PSORIAZISUL

Prof. dr. Branisteanu Daciana

I. Generalităţi psoriazis
 afecţiune cutanată cronică, determinată genetic
având componentă inflamatorie şi proliferativă
 leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite cu
scuame tipice: sidefii, pluristratificate, detaşabile
 localizare: zonele de extensie şi pe scalp
 afectează 2% din populaţie
(rară: mongoloizi, africani)
 debut la orice vârstă
 incidenţa pe sexe este egală
 II. Etiopatogenie psoriazis
 transmitere AD (penetranţă , factori ambientali)
 sisteme celulare
 keratinocite cu hiperproliferare bazală
 sistemul imun
• HLA Cw6, B17 = debut precoce, evoluţie severă
• HLA B27 = debut tardiv, forme artritice/pustuloase
 limfocitele T au epidermotropism
 neutrofilele infiltrate (microabcese Munro)
 mediatori - rol proinflamator
 factori celulari - proliferare epidermică
III. Factori declanşatori PSO
 traumatismele mecanice (semn Koebner)
 infecţii:
 streptococ (formă gutată; Longhin)
 infecţia HIV
 medicamente (β-blocante, săruri de litiu, AINS,
cortizonice sistemice, antimalarice de sinteză)
 factori psihici, alcool, fumat
 hipocalcemia agravează psoriazisul
 estrogenii
 soarele la 30% din cazuri induce agravări
IV. Manifestări clinice PSO
 tegumente
 erupţie în plăci şi placarde
• bine delimitate
• margini arcuate
• culoare roşie ("somon")
• mărginite de halou clar periferic (inel Woronoff).
 scuame
• alb-sidefii
• pluristratificate
• detaşabile
IV. Manifestări clinice PSO
IV. Manifestări clinice PSO
 semnul spermanţetului
 semnul Auspitz
 fenomen Kobner

 distribuţie leziuni
IV. Manifestări clinice PSO
 unghii
 unghii mâini > picioare
 manifestări specifice
• pitting
• pata de ulei
 manifestări nespecifice
• hiperkeratoză subunghială
• onicoliză
• benzi longitudinale
 suprainfecţie micotică
Pitting unghial PSO
IV. Manifestări clinice PSO
 mucoase
 rar afectate
 scuame argintii pe buze
 limbă geografică
 plăci peniene
V. Forme clinice PSO
 Forma uscată = clasică = psoriazis vulgar

 Forme exudative
 Psoriazis pustulos

 Psoriais eritrodermic

 Psoriazis artropatic
Psoriazis vulgar
 plăci pe zonele de maxim traumatism
 variante clinice de psoriazis vulgar
 psoriazis gutat - debut precoce, postinfecţios,
leziuni mici pe trunchi
 psoriazis rupioid - plăci cu scuamă groasă,
depozite conice
 psoriazis ostreaceu - plăci cu scuamă groasă,
depozite concave (~ "stridie")
 psoriazis inversat - afectare pliuri; plăci de
aspect lăcuit, cu fisuri
 psoriazis al scalpului / sebopsoriazis - plăci
groase, galbene, onctuoase, nu afectează părul
Psoriazis vulgar
Psoriazis gutat
Psoriazis inversat
Psoriazis scalp
Psoriazis scalp
Psoriazis pustulos

 Psoriazis pustulos localizat

 Psoriazis pustulos generalizat

 Psoriazis pustulos asociat sarcinii

(impetigo herpetiformis)
Psoriazis pustulos localizat
 plăci PSO cu pustule amicrobiene
 forme clinice
 palmo-plantar acut (bacteride Andrews)
• formă autolimitată
 palmo-plantar cronic (Barber)
• cronic, rezistent la tratament
 acrodermatita continuă (Hallopeau)
• pustule de la degete spre proximal
Psoriazis pustulos localizat
Psoriazis pustulos generalizat
 leziuni eruptive cu pustule sterile
 forme clinice
 forma acută (Zumbusch)
• febră, afectare generală
• frecvent agravare a unui psoriazis vulgar
• afectare unghială severă
 forma recurentă (Bloch-Lapiere)
• plăci cu pustule în periferie
Forma acută
(Zumbusch)
Impetigo herpetiformis
 psoriazis pustulos asociat sarcinii
 debut în pliuri
 leziuni cu pustule grupate
 complicat cu
 insuficienţă placentară
 insuficienţă cardiacă
 insuficienţă renală
 recidive la
 sarcini ulterioare
 tratamente contraceptive
Impetigo
herpetiformis
Psoriazis eritrodermic
 + 90% din suprafaţa tegumentară afectată
 febră, modificarea stării generale, prurit crescut
 pierde căldură excesiv (hipotermie)
 flux sangvin  (decompensare cardiacă)
 clinic
 predomină eritemul
 scuame groase cu exfoliere difuză
(pierderi calciu, fier - anemie)
 factori precipitanţi: corticosteroizii, infecţiile,
hipocalcemia, stressul
Psoriazis
eritrodermic
Psoriazis artropatic
 5 - 8% din PSO, debut la adulţi, asociere HLA B27
 psoriazis cutanat sau unghial asociat cu
artropatie (periferică +/- spinală) şi FR -
 tendinţă la distrugeri periarticulare
 manifestări clinice
 + 80% afectare oligoarticulară periferică
asimetrică
 + 20% afectare axială (cervicală, sacro-iliacă,
intervertebrală)
 + 85% din cazuri au afectare unghială severă
Psoriazis artropatic
VI. Histopatologie PSO
 epiderm
 creste interpapilare regulat alungite:
papilomatoză cu acantoză regulată
 strat bazal multiplu cu celule în diviziune tipică
 strat spinos îngroşat interpapilar şi subţiat
suprapapilar
 strat granulos absent
 hiperkeratoză şi parakeratoză
 microabcese Munro / pustule Kogoj (neutrofile)
 derm
 papile dermice măciucate (papilomatoză)
 capilare dilatate, tortuoase
VI. PSO - histopatologic
VI. PSO - histopatologic
VII. Diagnostic diferenţial PSO
 psoriazis în plăci
 eczema numulară, tinea corporis, micozis
fungoides
 psoriazis gutat
 pitiriazis rozat Gibert, pitiriazis lichenoid
varioliform, sifilide psoriaziforme
 psoriazis ertitrodermic
 dermatita atopică, dermatita de contact
generalizată, erupţii postmedicamentoase,
sindrom Sezary, psoriazis eritrodermizat
(iatrogenic: cortizonice).
VIII. Evoluţie şi prognostic PSO

 evoluţie cronică, impredictibilă, rareori fatală

 remisiuni spontane
 prognostic nefaforabil:
 psoriazis eritrodermic
 psoriazis pustulos generalizat
 psoriazis artropatic
 psoriazis cu debut precoce
IX. Tratament PSO

 Măsuri generale nespecifice

 repaus, sedare
 cură heliomarină
 dieta: fără rol dovedit
(carne de curcan)

Kangal, Turcia
Tratament local PSO
 Gudron (tar)
 concentraţie 2-5%
 efect antimitotic, carcinogenic
 Decapante (acid salicilic 1-5%, uree 5-15%)
 efect keratolitic
 Cignolin (dithranol, anthralin)
 concentraţie 0,1 - 3%
 efect reductor ( turn-overul keratinoblastelor)
 eritem crisofanic (psoriazis eritrodermizat)
 Tratament local PSO
 Dermatocorticoizi
 acţiune antiinflamatorie, antimitotică
 forme rezistente: DCT potenţă , aplicaţii ocluzive
 atrofie, telangiectazie, supresie cortizol plasmatic
 efect rebound, tahifilaxie
 nu se administrează > 7 zile DCT IV
 DCT III* - ELOCOM administrare o dată pe zi
 Derivaţi de vitamina D3 (Daivonex)
 induc diferenţierea terminală a keratinocitelor şi
inhibă proliferarea limfocitelor T
 la 1/3 din pacienţi apar reacţii iritative
Ultraviolete în PSO
 indicaţie: psoriazis vulgar
 contraindicaţii: psoriazisul eritrodermic sau
pustulos generalizat
 fototerapie UVB (bandă îngustă 311nm)
 fotochimioterapie (PUVA) cu psoraleni topici sau
sistemici
 maxim 20 şedinţe / cură
 psoralenii realizează legături covalente cu ADN-ul
iar la expunerea la UVA realizează fotoinhibiţie
ireversibilă a sintezei de ADN
PUVA în PSO
 contraindicaţii:
 afectare renală
 afectare hepatică
 boli cardiace severe
 boli fotoagravate
• lupus eritematos
• porfirie cutanată
 cataractă
 sarcină, copii (sub 18 ani)
 risc carcinogen crescut (carcinoame spinocelulare)
 Tratament sistemic PSO
 Corticoizi (Prednison, Diprophos)
 ameliorare rapidă apoi recăderi severe
 forme refractare, eritrodermice, pustuloase
 atenţie vindecători / tămăduitori

 Retinoizii (derivaţi de vitamină A)

 etretinat (Tigason) şi acitretin (Neotigason)
 efect citotoxic pe keratinocitele parakeratozice
 inductor al epitelizării normale
 de elecţie în psoriazisul pustulos
 contraindicaţii: afectare hepatică, hiperlipidemii, sarcină
(procreere interzisă 2 ani post-terapie), copii
Tratament sistemic PSO
 Metotrexat
 scade sinteza de ADN (efect antimitotic)
 15mg/săptămână
 indicat în psoriazisul artropatic
 medulosupresie, fibroză hepatică (ciroză)
 puncţie hepatică când doza cumulată > 1,5g
 Ciclosporina A
  activarea şi proliferarea LT
  proliferarea keratinocitelor
 indicată în psoriazisul refractar
 HTA, nerfotoxic, neoplasmelor cutanate
 AINS (nu indometacin), săruri de aur, sulfasalazina
 tratament psoriazis artropatic
Agenţi biologici în PSO
 Alefacept
 Efalizumab
 Etanercept
* *
 Infliximab
Infliximab
 Ac monoclonal himeric IgG1
 legare specifică de TNF-α
 blochează mediatorul principal al declanşării
cascadei imune
 5 mg/kgc/30 zile
 induce PASI 75 la 88% pacienţi la 12 săptămâni
 risc de infecţii (TBC, fungi)
Efalizumab
 Ac monoclonal umanizat anti-LFA1
 blochează interacţiunea dintre LFA1 de pe celula
T şi ICAM de pe celula prezentatoare de Ag sau
de pe celula endotelială
 1 mg/kgc/7 zile
 induce PASI 75 la 73% pacienţi la 12 săptămâni
 migrenă, sindrom pseudo-gripal
 Terapia biologică - România

 Infliximab (PROGRAM NAŢIONAL)

 artrita psoriatică
 psoriazis vulgar sever

 Efalizumab
 psoriazis vulgar moderat-sever
Tratamentul anti-PSO cu DCT
Clasificare DCT
 Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută
hidrocortizon acetat 1%
 Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medie
flumetazon pivalat 0,03%
triamcinolon acetonid 0,025%
 Clasa III Dermatocorticoizi potenţi
hidrocortizon butirat 0,1%
metilprednisolon aceponat 0,1%
fluocinolon acetonid 0,025%
mometazona furoat 0,1%
fluticazon propionat 0,05%
betametazon dipropionat 0,05%
 Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţi
halcinonid 0,1%
clobetazol propionat 0,05%
Clasificare DCT
 Clasa I Dermatocorticoizi cu potenţă scăzută
 afecţiuni cu inflamaţie redusă
 tratament de întreţinere al dermatitelor cronice
 aplicaţii pe zone sensibile sau foarte extinse
 Clasa II Dermatocorticoizi cu potenţă medie
 DCT cu moleculă fluorurată
 Clasa III Dermatocorticoizi potenţi
 majoritatea dermatozelor inflamatorii
 se recomandă alegerea preparatelor fără fluor in moleculă
 Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenţi
 dermatoze severe
 perioade scurte de timp (maxim 10 zile)
 terapia se continuă cu DCT cls.III nefluoruraţi
 pacienţii trebuie informaţi asupra riscurilor aplicării abuzive
Clasa III*
 mometazona furoat (1987)
 moleculă nehalogenată, mono-esterificată
 metilprednisolon aceponat (1992)
 moleculă nehalogenată, dublu esterificată
 activat prin de-esterificare locală
 ne-recomandat în psoriazis
 fluticazon propionat (1991)
 moleculă fluorurată
 Poziţionare DCT
Clasificare DCT +
CP
potenţă
βDP
MF
FP
MPA
HB
TA
HA
–
+ reacţii adverse
–
Tratamentul secvenţial în PSO
Terapia secvenţială
 secvenţa tratament de atac - tratament de
întreţinere
 secvenţa tratament pentru pacient internat
- tratament ambulator
 eficientizarea tratamentului
 reducerea costurilor
 creşterea calităţii vieţii pacientului
Tratamentul de atac
 medicament topic cu eficienţă înaltă
 administrare maximă 10 zile
 foloseşte medicaţie combinată
dermatocorticoid + acid salicilic
dermatocorticoid + vitamina D3
dermatocorticoid aplicaţii ocluzive
(cele de mai sus) + PUVA
Tratamentul de întreţinere
 medicament topic cu siguranţă înaltă
 administrare până la remisiunea leziunilor
 topice cu complianţă mare
dermatocorticoid de nouă generaţie
derivat de vitamina D3
emolient
 Acidul salicilic - acţiune
acid salicilic

adeziunea intercelulară pH strat cornos

hidratare

descuamare corneocite
Acidul salicilic - efecte
 keratolitic

 creşte penetrarea dermatocorticoizilor

 fotoprotector
 bacteriostatic, bactericid
 levuricid
Ac. salicilic + dermatocorticoid
 efect de potenţare a dermatocorticoidului
 eficacitate similară administrarii ocluzive a
dermatocorticoidului
 combinaţia apreciată favorabil de medic şi
pacient [Kuokkanen K et al. Curr Ther Res 1983, 34, 459-468]

DCT
pacient
DCT apoi AS
medic
DCT = DCT + AS

0 20 40 60
Acid salicilic
 Avantaje  Dezavantaje
 uşor de preparat în orice  toxicitate la tineri
vehicul  maceraţie tegument la
 bine tolerat concentraţii mari

 nesensibilizant  blochează UVB

 creşte potenţa DCT  inactivează calcipotiolul

Acidul salicilic în psoriazis
 psoriazis vulgar cu scuame abundente
 AS + DCT este prima linie terapeutică
 psoriazis cu plăci descuamate
 AS + DCT dacă plăcile sunt groase
 AS + DCT dacă nu au răspuns la DCT
 psoriazis cu leziuni diseminate (> 20% Sc)
 AS + DCT aplicat cu precauţii
 AS + DCT pe zone rebele la tratament
 atenţie la PUVA, UVB
[Internat Journal of Derm, 1999, 38, 16-24]
Tratamentul secvenţial
 este mai eficient decât tratamentul uni-secvenţial

 permite o mai bună adaptare a tratamentului la

tipul de leziuni

 util în dermatozele hiperkeratozice

 MF  MF + AS  βDP

 dermatită atopică  psoriazis  psoriazis

 eczemă de contact  eczemă dishidrozică  lichen plan
 eczemă seboreică

 fără lichenificare  leziuni lichenificate  leziuni intens

lichenificate
 leziuni rebele la
tratament

 copil, adult  >12 ani  >12 ani

 atac < întreţinere  atac = întreţinere  atac > întreţinere

 acute, cronice  cronice > acute  cronice > acute

 orice zonă corp  nu zone sensiblie, nu  nu zone sensibile

scalp
Concluzii

 diagnosticul PSO este suţinut clinic şi confirmat HP

 cea mai frecventă formă este PSO vulgar
 tratamentul PSO vulgar este bazat pe DCT
 tratamentul secvenţial este util în tratamentul PSO vulgar
 acidul salicilic creşte eficacitatea DCT
PRODUS
Mometazona furoat în psoriazis
 eficientă prin
 acţiune antiinflamatorie
 activitate antimitotică
 efect emolient (unguent > cremă)
 singurul DCT clasa III* administrat 1/zi cu efect
anti-psoriatic
 datorită siguranţei remarcabile este permis în
tratamentul PSO inversat sau al PSO facial
 Psoriazis
Mometazona furoat
ung 1/zi fluticazon propionat ung 2/zi

67% îmbunătăţire medie a scorului

total al semnelor şi simptomelor
la finalul tratamentului

Visscher HW, Ebels JT, Roders GA et al.

Eur J Clin Pharmacol 1995; 48 (2): 123-5
58% îmbunătăţire medie a scorului
total al semnelor şi simptomelor
la finalul tratamentului
Mometazona furoat - vehicul
 vehiculul DCT are importanţă similară substanţei
active
 creme şi unguente cu vehicul petrolatum alb
 cel mai eficient vehicul
• acţiune emolientă, hidratantă
• acţiune antimitotică
 stabilitate mare
 acceptabilitate cosmetică excelentă

Ghadially R, Hslkier-Sorensen L, Elias PM. J Am Acad Dermatol 1992; 26:387-396

Mometazona furoat
 dermatocorticoid de nouă generaţie, clasa III*
 eficienţă înaltă
 profil de siguranţă remarcabil
 administrare o dată pe zi
 unguent / cremă / loţiune
 fără reacţii adverse locale sau sistemice
 recomandat şi la copii (peste 6 luni)
 vehicul de cea mai bună calitate
Mometazona furoat:
particularităţi farmacologice
 rezistentă la acţiunea esterazelor epidermice (prin
atomul de halogen din poziţia 21)
 inhibă puternic eliberarea citokinelor
proinflamatorii IL-1, IL-6, TNF-α (acţiune
superioară betametazonei dipropionat şi
betametazonei valerat)
 fenomen de rezervor cutanat prin afinitate
crescută pentru receptorii glucocorticoizilor
(epidermici > dermici)
Mometazona furoat :
singurul DCT de nouă generaţie

 administrabil de la vârsta de 6 luni

 disponibil în 3 forme farmaceutice:
unguent, cremă, loţiune
 administrabil o dată pe zi
 superior pimecrolimusului
Mometazona furoat + ac. salicilic
 formă farmaceutică: unguent

 compoziţie
mometazonă furoat 0,1%
acid salicilic 5%

 absorbţia per-cutanată a preparatului nu

determină efecte sistemice
Acid salicilic

 acţiune scuamolitică / keratolitică

 acţiune anti-septică / anti-micotică

 conservant

 ecran solar
Mometazona furoat + ac. salicilic
 efectul mometazonei este potenţat de prezenţa
acidului salicilic (facilitarea străbaterii stratului
cornos)
 eficienţă marcată în dermatoze hiperkeratozice
(psoriazis, eczemă cronică lichenificată, lichen
plan)
 eficacitate crescută pe zonele seboreice, intens
colonizate fungic
 rezultate terapeutice excelente în eczema
seboreică, eczema dishidrozică
Administrare

 aplicaţii 1 - 2 x / zi

 doză maximă zilnică 15 g

 nu pe zone topografice > 30% Scorp

Reacţii adverse

 senzaţie arsură 4%

 atrofie cutanată 3% (reversibilă)

 prurit 2%
Mometazona furoat + ac. salicilic

 debut rapid al acţiunii terapeutice

 efecte anti-inflamatorii redutabile

 reacţii adverse minime

 complianţă terapeutică ridicată