APENDICITA ACUTA

APENDICITA ACUTA
• Etiopatogenie
• Procesul inflamator apendicular:
• poate surveni la orice vârstă;
• frecvenţă maximă 10-40 ani datorită:
• dezvoltării sistemului folicular în această perioadă;
• incidenţa mai mare a bolilor infecţioase ce ar putea favoriza sau chiar declanşa procesul.
• Patogenia apendicitei – dominată de infecţie, dar este necesară supraadăugarea unor factori
favorizanţi şi determinanţi de ordin:
• anatomic;
• mecanic;
• traumatic
• Orice factor care împiedică libera comunicare între lumenul apendicular şi cel al cecului (prin
care se drenează mucusul şi materiile fecale pătrunse accidental) provoacă stază
endoapendiculară – consecutiv edem parietal; edemul accentuează blocajul – inevitabil
tulburări în circulaţia sanguină endoparietală cu leziuni septice consecutive, iniţial
microscopice.
• Elemente de obstruare:
• coproliţi (stercoliţi)
• sâmburi de fructe;
• corpi străini;
• calcului apendiculari
• calcul biliar migrat
APENDICITA ACUTA
• Agresiunea infecţioasă este favorizată de efracţia mucoasei datorită:
• leziunilor locale datorită eventualilor corpi străini;
• edemului datorat stazei;
• leziunilor vasculare secundare
• Acestea pot interveni izolat sau în asociaţie.
• Coproliţii, calculii apendiculari , prin creştere treptată în volum favorizează
ulcerarea mucoasei, urmată de hemoragie şi suprainfecţie cu declanşarea
procesului acut, mergând până la perforaţie.
• Factorii infecţios şi vascular pot fi la început exclusivi, dar apoi prin
intervenţia germenilor florei intestinale, factorul septic capătă
preponderenţă.
APENDICITA ACUTA
• Etiologie
• aerobi
• colibacil – singur;
• în asociere cu streptococul, pneumococul.
• anaerobi
• Bacteroides fragilis;
• Bacilus funduliformis – în special în forma gangenosă.
• Obstrucţia duce la distensie prin secreţii + multiplicare bacteriană. Distensia
determină apariţia durerii şi creşterea peristalticii cu crampe; creşte astfel
presiunea venoasă, care atunci când este depăşită duce la congestie (capilarele şi
venele închise cu artere deschise).
 APENDICITA ACUTA
• II. Anatomie patologică - 3
forme morfopatologice de bază:
• a) catarală
• benignă; „congestia apendiculară”;
• inflamaţie difuză/localizată a
mucoasei/submucoasei;
• macroscopic
• turgescent;
• congestionat;
• desen vascular evident;
• culoare roşie-violacee;
• poate exista o reacţie seroasă
• microscopic – pierdere de
substanţă epitelială datorită
micronecrozelor în fundul pliurilor
mucoase;
• evolutiv – focarele inflamatorii pot
deveni mici abcese cu infiltrat
celular bogat în jur şi afecta toate
straturile, până la perforaţie, care
poate fi unică sau multiplă.
 APENDICITA ACUTA
• b) flegmonoasă
• apendice mărit de volum;
• liber;
• aderent prin false membrane la
organele din vecinătate.
• turgescent; sub tensiune; friabil;
• seroasa cu luciu dispărut;
• lichid tulbure de reacţie în cavitatea
peritoneală;
• Mezoapendice infiltrat; friabil;
adenopatie accentuată
• proces de peritonită exudativă care
uneori reprezintă începutul formării
plastronului;
• pe secţiune:
• puroi şi fecale în lumen sau;
• focare purulente cu mucoasă
ulcerată şi coproliţi în lume n;
• microabcese parietale prin distrucţia
foliculilor limfatici;
• în timp afectează prin distensie şi
circulaţia arteriolară, cu apariţia
zonelor de infarct pe marginea
antimezostenică ce duc la perforaţie
pe marginea antimezostenică;
 APENDICITA ACUTA
• c) gangrenoasă
• grefarea infecţiei anaerobe pe
fondul unor leziuni ischemice
localizate/generalizate;
• zona interesată - aspect de:
• frunză veştedă;
• flască;
• edemul mezoului;
• adenopatie regională.

•  lichid intraperitoneal
• hiperseptic;
• fetid.
APENDICITA ACUTA
• III. Semne clinice (au valoare orientativă).
• 1. Durerea – prezentă întotdeauna
• spontană;
• provocată.
• Durerea spontană:
• survine:
• în stare de plină sănătate aparentă;
• pe fondul unui discret disconfort digestiv instalat de câteva zile.
• localizare:
• fosa iliacă dreaptă;
• întreg abdomenul, difuz;
• atipic:
• paraombilical, pelvian, lombar;
• funcţie de poziţia apendicelui şi mai ales a vârfului şi mezoului său;
• înşelătoare – durere în fosa iliacă dreaptă şi apendicele ectopic;
• poziţia – oarecum antalgică – pe dreapta cu coapsa respectivă flectată pe abdomen;
• continuă – uneori survin paroxisme – datorită contracţiilor musculaturii
apendiculare ce s-ar datora distensiei sau iritaţiei toxice a plexurilor nervoase;
• mecanism – iritarea formaţiunilor de origine spinală – nervii:
• intercostali;
• lombari;
• sacraţi ce se găsesc în grosimea mezoapendicelui şi seroasei peritoneale.
APENDICITA ACUTA
• Durerea provocată
• semn patognomonic (în general);
• indicat a nu se folosi palparea unidigitală;
• există puncte fixe dureroase:
• McBurney – la 5 cm medial de spina iliacă
anterosuperioară;
• Morris – la 3-4 cm lateral dreapta de
ombilic;
• Lanz – la unirea 1/3 externă cu 1/3medie
a liniei bispinoase;
• Sonnenburg – încrucişarea liniei
bispinoase cu marginea externă dreaptă a
tecii muşchiului drept abdominal.
• în caz de proces inflamator acut, întreaga
fosă iliacă dreaptă este dureroasă la
palpare şi nu numai în anumite puncte
fixe;
• au valoare relativă:
• manevra Rowsing – împingerea
retrogradă a conţinutului către cec a cărui
distensie produce durere;
• manevra Blumberg – apăsare şi
decomprimare bruscă a abdomenului
produce durere (tot prin distensia
cecului).
APENDICITA ACUTA
• 2. Tulburări digestive:
• senzaţia de greaţă;
• vărsături alimentare/bilioase;
• constipaţie până la fenomene subocluzive urmate de
debaclu diareic.
• 3. General
• curba termică creşte la 38-39 grade C;
• accelerarea proporţională a pulsului;
• hiperleucocitoză marcată.
APENDICITA ACUTA
• Obiectiv:
• palparea superficială
• hiperestezie cutanată
• Abdomen suplu, se deplasează cu mişcările respiratorii;
• Durere
• orice efort accentuează durerea din fosa iliacă dreaptă + imobilizarea
peretelui abdominal la respiraţie;

• palparea profundă
• Apărare, contractura musculaturii parietale în această zonă
topografică:
• cel mai caracteristic semn;
• nu e specific,
• hiperestezia cutanată, apărarea şi contractura pot lipsi când
apendicele inflamat este situat la distanţă de peritoneul
parietal anterior; exemplu:
• apendice retrocecal;
• apendice mezoceliac.
APENDICITA ACUTA
• Paraclinic
• 1. leucocitoză – creşterea PMN;
• 2. examenul urinii – pentru diagnosticul diferenţial cu o
infecţie urinară;
• 3. radiografia abdominală simplă
• ansă(e) destinsă(e) în FID;
• apendice plin cu gaze.
• 4. radiografia toracelui – pentru excluderea afecţiunii
lobului pulmonar inferior drept deoarece irită nervii
intercostali T10, T11, T12 ;
APENDICITA ACUTA
• echografia
• vizualizarea apendicelui
inflamat în 86% din cazuri;
• Mărit de volum
• Perete>6mm
• pentru diagnosticul
diferenţial:
• inflamaţii bacteriene
ileocecale
• Litiaza renoureterală
• Adenita mezenterică
• Patologie anexială
• Colecistita acută
• Etc.
 APENDICITA ACUTA
• Echografia doppler
• hipervascularizare
APENDICITA ACUTA

• CT
 APENDICITA ACUTA
• laparoscopia
• pentru diagnosticul
diferenţial al afecţiunilor
ginecologice, ileita
terminală;
• dacă e apendicită acută – se
intervine operator.
 APENDICITA ACUTA
• Evoluţie
• Plastronul apendicular
• bloc visceral de protecţie în jurul
focarului septic;
• poate fi constatat după:
• 24-48 ore de la debutul crizei;
• 3-4 zile de evoluţie
• palpare:
• zonă împăstată;
• dureroasă; aparent aderentă la
tegument – uneori
• irigografie – uşor confuzie cu o
tumoră cecală;
• însoţit de:
• ascensiune termică;
• hiperleucocitoză marcată;
• situaţie similară (formarea abcesului) –
• semnele de însoţire de mai sus se
urmăresc zilnic;
• favorabilă
• palpare - reducerea centripetă,
progresivă a limitei exterioare a
împăstării;
• scade temperatura;
• scade leucocitoza;
• se reia tranzitul;
• poate reintra în normal în 2-3
săptămâni, dar recidiva în orice
moment;
• la 3-6 luni de la stagnarea proceselor
inflamatorii se efectuează
apendicectomia
• nefavorabilă
• temperatura – curba tip septic;
• leucocitoza – 15-20000/mmc;
• formarea unui abces;
• tratamentul antimicrobian poate
falsifica aceste date;
• formarea abcesului se remarcă prin
ramolirea de obicei a zonei centrale
sau
• fluctuenţă la tact rectal/vaginal în
localizarea pelvină a colecţiei.
în caz de perforaţie
APENDICITA ACUTA
• Peritonita localizată, generalizată
• a) rapid
• chiar sub 48 ore de la debutul crizei;
• durerea bruscă;
• semnele clasice de peritonită.
• b) în 2 timpi
• criză – urmată de o aparentă retrocedare;
• apoi după efort/purgativ reapar fenomenele de intensitate crescută
– participarea peritoneală = peritonită prin perforaţie pe un proces
inflamator apendicular incomplet vindecat.
• c) în 3 timpi – prin ruptura unui abces apendicular:
• puseu de apendicită acută;
• abces (abces primitiv sau abcedarea unui plastron);
• deschiderea abcesului în marea cavitate.
• Intervalul de timp care separă aceste etape este de câteva
zile.
 APENDICITA ACUTA
• b) Afecţiuni urologice
• 1. colica renală (durerea
renoureterală prin migrarea
unui calcul – după
apendicectomie se constată
că durerea persistă);
• 2. pielonefrita, pielita
• examenul urinii;
• urografia intravenoasă;
• dureri în lombe.
• c) Afecţiui bilio-hepatice
• 1. colica biliară;
• 2. colecistita acută,
subacută;
• sediul durerii diferit;
• atenţie la poziţiile ectopice
apendiculare;
 APENDICITA ACUTA
• c) Afecţiuni genitale feminine • 3. ruptura foliculului de Graaf
• 1. colica salpingiană (salpingita • la mijlocul ciclului menstrual;
acută) • tranzitorie;
• la palpare se poate simţi uneori • diagnostic cert – numai prin
procesul inflamator studiul lichidului peritoneal.
• ca o coardă;
• masă împăstată foarte • 4. sarcina extrauterină ruptă
dureroasă;
• amenoreea;
• temperatura aproximativ 39
grade C; • metroragia;
• tuşeul vaginal • tuşeul vaginal
• fundul de sac lateral • uter dureros la mobilizare,
scurtat, împăstat difuz şi deplasat;
foarte dureros;
• durere la mobilizarea • în Douglas – masă ce
uterului şi colului datorită bombează, moale,
edemului din teaca dureroasă;
hipogastrică. • puncţia.
• 2. torsiunea unui chist de ovar • 5. colica menstruală sau
• formaţiune tumorală bine desfăşurarea unui avort
delimitată, mată, dureroasă;
• tuşeul vaginal poate preciza spontan.
relaţia cu organele genitale.
 APENDICITA ACUTA
• e) Alte afecţiuni chirurgicale • 6. ocluzia intestinală;
• 1. diverticulita Meckel – diagnostic • 7. formaţiunile tumorale ale fosei iliace
intraoperator drepte;
• 2. adenita mezenterică • 8. boala Crohn;
• frecventă la copii şi vârstnici;
• episod de rinofaringită; • 9. tuberculoza ileocecală;
• raluri bronşice; • 10. ileita terminală acută;
• diaree;
• diagnosticul cert – intraoperator. • 11. infarctul intestinal;
• 3. neoplasmul de cec, colon ascendent • 12. pancreatita acută;
• poate simula un bloc apendicular;
• semnele generale; • 13. hematom al peretelui abdominal,
• caracterul tumorii; • 14. perforaţia unor corpi străini;
• evoluţia sub tratament conservator;
• dacă sunt perforate – aproape imposibil de • 15. torsiunea apendicilor epiploici;
diferenţiat.
• 4. ulcer perforat • 16. invaginaţia
• antecedente; • durere în plină sănătate;
• caracterul iniţial al durerii; • scaun cu sânge mucoid;
• examenul radiologic. • palparea boudinului.
• 5. peritonita • 17. afecţiuni genitale masculine
• sediul durerii; • torsiunea testiculară;
• contractura maximă; • epididimita acuta.
• debutul;
• puncţia aspiraţie:
• coci Gram – peritonită primitivă;
• floră mixtă – peritonită secundară.
APENDICITA ACUTA
• TRATAMENT
• Apendicectomie
• clasică
• laparoscopică
APENDICITA ACUTA