Anatomia chirurgicala a sanului

Sanii sunt vasezati simetric in regiunea toracica anterioara. Prezenti la

ambele sexe, la barbat sunt rudimentari. La femeie au o dezvoltare mare in
sarcina si alaptare, datorita secretiei laptelui.

Mamelele sunt dependente hormonal, se dezvolta progresiv incepand cu

pubertatea, dezvoltarea maxima in timpul activitatii sexuale, la menopauza
se atrofiaza.

Mamela este formata din glanda mamara si parti inconjuratoare (tesut

conjunctiv, grasime)

Forma este de hemisfera sau con turtit, baza pe peretele toracic, in centru
are o proeminenta - papila mamara. Forma hemisferica este mai accentuata
inferior si medial, in partea superioara si lateral se continua cu regiunea
axilara si claviculara fara o delimitare foarte neta.

Dimensiunile sunt de 12 cm transversal, 10 cm vertical, 5 cm antero-

posterior. Existra variatii individuale mari. Greutatea variaza si ea, la nastere
0,5 g, la femeia adulta care nu alapteaza 200 g iar in cursul alaptarii poate
ajunge la 500 g. In general exista diferente de volum si greutate (asimetrice).

Consistenta este ferma, rezistenta si elastica la tinere, scade prin alaptare,

devine moale, elastica apoi flasca dupa sarcini si alaptari multiple.

Numarul este in mod obisnuit de doua la om. In mod exceptional poate

exista o reducere sau o crestere a numarului. Amastia (lipsa uneia sau a
ambelor mamele), atelia (lipsa mamelonului, canalele se deschid intr-o
depresiune in centrul areolei), hipermastia sau polimastia (cresterea
numarului), hipertelia (mai multe papile mamare). Mamelele supranumerare
apar de-a lungul unei linii intre axila si regiunea inghinala.

Regiunea mamara - regiunea toracica anterioara ocupata de mamela.

LImite: superior coasta III, inferior coasta VI sau VII, medial marginea
sternului, lateral linia axilara anterioara, in profunzime se intinde pana la
fascia marelui pectoral. IN sus se continua fara o demarcatie neta cu
regiunea subclaviculara iar in jos este delimitata de un sant submamar unde
pot aparea infectii cutanate (intertrigo) Intre cele doua mamele exista un
sant vertical, santul intermamar.

Planurile constitutive

1
Mamela este alcatuita dintr-un invelis cutanat sub care se afla corpul
mamelei inconjurat de o masa de tesut conjunctivo-adipos, divizat inr-un
strat premamar si altul retromamar, care la periferie se continua unul cu
altul.

1. Invelisul cutanat - subtire, fin, neted, mobil. Zona periferica are

caracterele normale ale tegumentului. In zona centrala (aria papilara)
se gasesc areola mamara si papila mamara. Areola este rotunda, roza
la virgine si nulipare diametrul de 2,5-3 cm si bruna la multipare cand
poate ajunge la 5 cm. Pe suprafata areolei exista 10-15 tuberculi
Morgani (glande sebacee foarte dezvoltate). La gravide acestia cresc
(tuberculi Montgomery), unii dintre tuberculii Montgomery sunt glande
mamare rudimentare (glande areolare). Papila mamara - proeminenta
cilindrica/conica, varf rotunjit si baza mai larga, situata in centrul
areolei. Ajunge la 1,5 cm lungime la femeile care au alaptat. Poate fi
plata sau ombilicata. In varf se deschid 15-25 ducte lactifere. Culoarea
este aceeasi cu a areolei, variabila in functtie de varsta, rasa, paritate.
NU are foliculi pilosi sau glande sudoripare, doar sebacee. IN regiunea
areolei exista un muschi neted pielos, cu o retea de fibre circulare si
radiare, iar la nivelul papilei fibrele sunt verticale si spiralate, la varf
formand o placa ciuruita de ductele lactifere, Actiunea muschiului este
de a face papila mai rigida si a o proiecta inainte comprimand-o la
baza (telotism). Sub tegument in afara de muschiul pielos, papila este
formata din tesut conjunctiv dens, fascicule elastice, vase si corpusculi
tactili, ducte lactifere
2. Stratul celulo-adipos premamar. Este mai gros la periferie si devine
o lama subtire la nivelul areolei, dispare la nivelul papilei imde aceasta
adera la tesutul mamar. Grasimea esta comparimentata in loji prin
prezenta tracturilor conjunctive (ligamentele suspensoare ale mamelei)
de aceea un abces se poate limita la o singura loja grasoasa. Uneori
tesutul gras poate strabate glanda comunicand cu cel retromamar,
poate aparea abcesul in buton de camasa .
3. Corpul mamelei. Formatiune alb-galbuie, discoidala, mai groasa in
partea centrala, contur neregulat. Este format din glanda mamara,
tesut conjunctiv si tesut grasos. Fata anterioara este convexa,
neregulata prin prezenta crestelor Duret care delimiteaza fosele in care
se gasesc pernitele grasimii mamare. Pe creste se insera ligamentele
suspensoare mamare Cooper, care strabat glanda fiind inserate
anterior pe derm si posterior pe fascia pectorala. Fata posterioara,
plana/concava este asezata pe fascia pectoralului si dintatului anterior,
prin intermediul grasimii retromamare. Circumferinta glandei este
2
 neregulata, pleaca diferite prelungiri, cea mai frecventa axilara, pot
exista si altele mai mici claviculara, hipocondrica, epigastrica,
sternala). Glanda are doua portiuni, una periferica mai moale
vascularizata, friabila, rosiatica formata mai ales din parenchim
glandular si alta centrala mai densa, albicioasa, formata mia ales din
ducte lactifere inconjurate de stroma, cu putini acini glandulari.
Volumul sanilor este dat in principal de cantitatea de grasime, volumul
glandei este mai putin variabil. Fermitatea este data de starea
tesutului conjunctiv, ligamentelor suspensoare, gradul de umplere cu
grasime a lojilor. Sarcinile si alaptarile duc la relaxarea ligamentelor si
scaderea grasimii ceea ce determina inmuierea si aspectul pediculat al
mamelei.
4. Stratul grasos retromamar. Intotdeauna subtire, interpus intre fata
posterioara a glandei si fascia muschilor pectoral mare si dintat
anterior. Acest strat da mobilitatea pe planul poaterior, disparitia
mobilitatii indica un cancer care a invadat peretele toracic

Unii autori considera ca glanda mamara este cuprinsa intr-o lija conjunctiva
formata prin dedublarea fasciei superficiale (planul profund, mai dens al
tesutului celular subcutanat) care se fixeaza superior pe clavicula, in jos
adera la fascia pectoralului mare, se dedubleaza, foita premamara se
termina in derm iar cea retromamara mai bine individualizata se termina prin
tracturi ce patrund in corpul mamelei

Structura glandei mamare

Parenchimul glandei

Format din 10-20, rar 25 lobi de forma piramidala, cu varful spre

papilaseparati de tesut conjunctiv denssubdivizati prin septuri conjunctive
fine in lobuli. Fiecare lob este format dintr-o singura unitate acinara foarte
ramificata, tributar unui singur duct lactiferformat la baza lobului, traiect
sinuos calibru variabil 1,7-2,3 mm, la baza papilei dse dilata formand sinusul
lactifer in care se acumuleaza laptele intre supturi, apoi se ingusteaza din
nou, strabate papila si se deschide intr-un por lactifer. Ductul se ramifica in
substanta lobului, ducte interlobulare deservesc mai multi lobuli, ultimele

3
ramificatii sunt ductele intralobulare care se termina inr-un fund de sac sau
sub forma unui buchet de muguri de asteptare

Stroma

Este formata din tesut conjunctivo-adipos mai abundenta decat sistemul

canalicular la femeia negestanta, pe care il inconjoara. Este strabatuta de
vase sangvine si limfatice, nervi si o bogata retea capilara. O parte din
stroma inconjoara ductele mari si mijlocii (stroma interlobara si
interlobulara), nefunctionala si in jurul ductelor mici tesut conjunctiv lax
mucoid si celular, stroma functionala intralobulara, care sufera modificari in
sarcina si lactatie.

Modificarile ciclice

Sunt corelate cu cele utero-ovariene, in perioada mensruala canaliculele

intralobulare se retracta, in faza proliferativa se expansioneaza sub influenta
estrogenilor, concomitent cu diminuarea stromei functionale, in faza
secretorie a endometrului sub influenta progesteronului aceste procese se
accentueaza

Modificarile in graviditate si alaptare

Intereseaza toate componentele sanului; Grasimea pre si retromamara

dispar aproape complet, reapar dupa ablactare.

Glanda creste in volum prin proliferarea parenchimului glandular apoi si prin

acumulare de colostru.

In graviditate glanda parcurge doua stadii:

Stadiul proliferativ - prima jumatate a sarcinii, ramificarea canaliculelor

intralobulare, dezvoltarea de acini din mugurii de asteptare (unitatile
secretorii), proliferarea parenchimului se face in detrimentul stromei
functionale care se reduce treptat, din componenta conjunctiva stromala
persista travee care separa lobulii. Doar in aceasta etapa glanda are
structura completa tubulo-acinoasa (unitatile secretorii sunt constituite iar
lobulii au o existanta reala separarea fiind evidenta.

Stadul secretor - In a doua jumatate a sarcinii proliferarea canaliculelor

scade apoi inceteaza, apoi celulele secretorii alveolare se activeaza si
elaboreaza colostrul (lapte incomplet), seros, care contine apa, saruri
minerala, lactoza, cazeina si putine grasimi. In cursul lactatiei produsii de
secretie sunt eliminati dupa modalitatea apocrina pentru picaturile de

4
grasime si merocrina pentru granulele proteice. Dupa intreruperea alaptarii
structura glandei revine la starea de repaus dar sanul nu mai redobandeste
caracterele morfologice initiale

Reglarea hormonala

Initial prin hormonii ovarieni (estrogenii determina proliferarea canaliculara

iar progesteronul constituirea acinilor, apoi prin hormonii placentari

Hipofiza intervine indirect prin reglarea hormonilor ovarieni dar si direct prin
prolactina care determina transformarile glandei caracteristice sarcinii,
stimuleaza si intretine lactatia. Oxitocina determina concentratia de celule
mioepiteliale din peretii alveolelor si ai ductelor excretoare.

Modificarile in functie de varsta

La nou-nascut - poate prezenta o scurta activitate secretorie cateva zile prin

influenta hormonilor materni

In copilarie - structura rudimentara - tesut conjunctiv dens, acelular

La pubertate se dezvolta brusc, odata cu organele genitale, prin proliferarea

tuturor componentelor stromale si parenchimatoase, acumulare de tesut
adipos

In climacteriu - se atrofiaza treptat, involutia intereseaza atat componenta

glandulara care se reduce cat si stromala care prolifereaza si devine
sclerohialina.

La barbat mamela este rudimentara, 0,5 cm/2-3 cm

Vascularizatia si inervatia

Arterele provin din toracica interna (ramuri perforante, ramuri mamare),

toracica laterala, toracica suprema, intercostalele II-IV. Exista numeroase
variatii individuale.

Ramurile din aceste artere formeaza o retea in tesutul grasos premamar, din
aceasta retea se raspandesc ramuri in lobi, lobul, acini

Venele - iau nastere din reteaua capilara periacinoasa, formeaza o retea

larga tot in tesutul grasos premamar - reteaua Haller foarte evidenta in
lactatie, de aici vene care urmaresc traiectul arterelor si se varsa in vena
axilara sau in toracica interna. Velele comunica cu cele superficiale ale
gatului si ale peretelui abdominal anterior.

5
Limfaticele - formeaza doua retele, superficiala (tegument, inclusiv areola si
papila) si profunda provenita din reteaua intralobulara apoi interlobulara.
Exista largi anastomoze intre cele doua retele.

LImfa urmeaza 2 cai:

 Calea axilara, cea principala, 75% din limfa, in special de pe

jumatatea laterala a mamelei. De aici unele vase limfatice se indreapta
lateral, ocolesc marginea inferioara a pectoralului mare si se varsa in
ganglionii axilari pectorali care insotesc vasele toracice laterale si sunt
asezate la marginea inferioara a pectoralului mic, pe digitatiile
superioare ale dintatului anerior (nodul Sorgius). Alti noduli la marginea
laterala a mamelei, nodulii paramamari. De la aceste doua grupuri
limfa merge spre ganglionii axilari profunzi (grupurile centrale si
apicale) sau nodulii supraclaviculari (din lantul cervical lateral profund).
LImfa poate ocoli nodulii pectorali/paramamari si sa ajunga direct in cei
centrali sau apicali. Alte vase limfatice strabar marele pectoral si ajung
in nodulii limfatici interpectorali, de aici tot in nodulii centrali si apicali
 Calea intercostala - mai ales limfa din jumatatea mediala. Strabat
spatiile intercostale, ajung in nodulii parasternali, de-a lungul vaselor
toracice interne, se pot incrucisa si sa treaca pe partea opusa. Alte
vase insotesc ramurile vasculare cutanate lateralesi pe cele
intercostale posterioare si ajung in ganglonii intercostali de la nivelul
capetelor coastelor. Acestea se anastomozeaza cu limfaticele
bronhopulmonare, pleurale, ale coloanei (explica metastazele in aceste
organe)

Nervii

Provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramuri toracice
ale plexului brahial si din nervii intercostali II-IV. In afara de acestia mai vin
fibre simpatice pe traiectul arterelor.

Fibrele nervoase din aceste surse se termina in piele in numerosi corpusculi

senzitivi, in fibrele musculare netede ale areolei si papilei mamare si in vase
si glande. Totusi secretia glandei este reglata in cea mai mare parte pe cale
hormonala

Anatomia chirurgicala a axilei

6
Axila – regiunea situata la radacina membrului superior care cuprinde toate
partile moi situate intre torace, brat, scapula si articulatia umarului. Are
forma unei piramide patrulatere cu varful trunchiat situat superior. Are patru
pereti, o baza si un varf.

Peretele anterior

Este format din piele, panicul adipos (contine ramurile supraclaviculare din
plexul cervical, ramuri perforante din nervii intercostali, vase superficiale),
fascia superficiala (care in partea superioara a regiunii se dedubleaza pentru
a inveli muschiul platysma), si muschii mare si mic pectoral inveliti de fasciile
lor. Lateral intre pectoralul mare si deltoid se delimiteaza santul
deltopectoral care contina vena cefalica si ramura deltoidiana a arterei
toracoabdominale.

Peretele anterior - delimitat superior de clavicula, inferior de marginea

inferioara a pectoralului mare, lateral de muschiul deltoid si medial de o linie
care coboara de la unirea treimii laterale cu cea mijlocie a claviculei.

Peretele posterior

Este format superior de muschiul subscapular si inferior de muschiul rotund

mare dublat de latissimus dorsi care inconjura marginea inferioara a
rotundului mare si se aseaza anterior de acesta.

Peretele medial

Este format de peretele toracic (primele coaste cu spatiile intercostale si

continutul lor si primele digitatii ale dintatului anterior). Pe muschiul dintat
anterior in fascia sa se gasesc artera toracica laterala si nervul toracic lung.

Peretele lateral

Este format din fata mediala a articulatiei umarului si humerus, acoperite la

acest nivel de muschiul coracobrahial si biceps brahial.

Varful axilei

Este delimitat superior de clavicula si muschiul subclavicular, inferior de

prima coasta si de insertia la acest nivel a muschiului dintat anterior,
anteromedial de unghiul dintre clavicula si prima coasta, posterolateral de
procesul coracoid si ligamentul coracoclavicular. Este impartit de scalenul
anterior in doua spatii, unul anteromedial prin care trec vena subclavie si

7
trunchiul limfatic subclavicular si altul posterolateral prin care trec artera
subclavie si trunchiurile plexului brahial.

Varful axilei corespunde locului unde vasele subclaviculare se continua cu

cele axilare.

Baza axilei

Este formata de piele, scobita datorita aderentei la fascia axilara prin

ligamentul suspensor al axilei, formand fosa axilara. Datorita bogatiei de
foliculi pilosi, glande sebacee si sudoripare pot aparea frecvent furuncule si
hidrosadenita.

Continutul axilei

Axila contine artera axilara cu ramurile ei, vena axilara cu tributarele ei,
elementele plexului brahial, ganglionii axilari, cuprinse intr-un tesut adipos
bogat.

Pentru sistematizere se disting un manunchi vasculonervos principal format

din arterasi vena axilara, plexul brahial, ganglionii axilari si manunchiuri
vasculonervoase secundare derivate din primul.

Manunchiul vasculo-nervos principal

Este format din artera axilara situata lateral si vena axilara situata medial,
intre cele doua vase se afla nervul ulnar, cutanat antebrahial medial,
ganglionii limfatici centrali si apicali. Lateral de artera se afla nervii median si
musculocutanat, iar posterior nervii radial si axilar.

Manunchiurile vasculo-nervoase secundare

Manunchiul vasculo-nervos medial – pe peretele medial al axilei, format

de sus in jos de de artera toracica superioara, artera toracoacromiala cu
ramurile ei, nervii pectorali care formeaza ansa pectoralilor, artera toracica
laterala cu venele satelite si ganglionii pectorali iar posterior nervul toracic
lung.

Manunchiul vasculo-nervos posterior – pe peretele posterior, format din

nervul si artera subscapulara, nervul toracodorsal si ganglionii subscapulari.

8
Manunchiul vasculo-nervos lateral – arterele circumflexe humerale si
nervul radial.

Tesutul adipos al axilei

Ocupa spatiul dintre formatiunile descrise si se continua cu cel din regiunile

vecine, anterior cu spatiul retropectoral, posterior cu spatiul dintre muschiul
subscapular si dintat anterior iar lateral cu cele din regiunea scapulara (pe
traiectul vaselor circumflexe scapulare) si din regiunea bratului (pe traiectul
vaselor brahiale si brahiale profunde).

Descoperiri

Artera si vena axilara se proiecteaza pe linia care uneste procesul

coracoid cu varful axilei, poate fi descoperita subclavicular retro si
transpectoral cu membrul superior in abductie la 90 0 .Pentru calea
subclaviculara se face o incizie de 8-10 cm paralela cu marginea inferioara a
claviculei (piele, tesut adipos subcutanat, fascia si muschiul pectoral mare
pana in spatiul retropectoral. Se departeaza in jos muschiul pectoral sub el
gasindu-se fascia muschiului subclavicular care se sectioneaza in lungul
claviculei. Acesta se departeaza in sus si prin transparenta lamei profunde a
fasciei sale se observa nervii pectorali. Se disociaza lama profunda a fasciei
subclaviculare, se departeaza lateral nervii pectorali si se izoleaza cu grija
artera axilara.

Calea retro-pectorala - tegumentul se incizeaza de la varfu laxilei posterior

de muschiul pectoral mare, se disociaza planurile pana la muschiul
coracobrahial, se incizeaza fascia acestuia si se departeaza muschiul in sus.
Se introduce indexul posterior de muschi pana la os, deplasand degetul
posterior se simte cordonul dur format de nervul median, care se izoleaza si
indeparteaza in sus. Posterior de nervul median se gasesc vasele axilare.

Calea trans-pectorala este mai putin folosita, necesita sectionarea

pectoralului mare din spatiul III intrecostal pana la brat apoi a pectoralului
mic ceea ce da o vedere larga asupra axilei.

Aceeasi tehnica se foloseste si pt nn. median, radial, axilar si ulnar, care se

identifica dupa raporturi.

Mastitele acute

9
Procese inflamatorii acute ale glandei mamare propriu-zise. Paramastitele
sunt inflamatii ale tesutului conjunctiv-adipos si de sustinere a glandei,
superficiale - premamare (supramastite) sau profunde - retromamare
(inframastite). Paramastitele pot evolua singure sao complica o mastita
(panmastita) - flegmon difuz cu evolutie mai severa. Pot aparea in alaptare
sau in afara alaptarii.

Etiologie

Mastita acuta de alaptare este favorizata de traumatismele repetate

produse de supt prin eroziunile si fisurile mamelonuluimai ales la primipare
cu pielea fina sau mamelon scurt. Caracterul lobar al mastitelor pledeaza
pentru calea canalara ca poarta de intrare. Cel mai frecvent germenii sunt
stafilococul si streptococul. Gonococul si colibacilul s eintalnesc exceptional

Mastita in afara alaptarii apare in primele zile de viata (mastita nou-

nascutului), in a doua copilarie (mastita pubertatii) si la menopauza,
momente de evolutivitate ale glandei. Poate fi si urmarea unui hematom
traumatic intraglandular infectat sau abces metastatic in cursul unei
septicemii, septicopioemii, febre tifoide (hematogen).

Anatomie patologica

Mastita acuta in cursul alaptarii este adesea unilaterala, uneori

bilaterala. Initial afecteaza unul sau mai multe canale galactofore
(galactoforita acuta) apoi lobul sau lobii glandulari tributari canalelor
infectate (acest al doilea stadiu nu este obligatoriu) formand abcesul
mamar. Infectia initial localizata lobar se extinde prin perforarea septurilor
interlobare la lobii vecini (pe sectiune abcesul este cloazonat, separat prin
septuri, bride, resturi de tesut glandular). Cavitatea contine puroi amestecat
cu lapte.

Microscopic se constata o retea de cazeina ce umple fundurile de sac

glandulare, celule epiteliale descuamate, tesut conjunctiv cu infiltratii
leucocitare, apoi cavitate purulenta.

Simptomatologie

Apare in saptamanile 2-4 dupa nastere, debut lent. Alaptarea devine

dureroasa, glanda se tumefiaza, durerea este accenuata de atingere sau
miscarea bratului. La inceput la comprimarea sanului apare o secretie
galbuie (galactoforita) care pe compresa lasa o zona periferica galbuie
(semnul lui Budiu)

10
Semnele generale: febra, frisoane, alterarea starii generale, leucocitoza.

Diagnostic

San marit de volum, globulos, tegumente rosii, circulatie colaterala bogata.

In cazurile hiperseptice apar placarde de limfangita rosii, dureroase de la
care pornesc trenee de limfangita spre axila. Tumefactie mai ales
periareolara.

La palpare san dureros, marit de volum, tegumente infiltrate, edem, durere

vie intr-un punct si fluctuenta usor de evidentiat in cele superficiale,
delimiterea unui bloc inflamator dur cu mobilitatea sanului pe planurile
profunde in cele localizate profund. Apare adenopatie dureroasa axilara in
cazurile cu limfangita.

Diagnosticul diferential se face cu:

- simpla staza de lapte (angorjarea sanului) - glanda insuficient golita,

tumefactie uniforma fara semne generale si locale inflamatorii. Simptomele
dispar dupa evacuarea laptelui care nu are aspect purulent, nu contine
germeni in culturi;

- erizipelul pielii mamare cu placa eritematoasa elevata cu burelet specific;

- mastita acuta carcinomatoasa cu febra, dureri, roseata,edem difuz, semnul

cojii de portocala - apare la femei tinere in sarcina sau alaptare.

- masele ganglionare axilare apar mai frecvent, sunt confluente, dense, fixe.

- puseul evolutiv al unui cancer mamar cu dezvoltare rapida poate avea

forme pseudoinflamatorii limitate doar la un cadran.

Pentru elucidarea diagnosticului sunt ulile mamografia, termografia,

teletermografia.

Prognostic

Prognosticul functional este rezervat (alaptarea va fi dificila sau imposibila).

Neintreruperea alaptarii poate determina la sugar infectii enterice sau
pulmonare grave. Daca nu se intervine chirurgical, fistulizeaza spontan,
drenajul este insuficient, se poate extinde in profunzime, poate aparea
panmastita ce poate distruge glanda. Se poate extinde in continuare la axila,
gat, cavitatea toracica.

Forme clinice

11
Abcesul premamar (supramastita). Proces inflamator cu sediul in tesutul
adipos premamar (loji adipoase delimitate de crestele Duret). Trenee de
limfangita superficiala vizibile pe tegument spre axila, adenopatia
inflamatorie satelita intotdeauna prezenta

Abcesul retromamar (inframastita). Afecteaza bursa grasoasa

retromamara, apare prin propagarea unui abces glandular profund. Abces in
buton de camasa cu o punga intraglandulara si alta retromamara, comunica
printr-un orificiu relativ stramt. Simptomatologie de infectie severa cu stare
generala alterata, san tumefiat, impins inainte, foarte dureros. Burelet in
santul submamar, poate aparea fluctuenta

Abcesul tuberos Inflamatia are punctul de plecare la nivelul glandelor

sudoripare si sebacee ale areolei. Tumora mica bine individualizata, rosie-
albastruie, dureroasa, moale. Se deschide spontan la piele.

Flegmonul difuz la femeile debilitate, suprainfectate. Tendinta difuzanta,

necrozanta, semne de infectie severa.

Mastita nou-nascutului. Sani mariti in volum ca niste sticle de ceasirnic,

se vindeca spontan, nu apare supuratie.

Mastita pubertatii. mai frecventa la baieti, tumefactia sanului, se vindeca

spontan

Mastita de menopauza.Evolutie subacuta sau cronica. Tumefactie dura,

aderenta la piele, adenopatie satelita. Se impun sectorectomia si biopsia
extemporaneepentru transarea diagnosticului.

Tratament

In functie de forma clinica si stadiul evolutiv

Tratamentul profilactic - igiena rigroasa a mamelonului si cavitatii bucale

a nou-nascutului

Tratament conservator - in perioada de debut a mastitei de lactatie.

Consta in intreruperea alaptarii la sanul respectiv si goliea sa sistematica
prin exprimare pentru a evita staza, tratament antiinflamator si antiinfectios
general, scaderea secretiei lactate prin administrarea de Antipirina 2g/zi,
Testosteron 10 mg/zi sau Sintofolin 1-2 mg/zi, suspendarea compresiva a
sanului.

12
In perioada de abces - evacuarea puroiului prin incizie, debridare, drenaj
multiplu, in functie de forma anatomoclinica.

Abcesul superficial - incizie radiara sau circumferentiala (canalele au traiect

radiar, trebuie evitate). Drenaj cu lama de cauciuc sau mesa. Se poate drena
prin contraincizie prin plica mamara, inchizandu-se incizia (estetic)

Localizarile profunde - fluctuenta apare tarziu, indicatia sepune pe

tumefactie, durere persistente. Incizie laterala externa sau submamara,
decolarea glandei. Eficienta depinde de calea de abord, eficienta drenajului,
evaluarea exacta a focarelor supurative. Focarele multiple se deceleaza prin
incizii largi, explorare digitala.. Abcesepe premamare sau retromamare,
foarte rare se dreneaza prin aceleasi cai de acces.

Postoperator se urmareste curba ermica, palpator pentru a decela precoce

un nou abces, se va inhiba cat mai rapid secretia lactata.

Abcesul subareolar (tuberos) incizie periareolara; Daca este recidivant se

rezeca glanda supurata prin aceeasi incizie.

Flegmonul difuz impune probleme de diagnostic diferential cu mastita

carcinomatoasa. Daca este confirmat diagnosticul de flegmon se recurge la
incizii largi, multiple, cu explorare pentru decelarea si evacuarea colectiilor si
sfacelurilor.

Anestezia generala, inciziile largi, drenajul larg, tuburi bine plasate, eventual
aspiratie continua duc la vindecarea fara supuratii trenante, fistule, cicatrice
deformante si interventii repetate.

Antibioterapia este indicata dar nu poate suplini interventia insuficienta

Mastitele cronice

Etiologic 5 categorii - mastite cronice nespecifice cu agenti patogeni

obisnuiti, mastite cronice specifice (TBC, lues), micoze mamare, parazitoze
mamare, mastita cu celule gigante

I. MASTITELE CRONICE NESPECIFICE

13
1. Abcesul cronic nespecific

- poate aparea dupa o mastita acuta insuf. tratata sau in cadrul unei
infectii generale/traumatism local.

Deseori apare sub cicatricea de drenaj a unui abces, favorizata de terenul

diabetic.

Clinic apare un nodul fibros, prost delimitat.

Pe sectiune are un centru excavat, cu mica cantitate de puroi, serozitate

tulbure, verzui sau sangvinolent, perete gros, dur, uneori calcificat.

Debutul este insidios, durere de intensitate variabila, provocata de palpare,

de obicei mobil pe planurile superficiale si profunde, uneori este prinsa
pielea, mamelonul retractat, scurgere seroasa/seropurulenta prin mamelon
daca comunica cu canalele galactofore, adenopatia axilara este prezenta.

Singura metoda corecta de tratament - extirparea chirurgicala cu

biopsie extemporanee

2. Galactocelul - abces cronicce contine lapte alterat, apare tardiv dupa

intreruperea lactatiei.

Cavitatea are un perete fibros cu leucocite, in el se deschid canale

galactofore, nu are perete propriu, continutul este cremos, cazeos sau
lichidian lactescent.

In fundurile de sac glandulare se gasesc colonii stafilococice.

Clinic este o tumora bine delimitata, mobila, cu suprafata neteda, fluctuenta,

renitenta, dura sau moale in functie de continut. Se poate scurge lapte
alterat prin mamelon, apare uneori godeul.

Evolutia este spre crestere progresiva lent, pana la aparitia supuratiei.

Tratamentul este chirurgical, consta in extirparea pseudochistuui.

3. Flegmonul cronic lignos al sanului

Sanul este marit global in dimensiuni, caracter de formatiune tumorala mare

sau conglomerat de noduli duri, prost delimitati, piele roz in "coaja de
portocala", mamelon retractat, aderent la ţs2. profunde.

Adenopatia cu ganglioni mobili, in plachete, cu caractere inflamatorii.

14
Evolutia este spre regresiune spontana sau in pusee repetate.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu cancerul mamar si TBC.

II. MASTITELE CRONICE SPECIFICE

1. Tuberculoza sanului

Apare in perioada de activitate genitala, localizare unilaterala, bacilul

patrunde pe cale sangvina sau limfatica (TBC primitiv al sanului), sau din
aproape in aproape (TBC secundar)

Anatomopatologic mai multe forme

 Forma diseminata cu multipli noduli mici cazeosi, izolati unii de altii

 Forma localizata confluenta, abces rece intraglandular continut cazeos
sau purulent
 Forma pseudoneoplazica, schir tuberculos
 Forma de galactoforita tuberculoasa inchistata sau vegetanta

Histologic foliculul TBC cu celule gigante este caracteristic, cu rectie

perifocala conjunctivo-scleroasa

Clinic

Forma diseminata - femei cu localizari TBC multiple viscerale avansate; San

marit de volum, tegument nemodificat, noduli multipli izilati, adenopatie
axilara.

Forma localizata - Faza de cruditate - tumora bine circumscrisa cu margini

neregulate, adenopatie; Faza de ramolisment - tumora devine fluctuenta,
piele rosie, tendinta la fistulizare cu evacuare de puroi grunjos, cazeos
caracteristic. Fistulele sunt multiple, intretin supuratia cronica care prinde tot
tesutul mamar. Gangliorii supureaza concomitent sau dupa, mai rar inaintea
tesutului mamar.

Semnele generale caracteristice impregnarii bacilare, tabloul clinic este

agravat si precipitat de sarcina. Pledeaza pentru TBC multiplicitatea foarelor,
precocitatea adenitei si lipsa durerii.

Diagnosticul diferential

 In faza de cruditate - cu adenoul (nedureros, incapsulat, fara

adenopatie), goma sifiltica (reactie serologica pozitiva), mastita
cronica, cancer (examen histologic extemporaneu)

15
  In faza de ramolisment - abves cronic, galactocel, goma luetica, chist
hidatic

Tratament - in formele secundare - punctie evacuatorie in contextul terapiei

specifice antituberculoase. In formele primitive se recomanda amputatia
sanului si conservarea muschilor pectorali

2. Sifilisul sanului

 Sancrul sifilitic - ulceratie unica sau multipla la baza mamelonului,

rotund-ovalara, cu fundul neted, rosu, nedureroasa, dura, adenopatie
axilara prezenta.
 Sifilis secundar - sifilide secundare (rozeole) pe pielea sanului.
Submamar pot evolua sifilide papuloase (forme tumorale)
 Goma sifilitica - caracteristica perioadei tertiare - cele 3 stadii
obisnuite: cruditate, ramolisment, ulceratie. Initial unul sau mai multi
noduli, duri, nedurerosi, neaderenti la piele si planuri profunde, fara
adenopatie, dupa cateva luni nodulii conflueaza, devin fkluctuenti,
pielea isi pierde mobilitatea apoi se ulcereaza (ulceratia gomoasa
rotunda, cu margini ascutite, fund cu sfaceluri.

Forma sclero-gomoasa - mai difuza, infiltratia masiva a glandei si cativa

noduli diseminati

In formale secundare si tertiare probele serologice sunt indispensabile

Tratament - antibiotic, leziunile retrocedeaza rapid, mai putin cele scleroase

care necesita uneori extirpare chirurgicala.

III. MICOZELE MAMARE

Actinomicoza - Exceptionala in practica, primitiva sau secundara (mai

frecvent) de la un focar pleuropulmonar sau la distanta.

Apar focare multiple care fistulizeaza rapid, transforma mamela intr-o masa
dura, lemnoasa, nedureroasa, mobila pe planurile profunde dar aderenta la
piele.

Examenul bacteriologic - granulatii caracteristice.

Tratament: general cu antibiotice, local iodurat, chirurgical cu

rezectie/amputatie in functie de gradul de distructie a sanului.

Sporotricoza mamara - exceptional de rara.

16
Proces tumoral care ulterior se ramoleste si exulcereaza.

Evolutia este severa.

Diagnosticul se pune prin punctie sau prelevare directa (in forma ulcareta)
prin punerea in evidenta a agentului patogen - Sporotrichum Beurmanni.

IV. PARAZITOZELE MAMARE

Chistul hidatic - localizare rara, invadarea glandei prin anastomozele

venelor lig. suspensor al ficatului cu vv. mamare,

diagnosticul se banuieste pe baza antecedenteloor, tratamentul consta in

rezectia cuneiforma cu extirparea chistuluisi a tesutului glandular
inconjurator, asanarea focarului primitiv

V. MASTITA GRANULOMATOASA CU CELULE GIGANTE

Entitate recent studiata, putin cunoscuta, descrisa de Kessler si Wolloch in

1972.

Proces tumoral mamar cu manifestari inflamatorii acute sau cronice, evolutie

trenanta, recidivanta.

Etiologia si patogenia sunt necunoscute, ipoteze cu privire la un proces

imunopatologic asemanator cu tiroiditele cronice sau orhita granulomatoasa.
Se discuta o etiologie infectioasa.

Diagnosticul se pune pe examen histologic - microgranuloame formate din

celule epitelioide dispuse in coroana ce delimiteaza microabcese cu leucocite
alterate, la periferie un strat de celule gigante multinucleate Langhans si
elemente inflamatorii de tip limfoid.

In forma pura se intalneste la femei tinere sub 45 ani.

La nivelul glandei mamare proces tumoral cu caracter inflamator acut sau

mai curand cronic, fistulizat

Adenopatia este de regula prezenta; Inflamatia devine cronica, trenanta,

recidivanta, impune frecvente incizii de drenaj, fara vindecare. Diagnosticul
este incert preoperator, poate fi confundata cu TBC, neoplasm supurat.
Poate coexista cu alte procese patologice (limfogranulomatoza, mastita cu
plasmocite, mastoza chistica, papilom intraductal, adenocarciom trabecular).

Mastita cu plasmocite

17
- afectiune caracterizata prin ectazia segmentelor subareolare ale
canalelor galactofore, retentia produsului de secretie si galactoforita cronica
sclerozanta ce duce la obliterarea canalelor galactofore.

Microscopic - canale dilatate, pline cu produs de secretie omogen sau

neomogen, in jurul canalelor fibre de colegen si alestice dispuse liniar, proces
inflamator cronic cu limfocite, plasmocite, histiocite si celule gigante.

Evolueaza in 3 faze:

Faza I - formarea produsului de secretie in canalele galactofore si ectazie

ductala

Faza II - ruptura canalelor, galactoforita si mastita circumductala cronica,

progresiva

Faza III - este dominata de aspectul mastitei granulomatoase cu prezenta de

celule gigante. Totusi in mastita cu plasmocite si sindrom de retentie
localizarea este predominant subareolar, afetiunea apare la femei mai in
varsta iar mastita cu celule gigante nu are semne de retentie si apare la
femei tinere.

Tratament - in cazul mastitei granulomatoase cu celule gigante -

sectorectomie larga a tesutului patologic cu examen extemporaneu si
histologie la parafina, singurul capabil sa stabileasca diagnosticul. Finalitatea
actului terapeuticpoate fi si interventia cu caracter radical

Tumorile benigne ale glandei mamare

Conjunctive: lipoame, fibroame

Epitelio-conjunctive: adenofibroame

Epiteliale si vegetante intracanalare: papilom intraductal

Tesuturi mixte care in mod normal nu se gasesc in glanda: cartilaginoase,

osoase, condroame, osteoame, epiteliale malpighiene.

Vasculare: angioame, endotelioame.

1. Lipoamele

Clinic caractere de benignitate, histologic tesutgrasosincapsulat

18
2. Fibroamele

Bine delimitate, incapsulate. Histologic

tesutconjunctivtanarfaraelementeglandulare.Trebuie operate (pot
suferinecrobioza, degenerescentamaligna).

3. Adeno-fibromul

Cea mai frecventa forma de tumora mamara benigna.Structura mixta

epiteliala si conjunctiva.

Morfopatologie – volum variabil, rar mare, rotunda, uneori lobata, bine

incapsulata, dura, pe sectiune alb-rosiatica, uneori cavitati chistice (multiple
mici sau unice – adenom chistic).

In afara de forma unica exista forme in care se continua cu glanda sau

prelungiri care formeaza nodulii, alteori adenoame multiple.

Caracteristica este proliferarea conjunctiva si epiteliala, de obicei predomina

componenta conjunctiva. Elemente celulare tipice, fara ruperea membranei
bazale sau infiltratii in tesutul inconjurator.

Fibrele conjunctive pot fi dispuse circular in jurul acinilor pe care ii comprima

(adenofibromul pericanalicular) sau intracanalicular (tumorile phyllodes),
canalul fiind foarte destins, plin cu formatiuni vegetante epitelio-conjunctive.

Clinic – Apare la femei intre 20-30 ani, mult mai rar la barbati, reprezinta 18-
20% din tumorile mamare. In mod obisnuit localizata la periferia glandei,
neteda, bine delimitata, mobila fata de piele, glanda si tesuturile adiacente,
nedureroasa, descoperita incidental.

Evolutia este lenta, poate fi modificata de ciclul menstrual, sarcina,

menopauza.

Poate degenera malign, de aceea trebuie extirpat odata diagnosticat.

4. Tumorile phyllodes

- este o tumora mamara benigna, bitisulara (epiteliala si conjunctiva -

fibroadenom) cu diverse aspecte clinice si histopatologice, cu potential de
malignizare redus (10--10%) dar cu recidive frecvente, sunt rar intalnite dar
cu frecventa in crestere.

19
Apare mai frecvent la femei, intre 18-25 ani (varsta ceva mai mare decat
pentru fibroadenom), unilaterala, foarte rar bilaterale.

Au influenta hormonala (regresiune la menstruatie, crestere in timpul

sarcinii, transformare sarcomatoasa la menopauza). Pot aparea pe un san
normal sau pe un san cu tumora, cel mai frecvent fibroadenom (succesiunea
adenofibrom-tumora phyllodes in 50% cazuri).

Aspectul clinic - tumora volumin. ce sugereaza sarcomul, sunt

documentate cazuri cu tumora de 7 kg. Formatiunea este bine delimitata,
neregulata, boselata, mobila fata de planuri, consistenta inegala (duritate,
fluctuenta, elasticitate).

NU modifica mamelonul, respecta multa vreme tegumentul (il poate modifica

- ulceratii in cazul tumorilor voluminoase prin compresie).

Ganglionii nu sunt afectati.

Evolutia - 2 etape

- o etapa cu tumora mica indolora mai scurta sau mai lunga

- o alta etapa cu cresterea rapida a tumorii in cateva saptamani, cu durere

(dilacerarea glandei, compresiunea filetelor nervoase, punerea tegumentului
in tensiune). In general puseul evolutiv corespunde unei modificari de profil
endocrin (menopauza, alaptare).

Clinic nu se poate diferentia adenofibromul de tumora phyllodes (dimensiuni

mici )sau de sarcom (la dimensiuni mari).

Mamografia - imagine policiclica, cu lizereu de securitate mai mult sau mai

putin net; Nu poate diferentia tumora phyllodes de adenofibrom. Biopsia prin
punctie poate decela diagnosticul daca evidentiaza priliferarea benigna a
tesutului epitelial glandular si conjunctiv.

Intraoperator macroscopic tumora neregulata, boselata, consistenta

neomogena, cu fante chistice pe sectiune - aspect foliat (de unde numele),
impinge rstul glandei fara a o invada, nu are capsula proprie ci o zona
periferica de tesut glandular comprimat. Caractere morfologice particulare -
lobulatie destul de neta a tumorii, aspectul foliat, tendinta la enucleere la
presiune asupra lobilor. Examenul HP extemporaneu stabileste atitudinea
terapeutica, uneori nu poate preciza diagnosticul (aspect adenofibromatos
sau sarcomatos), diagnosticul este pus pe piesele la parafina.

20
Microscopic - tumora bitisulara epiteliala (din tubii galactofori pe care ii
obstrueaza) si conjunctiva cu fibre colagene si celule fibroblastice. Uneori
aspectul seamana cu adenofibromul intracanalar dar unitatile structurale
sunt mult mai mari (se mai numeste adenom gigant intracanalar).
Elementele epiteliale sunt fara anomalii care ar putea sa ridice suspiciuni de
malignitate. Componenta conjunctiva (dominanta), poate avea dispozitie
celulara regulata, fasciculata, turbionara sau anarhica. Capsula este formata
din tesut mamar comprimat (pseudocapsula). La examenul HP se pot decela
noduli de tumora phyllodes in grosimea capsulei, de aceea trebuie rezecata
pana in tesut sanatos.

Tipuri histologice de tumora phyllodes (Contessa si Lasser)

Tip I - adenofibrom phyllodes - fibroadenom vegetant intracanalicular, foarte

bogat in celule fata de fibroadenomul banal, prezinta si remanieri
edematoase.

Tip II - componenta conjunctiva importanta, dispozitie regulata a

elementelor, frecvent fasciculata, fara anomalii celulare, posibile remanieri
necrotice si mixoide.

Tip III - difera de tipul II prin dispozitia neregulata a elementelor conjunctive,

prezenta atipiilor nucleare uneori importante dar fara mitoze anormale.

Tip IV - sarcomatos, tumora phyllodes este franc maligna, tip fibroblastic sau
mai rar hipoblastic; Plajele maligne pot interesa doar sectoare mici, de regula
periferice ale tumorii.

Aceste tipuri pot evolua succesiv, cu ocazia recidivei se constata modificarea

tipului initial.

Tumorile phyllodes au caracter recidivant in luni-ani, sunt descrise si evolutii

spontane legate de modificari endocrine (disparitia spontana dupa
intreruperea alaptarii si recidiva la urmatoarea alaptare cand nu mai dispare,
impunand extirparea chirurgicala).

Recidiva are in general acelasi aspect clinic cu tumora initiala, apare sub
cicatrice, pastreaza caracterul de benignitate (o parte nu sunt recidive
adevarate ci evolutia nodulilor capsulari/pericapsulari restanti).

- tipul I recidiveaza rar dupa exereza limitata,

- tipurile II si III recidiveaza frecvent dupa exereza limitata (impun

sectorectomie/mamectomie in functie de volum),

21
- tipul IV recidiveaza de regula dupa interventii limitate, impun rezectii largi
(mamectomie)

Riscul de malignizare este de 15% dupa unii autori, in cazul malignizarii

50% au metastaze, de obicei scheletice/ pulmonare (evita ganglionii fiind de
tip sarcomatos).

Interventiile acceptate sunt sectorectomia si mamectomia (enucleerea nu

este suficienta, operatia Halstead este excesiva). Obligatoriu examen HP
extemporaneu.

- In cazul tumorilor mici, nerecidivate - sectorectomie,

- in cazul tumorilor voluminoase de 7-10 cm (cuprind 2-3 sectoare)

mamectomie simpla (evita recidiva). Daca pacienta nu accepta, se vor
practica rezectii mai largi, depasind limitele unui sector.

- In cazul recidivelor se va practica mamectomia pentru evitarea recidivei

sau degenerarii sarcomatoase. - In cazul enucleerii pentru fibroadenom (pe
examenul extemporaneu) care se dovedeste la HP la parafina a fi tumora
phyllodes nu este necesara reinterventia, ci urmarirea pentru a depista
recidiva.

- In cazul examenului extemporaneu cu tumora phyllodes care la parafina se

dovedeste a f sarcomatoasa se reintervine si se practica mamectomie
obligatoriu pentru tipul IV. Unii autori recomanda pentru tipul sarcomatos
interventii radicale largite cu evidare ganglionara si radioterapie
postoperator.

5. Adenomul mamar pur

Proliferare epiteliala, foarte rar

Tipuri histologice: acinoasa (normal sau chistic) si tubulara.

Tumora este dura, nu scartaie la sectiune (nu are tesut conjunctiv)

Diagnosticul de varietate - doar HP

6. Tumorile vegetante intracanaliculare

Poliferarea epiteliului intracanalicular.

22
Se mai numesc epiteliom dendritic, epiteliom papilar, papilom
intracanalicular, carcinom vilos intracanalar.

Seamana cu tumorile phyllodes dar proliferarea este epiteliala pura.

Apar intre 30-50 ani, primul semn este scurgerea de sange prin mamelon,

- tumora apare dupa 1-2 ani, este mica, sub mameln, nu adera la piele,
rotunda, fara retractie mamelonara, dar tractiunea mamelonului mobilizeaza
tumora (canal galactofor).

Canalele se pot dilata chistic, sangerarea mamelonara este provocata de

presiunea pe tumora. Ganglionii sunt indemni.

Evolutia este lenta, 10-15 ani, se poate maligniza, unii autori il incadreaza
de la inceput in cancerele mamare

Morfopatologie - vegetatii intracanaliculare din epiteliul canalelor

galactofore, mult ramificate, caracter dendritic, cu ax conjunctiv vascular.
Uneori vasele au caracter angiomatos (explica sangerarea).

Canalele sunt mult largite, caracter chistic, contin o secretie ruginie care se
elimina prin mamelon. Peretele canalului este respectat, neinfiltrat, este
invadat doar la malignizare

Diagnostic clinic prin cele 2 semne secretia sangvinolenta si prezenta

tumorii cu caractere benigne. Galactografia poate fi utila prin decelarea
tumorii in interiorul canalului.

Tratamentul este intotdeauna chirurgical, se determina exact sediul, se

practica sectorectomie cu examen extemporaneu. La femei in varsta se
practica mamectomie de la inceput (deseori surprize biopsice si greseli de
atitudine)

7. Tumori cu tesuturi heterotipice

Rare, dezvoltate din tesuturi ce nu se gasesc in glanda mamara

 Tesut conjunctiv sau derivate: cartilaj, tesut osos

 Tesut epitelial - metaplazii malpighiene: globi perlati sau cornosi,
chisturi sebacee, calule tumorale impregnate cu colesterina, rareori
teratoame

23
Teorii patogenice - metaplazia tesuturilor proprii ale regiunii sau incluziuni
embrionare

Pot degenera malign, este necesara extirparea cu examen extemporaneu

8. Tumori vasculare

Angioame dezvoltate din stroma conjunctiv-vasculara a glandei, glanda se

atrofiaza fiind inlociuta de tumora vasculara.

Endotelioamele deriva din peretele vascular

Tumorile maligne ale glandei mamare

Neoplasmele glandei mamare pot fi impartite in epitelioame si sarcoame.

Epitelioamele sunt cele mai frecvente, apar cel mai frecvent intre 40-60 ani
dar pot aparea si la tinere, batrane si la barbati.

Factorii etiologici si patogenici nu sunt clar elucidati, dar sunt cunoscute

preexistenta tumorilor benigne, hormonodependenta cancerelor mamare (la
soricioaice administrarea de estrogeni produce cancer iar la femeile castrate
acesta apare rar, uneori in antecedente exista tulburari ale ciclului
menstrual, castrarea are efecte benefice in metastazele osoase si in fazele
avansate).

Etiopatogenie, hormonodependenta

Dezvoltarea si maturarea tesuturilor mamare sunt influentate de estrogeni.

Hormonii pot induce la animalele de laborator proliferarea de carcinoame.

Intre 20-40% din tumorile maligne ale sanului sunt hormono-dependente

(exista receptori specifici in tesuturile estrogeno-dependente), astfel
chirurgia endocrino-ablativa este justificata fiziopatologic. In caz de
neoplasm hormonodependent, modificarea mediului hormonal poate inhiba
dezvoltarea neoplasmului si tesutul tumoral poate fi in mare parte distrus.

Biologie, evolutie

24
Se considera astazi ca neoplaziile epiteliale se dezvolta pe baza clonului
malign, aglomerare de celule de acelasi fel, microscopic, fara legaturi
vasculare cu glanda si care se hraneste prin imbibitie, poate fi unic sau
multiplu, si nu evolueaza obligatoriu spre tumora, putand fi recunoscut si
distrus de sistemul imunologic.

Tumora propriu-zisa este formata din doua elemente - celule maligne si

stroma conjunctiv-vasculara , iar dobandirea vascularizatiei este un fenomen
stimulat de celulele maligne si reprezinta un moment cheie in evolutia
cancerului.

Atat clonul malign cat si tumora pot emite celule maligne libere
(monerocitom malign) care se pot fixa in ganglionii regionali (axilari) sau pot
depasi regiunea ganglionara axilara dand metastaze la distanta, uneori
timpuriu, chiar din faza de clon malign nediagnosticat clinic.

Astfel diagnosticul de tumora este tardiv dar singurul posibil clinic.

Primul semn histologic de malignitate este ruperea membranei bazale si

proliferarea epiteliala invadand tesutul conjuctiv.

Tumora odata aparuta invadeaza glanda in 2 moduri:

 Spre suprafata, prin progresiunea pe traveele conjunctive care

provoaca staza limfatica dand aspectul de coaja de portocala dermului,
retractand mamelonul prin invazia tesuturilor din jurul canalelor
galactofore si in final invadand pielea care se poate ulcera.
 Invazia in profunzime, din aproape in aproape cuprinzand pectoralii,
ganglionii interpectorali, peretele toracic, coaste, pleura, plaman.

Monerocitomul malign generat de tumora sau de clonul malign determina

invazia ganglionara in special axilara, initial ganglionii centrali, apoi toracali
laterali si subscapulari. Ganglionii mamari interni sunt invadati rar, numai in
localizarile superointerne si inferointerne ale tumorii. Celulele neoplazice
libere pot invada limfatic pe cale subcutana de la inceput ganglionii
supraclaviculari. Uneori metastazele axilare apar inainte ca tumora sa sie
decelabila clinic (prognostic sever). Metastazele ganglionare, la randul lor
emit alte celule libere care determina progresiunea mai departe a neoplaziei.

25
In afara de evolutia regionala si periregionala (din aproape in aproape si
limfatic) exista si evolutie extraregionala pe cale sangvina, care poate
determina generalizarea neoplaziei care poate fi timpurie. Metastazele pot
aparea in plamani, ficat, ovar, oase (coaste, stern, coloana, craniu, femur,
humerus). Focarul metastatic osos apare radiologic ca osteoliza, nu
osteocondensare.

Diagnostic

Diagnostic clinic

In peste 80% din cazuri tumorile de san sunt depistate accidental prin
autopalpare, dar aceasta nu mai corespunde notiunii de tumora clinic
incipienta. Timpul scurs de la depistare pana la prezentarea la medic este si
el destul de mare, ceea ce contribuie la intarzierea diagnosticului si
tratamentului adecvat.

Semnele de alarma sunt prezenta unei mici tumori, secretia mamelonara,

pierderea conturului regulat al sanului, retractia mamelonara sau a pielii sau
prezenta unui nodul axilar.

Astfel prin autopalpare efectuata lunar dupa menstruatie se pot depista

numeroase tumori care sa beneficieze de tratament precoce corespunzator.

La inspectie se pot constata semne revelatoare ca asimetria sanilor,

existenta unui desen vascular accentuat, prezenta capitonajului tegumentar
revelator cand pacienta ridica bratele, pierderea paralelismului plicilor
cutanate, retractia mamelonara, eczematizarea mamelonului, scurgeri
mamelonare, prezenta nodulilor de permeatie tegumentari, tumori ulcerate.

La palpare sanul trebuie examinat complet, inclusiv santul submamar,

prelungirea axilara a glandei, zona retromamelonara si sanul contralateral.

Semnele clinice de malignitate sunt duritatea tumorii, conturul neregulat,

fixarea la parenchim, aderenta la tegumente, retractia mamelonara,
adenopatiile; Acestea pun diagnosticul de cancer mamar in 60-65% din
cazuri.

Trebuie examinati si ganglionii contralaterali (limfa poate f drenata

incrucisat) si ganglionii supraclaviculari.

Simplul examen clinic nu poate stabili diagnosticul de malignitate mai ales in

cazul unei tumori de mici dimensiuni, de aceea examenul clinic trebuie
completat cu examinarile paraclinice.

26
Diagnostic paraclinic

Termografia cutanata

Este folosita pentru diangnosticul precoce si evaluarea prognostica.

Nu toate cancerele sunt calorigene, ir raspunsul termic al unei tumori poate

fi influentat de varsta , dimensiunea tumorii, natura tesuturilor traversate.

Teletermografia dinamica permite inregistrarea diferentelor de temperatura

de 0,2 0C la distanta de 1 m sau mai mult, permitand o acuratete a
diagnosticului de 80-90%, test ameliorat de Chiricuta prin cresterea aportului
de glucoza prin administrarea a 500 ml glucoza 10% in 30 minute, care
accelereaza metabolismul celular in tumora. Administrarea de glucoza
permite diferetierea afectiunilor benigne de cancer in 100% din cazuri, iar
testul la glucoza amelioreaza indicele de diagnostic la tumorile maligne de la
82 la 93%.

Mamografia

Permite stabilirea localizarii, dimensiunilor si structurii formatiunilor

tumorale.

Mamografia simpla - pe baza ei s-au stabilit criterii radiologice de benignitate

si de malignitate.

Sindromul radiologic benign este caracterizat prin opacitati nodulare

regulate, ovale, policiclice, omogene de intensitate variabila, bine delimitate,
cu volum radiologic egal sau mai mare decat cel tactil, uneori microcalcificari
in centrul sa la periferia leziunii.

Sindromul radiologic malign are caractere directe si indirecte.

Caracterele directe sunt densitatea crescuta, conturul imprecis, forma

neregulata de la aspect fin neregulat pana la aspect
dintat/dantelat/stelat/spiculat, prelungirile fiind in general in directia ductelor
galactofore, microcalcificari "in praf de sare".

Semnele indirecte sunt reprezentate de prezenta unui halou transparent

peritumoral neregulat, retractia cutanata, hipervascularizatie, ingrosarea
mamelonului, modificarile stromei, invazia spatiului retromamar, prezenta
adenopatiei axilare. Caracterele secundare intaresc valoarea unui semn
direct unic.

27
Mamografia poate avea rezultate fals negative sau fals pozitive prin lipsa
semnelor patognomonice, localizarea periferica a tumorii, sanii mari adiposi,
imagini pseudobenigne.

Mamografia computerizata - are avantaje in cazul microcancereor care nu se

vad cu ochiul liber pe cliseu, morfologia mamara complexa poate sa nu
permita disocierea corecta a leziunii in mamografia simpla, imaginbile
ambigue pot fi corectate.

Radiofosfocaptarea

Fosforul radioactiv se foxeaza in tesuturile cu multiplicare intensa, cu ajutorul

contorului Geiger-Muller se pot depista zonele suspecte din san. Aceasta
metoda poate descoperi doar tumorile superficiale.

Rezonanta magnetica nucleara

Timpii T1-T2 pot da informatii asupra protonului din apa, astfel in tumorile
canceroase T1 are valori mai mari. Rezultatele sunt in studiu.

Nici una din explorarile clinice sau paraclinice nu ofera o certitudine absoluta
asupra diagnosticului, de accea dovada histologica se impune in mod
categoric, iar diagnosticul bioptic ramane absolut necesar.

Diagnosticul anatomopatologic si gradul de malignitate

Se utilizeaza in mod curent punctia biopsica, biopsia prin foraj si biopsia

chirurgicala prin sectorectomie. In cazul primelor doua metode rezultatele
exacte se pot obtine in 90-95% cazuri, de aceea pot exista rezultate fals
negative. un rezultat pozitiv impune interventia cu verificare extemporanee.
Biopsia extemporanee este cea mai buna metoda, executata prin
sectorectomie si examen la gheata, in cazurile pozitive se continua cu
interventia radicala, in cazurile incerte se incheie cu sectorectomie si se
asteapta rezultatul la parafina.

Clasificarea anatomopatologica OMS

1. Carcinom intraductal - 4% din cancerele mamare, uneori dimensiuni

apreciabile dar intereseaza foarte rar pielea. Canalele galactofore sunt
destinse de celulele tumorale, se pot intalni focare de necroza si
calcificari. Structura membranei bazale este de obicei ingrosata prin
fibre colagene dar intacta excluzand metastazele in acest stadiu.
Ruperea ei confera malignitatea formelor obisnuite de cancer.

28
 2. Carcinomul lobular - apare rar la tinere, intereseaza catica lobuli din
apropierea areolei, mariti, cu mitoze numeroase dar atipii putin
evidente, prognostic mai favorabil.
3. Cracinomul papilar - forma rara, apare intre 40-60 ani, localizat central,
de obicei dimensiuni apreciabile, metastaze axilare rare, microscopic
apar papile intracanaliculare tipice cu zone de invazie, sugereaza o
malignizare a papilomului intraductal.
4. Carcinomul nodular - sub 50 ani, sugereaza aspectul unui adenofibrom
prin dimensiunile mari si delimitarea neta, aparent incapsulata,
microscopic cu placarde de celule cu mitoze si zone de necroza,
abundente infiltrate de limfocite si delimitarea printr-un tesut
conjunctiv, expresie a reactiei organismului. Are evolutie relativ
benigna, la sub 5 cm metastazeaza rar.
5. Carcinomul mucipar - femei in varsta, consistenta moale,
aparentelastica, gelatinos pe sectiune, microscopic cu placarde de
celule fara atipii exprimate, intr-o masa de mucus, prognostic favorabil.
6. Carcinomul cribriform sau adenoid chistic - foarte rar, localizare
predominant retromamelonara, microscopic apar lumene glandulare.
Metastazele sunt exceptionale.
7. Carcinomul pavimentos - raritate, are zone de metaplazie pavimentara.
8. Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasa), cea mai grava forma
de cancer, apare rar in forma tipica cu eritem, edem, microscopic
apare ca o forma nediferentiata, metastazeaza precoce vascular si
limfatic
9. Boala Paget a sanului - forma rara si particulara manifestata printr-o
leziune descuamativa ulcerativa a mamelonului. Microscopic apar
gramezi de celule mari cu citoplasma vacuolara si nuclei atipici,
celulele Paget invazia mamelonului de catre un carcinom subiacent,
plecat de obicei din canalele galactofore.

Aprecierea histologica a malignitatii - schema lui Ackerman -

integreaza formele speciale de cancer intr-o scara bazata pe stadializarea lui
Hultborn si Tomber:

I. Tipul I - nemetastazant, include carcinomul intracanalicular, papilar si

lobular in care invazia stromei este exclusa de examenul histologic
amanuntit.
II. Tipul II - rar metastazant, intotdeauna invaziv, cuprinde carcinomul
mucipar extracelular, carcinomul medular cu infiltrat limfoidsi formele
bine diferentiate de adenocarcinom.

29
III. Tipul III - moderat metastazant, totdeauna invaziv, reprezentat de
adenocarcinomul moderat diferentiat, formele invazive intraductale si
tumorile care nu fac parte din tipurile I si II.
IV. Tipul IV - foarte metastazant, totdeauna invaziv, constituit de formele
nediferentiate, fara reactie inflamatorie interstitiala si formele cu
invazie vasculara

Cu toate acestea cel mai important criteriu prognostic ramane prezenta sau
lipsa metastazeor ganglionare. Prezenta acestora in ganglionii din varful
axilei arata un prognostic grav, asocierea adenoptiei cu tipul histologic
nediferentiat are de asemenea semnificatie prognostica severa.

Diagnosticul stadial

Se bazeaza pe caracterele tumorii, ale ganglionilor si metastaze.

Tumora primitiva este apreciata dupa dimensiuni, interesarea tegumentelor

sau structurilor subiacente.

Adenopatia cuprinde ganglionii axilari, supraclaviculari si retroclaviculari.

Tis - epiteliom preinvaziv fara infiltrare intracanaliculara sau maladia Paget

fara tumora decelabila (daca la Paget exista tumora se va clasifica dupa
dimensiunea tumorii)

T0 - fara tumora decelabila in sanul respectiv

T1 - tumora sub 2 cm; T1a - fara fixare la fascia pectorala/muschi; T1b - cu

fixare la fascia pectorala/muschi

T2 - tumora de 2-5 cm; T 2a - fara fixare la fascia pectorala/muschi; T2b - cu

fixare la fasia pectorala/muschi

T3 - tumora >5 cm; T3a - fara fixare la fascia pectorala/muschi; T3b - cu fixare
la fascia pectorala/muschi

T4 - tumora indiferent de dimensiuni cu invadarea peretelui toracic (coaste,

intercostali, dintat anterior, fara pectoral) sau infiltrarea neoplazica a pielii.

T4a - fixare la peretele oracic; T4b - semne certe de invazie a pielii; T4c -
invazie a peretelui toracic si a pielii

N0 - fara adenopatii axilare homolaterale

30
N1 - adenopatii homolaterale mobile; N1a - fara a fi considerati clinic invadati;
N1b - considerati invadati

N2 - adenopatii axilare homolat. fixate in bloc/fixate la piele/perete

toracic/pachet vasculonervos axilar

N3 - adenopatii supra/retro-claviculare homolaterale sau edem al bratului

M0 - fara metastaze

M1 - metastaze la distanta sau invadarea pielii in zone ce depasesc regiunea

sanului.

Stadializare

Stadiul I - T1a/bN0/1aM0

Stadiul II - T0/1a/1bN1bM0, T2a/2bN0/1a/1bM0

Stadiul III - orice T1/2N2/3M0, orice T3/4N1/2/3M0

Stadiul IV - Orice T, orice N cu M1.

FORME CLINICE

1. Boala Paget a sanului

Forma particulara, rara a carcinomului epitelial mamar, 1-4% din cancerele

mamare, cu incidenta maxima intre 40-60 ani; S-au citat cazuri si la barbati,
cu evolutie extrem de rapida.

Punctul de plecare se pare ca este la nivelul canalelor galactofore

submamelonare.

Tipuri de leziuni:

a) Mamelonare - celule Paget izolate sau grupate in straturile epidermului,

celule maligne cu infiltrat limfoplasmocitar si edem in dermul
subiacent. Clinic corespunde unei eroziuni mamelonare cu evolutie
centrifuca fara tendinta la cicatrizare, spre ulcerare si retractia
mamelonului.
b) Epiteliom galactoforic dezvoltat in lungul canalelor galactofore in
spatele mamelonului si in profunzimea glandei.

Anatomopatologic exista trei forme:

31
 1. Boala Paget cu localizarea procesului in zona externa a canalelor
asociata cu carcinom intraductal intra sau submamelonar
2. Boala Paget ca parte a unui carcinom inraductal (de regula
comedocarcinom) fara tumora decelabila clinic.
3. Boala Paget ca parte a unui carcinom ductal invaziv cu tumora clinic
evidenta.

Microscopic - prezenta celulelor Paget, mari, rotund-ovalare, citoplsma clara

vacuolara si nuclei mari tahicromatici. Celulele apar izolate sau grupate in
epiteliu, initial izolate in portiunea bazala a epidermului, ulterior formand
grupuri sub forma de acini, iar in faza de eroziune epiteliul este invadat de
aceste celule si acoperit cu fibrina.

Subiacent mamelonului aparleziuni caracteristice carcinomului intraductal

sau invaziv.

Simptomatologie

Initial apar prurit discret, senzatie de arsura, intepatura mai rar scurgere
mamelonara seroasa sau sangvinolenta. Uneori primul semn este decelarea
unei tumori. Frecvent apar cruste mamelonare sau placard eczematoid rosu-
lucios. Ulterior se acopera cu crusta care se macereaza si dupa cateva
saptamani secreta din nou. Evolutia este foarte lenta, cuprinde treptat
mamelonul, in luni de zile. Eroziunea poate sa nu fie rotunda si sa se prezinte
ca o fisura ale carei margini cand se departeaza evidentiaza un aspect
granulomatos rosu aprins caracteristic.

Aspecte caracteristice in perioada de stare: Dupa ce invadeaza in intregime

mamelonul, cuprinde areola apoi tegumentul. Limitele sunt nete, deseori
exista un burelet ridicat din vecinatate, placardul este acoperit de cruste si
exulceratii. Palparea evidentiaza infiltrare papiracee "in carte de vizita" cand
evolueaza de mult timp. Leziunea poate evolua keratozic sau cu ulceratii, cu
burelet neregulat, uneori sangerand sau cu telangiectazii dar in totalitate
ramane bine delimitat. Sunt esentiale cateva caractere semiotice: debutul
mamelonar, leziune unilaterala, evolutie cronica progresiva rebela la
tratamentele aplicate.

Examenul clinic al sanului trebuie facut cu minutiozitate, se cauta tumora

profunda, adenopatii exilare si supraclaviculare.

In unele cazuri poate aparea tumora fara manifestarile mamelonare,

diagnosticul este pus histopatologic prin prezenta celulelor Paget la nivelul

32
epidermului si sediul canalar juxtamamelonar al neoplaziei (este considerata
faza preclinica)

Forme clinice:

 Forma localizata clinic la nivelul mamelonului - cu proliferare decelata

HP la nivelul canalelor.
 Forma cu leziuni mamelonare si tumora.
 Forma clinica tumorala in care clinic nu se evidentiaza leziunile
mamelonare (dar apar la HP).

Explorarea radiologica

Sunt considerate caracteristice microcalcificarile mamelonare si areolare,

mai mult liniare decat punctiforme. Mamografia poate decela formatiunea
tumorala din spatele mamelonului (opacitate mica, milimetrica fin
neregulata, legata de mamelonprintr-un traiect opac de 1-2 cm, poate
prezenta microcalcificari). Absenta pe mamografie nu este argument
impotriva naturii maligne.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este pus de existenta unui placard al ammelonului

unilateral, bine delimitat lent progresiv, inconjurat de burelet.

Diagnosticul clinic trebuie confirmat prin biopsie mamelonara, daca exista si

tumora se va trata ca orice neoplasm mamar. Boala Paget este cel mai usor
de disgnosticat dintre neoplasmele sanului.

Diagnostic diferential

Trebuie facut cu eczema mamelonului (gravide, alaptare, este bilateral,

pruriginoasa cu contururi neregulate), fisuri de alaptare, psoriazis areolar,
dermatita seboreica, epiteliom bazocelular pagetoid (nu e centrat pe
mamelon si paramamelonar), papilomatoza benigna a mamelonului,
syringocystadenomul papilifer.

Se considera ca leziunea care lasa mamelonul neafectat nu este boala Paget.

Evolutia clinica in bolile inflamatorii este rapida, centrifuga iar boala Paget
evolueaza lent, in luni de zile. Biopsia prin punctie nu este suficienta, este
recomandata biopsia chirurgicala sub anestezie adecvata.

33
Se poate face citodiagnostic din scurgerea mamelonara sau prin grataj cu
coloragie May-Grunwald-Giemsa sau Papanicolau. Acesta nu inlociueste
examenul HP prin biopsie, care este obligatoriu pentru diagnostic.

Evolutie, prgnostic

Evolutia nu difera de cea a neoplasmelor de san in general.

Leziunea se extinde in "pata de ulei", apar metastaze ganglionare si

viscerale, decesul survine in cativa ani.

In cazul tratamentului, forma clinica are un rol esential. Formele cu leziune

mamelonara fara tumora decelabila clinic au prognostic mult mai bun, daca
apare tumora prognosticul este asemanator celorlalte tipuri de tumori
mamare. Elementele esentiale in aprecierea prognosticului sint
prezenta/absenta tumorii si a metastazelor ganglionare.

Tratament

Avand punct ded plecare ep[iteliul canalelor galactofore cu evolutie atat spre
epiteliul mamelonar cat si spre profunzimea glandei, tratamentul este acelasi
ca pentru celelalte neoplasme de san. Chiar mamectomia suimpla este
insuficienta pentru ca lasa pe loc eventuale metastaze ganglionare. Singura
operatie cu intentie de radicalitate este operatia Halstead.

2. Mastita acuta carcinomatoasa

Forma cea mai grava de cancer mamar, evoluand sub masca unui proces
inflamator acut, cu crestere rapida cuprinzand toata glanda si generalizare
timpurie in ciuda tratamentelor complexe.

Forme clinice

 Mastita acuta carcinomatoasa de lactatie - in cursul alaptarii,

intereseaza toata glanda, tumefactie, roseata tegumentara, cresterea
temperaturii locale, durerea favorizeaza confuzia cu mastita acuta de
lactatie - pot aparea erori grave cu incizii multiple si drenaj.
 Mastita acuta/subacuta in afara lactatiei - femei tiunere, evolutie
rapida, uneori in pusee, crestere rapida a tumorii, invazie ganglionara
precoce cu generalizare rapida.

3. Cancerul acut in timpul sarcinii

34
Forma foarte severa datorita contextului endocrin.Trebuie incercata
schimbarea caracterului acut in cronic si impiedicarea generalizarii. Planul
terapeutic prevede polichimioterapia si ovariectomia sau suprimarea sarcinii
si ovariectomia. Remisiunea caracterului acut trebuie ajutata prin iradiere
blanda, iar cand semnele de inflamatie dispar dobandind caracter cronic se
intervine chirurgical.

4. Schirul atrofic

Apare la femei in varsta, deformeaza mamela, invadeaza tarziu ganglionii

axilari, are evolutie lenta, este considerata forma blanda, evolutia poate dura
10 ani.

5. Schirul in cuirasa

Determina retractia si fixarea rapida a mamelei pe peretele toracic care este

invadat precoce, pielea este fixata la tumora si prezinta placarde brune sau
rosu intens care imbraca regiunea ca o cuirasa. Evolutia este rapida si grava.

6. Schirul cu pustule

Este determinat de invazia precoce a limfaticelor subcutanate cu aparitia

unor noduli cutanati peritumorali (noduli de permeatie), forma grava de
cancer.

7. Cancerul mamar bilateral

Poate surveni concomitent sau succesiv.

Cand survine concomitent tradeaza un teren imunologic deficitar, gravitatea

este deosebit de mare, probabil sunt dependente hormonal. Tratamentul
trebuie inceput cu polichimioterpie, ovariectomie si ulterior iradiere mamara
bilaterala. Interventia mamara bilaterala se va lua in discutie ulterior.

In cazul aparitiei succesive se va trata fiecare leziune in functied e

stadialitate. Intervalul dintre ele poate fi de ordinul anilor

8. Cancerul mamar la barbat

Forma rara dar deosebit de grava. Invazia peretelui si a ganglionilor apar

rapid, neoplazia ulcereaza usor, in ciuda tratamentului supravietuirea peste 5
ani este o raritate.

35
Tratament

Tratamentul cancerului mamar este complex, individualizat in functie de

forma clinica evolutiva, stadialitate, terenul biologic. Mijloacele de tratament
cuprind chirurgia, radioterapia chimioterapia si tratamentul hormonal.

Tratamentul chirurgical

Interventia cea mai cunoscuta si cea mai eficienta este cea de tip Halstead,
cu intentie de radicalitate oncologica c u extirparea in bloc a glandei
mamare, ambii pectorali, fasciile si tot tesutul grasos si limfatic axilar (5
grupuri ganglionare - apical, central, brahial, subscapular si toracal lateral)
cu mrcarea pe piesa a fecarui grup pentru a putea fi studiat pentru
stadializare. O importanta mai mare se acorda grupului subclavicular (varful
axilei) pentru prognostic. Aceasta operatie este indicata in stadiile I, II si
stadiul III reconvertit pein iradiere si citostatice.

In ultima vreme a castigat mult teren tot ca interventie radicala mastectomia

Patey care conserva marele pectoral cu sechele mai mici decat dupa
interventia de tip Halsted.

Mamectomia simpla este o interventie insuficienta ca radicalitate oncologica,

s epractica la paciente varstnice cand din cauza tarelor nu este posibila o
alta interventie sau ca operatie paliativa in cancerele ulcerate sau iminenta
de ulceratie.

Mamectomia trebuie completata cu iradiere si polichimioterapie.

Ovariectomia sau castrarea chirurgicala este indicata in cancerele cu

evolutie acuta ca prim timp, in cele hormonodependente sau in cazul
metastazelor osoase.

Radioterapia

Are eficacitate bine dovedita.

Poate fi utilizata ca singura terapie in stadiile III si IV sau in recidive

postoperatorii, mai poate fi utilizata in stadiile I, II cand exista contraindicatii
operatorii sau in cazul refuzului operatiei. Este bine totusi sa se executa in
prealabil sectorectomie cu ridicarea tumorii.

Se prefera iradierea tangentiala cu doua campri laterale care evita iradierea

toracelui, iradierea statiilor axilare, supraclaviculare, subclaviculare,

36
parasternale (ganglionii mamari interni) cu doza pe tumora 5000-6000 r si pe
fiecare statie ganglionara 3000 r.

Asocierea radiochirurgicala este cea mai valoroasa metoda de ratament,

iradiere preoperatorie cu 3000-5000 r si la 2-3 saptaani dupa vindecarea
plagii iradiere postoperatorie de consolidare

Hormonoterapia

Metoda adjvanta, se poate folosi numai in tumorile dovedite a fi dependente

hormonal. Inhibitia hormonala se poate obtine in afara de castrarea
chirurgicala si cu Tamoxifen.

Chimioterapia

Singura nu poate duce la vindecare, dar poate mari procentul vindecarilor

cand urmeaza chirurgiei radicale. In general are efecte paliative sau
urmareste aducerea pacientelor intr-un stadiu in care sa se poate aplica un
alt procedeu cu eficacitate mai mare.

Tratamentul preventiv - in trecut se urmarea prin administrarea pre, intra si

postoperator impiedicarea diseminarilor cu ocazia operatiei, astazi sfera s-a
largit si urmareste distrugerea micrometastazelor deja formate, prevenirea
metastazelor clinice si vindecarea. Pentru a fi eficient tratamentul trebuie sa
fie precoce, agresiv, intens, intermitent si indelungat.

Tratamentul de reconvertire - pentru operatie radicala, in cancerele extinse

local si in cele aflate in puseu evolutiv.

Tratamentul paliativ - in cazurile extinse local si matastaze, cand nu se mai

poate beneficia de chirurgie , asociat cu hormonoterapia sau imunoterapia.

S-au utilizat toate citostaticele - Ciclofosfamida, Tio-TEPA, Hexametil-N-

Melamina, Melphalan, IOB-82, BCNU, antimetaboliti (5-FU, Methotrexat),
antibiotice (Adriamicina, Rubidomicina, Bleomicina), antimitotice
(Vincristina).

Monochimioterapia da rezultate mai putin buine decat asocierile.

Se pot administra pe calegnerala (oral sau parenteral), loco-regional

intraarterial, local in colectiile pleurale si peritoneale.

Strategia tratamentului complex al cancerului mamar

 Categoria A - cu indicatie chirurgcala initiala, 4 protocoale

37
A0 - mamectomie simpla in carcinomul preinvaziv (in situ), carcinom
intraductal sau lobular neinfiltrant dupa rezectie sectoriala cu extemporaneu.

A1 - mamectomie radicala modificata cu conservarea marelui pectoral dar

exereza glandei cu fascia de invelis a muschiului, extirparea micului pectoral,
limfadenectomie pe grupe ganglionare (Patey). Se practica in tumorile T 1a, 2a
cu ganglioni N0,1a,1b.

A2 - operatie Halsted, incazul T1b,2b cu ganglioni N0,1a,1b.

In functie de starea ganglionilor, dimensiunea tumorii si markerii HP si de

prognostic, atitudinea in continuare este de (a) control periodic timp de 10
ani (fara metastaze ganglionare, tumora sub 2 cm, fara elemente HP de
gravitate), (b) radioterapie postoperatorie (tumora 2-5 cm, elemente HP
agravante chiar in absenta metastazelor ganglionare, sau metastaze in
maxim 3 ganglioni fara elemente HP de gravitate), (c) radioterapie cu
hormonoterapie (Tamoxifen/castrare chirurgicala la femeile tinere sau pana
la 2 ani de la instalarea menopauzei) si polichimioterapie (peste 3 ganglioni
sau semne HP de gravitate).

A3 - tumori mari peste 5 cm T 3a,3b trebuie in prealabil iradiate dar diagnostic

neconcludent sau negaiv la punctie din tumora/ganglioni. Se recurge la
biopsie chirurgicala, sectorectomie cu HP extemporaneu urmat de Halsted la
confirmarea HP. Toate cazurile se iradiaza indiferent de starea ganglionilor
sau markerii histologici, iar in prezenta ganglionilor/markerilor HP se va
asocia si hormonoterapia si polichimioterapie.

 Categoria B - initial indicatie de radioterapie, 3 protocoale.

B1 - radioterapie preoperatorie asociata cu supresie ovariana in cazul

necesitatii, interventie chirurgicala Halsted la 4-6 saptamani de la terminarea
iradierii, cu exceptia cazurilor de reluare a evolutiei tumorii cand se trece la
protocolul B2. Protocolul B1 se adreseaza tumorilor T3a,3b sau N2. Postoperator
daca nu a existat invadare ganglionara si markerii HP sunt absenti se face
urmarirea periodica, in celelalte cazuri polichimioterapie si hormonoterapie.

B2 - Radioterapie urmata de polichimioterapie si hormonoterapie. Se

foloseste in cazurile T4a si N0,1,2. Daca raspunsul este favorabil s epractica
interventia Halsted si polichimioterapie 12-18 cure cu hormonoterapie.
Cazurile nereconvertite vor continua cu polichimioterapie si hormonoterapie
12-18 luni.

38
B3 - iradiere urmata de 2-4 cure de polichimioterapie si hormonoterapie
supresiva sau aditiva. Se adreseaza cazurilr N 3 , T1,2,3,4a. Daca se reuseste
retrocedarea se poate practica mamectomia de curatare continuata cu
chimio si hormonoterapie, iar in cazul lipsei de raspuns se continua 12-18
cure de chimio si hormomoterapie.

 Categoria C - initial chimio si hormonoterapie, tumori foarte evoluate,

caracter paliativ.

C1 - chimioterapie 24 cure cu hormonoterapie aditiva sau supresiva. Se

adreseaza categoriilor T4b,4c. Daca se obtine reconvertire se practica
mamectomia de curatare, daca nu, se continua 12-18 luni.

C2 - se adrezeaza stadiilor cu metastaze la distanta, tratamentul paliativ

este dictat de sediul si extensia diseminarilor, starea biologica a pacientilor si
intensitatea manifestarilor subiective.

Mamela secretantă

Mai multe afectiuni benigne sau maligne care au ca manifestare comuna

scurgerea mamelonara

Scurgerea mamelonara - rara (apare in 5% din afectiunile mamare),

reprezinta aparitia spontana sau provocata a unui lichid anormal, indiferent
de momentul aparitiei.

Semnificatia patologica este mult mai mare cand apare spontan, secretia
care trebuie stoarsa nu are semnificatie patologica majora.

Scurgerile pot fi: seroase, apoase, laptoase, purulente, grasoase. Cantitativ

de la cateva picaturi la cativa ml, in cazuri exceptionale cativa litri pe zi
(tumori hipofizare)

Etiopatogenie

Secretia seroasa usor galbuie in cantitati mici apare cel mai frecvent in
cadrul papiloamelor intraductale subareolare, mai rar cancere. Desi
papiloamele intracanalare subareolare sunt mici, la compresiunea areolei
apare secretia mamelonara

Secretia sangvinolenta poate aparea in conditii diverse, remanieri involutive

mamare, secretii exagerate prin anomalii neuroendocrine, ectazia canalelor,
rareori in ultimele luni de sarcina prin congestie.

39
Secretia purulenta apare cel mai frecvent in mastitele acute.

Secretia grasoasa, densa, galbena, cenusie, verzuie, purulenta -

comedocarcinoame asociate cu proces inflamator in regiunea subareolare
sau cu ectazia canalelor centrale.

Dupa mecanism se pot imparti in scurgere-excretie sau scurgere-secretie

Scurgerea-excretie - excretie mai mult sau mai putin alterata de puroi sau
sange, canalul galactofor are doar rol de vector. Scurgerile purulente din
mastita puerperala sau mastitele acute/cronice din afara puerperalitatii, prin
ectazia canalara cu staza se favorizeaza infectia. Secretia sangvinolenta
putin frecventa in cancerele evidente, rar caracter ocult fara tumora, rar
hemoragie vicarianta, hemoragii pasagere in ruperile canalare (menopauza,
intreruperea lactatiei, menstruatie), vegetatii intracanalare - persistenta,
printr-un singur orificiu.

Scurgerea-secretie - origine functionala. Conditia este ca tesutul sa

secrete lapte degradat si sa nu fie resorbit sau acumulat intr-un chist. Tesutul
mamar canceros poate secreta lapte modificat uneori cu celule neoplazice si
hematii, tesutul peritumoral poate secreta si el prin inductie. Tesutul normal
sau distrofic poate secreta lapte cu caracter de colostru cu elemente
figurate, celule descuamate, corpusculi Donne, celule epiteliale, celule
acinoase, polinucleare, plasmocite, detritus celular, globule rosii putin
numeroase. Compozitia poate fi asemmanatoare sangelui, laptelui sau
colostrului.

Galactoreea - scurgere spontana bilaterala de lichid laptos prin mai multi

pori. Sunt de obicel de origine extramamara cum ar fi perturbarile
neuroendocrine (spre deosebire de cele hematice, de origine mamara). Este
insotita si de alte simptome - amenoree, perturbari endocrine, psihice

Boli ale mamelei secretante

1. Leziuni papilare intraductale - papilomul intracanalar benign, frecvent,

sau cancere papilare rare, cu secretie seroasa sangvinolenta. Sunt usor
de confundate dar prognostic diferit. Carcinomul papilar intracanalar
este rar, dificil de diferentiat histopatologic de papilomul benign, cel
mai rar tip de cancer mamar, secretia mamelonara este primul
simptom. Se suspecteaza transformarea maligna a papilomului de
catre unii autori, nu s-a demonstrat inca.
2. Cancerul mamar - cauza rara a secretiei mamelonare. Locul 6 din 20 de
simptome ale cancerului, dupa tumora, durere, sensibilitate la

40
 presiune, cartonaj, ulceratii. Secretia poate fi seroasa sau
sangvinolenta, apare in 1,4% din cazurile de neoplasm. Secretia nu
este neaparat expresia leziunii neoplazice, poate aparea de la leziuni
asociate (papilom intraductal benign, maladia chistica a sanului,
ectazia canalelor mamare, galactocel
3. Mastopatia fibrochistica - rar insotita de secretie. Lichidul poate fi roz,
brun cenusiu, negru; rar verde, verde-galbui, mai frecvent subtire, rar
vascos. Maladia chistica a sanului apare mai frecvent in decadele 3-4
de viata, proliferarea epiteliului, dilatarea canalelor si aparitia chistelor
sunt induse de estrogeni.
4. Ectazia canalelor mamare - de obicei asimptomatica, poate aparea
secretie bruna, uneori sangvinolenta. Scurgerea este spontana,
intermitenta, poate dura 4-5 ani.Ectazia canalelor apare la gnande
inactive, incepe prin dilatarea canalelor de sub areola si mamelon;
Canalele ajung la 3-5 mm, sunt albastrui, pline cu resturi celulare si
material lipidic, fara inflamatie, asimptomatica in aceasta faza;
Dilatarea se extinde spre periferia glandei, stroma ramane
nemodificata. Peretii canalelor sunt ingrosati prin fibroza si infiltratie
limfocitara inflamatorie. Corpii cristalini din canale sunt caracteristici
afectiunii., inflamatia peretilor apare prin prezenta materialului. Pe
masura ce avanseaza se rupe epiteliul atrofic, materialul provoaca
inflamatie in portiunea densa colagena a canalului, ulterior poate
ajunge la nivelul stromei unde apare reactie inflamatorie
asemanatoare cu cea din necroza grasoasa posttraumatica, materialul
lipidic este inconjurat de fagocite gigante iar histiocitele, limfocitele si
leucocitele formeaza un tesut de granulatie, centrul se poate
transforma necrotic aparand minicavitati ce contin o substanta galben-
cenusie ce se poate exterioriza prin canalele galactofore

Cauzele extramamare pot fi: scurgeri lactoide de origine secretorie,

interfereaza toate etapele fiziologice ale lactatiei, scurgeri prin iritarea
mamelonului in nevropatii, sectretie prin leziulile maduvei in tabes sau
siringomielie, tumori hipofizare, hipotalamice, tumori ale bazei creierului,
cauze medicamentoase sau hormonale (frecvente) prolactina, rezerpina,
tranchilizante neuroleptice, cauze psihogene.

Diagnostic clinic

De obicei prin autoexaminare, In majoritatea cazurilor exista antecedente de

afectiuni in sfera genitala. Se poate identifica locul unde prin compresiune se
produce secretia. Se cauta eventuale formatiuni tumorale si caracterele lor.

41
Paraclinic sunt importante mamografia, galactografia, biopsia prin excizie cu
examen extemporaneu. Examenul secretiilor este lipsit de importanta.

Cunduita terapeutica - in functie de etiologie, de cele mai multe ori chirurgia

are rol si diagnostic si terapeutic

Principii terapeutice

1. Mamela secretanta cu tumora mare

Diagnosticul se poate stabili prin punctie bioptica, examen citologic,

extirpare - sectorectomie cu examen extemporaneu, ulterior se completeaza
interventia in cazul cancerului sau se limiteaza in cazul afectiunilor benigne.

Mastopatia fibrochistica - trebuie rezolvata relatia cu neoplasmul. Daca

examenul extemporaneu dupa sectorectomie evidentiaza doar microchisturi
si dilatatie moderata a canalelor se limiteaza operatia si se va urmari
pacienta periodic. In cazul macrochisturilor difuze cu dilatatii mari si
interesarea intregii glande se poate recurge la mamectomie, la fel in cazul
recidivei

Ectazia canalelor - sectorectomie

Abcesul glandei asociat cu scurgere purulenta (deschiderea lui in canale -

pericol de metastazare septica) - incizie si drenaj corect asociat cu
antibioterapie

2. Mamela secretanta cu tumora foarte mica - sub 0,5 cm. Clarificarea

diagnosticului preoperator nu este posibila (punctia nu esta certa din cauza
dimensiunilor tumorii). Se practica rezectie sectoriala dirijata prin injectarea
cu albastru de metilenprin porul canalului secretant, urmata de examen
extemporaneu apoi sectorectomie (rezultat benign) sau largirea interventiei
(rezultat malign)

3. Mamela secretanta fara tumora - situatia cea mai frecventa,

atitudinea terapeutica corecta este greu de ales. Se vor epuiza toate
mijloacele clinice si paraclinice, se incearca identificarea canalului implicat,
pornind de la acesta se vor rezeca sectorul/ sectoarele deservite, decizia
finala dupa rezultatul HP extemporaneu.

42
 Tratamentul chirurgical al afecţiunilor septice ale sânului

Supuratiile cele mai frecvente ale glandei mamare sunt supuratiile lobilor
(mastite acute) unice sau multiple, care apar in special in perioada de
lactatie. Ele pot avea evolutie superficiala sau profunda.

Supuraţiile cu evolutie superficiala

Drenajul abcesului se face prin incizie radiara sau preferabil circumferentiala.

In cele profunde unice sau multiple incizia se face submamar sau laterala
externa si decolarea glandei sunt preferabile (ofera drenaj mai bun).
Eficienta interventiei depinde de calea de abord dar si de eficienta
drenajului, evaluarea exacta a altor focare si drenajul tuturor focarelor.
Depistarea focarelor multiple se face prin incizii largi si explorae digitala.
Abcesele premamare sau retromamare, foarte rare se dreneaza prin aceleasi
ci de acces

Abcesul subareolar (tuberos)

Estre o supuratie a glandei sudoripare areolare, se dreneaza prin incizie

periareolara. Daca recidiveaza se rezeca glanda respectiva prin incizie
similara

Supuratiile cronice

Sunt determinate mai ales de infectia unei cavitati preformate (galactocel

supurat, supuratie in ectazia ductala, chist supurat) sau actinomicoza sau
tuberculoza glandei mamare, necesita rezectii partiale sau in unele forme de
tuberculoza si actinomicoza mastectomia totala .

Flegmonul difuz

Este necesar diagnosticul diferential cu mastita acuta carcinomatoasa. Cand

diagnosticul de flegmon este confirmat se recurge la incizii largi,eventual
multiple, cu explorare pentru depistarea si evacuarea colectiilor si
sfacelurilor.

Anestezia generala, inciziile si drenaul larg, cu tuburi bine plasate, eventual

aspiratia in abcesele mari, contribuie la vindecarea fara supuratii trenante,
fistule, cicatrici deformante si interventii repetate.

Antibioterapia este indicata, dar evacuarea corecta a colectiilor si drenajul

sunt cheia tratamentului. Antibioterapia nu poate suplini o interventie
insuficienta.

43
In supuratiile aparute in afara lactatiei si in afara factorilor traumatici se va
suspecta supuratia secundara unui neoplasm (desi rara).

Mamectomiile (simplă, Madden, Patey, Halsted)

INTERVENTII CU CARACTER LOCAL

Exereza tumorii

Rezectia tumorii (tumorectomie) indicata in tumorile benigne (fibroadenom,

chisturi, tumori phyllodes), nu exclude examenul extemporaneu.

Rezectia sectoriala dirijata

Reprezinta excizia unuia sau a mai multor lobi folosind ca reper

canalul/canalele galactofore corespunzatoare, indicata in mamela
sangeranda sau secretanta fara tumora decelabila clinic sau cu tumora
foarte mica sugerand papilomul intraductal sau ectadia galactoforica.

Rezectia sectoriala

Nedirijata, sau mastectomie partiala - ablatia unui sector fara a respecta

topografia lobara si a folosi ca reper canalul galactofor, indicata in placardele
de mastoza chistica si la toate tumorile la care examenul clinic, mamografia
si punctia nu au putut preciza diagnosticul, acesta urmand a fi precizat prin
examen HP al piesei. Excizia trebuie facuta la distanta de tumora si trebuie
sa inlocuiasca "biopsia chirurgicala din tumora" condamnabila din cauza
posibilitatii de diseminare.

Mastectomia

Are ca obiectiv extirparea tumorii si glandei mamare in bloc cu tegumentele

adiacente si tesutul subcutanat regional.

Indicatia

Tumori in stadiul III cu troficitatea tegumentelor compromisa, ulceratii,

infectii, hemoragii secundare (stadii in care rezectiile radicale nu mai sunt
indicate).

Interventia este "de curatare" paleativa dar indepartarea tumorii deschide

perspective pentru tratametele asociate (iradiere, chimio/imunoterapie), se

44
pot obtine supravietuiri apreciable in raport cu stadiul, mai ales in stadiile III
T4b,4c cu N0,1 M0, adica evolutie predominant local, cel putin pentru o perioada
de timp. A fost propusa si la pacienta cu stadii incipiente I si II in asociere cu
iradierea pre si postoperatorie, astazi are mai putini adepti dar poate fi
folosita in cazul riscului chirurgical mare. Indicatia in formele considerate mai
putin agresive (carcinom papilar, carcinom intraductal) este mai discutabila.
Este indicata deasemenea si in tumori benigne de dimensiuni insolite care
distrug glanda, compromit roficitatea tegumentelor si dau ulceratii (tumora
phyllodes) si in tumori neepiteliale (sarcoame) care nu beneficiaza de
tratament radical. Mai este indicata in supuratiile cronice cu multiple
fistulizari care cuprind glanda in totalitate.

Tehnica

Pozitia - decubit dorsal, membrul superior in abductie.

Incizia, de forma ovalara trebuie sa se situeze la distanta de tumora 5-6 cm,

sa cuprinda areola, si daca exista tulburari trofice tegumentare sa se faca la
distanta in tesut sanatos, indiferent de suprafata de tegument sacrificata.

Disectia tesutului celular subcutanat se va face cu un strat subcutanat cat

mai redus pana in vecinatatea glandei. La limita interna a disectiei lamboului
intern cutanat se incizeaza perpendicular pe torace tesutul subcutanat si
fascia marelui pectoral la distanta de limitele glandei, se desprinde glanda cu
fascia de pe suprafata muschiului iar lateral se separa piesa de suprafata
muschiului dintat anterior. Rezectia fasciei se impune datorita retelei
limfatice care o strabate si datorita prelungirilor glandei in fascie.

Hemostaza riguroasa mai ales a vaselor care abordeaza glanda profund

previne hematomul si supratiile.

Drenajul cu tub este obligatoriu iar cel aspirativ este util.

Cand tumora este foarte mare ulcerata cu tegumente infiltrate, rezectia

intinsa a tegumentului poate avea ca rezultat imposibilitatea suturii. In acest
caz se recurge la mobilizarea suplimentara a tegumentelor, mobilizarea unui
lambou de tegument sau grafarea secundara (grefarea in acceasi sedinta
poate fi compromisa de riscul septic).

INTERVENTII RADICALE

45
Au ca obiectiv extirparea snului impreuna cu teritoriul limfatic aferent
regional ceea ce presupune ridicarea glandei in totalitate impreuna cu
tegumentele si grasimea adiacenta si ganglionii axilari cu sau fara ablatia
muschilor pectorali. In realitate nu sunt radicale, neincluzand ganglionii
mamari interni (invadati in neoplasmele cu sediu central, intern sau
submamar si in neoplasmele cu gaglionii axilari blocati de metastaze).
Interventiile supraradicale care intereseaza si acesti ganglioni nu au oferit un
coeficient de vindecare ameliorat, de aceea nu s-au mentinut in practica
curenta.

Mastectomia radicala Halsted

Pozitia este decubitul dorsal cu bratul in abductie si sul sub umar si

hemitorace, pentru expunerea toracelui, axilei.

Anestezia este AGIOT

Campurile se fixeaza la distanta delimitand un camp operator larg: linia

mediana, unirea 1/3 superioara cu medie a bratului, linia axilara posterioara,
marginea superioara a claviculei, rebord costal.

Incizia are directie verticala, portiunea centrala circumscrie sanul si tumora,

la 3-4 laturi de deget de tumora, circumscrie areola si regiunea periareolara
cu teritoriu limfatic bogat chiar daca tumora este la distanta de areola,
incizia va tine seama in principal de principiile oncologice nu de posibilitatea
inchiderii tegumentelor (exista solutii pentru completarea defectelor de
piele). Segmentul cranial urmareste marginea externa a merelui pectoral dar
se situeaza intern fata de ea sau se indreapta spre unirea 1/3 externa cu cea
medie a claviculei. Incizia prea aproape de axila va determina cicatrice
retractila. Cand glanda este voluminoasa si torcele scurt segmentul caudal
vertival se prelungeste pana aproape de rebordul costal. Trecerea de la zona
medie spre cea inferioara se va face sub unghi ascutit pentru a nu lasa un
pliu dizgratios. incizia va fi superficiala pentru a putea indeparta tesutul
celular subcutanat pe o zona cat mai larga.

Se diseca pielea cu un strat cat mai redus de tesut subcutanat , incepand cu

lamboul intern, se extinde disectia de la marginea externa a tendonului
pectoralului la marginea intferioara a claviculei, marginea externa a sternului
sau linia mediana. Disectia in aceasta forma nu expune la riscul necrozei
cutanate, trebuie facuta cu hemostaza ingrijita si este mai dificila in zona
glandei mamare din cauza ligamentelor Cooper. La limita disectiei se
incizeaza tesutul subcutanat perpendicular pe planul profund urmand o linie

46
de la marginea externa a tendonului marelui pectoral pe suprafata
muschiului sub clavicula la marginea sternului si pe peretele toracic antero-
inferior format de marele pectoral si teaca dreptlui abdominal pana la
extremitatea inferioara a inciziei proiectandu-se pe linia de insertie a marelui
pectoral.

Disectia lamboului extern se face dupa aceeasi tehnica, incepand din zona
medie pana la marginea muschiului latissimus, cranial continuand pana la
baza axilei si caudalspre extremitatea inferioara a inciziei. In segmentul
cranial trebuie sa se urmareasca si o evidentiere a tendonului muschiului
mare pectoral pentru a pregati sectiunea tendonului.

Odata terminata disectia tegumentelor se incizeaza tesutul subcutanat de la

baza axilei la rebordul costal descoperind insertiile marelui pectoral.

O atentie deosebita trebuie acordata disectiei pielii la baza axilei intre

marginea externa a tendonului marelui pectoral si extremitatea craniala a
tendonului latissimus, pentru ca se intalnesc elementele axului vasculo-
nervos axilar, in primul rand vena acoperita de ligamentul axilar. Disectia si
dezinsertia ligamentului de tegument pot fi conduse pana la descoperirea
acestor elemente, dar ca masura de siguranta se pot intrerupe cand se
ajunge la ligamentul axilar si completate in timpul de disectie a axilei.

Daca sanul e mic si pielea pare insuficienta se poate extinde eliberarea pielii
atat extern pe planul superficial al latissimus cat si intern pana la marginea
contralaterala a sternului.

Pana acum s-au obtinut pregatirea si mobilizarea pielii, delimitarea

teritoriului format de piele, glanda mamara,tesut subcutanat cu reteaua
limfatica si ganglionul prepectoral si pregatirea campului necesar extirparii
marelui pectoral si a lantului ganglionar scapular.

In timpii urmatori se pregateste accesul spre spatiul axilar incepand cu

sectionarea tendonului pectoralului mare, dezinsertia lui de pe clavicula si
primele coaste, se incizeaza fascia marelui pectoral incepand de la marginea
laterala a tendonului pe suprafata lui anterioara aproape de insertie apoi pe
fata anterioara a muschiului sub clavicula si in continuare vertical pe
marginea sternului pana in spatiul II-III intercostal. Se izoleaza tendonul
introducand degetul in spatiul deltopectoral avand reper vena cefalica si se
sectioneaza tendonul controand hemostaza, cat mai aproape de insertie
(bontul restant va deforma cicatricea). Folosind ca tractor bontul se
sectioneaza in continuare insertia claviculara si primele doua spatii

47
intercostale. Tractiunea pe muschi si declarea lui profunda se vor face cu
atentie pentru a nu smulge sau rupe ramurile pectorale ale trunchiului
acromiotoracic de pe fata sa profunda.

Conservarea venei cefalice este reomandabila desi in cazul trombozei venei

axilare aceasta nu va putea asigura compensarea circulatiei venoase si nu va
impiedica aparitia edemului.

Unele tehnici recomanda pastrarea fasciculului clavicular al pectoralului.

Al doilea plan de acces in axila este cel format de micul pectoral si fascia
clavipectorala. Se sectioneaza fascia de la insertia coracobrahiala la
clavicula, se izoleaza tendonul micului pectoral cat mai aproape de insertia
sa coracoida controland hemostaza.

Spaiul axilar este astfel larg deschis si se poate proceda la evidarea

continutului ganglionar si grasos intr-un bloc unic incepand de preferinta
dinspre varf spre baza. Se va descoperi in primul rand manunchiul
vasculonervos axilar. Folosind capetele distale ale pectoralilor cu tampon
montat se reclina inferior fascia clavipectorala si tesutul gras de pe fata
anterioara a manunchiului vasculonervos descoperindu-l progresiv.
Trunchiurile nervoase si artera trebuie vazute dar nu disecate si identificate
(eleentele nervoase nu au ganglioni pe suprafata lor si disectia poate
determinascleroza si sechele dureroase). Singurul element care trebuie
vazut, disecat si izolat este vena.

Se repereaza la varful axilei clavicula si prima coasta, si in spatiul dintre

vena, clavicula si prima coasta se cauta ganglionii varfului axilei, care daca
este identificat se extirpa separat, examenului lui avand valoare prognostica.

Poate fi necesara la marginea inferioara a venei ligatura si sectionarea

arterei si venei toracice supreme, ramura inconstanta pentru pectorali si
peretele toracic.

Se continua disectia venei lateral se descopera originea vaselor

acromiotoracice, se intalnesc nervi pentru marele si micul pectoral care se
sectioneaza, vasele pectorale care se leaga si sectioneaza la origine. Se
continua disectia lateral intalnind vase de mai muca importanta care se
sectioneaza si in continuare se identifica artera si vena toracica laterala
(mamara externa, tocacica lunga) care se sectioneaza intre ligaturi. Distal de
acestea disectia pune in evidenta pe un plan mai profund nervul toracodorsal
(pentru latissimus, trebuie menajat) si vasele subscapulare care dau ca
ramuri anterioare artera si vena toracodorsale care se sectioneaza intre
48
ligaturi lasand ramurile circumflexe dorsale intacte, se va pastra capatul
toracodorsalelor ca reper pentru evidarea grupului ganglionar scapular. In
cursul disectiei ultimului sector al venei se pot gasi ganglioni (grupul venei
axilare) care vor fi mibilizati caudalspre blocul celulograsos si imfatic al
axilei.

Avand bine identificata extremitatea laterala a a manunchiului vasculonervos

axilar se poate acum completa eliberarea pielii de ligamentul axilar.

Disectia se va intoarce acum la varful axilei (disectia venei si sectiunea

ramurilorarteriale si venoase a fost un timp pregatitor pentru evidarea
axilara).

Se mobilizeaza la varful axilei grasimea intre vena si peretele toracic,

menajand nervii toracic lung (Charles Bell), si nervul dintatului anterior.

Indepartarea in continuare a blocului grasos si ganglionar conduce spre un

spatiu format pe de o parte de peretele toracic si pe de alta de muschii
subscapular, latissimus si rotund mare, delimitat cranial de vena axilara.
Tesutul grasos se va indeparta descoperind fata postero-inferioara a venei,
suprafata muschilor subscapular, rotund mare si latissimus si spatiul dintre
subscapular si peretele toracic.

Nervul toracodorsal si toracic lung trebuie pastrati, si vor fi sacrificati numai

daca sunt inconjurati de ganglioni cu metastaze.

Dezinsertia pectoralilor se va face cu hemostaza atenta. Ramurile perforante

ale intercostalilor cre se intalnesc la dezinsertie se sectioneaza.

Blocul format de tesutul grasos si ganglionii axilari ramane in segmentul

infero-extern al plagii, trebuie detasat de pe suprafata muschiului serratus
ramanand atasat de fata profunda a pectoralilor.

Instituirea drenajului va fi precedata de un control riguros al hemostazei. Se

folosesc doua tuburi scoase lateral de extremitatea inferioara a inciziei. Unul
cu extremitatea la nivelul bontului pectoralului mare urmareste zona de
decolare interna si al doilea cu extremitatea superioara in spatiul dintre
peretele toracic si subscapular in vecinatatea venei dar nu in contact cu ea,
urmareste spatiul de decolare externa.

Sutura tegumentelor se face cu fire separate. Daca tensiunea este prea mare
se poate recurge la decolarea mai intinsa a tegumentelor spre linia mediana
si spre suprafata externa a muschiului latissimus, sutura pielii la spatiile

49
intercostale pentru a redice tensiunea in sutura, incizii de detensionare la
distanta de sutura, mobilizarea unui lambou cutanat, grefe de piele.

Pansamentul compresiv 24-48 ore contribuie la evitarea acumularii de limfa

si secretii si previne supuratia.

Variante ale inciziei.

INcizia verticala are dezavantaje date de posibilitatea de a complica timpul

final in cazul tensiunii in sutura, dezunirea dupa sutura in tensiune intarzie
cicatrizarea, in regiunea axilara persista un spatiu mare si tegumentele se
aplica dificil pe perete, in acest spatiu ns eacumuleaza limfa, poate aparea
cicatrice axilara retractila, cicatricea toracica adera la perete si poate fi
retractila si dureroasa.

Incizia transversala Steward-Olivier - axul mare transversal prin centrul

mamelei, de la linia mediana la linia axilara medie. Circumscrierea mamelei
este similara cu cea descrisa anterior. Avantajul consta in evitarea tensiunii
in sutura si a defectelor de acoperire dar are dezavantajul dificultatii
realizarii evidarii axilare.

Chiricuta realizeaza o incizie oblica cu capatul lateral la 3-4 cm de baza

axilei.

Mastectomia radicala modificata Patey

Are avantajul pastrarii marelui pectoral cu realizarea unei mastectomii

radicale cu acelasi caracter oncologic ca si interventia Halsted, cu exceptia
pastrarii marelui pectoral, care, desi strabatut de limfatice, nu prezinta
niciodata metastaze.

Este mai putin traumatizanta, mai acceptabila pentru pacient cu risc

chirurgical crescut, complicatii imediate sau tradive mai putine (cicatrice
axilare retractile dureroase, edem al bratului, limitarea miscarilor membrului
superior, cucatrice retractile toracice). Rezultatul estetic este mai bun,
iradierea in caz de necesitate se face cu mai putine riscuri pentru plaman.

DPV al radicalitatii au existat rezerve imputandu-se dificultatea de a realiza

evidarea ganglionara. Tehnic este mai laborioasa si poate fi abordata cu mai
multa usurinta de operatorul care are practica interventiei Halsted.

50
Indicatiile - similare operatiei Halsted

Pozitia pacientei

Decubit dorsal cu capul rotat contralateral, bratul in antepulsiune la 90 0 in

adductie si rotatie interna, antebratul flectat pe brat fixat pe un suport, sul
sub umar si torace.

Interventa se poate desfasura sub 2 pozitii succesive - ca la Halsted pana la

disectia axilara apoi pozitia de mai sus.

Pozitia amintita este necesara deoarece axila se abordeaza dintr-o directie

laterala.

Tehnica

Incizia pielii si disectia lambourilor sunt similare cu tehnica Halsted.

Deosebirea apare la incizia tesutului subcutanatla limita lamboului intern s

eincizeaza incepand de la marginea externa a tendonului marelui pectoral,
tesutul subcutanat si fascia muschiului pe suprafata tendonului cat mai
aproape de insertia lui, pe suprafata muschiului sub clavicula, pe marginea
sternului apoi spre peretele toracic spre unghiul inferior al inciziei.

Se elibereaza toata suprafata muschiului indepartand si fascia sa pana la

marginea externa a marelui pectoral care trebuie pusa in evidenta pe toata
lungimea ei.

Glanda, tesutul subcutanat si fascia, raman atasate de fascia clavipectorala

si de tesutul conjunctiv de pe suprafata toracelui lateral de pectoralul mare.

In regiunea axilara se izoleaza fata profunda a tendonuluiseparand-o de

micul pectoral sectionand cateva elemente vasculonervoase destinate
micului pectoral. Cu ajutorul unei valve se ridica marele pectoral expunand
fascia clavipectorala si micul pectoral. Medial de marginea interna a mucului
pectoral apar in arc de cercvasele si nervii marelui pectoral. Tendonul
micului pectoral se sectioneaza.

Menajand pediculul marelui pectoral se elibereaza manunchiul vasculonervos

axilar, se diseca vena axilara si se evideaza tesutul grasos si ganglionar ca la
tehnica Halsted.

51
Pentru mai multa usurinta se poate incepe descoprirea elementelor
vasculonervoase si izolarea venei de la baza spre varful axilei iar evidarea
propriu-zisa de la varf la baza.

Blocul grasos ganglionar ramane fixat de fata profunda a micului pectoral.

Ridicand cu o valva ingusta marele pectoral se dezinsera micul pectoral si se

indeparteaza tesutul care mai fixeaza intreaga piesa de peretele lateral
toracic (serratus) indepartandu-se piesa.

Dupa controlul hemostazei se instituie drenajul cu un tub intre tegument si

muschi si altul intertoracoscapular. Aspiratia continua este necesara.

Sutura tegumentelor si rezolvarea insuficientelor pielii sunt similare cu cele

descrise la rezectia radicala nemodificata. Pansamentul compresiv este util.

Variante

Incizia transvrsala si oblica sunt de preferat, sunt mai adecvate decat in

cazul operatiei Halsted.

Completarea cu evidarea grupului ganglionar interpectoraleste posibila.

Pentru aceasta marele pectoral fiind ridicat cu o valva se identifica vasele
acromiotoracice, se sectioneaza intre ligaturi ramura sau ramurile marelui
pectoral, folosind capetele prin tractiune moderata se expune pe fata
profunda intregul pedicul pectoral care se ramifica in T, se sectioneaza la
nivelul abordului muscular si se extirpa pediculul marelui pectoral impreuna
cu ganglionii respectivi. Piesa este separata de blocul grasos-ganglionar si se
examineaza microscopic separat.

Prin aceasta manevra muschiul se devascularizeaza si se denerveaza partial,

ceea ce poate avea repercusiuni asupra mobilitatii membrului superior si
uneori se atrofiaza compromitand si rezultatul estetic. Al Trestioreanu rezolva
evidarea grupului interpectoral prin disocierea fibrelor musculare la nivelul
pediculului, abordarea pe fata profunda a muschiului si evidarea tesutului
grasos cu ganglioni fara a sacrifica elementele vasculonervoase.

Operatia Madden

Presupune pastrarea si a micului pectoral incizandu-se numai fascia

clavipectorala, disectia axilei desfasurandu-se la inceput medial de marginea
interna a micului pectoral apoi sub micul pectoral ridicat cu un departator si
ulterior in afara lui.

52
In aceasta situatie blocul ganglionar grasos se disociaza si de pe fata
posterioara a micului pectoral.

Pastrarea micului pectoral reduce si mai mult unele complicatii tardive ca

cicatricea dureroasa, edemul bratului dar ingreuneaza disectia axilara care
poate ramane incompleta iar rezultatele in timp sunt mai putin favorabile.

Pt a pastra avantajele si a usura disectia Chiricuta propune doar sectionarea

micului pectoral fara rezectie.

53