Caz clinic nr.

2 Caraman Natalia , Perlog Olga

Copil, 2 ani, este la consultul medicului de familie.

Anamneza bolii: este bolnav timp de 2 zile când au apărut nasul înfundat; rinoree sero-mucoasă; temperatura
corpului până la 37,8˚C; tusa umeda care din prima zi era mai uscată; slăbiciune generală; scăderea poftei de
mâncare.
Examen obiectiv: tegumentele roz-palide, curate. Mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe peretele posterior al
faringelui se observă hiperemie granulara. Ganglioni limfatici submandibulari 0,6-0,7cm, cervicali anteriori 0,5-
0,6cm, cervicali posteriori 0,5-0,6cm în diametru, mobili, indolori. Respiraţie nazală îngreuiată. Cutia toracica
cilindrică, participă simetric în actul de respiraţie. Frecvenţa respiraţiei 37/min. Auscultativ respiraţie aspră, raluri
umede bilateral.
Paraclinic: Hemoleucograma: Hb - 103g/l , Er. - 4,1x10 12/l, leucocite - 11x109/l, neutrofile – 44%, limf. - 55%,
eoz. -1%, VSH- 15mm/ora.

1. Formularea diagnosticului prezumtiv.

Bronsita acuta obstructiva.
Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza semnelor/ simptomelor/
sindroamelor descrise în enunțul cazului.
 Debut cu semne de rinofaringita( nas infundat , rinoree sero-mucoasa, hiperemia
istmului faringian , pe peretele posterior de tip garnular)
 Raluri umede bilateral
 Sindrom febril 37.8
 Tahipnee
 Semne de inpregnare infectioase:slabiciune generala , scaderea poftei de mancare

2. Diagnostic diferențial și argumentarea lui

Pneumonia- debut acut , cu dispnee mixta , tuse productiva, febra, sindrom
toxicoinfectios exprimat ,tiraj prezent, respiratie aspra
Bronsiolita acuta- debut acut, dispnee expiratorie , tuse paroxistica , uscata, sdr
toxicoinfectios exprimat , tiraj intercostal prezent , expir prelungit ,raluri sibilante
subcrepitante
Astm bronsic- debut treptat , cu origine alergica , non-atopica , dispnee expiratorie , tise
uscata , semiproductiva ,lipsa febrei si a sdr toxicoinfectios , efect la bronhodilatatoare ,
dereglari de deglutitie , geamat respirator la distanta
Fibroza chistica- debut treptat, cu transmitere genetica , evolutie cronica, dispnee mixta ,
tuse productiva , sdr febril absent , toxicoinfectios slab , tiraj intercostal si a cutiei
toracice prezent, in acutizari respiratie aspra , crepitatii , raluri umede .
3. Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor
Inspectia – respiratie nazala ingreunata , tahipnee expiratorie ,slabiciune generala ,
mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe peretele posterior al faringelui se observă
hiperemie granulara
Auscultarea- raluri umede bilateral, respiratie aspra
Percutie – sunet de cutie

4. Investigații de laborator cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele

Hemograma -VSH crescut putin , leucocitoza in caz de asociere a infectiei
Analiza bacteriologica a sputei- pentru determinarea agentului patogen in caz de asociere
a infectiei
5. Investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele
ECG( ca examen de rutina )
Saturatia sangelui – pentru aprecierea prezentei insuficientei respratorii.
Radiografie toracelui – pentru diagnostic diferential
6. Diagnosticul definitiv (conform CIM X) cu argumentarea lui
Bronsita acuta obstructiva J21. Rinofaringita acuta .
 Debut cu semne de rinofaringita( nas infundat , rinoree sero-mucoasa, hiperemia
istmului faringian , pe peretele posterior de tip garnular)
 Raluri umede bilateral
 Sindrom febril 37.8
 Tahipnee
 Semne de inpregnare infectioase:slabiciune generala , scaderea poftei de mancare

7. Strategia terapeutică
Măsuri generale. Dietă hipoalergică, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie.
Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febră, tahipnee, transpiraţie –
prioritate la lichide orale.
Tratament simptomatic: restabilirea permiabilităţii căilor aeriene, fluidificarea secreţiilor,
jugularea sindromului febril, dacă este prezent.
bronhodilatatoare: salbutamol: inhalator 1 puf(100 mcg) x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile sau pastile
2mg x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile · expectorante, mucolitice (ambroxol) ·
antibioticoterapie în etiologie bacteriană (amoxicilina 50-80mg/kg/24ore/2prize, p/o,
aziromicina 10mg/kg/24ore/1prize, p/o, 5-7 zile

Rp:Aerosol Salbutamol 0.0001

D.s. Cate un puf de 3 ori pe zi