CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

Localitatea: PITESTI
Secţia: CHIRURGIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:CHITU
Prenume:ALMA
Vârstă: 32
Sex: FEMININ
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: PITESTI
Activitate profesională: SALARIATA
Data internării: 25.10.2021
Data externării: 29.10.2021
Motivele internării:DURERE EPIGASTRICA, GREATA,VARSATURI, FEBRA, TRANSPIRATII,
ICTER.
Istoricul bolii: PACIENTA CHITU ALMA, IN VARSTA DE 32 DE ANI, SE PREZINTA IN CADRUL
SECTIEI DE CHIRURGIE, ACUZAND DURERE EPIGASTRICA, GREATA, VARSATURI, FEBRA,
TRANSPIRATII, ICTER. INTERNATA IN DATA DE 25.10.2021, DIN APP OPERATIE
APENDICECTOMIE LA 16 ANI.
Diagnosticul de internare: SUSPICIUNE DE LITIAZA BILIARA.
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: , N = 14, Ab =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
Tatăl: --
Mama: --
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

1
 INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1,80 M
Greutate: 78 KG
CAP

2
Aspectul şi culoarea tegumentelor: NORMAL COLORATE
Aspectul gurii – NORMAL COLORATE
Aspectul buzelor – NORMAL COLORATE
Aspectul urechilor- NORMAL COLORATE
Aspectul limbii – NORMAL COLORATE
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – ALBI, COMPLETI
Aspectul părului – FRIABIL
Probleme vizuale – --
Probleme auditive – --
Semne particulare- --
TRUNCHI
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : PALID COLORATE, CALDE
Probleme respiratorii : --
Aparat cardio-vascular : IMPULS APICAL PREZENT IN SPATIUL V INTERCOSTAL STANGA
MEDIOCLAVICULARA
- Respiraţie= 19 RESP/MIN
- Puls= 76 BATAI/MIN.
- Tensiunea arterială= 140/80 MMHG
Aparat uro-genital – RINICHI NEPALPABILI, TRANZIT PREZENT, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU MORFOLOGIC SI FUNCTIONAL
Sistem ganglionar-limfatic – SUPERFICIAL NEPALPABIL
SNC : ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL
ROT : IN LIMITE NORMALE
MEMBRE
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : PALID COLORATE, CALDE, ELASTICITATE IN LIMITE
FIZIOLOGICE NORMALE
Mobilitate articulară : NORMALA
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : MERS IN LIMITE NORMALE
Stângace – NU
Dreptace – DA
Se scoală – singură – DA
- ajutată – NU
3
 OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – DEZECHILIBRAT
Apetit – SCAZUT , Nr. de mese: 3 MESE
Alimente preferate – SALATA CU TON
Băuturi preferate – BAUTURI ACIDULATE
Alimente care nu are voie să consume – ALIMENTE FOARTE SARATE
Mod de servire a mesei – singură – DA ajutată – NU
– în salon – DA în sala de mese – NU
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică – singură – ajutată –
Se spală pe dinţi– singură – ajutată –
Se piaptănă– singură – ajutată –
Se îmbracă – singură – ajutată –
Se dezbracă– singură – ajutată –
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : ADOARME GREU
Obişnuinţe privind somnul : SE UITA LA DOCUMENTARE ISTORICE
Utilizarea sedativelor : NU
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – NU cu alţii – DA
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ATITUDINE POZITIVA
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ATITUDINE INDIFERENTA, FAMILIA NU ESTE FOARTE
APROPIATA DE PACIENT
Atitudinea personalului medical – ATITUDINE RESPECTUOASA
Modul de a petrece timpul liber : SE UITA LA DOCUMENTARE, FACE PUZZLE SAU SE
JOACA CU PISICA

INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină :AB4
RH : POZITIV
Alergii : --
Tratament urmat înaintea spitalizării – FARA TRATAMENT
4
Tratament actual:
Investigaţii efectuate: ANALIZE DE LABORATOR (SUMAR COMPLET URINA,
HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE,TGP, TGO, SIDEREMIE, CREATININA
SERICA, LEUCOCITE, UREE, FOSFATAZA ALCALINA, BILIRUBINEMIE TOTALA),
ECOGRAFIE ABDOMINALA, CT ABDOMINAL, SCINTIGRAFIE HEPATO-BILIARA,
COLANGIOPANCREATOGRAFIE RETROGADA ENDOSCOPICA
Examen de sânge:HEMOLEUCOGRAMA, VSH, GLICEMIE, TGO, TGP, SIDEREMIE,
CREATININA SERICA, LEUCOCITE, UREE, FOSFATAZA ALCALINA, BILIRUBINEMIE
TOTALA.

5
6