Lupusul eritematos sistemic

Prof. Dr. Elena Rezuș

 Lupusul eritematos sistemic
– Boală inflamatorie cronică, progresivă
– Prototipul bolilor autoimune cu afectare
multisitemică, fără specificitate de organ
– Manifestările bolii sunt rezultatul distrugerilor
induse de autoanticorpi prin reacția de
citotoxicitate sau prin participarea la formarea de
complexele imune
– Se intâlnește o gamă largă de autoanticorpi dintre
care cei mai reprezentativi sunt anticorpii
antinucleari
Epidemiologie

– Prevalența anuală 40-50 de cazuri la 100.000 locuitori

– Raportul F/B variază în funcție de vârstă. F:B = 10-
15/1 (peste 64 ani 3/1, debut sub 16 ani 8/1)
– Frecvență crescută de apariție la rasa neagră
– 5-10% din cazuri cu agregare familială.
– Debut între 20 și 30 de ani
 Etiopatogenie
– Cauza necunoscută.

1.Interacțiunea factorilor genetici,

hormonali și imunologici cu anumiți
factori de mediu

2.Hiperactivarea limfocitelor B si
T cu apariția unor răspunsuri
imune anormale.

3.Producerea de autoanticorpi
dirijați împotriva unor antigene
intracelulare ubicuitare
Etiopatogenie
Liza celulara indusa de
anticorpi pe calea activarii
complementului

Depunerea sau formarea

locala de complexe imune

Infiltrarea tisulară cu
limfocite autoreactive
 Factorii genetici

– Grad înalt de concordanță între gemenii

monozigoti (20%)
– Asocierea cu anumiți markeri genetici :
HLA B8, DR2, DR3, DQ2, DQ6
– Deficite moștenite ale unor fracții ale
20%
complementelui (C2, C4, C1q)
 Factorii hormonali

– Exces de hormoni estrogeni și/sau diminuarea hormonilor androgeni

– Frecvența mai mare a bolii la femeile aflate în perioada de activitate
genitală
– Inducerea sau exacerbarea lupusului de către medicamentele care
conțin estrogeni
Factorii de mediu

– Razele ultraviolete
– Virusurile
– Superantigenele bacteriene
– Medicamentele
Medicamente

– Hidralazina
– Procainamida
– Izoniazida
– D-penicilamina
– Betablocante
– Sulfasalazina
– Minociclina
– Ac anti TNF
Manifestari clinice

– Semne generale
– Manifestari dermatologice
– Semne reumatologice
– Semne renale
– Semne neurologice
– Semne vasculare
– Semne cardiace
– Semne respiratorii
Leziunile tegumentare

❖ Apar frecvent și sunt variate

❖ Pot precede alte manifestari
alte bolii cu câțiva ani
❖ Pot fi:
a) specifice: acute sau cronice
b) nespecifice
 Leziunile specifice
(leziuni lupice)
– Predomină la nivelul zonelor expuse (fotosensibilitate)
– Eritem malar în fluture (vespertilio)
– Lupus discoid
– Lupus subacut
– Leziuni eritematoase
– Leziuni erozive bucale
Leziunile

specifice
Ulcerații bucale
nedureroase

Eritem în fluture leziune

eritematoasă sau papuloasă localizată
pe regiunea malară și piramida
nazală în mod simetric respectând
șanțul nazo-labial
Rash malar sau eritemul în fluture
 Alopecie difuză

Alopecie difuză

Rash malar

Cicatrici
hipopigmentare-
lupus discoid
Eritem “ in fluture” Leziuni discoide
 Leziuni ale mucoaselor:

petesii si ulceratii, frecvent

nedureroase, localizate la
nivelul palatului dur si
moale.
– Lupus discoid: leziunile
discoide sunt dispuse pe
față, scalp, urechi, brațe,
spate.
– Eritemul este urmat de
hipercheratoză și atrofie.
Alopecie localizată la o pacientă cu LES
Lupus subacut: leziuni
eritematoase, care
devin în timp papulo-
scoamoase, uneori
policiclice sau inelare
cu margini
eritematoase.
Leziuni nespecifice
– Secundare unei atingeri vasculare sau trombotice
– Purpura palpabilă
– Eritem periungheal
– Macule eritematoase pe eminențele tenare și hipotenare
– Ulcerații la nivelul pulpei degetelor
– Erupții urticariene
– Livedo reticularis
– Sdr. Raynaud
– Paniculita
 Gangrena digitală în cursul unui sindrom
Livedo reticularis Raynaud sever însoțit de o vasculită lupică
Manifestari reumatologice
(musculoscheletale)
1. Artralgii/artrite (90%), mialgii
a) Artrita acută, bilaterală, simetrică, nonerozivă,
afect articulațiile mici, este reversibilă și fără
deformări, (MCP, IFP, carp, genunchi)
b) Artrita subacută
c) Artrita cronică (reumatism Jaccoud): leziuni
capsulo-ligamentare

2. Tenosinovita
3. Fibromialgie
4. Miopatia
5. Necroza aseptică de cap femural (10%)
 Artropatie
Jaccoud
Deformări reversibile ale
mâinilor secundare laxității
capsulo-ligamentare și
tendoanelor ce determină
subluxații articulare.
Artropatie Jaccoud
Manifestari renale
– Glomerulonefrite de grade variabile
care apar din primii ani
– Examenul de urină:
– Proteinurie
– Hematurie
– Leucociturie

– Pentru diagnostic: puncție biopsie

renală
Clasificarea OMS a nefritei lupice/Soc Internationale de
Nefrologie
Tipul afect ren
I. Normal/nefrita mezangiala
minima
II. Nefrita proliferativa
mezangiala
III. Nefrita lupica focala
IV. Glomerulonefrita difuza
proliferativa
V. Glomerulonefrita
membranoasa
VI. Scleroza glomerulara
Modificari histologice
Depunere CI mezangiu fara
hipercelularitate
Hipertrofie mezangiala,
depozite CI mezangiale,
hipercelularitate
Proliferare mezangiala,
endoteliala, depoz de CI de-a
lungul capilarelor cu ingustare
lumenului; afectati <50% din
glomeruli
Afectati>50% din glomeruli,
depoz imune subendoteliale,
proliferari cel: semilune, corpi
hematoxilinici
Depozite imune granulare
subepiteliale
Scleroza glomerulara focal
segmentara si globala;
semilune fibroase si scleroza
Prezentare clinica prognostic
Fara anomalii excelent
Tip IIA: fara anom bun
Tip IIB: proteinurie<1g/zi si/sau
hematurie; ↓C3; ↑Ac anti ADN
Proteinurie<2g/zi si hematurie; moderat
rar HTA, ↓C3; ↑Ac anti ADN
Proteinurie 1-20g/zi, hematurie Prost/poate fi ameliorat prin
cu cilindri hematici, HTA, ↓C3; terapie cu imunosupresoare
↑Ac anti ADN
Sdr nefrotic proteinurie=3,5- Moderat
20 g/zi, cl creat N, HTA Reducerea proteinuriei poate
tardiv, C3, Ac anti AND val dura mult (un an la cativa
N, Ac anti Sm + ani)
Insuf ren severa prost
Glomerulonefrita
lupica difuza
 Manifestari neurologice
centrale
– Crize comițiale focale sau generalizate
– Tulburari ale conștienței
– Migrene frecvente
– Accidente vasculare ischemice
– Tulburări psihiatrice
– Mișcări involuntare de tip coreic
– Meningita limfocitară aseptică
– Tulb psihice: “organic brain syndrom,"
psihoze
Leucoencefalopatie reversibilă
 Manifestari
neurologice periferice
– Poliradiculonevrita inflamatorie
demielinizantă acută (sindrom Guillan Barre)
– Mononeuropatie single sau multiplex
– Neuropatie vegetativă
– Afectarea nervilor cranieni
– Plexopatie
– Polineuropatie
Manifestari vasculare
– Fenomen Raynaud
– Tromboze arteriale sau venoase
– Arterite inflamatorii (vascularite)
– Hipertensiune arterială (renală sau
iatrogenă)
 Manifestari oculare
– Vasculita retiniană (corpi citoizi
reprezentați de exudate adiacente vaselor)
→ orbire
– Keratoconjunctivita Sicca (10%)
Manifestari
cardiace

– Pericardite
– Atingeri miocardice specifice
(BAV, tahicardii, tulb de ritm,
insuficiența cardiacă,
cardiomegalie)
– Endocardita verucoasa Libman-
Sachs (valva mitrală și aortică)
– Insuficiența coronariană
(ateromatoza precoce)
 Manifestari
pulmonare
Fibroza+ pleurezie
– Pleurezie serofibrinoasă
– Pneumopatie ac lupica: febră, dispnee,
tuse, hemoptizii. Rg: infiltrate bazale
sau zone de atelectazie.
– Pneumopatie interstițială fibrozantă
– Hipertensiune arterială pulmonară
– Hemoragie alveolară
– Disfuncție diafragmatică
Hemoragie alveolara
 Manifestari
hematologice
– Proteinele de fază acută:
➢ în perioadele de acutizare: sindrom
inflamator net
➢ CRP normal
– Anemie (test Coombs
pozitiv/inflamație cronică/insuf. renală
cr)
– Leucopenie (neutropenie, limfopenie)
– Trombocitopenie
– Tulburări de coagulare
Manifestari serologice
– Prezența ANA
– Detectați prin ELISA sau IFI
– IFI
1. omogenă (Ac anti histone)
2. inelară (Ac anti ADN dc)
3. pătată (Ac anti Sm)
4. nucleolară (Ac anti PCNA: proliferating cell
nuclear antigen, Ac anti ribozomi)
Manifestari serologice

A=IFI omogenă, B=IFI inelară C=IFI pătată, D=IFI nucleolară

Celula lupicĂ
Imunofluorescenta
omogena
Imunofluorescenta
inelara
Imunofluorescenta
patata
Imunofluorescenta
nucleolara
 Manifestari serologice

– Anticorpii antinucleari
- 90%, sunt nespecifici
- prezența izolată: nu este diagnostică
- negativitatea: valoare prognostică foarte
bună
- nu există o corelare directă între titrul
ANA și severitatea bolii
Manifestari serologice
– Ac anti ADNdc: specificitate mare, afectare
renala, în boala activă
– Ac anti Sm: specificitate foarte mare (exculsiv în
LES) -30% din cazuri, se asociază cu NL
– Ac anti-SS-A (sau Ro): lupus subacute, lupus
neonatal cu bloc congenital, sdr. Sjogren
– Ac anti-SS-B (sau La): lupus subacute,lupus
neonatal, sdr. Sjogren
– Ac anti proteina P ribozomală: fenomene
psihiatrice (psihoza)
– Ac anti-U1RNP: artrita, miozita, sdr. Raynaud
– Complement CH50 și C3 scăzute
– Ac antifosfolipide: tromboze arteriale și venoase,
avorturi spontane
 DIAGNOSTIC POZITIV
CRITERII ACR
1. Rash malar 7. Afectare renală
2. Lupus discoid 8. Afectare neurologică
3. Fotosensibilitate 9. Afectare hematologică

4. Ulcerații orale 10. Anomalii imune

11. ANA
5. Artrita
6. Serozita

DIAGNOSTIC POZITIV LES = 4 CRITERII

Diagnostic diferential
– Artrita reumatoidă
– Sindrom Felty
– Boala mixtă de țesut conjunctiv
– Hepatită cronică activă autoimună
– Lupus discoid cronic
Tratament
– Educație terapeutică:
– Protecție solară
– Sevraj tabagic
– Corectarea factorilor de risc CV
– Evitarea medicamentelor ce induc
sindroame lupus-like
– Contracepție adaptată (fără estrogeni)
– Nu se întrerupe tratamentul fără avizul
medicului
 LES cu manifestări cutanate și articulare
– Hidroxiclorochina
– AINS
– Corticoizi topici
– În unele cazuri corticoterapie sistemică

Tratament
 LES cu atingerea seroaselor
– Hidroxiclorochina
Tratament – AINS
– Corticoterapie în doze pană la 0,5 mg/kgc
 Lupus cu atingere viscerală

Corticoterapie in
Hidroxiclorochina Imunosupresoare Terapie
doza 1 mg/kgc biologică

Uneori
metilprednisolon în Rituximab Belymumab
bolus
 Hidroxiclorochina (Plaquenil)
– Antimalaric de sinteză
– Doza de 400-600 mg/zi, ameliorarea clinică reduce dozele
la jumatate
– Eficace în lupusul cutanat și articular
– Previne acutizarea lupusului sistemic
– Efecte antiagregante și hipolipemiante
– Toxicitate retiniană cumulativă – supraveghere
oftalmologică la 6 luni
– Alte efecte secundare: agranulocitoza, BAV,
neuromiopatii
Corticoterapia
– Corticoizi cu durata de acțiune medie :
prednison, metilprednisolon
– Doze sub 0,5 mg/kg/zi: manifestări articulare
însoțite de febră
– Doza 1 mg/kgc/zi: pericardită, miozită, anemie
hemolitică, trombocitopenie
– Doza 1-2 mg/kgc/zi: afectare SNC, renală
– Pulsterapie metilprednisolon 1 g/zi, 3 zile:
afectare renală și neurologică severă
Tratamentul imunosupresor
Ciclofosfamida (Endoxan) :
– Pulsterapie 10-15 mg/kgc/zi, lunar, 6 luni, apoi la 3
luni
– Oral 1,5-2,5 mg/kgc/zi (mai rar)
– Administrarea la primele semne de nefropatie
ameliorează prognosticul
– Efecte adeverse: toxicitate medulară (monitorizare
hematologică la 7-14 zile dupa piv), cistita
hemoragică (hidratare adecvată + agenți
uroprotectori), intoleranță digestivă, alopecie
Tratamentul imunosupresor

– Azatioprina (Imuran)
– Doza 1-2,5 mg/kgc/zi
– Indicată în atingerea renală
– Terapie de novo sau succede tratamentului cu
ciclofosfamidă
– Efecte secundare: neoplazii, infecții, toxicitate
digestivă, hepatică și pancreatică
Tratamentul imunosupresor
Metotrexat :
– Indicat in formele articulare
– Doza 7,5- 15 mg/săpt
– Efecte secundare: infecții,
toxicitate hematologică,
digestivă, cutanată, hepatică,
pulmonară
 Tratamentul
imunosupresor

Mycophenolat mofetil (Cellcept) :

– Inhibă proliferarea limfocitelor B
– Doza 2-3 g/zi
– Indicat in formele de nefrita lupica
rezistente la ciclofosfamidă și doze
mari de corticoizi
– Efecte secundare: infecții, leucopenii,
stomatite
 Citokine cu nivel
crescut în LES
Citokina Rol în patogeneza LES
IFN I Modifică fcț. CPA
Modifică toleranța LB
Stimulează proliferarea LT
Stimulează producția altor CK și chemokine
Blys/APRIL Crește durata de supraviețuire LB
IL-17A Rol proinflamator
IL-21 Stimulează LB
IL-6 Stimulează maturarea LB
IL-10 Stimulează proliferarea LB
Crește producția de autoAc
 Terapia biologica în LES
Terapia Ținta

Belimumab (Benlysta) Inhibitor al Factorului de activare al LB (factor de stimulare al LB-Blys)

Rituximab (Mabthera) Terapie directă anti CD20 LB

Sifalimumab Terapie anti-Interferon

Anifrolumab

Abatacept Terapie anti LT

 Rituximab (Mabthera) :
Terapia biologica
– Anticorp chimeric monoclonal anti CD 20
LB
– Inhibă proliferarea LB
– Indicații trombocitopenii severe, anemie
hemolitică autoimună, glomerulonefrite
proliferative
– Tratament de atac: 375 mg/m²/sapt, 4 sapt
– Tratament de intreținere : 375mg/m² la 3
luni
– Efecte secundare: febră, cefalee,
hipotensiune, citopenii, hepatotoxicitate
 Belymumab
Terapia biologica (Benlysta):
– Anticorp monoclonal Ig G1,
complet uman, îndreptat
împotriva componentei
solubile a Blys.
– Mod de administrare iv prin
perfuzie, timp de o oră
– 10 mg/kgc în zilele 0, 14, 28 și
apoi la intervale de 4 săpt.
– Premedicație antihistaminic
și/sau antipiretic