtre, excepție făcând cele de unică folosință și cele permanente. Mentenanța
containerelor va fi asigurată de un tehnician avizat.
Articolul 44
(1) În unitățile de asistență medicală, sterilizarea se realizează prin metode fizice (abur sub presiune, căldură
uscată) sau fizico-chimice (etilen oxid, formaldehidă, plasmă).
(2) Sterilizarea la temperatură uscată (etuvă/pupinel) este permisă numai în laboratoarele de microbiologie.
(3) Aparatura de sterilizare cu metode fizico-chimice de tipul sterilizatoarelor cu etilen-oxid sau
formaldehidă poate fi utilizată în unitățile sanitare pentru o perioadă de cel mult 2 ani de la data intrării în
vigoare a prezentului ordin.
Articolul 45
Sterilizarea cu abur sub presiune este metoda recomandată, dacă dispozitivul medical suportă această
procedură.
Articolul 46
Metoda combinată fizico-chimică se utilizează în cazul sterilizării dispozitivelor sensibile la căldură înaltă,
prin acțiunea peroxidului de hidrogen ca agent de sterilizare.
Articolul 47
Sterilizarea se realizează numai cu aparate autorizate și avizate, conform prevederilor legale în vigoare și
care respectă standardul EN 13.060 pentru autoclavele de capacitate mică (cu prevacuum și postvacuum),
respectiv standardul EN 285 pentru autoclavele de capacitate mare.
Articolul 48
Presiunea, temperatura și timpul de sterilizare reprezintă valori care, urmărite, demonstrează eficacitatea
sterilizării în funcție de aparat.
Articolul 49
Instrucțiunile de folosire din cartea tehnică a aparatului cu privire la temperatura, presiunea și timpul de
sterilizare recomandate de producător vor fi respectate de utilizator în funcție de tipul de echipament
ambalat care urmează a fi sterilizat.
Articolul 50
Sterilizarea necesită contactul direct al unui element cu aburul pentru o anumită perioadă de timp, la o
temperatură și presiune dorite. Ca urmare a acestui fapt, trebuie evitată supraîncărcarea autoclavului, pentru
a permite accesul aburului la toate elementele încărcăturii.
Articolul 51
Spațiul în care sunt depozitate instrumentarul, dispozitivele și echipamentele rezultate în urma procesului de
sterilizare trebuie să fie o zonă restricționată, ferită de insecte și de acțiunea directă a razelor solare, cu
temperatura din incintă cuprinsă între 18º - 22ºC și umiditate relativă de 35% - 70%. Spațiul de depozitare
trebuie să fie dedicat acestui scop și să nu fie folosit pentru alte activități.
Articolul 52
(1) Pachetele sterile trebuie manipulate cât mai puțin posibil, fiind necesară o procedură pentru verificarea
datei de expirare a truselor sterile și de aplicare a regulii „primul intrat - primul ieșit“, astfel încât stocul să
fie rulat în mod adecvat.
(2) În cazul în care ambalajul truselor este deteriorat, acestea nu vor fi utilizate, iar personalul responsabil
va relua procesul de decontaminare: curățare, dezinfecție, împachetare și sterilizare.
Articolul 53
(1) Unitatea sanitară trebuie să asigure trasabilitatea prin înregistrări electronice sau letrice a tuturor
dispozitivelor medicale sterilizate, reglementată în procedura specifică de sterilizare.
(2) Trasabilitatea implică identificarea tuturor instrumentelor/ dispozitivelor reutilizabile care necesită
sterilizare în unitatea sanitară, întocmirea inventarului instrumentarului pentru fiecare trusă (opis) și
implementarea unui sistem de codificare individuală a acestora.

20
(3) Codul trusei se va regăsi înregistrat pe tot parcursul circuitului de reprocesare a instrumentarului în toate
registrele din sterilizare și inclusiv în documentele medicale ale pacientului, prin atașarea etichetei dublu
adezive și a indicatorului chimic integrator.
Articolul 54
În cazul preluării de truse cu instrumentar chirurgical din alte unități sanitare, acestea vor fi însoțite de
documente relevante privind metoda de decontaminare a acestora.
Articolul 55
(1) Personalul medical responsabil cu sterilizarea trebuie să fie calificat și instruit periodic cu certificarea
acestei instruiri.
(2) Personalul medical responsabil cu sterilizarea va fi instruit și acreditat să lucreze cu aparate sub presiune
de către persoana responsabilă cu monitorizarea tuturor instalațiilor care funcționează sub incidența
Inspecției de Stat pentru Controlul Cazanelor, Recipientelor sub Presiune și Instalațiilor de Ridicat (ISCIR),
conform legislației în vigoare.
(3) Instruirea personalului medical responsabil cu sterilizarea al unității sanitare, la punerea în funcțiune a
aparaturii de sterilizare, va fi făcută de către distribuitor.
Articolul 56
Instrucțiunile de utilizare pentru fiecare sterilizator se vor afișa la loc vizibil.
Articolul 57
Controlul eficienței sterilizării se efectuează în conformitate cu anexa nr. 4.
Articolul 58
Tipurile de indicatori utilizați sunt:
a) indicatori fizici (presiune, timp, temperatură) cuprinși în diagrama sterilizatorului;
b) indicatori chimici (ISO 11140):
(i) indicatori de tip 1 (externi) - indică expunerea la procesul de sterilizare și fac diferența între materialele
procesate și cele neprocesate;
(ii) indicatori de tip 2 - pentru penetrarea aburului testul Bowie-Dick, respectiv testul Helix pentru
dispozitivele cu lumen;
(iii) indicatori de tip 4 (multiparametru) - care testează unul sau mai mulți parametri ai ciclului de
sterilizare, indicatori interni care se utilizează pentru fiecare ambalaj/container supus sterilizării cu plasmă
și formaldehidă;
(iv) indicatori de tip 5 (integratori) - care testează toți parametrii ciclului de sterilizare (presiune, timp,
temperatură), indicatori interni care se utilizează pentru fiecare ambalaj/container supus sterilizării cu abur
și oxid de etilenă;
c) indicatori biologici (ISO 11138-1-8).
Articolul 59
(1) Durata menținerii sterilității materialelor ambalate în containere reutilizabile rigide cu filtru este cea
precizată de producător, cu respectarea condițiilor de păstrare specificate de acesta. După deschidere, trusa
se poate folosi o singură dată și la un singur pacient.
(2) Durata menținerii sterilității materialelor ambalate în hârtie și pungi hârtie - plastic sudate este de două
luni de la sterilizare, cu condiția menținerii integrității ambalajului, cu excepția celor pentru care
producătorul specifică o altă perioadă de valabilitate și cu obligația menținerii condițiilor specificate de
acesta.
(3) După deschidere, trusa se poate folosi o singură dată și pentru un singur pacient. Se interzic păstrarea
truselor sterile deschise, precum și folosirea instrumentelor din aceeași trusă la mai mulți pacienți.
Articolul 60
Întreținerea (mentenanța) autoclavelor se efectuează de către un tehnician autorizat pentru verificarea
funcționării acestora, conform intervalului de timp recomandat de producătorul aparatului. Intervențiile
privind întreținerea planificată preventivă se stabilesc în funcție de recomandările producătorului și cuprind
intervențiile zilnice, săptămânale și lunare și se efectuează de către personalul tehnic cu atribuții specifice în
acest sens. Pentru aparatura care nu are recomandări clare, verificarea funcționării se va efectua cel puțin o
dată pe trimestru.
Articolul 61
Orice defecțiune apărută la autoclavă necesită intervenția personalului tehnic autorizat.

21
Articolul 62
După remedierea defecțiunii în conformitate cu art. 61 se vor efectua următoarele:
a) verificarea parametrilor de sterilizare a aparatului, urmărind înregistrările de temperatură și presiune (pe
panoul frontal sau diagramă);
b) testul Bowie Dick pentru verificarea calității penetrării aburului;
c) testul vacuum.
Articolul 63
Amplasarea, dotarea, exploatarea, întreținerea, verificarea și repararea aparatelor, utilajelor și instalațiilor de
sterilizare se fac conform prevederilor legale în vigoare.
Articolul 64
În fiecare secție/compartiment al unității sanitare se afișează instrucțiunile tehnice specifice privind
exploatarea aparatelor, precum și măsurile ce trebuie luate în caz de avarii, întreruperi sau disfuncții.
Articolul 65
Se notează pe fiecare ambalaj data, ora sterilizării, numărul ciclului de sterilizare și inițialele persoanei care
a efectuat sterilizarea. Se pot folosi etichete aplicate cu ajutorul unui marcator pentru a evita perforarea
manuală cu ajutorul instrumentelor de scris.
Articolul 66
Sterilizarea prin metode fizice și fizico-chimice se înregistrează în Registrul de evidență a sterilizării, care
conține:
a) data și numărul aparatului, conținutul și numărul obiectelor din șarjă;
b) numărul șarjei;
c) temperatura și, după caz, presiunea la care s-a efectuat sterilizarea;
d) ora de începere și de încheiere a ciclului (durata);
e) rezultatele indicatorilor fizico-chimici și rezultatul testelor biologice;
f) semnătura persoanei responsabile cu sterilizarea și care eliberează materialul steril.
Articolul 67
Registrul de evidență a sterilizării, testele Bowie-Dick, diagramele de flux ale autoclavului, rezultatele
testelor biologice, precum și alte documente considerate relevante pentru procesul de sterilizare vor fi
arhivate conform reglementărilor interne pentru controlul calității.
Articolul 68
(1) Sterilizarea cu oxid de etilenă nu trebuie să reprezinte o metodă uzuală de sterilizare având în vedere
riscul toxic pentru personalul stației de sterilizare, pentru cei care manipulează sau pentru pacienții la care
se utilizează obiectele sterilizate prin această metodă, motiv pentru care aceasta trebuie utilizată în cazuri
excepționale, când nu există alte mijloace de sterilizare.
(2) Este interzisă utilizarea sterilizării cu oxid de etilenă pentru sterilizarea materialului medico-chirurgical
în urgență.
(3) Este interzisă sterilizarea cu oxid de etilenă a materialului medico-chirurgical a cărui compatibilitate de
etilen oxid nu este cunoscută.
(4) Este interzisă resterilizarea cu oxid de etilenă a echipamentului medical constituit din părți de
policlorură de vinil sterilizat inițial cu radiații ionizante sau raze gamma.
(5) Este interzis a se fuma produse din tutun, țigări electronice sau produse din tutun încălzit, în încăperile
unde se utilizează oxidul de etilenă; aceste încăperi trebuie ventilate în permanență direct cu aer proaspăt
(din exterior).

22