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Clase N°5

Interpretación: Criterios de abordajes para la interpretación

LO importante en la OCT es interpretar un examen sin saber el diagnostico,


debemos describir lo que el examen entrega.

El OCT entrega Hipo, Hiper y Normoreflectividad

La AFG habla hiper, hipo, normo, seudo y autofluorescencia.

La angiografía no habla de vasos de neo formación, no habla de trombosis, no


habla de hemorragias.

Para entender y poder entrar a ver y analizar los resultados de nuestros


exámenes, existen 3 alternativas:

• Abordaje anatómico: que dice relación a estudiar el area que voy


pasando y trazando el scan,(puede ser disco, macula, haz
interpapilomacular)

• Abordaje estructural: debo conocer toda la estructura de la zona que


estudiando, ya que arquitectura macular es diferente a la periferia
retinal o del disco

• Abordaje colorimétrico: que hablará de la reflectividad de las zonas en


estudio.

Lo ideal es mezclar los 3 para un buen análisis.

Diapo 3:

Debemos tener claro este corte, corresponde a un mapa de grises de


tecnología spectralis, podemos distinguir el CIAR que es la capa de fibras
nerviosas y nos va a decir que ojo es, solo ver de que lado se encuentra
engrosado, en este caso es el OD. Tener claro que la banda mas
hiperreflectiva abajo es el CEAR, compuesto por:

Los segmentos ext e int de FR, epitelio pigmentario y membrana de


Bruch.

Y bajo el en algunos sistemas podemos observar la coriocapilar.

Las capas nucleares son hiporreflectivas


Las plexiformes son hiperreflectivas

Dado por la disposición de las capas y no la consistencia.

En el abordaje anatómica debemos destinguir las zonas las que vamos a


estudiar, tanto histológicamente como el OCT las estructuras son muy
parecidas, el OCT esta destinado a polo anterior, macula y al vítreo.
Pero nos dedicaremos mayormente al área macular.

El corte histológico nos muestra una zona que es la zona macular, con su
clivus y su ungus en la zona de depresión, que tiene la característica, de
que baja la cantidad de estratos celulares que la componen de 10 a 6.

Los cortes de OCT pueden ser analizados tanto del aspecto colorimétrico
como en grises, va depender mucho del aspecto en estudio, como
experiencia personal, la parte colorimétrica es muy buena para estudiar
problemas de edema (quísticos, esponjosos) y la parte de grises, es muy
bueno para estudiar la indemnidad del CEAR ya que es de mejor calidad.

Debemos distinguir que vamos a encontrar, para esto debemos ser


ordenados y fijarnos en el protocolo de adquisición y de análisis.

Lo ideal es estudiar de anterior a posterior, encontrando:

1. la interfase vítreo retinal (IVR): que es el lugar virtual en que la hialoides


posterior se une a la cara anterior o la superficie externa del estroma
retinal. La hialoides
posterior que es parte de la membrana que envuelve al vítreo, tiene
puntos de anclaje que son muy fuertes y muy definidos:

• El disco óptico

• El contorno de la zona foveal

• La cara int y ext de los grandes vasos retinal superficiales.

2. Contorno foveal:

3. Complejo interno de alta reflectividad (CIAR): compuesto por la capa de


fibras nerviosas, rara vez este complejo se ve afectado, salvo que
tengamos algún edema de capa de fibras o algún edema al borde del
disco.Es un buen pto de referencia relativa no absoluto,cuando no
tenemos la imagen infrarroja y no sabemos que ojo es.
4. Arquitectura estromal: es lo más sencillo, es el que tiene menos
probabilidad de conducta, esta adelgazada, engrosada o simplemente
ausente.

5. Complejo externo de alta reflectividad (CEAR): es una de las barreras


que no importa más, este complejo, es el que sirve de barrera en la
represa a la coriocapilar, a toda la sangre que esta abajo, reteniéndola y
evitando que estase infiltre en la retina, la indemnidad de ese complejo
es de extremada importancia en este examen evaluarlo.

La interfase vítreo retinal (IVR): diapo 7

Es el punto de unión virtual entre la hialoide posterior (capsula que


envuelve al vítreo) y cara interna de la superficie estromal.

Y en esta zona es donde debemos buscar alteraciones, la idea es que


sean de tipo estructural, encontrando cosas que no deberían estar o que
cosas faltan.

La IVR se caracteriza por ser libre de alteraciones; quiere decir que no


encontramos alguna estructura anexa, diferente. Es una superficie lisa,
de perfil regular y no tiene alteraciones.

Diapo 8

Si vemos esta imagen, vemos esta IVR con elementos que no corresponden a
lo normal, hay una línea de material hiperreflectiva que corre pegada a la
superficie estromal.

Diapo9

Es importante describir estas zonas ya que las flechas rojas indicas, los puntos
de tracción, todas estas son fuerzas mecanicas, la línea corresponde a una
membrana epirretinal (MEP) que esta traccionando al estroma y esta
generando irregularidades. Detectarla es extremadamente vital para el
diagnostico.

Entonces encontramos en la IVR anómala:

• focos de adherencia o puntos de anclaje

• Irregularidades de la superficie estromal por efecto traccional


Diapo 11

Podemos observar al costado izquierdo una IVR libre de alteraciones, normal.

Al costado derecho, en la IVR se registra una línea muy delgada, continua,


unipixelar de material reflectivo, que se ancla en distintos puntos de la
superficie. y si ponen atención existe otra línea, que es la hialoide posterior de
un vítreo que se esta desprendiendo y generando tracción.

Diapo 12

Aca tenemos una IVR normal en sus segmentos periféricos, pero en el centro
encontramos un elemento lineal, una estructura que se ancla a la superficie y
genera un efecto traccional

Diapo 13

IVR alterada o anómala, se registra una línea muy delgada, continua,


unipixelar de material altamente reflectivo.
En la cavidad vítrea, registramos una línea que es muy bien definida, de
material altamente reflectivo, alejada de la superficie retinal correspondiente a
una hialoides posterior

Diapo 14

Es el mismo caso pero una semana después, vemos que la hialoides posterior
se anclo en el borde estromal, OD, traccionando y generando un agujero
macular incompleto, grado 3.

También tenemos una membrana epirretinal que esta favoreciendo al


fenómeno traccional, para generar este agujero macular.

Diapo 15

Contorno foveal

Lo primero que debemos hacer es distinguir los bordes, tiene una caída
“sensual”, muy suave.

• Bordes: regulares, sensuales. Irregulares cuando la caída es muy


brusca.

• Simetría de los bordes: Si sabemos que el borde nasal es


completamente más grueso que el temporal. Pero los contornos
deben ser simétricos en todos los cortes.
• Profundidad: no esta dada por el grosor estromal de base, está
dada por la forma del contorno foveal.

Podemos tener una ausencia o un adelgazamiento del estroma abajo y


podemos tener una buena profundidad.

• Extensión: tiene que ver con un contorno muy amplio o muy


diminuto.

Puede ser muy amplio cuando hay edema maculares o edema


intraestromales de tipo quístico, esponjoso o focales. Se ubican justo por
debajo, por lo que elevan el estroma y hace que este se vaya estirando.

Resumiendo las características:

Contorno fovealpresente

ausente ( sino está, llega hasta aquí la descripción)

Bordes regulares

irregulares

Simetría simétricos

asimétricos

Profundidad normal

poco profundo

muy profundo

Diapo 21:

En este scan el contorno está ausente. Debemos ver la imagen infrarroja para
ver si pasa el scan por la fóvea.

La IVR se encuentra alterada.

Diapo 22

Raster line: IVR alterada, con elemento lineal de hiperreflectividad en la


superficie retinal, unipixelar, delgado, muy bien definido, con varios puntos de
anclaje intermedios sobre la superficie estromal del sector temporal, que se
continua hasta unirse al CIAR. Ausencia de contorno
foveal, con ausencia completa de estroma en esta zona.
diapo 23

¿Tiene contorno o no?

IVR esta alterada, con elemento lineal de hiperreflectividad que recorre la


superficie retinal, corresponde probablemente a un OD, donde el sector
temporal presenta 2 a 3 ptos de anclaje a la superficie estromal y que genera
irregularidades en su perfil.

Diapo 24:

Tenemos o no contorno?

No sabemos ya que el scan no pasa por el centro.

Diapo 25

Corresponde a un agujero macular fase 4

El scan trazado a 0° discretamente desplazado a inferior del area macular,


muestra una ausencia de estructura estromal constituida por contorno foveal y
en la zona foveal.

Diapo 26

IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente, borde regulares,


asimétricos, muy extendido, poco profundo.

Diapo 27

IVR alterada, presencia de elemento hiperreflectivo, de material unipixelar,


continuo, con un punto de anclaje en el borde nasal (OI) del contorno foveal, se
continua por sobre lo que era el contorno foveal hacia el sector extremo del
sector temporal, con puntos de anclaje en el borde que generan unas
irregularidades en la superficie estromal.

Abajo: en un corte más grande, de más de 10mm, vemos que la membrana


epirretinal queda muy impedida y esta tomando un punto de anclaje que ocupa
como polea.

Son membranas que nacen por la tracción, buscan un punto de anclaje, se


anclan ahí, migran hacia el sector foveal y empiezan a tirar.

Diapo 28

Estructura Estromal
Hay que separarlas en dos zonas : foveal y periférica.

La complejidad estructural es diferente, ya que en la periferia tenemos 10


capas y en el centro de 6 a 7. Las alteraciones que podemos tener a nivel
periférico no van a ser tan trascendentales como las céntricas.

Zona foveal

• arquitectura normal: debemos ver que existen todas las capas y


que haya hiper,hipo y normorreflectividad normal.

• Engrosamiento: es subjetivo

• Adelgazamiento: es subjetivo

Ejm: si estudio un paciente que tiene un seudo agujero macular,


sospecho de este y tiene un estroma adelgazado, si tiene un estroma
adelgazado.

En cambio un edema macular diabético difuso, este no puede estar


adelgazado, lo mas probable es que este engrosado.

Pero a falta de experticia, usamos la normativa de macula, esta nos va a


indicar si la curva negra del paciente se encuentra dentro del rango
verde o no en este scanner en particular. Si esta dentro de la normativa
indicará que la arquitectura estromal en el centro foveal es de grosor
normal.

Si notamos que este muy alto, probablemente este engrosado, pero


siempre debemos mirar la referencia de la norma, ella certifica lo que
nosotros decimos.

• Ausencia: característica principal de un agujero macular de 4°

Periferia

• arquitectura normal

• engrosamiento

• adelgazamiento

Es raro encontrar ausencia de estructura estromal en la periferia, a


no ser que sea un trauma retinal, que tengamos un desprendimiento
de retinal o una perforación retinal.

• cuerpos hiper reflectivos


• espacios hipo reflectivos (no cuerpos)

En la periferia es importante ver que pasa en su interior, puesto


que en estos sectores es en donde se aloja la mayor cantidad de
fenómenos, como exudados duros de pacientes diabéticos, que
fijan su aojamiento tanto en la superficie como intraestromal. Las
hermorragias, tiene su alojamiento en los plexos profundos
(nuclear int y plexiforme ext).

Los exudados duros puntiformes, pueden generan sombras sobre


el CEAR.

NO pueden haber cuerpos hiporreflectivos, ya que la hipo es una


ausencia de señal y un cuerpo genera reflectividad.

• zonas de separación del CEAR

diapo 32

Además de describir el estroma, indicar que tiene un artefacto de


movimiento.

Diapo 33

IVR libre de alteraciones, se registra un orni en el espacio vítreo, en el


sector temporal, contorno foveal conservado, de bordes regulares y
asimétrico, de buena profundidad y poco extendido.

La arquitectura estromal en la zona foveal,muestra un significativo


engrosamiento y separación del CEAR.

Hacia la periferia se encuentra un estroma significativamente


engrosado, con espacios de hiporrflectividad, de aspecto homogéneo,
separado por tabiques de material estromal, de mayor dimension a
sector nasal que a temporal.

*cuando se encuentren espacios de hiporreflectividad dentro del


estroma, el carácter que tenga, si son homogéneos o heterogéneos, si
tiene partículas hiperreflectivas en su interior, o si son hiporreflectivos
absolutos, eso va a dar cuenta la antigüedad de la acumulación de
líquido en ese espacio. Si este tiene partículas en su interior es de
aparición reciente, ya que aun contiene elementos figurados en su
interior.
Diapo 34

IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente, de bordes regulares,


de una excesiva profundidad, bordes asimétricos, con muy buena
extensión.

La arquitectura estromal en la zona foveal de aspecto normal. A la


periferia adyacente a ambos lados del scan, encontramos múltiples
espacios de hiperrreflectividad, de diversos tamaños y forma, cada uno
de ellos separados por tabiques estromales, algunos de aspecto
heterogeneos, otros un tanto más homogéneo, que le otorgan al
estroma retinal un carácter de engrosamiento.

*¿Por qué es importante describir la presencia de tabiques estromales?

Por que es lo que aun esta anclando el estroma al EP, el estroma se ve


como una esponja que se está llenando de liquido. Este paciente
presenta un edema macular quístico. Estos indican un grado positivo
para el paciente, ya que aun está anclado el estroma.

Diapo 35

Este es un paciente miope, la característica de estos es que los scanes


son en V, ya que es un ojo mas largo de lo normal, no es esférico, es
cóncavo.

IVR alterada, con una línea de hiperreflectividad que se ancla muy


cercano al borde del contorno foveal, se proyecta hacia al vítreo y se
une con una línea que correspondería a la hialoides posterior,
proyectándose ambas hacia el vítreo.

La hailoides posterior, se une en la zona a ambos costados, generando


un fenómeno tracción significativo, donde se queda solamente dos
bridas de material estromal unido a los bordes, que eran antiguamente
el contorno foveal.

El estroma se encuentra engrosado en sus primeros tercios, cercano al


contorno foveal, adelgazándose hacia la periferia en forma irregular,
mostrando espacios de hiporreflectividad en la parte más distal y otros
espacios de aspecto quístico en sentido opuesto en la parte distal.

A su vez el estroma se encuentra totalmente separado del CEAR,


dejando un espacio amplio de hiporreflectividad absoluta.

Se pueden apreciar restos estromales del borde.


Diapo 36

IVR libre de alteraciones, algunos cuerpos vítreos que no tienen mayor


consideración.

Ausencia del contorno foveal, pero hay una discreta permanencia de


estroma relativamente visible, desde el borde nasal (OI) que queda
anclado a la base y a la cara interna del CIAR. El borde opuesto mas
delgado se observa completamente separado de su base.

La arquitectura estromal hacia el sector nasal se encuentra


significativamente engrosada, mientras que hacia al lado opuesto su
aspecto es normal. Cabe destacar una pequeña zona de separación del
estroma respecto al CEAR.

Diapo 37

IVR libre de alteraciones. Ausencia de parcial del contorno foveal, muy


tenue, poco definido.

Se registra una línea discontinua, extremadamente tenue, a ambos


lados, que corre paralela y muy pegada a la superficie estromal, con
puntos de anclaje cercanos al contorno, sin efecto traccional.

Contorno foveal desbozado, bordes regulares, extremedamente escasos,


pero tambien se puede decir que no existe un contorno foveal, pero no
vemos por donde pasa el scan.

La arquitectura estromal en la zona foveal ,se encuentra


significativamente engrosada, con amplios espacios de hiporreflectividad
absoluta, separados por tabiques de material estromal. A su vez se
encuentra separada del CEAR, esta engrosada y seperada, tenemos un
edema retinal con un desprendimiento neurosensorial. Hacia la periferia
se encuentran multiples cueropos hiperreflectivos intraestromales, de
los cuales algunos generan efecto de sombra óptica sobre el CEAR.

Diapo 38

IVR alterada, presenta una pequeña a linea continua que se ancla


cercana al borde del contorno foveal, recorre la superficie estromal
anclándose en varios puntos, generando irregularidades en el perfil de
estroma.
El contorno foveal esta presente, los bordes son irregulares y
asimétricos, poco extenso y muy profundo.

La arquitectura estromal en la zona foveal, impresiona estar en términos


de normativa normales.

Hacia la periferia (OI) hacia temporal el estroma se encuentra engrosado


de forma significativa, con un significativa alteración en su perfil, de
aspecto heterogéneo o desgarrado, adelgazándose mas a la periferia,
quedando con un remanente estromal que lo ancla al CEAR, pero
acercándose a la zona foveal este se encuentra separado del CEAR.

En sentido nasal, el complejo muestra un borde del controno engrosado,


bastante homgeneo, con algunos espacios con tabiques estromales, que
aun lo anclan al CEAR, base de la periferia inmediata continua con el
grosor aumentado, regulándose en la cercanía del vítreo.

Diapo 40

IVR libre de alteraciones, contorno foeval ausente, estroma retinal zona


foveal engrosado, hacia la periferia engrosado, (OD), se registra a
ambos lados de este estroma que esta elevado, una zona de separación
del estroma con respecto al CEAR.

Diagnostico: desprendimiento del epitelio pigmentario.

Característica diferencial de un desprendimiento seroso, de un


desprendimiento del EP en la angiografía, que este presenta bordes
regulares y limites netos.

Diapo 41

Caso de tracción vítrea posterior(OI)

El vítreo se adhirió a la retina, se fusión con el estroma y lo levanto de la


base, lo esta llevando a la cavidad vítrea. Aparte de eso tenemos una
MEP que esta recorriendo la superficie y ayuda a la tracción. El estroma
se esta separando del CEAR, esto es un rasgamiento del estroma
porque aquí tenemos capas de estroma y al otro lado tenemos restos de
estroma,

Diapo 42 (scan de optovue de 90°)

IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente, de bordes regulares


y simetricos, de buena profundidad y extensión.

La arquitectura estromal en la zona foveal se encuentra normal y normal


a la periferia. Todo el conjunto de la arquitectura estromal se encuentra
separado del CEAR, dejando entre ellos un gran espacio de
hiporreflectividad absoluta.

Esta definición corresponde a una central serosa. ¿Que debemos buscar?


Una disrupción o discontinuidad en el epitelio pigmentario, por el cual
filtra líquido y elementos figurados (plasma) desde el lecho coriocapilar,
no filtra una membranas neovascular, filtra liquido.

Debemos buscar el punto de disrupción.

Diapo 43

Esto es lo normal que deberíamos ver.

IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente, de bordes regulares


y simetricos, de buena profundidad y extensión, de estroma de buena
calidad.

El espacio que esta entre CEAR corresponde a una zona de


diferenciación del complejo interno de los fotorreceptores, quedan más
separados por disposición y resolución,

Diapo 44

IVR libre de alteraciones ( OD) contorno foveal conservado, bordes


regulares y asimétrico, muy extendido y casi nada profundo, la
arquitectura estromal en la zona foveal esta adelgazada.

Descripción de melanoma coroideo

Diapo 45

IVR libre de alteraciones, contorno foveal presente de bordes regulares,


asimétricos, arquitectura estromal en la zona foveal adelgazada.

Hacia el sector nasal (OI) el estroma se encuentra engrosado,


impresiona a una zona de separación con el CEAR de aspecto
heterogéneo.

Hacia sector temporal se encuentra separado del estroma del CEAR,


dejando algunos cuerpos de hiperreflectidad asociado a la cara interna
del CEAR.

Diapo 46 ya la vimos

Diapo 47
Agujero macular grado 4

Por lo general progresa y presenta un opérculo, que es el tapón del


estroma.

La teoría de Gausse en los agujero maculares, fue corroborada con el


OCT.

Teoría traccional, existen fenómenos traccionales curiosos del borde del


contorno, que genera fuerzas tangenciales que empiezan a levantar el
contorno, genera que estos puntos donde se inserta esta membrana
salten como un tapon, quedando un pedacito de estroma flotando sobre
el agujero y esto empieza a viajar hasta el vítreo y deja el agujero solo.

Si miramos esta imagen podríamos decir que esta agujero es bastante


antigua, porque la línea que aparece hacia arriba esta bastante alejada,
bastante traccionada, por lo que el opérculo probablemente no se
alcance a ver.

Lo mas seguro que al ver los graficos de OCT se vera una espiga sobre el
opérculo, ya que este capta el 1° cuerpo hiperreflectivo que se cruza, ya
que la luz viaja desde la nada hasta encontrar algo.

Es mas antiguo tambien por la homogeniedad que tiene los quistes en


sus bordes, no está separado en las bases, por lo que tendría buen
pronostico.

Complejo externo de alta reflectividad (CEAR)

Formado por los segmentos int y ext de los fotorreceptores, el epitelio


pigmentario y la membrana de Bruch.

Ya sabemos que el EP es el basurero de la retina, de hacer cámara


oscura, de evitar la reflectividad de la luz y a la vez es el encargado de
anidar a los FR. La relación de los FR con el EP es de un alojamiento, ya
que los FR ocupan un espacio del EP, no adheriendose, sino solo se
anidan, para que el EP me de la cámara oscura para procesar la luz y a
la vez recibe todos los segmentos de rodopsina, que son los desecho de
los fotorreceptores, los transforma en lipofucsina y lo elimina como
desecho.

Debemos estudiar 3 aspectos:

• Continuidad: debe ser perfecta, por eso es muy importante


distinguir entre sombra óptica y discontiniudad,
• Grosor: debe ser regular, que siga igual a lo largo de todo el scan

• Perfil: que siga la misma línea

Continuidad:

Hace referencia a que el CEAR no pierda la continuidad, no se interrumpa en


ningún punto, sin una causa aparente. Si se interrumpe debemos buscar
inmediatamente en el estroma si es que encontramos algún tipo de cuerpo o
elemento que genere esta disrupción.

Diapo 51
Vemos este scan en imagen infrarroja, que corresponde al primer scan del
borde superior del área macular, tenemos un contorno foveal que tiene una
continuidad normal.
Bajamos en el scan y a pesar de que el epitelio pigmentario y todo el complejo
sube, se mantiene continuo. Seguimos avanzando y esta configuración es
permanente, ya nos vamos alejando y encontramos algunos puntos de
discontinuidad.

Diapo 52
Tenemos un CEAR que es continuo hasta la zona foveal que presenta un
quiebre, una zona de discontinuidad para luego seguir su trayecto hacia el
sector opuesto. Podemos encontrar un cuerpo hiperreflectivo que está
generando una sombra óptica, que puede ser un exudado duro. Tenemos un
desprendimiento neurosensorial y tengo una regularidad, que incluso podría
llegar hacer una drusa.
Diapo 53
Hialoides posterior que se esta desprendiendo, puntos de anclaje cercanos a la
zona foveal.
La tecnología Optovue y Spectralis usan el concepto de marcadores biológicos
para poder transmitir la reproductibilidad del examen, para esto se ocupan 4
puntos de intersección de los vasos a lo menos.
Diapo 54
IVR libre de alteraciones o conservada, no se ve contorno foveal ya que el scan
pasa lejos del area foveal, no tenemos discontinuidad del CEAR, ya que el scan
pasa sobre el vaso.

Diapo 55
Existe aquí una zona de desorganización y eexisten algunos puntos de
discontinuiadad. Ahora si en este caso lo mandan por una central serosa está
equivocado, pero si lo mandan por una sospecha de degeneración macular
asociada a la edad, tipo humeda clásica, si correspondería ya que por la zona
de discontinuidad pasaría la membrana neovascular.

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