CURS 4 EPIDEMIOLOGIE Dr. DEBITA 12.04.

2010
GRIPA
Patologia infectioasa acorda o atentie importanta infectiilor respiratorii , in special gripei
CARACTERISTICILE GRIPEI:= Are indice foarte mare de contagiozitate
= Incubatia este scurta 10-48 ore
= Constituie un important risc pentru toate grupele de virsta
= Constituie modelul infectiilor respiratorii
= Are un potential sever in cazul starilor morbide asociate
= Este o boala reemergenta ( adica revine in permanenta in actualitate)
= Aduce anual importante pierderi economice datorate:Absenteismului populatiei din campul muncii;
. Patologia pe care o tratezi;Decompensarile pe care le genereaza; Costuri datorate vaccinurilor preventive.
. = Poate imbraca forma pandemica (au existat peste 3000 de pandemii in lume).Sunt caracterizate de
. aparitia unor tulpini noi de virusi gripali
= Virusii gripali au capacitatea de a-si pastra memoria imunologica
Caracteristica principala a virusurilor gripale o constituie variatia antigenica. Cea mai mare diversitate o are grupul A. Cea mai mare
intensitate o au cele de grup A
Exista virusul gripal de tip A si de tip B. Fiecare virus in parte are o anumita structura care o caracterizeaza.
Virusule gripale=Fac parte din familia Ortomixoviride.
=Nu sunt sensibile la antibiotice, (tratamentul cu antibiotice se face numai daca s-a produs o suprainfectare cu bacterii
. = Sunt sensibile la medicatia antivirala
=Au rezistenta scazuta in mediu fiind distruse de contaminarile medii(simpla aerisire este suficienta pentru a distruge
virusul existent in incaperea respectiva)
Variatia Ag se produce la nivelul celor 2 componente importante Hemaglutinina si Neuraminidaza sunt 2 proteine importante din
structura virusurilor gripale.Ele sufera modificari.In functie de intensitatea si rapiditatea restructurarii antigenice variatia poate fi minora
de tip Ag drift, sau poate fi majora= Antigenic Shift. Modificarile minore pot sa apar in fiecare an.
Tulpinile in cazul subtipului se numeroteaza intr-un anumit fel .=Tipul de virus =A
=In paranteza se trec cele 2 componente H si N
=La rindul lor tulpinile din cadrul subtipului se numeroteaza(1,2,3)
. =Locul de unde a fost izolata tulpina (orasul sau tara) ;
=Anul in care se izoleaza tulpina;
In cazul in care se produc modificari majore de tip Drift, apar modificari la nivelul ARN-ului. De obicei se creeaza o tulpina noua de
virus (care e posibil sa fi circulat ani de zile in urma).Ele revin in circulatie cu o anumita ritmicitate , dar cu caracteristici noi.
Ex: AH1N1a produs pandemie in 1918; 1950;1977;2009.
Implicatiile epidemiologice ale schimbarilor majore si minore constau in posibilitatea aparitiei de epidemii.si chiar de pandemii prin
cresterea numarului de cazuri( morbiditate crescuta).

SURSA DE INFECTIE : o constituie omul bolnav. Calea de transmitere: = Directa prin picaturile Pfluge (cel mai des)
= Indirecta prin maini murdare (mai rar)
Receptivitatea este generala la toate persoanele care nu au titru protectiv fata de virusul respectiv
Persoanele care au avut un contact cu tulpina respectiva vor dobindi imunitate .
Factorii favorizanti in infectiile respiratorii: Conditiile naturale, Sezonul rece, Conditii necorespunzatoare de trai, Subalimentatia,
. Conditii de locuit improprii ; Conditii care expun la locul de munca (Ex:cadrele medicale)

Forme de manifestare in cadrul procesului epidemiologic. Gripa imbraca toate formele de manifestare ( de la formele izolate pina la
forma pandemica (Formele de manifestare ale procesului epidemiologic sunt: Sporadice; Endemice; Epidemice si Pandemice)
COMBATEREA: =Depistarea bolnavului cu declararea lui;
= Diagnosticul de caz poate fi pus ambulatoriu la nivelul medicilor de familiesi de specialitate, prin internare la
nivelul spitalelor de profil (De obicei formele medii si grave care necesita spitalizare se izoleaza la spitalul de Boli infectioase)
=Cazurile se raporteaza imediat de la nivelul teritoriului sau spitalului catre Autoritatea de Sanatate Publica Judeteana
imediat de la nivelul de suspiciune.Exista o intreaga metodologie pentru a vedea daca bolnavii prezinta o siptomatologie asociata si cu
examenele de laborator ,sau prezinta o simptomatologoie nespecifica cauzat de alt agent etiologic.
Gripa poate fi pusa pe definitia de caz:Cefalee;Febra mare peste 38*C;Mialgii; Frison;Febra;Tuse,plus alte complicatii convulsii, pneumo
Streptococul β hemolitic grup A determina RAA.

Tratamentul viseaza partea simptomatica si etiologica cit si preventiv(Tamiflu)

Tratamentul preventiv Contacii cazurilor de boala vor fi vaccinati
Preventia generala :Dezinfectia se face cu dezinfectante uzuale pentru virusuri respiratorii.
Educatie populationala ;
Asigurarea unui climat de viata corespunzator;
Instruirea personalului medico-sanitar;
Aplicarea programelor de supraveghere epidemiologica la nivel national;
Instituirea unei supravegheri de tip santinela in unele zone;
Preventia speciala : Admin de Ig si antivirale grupurilor periclitate(copii,virstnici)
Preventie specifica : se aplica grupurilor periclitate(copii,virstnici) si grupurilor periclitante (ex: cadre medicale)

Tipuri de vaccin : Vaccin cu virus viu atenuat fabricat pe baza de recombinati genetici
Vaccin cu virus omorit .
Compozitia vaccinului : In toate vaccinurile se folosesc 3 tulpini de virusuri mai frecvent circulante de obicei 2 tulpini de tip A si una de B.
. In prepararea vaccinului se tine intotdeuna cont de tulpinile frecvent circulante in emisfera opusa
 PROGRAME DE SUPRAVEGHERE GENERALA APLICAT IN TOATA TARA
Sindromul SARI ( sindrom de insuficienta respiratorie acuta) este o masura nou introdusa.
Gripa nu se studiaza niciodata singura. Intotdeauna se studiaza in asociere cu celelalte infectii respiratorii acute.
Pe linga virusurile gripale si paragripape sunt o multidudine de virusuri care dau infectii respiratorii(adenovirusuri ,Coxavirosuri,
rinovirusuri) care circula predominant in sezonul rece si care dau patologii respiratorii acute.
Astfel ca pentru putea studia gripa este nevoie sa se tina cont de definitia de caz (a gripei).
Exista metodologii cu definitii de caz pentru fiecare patologie in parte. Se codifica si alte manifestari respiratorii acute .
In anii anteriori se tinea cont de IACRS-ui(racelile obisnuite- tuse stranut, febra) si se raportau astfel. Anul acesta deoarece a fost un an
mai deosebit dpdv a situatiei virusurilor gripale au fost incluse mai multe afectiuni respiratorii
In IACRS s-a introdus:rinofaringita acuta( guturai) sinuzita acuta,amigdalita,faringita si traheita acuta;Laringita obstructiva acuta si
Epiglotita acuta.
Astfel ca cifrele de IACRS au fost mult mai mari
Sa creat la nivelul European un Centru de Control al bolilor infectioase(ECDC) unde se raporteaza bolile infectioase saptaminal .
ECDC European este similar cu ECDC Atlanta
Rolul programului de supraveghere :
1)STATISTICA Gripei, IACRS, pneumonii si bronhopneumonii : se face pentru a vedea care este excesul si tendinta morbiditatii .
Dpdv statistic bolile se raporteaza := Saptaminal ; Numeric ;Telefonic;
= Odata pe grupe de virsta si odata pe numar total de cazuri;
= Pe dari de seama (scrise)care pleaca la Centrul de statistica se raporteaza lunar ,numeric pe localitati si
. pe grupe de virsta.
Controlul bolii : =Consta in aplicarea programului de supraveghere,
= Pe linga gripa si infectiile acute mai cuprind si raportarea altor indicatori: pnreumoniile si bronhopneumoniile .
= La toate cele 3 categorii ( Gripa, IACRS, Pneumonii si bronhopneumonii) se ia in considerare cazurile spitalizate( pe
. grupe de virsta) Exemplu : Total 30 cazuri din care spitalizate 18 cazuri si decesele 2 cazuri
= Monitorizarea in cazul gripei, IACRS, pneumonii si bronhopneumonii se face saptaminal(telefonic)si lunar(in scris)
= Raportarea se face pe fiecare categorie de boala si virsta, pe cele 3 categorii de nevoi.
= Raportarea se face la Centrul de boli transmisibile si la Institutul Cantacuzino (la centrul de gripe).

In cadrul sistemului de supraveshere : Se identifica categoriile de boala ;

Se alege definitiile de caz (criteriile clinice;de laborator; epidemiologice)
Se urmaresc evolutia indicatorilor de gravitate( care in cazul inf resp sunt dati de decese,cazuri
. grave, pneumonii, bronhopneumonii,cazuri spitalizate).
Ultima veriga a sistemului de supraveghere este biroul de statistica care are posibilitatea unui
. calcul statistic prin care se poate vedea tendinta curbei de morbiditate
2) STUDIILE DE CAZ:
a)Criteriile clinice la gripa: Debut brusc cu febra peste 38*C; Tuse;Disfagie (acestea fara alt context clinic care sa sugereze alta
. boala) alte simptome asociate:Coriza, pneumonia , Afebril
b) Investigatiile paraclinice .Examenul de baza in cazul gripei:
=> Exudatul nazo-faringian (este examenul de baza in gripa)recoltat pe un mediu caracteristic pentru infectiile respiratorii
. In cazul gripei recoltatrea exudatului se face pentru a identifica virusul circulant(natura tulpinei virale)
=>Recoltarea a 2 probe de singe recoltate la interval de 14 zile cu ⇑ de 4 ori a titrului de Ac specifici in acest interval
=>Examenul radiologic confirma o infectie virala ( daca se ve de o pneumonie tipica, cazul va fi declarat ca pneumonie )
. c)Criteriile epidemiologice presupune existenta mai multor cazuri in arealul respectiv

= La copii peste 5 ani se iau in considerare SARI : debut cu 7 zile inainte cu afectiuni respirat,Febra peste 38*C ;Tuse;Disfagie,Dispnee
= La copii sub 5 ani se iau in considerare Pneumonia si bronhopneumonia severa
SISTEMUL DE TIP SANTINELA
Nu se organizeaza in toata tara ci numai intr-un anumit numar de judete
Presupune obtinerea de date suplimentare. Pe linga datele obligatorii-obisnuite se selecteaza :
Cca.2 % din populatia tarii.
Cca 1% din medici (minim 12 medici de familie din care 1/3 sa fie medici de familie din mediul urban).
. O statie de ambulanta,
O gradinita,o scoala generala si un liceu.
In general toate Spitalele, Dispensarele vor face raportarile obisnuite
In cadrul Sistemului Santinela cei cuprinsi vor raporta anumite date suplimentare:
Medicii vor raporta: =Numarul de consultatii din cabinet si vizite facute la domiciliu in saptamina respectiva( pe grupe de virsta)
=Nr de cazuri-gripa IACRS din totalul consultatiilor si vizitelor la domiciliu (EX: din 10 consultatii 3 au fost IACRS)
= Numarul total de asistati de pe lista medicului respectiv
Serviciul de ambulanta va raporta:=Numarul de solicitari la serviciul de ambulanta pentru IACRS si gripa
= Numarul de diagnostice din totalul solicitarilor
= Numarul de certificate de scurta durata (sub 10 zile) acordate in saptamina respectiva.
La nivelul invatamintului:= Monitorizarea absentelor din gradinite, scoli, licee
= Numarul persoanelor investigate ambulatoriu(in cabinetul scolii,gradinitei) pe grupe de virsta
= Numarul de exudate recoltate
Se utilizeaza un formular specific de raportare care se centralizeaza la nivelul Directiei de Sanatate Publica care la rindul ei le
raporteaza mai departe la Centrul de Boli Transmisibile si la Institutul Cantacuzino(centrul de gripa)
Se dau 2 formulare: un formular obisnuit pentru supravegherea generala si un formular special pentru supravegherea santinela.
 In cadrul sistemului de supraveghere (santinela sau general) pentru gripa raportarea se face incepind cu prima saptamina a lunii
octombrie pina la 30 mai si daca Ministerul considera necesar poate continua mai mult in functie de contextul epidemiologic

La nivelul tarii exista si un sistem santinela pentru IRA unde s-au luat in monitorizare spitale de boli infectioase din 4
judete(Bucuresti,Cluj, Constanta, Iasi,Timisoara), unde la fel cse monitprizeaza decesele, cazurile noi de IRA
In sistemul obisnuit se mai raporteaza pe linga numarul de cazuri noi din saptamina respectiva, decesele.in cadrul spitalelor de Boli
infectioase si a sectiilor de ATI se raporteaza gradul de ocupare al paturilor
La nivel national:= se calculeaza tendinta de evolutie la nivel de tara si apoi informatiile se retransmit la nivel local.
= se monitorizeaza numarul de cazuri la care s-a recoltat probe ptr izolarea agentului patogen (nr. exudatelor faringiene)
= Se monitorizeaza numarul de focare pentru prevenirea evolutiei epidemiei
= se stabileste un numar de probe care se recolteaza aleatoriu (la nivelul fiecarui judet) din populatia generala care se
prezinta la medic si care are o simptomatologie respiratorie .
Ex :La bolnavii cu IRA se recolteaza 1-3 probe de exudat-faringian care se trimit la Institutul Cantacuzino pentru a identifica natura
virusului gripal predominant. Astfel se urmareste daca apar alti agenti etiologici care creioneaza aspectul epidemic. Daca e o perioada
linistita se ia numai cite o proba aleatorie,dar daca incepe sa creasca numarul de cazuri atunci ministerul va stabili(prin ordin de ministru)
sa se ia cite 3 probe aleatorii pe saptamina de la bolnavi cu IRA .Rezultatele se vor comunica imediat.

Tipuri de formulare stabilite la nivel national pentru :=>Cazurile de SARI ;

=>Sistemul de supaveghere santinela
=>Formularul de raportare obisnuita pe sistemul obisnuit pentru infectii respiratorii
Transportul probelor se face insotite de un buletin tip care se reintoarce cu rezultatul.
In cadrul sistemului de supraveghere se monitorizeaza: => Morbiditatea pe categorii
=>Factorii de gravitate prin sistemul santinela
=>Se ia in considerare metoda te profilaxie specifica care inseamna vaccinarea
. gratuita a grupelor populatioanale considerate la risc.
Categoriile de populatie considerate cu risc sunt:
1)Persoane cu virsta intre 6 luni si 64 ani din care fac parte : =Rezidentii din institutiile de ocrotire sociala si persoanele care gazduiesc
, bolnavii cu afectiuni cronice (azile si spitale de batrini,unitati medico-sociale, leagane de copii)
. =Bolnavii aflati in evidenta medicului cu af cronice pulmonare cardiovasculare, DZ ( inclusiv astm)
=Bolnavii dispensarizati in ultimul an datorita unor boli cronice: Boli metabolice si renale cronice; hepatopatii;imunosupresia
=Copii si adolescenti 6 luni si 18 ani cu HIV si reumatici.
= Persoane cu HIV.
2)Persoanele de peste 65 ani
3) Personalul sanitar din unitatile medico-sanitare
4) Persoanele ce gazduiesc pe bolnavii cu boli cronice
Includerea se face intr-o grupa de risc (ex;daca l-ai raportat la DZ nu-l mai raportezi si in alta parte)
VIRUSUL GRIPAL A H1N1
Criteriile epidemiologice in cazul virusului AH1N1
=Au fost fie provenienta dintr-o zona afectata, fie provenea dintr-o alta tara din unde circula virusul AH1N1(Canada,USA, Anglia)
. =S-a creat un nou sistem de supraveghere cu alte definitii de caz, cu noi criterii care s-au suprapus peste epidemia obisnuita
Respectarea precautiunilor universale:In Serv de ambulanta si UPU s-a purtat echipament special suplimentar (halate,masti cu filtru, Manus
Masuri speciale de dezinfectie cu actiune rapida pentru suprafete ,microclimat si miini
. Obligatia de anuntare imediata a cazului.
Asigurarea unui circuit specific separat in care se aducea cazul ,cu acces direct ,
Crearea unui serviciu separat al primirilor bolnavilor suspecti
A fost creata :=>O metodologie specifica pentru : = Dg bolnavului, sarcinile cadrelor medicale(medic,asistenta, brancardier);
= Informatiile care trebuiesc obtinute;
=> Un plan de masuri comun Ministerul Educatiei si Ministerul Sanatatii pentru prevenirea si limitarea cazurilor de
AH1Ncare in Unitatile de Invatamint atit din sistemul public cit si din cel privat, prin care s-au creat sarcini atit Sistemului de sanatate cit
si Sistemului de invatamint. := Sa asigure o supraveghere suplimentara a cazurilor considerate suspecte.
= Au fost instruiti inspectorii scolari,Directorii de scoli,Dirigintii,Profesorii,Invatatorii care aveau sarcini de
. serviciu .Acestia avea sarcina de a evalua starea de sanatate a copiilor, sa-i inregistreze, sa-i raporteze si sa-i trimita acasa .
= Au fost informati si instriuti parintii,(se facea legatura intre scoala si parinte)
= Au fost distribuite dezinfectante si masti de protectie.
= A fost instituit un comitet de gripa la nivelul fiecarei scoli cu o colaborare intre cabinet medical si profesor.
In cazul in care se comfirmau 3 cazuri la 3 clase diferite in aceeasi institutie scolara se suspendau cursurile pe o perioada de 7 zile, timp in
care se luau masuri de aerisire,dezinfectie,curatenie
Prevederile Planului national pentru virusul AHINI := Criteriile de dg (definitiile de caz)
= Orice suspiciune se raporteaza telef imediat la comandamentul de situatii de urgenta
= Dg de suspiciune se realiza la Spitalul de Boli Infectioase care decidea ce se intimpla
. cu cazul respectiv (Internare sau tratament la domiciliu)
= Au fost instruiti toti medicii
= S-au creat noi criterii pentru Managementul cazurilor de gripa AH1 N1
= A fost create alte grupe carora li s-a asigurat vaccinarea cu noua tulpina(Personalul
. didactic si Medico-sanitar, o parte din elevi).
HG 826/2009 pentru aprobarea planului cadru intersectorial,gradual pentru combaterea efectelor pandemice cu virusul AH1N1,la
nivelul fiecarui judet a fost creat in colaborare cu toate institutiile implicate planuri de asigurare a activitatii in perioada pandemica.
IN perioada prepandemica si postpandemica se aplica masurile clasice obisnuite de supraveghere a infectiilor acute si a gripei
 In perioada pandemica (de alerta ) se aplica masuri specifice perioadei respective. La nivelul fiecarei autoritati se imagineaza si se
creeaza un plan de activitate in care sunt cuprinse toate structurile si activitatile necesare pentru a asigura toate masurile si activitatile
specifice