Caz clinic nr.

Fetiță, 10 luni, a fost internat în secție cu dispnee, tuse, respiraţie accelerată, cianoză intensă a
pielii.
Anamneza bolii: Debutul maladiei este acut de 3 zile, cu temperatura corpului accelerată,
cedează la tratament cu sup. Paracetamol 125 mg, pe 2-3 ore, apoi crește. Copilul refuză
alimentaţia. Mama a apelat la ajutorul medicului de familie după I-a zi, s-a inițiat tratament
simptomatic. Starea copilului fără dinamică pozitivă.
Obiectiv: este palid, apatic. FR – 40/ min cu retracţia spaţiilor intercostale, pulsul – 140/min.
Partea dreaptă a toracelui rămâne în urmă față de cea stîngă. Freamătul vocal din dreapta este
accentuat. În regiunea subscapulară din dreapta și în regiunea axilară începînd cu coasta a 4-a se
atestă scurtarea sunetului de percuție. Murmurul vezicular în aceste regiuni este diminuat.
1. Investigații de laborator
- Hemograma: Hb-95 g/l, er 3,2x1012/l, L – 19x109/l, nesegmentate -16%, segmentate-52%,
limfocite -22%, VSH-25 mm/oră.
2. Investigații instrumentale
- Pulsoximetria: SpO2 - 82%.

1 Formularea diagnosticului prezumtiv

2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
3 Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4 Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5 Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6 Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
7 Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea
8 Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
9 Supravegherea copilului
1 Tactica curativa, regimul, dieta
0
1 Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
1
1 Prescrierea reţetei medicamentului de bază
2