LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC / LES

BOALĂ AUTOIMUNĂ INFLAMATORIE & MULTISISTEMICĂ – LA CARE ARTRALGIA + ERUPȚIILE CUTANATE SUNT MANIF. CLINICE CELE MAI
FRECVENTE & BOALA CEREBRALĂ + RENALĂ SUNT CELE MAI SERIOASE PROBLEME

EPIDEMIOLOGIE

 DE 9X MAI FRECVENT LA FEMEI – cu vârstă maximă de debut 20-40 ani

 PREVALENȚA  variază în fcț. de grupurile etnice – fiind mai des întâlnită în rândul femeilor africane / caraibiene

ETIOLOGIE

 cauză necunoscută  dar au fost incriminați o serie de factori

 EREDITATE  rata de concordanță între gemenii monozigoți (≤ 25%) > comparativ cu gemenii dizigoți (3%) & rudele de grad primar au șansa de 3% de a dezvolta boala
(însă 20% dintre aceștia au autoanticorpi)
 GENETICĂ  20 gene asoc. cu dezvoltarea LES – gene din familia HLA / cele implicate în fcț. limfocitelor T & B + genele implicate în autofagie & fcț.
interferonului (deficiența homozigotă a genei complementului C1q / C2 / C4 – rară , dar poate fi asoc. cu un risc > de a dezvolta LES)
 STATUS HORMONAL  femeile aflate în pre-menopauză sunt mai frecvent afectate
 MEDICAȚIE  hidralazină / izoniazidă / procainamidă / penicilamină pot induce forme ușoare de LES – fără afectare renală / de SNC
 RAZE ULTRAVIOLETE  pot det. acutizări ale bolii – cu manif. predominant cutanate
 INF. CU VIRUSUL EPSTEIN-BARR  factor declanșator al bolii

PATOGENEZĂ

 resturile cel. rez. din apoptoza cel.  apar pe suprafața cel. sub forma unor mici vezicule ce

n
conțin antigene self (autogene) – ac. antigene includ constituienți nucleari (ADN &
histotone) care în mod normal rămând neidentificați de sistemul imun
 în cazul pers. cu LES  eliminarea ac. vezicule de către fagocite este ineficientă – fiind

O
transferate țes. limfatice de unde vor putea fi preluate de către cel. prezentatoare de antigen
 antigenele self eliberate din ac. vezicule  pot ulterior să fie prez. limfocitelor T – care la
rândul lor stimulează limfocitele B pt a produce autoanticorpi direcționați împotriva ac.

zi
antigene (s-a dem. că la unii pac. – autoanticorpii sunt prez. în probe serologice
recoltate & stocate cu mult timp înainte ca pac. să prez. manif. clinice de LES)
 asoc. dintre disponibilitatea antigenelor self & eșecul sistemului imun de a inactiva
limfocitele B & T care recunosc aceste antigene (prăbușirea toleranței) duce la următoarele

Re
consecințe imunologice
o apariție de autoanticorpi care formează complexe circulante / care se depun prin legare direct la niv. tisular
o activarea complementului & influx de neutrofile – det. inflamație în acele țesuturi
o producție anormală de citokine – niveluri serologice ↑ de IL-10 + interferon£ sunt în mod particular legate de activ. ↑ a inflamației în LES (cu toate acestea – încă NU există o
terapie biologică anticitokină util. de rutină în trat. LES)
 cercetări recente au dem. implicarea și a altor cel. în patogeneza LES  cel. dentritice (activate de complexe imune ce conțin ac. nucleici prod. de interferon) + cel. T natural killer
invariabile (cel. NKTi) care sunt ↓ ca nr & fcț. la pac. cu LES

PATOLOGIE

 LES cu afectare cutanată & renală  caract. de prez. depozitelor de complement & anticorpi de tip IgG & influx de neutrofile + limfocite
 biopsiile altor țes.  rar efectuate – deoarece pot arăta modif. de tip vasculitic ce af. capilarele & arteriolele & venulele
 sinoviala articulară  poate fi edematoasă & poate conține complexe imune
 corpii hematoxilinici (depozite omogene & rotunde & de culoare albastră în colorația cu hematoxilină)  pot fi identif. în infiltratul inflamator – se crede că ac. rez. din interacțiunea
dintre anticorpii antinucleari & nucleele cel.

TABLOU CLINIC

 manif. LES variază ft mult între pac.  maj. prez fatigabilitate + artralgii ± lez. cutanate
 afectarea organelor vitale  rar întâlnită – dar poate fi severă când există
 GENERAL  FENOMEN RAYNAUD (20%)
 febră (50%)  ARTICULAȚII (90%)
 depresie  necroză aseptică a șoldului (rară)
 fatigabilitate (75%)  artrită în articulații mici
 ↓ ponderală  INIMĂ (25%)
 OCHI  sdr. Sjogren (15%)  pericardită
 TEGUMENT (85%)  endocardită
 fotosensibilitate  lez. ale valvei aortice
 eritem în fluture  DURERI ABDOMINALE (20%)
 vasculită  AFECTARE RENALĂ (30%)  glomerulonefrită

n
 purpură  MIOZITĂ (< 5%)
 urticarie  HEMATOLOGIC (75%)

O
 SISTEM NERVOS (60%)  anemie (normocromă normocitară / hemolitică cu t. Coombs ⊕)
 epilepsie  leucopenie / limfopenie
 hemiplegie  trombocitopenie

zi
 ataxie
 polineuropatie
 afectare nervi cranieni

Re
 psihoză
 sdr. demielinizante
 TORACE (50%)
 pleurezie / revărsat
 disfuncție respiratorie restrictivă (rară)
MANIFESTĂRI GENERALE

 febră frecvent întâlnită în exacerbări

 pac. acuză o stare generală alterată + fatigabilitate (NU sunt corelate cu activ. bolii / severitatea af. altor organe)

ARTICULAȚII & MUȘCHI

 afectare articulară  CEA MAI FRECVENTĂ MANIFESTARE CLINICĂ – adesea pac. se prez. cu simptome asem. artritei reumatoide cu artralgii simetrice la niv.
articulațiilor mici (articulațiile sunt dureroase – dar au aspect clinic normal, deși există uneori o discretă tumefacție la niv. țes. moi periarticulare)
 deformările cauzate de contracția capsulei articulare & tendonului + eroziunile osoase  rare
 RAR  apare deformare articulară importantă asem. celei din AR – artropatie Jaccoud
 necroza avasculară a șoldului / genunchiului  complicație rară a bolii / a trat. cu corticosteroizi
 mialgie  la 50 dintre pac. (o miozită adevărată este obs. la , 5% dintre aceștia – în situația în care miozita este importantă, pac. ar putea avea BRA complexă cu suprapunere de
polimiozită & LES)

TEGUMENT

 eritemul dispus ÎN FLUTURE la niv. obrajilor & piramidei nazale  caracteristic

 pot fi întâlnite  lez. vasculitice & periunghiale la niv. degetelor + purpură + urticarie
 în 40-50% din cazuri  fotosensibilitate (în special la pac. cu anticorpi anti-Ro ⊕)
 expunerea prelungită la razele solare  acutizări ale bolii
 livedo reticularis + erupții cutanate & palmare + pigmentări + alopecie  pot fi întâlnite
 alopecia cicatricială  pierdere focală ireversibilă a părului
 fen. Raynaud  poate apărea cu ani înaintea altor manif. clinice
 LUPUS DISCOID – BENIGN  doar tegumentul este afectat – erupția cutanată este caracteristică & apare la niv. feței sub forma unor plăci eritematoase bine definite care pot
evolua spre cicatrizare & pigmentare

n
 LUPUS ERITEMATOS SUBCUTANAT ACUT  variantă rară de lupus

PLĂMÂNI

O
 ≤ 50% dintre pac.  afectare pulmonară – la un mom. dat în evoluția bolii
 pleurezii recurente + revărsate pleurale (exsudate)  cele mai frecvente manifestări – adesea bilaterale
 pneumonie + atelectazie  pot fi întâlnite

zi
 unii pac.  pot dezvolta disfuncție respiratorie restrictivă – asoc. cu ↓ vol. pulmonare & ascensionări hemidiafragmatice (acest sdr. de plămân micșorat poate avea o bază
neuromusculară)
 rareori  apare fibroză pulmonară – mai frecvent întâlnită în sdr. overlaă

Re
 hemoragie pulmonară asoc. cu vasculită  RARĂ – dar amenințătoare de viață

INIMĂ & SISTEM CV

 pericardită – cu mici colecții pericardice detectabile eco  FRECVENTĂ

 poate apărea miocardită ușoară  duce la apariția aritmiilor
 lez. valvei aortice + cardiomiopatie  RAR întâlnite
 endocardita non-infecțioasă a valvei mitrale (sdr. Libman-Sacks)  RAR
 fen. Raynaud + vasculite + tromboze arteriale & venoase  pot apărea – mai ales în asoc. cu sdr. antifosfolipidic
 în cadrul pac. cu LES  incidență ↑ BCI + AVC – poate fi datorat parțial FR comuni (HTA & dislipidemii) însă prez. inflamației cronice de-a lungul anilor poate fi contributivă

RINICHI

 studiile postmortem  sugerează că modif. histologice sunt ft frecvente – dar afectarea renală clinică apare doar în 30% din cazuri
 tuturor pac.  ar trebui să li se ef. periodic sumar de urină – pt hematurie & proteinurie
 un pac. asimptomatic cu proteinurie  se poate afla în stadiu incipient de nefrită lupică – inițierea trat. ar putea preveni evoluția către insuf. renală
 proteinuria  cuantificată
 hematuria  ar trebui să impună identif. cilindrilor cel. / hematiilor fragmentate ce orienteaza spre glomerulonefrită
 biopsie renală  util. pt a defini tipul & severitatea nefritei
 tromboza venei renale  sdr. nefrotic / în asoc. cu anticorpii antifosfolipidici

SISTEM NERVOS

 simptomele adesea fluctuează

 poate exista o depresie ușoară – dar ocazional apar tulburări psihice mai severe
 pot fi întâlnite
 epilepsie
 migrene
 ataxie cerebeloasă
 meningită septică
 lez. ale nn. cranieni

n
 boli cerebrovasculare
 polineuropatii

O
 lez. pot fi datorate  vasculitei / depunerilor de complexe imune / trombozei / microvasculopatiei
non-inflamatorii
 în cazul pers. cu lupus neurologic  inf. ar trebui excluse / tratate paralel cu adm. de
corticosteroizi & imunosupresoare

zi
OCHI

 vasculită retiniană  poate cauza infarcte – se prez. sub formă de exsudate dure & hemoragii

Re
 pot fi întâlnite  episclerită / conjunctivită / nevrită optică – dar cecitatea este obișnuită
 sdr. Sjogren secundar  15% din cazuri

SISTEM GI

 ulcerații bucale  FRECVENTE – pot fi caracteristică de debut & pot fi nedureroase / se pot suprainfecta și deveni dureroase
 vasculita mezenterică  poate cauza lez. inflamatorii la niv. intestinului subțire (infarct / perforație)
 afectare hepatică & pancreatică  RARE

INVESTIGAȚII

SÂNGE

 hemoleucogramă completă
 leucopenie + limfocitopenie ± trombocitopenie
 anemia din afectarea cronică / anemia hemolitică autoimună – pot să apară
 VSH ↑
 PCR – de obicei normal / poate fi ↑ când pac. prez. pleurită lupică / peritonită / artrită / inf. coexistentă
 uree & creatinină
 ↑ - doar când boala renală este avansată
 albumină serică ↓ / raport albumină/creatinină urinară ↑ - indicatori timpurii ai nefritei lupice
 autoanticorpi de variate tipuri  pot fi prez. în LES – dar cei mai semnificativi sunt (anticorpii antifosfolipidic sunt prez. în 25-40% din cazuri – dar NU toți ac. pac. dezv. sdr.
antifosfolipidic)
 ANA
 anti-ADNdc
 anti-Ro
 anti-Sm
 anti-La
 complement seric (toți markerii tind să revină la normal pe măsură ce puseul dispare – dar la unii pac. nivelul Ac anti-ADNdc rămâne ↑ chiar și în cursul remisiunii clinice)
 nivele C3 + C4 – adesea ↓ în cursul bolii active

n
 VSH ↑ + Ac anti-ADNdc ↑ + C3 ↓ - pot anunța puseu de boală
HISTOLOGIE  modif. histologice & imunofluorescente caracteristice (depozite de IgG & complement) – obs. în biopsii renale & cutanate

O
DIAGNOSTIC IMAGISTIC

 scanări CT ale creierului  pot identif. infarcte / hemoragii cu semne de atrofie cerebrală
 IRM  det. lez. ale substanței albe care NU sunt decelate pe CT – pot dificil de distins o vasculită reală de un tromb mic

zi
TRATAMENT

MĂSURI GENERALE

Re
 boala & trat. acesteia  discutate cu pac. – în special efectul asupra stilului său de viață (ex – aspectul clinic & debilitatea fizică dată de oboseală)
 sfaturi  evitare expunere prelungită la soare + nec. ↓ FR CV↑
TRATAMENT SIMPTOMATIC

 artralgie + artrită + febră + serozită  doze standard AINS

 CORTICOSTEROIZI TOPICI  eficienți & util. la scară largă în lupusul cutanat
 MED. ANTIMALARICE (CLOROCHINĂ / HIDROCLOROCHINĂ)  forme ușoare de af. cutanată & fatigabilitate & artralgii – care NU răspund la AINS dar pac. nec. consult
oftalmologic periodic dat. potențialului toxic retinian

* se pres. că modif. retiniene apar la < 7,5% dintre pac. tratați pe t. lung cu hidroxiclorochină – cu risc mai mare la cei care iau > 5 mg/kgc per zi

CORTICOSTEROIZI & MED. IMUNOSUPRESIVE

 injecții musculare în priză unică de corticosteroizi cu dur. de acțiune lungă / cure scurte de corticosteroizi orali  trat. pusee severe de artrită / pleurezie / pericardită
 în unele cazuri  ac. simptome pot fi controlate doar util. corticosteroizi orali pe t. lung
 afectare renală / neurologică & anemie hemolitică severă / trombocitopenie  trat. cu doze mari de corticosteroizi orali
 CICLOFOSFAMIDĂ  cel mai frecvent preparat util. pt a obține remisiunea în ac. forme severe de boală – dar a fost înlocuit la scară largă de MICOFENOLAT DE MOFETIL
(prez. mai puține r. adverse)
 AZATIOPRINĂ  util. pt obținerea remisiunii
 agenți noi  au ca țintă cel. / citokinele sistemului imun & vor putea fi util în special la cazurile refractare – RITUXIMAB + BELIMUMAB (antic. monoclonali îndreptați împotriva
limfocitului B)

PROGNOSTIC

 o evoluție episodică  caracteristică – cu exacerbări + remisiuni totale care pot dura per. lungi de timp
 LES poate fi afecțiune cronică persistentă
 mortalitatea a ↓ considerabil în ultimii 50 de ani  rata de supraviețuire la 10 ani este de 90% - dar ↓ dacă complicațiile organelor sunt prezente
 decesele timpurii în evoluția bolii  cauzate de afectare renală / neurologică / infecții – ulterior BC & AVC devin mai frecvente
 progresia cronică a distrucției articulare  RAR – dar o mică parte in pac. prez. deformări precum deviație ulnară

n
 pac. cu LES  risc ↑ pe t. lung de a dezvolta unele neoplasme – în special limfom

SARCINĂ & LES

O
 fertilitate păstrată (exc. fac formele severe) & NU există CI pt sarcină
 avorturi recurente  în cazul femeilor cu anticorpi antifosfolipidici


zi
exacerbări  în timpul sarcinii & frecvent postpartum
 micofenolat  oprit
 azatioprină & hidroxiclorochină & doze mici de corticosteroizi  sigure
 HTA  trebuie controlată

Re
 femeile cu anticorpi anti-Ro & anti-La  risc de 2% de a naște copii cu sdr. lupic neonatal (erupții + hepatită + bloc cardiac fetal)