Nr.înregistrare ............................. / ........................

CERERE
pentru emiterea avizului în vederea autorizării executării construcţiilor amplasate în
vecinătatea obiectivelor aparţinând SNTGN Transgaz SA Mediaş – Exploatare Teritorială

1. Date identificare

Solicitant
CNP/CUI/Nr. înreg.
Localitate, Județ
Str. Nr. Bl. Sc. Ap.
E-mail
Telefon mobil
Reprezentant legal

2. Date de facturare (dacă diferă față de pct.1 )

Solicitant
CNP/CUI/Nr. înreg.
Localitate, Județ
Str. Nr. Bl. Sc. Ap.

3. Prin prezenta solicit emiterea avizului în vederea autorizării executării construcţiilor

amplasate în vecinătatea obiectivelor aparţinând SNTGN Transgaz SA Mediaş, conform
certificatului de urbanism nr…………din data………………..
4. Documente anexate:
⃣ Memoriu tehnic privind lucrarea de construcţie avută în vedere;
⃣ Copie a certificatului de urbanism;
⃣ Plan de încadrare în zona, la scara 1:25.000 sau 1:10.000;
⃣ Plan de situaţie, la scara 1:500, care să cuprindă amplasarea construcţiilor în
perimetrul propus, precum şi drumurile de acces aferente; (coordonate STEREO70);
⃣ CD/DVD cu planuri în format DWG;
5. Doresc ca transmiterea avizului de amplasament să se facă:
⃣ prin predare directă la sediul unde a fost depusă documentația;
⃣ prin email la adresa ………………………………………...
⃣ prin poștă la adresa ………………………………………...
Declar pe propria răspundere că îmi dau acordul cu privire la utilizarea şi prelucrarea datelor mele
personale necesare pentru emiterea avizului privind autorizarea lucrărilor de construcție. Am luat la
cunoştinţă că datele mele personale, vor fi tratate confidențial, în conformitate cu prevederile
Regulamentului General privind Protecția Datelor nr.679/2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea
ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date .

Data .................................
…….................................
(numele, prenumele, semnatura)

PO DF 01 - ANEXA 1