Abordaje Del Paciente Pediatrico Con Sepsis Grave

ABORDAJE DEL PACIENTE PEDIATRICO CON SEPSIS GRAVE INGRESADO EN EL HOSPITAL FERNANDO
VELEZ PAIZ EN EL AÑO 2008.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

UNAN – MANAGUA
FACULTAD
DE CIENCIAS MÉDICAS
Tesis monográfica para optar al título de:
ESPECIALISTA EN PEDIATRIA.
ABORDAJE DEL PACIENTE PEDIATRICO CON SEPSIS GRAVE

INGRESADO EN EL HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ EN EL
AÑO 2008.
AUTOR:
Dra. Karla Vanessa Valle Martínez
Residente III Año Pediatría
TUTOR:
Dr. Jaime Dávila Monge
Especialista en Pediatría
Máster en Salud Pública.
1
ÍNDICE Paginas
Dedicatoria
Agradecimientos
Carta del tutor
Resumen
CAPITULO I
Generalidades
1.1 Introducción………………………………………………………….………6
1.2 Antecedentes………………………………………………………………...7
1.3 Justificación……………………………………………………………….…15
1.4 Planteamiento del problema………………………………………..……...16
1.5 Objetivos……………………………………………………………………...17
1.6 Marco teórico…………………………………………………………………18
CAPITULO II
2.1Diseño metodológico………………………………………………………..53
2.2 Operacionalización de variables…………………………………………..56
CAPITULO III
3.1 Resultado…………………………………………………………………….67
3.2 Discusión……………………………………………………………………. 70
3.3 conclusiones………………………………………………………………... 75
3.4 Recomendaciones…………………………………………………………. 76
CAPITULO I V
4.1 Bibliografía……………………………………………………………………77
CAPITULO V: ANEXOS
5.1 INSTRUMENTO DE TRABAJO…………………………………………….80
Cuadros……………………………………………………………….…………. 85
Graficas……………………………………………………………….…………...99
2
DEDICATORIA
A Dios a quien le debo todo lo que soy y tengo y quien como poderoso gigante ha
estado conmigo siempre.
A mí amado esposo: José Luis Ochoa y mis padres Octavio Valle y Tania Martínez
los que incondicionalmente me han apoyado todos estos años y han peleado
conmigo para que esta meta se hiciera realidad.
A todos los niños graves que fallecieron en la Unidad de Terapia Intensiva y mi

primer bebe que falleció mientras rotaba en dicha sala, los cuales están como
pequeñas estrellas adornando los cielos y a mi bebe Lidia Ninsi que esta en mi
vientre en este momento desarrollándose para un día al nacer gritar a todos que
aunque la tristeza pareciera nunca terminar, siempre llega un nuevo día de
esperanza.
3
AGRADECIMIENTOS
A Dios todo poderoso quien a provisto de todo lo necesario para la culminación de

esta fase profesional.
Agradezco de manera especial a mi tutor el Dr. Jaime Dávila por su don especial
de tratar a las personas, mostrando interés, paciencia y cuidado especial por cada
trabajo que se realizaba queriendo que cada alumno no fuera como el si no mejor
que el, convirtiéndolo así en un verdadero maestro.
Gracias por las consideraciones especiales y apoyo que han mostrado las
autoridades de este hospital: Dra. Hernández, Dr.Larios, Dr.tijerino, Dra. Salinas y
a las doctoras Gadea, Pavón, Rodríguez y Machado quien en los momentos que
pensé desistir de la residencia Dios las utilizo como instrumento para que no lo
hiciese. Gracias.
4
RESUMEN
Se realizo este estudio para determinar el abordaje del paciente pediátrico con
sepsis grave ingresado en Hospital Fernando Vélez Paíz, en el año 2008.
El tipo de estudio es descriptivo, retrospectivo de corte transversal con un

universo de 290 pacientes para una muestra de 66 que cumplían los criterios
de inclusión del estudio.
Los resultados más importantes en relación al perfil demográfico de los

pacientes resulto ser para la población más afectada: niños en edad
correspondiente al intervalo de 29 días a 11 meses, masculinos, procedentes
del área urbana, acompañados por sus padres cuya escolaridad fue primaria
incompleta y con ocupación amas de casa. la mayoría de los casos se reporto
en el mes de julio.
Como factores de riesgo para sepsis grave se encontró antecedente de

enfermedades gastrointestinales y del sistema respiratorio, hospitalización
previa y como factores de mayor riesgo asociados a mortalidad el estadio de
sepsis con el que ingresaba, tiempo de ventiloterapia y de estancia
intrahospitalaria.
Mas del 50% de los pacientes sufrieron complicaciones, siendo las

respiratorias y la evolución hacia choque séptico las más frecuentes, con un
tiempo de aparición promedio de 2 a 5 días y estando relacionadas con el
tiempo de ventiloterapia y de estancia intrahospitalaria. El tiempo de estancia
intrahospitalaria mas frecuente resulto ser el de 6 a 15 días.
Concluyendo que en la mayoría de los pacientes se utilizaron medidas de

reanimación adecuada y oportuna. Siendo la mortalidad de un 36.4% cifra que
se obtiene en la actualidad en la mayoría de terapias intensivas.
Se recomendó el mejoramiento del registro y archivo de expediente clínico de

estos pacientes, la creación de un protocolo de manejo del paciente séptico, la
realización de estudios de patrones de susceptibilidad antimicrobiana y se
solicito por medio de la coordinación de la dirección y administración del
hospital de un mejor equipamiento de la UCIP incluyendo medicamentos.
5
INTRODUCCION
La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos.
En la gran mayoría de nuestros países latinoamericanos, no contamos con

evaluaciones fidedignas de los pacientes pediátricos con sepsis y no contamos
con guías terapéuticas que orienten el manejo de las mismas.
A pesar de todo lo que se ha avanzado en el conocimiento y perfeccionamiento de

los métodos terapéuticos para la sepsis en las últimas décadas, aún no se
alcanzan los resultados deseados. Por lo que continúan siendo la prevención y el
diagnóstico temprano las claves del éxito contra esta entidad.
Por lo anterior es que dentro del cúmulo de investigaciones que se llevan a cabo
en esta esfera, en los últimos años se ha hecho especial énfasis en la búsqueda
de elementos clínicos que permitan hacer un diagnóstico lo más temprano posible
de la sepsis. Esto tuvo un punto máximo con el enunciado de los criterios de Bone,
y la posterior modificación y aceptación en consenso de estos criterios por el
Colegio Americano de Médicos del Tórax y la Sociedad Americana de Terapia
Intensiva en 1991.
En el año 2002 se publica «Sobreviviendo la sepsis», una campaña promovida

por tres de las más prestigiosas sociedades científicas : la Sociedad Europea de
Cuidados Intensivos Médicos („European Society of Intensive Care Medicine‟), el
Foro Internacional sobre Sepsis („International Sepsis Forum‟) y la Sociedad de
Medicina Intensiva („Society of Critical Care Medicine‟) Ésta se ha trazado muy
claros objetivos y su meta final es lograr una disminución de la mortalidad por
sepsis.
En muchos países se han empleado sus recomendaciones y han demostrado que

la piedra angular del tratamiento de la sepsis continua siendo el reconocimiento
precoz de la enfermedad, el pronto inicio de la terapéutica antibiótica, el control de
los focos primarios de infección y el apoyo hemodinámico, ventilatorio y
metabólico, lo que reduce la mortalidad de los pacientes.
En el área pediátrica fue a partir de mayo de 2005 que se realizo el Primer Forum
Internacional de Sepsis en el Niño y cuyos resultados fueron publicado en la
revista Critical Care Medicine o en el sitio Web del ISF. Esto ha permitido
propiciar un viraje en la forma de interpretar la sepsis y encausar estudios
ulteriores.
6
ANTECEDENTES
Síndrome séptico: Importancia del diagnóstico temprano (13)
Se realizó un estudio retrospectivo y transversal, a todos los pacientes ingresados

en la sala de la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) del Hospital
Pediátrico Docente "William Soler", durante el primer semestre del año 1993, los
cuales padecieron de un proceso infeccioso y como respuesta sistémica un estado
de shock, en cualquiera de sus estadios (hiperdinámico o hipodinámico por la
clasificación antigua de Weil). A éstos se les aplicó una encuesta diaria, con el
objetivo de recoger los datos clínicos y de laboratorio que aparecían durante la
evolución, que permitieran detectar las diferentes fases de la infección y demostrar
lo útil del diagnóstico de Sepsis Severa como una etapa temprana del proceso
infeccioso.
Se compararon los pacientes clasificados con SS, los infectados y los ingresos
totales de la UTIP. Se cuantificaron y compararon las etapas evolutivas, en los
pacientes con SS con los pacientes no diagnosticados ni tratados, acorde con la
nueva clasificación de Bone, y se dividieron en 4 grupos: 1. Los diagnosticados
con SS antes de ingresar en UTIP. 2. Los diagnosticados al llegar a UTIP. 3. Los
diagnosticados en UTIP en el momento de aparición del síndrome. 4. Los
diagnosticados ya pasada la fase de Sepsis Severa (SS) y Falla Multiorgánica
(FMO).
Resultados:
Las infecciones son responsables de gran parte de la morbilidad y los costos, al
ocupar un largo estadio en UTIP, pues el 54,2 % de los 380 pacientes sufrieron
procesos infecciosos y de éstos el 30,1 % con complicaciones iniciadas con un
SS, y complicación del mecanismo de agresión del agente sobre el hombre y su
respuesta como hospedero.
Si no se logra detener evolucionará hacia etapas más avanzadas, para llegar a

fallecer como sucedió en el 24,2 % de ellos, lo cual se sumaría a la alta mortalidad
de estos casos, a pesar de las acciones terapéuticas oportunas.
En este estudio se logró obtener 4 grupos de pacientes:
Un primer grupo, al que se le realizó el diagnóstico de SS en el Cuerpo de

Guardia antes de su ingreso en UTIP, pero con desconocimiento del tiempo
transcurrido antes del diagnóstico en esa fase. De este grupo el 50 %, no
se agravó y se considera fue el que menos tiempo transcurrió en fase de
SS; el 20 % pasó a una etapa siguiente de gravedad (SS con FMO). En
ambos subgrupos todos sobrevivieron. Tres pacientes llegaron a etapa de
shock séptico con FMO, y fallecieron para una mortalidad del 30 % en el
grupo.
7
Al segundo grupo, se le realizó el diagnóstico de SS o fase más avanzada

al llegar a UTIP, posiblemente más temprano que en el grupo anterior. El 42
% llegó al estadio de shock séptico con FMO y sólo falleció el 16 % de éste.
Un tercer grupo que se observó evolucionar desde su inicio y se le realizó el

diagnóstico de SS al momento de aparición. De los 16 pacientes de este
grupo 13 no pasaron de la etapa de SS y 3 pasaron a la etapa de SS con
FMO. Ninguno pasó de esta etapa y no hubo fallecidos.
Un cuarto grupo de 17 pacientes, con proceso infeccioso a los cuales se

les realizó el diagnóstico de shock séptico y FMO, inicialmente, con un
diagnóstico y terapéutica tardía, y una mortalidad del 53 %, la más alta de
los 4 grupos, como era de esperar.
Manejo efectivo de la sepsis según etapa evolutiva (14)
Se realizo un estudio prospectivo, descriptivo y transversal de aspectos clínicos de

los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de sepsis, en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Docente "Orlando Pantoja
Tamayo" de Contramaestre, Santiago de Cuba, en el período comprendido de
1998 al 2000.
El universo estuvo constituido por 90 pacientes, y fue la edad más frecuente la de

los niños mayores de 1 año. El diagnóstico de mayor incidencia fue el de sepsis
bacteriana y los enfermos procedían del Cuerpo de Guardia. La estadía se
incrementó a medida que avanzó el estadio de sepsis. En la evolución final la
mayoría de los niños egresó vivo.
Se concluyo entonces que:

Los lactantes son los más afectados por tener menor defensa inmunológica.
Son causas de sepsis más frecuentes las infecciones respiratorias y diarreicas,
influyendo en éstas el estado nutricional del paciente.
El diagnóstico precoz del fenómeno sepsis en los diferentes grupos de riesgo es

importante, para evitar que evolucionen hacia estadios que inevitablemente
comprometen la vida de los enfermos.
Los diagnósticos de mayor incidencia al ingreso en la UCIP, fueron: sepsis,

bronconeumonía y EDA, todos de origen bacteriano. La importancia del sistema
respiratorio frecuentemente lesionado radica en la frecuente lesión primaria del
pulmón, y la sumatoria de los efectos de todos los mediadores es la responsable
de las manifestación es de la sepsis.
El daño que ocurre en el endotelio vascular junto a otras alteraciones

fisiopatológicas descritas en la sepsis, hacen que los diferentes sistemas se
8
involucren cada vez más, para aumentar el estado crítico de los pacientes y con
ello el riesgo de morir.
En sentido general, la estrategia terapéutica en cualquier estadio se puede resumir

en aspectos fundamentales que son: lograr la estabilidad hermodinámica, correcta
oxigenación celular, equilibrio energético metabólico, utilización de terapéutica
antibiótica de amplio espectro y terapéutica antiinflamatoria e inmunomoduladora.
En la evolución final de los pacientes el 95,5 % egresó vivo y los fallecidos se

recibieron en shock séptico o DMO. La magnitud de la función del órgano dañado
desempeña una función decisiva en la rápida evolución del paciente hacia la
muerte.
Se concluye en que la importancia del diagnóstico temprano del síndrome séptico,

que se efectúa en los servicios de urgencia, contribuye a disminuir la estadía y
mejorar la supervivencia.
Sepsis en pacientes ingresados en unidades de cuidados progresivos.

Hospital pediátrico provincial de sancti spirtitus. Estudio de tres años. (24)
Se estudiaron 111 pacientes con sepsis adquirida en la comunidad, que

ingresaron en las Unidades de Cuidados Progresivos del Hospital Pediátrico
Provincial de Sancti Spirítus, desde Julio de 1998 a Junio del 2001. A cada
paciente se le determinó su edad al ingreso, la presencia de factores de riesgo
para sepsis, el estadio de la sepsis al ingreso, según la clasificación de Bonne,
y situación al egreso. El número de niños ingresados disminuyó a medida que
aumentan en edad; los menores de 1 año representaron el 64% del total de
pacientes ingresados, y de ellos el 26,8% estaban en su primer año de vida.
Los factores de riesgo identificados fueron, edad menor de 1 año, ausencia de
lactancia materna, presencia de enfermedades crónicas, la malnutrición y el
riesgo socio ambiental; los más frecuentes fueron la edad menor de 1 año
presente en el 64,0 % de los pacientes , y la ausencia de lactancia materna,
presente en el 59,2 % de los menores de un año. Ingresaron 9 pacientes (8,1%)
con el estadio de la sepsis menos severo, Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica, mientras la mayoría de los pacientes (53,2%) ingresaron en la etapa
de Sepsis, en las restantes etapas el número de pacientes fue inversamente
proporcional a la severidad del estadio.
Entre los pacientes ingresados en el estadio de Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica y en el de Sepsis no hubo fallecidos, mientras en el resto
de los estadios la mortalidad fue directamente proporcional a la severidad del
mismo. Se considera que el diagnostico precoz y el manejo terapéutico en las
etapas tempranas de la sepsis, son elementos que influyen favorablemente en
la evolución y pronostico de estos pacientes.
9
La permanencia en urgencias de los pacientes críticos aumenta la
mortalidad (12)
Se diseñó un estudio a fin de evaluar las consecuencias del retraso en el ingreso

de pacientes críticos en la UCI desde el departamento de Urgencias sobre la
mortalidad y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital.
Se incluyeron los pacientes del registro multicéntrico estadounidense "IMPACT"

entre los años 2000 y 2003 que ingresaron en la UCI procedentes de Urgencias,
dividiéndolos en dos grupos: demora en el traslado a la UCI mayor o igual a 6
horas (ingresos retrasados) y demora inferior a 6 horas (no retrasados). Se
incluyeron 50.322 pacientes, de los que 1.036 ingresaron con retraso (2,1%) y
49.286 sin retraso. Ambos grupos fueron similares en edad, sexo, gravedad
(APACHE-2), y órdenes de no resucitar, aunque hubo algunas diferencias en las
categorías diagnósticas. Los pacientes que ingresaron en la UCI con retraso
necesitaron más a menudo ventilación mecánica y cateterización venosa central.
La mortalidad en la UCI fue mayor en los que ingresaron en la UCI con retraso
(10,7% frente a 8,4%; p < 0,01), así como la mortalidad hospitalaria (17,4% frente
a 12,9%; p < 0,001). Entre los supervivientes, la estancia hospitalaria mediana fue
mayor entre los que ingresaron en la UCI con retraso (7 frente a 6 días). En
análisis multivariante mediante regresión logística, se encontraron las siguientes
variables predictivas de mortalidad: retraso en el ingreso en UCI (OR 0,71; IC 95%
0,56-0,90; p = 0,004), mayor puntuación APACHE-2, mayor edad, sexo masculino,
y categorías diagnósticas de trauma, hemorragia cerebral y enfermedades
neurológicas.
Comportamiento clínico y epidemiológico del síndrome séptico en niños

menores de 12 años en el período comprendido entre Mayo – Diciembre del
2004. Dra. Janibeth Mariana Escoto Avendaño. (20)
Sus resultados fueron:
1- El grupo de edad más afectado fue el menor de 1 mes ingresado en sala de

UCIN, sexo masculino y con procedencia del área rural.
2- El cuadro clínico principal que presentaron se caracterizó por: taquipnea,

taquicardia, fiebre, que concuerda con la sintomatología de las Neumonías la cual
fue la enfermedad concomitante más frecuente.
3- El tratamiento empleado en estos pacientes fue la combinación de dos o tres

fármacos, principalmente: ceftriaxone – amikacina, penicilina – gentamicina o
ampicilina – amikacina.
4- Se aislaron tanto bacterias gram negativas como bacterias gram positivas.
10
5- Estos microorganismos presentaron alta resistencia a penicilinas, cefaclor,

ampicilina y amoxicilina – ácido clavulánico y sensibilidad del 100% a
vancomicina, eritromicina, dicloxacilina, ceftazidima y norfloxacina.
6- La mayoría de los pacientes evolucionó bien con la terapéutica empleada, con

un promedio de estancia hospitalaria de 10 días.
Comportamiento de la sepsis en terapia intensiva pediátrica. BOL PEDIATR 2006 (26)
Se realizó estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo, del comportamiento de

pacientes con Sepsis ingresados en la UTIP del ISMM Dr. “Luís Díaz Soto”, 178
pacientes fueron diagnosticados con Sepsis, representando el 11,46% del total de
ingresos, 57,8% pertenecen al grupo de 1 mes - 1 año, predominó el sexo
masculino 96 (53,9%), el mayor número de pacientes provenían del servicio de
urgencia del hospital, los procedentes de las salas de hospitalización y los
remitidos desde otros centros hospitalarios, tienen un riesgo de fallecer 3 veces
más alto, que los que provienen directamente de nuestro servicio de urgencias
(OR: 3,76 p = 0,0016), el 70,7% se encontraba en la categoría de eutróficos, el
56,74% correspondió con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y la
Sepsis. Con sospecha o evidencia de Sepsis intrahospitalaria se registró el
11,79%, el sistema respiratorio es el sistema orgánico que mayormente se
relaciona con la Sepsis, la reposición de volumen, el apoyo inotrópico y los
antimicrobianos constituyeron la terapéuticas más utilizadas, a 115 se les realizó
abordaje venoso profundo, 75% de los que ingresaron en SDMO fallecieron,
mientras que la mortalidad por Sepsis en nuestro estudio fue del 14,6% (26
fallecidos). La Sepsis predominó en las primeras etapas de las edades pediátricas.
Los estadíos clínicos más severos de la Sepsis se asociaron a elevada mortalidad.
Estandarización del tratamiento del shock séptico en urgencias, diciembre

2006 (11)
El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la implantación en urgencias de

una hoja de órdenes para el tratamiento precoz del shock séptico en la que figuran
varias propuestas de antibioterapia empírica dependiendo del origen de la sepsis,
los distintos pasos del protocolo de tratamiento hemodinámico dirigido y el
momento en el que se aplica cada medida, todo ello siguiendo las
recomendaciones de la “campaña sobrevivir a la sepsis”.
Estudio prospectivo con un diseño antes-después de la implementación de una

hoja de tratamiento para el shock séptico en el Servicio de Urgencias de un
hospital universitario americano. Se realizó en 120 pacientes ingresados
consecutivamente con el diagnóstico de shock séptico. El 50% fue tratado antes
de la introducción de la hoja y el 50% después. La gravedad estimada con el
APACHE II fue similar en ambos grupos. Los pacientes del grupo “después”
11
recibieron durante su estancia en urgencias más fluidoterapia (3.789 ± 1.730 ml

frente a 2.825 ± 1.624 ml; p= 0,002) y tuvieron más probabilidades de recibir un
tratamiento antibiótico apropiado (86,7% frente a 71,75%; p= 0,043) que los
pacientes del grupo “antes”. Además los pacientes del grupo “después” tuvieron
una estancia hospitalaria más corta (8,9 ± 7,2 días frente a 12,1 ± 9,2 días; p=
0,038) y una mortalidad a los 28 días más baja (30% frente a 48%; p = 0,04).
En Carolinas, Carlota, USA. Se realizo una propuesta sobre la Validación

externa futura de la eficacia clínica de un protocolo de terapia objetivo -
dirigido(EGDT) al diagnostico temprano y manejo de la sepsis grave y el
shock séptica. Agosto 2007 (23)
Implementaron el protocolo de EGDT por 1 año. Antes del primer año, obtuvieron
una reducción 33 % en la mortalidad.
Resultados: compararon 79 pacientes en el año de preintervención y 77

pacientes en el año de postintervention. En el año de postintervention recibieron
volumen de cristaloide significativamente más grande (2.54 L versus 4.66 L, <
0.001 de p) y la frecuencia de inyección de vasopresor (34 % versus 69 %, <
0.001 de p) durante la resucitación inicial.
En el hospital la mortalidad era 21 de 79 pacientes (27 %) antes de la

intervención, comparado con 14 de 77 pacientes (18 %) después de intervención
Conclusiones: la puesta en práctica de EGDT en nuestro emergencia fue

relacionada con una reducción de mortalidad (33 % respectiva) 9 % total.
Tratamiento del shock séptico con hidrocortisona: estudio CORTICUS enero

2008 (10)
Se realizó un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, doble ciego y controlado

con placebo en pacientes con shock séptico de menos de 72 horas de evolución.
Después de realizarse una prueba estándar de ACTH, los pacientes recibieron
hidrocortisona o placebo cada 6 horas durante cinco días, con disminución
progresiva de la dosis durante seis días más.
El desenlace principal analizado fue la mortalidad a los 28 días en los pacientes

sin respuesta a la prueba de ACTH ("insuficiencia suprarrenal relativa", ISR), para
el que se calculó un tamaño muestra de 800 pacientes.
El ensayo se suspendió prematuramente por el lento reclutamiento de nuevos

casos e incluyó solo 499.
12
El shock revirtió en menos tiempo entre los pacientes que recibieron

hidrocortisona (3,3 frente a 5,8 días con placebo), pero hubo entre ellos más
episodios nuevos de infección (33% frente a 26%; p = NS).
La menor mortalidad de los pacientes del CORTICUS con respecto al estudio de

Annane y la respuesta hemodinámica más favorable de los tratados con
hidrocortisona sugieren que el tratamiento puede ser beneficioso en los pacientes
con mayor riesgo de muerte, tales como los que permanecen hipotensos a pesar
del inicio del tratamiento con fármacos vasoactivos, o los que precisan dosis
progresivamente mayores de éstos, y en este sentido han sido las
recomendaciones de las recientemente actualizadas guías de práctica clínica para
el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico.
Control de glucemias y líquido de resucitación en la sepsis grave: estudio

VISEP , febrero 2008 (15)
Se realizó un ensayo clínico multicéntrico en 18 hospitales docentes terciarios de

Alemania, abierto y con un diseño factorial 2x2 donde se comparó en pacientes
con sepsis grave el efecto, por una parte, del tratamiento intensivo con insulina
para mantener euglucemia (80-110 mg/dl) o una pauta convencional para
mantener glucemias inferiores a 200 mg/dl y, por otra, la resucitación con Ringer
lactato o hidroxietilalmidón al 10% para mantener una presión venosa central de 8
mmHg durante las primeras 96 horas.
Los desenlaces principales del estudio fueron la mortalidad a los 28 días y la

función de órganos, medida por la media de la puntuación SOFA. La mortalidad
global a los 28 días fue del 25,4%, y la puntuación SOFA media fue 7,8.
No hubo diferencias en los desenlaces principales entre las dos pautas de

tratamiento con insulina ni los dos tipos de líquidos, pero el tratamiento intensivo
con insulina se acompañó de una mayor frecuencia de hipoglucemia grave (menos
de 40 mg/dl): 17% frente a 4,1%; p < 0,001 y de un mayor riesgo de efectos
adversos graves (10,9% frente a 5,2%; p = 0,01).
El tratamiento con hidroxietilalmidón se asoció con un mayor riesgo de

insuficiencia renal aguda (34,9% frente a 22,8%; p = 0,002) y necesidad de
depuración extra-renal (31% frente a 18,8%; 0 = 0,001) que el Ringer lactato.
Los pacientes que recibieron hidroxietilalmidón tuvieron más episodios de

hemorragia (3,4% frente a 1,5%; p = 0,14), recibieron más transfusiones (mediana
de 6 frente a 4 unidades; p < 0,001) y tuvieron cifras más bajas de plaquetas que
los tratados con Ringer lactato, así como una mayor mortalidad a los 90 días, que
13
no alcanzó significación estadística (41% frente a 33,9%; p = 0,09) al suspenderse

prematuramente el estudio.
Control de glucemias y mortalidad en el paciente crítico, abril 2008 (16)
El estudio fue efectuado en un hospital de 379 camas, centro de referencia de

Trauma de nivel I que consta de 7 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con
pacientes ingresados por problemas médicos y quirúrgicos, con una alta
proporción de politraumatizados. Se incluyeron 10.456 pacientes en un período de
4 años, y se compararon los resultados obtenidos durante 3 fases: Fase I (sin
protocolo); fase II (objetivo lograr una glucemia entre 80 y 130 mg/dL); y fase III
(objetivo lograr una glucemia entre 80 y 110 mg/dL). Los desenlaces estudiados
fueron la mortalidad hospitalaria, la puntación SOFA y la aparición de
hipoglucemia, utilizándose un análisis multivariable para comparar la mortalidad y
el fracaso orgánico entre las fases II y III y la I. Los pacientes incluidos en la fase
III presentaban una mayor mortalidad hospitalaria que los incluidos en la fase I,
especialmente a expensas de enfermos con una estancia hospitalaria igual o
inferior a 3 días, así como en politraumatizados. La incidencia de hipoglucemia fue
4 veces superior en los pacientes incluidos en la fase III con respecto los incluidos
en la I, aunque era mucho menor que la registrada en estudios aleatorizados.
Vasopresores en el shock séptico: ¿noradrenalina o vasopresina? abril 2008

(19)
La hipótesis de los autores es que el uso de dosis bajas de vasopresina (VP) en

pacientes con shock séptico podría reducir la mortalidad de los pacientes tratados
con dosis convencionales de noradrenalina (NA). En este ensayo clínico
multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, se incluyeron 778 pacientes con shock
séptico que estaban recibiendo al menos 5 mcg/min de NA para recibir bien VP a
dosis bajas (0,01-0,03 U/min) o NA (5-15 mcg/min), además de los vasopresores
habituales. Todos los fármacos se manejaron de acuerdo a un protocolo
preestablecido de dosificación para mantener la presión arterial. El desenlace
principal del estudio fue la mortalidad a los 28 días. No se encontraron diferencias
entre VP y NA en la mortalidad a los 28 días (35,4% y 39,3%; p = 0,26) ni a los 90
días (43,9% y 49,6%; p = 0,11). Tampoco hubo diferencias en la aparición de
eventos adversos graves (10,3% y 10,5%; p = 1). En el subgrupo definido a priori
de pacientes con shock séptico menos grave la mortalidad a los 28 días fue menor
con VP (26,5% frente a 35,7%; p = 0,05), pero no se encontró heterogeneidad
entre los resultados en los distintos niveles de gravedad.
14
JUSTIFICACION
El presente estudio fue motivado por la observación clínica y estadística de la

elevada frecuencia de pacientes que ingresan con diferentes estadios de sepsis y
son los niños los que por su menor edad e inmadurez inmunológica los que
evolucionan más rápidamente a un fracaso orgánico precoz.
La precocidad y contundencia de la intervención terapéutica es determinante de su

evolución y pronóstico. Se ha comprobado que cada hora de demora en la
instauración de medidas de reanimación incrementa la mortalidad un 50%.
Una de las limitantes para el estudio de esta entidad, Sepsis, la constituyó la

diversidad de términos para englobar sus signos, síntomas, síndromes y
manifestaciones. En un esfuerzo por mejorar la comunicación relacionada a la
sepsis y para facilitar la precoz identificación de pacientes con sepsis severa para
su enrolamiento en estudios clínicos que posteriormente permitieran evaluar
nuevas estrategias terapéuticas se planteó la necesidad de una conferencia de
consenso que vino a unificar esas definiciones.
La guía ¨Sobrevivir a la Sepsis¨ está basada en evidencias científicas que han

demostrado un impacto positivo en el manejo de la enfermedad, diagnostico
temprano, actitud terapéutica lo que lleva a una reducción de la mortalidad infantil.
Se hace necesario describir el abordaje diagnostico y terapéutico que le estamos

realizando a nuestros pacientes, con el fin de conocer a la luz de las
recomendaciones que propone dicha guía que cuenta con alto nivel de evidencia
científica, los momentos en el abordaje de pacientes con sepsis grave en los que
se requiere ser más oportunos y enérgicos.
En Nicaragua se han realizado pocos estudios y con carácter descriptivo

enfocados principalmente a pacientes adultos post – quirúrgicos y a la búsqueda
de infecciones nosocomiales, y los únicos reportados a la fecha en edad pediátrica
son en neonatos y con fin de búsqueda de gérmenes como causa etiológica.
Necesitamos avanzar en el conocimiento de lo que está pasando en nuestro

Hospital, unificar criterios y pautas de manejo terapéutico y diagnostico y contribuir
en un esfuerzo conjunto en la reducción de la morbimortalidad de nuestro
pacientes.
15
PROBLEMA
Hay un aumento de la incidencia de la sepsis debido al desarrollo de

procedimientos invasivos, los tratamientos Inmunosupresores y al envejecimiento
temprano de la población.
Se calcula que se producen 18 millones de casos de sepsis grave en todo el

mundo cada año.
No contamos en nuestra unidad hospitalaria estudios que describan la evolución

clínica y el manejo realizado en el paciente en edad pediátrica con sepsis grave.
por lo que se hace de suma importancia y de gran necesidad plantearnos la
siguiente interrogante: CUAL ES EL ABORDAJE DIAGNOSTICO Y
TERAPEUTICO QUE SE ESTA EMPLEANDO EN EL PACIENTE PEDIATRICO
CON SEPSIS GRAVE INGRESADO EN EL HOSPITAL FERNANDO VELEZ
PAIZ EN EL AÑO 2008?
16
OBJETIVO GENERAL
Determinar el abordaje del paciente pediátrico con sepsis grave ingresado en

Hospital Fernando Vélez Paíz, en el año 2008.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Describir las características demográficas de los pacientes en estudio.
2. Identificar los factores de riesgo para sepsis de estos niños.
3. Determinar el enfoque clínico y uso de pruebas de laboratorio que se le

realiza al paciente con sepsis.
4. Conocer las medidas terapéuticas empleadas en estos niños.
5. Describir la evolución clínica y condición de egreso de de los sujetos

estudiados.
17
MARCO TEORICO
Campaña para Sobrevivir a la Sepsis: Guías para el manejo de Sepsis severa

y Choque séptico (25)
En 2003, expertos en cuidado crítico y enfermedades infecciosas representando

11 organizaciones internacionales, desarrollaron guías de manejo para la Sepsis
severa y el choque séptico que serian de uso práctico para el clínico, bajo el
auspicio de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, un esfuerzo internacional
para aumentar la conciencia acerca de la enfermedad y mejorar la supervivencia
en sepsis severa.
El proceso incluyo un método de Delhi, basados en una publicación de 2001

patrocinada por el Foro Internacional de sepsis una conferencia de consenso,
varias reuniones más pequeñas de subgrupos e individuos importantes en el
proceso, tele conferencias, y discusiones electrónicas entre los subgrupos y el
comité entero.
Se realizo una revisión sistemática de la literatura a través de 5 niveles, para crear

niveles de recomendaciones desde A hasta E, siendo A el grado más alto. Se
realizaron recomendaciones pediátricas para contrastar el manejo de adultos y
niños.
Definiciones (03)
La palabra sepsis es derivada de la lengua griega. Si bien “pepsis” significaba el

proceso
de maduración y fermentación, sepsis era sinónimo de putrefacción caracterizada
por mal olor.
Shock es derivado de la raíz francesa “choquer”, que significa “chocar contra”.

Basándonos en nuestra actual comprensión de la fisiopatología del shock séptico,
la colisión de las defensas del cuerpo contra un organismo invasor, pareciera ser
una definición particularmente apropiada.
No obstante dada la ambigüedad presentada por múltiples definiciones a lo largo

de muchos años no es si no hasta la conferencia de consenso del American
18
College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine (1991) cuando se

propusieron una serie de definiciones que hoy en día son de aceptación general:
A.-Infección: fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria

a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejido normalmente estéril
del huésped por esos organismos.
B.- Bacteriemia: es la presencia de bacterias viables en la sangre.
DEFINICIÓN DE SISTEMA DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

(SIRS), INFECCIÓN, SEPSIS, SEPSIS SEVERA, SHOCK SÉPTICO.
INTERNATIONAL PEDIATRIC SEPSIS CONSENSUS CONFERENCE ((1)
SIRS: la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los
cuales debe ser alteración de la temperatura y recuento leucocitario:
1. Temperatura corporal > 38,5°C o < 36°C
2. Taquicardia, definida como una media >2 SD por encima de la normal para su
edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o
elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas o, por debajo del año de
edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal,
medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la
frecuencia durante más de 0,5 horas
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 60/minuto en lactantes, > 50 en niños

4. Recuento leucocitario: > 12.000/mm3 o >10% de segmentados
INFECCIÓN: sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena

polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta
probabilidad de infección. Evidencia de infección en el examen clínico, imagen, o
pruebas de laboratorio (leucocitos en líquido normalmente estéril, perforación
visceral, radiografia compatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o
púrpura fulminante)
SEPSIS: SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o

confirmada
SEPSIS SEVERA: SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o síndrome de

distrés respiratorio agudo o dos o más disfunciones del resto de órganos.
SHOCK SÉPTICO: sepsis y disfunción orgánica cardiovascular.
FISIOPATOLOGÍA DE SEPSIS Y SU EVOLUCION (22)
19
1. FACTORES GENÉTICOS
¿Por qué algunos individuos y no otros se infectan y sucumben por las graves
complicaciones de la sepsis severa?. Existen datos suficientes como para pensar
que tanto el riesgo de adquirir la infección como el riesgo de desarrollar
complicaciones severas están determinados por factores genéticos del huésped.
Estos incluyen defectos de genes únicos que afectan a receptores celulares;
variantes genéticas que alteran la función de distintos mediadores inmunológicos,
fisiológicos y metabólicos; o polimorfismos del ADN específicos de determinadas
regiones génicas.
2. LA CASCADA INFLAMATORIA
En condiciones normales, cuando se produce una invasión microbiana del
organismo, el
sistema inmune pone en marcha una secuencia de acontecimientos denominada
cascada
inflamatoria.
A- LAS CITOQUINAS
La cascada inflamatoria se produce por la liberación de unos compuestos
endógenos denominados citoquinas. Estos péptidos dan lugar a complejas
reacciones inmunológicas que, en caso de superar los mecanismos naturales de
control, pueden
conducir al fallo multiorgánico y, potencialmente, a la muerte. Se han descrito 18
citoquinas con el nombre de interleukinas (IL), mientras que otras mantienen su
descripción biológica original, como es el caso del factor de necrosis tumoral
(TNF-).
Algunas citoquinas favorecen la inflamación y se denominan proinflamatorias,

como por ejemplo el TNF-, la IL-1 y la IL-8; otras, inhiben la activación de las
citoquinas proinflamatorias y se denominan antiinflamatorias, como la IL-6; y otras,
como la IL-4,
IL-10 y la IL-13, actúan indistintamente según los procesos biológicos. El interferón
(INF-) es otro ejemplo de esto último, aunque por lo general se tiende a
considerarlo como proinflamatorio porque aumenta la actividad del TNF-e induce
la síntesis de óxido nitrico (NO).
B- LA RESPUESTA INFLAMATORIA
La presencia de microorganismos o de la endotoxina/lipopolisacaridasa

(endotoxina/LPS), que es el componente polisacárido de la toxina bacteriana,
además de
activar al complemento, produce la activación de los macrófagos, los cuales
sintetizan el
20
TNF-, el cual se une principalmente al pulmón, riñón e hígado, estimulando la

producción en linfocitos, macrófagos y células endoteliales (aunque no sólo en
ellos) de
las interleukinas, el interferón, el factor estimulante de colonias de neutrófilos
(FECN) y
el factor activador plaquetario (PAF).
El interferón y la IL-1 estimulan la síntesis y liberación endotelial de óxido nítrico.

Todos estos mediadores mencionados, junto con el complemento activado,
inducen la quimiotaxis de neutrófilos en los órganos diana (pulmón, hígado y
riñón), dando lugar a su activación. La activación del complemento da lugar
además a la degranulación de los mastocitos, liberándose histamina y serotonina,
y a la activación del sistema kalikreína (K-K), con la producción de bradikinina.
La activación de los neutrófilos tiene dos consecuencias: su degranulación, con la

liberación de sus enzimas proteolíticos y la producción de radicales libre de
oxígeno, Estos últimos originan la peroxidación de los fosfolípidos de la membrana
celular, cuya
consecuencia es la producción de leukotrienos y prostanoides, estación última de
la cascada inflamatoria.
Todos estos mediadores inflamatorios, debido a sus acciones, son causa de las
disfunciones orgánicas que caracterizan el cuadro clínico descrito del shock
séptico.
1- Disfunción termorreguladora.
Debida fundamentalmente a las interleukinas, especialmente la IL-1 y la IL-6, al
TxA2, la PGE2 y la prostaciclina.
2- Disfunción respiratoria
La taquipnea y la hiperventilación se deben al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina. El
aumento de la permeabilidad alveolocapilar está producida por el TNF-, la IL-1,
la IL-
8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, la
histamina, la serotonina, la -glucuronidasa, la elastasa, los leucotrienos LTB4 y
LTC4 y el TxA2.
La histamina, los leukotrienos LTC4, LTD4 y LTE4, la PGF2 y el TxA2 originan un

incremento de la resistencia de la vía aérea El aumento de la permeabilidad
alveolocapilar es el causante del edema pulmonar alveolointersticial y lesión
pulmonar aguda, origen de la disminución de la compliance pulmonar y de la
hipoxemia a pesar de la taquipnea refleja.
3- Disfunción cardiovascular
La taquicardia obedece a la PGE2, a la prostaciclina y al TxA2, además de
respuesta refleja ante la hipotensión por la vasodilatación producida por el TNF-,
el PAF, la bradikinina, la histamina, la serotonina, los leucotrienos y la PGE2. Por
21
otro lado, la hipotensión se debe también a la caída del gasto cardíaco originada
por el PAF y por factores depresores miocárdicos entre los que están el NO, el
TNF-, la IL-1 y la IL-6.
La alteración del flujo coronario, consecuencia de la vasoconstricción coronaria de

los leukotrienos y de la vasodilatación coronaria mediada por los factores
mencionados anteriormente y especialmente por la prostaciclina, juega también un
papel importante en la disfunción miocárdica.
En el territorio pulmonar, la hipertensión obedece a tres causas: a la

vasoconstricción hipóxica pulmonar; a la contracción del músculo liso vascular
producida por el TxA2 y las fracciones del complemento C3a y C5a; y a la
agregación plaquetaria en los capilares pulmonares que da lugar a trombosis en
los pequeños vasos, mediada por el TNF-, la IL-1 y el PAF
4- Disfunción metabólica
El NO inhibe la respiración mitocondrial, originando una alteración de la utilización
tisular del oxígeno. La situación de shock, junto con las acciones del TxA2, la
PGE2 y la prostaciclina, son los responsables de la acidosis láctica.
A su vez, el TNF desencadena la liberación de las hormonas de stress (GH, ACTH

y cortisol), dando lugar a la hiperglucemia de la fase inicial del shock séptico y la
IL-1 estimula síntesis de ACTH, cortisol e insulina.
5- Disfunción renal, gastrointestinal y hepática

Tienen su origen además de en la hipoperfusión tisular, en la citotoxicidad del NO
y en
la citolisis producida por la activación del complemento y en el edema intersticial
consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar producida por el TNF-, la
IL-1,
la IL-8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la
bradikinina, los
leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2 .
Por otro lado, el sistema reticuloendotelial del hígado actúa como filtro mecánico e
inmunológico de la sangre portal, pero en la sepsis suele estar disfuncionante; la
consecuencia es el paso de neutrófilos y citoquinas a través de la microcirculación
hepática hacia la circulación sistémica, dando lugar a la adhesión, acumulación y
degranulación de neutrófilos en los órganos diana y a la potenciación de la
respuesta sistémica inflamatoria.
6- Disfunción hematológica
La IL-1 y el FECN estimulan la liberación de neutrófilos de la médula ósea dando
lugar a la leucocitosis y desviación izquierda. Por otra parte, la acumulación de los
neutrófilos
en los órganos diana con la consiguiente activación y degranulación, sería la
responsable de la leucopenia. Esta adhesión de neutrófilos está mediada por el
22
TNF-, por la unión de las fracciones activadas del complemento con sus
receptores a nivel celular, por la IL-1, IL-8 y el PAF.
Además, la IL-1 estimula la producción de linfocitos.

Las alteraciones de la coagulación en la sepsis (activación de la coagulación,
depresión de los mecanismos inhibitorios de la coagulación e inhibición del
sistema fibrinolítico) están mediados por el TNF-, la IL-1, la IL-6, el PAF y la
activación del complemento.
7- Disfunción del SNC

Aunque existen datos que sugieren que las citoquinas proinflamatorias suprimen
directamente la función del SNC, los efectos acumulativos de la hipotensión y la
hipoxemia suelen ser los responsables de los cambios en el estatus mental,
especialmente en el anciano.
FACTORES DE RIESGO (27)
En los últimos años se ha determinado que existe una mayor afectación del sexo
masculino en gran número de afecciones. En investigaciones realizadas de
prevalencia de sexo en cuanto a mortalidad infantil se han encontrado cifras
superiores de mortalidad en los varones. En estudios efectuados sobre incidencia
de enfermedades respiratorias agudas, los varones aportan el mayor número de
pacientes en investigaciones sobre prevalencia de infecciones en América Latina
el sexo masculino fue el más afectado.
La malnutrición está muy vinculada a la sepsis, lo que incrementa el riesgo de

complicaciones infecciosas; existen estudios que muestran una estrecha relación
entre ésta y enfermedades infecciosas como las enfermedades diarreicas agudas,
las infecciones respiratorias y menos frecuentes las meningoencefalitis
Los niños que se hallan en el ciclo desnutrición e infección pueden empeorar con
consecuencias potencialmente fatales, pues la desnutrición afecta el
funcionamiento de los principales mecanismos de reacción inmunológica.
La lactancia materna combina los 3 componentes fundamentales de una nutrición

sana: los alimentos, la salud y la atención al niño. Si a esto le sumamos sus
efectos desde el punto de vista inmunológico, es indiscutible su ventaja sobre la
lactancia artificial.
Se conoce la vinculación entre la no lactancia materna con enfermedades

diarreicas y respiratorias agudas. Los niños alimentados con lactancia artificial
tienen un riesgo 10 veces mayor de contraer infecciones bacterianas tales como
respiratorias, gastroenteritis y meningitis, y se considera un factor de riesgo con
alta repercusión en la mortalidad infantil.
23
El hacinamiento favorece el desarrollo de enfermedades infecciosas que se

transmiten de persona a persona por vía respiratoria, como son las infecciones
respiratorias agudas y la sepsis del sistema nervioso central.
Este factor socio-ambiental se considera como un elemento de riesgo asociado

con múltiples infecciones en la infancia. Uno de los elementos que más se ha
discutido en relación con el ámbito socioambiental del individuo es la higiene, pues
un buen estado sanitario de la población es necesario para mantener niveles
adecuados en relación con la morbilidad y mortalidad infantil. La práctica
inadecuada de la higiene representa un importante factor predisponente para la
sepsis.
Se demostró la estrecha relación que existe entre una mala higiene con diversas
enfermedades infecciosas que van desde sepsis dermatológicas, gastroentéricas
e infecciones respiratorias agudas hasta sepsis del sistema nervioso central.
El humo del cigarro es el principal contaminante atmosférico del ambiente

doméstico, como consecuencia de esto se afectan del mismo modo sus
consumidores y los llamados «fumadores pasivos», grupo al cual pertenecen los
niños. Los menores a cargo de padres o familiares fumadores tienen mayor
incidencia de infecciones respiratorias y mayor persistencia de los síntomas.
Los infantes hijos de madres fumadoras presentan con más frecuencia afecciones
del sistema respiratorio, para aumentar éstas en más del doble, cuando el hábito
de fumar está presente en ambos padres.
Esta evaluación de factores de riesgo para la sepsis, resulta siempre muy difícil
para analizar los criterios en forma individual, ya que los factores biológicos y
socioambientales se interrelacionan estrechamente y actúan en muchos casos
como causa-efecto y viceversa.
CLÍNICA
CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA. INTERNATIONAL PEDIATRIC

CONSENSUS CONFERENCE ( (1)
Disfunción cardiovascular
Tras administración de fluidos isotónicos ≥40 ml/kg en 1h: presión arterial < P5
para su edad o PAS < 2SD por debajo de normal para su edad o necesidad de
drogas vasoactivas para mantener TA en rango normal o dos de los siguientes:
– Inexplicable acidosis metabólica: déficit de bases < 5 mEq/L

– Incremento arterial de lactato > 2 veces por encima del normal
– Oliguria < 0,5 ml/kg/h
– Relleno capilar alargado > 5 seg
24
– Gradiente de Tª central-periférica > 3°C
Disfunción respiratoria
PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopatía cianótica o enfermedad pulmonar previas o
PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal) o necesidad de > 50% de FiO2
para SatO2 > 92%
Disfunción neurológica
Score de coma de Glasgow ≤11 o cambio brusco con descenso de ≥3 puntos
desde un score basal anormal.
Disfunción hematológica
Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior
a 3 últimos días (en pacientes crónicos hemato-oncológicos) o relación
internacional normalizada > 2
Disfunción renal
Creatinina sérica ≥2 veces por encima del limite para su edad o el doble de la
basal
Disfunción hepática
Bilirrubina total ≥4 mg/dl (no en neonatos) o ALT 2 veces por encima del límite
normal para su edad
Recientemente Bone,9 resumió en diferentes etapas evolutivas con criterios

clínicos simples, la relación sepsis-shock séptico, para quedar estratificada en los
siguientes estadios: 1. Infección. 2. Liberación de endotoxinas y productos
bacterianos. 3. Liberación de mediadores de la inflamación. 4. Sepsis con fallo
multiórgano (FMO) o sin éste. 5. Síndrome séptico (SS) con FMO o sin éste. 6.
Shock séptico con FMO o sin éste. 7. Recuperación o muerte como estadio final.
TRATAMIENTO
La actitud, ante la sospecha de situación de shock, debe ser la de una urgencia. El

objetivo prioritario es remontar la hipovolemia y garantizar una buena ventilación y
oxigenación con soporte vital avanzado pediátrico, sin ignorar el tratamiento del
agente etiológico y las posibilidades de intervención sobre la respuesta
inflamatoria del huésped.
La inmadurez, mayor a menor edad, supone menor reserva funcional por lo que
hay que esperar un fracaso orgánico precoz.
La precocidad y contundencia de la intervención terapéutica es determinante de su

evolución y pronóstico.
25
Se ha comprobado que cada hora de demora en la instauración de medidas de

reanimación incrementa la mortalidad un 50%. La guía de Soporte Vital Avanzado
Pediátrico de la Academia Americana para el tratamiento inicial del shock séptico
mejora la supervivencia entre un 8 y un 38% según distintos trabajos.
De forma simultánea se atenderá a vía aérea, oxigenación,ventilación y

reanimación circulatoria. Es preciso garantizar la permeabilidad de la vía aérea,
que puede estar comprometida por depresión de la conciencia, y una adecuada
oxigenación y ventilación que pueden estar alteradas, además, por la disfunción
respiratoria implicada en el shock.
El trabajo respiratorio representa entre el 15-30% del consumo de O2 disponible,

que siendo insuficiente contribuye a aumentar la acidosis láctica. La necesidad de
intubación
y soporte con ventilación mecánica es mayor cuanto menor es la edad del niño y
deben decidirse, oportuna y precozmente. Con ello se elude el trabajo-consumo
de O2, se optimizan la oxigenación y ventilación, y permite prevenir o tratar la
posible disfunción pulmonar asociada al shock.
La sedoanalgesia debe tener la mínima repercusión hemodinámica. Midazolam,

ketamina y administración de volumen, para evitar el efecto hipotensor por la
relajación,
es lo más indicado.
Através de dos vías periféricas de buen flujo, y si no fuese posible, por vía
intraósea, se inicia urgentemente la administración de fluidos de resucitación: 20
ml/kg de suero salino isotónico (o un coloide) tan rápido como se pueda. Se
continuará hasta los 40-60 ml/kg en los primeros 15 minutos, hasta que mejore la
perfusión tisular, manifestada clínicamente por la disminución de la taquicardia,
mejoría de la perfusión periférica y calidad del pulso, recuperación del estado
mental, y restauración de la diuresis. Si no se consigue este objetivo, se definiría
como shock resistente a fluidos.
Los niños toleran altos volúmenes de fluidos en esta fase de resucitación. Sin
embargo, como habrá que seguir aportando fluidos, hasta 200 ml/kg en la primera
hora, se debe valorar la posible aparición de signos de sobrecarga como la
aparición de estertores o disfunción respiratoria aumentada, ritmo de galope y
hepatomegalia.
Ante la situación de shock resistente a fluidos se inicia tratamiento con inotrópicos,

Dopamina por vía central (o central de acceso periférico) a dosis moderadas de 5-
10 μg/kg/minuto, para aprovechar su efecto inotrópico-cronotrópico (receptores
beta-1 y beta–2) con escaso efecto vasoconstrictor (actividad alfa-1). Si fuese
insuficiente se podría reforzar el inotropismo con dobutamina, ligeramente
vasodiladora, de 5-20 μg/kg/min.
26
La persistencia del shock se definiría como shock resistente a fluidos y

dopamina/dobutamina.
En lugar de subir la dosis de dopamina >10 μg/kg/ min, con efecto

vasococonstrictor esplácnico y sistémico, se deben asociar catecolaminas.
En el “shock frío“, Adrenalina a 0,1-1 μg/kg/min que, a dosis bajas, actúa

preferentemente sobre receptores beta-1 (inotrópico-cronotrópico) y beta-2
(vasodilatador), y a dosis altas sobre alfa-1 (vasoconstrictor).
En la fase de “shock caliente”, Noradrenalina a 0,1-1 μg/kg/min con efecto

preferentemente alfa-1 y beta-1. La eficacia de las catecolaminas disminuye en
acidosis, por lo que pudiera ser necesaria la administración de bicarbonato.
La gran variabilidad de parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de las

catecolaminas entre distintos niños, condiciona que la posología se ajuste a la
respuesta.
La persistencia del shock se definiría como shock resistentea catecolaminas.

Después de una primera hora de evolución, se mantienen los objetivos de buena
perfusión, adecuada presión de perfusión (presión arterial media- presión venosa
central) para la edad, saturación O2 >70% en vena cava superior, y un índice
cardíaco >3,3 < 6,0 L/min/m2.
Un 17-54%, de los niños con shock séptico presentan algún grado de insuficiencia
suprarrenal. Existe insuficiencia suprarrenal si los niveles de cortisol basal son <
18 μg/dl o insuficiencia suprarrenal relativa, funcional, con producción de
corticoides alta pero insuficiente para controlar la respuesta inflamatoria, si tras
estimulación con hormona adrenocorticotropa no se produce un aumento
determinado.
Shock “frío”: asociar ADRENALINA Shock “caliente”: asociar NORADRENALINA

El shock resistente a catecolaminas sugiere esta posibilidad.
El shock séptico con púrpura, o patología previa en tratamiento con corticoides,
afecciones cerebrales o afecciones suprarrenales, se consideran situaciones con
alto riesgo de insuficiencia suprarrenal.
Las dosis recomendadas de corticoides son variables. En shock con riesgo de

insuficiencia suprarrenal, choque de 50 mg/kg de hidrocortisona, seguido de
perfusión a 10-20 mg/kg durante 24 horas.
Otros recomiendan choque de 25-50 mg/m2 de hidrocortisona, seguido de una

perfusión a 1-2 mg/m2/h.
En la disminución del gasto cardíaco, además de la afectación de la contractilidad,

interviene frecuentemente el aumento de las resistencias vasculares periféricas, lo
que justifica el uso de vasodilatadores en el shock resistente a catecolaminas. La
27
perfusión de nitroprusiato a 0,5-10 μg/kg/min o nitroglicerina a 1-5 μg/kg/min son

prioritarios como vasodilatadores puros.
La dobutamina, inotrópico moderadamente vasodilatador y con mínimos efectos

sobre la frecuencia cardíaca, puede ser otra opción. La Milrinona, inotrópico
inhibidor de la fosfodiesterasa tipo III (bolo a 50 μg/kg en 10 minutos, seguido de
perfusión a 0,5-1 μg/kg/min), mejora el índice cardíaco y la función ventricular
izquierda, disminuye las resistencias vasculares periféricas y pulmonares.
Presenta dificultades para ajustar dosis y controlar toxicidad al persistir 3-5 horas
después de suspender la perfusión.
El tratamiento antibiótico intravenoso debe iniciarse lo más precozmente posible.

Si fuese posible, se deberán hacer previamente las extracciones para cultivos sin
que suponga demora en el inicio de la antibioterapia.
• Empíricamente, cefotaxima o ceftriaxona 80 mg/kg/dosis.

• En neonatos y lactantes menores de tres meses asociar ampicilina 50
mg/kg/dosis.
• Si hay sospecha de neumococo o es portador de catéter,añadir vancomicina 15
mg/kg/dosis.
• En inmunodeprimido o neutropénico febril, la pauta sería ceftazidima 50
mg/kg/dosis más aminoglucósido.
• Si hay implicación de anaerobios, añadir metronidazol o clindamicina
• Si se sospecha infección fúngica, anfotericina B.
Se debe mantener la hemoglobina por encima de 10 g/dl.
Si los tiempos de protrombina y/o tromboplastina parcial activada están alargados,

se debe administrar plasma fresco congelado vigilando sus efectos secundarios.
En la situaciones de shock refractario, con alteración incontrolable de la
coagulación y fallo multiorgánico, que son las causas más importantes de
mortalidad, la Proteína C activada recombinante humana (rhAPC), de uso
compasivo en niños actualmente, la intervención sobre mediadores mediante
terapia con inmunoglobulinas o plasmaféresis,
la hemofiltración en hipervolemia grave y la ECMO, constituyen las últimas
opciones terapéuticas.
28
SOPORTE HEMODINÁMICO EN EL SHOCK SÈPTICO PEDIÁTRICO SEGÚN

CARCILLO JA, FIELDS AL,TASK FORCE COMMITTEE MEMBERS (CRIT.CARE
MED. 2002; 30(6):1370. ADAPTADO 2)
CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSIS RECOMENDACIONES (25)
Los métodos para este documento se instituyeron en una publicación de 2001

patrocinada por el Foro Internacional de Sepsis y emplean la misma metodología
para graduar las recomendaciones.
Las guías de la Campaña para sobrevivir a la Sepsis consideraron la evidencia

en la publicación de 2001 (hasta 1999) y repitieron el proceso para 2000 hasta
2003. El proceso del comité empezó en Junio de 2003 con una reunión en la cual
se presentaron los primeros datos y recomendaciones.. La supervivencia (28-30
días) fue la medida de resultado estándar empleado para evaluar beneficio en el
resultado clínico y cuando una medición alternativa fue empleada se incluye en las
bases racionales
El objetivo fue el consenso total, el cual fue logrado en todas las recomendaciones
excepto en 2. En estas circunstancias (recomendaciones C3 y H1), la solución se
logro con la inclusión de subrecomendaciones que expresaron alguna diferencia
en la opinión de los expertos.
29
A. Resucitación Inicial
1. La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular

inducida por sepsis (hipotensión o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto
como el síndrome es reconocido y no se debe tardar mientras se admite el
paciente a la UCI. Una concentración elevada de lactato sérico identifica a
pacientes en riesgo de hipoperfusión tisular en la ausencia de hipotensión.
Durante las primeras 6 horas de resucitación, los objetivos de la resucitación

inicial de la hipoperfusión inducida por sepsis deber incluir como parte del
protocolo de tratamiento todos los siguientes:
Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg

Presión Arterial Media ≥ 65 mm Hg
Gasto Urinario ≥ 0.5 mL*kg¯¹*hr¯¹
Saturación venosa de oxigeno central (vena cava superior) o mixta (SvO2) ≥ 70%
Grado B
Bases Racionales. La terapia temprana guiada por objetivos, ha demostrado que

mejora la supervivencia de pacientes que ingresan al servicio de urgencias con
choque séptico en un estudio aleatorizado, controlado, unicéntrico.
La resucitación orientada hacia los objetivos previamente mencionados para las
primeras 6 horas de resucitación fue asociado con una reducción de la mortalidad
a los 28 días.
El panel de consenso juzgo que la saturación de oxigeno venosa central y la
saturación de oxigeno venosa mixta son equivalentes. Tanto la medición
intermitente o continua de la saturación de oxigeno se consideran aceptables.
Aunque la medición de lactato puede ser útil, carece de precisión como medida del
estatus metabólico tisular. En los pacientes con ventilación mecánica, se
recomienda una presión venosa central de 12-15 mm Hg como objetivo, para
compensar el aumento en la presión intratorácica. Una consideración similar
puede ser necesaria en circunstancias de elevación de la presión intra-abdominal.
Aunque la causa de la taquicardia en pacientes sépticos puede ser multifactorial,
una disminución en la frecuencia del pulso durante la resucitación con líquidos es
con frecuencia un marcador útil de la mejoría en el llenado intravascular.
2. Durante las primeras 6 horas de resucitación de la sepsis severa o el choque

séptico, si no se obtiene una saturación de oxigeno venosa central o saturación de
oxigeno venosa mixta de 70% con la resucitación con líquidos teniendo una
presión venosa central de 8-12 mm Hg, se deben transfundir glóbulos rojos
empaquetados con el objetivo de lograr un hematocrito ≥ 30% y/o administrar una
infusión de dobutamina (hasta un máximo de 20 µg*kg¯¹*min¯¹) para lograr este
objetivo.
Grado B
30
Bases Racionales. El protocolo empleado en el estudio citado previamente tuvo

como objetivo un aumento en la saturación de oxigeno venosa mixta a ≥70%. La
cual se logro
por institución secuencial de la resucitación inicial con líquidos , seguida por
glóbulos rojos empaquetados, y luego dobutamina. Este protocolo se asocio con
un aumento en la
supervivencia (5).
B. Diagnóstico
1. Siempre se deben obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia
antimicrobiana. Para optimizar la identificación de los agentes causales, por lo
menos dos hemocultivos deben ser obtenidos, uno percutáneo y uno a través de
cada vía de acceso vascular, a menos que esta vía haya sido insertada
recientemente (< 48 horas).
Cultivos de otros sitios tales como orina, liquido cefalorraquídeo, heridas,

secreciones respiratorias, u otras secreciones corporales, deben ser obtenidos
antes que la terapia antibiótica sea iniciada, de acuerdo con la situación clínica del
paciente.
Grado D
Bases Racionales. Dos o mas hemocultivos se recomiendan. Idealmente, por lo

menos un hemocultivo se debe obtener a partir de cada lumen de cada vía de
acceso vascular. La obtención de hemocultivos periféricos y a través de la vía de
acceso vascular es una estrategia importante. Si el mismo organismo crece en
ambos hemocultivos, la probabilidad que el organismo este causando sepsis
severa es alta.
2. Se deben realizar estudios diagnósticos rápidamente para determinar la fuente

de la infección y el agente causal. Los estudios imagenológicos y obtención de
muestras de sitios probables de la infección deben ser realizados; sin embargo,
algunos pacientes pueden encontrarse muy inestables para permitir ciertos
procedimientos invasivos o ser transportados fuera de la UCI. Estudios realizados
al lado de la cama, tales como ultrasonido, pueden ser útiles en estas
circunstancias.
Grado E
Bases Racionales. Los estudios diagnósticos pueden identificar una fuente de

infección que debe ser drenada para maximizar la probabilidad de una respuesta
satisfactoria a la
terapia. Sin embargo, aun en las instituciones mas organizadas y bien equipadas,
el transporte de los pacientes puede ser peligroso, como lo es el ubicar a los
pacientes en aparatos para la obtención de estudios imagenológicos fuera de la
unidad, los cuales son
de difícil acceso y difíciles para monitorizar.
C. Terapia Antibiótica
31
1. Se debe iniciar la terapia antibiótica intravenosa en la primera hora del

reconocimiento de la sepsis severa, después que se han obtenido los cultivos
apropiados.
Grado E
Bases Racionales. El establecimiento del acceso vascular y el inicio de la

resucitación agresiva con líquidos es la primera prioridad cuando se manejan los
pacientes con sepsis severa o choque séptico. Sin embargo, la infusión temprana
de agentes antimicrobianos también es una estrategia lógica y puede requerir vías
adicionales de acceso vascular.
Establecer una provisión de antibióticos premezclados en el departamento de

urgencias o la unidad de cuidado intensivo para tales situaciones de urgencia es
una estrategia apropiada para mejorar la probabilidad que los agentes
antimicrobianos sean administrados rápidamente. El personal debe reconocer que
algunos agentes requieren
mayor tiempo de infusión mientras que otros pueden ser administrados
rápidamente o
incluso administrados en bolo.
2. La terapia empírica anti-infecciosa temprana debe incluir una o mas drogas con
actividad contra los patógenos mas probables (bacterianos o fúngicos) y que
penetren en las fuentes presuntivas de sepsis. La elección de los medicamentos
antimicrobianos debe ser guiada por los patrones de susceptibilidad de los
microorganismos en la comunidad y en el hospital.
Grado D
Bases Racionales. La elección de antibióticos empíricos depende de asuntos

complejos relacionados con la historia del paciente (incluyendo intolerancia a
medicamentos), enfermedad subyacente, el síndrome clínico, y los patrones de
susceptibilidad en la comunidad del paciente y en la institución.
La elección inicial de un régimen antimicrobiano debe ser lo suficientemente

amplia, de acuerdo con estos criterios, cubriendo todos los patógenos probables,
teniendo en cuenta
que hay un margen muy pequeño para el error en los pacientes críticos. Existe
amplia evidencia que la falla para iniciar una terapia apropiada prontamente (ej,
terapia que es activa en contra del patógeno causal) tiene consecuencias
adversas en el resultado clínico.
Aunque la restricción en el uso de antibióticos, y particularmente antibióticos de

amplio
espectro, es importante para limitar la sobreinfección y para disminuir el desarrollo
de patógenos resistentes a los antibióticos, los pacientes con sepsis severa y
choque séptico
32
necesitan cubrimiento de amplio espectro hasta que el agente causal y su

susceptibilidad
es definida.
En este punto, la restricción del numero de antibióticos y estrechar el espectro de
la terapia antimicrobiana es una estrategia importante y responsable para
minimizar el desarrollo de patógenos resistentes y reducir costos.
Todos los pacientes deben recibir una dosis de carga completa de cada
antimicrobiano. Sin embargo, los pacientes con sepsis o choque séptico con
frecuencia tienen anomalias
en la función renal o hepática y pueden tener volúmenes de distribución anormales
debido a la resucitación agresiva con líquidos. El farmacista de la UCI debe ser
consultado para asegurar que las concentraciones séricas obtenidas maximicen la
eficacia y minimicen la toxicidad.
3. El régimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado después de 48-72

horas con base en datos clínicos y microbiológicos, con la intención de usar un
régimen antibiótico de espectro reducido para prevenir el desarrollo de resistencia,
para reducir la toxicidad, y para reducir costos. Una vez se identifica un agente
causal, no hay evidencia que la terapia combinada sea mas efectiva que la
monoterapia. La duración de la terapia debe ser típicamente de 7-10 días y guiada
por la respuesta clínica.
Grado E
a. algunos expertos prefieren terapia combinada para pacientes con infecciones

por Pseudomona.
Grado E
b. La mayoría de los expertos emplean terapia combinada para los pacientes

neutropénicos con sepsis severa o choque séptico. Para los pacientes
neutropénicos, la terapia de amplio espectro usualmente debe ser continuada por
el tiempo que dure la neutropenia.
Grado E
Bases Racionales. El uso de agentes antimicrobianos con un espectro mas

estrecho y la reducción de la duración de la terapia, disminuyen la probabilidad
que el paciente se sobreinfecte con organismos patogénicos o resistentes tales
como especies de Candida, Clostridium Difficile, o Enterococo faecium resistente a
la vancomicina. Sin embargo, el objetivo de disminuir sobreinfecciones y otras
complicaciones no debe preceder la necesidad de administrar al paciente un curso
apropiado de antimicrobianos potentes.
4. Si se determina que el síndrome clínico de la presentación es debido a causas

no infecciosas, la terapia antimicrobiana debe ser descontinuada para minimizar el
desarrollo de patógenos resistentes y sobreinfección con otros organismos
patogénicos.
Grado E
33
Bases Racionales. El clínico debe saber que los hemocultivos son negativos en la
mayoría de los casos de sepsis o choque séptico. Por consiguiente, la decisión
para continuar, reducir el espectro o descontinuar la terapia antimicrobiana, debe
basarse en el juicio clínico y otros resultados de los cultivos.
D. Control de Fuentes de Infección

1. Cada paciente que se presente con sepsis severa debe ser evaluado para la
presencia de un foco de infección susceptible a medidas para el control de esta,
específicamente el drenaje de un absceso o un foco local de infección, el
desbridamiento de tejido necrótico infectado, la remoción de una vía de acceso
potencialmente infectada, o el control definitivo de una fuente de contaminación
microbiana continuo
Grado E
Bases Racionales. Los profesionales de la salud deben involucrar especialistas de

otras
disciplinas tales como radiología, cirugía, medicina pulmonar, y gastroenterología
para
obtener muestras diagnósticas y para drenar, desbridar, o remover la fuente de
infección
apropiadamente.
2. La selección de los métodos óptimos para el control de fuentes debe balancear

los beneficios y riesgos de la intervención específica. Las intervenciones para el
control de fuentes de infección, pueden causar complicaciones posteriores como
sangrado, fístulas, o lesión inadvertida de órganos; en general la intervención que
logra el objetivo de control de la fuente con la menor disrupción fisiológica debe
ser empleado, por ejemplo, drenaje percutáneo de un absceso sobre el drenaje
quirúrgico.
Grado E
3. Cuando un foco de infección susceptible a medidas de control, en el caso de

absceso intra-abdominal, perforación gastrointestinal, colangitis, o isquemia
intestinal, ha sido identificado como la causa de sepsis severa o choque séptico,
las medidas de control de la fuente de infección deben ser instituidas tan pronto
como sea posible, después de la resucitación inicial.
Grado E
Bases Racionales. Las series de casos y la opinión de los expertos soportan el

principio que la corrección rápida de una fuente de contaminación microbiana es
esencial para maximizar la supervivencia del paciente con sepsis severa y
deterioro fisiológico agudo.La intervención solo debe ser realizada después de
resucitación apropiada. La intervención rápida y urgente es particularmente
importante en los pacientes con infección necrotizante de tejidos blandos o
isquemia intestinal.
34
4. Si las vías de acceso vascular son la fuente potencial de sepsis severa o
choque séptico, deben ser removidas rápidamente después de establecer otro
acceso vascular.
Grado E
Bases Racionales. Las vías de acceso intravascular se consideran la fuente de la

mayoría
de las infecciones hematológicas nosocomiales. Cuando los pacientes desarrollan
sepsis
de fuente desconocida, puede ser razonable dejar las vías de acceso intravascular
sin removerlas, hasta que la fuente de la infección pueda ser determinada. Sin
embargo, cuando los pacientes tienen sepsis severa o choque séptico de fuente
desconocida, el clínico debe considerar la remoción y el reemplazo de las vías de
acceso intravascular como una prioridad, aun si el mecanismo ha sido implantado
quirúrgicamente o es tunelizado.
E. Terapia con Líquidos

1. La resucitación con líquidos puede consistir de coloides naturales o artificiales o
cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para recomendar un tipo de
líquido sobre otro.
Grado C
Bases Racionales. Aunque hacen falta estudios prospectivos para la elección de la

resucitación con líquidos en pacientes con choque séptico solamente, los meta-
análisis de estudios clínicos comparando la resucitación con cristaloides y coloides
en poblaciones de pacientes generales y quirúrgicos no indican diferencias en los
resultados clínicos entre coloides y cristaloides y parece que es generalizable a las
poblaciones con sepsis. Como el volumen de distribución es mucho mayor para
los cristaloides que para los coloides, la resucitación con cristaloides requiere mas
líquidos para obtener los mismos resultados y resulta en mas edema.
2. El reto de volumen en los pacientes en quienes se sospecha hipovolemia

(sospecha de circulación arterial inapropiada) puede ser administrado a una tasa
de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos y
repetido basado en la respuesta (aumento en la presión arterial y gasto urinario) y
tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular).
Grado E
Bases Racionales. El reto de volumen debe ser claramente separado de un
aumento en la administración de líquidos de mantenimiento. El reto de volumen es
un termino empleado para describir el periodo de expansión inicial de volumen, en
el cual la respuesta del paciente a la administración de volumen se evalúa de
forma cuidadosa.
Durante este proceso, grandes cantidades de líquidos pueden ser administradas

en un pequeño intervalo de tiempo bajo monitoria estrecha para monitorizar la
respuesta del paciente y evitar el desarrollo de edema pulmonar. El grado de
35
déficit de volumen intravascular varia en pacientes con sepsis severa. Con
venodilatación y la progresión de fuga capilar, la mayoría de pacientes requieren
resucitación agresiva con líquidos durante las primeras 24 horas de manejo.
Típicamente la entrada es mayor que la salida, y la relación entrada/salida no es

de utilidad para juzgar las necesidades de resucitación con líquidos durante este
periodo de tiempo.
F. Vasopresores
1. Cuando un reto de volumen apropiado falla en restablecer la presión arterial y
perfusión orgánica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores. La terapia
con vasopresores puede también ser requerida en forma transitoria para sostener
transitoriamente la vida y mantener la perfusión en el caso de hipotensión
potencialmente letal, aun cuando un reto de volumen se encuentra en progreso y
la hipovolemia no se ha corregido todavía.
Grado E
Bases Racionales. Por debajo de cierta presión arterial media, la autorregulación

en varios lechos vasculares puede perderse, y la perfusión puede volverse
linealmente dependiente de la presión. Por lo tanto, algunos pacientes pueden
requerir terapia con vasopresores para lograr una presión de perfusión mínima y
mantener un flujo apropiado. Es importante suplir objetivos tales como la presión
arterial con evaluación de la perfusión global con concentraciones de lactato
sérico. La resucitación apropiada con líquidos es un aspecto fundamental del
manejo hemodinámico de pacientes con choque séptico y debe idealmente ser
lograda antes de emplear vasopresores, sin embargo es necesario con frecuencia
emplear tempranamente vasopresores como medida de emergencia en pacientes
con choque severo.
2. Tanto la norepinefrina o dopamina (por catéter central tan pronto como sea
disponible) son los agentes vasopresores de primera elección para corregir la
hipotensión en choque séptico.
Grado D
Bases Racionales. Aunque no hay evidencia de gran calidad para recomendar una
catecolamina sobre la otra, estudios en humanos y animales sugieren ciertas
ventajas de la norepinefrina y dopamina sobre la epinefrina (taquicardia potencial,
posibles efectos desventajosos en la circulación esplácnica) y la fenilefrina
(disminución en el volumen latido).
La fenilefrina es el agente adrenérgico que menos produce taquicardia. La
dopamina aumenta la presión arterial media y el gasto cardiaco, principalmente
debido a un aumento en el volumen latido y frecuencia cardiaca. La norepinefrina
aumenta la presión arterial media debido a sus efectos vasoconstrictores, con
poco impacto en la frecuencia cardiaca y menor aumento en el volumen latido que
la dopamina. Cualquiera
de los dos puede ser empleado como agente de primera línea para corregir la
hipotensión en sepsis. La norepinefrina es mas potente que la dopamina y puede
ser mas
36
efectiva para revertir la hipotensión en pacientes con choque séptico. La dopamina

puede ser particularmente útil en pacientes con compromiso de la función sistólica
pero
causa mas taquicardia y puede ser mas arritmogénica.
3. La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como parte
del tratamiento de sepsis severa.
Grado B
Bases Racionales. Un estudio aleatorizado grande y un meta-análisis comparando

dopamina a bajas dosis con placebo en pacientes críticos, no encontró diferencia
en resultados primarios ( pico de creatinina sérica, necesidad de terapia de
reemplazo renal, gasto urinario, tiempo para recuperar la función renal), ni en
resultados secundarios (supervivencia hasta la salida de UCI o del hospital,
estancia hospitalaria, arritmias).
Por lo tanto, los datos disponibles no apoyan la administración de bajas dosis de

dopamina para mantener o mejorar la función renal.
4. A todos los pacientes que requieren vasopresores se les debe colocar un

catéter arterial tan pronto como sea posible si hay recursos disponibles.
Grado E
Bases Racionales. En los estados de choque, la medición de la presión arterial

empleando un manguito neumático es frecuentemente inexacta, mientras que el
uso de un catéter arterial permite una medición mas exacta de la presión arterial.
La monitoria con estos catéteres también permite análisis latido a latido, de tal
forma que las decisiones con respecto al tratamiento pueden ser basadas en
información inmediata acerca de la presión arterial. La colocación de un catéter
arterial en el departamento de urgencias, típicamente no es posible o practica. Es
importante apreciar las complicaciones de la colocación de un catéter arterial, que
incluyen hemorragia y daño a los vasos arteriales.
5. El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con choque

refractario a pesar de resucitación apropiada con líquidos y dosis altas de
vasopresores convencionales. Mientras los resultados de los estudios en curso
son revelados, no se recomienda como reemplazo de la dopamina o norepinefrina
como agentes de primera línea. Si se emplea en adultos, debe ser administrada a
tasas de infusión de 0.01-0.04 unidades/min. Puede disminuir el volumen latido.
Grado E
Bases racionales. Dosis bajas de vasopresina pueden ser efectivas para aumentar
la presión arterial en pacientes refractarios a otros vasopresores, aunque no hay
datos de resultados actualmente. A diferencia de la norepinefrina y la dopamina, la
vasopresina es un vasoconstrictor directo sin efectos inotrópicos o cronotrópicos y
puede resultar en un gasto cardiaco disminuido y disminución del flujo
hepatoesplácnico.
37
La mayoría de reportes publicados excluyeron pacientes del tratamiento con

vasopresina si el índice cardiaco es <2 o 2.5 L*min¯¹*m¯², y debe ser usado con
cuidado en pacientes con disfunción cardiaca. Hay estudios que muestran que las
concentraciones de vasopresina se encuentran elevadas en el choque séptico
temprano, pero en choque continuo, las concentraciones disminuyen al rango
normal en la mayoría de los pacientes entre 24 y 48 horas. Esto ha sido llamado
“deficiencia relativa de vasopresina” pues en la presencia de hipotensión, se
espera que la vasopresina se encuentre elevada. La significancia de este hallazgo
se desconoce. Las dosis de vasopresina >0.04 unidades/min se han asociado con
isquemia miocárdica, disminuciones significativas en
gasto cardiaco, y arresto cardiaco.
G. Terapia Inotrópica
1. En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una adecuada resucitación
con líquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco.
Si se emplea en la presencia de baja presión arterial, debe ser combinada con
vasopresores.
Grado E
Bases Racionales. La dobutamina es el inotrópico de primera elección en

pacientes en quienes se sospecha bajo gasto o presentan mediciones de bajo
gasto en la presencia de presiones de llenado ventricular izquierdo apropiadas (o
la evaluación clínica de una adecuada resucitación con líquidos) y presión arterial
apropiada. En la ausencia de mediciones de gasto cardiaco, los pacientes con
sepsis severa pueden tener gastos cardiacos bajos, normales o altos. Por lo
tanto, el tratamiento con un inotrópico/vasopresor combinado, tal como
norepinefrina o dopamina, se recomienda.
Cuando existe la posibilidad de monitorizar el gasto cardiaco además de la presión

arterial, un vasopresor como la norepinefrina y un inotrópico como la dobutamina
pueden ser usados en forma separada para lograr niveles específicos de presión
arterial media y gasto cardiaco.
2. Una estrategia para aumentar el índice cardiaco para alcanzar un nivel

arbitrariamente predefinido no se recomienda.
Grado A
Bases Racionales. Dos estudios clínicos prospectivos grandes que incluyeron

pacientes críticos en la UCI con sepsis severa, no demostraron ningún beneficio a
partir del aumento en el aporte supranormal de oxigeno con el uso de dobutamina.
Los objetivos de la resucitación deben ser la consecución del aporte de niveles
adecuados de oxigeno o el evitar la hipoxia tisular dependiente de flujo.
H. Esteroides
1. Los corticosteroides intravenosos ( hidrocortisona 200-300 mg/día, por 7 días en
tres a cuatro dosis o por infusión continua) se recomiendan en pacientes con
38
choque séptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con líquidos, requieren
terapia con vasopresores para mantener una presión arterial adecuada. Grado C
Bases Racionales. Un estudio clínico controlado, multicéntrico, aleatorizado en
pacientes con choque séptico severo demostró una reversión significativa del
choque y reducción en la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia
suprarrenal relativa (definida como un aumento del cortisol ≤9µg/dL post-hormona
adrenocorticotropa [ACTH]).
Dos estudios controlados, aleatorizados mas pequeños, demostraron efectos
significativos en reversión del choque (40,41). En el primer estudio, los pacientes
tenían choque séptico mas severo (presión arterial sistólica <90 mm Hg a pesar de
vasopresores) que en los últimos 2 estudios (presión arterial sistólica > 90 mm Hg
con vasopresores).
a. Algunos expertos usan un test de 250-µg de estimulación con ACTH para

identificar a los pacientes en el grupo de respuesta (un aumento >9µg/dL en el
cortisol de 30-60 minutos post-administración de ACTH) y descontinuar el
tratamiento en estos pacientes. El clínico no debe esperar por los resultados de la
estimulación con ACTH para administrar corticosteroides.
Grado E
Bases Racionales. Un estudio demostró que un aumento progresivo > 9 µg/dL

después del test de estimulación con 250-µg de ACTH (grupo de respuesta)
identifica supervivientes del choque séptico.
Un estudio posterior demostró que las dosis de esteroides de estrés mejoran la
supervivencia en pacientes que no tuvieron aumento en el cortisol con ACTH
(grupo de no respuesta). El tratamiento con corticosteroides fue inefectivo en los
pacientes en el grupo de respuesta. Las recomendaciones para la identificación de
insuficiencia suprarrenal relativa varían basados en diferentes puntos de corte
para muestras aleatorias de cortisol, el pico de cortisol después de estimulación,
aumento progresivo de cortisol después de estimulación, y combinaciones de
estos criterios.
En pacientes con choque séptico, el clínico debe considerar la administración de

una dosis de dexametasona hasta el momento en el cual un test de ACTH pueda
ser realizado porque la dexametasona, a diferencia de la hidrocortisona, no
interfiere con el ensayo para medir el cortisol..
b. Algunos expertos disminuyen la dosis de esteroides después de la resolución

del choque séptico. Grado E
Bases Racionales. No hay estudios comparativos entre una duración fija y un

régimen guiado por la clínica. Dos estudios controlados, aleatorizados, usaron un
protocolo de duración fijo para el tratamiento, y en un estudio controlado,
aleatorizado, el tratamiento fue disminuido después de la resolución del choque y
retirados después de 6 días.
39
c. Algunos expertos consideran la disminución progresiva en la dosis de

esteroides al final de la terapia.
Grado E
Bases Racionales. Un estudio mostró efectos hemodinámicos e inmunológicos de

rebote después del cese abrupto de los corticosteroides .
d. Algunos expertos adicionan fludrocortisona (50 µg vía oral, cuatro veces al día)
a este régimen.
Grado E
Bases Racionales. Un estudio adiciono 50 µg de fludrocortisona oral. Teniendo en

cuenta que la fludrocortisona tiene actividad mineralocorticoide intrínseca, existe
controversia acerca de su adición.
2. Dosis de esteroides >300 mg de hidrocortisona al día, no deben ser usadas en

sepsis severa o en choque séptico para el propósito de tratar choque séptico.
Grado A
Bases Racionales. Dos estudios aleatorizados, prospectivos, y dos meta-análisis,

concluyeron que para el tratamiento de sepsis severa o choque séptico, el
tratamiento con dosis altas de corticosteroides es inefectiva o inclusive lesiva.
Puede haber razones para mantener dosis altas de corticosteroides distintas a
choque séptico.
3. En la ausencia de choque, los corticosteroides no deben ser administrados para

el tratamiento de sepsis. Sin embargo, no hay contraindicaciones para continuar
esteroides de mantenimiento o para usar esteroides en dosis de estrés si la
historia de administración de corticosteroides o la historia endocrina del paciente
así lo requiere.
Grado E
Bases Racionales. No hay estudios documentando que las dosis de estrés

mejoren el resultado en sepsis en la ausencia de choque a menos que el paciente
requiera reemplazo en dosis de estrés debido a una historia previa de terapia con
esteroides o disfunción suprarrenal.
I. Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh)

1. PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (Acute Physiologic
and Chronic Health Evaluation- APACHE II >25, falla orgánica multisistémica
inducida por sepsis, choque séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
(SDRA) inducido por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con
riesgo de sangrado o contraindicación relativa que sobrepase el beneficio
potencial de la PCArh Grado B
Bases Racionales. La respuesta inflamatoria en sepsis severa se encuentra

asociada en forma integral a la actividad procoagulante y activación endotelial. La
40
respuesta inflamatoria en sepsis es procoagulante en los estadios iniciales. La
PCArh , es un anticoagulante endógeno con propiedades anti-inflamatorias, que
demostró en un estudio grande, multicéntrico, aleatorizado, controlado, que mejora
la supervivencia en pacientes con disfunción orgánica inducida por sepsis.
Actualmente, la evaluación de riesgo es mejor determinada por la evaluación

clínica y el juicio del clínico. Dada la poca certeza de la evaluación de riesgo y el
potencial para el deterioro rápido de los pacientes con sepsis severa o choque
séptico, una vez que se ha identificado que el paciente se encuentra en alto riesgo
de muerte, el tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible.
J. Administración de Productos Sanguíneos

1. Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de
circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia
aguda, o acidosis láctica, la transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir cuando
la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de
7.0 – 9.0 g/dL. Grado B
Bases Racionales. Aunque la hemoglobina optima para pacientes con sepsis

severa no ha sido investigada en forma especifica, el estudio de Requerimientos
de Transfusión en Cuidado Critico, sugirió que una hemoglobina de 7-9 g/dL (70-
90 g/L) es adecuada para
la mayoría de pacientes críticos. Un umbral de transfusión de 7.0 g/dL (70 g/L) no
se asocio con un aumento en la tasa de mortalidad.
La transfusión de glóbulos rojos en pacientes sépticos aumenta el aporte de
oxigeno pero usualmente no aumenta el consumo de oxigeno. Este umbral de
transfusión contrasta con el objetivo de un hematocrito de 30% en pacientes con
saturación venosa de oxigeno central durante las primeras seis horas de
resucitación del choque séptico.
2. No se recomienda la eritropoyetina como tratamiento especifico de anemia

asociada a sepsis severa, pero puede ser usada cuando los pacientes sépticos
tienen otras razones aceptables para la administración de eritropoyetina tales
como el compromiso de la producción de glóbulos rojos inducido por falla renal.
Grado B
Bases Racionales. No hay información clínica disponible con respecto al uso de

eritropoyetina en pacientes sépticos, pero estudios clínicos en pacientes
críticamente enfermos muestran una disminución los requerimientos de
transfusión de glóbulos rojos, sin ningún efecto en el resultado clínico. Los
pacientes con sepsis severa y choque séptico, pueden tener condiciones
coexistentes que no requieren el uso de eritropoyetina.
41
3. No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir

anomalías de coagulación basados en laboratorios en ausencia de sangrado o
planeación de procedimientos invasivos. Grado E
Bases Racionales. Aunque los estudios clínicos no han evaluado el impacto de la

transfusión de plasma fresco congelado en los resultados de los pacientes
críticamente enfermos, las organizaciones profesionales han recomendado el uso
de plasma fresco congelado para coagulopatias cuando hay una historia
documentada de deficiencia en factores de la coagulación (aumento del tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, o International Normalized Ratio) y
la presencia de sangrado activo o antes de procedimientos quirúrgicos o invasivos.
4. La administración de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de

sepsis severa y choque séptico. Grado B
Bases Racionales. Un estudio clínico de fase III de antitrombina en altas dosis no

demostró ningún efecto benéfico en la mortalidad a 28 días por todas las causas,
en adultos con sepsis severa y choque séptico. Las altas dosis de antitrombina se
asociaron con un riesgo aumentado de sangrado cuando se administro con
heparina.
5. En pacientes con sepsis severa, la administración de plaquetas se debe

realizar cuando los conteos son <5000/mm³ (5 x 10 9/L) independientemente de
sangrado aparente. La transfusión de plaquetas puede ser considerada cuando los
conteos son 5000-30,000/mm³ (5-30 x 10 9/L) y hay un riesgo significativo de
sangrado. Recuentos plaquetarios mas altos (≥ 50,000/mm ³ [50 x 10 9/L]) son
típicamente requeridos para procedimientos quirúrgicos o invasivos. Grado E
Bases Racionales. Las guías para la transfusión de plaquetas son derivadas de

una opinión de consenso y experiencia en pacientes que van a ser sometidos a
quimioterapia. Las recomendaciones toman en cuenta la etiología de la
trombocitopenia,
disfunción plaquetaria, riesgo de sangrado, y presencia de trastornos
concomitantes.
K. Ventilación Mecánica de Lesión Pulmonar Aguda Inducida por Sepsis

(LPA)/SDRA
1. Se debe evitar el uso de volúmenes totales altos con altas presiones de plateau
en LPA/SDRA. El clínico debe usar como punto de partida reducciones en los
volúmenes totales en un período de 1-2 horas a un volumen corriente “bajo” (6 mL
por kilogramo de la predicción de peso corporal) como objetivo, junto con el
objetivo de mantener las presiones de plateau de fin de inspiración < 30 cm H2O.
Grado B
Bases Racionales. En los últimos 10 años, varios estudios multicéntricos,

aleatorizados han sido realizados para evaluar los efectos de la limitación de la
presión inspiratoria a través de modulación en el volumen corriente. Estos estudios
42
mostraron diferentes resultados que pueden haber sido causados por diferencias
entre las presiones de la vía aérea en los grupos de tratamiento y de control.
El estudio mas grande de estrategias limitadas por presión y limitadas por
volumen, mostró una disminución de 9% de la mortalidad por todas las causas en
pacientes ventilados con volúmenes corrientes de 6 mL/kg de peso corporal
predicho (opuesto a 12 mL/kg) buscando mantener una presión de plateau < 30
cm H2O.
2. La hipercapnia (permitir que la PCO2 aumente por encima de lo normal,

también llamada hipercapnia permisiva) puede ser tolerada en pacientes con
LPA/SDRA si se requiere para minimizar presiones de plateau y volúmenes
corrientes. Grado C
Bases Racionales. Una PCO2 elevada en forma aguda puede tener

consecuencias fisiológicas que incluyen vasodilatación así como un aumento en la
frecuencia cardiaca, presión arterial, y gasto cardiaco. El permitir un grado
moderado de hipercapnia, junto con la limitación del volumen corriente y
ventilación minuto, ha demostrado que es seguro en series pequeñas, no
aleatorizadas.
Los pacientes tratados en estudios mas grandes que han tenido como objetivo la
limitación del volumen corriente y presión en la vía aérea han demostrado mejoría
en la supervivencia, pero la hipercapnia permisiva no era uno de los objetivos
primarios del tratamiento en estos estudios .
El uso de hipercapnia se limita en pacientes con acidosis metabólica preexistente

y se encuentra contraindicado en pacientes con aumento de la presión
intracraneal. La infusión de bicarbonato de sodio puede ser considerada en
pacientes seleccionados para facilitar el uso de hipercapnia permisiva.
3. Se debe emplear un mínimo de presión positiva de fin de expiración para

prevenir el colapso pulmonar de fin de expiración. La programación de la presión
positiva de fin de expiración basada en la severidad del déficit de oxigenación y
guiada por la FIO2 requerida para mantener una oxigenación apropiada, es una
aproximación aceptable. Algunos expertos gradúan la presión positiva de fin de
expiración de acuerdo con mediciones de distensibilidad pulmonar (para obtener la
máxima distensibilidad, reflejando el reclutamiento pulmonar). Grado E
Bases Racionales. Elevar la presión de fin de expiración en LPA/SDRA mantiene

las unidades pulmonares abiertas para participar en el intercambio gaseoso. Esto
aumentara la PaO2 cuando se administra Presión Positiva de Fin de expiración a
través de un tubo endotraqueal o a través de una mascara facial.
4. En hospitales con experiencia, la posición en prono debe ser considerada en

pacientes con SDRA requiriendo niveles potencialmente lesivos de FIO2 o de
presión de plateau, que no se encuentren en alto riesgo para condiciones
adversas de los cambios posicionales. Grado E
43
Bases Racionales. Varios estudios pequeños y un estudio grande han mostrado

que un grupo grande de pacientes con LPA/SDRA responden a la posición en
prono con mejoría de la oxigenación El estudio grande, multicéntrico, de posición
en prono por ≈ 7 horas/dia no mostró mejoría en la tasa de mortalidad en
pacientes con LPA/SDRA; sin embargo, un análisis post hoc sugirió mejoría en
aquellos pacientes con hipoxemia mas severa dada por la relación PaO2/FIO2.
La posición en prono puede asociarse con complicaciones potencialmente letales,

incluyendo el desalojamiento accidental del tubo endotraqueal y catéteres venosos
centrales, pero estas complicaciones pueden ser evitadas con precauciones
apropiadas.
5. A menos que sea contraindicado, los pacientes con ventilación mecánica deben
mantener una posición semiacostada, con la cabeza de la cama elevada a 45º
para prevenir el desarrollo de neumonía asociada a ventilador. Grado C
Bases Racionales. La posición semiacostada ha demostrado que disminuye la

incidencia de neumonía asociada a ventilador. Los pacientes se ubican
horizontalmente para los procedimientos, mediciones hemodinámicas, y durante
episodios de hipotensión. El retorno consistente a la posición semiacostada, debe
ser visto como un indicador de calidad en pacientes que reciben ventilación
mecánica.
6. Debe haber un protocolo de destete y los pacientes en ventilación mecánica

deben ser sometidos a un ensayo de respiración espontánea para evaluar la
posibilidad de descontinuar la ventilación mecánica cuando cumplen los siguientes
criterios:
a) El paciente es alertable;
b) hemodinamicamente estable (sin agentes vasopresores);
c) sin nuevas condiciones potencialmente serias;
d) con requerimientos bajos de ventilación y de presión de fin de expiración;
y e) requiriendo niveles de FIO2 que puedan ser administrados en forma segura
por medio de una cánula nasal o mascara facial.
Si el ensayo de respiración espontánea es exitoso, se debe considerar la

extubación . Las
opciones de ensayos de respiración espontánea incluyen un nivel bajo de soporte
de presión con el empleo de presión positiva continua en la vía aérea de 5 cm
H2O o un tubo en T. Grado A
Bases Racionales. Estudios recientes han demostrado que los ensayos diarios de
respiración espontánea reducen la duración de la ventilación mecánica. Aunque
estos estudios han tenido números limitados de pacientes con LPA/SDRA
documentados, no hay razón para creer que los pacientes con LPA/SDRA, tengan
resultados diferentes a los de otros pacientes críticos. El completar en forma
exitosa estos intentos de respiración espontánea, lleva a una alta probabilidad de
la suspensión exitosa de la ventilación mecánica.
44
L. Sedación, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis
1. Se deben usar protocolos cuando se requiere sedación en los pacientes críticos
con ventilación mecánica. El protocolo debe incluir un objetivo de la sedación,
medido por una escala estandarizada de sedación subjetiva. Grado B
2. Tanto la sedación intermitente con bolos o la sedación por infusión continua a

puntos predeterminados (ej, Escalas de sedación) con interrupción diaria/
disminución de la sedación en infusión continua con despertar y retitulación, si es
necesario, son métodos recomendados para la administración de la sedación.
Grado B
Bases Racionales (L1 y L2). Los pacientes en ventilación mecánica recibiendo

sedación continua, pueden tener una duración de la ventilación mecánica, asi
como de la estancia en la UCI y en el hospital, mas larga. La interrupción diaria o
disminución de la sedación en infusión continua, hasta que el paciente se
despierta, puede disminuir la duración de la ventilación mecánica y estancia en la
UCI .
El uso de protocolos de sedación en los pacientes en ventilación mecánica, ha

mostrado una disminución en la duración de la ventilación mecánica, tiempo de
estancia, y tasas de traqueostomia.
3. Se deben evitar al máximo los bloqueadores neuromusculares en el paciente

séptico, debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de
descontinuarlos. Si los bloqueadores neuromusculares deben ser usados por
tiempo superior a las horas iniciales de resucitación, deben ser empleados en
bolos intermitentes en la medida que sea necesario o por infusión continua con
monitoria del bloqueo con tren de cuatro.
Grado E
Bases Racionales. Se ha reportado debilidad del músculo esquelético prolongada

en pacientes críticos después del uso de bloqueadores neuromusculares de
acción intermedia y larga. El riesgo de parálisis prolongada puede reducirse si se
realiza una evaluación intermitente de la profundidad del bloqueo neuromuscular .
M.Control de la Glucosa
1. Después de la estabilización inicial de los pacientes con sepsis severa, se debe
mantener la glucosa sérica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Estudios que sustentan el
rol del control de la glicemia han empleado infusiones continuas de insulina y
glucosa. Con este protocolo, se debe monitorizar la glucosa frecuentemente
después de la iniciación del protocolo (cada 30-60 min) y en forma regular (cada 4
horas) una vez que la concentración de glucosa se ha estabilizado. Grado D
Bases Racionales. Un estudio grande, unicéntrico, de pacientes quirúrgicos en el

post-operatorio, mostró mejoría significativa en la supervivencia cuando se empleo
infusión continua de insulina para mantener la glucosa entre 80 y 110 mg/dL (4.4 y
6.1 mmol/L)
45
Se inicio glucosa exógena al mismo tiempo que la insulina, con monitoria

frecuente de la glucosa (cada hora) y la intensidad de monitoria fue mayor en el
momento de iniciar la insulina. Puede ocurrir hipoglicemia. No hay razones para
pensar que estos datos no son generalizables a todos los pacientes con sepsis
severa.
Los análisis post hoc de los resultados del estudio revelaron que aunque los
mejores resultados fueron obtenidos cuando la glucosa se mantuvo entre 80 y 110
mg/dL (4.4 y 6.1 mmol/L), el lograr un objetivo de <150 mg/dL (8.3 mmol/L)
también mejoro el resultado, cuando se comparo con concentraciones mas altas.
Este objetivo probablemente disminuye el riesgo de hipoglicemia. El control de la

concentración sérica de glucosa, parece ser mas importante que la cantidad de
insulina administrada. La frecuencia de las determinaciones de glucosa sérica
puede requerir el uso de catéteres centrales o arteriales para la obtención de
muestras de sangre.
2. En pacientes con sepsis severa, la estrategia de control de glicemia debe

incluir un protocolo de nutrición, con el uso preferencial de la ruta enteral . Grado
E
Bases Racionales. Cuando se inicia una estrategia de control de la glicemia, se

minimiza la hipoglicemia a través del aporte continuo de sustratos de
glucosa.Inicialmente, a menos que el paciente se encuentre con una hiperglicemia
marcada, esto se obtiene con una infusión de dextrosa al 5% o al 10% y seguido
por la iniciación de la alimentación, preferiblemente por la ruta enteral, si es
tolerada.
N. Reemplazo Renal
1. En falla renal aguda, y en la ausencia de inestabilidad hemodinámica, la
hemofiltración veno-venosa continua y la hemodiálisis intermitente se consideran
equivalentes. La hemofiltración continua ofrece un manejo fácil del balance de
líquidos en el paciente séptico, hemodinamicamente inestable.Grado B
Bases Racionales. Los estudios sustentan la equivalencia del reemplazo renal

intermitente y continuo para el tratamiento de la falla renal aguda en pacientes
críticos. La hemodiálisis intermitente puede ser pobremente tolerada en pacientes
con inestabilidad hemodinámica. No hay evidencia actual para sustentar el uso de
hemofiltración veno-venosa continua para el tratamiento de sepsis,
independientemente de las necesidades de reemplazo renal.
O. Terapia con Bicarbonato

1. No se recomienda la administración de bicarbonato, con el propósito de mejorar
los parámetros hemodinámicos o disminuir los requerimientos de vasopresores,
para el tratamiento de acidosis láctica inducida por hipoperfusión cuando el Ph es
≥ 7.15. El efecto de la administración de bicarbonato en los parámetros
46
hemodinámicos y los requerimientos de vasopresores a bajo pH, así como el

efecto del pH en el resultado clínico, no ha sido estudiado. Grado C
Bases Racionales. No hay evidencia que sustente el uso de bicarbonato en el

tratamiento
de acidemia inducida por hipoperfusion asociada con sepsis. Dos estudios
comparando solución salina y bicarbonato en pacientes con pH ≥ 7.13 – 7.15
fallaron en revelar cualquier diferencia en las variables hemodinámicas o en los
requerimientos de vasopresores, entre concentraciones equimolares de
bicarbonato y solución salina normal con cualquiera de las terapias.
P. Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda

1. Los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para trombosis venosa
profunda (TVP) con heparina no fraccionada a bajas dosis o con heparinas de bajo
peso molecular. En los pacientes sépticos que tienen contraindicaciones para
recibir heparina (ej.. trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo,
hemorragia intracraneal reciente), se recomienda el uso de profilaxis mecánica
(medias compresivas o un mecanismo de compresión intermitente) a menos que
se encuentre contraindicado por la presencia de enfermedad vascular periférica.
En pacientes de muy alto riesgo, como aquellos que tienen sepsis severa e
historia de TVP, se recomienda una combinación de fármacos y profilaxis
mecánica.Grado A
Bases Racionales. Aunque ningún estudio ha sido realizado en forma especifica

en pacientes con sepsis severa, grandes estudios confirmando el beneficio de la
profilaxis para TVP en poblaciones generales de UCI han incluido un número
significativo de pacientes sépticos. Este beneficio debe ser aplicable a los
pacientes con sepsis severa y choque séptico.
Q. Profilaxis de Ulceras de Estrés

1. Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis
severa. Los inhibidores H2 son mas eficaces que el sucralfate y son los agentes
preferidos. Los inhibidores de bomba de protones no han sido evaluados en
comparación directa con antagonistas H2 ,y por lo tanto se desconoce su eficacia
relativa. Demuestran equivalencia en la capacidad para aumentar el pH gástrico.
Grado A
Bases Racionales. Aunque no se ha realizado ningún estudio especifico en

pacientes con sepsis severa, grandes estudios confirmando el beneficio de la
profilaxis de ulceras de estrés en poblaciones generales de UCI, han incluido un
numero significativo de pacientes sépticos. Este beneficio debe ser aplicable a los
pacientes con sepsis severa y choque séptico. También se debe tener en cuenta,
que las condiciones que han mostrado beneficiarse de la profilaxis de ulceras de
estrés (coagulopatia, ventilación mecánica, hipotensión) se encuentran
frecuentemente presentes en pacientes con sepsis severa y choque séptico.
47
R. Consideraciones para la Limitación del Soporte
1. La planeación avanzada del cuidado, incluyendo la comunicación de resultados
probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los
pacientes y sus familias. Las decisiones para soporte menos agresivo o para
retirar el soporte pueden favorecer los mejores intereses del paciente.Grado E
Bases Racionales. Es bastante frecuente que la comunicación entre el medico y la

familia en las decisiones de fin de vida en la UCI, sea bastante pobre. El nivel de
soporte administrado a los pacientes en la UCI, puede no ser consistente con los
deseos del paciente. Las discusiones tempranas y frecuentes del equipo médico
con los pacientes que enfrentan la probabilidad de muerte en la UCI y sus
familiares, pueden facilitar la aplicación apropiada y la suspensión de tratamientos
para el soporte vital.
S. Consideraciones Pediátricas
1. Ventilación Mecánica. Debido a una baja capacidad funcional, los infantes

menores y neonatos con sepsis severa, pueden requerir intubación temprana. Los
principios de estrategias de protección pulmonar se aplican igualmente en los
niños que en los adultos. En niños prematuros, se debe prestar atención adicional
para prevenir la retinopatía.
2. Resucitación con Líquidos. En niños es mas difícil obtener un acceso venoso

apropiado, con mayor frecuencia que en los adultos, para la infusión de
resucitación con líquidos y la administración de inotrópicos y vasopresores.
La asociación americana del corazón ha desarrollado guías apropiadas de soporte

vital para el establecimiento de soporte intravascular de urgencia. Con base en un
numero de estudios, se acepta que la resucitación agresiva con coloides o
cristaloides, es de importancia fundamental para la supervivencia en choque
séptico en niños. Solo hay un estudio aleatorizado, controlado, comparando el uso
de resucitación de coloides con cristaloides (dextran,gelatina, solución de lactato
de Ringer, o solución salina) en niños con síndrome de choque por dengue.
Todos estos niños sobrevivieron independiente del liquido empleado, pero el

tiempo mas largo para recuperarse del choque ocurrió en niños que recibieron
solución de lactato de Ringer. Entre los pacientes con la menor presión de pulso,
se sugirió que los coloides son mas efectivos que los cristaloides para restablecer
la presión de pulso normal.
La infusión de líquidos se inicia con bolos de 20 mL/kg por un tiempo de 5-10

minutos, administración gradual guiada por marcadores de gasto cardiaco, tales
como frecuencia
cardiaca, gasto urinario, relleno capilar, y nivel de conciencia. Los niños
normalmente tienen una menor presión arterial que los adultos y pueden prevenir
la disminución en la presión arterial por medio de la vasoconstricción y aumento
en la frecuencia cardiaca. Por lo tanto, la presión arterial per se no es un buen
48
indicador para evaluar una resucitación adecuada. Sin embargo, cuando ocurre
hipotensión, puede presentarse pronto el colapso cardiovascular. La aparición de
hepatomegalia en niños que están siendo resucitados es un indicador de
sobrecarga de volumen y puede ser un signo útil para guiar la resucitación.
Frecuentemente hay grandes deficits de volumen, y la resucitación inicial
usualmente requiere 40-60 mL/kg pero puede ser mucho mas grande
.
3. Vasopresores/Inotrópicos (Solo deben ser usados después de resucitación
apropiada con líquidos). Los niños con sepsis severa pueden presentarse con
choque con bajo gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica alta, alto gasto
cardiaco y resistencia vascular periférica baja, o bajo gasto cardiaco con
resistencia vascular sistémica baja.
Dependiendo de cual de estas situaciones se presenta, el soporte inotrópico debe

ser instituido en caso de choque refractario a volumen o una combinación de un
inotrópico con vasopresor o vasodilatador.
La dopamina es de primera elección para el soporte del paciente pediátrico con

hipotensión refractaria a resucitación con líquidos. La elección del agente
vasoactivo es determinada por el examen clínico. El choque refractario a
dopamina, puede revertir con el uso de epinefrina o norepinefrina en infusión .
Los pacientes pediátricos con estados de bajo gasto cardiaco pueden beneficiarse
del uso de dobutamina. El uso de vasodilatadores puede revertir el choque en
pacientes pediátricos que se encuentran con inestabilidad hemodinámica con
resistencias vasculares altas, a pesar de resucitación con líquidos y la
implementación de soporte inotrópico.
Vasodilatadores con un tiempo de vida media corto como el nitroprusiato y la

nitroglicerina, son empleados como agentes de primera línea para niños con
choque con gasto cardiaco bajo resistente a la epinefrina y resistencias vasculares
periféricas altas.
El oxido nítrico inhalado disminuyo el uso de Oxigenación con Membrana

Extracorpórea (OMEC) cuando se administro a neonatos a termino con
hipertensión pulmonar persistente del neonato y sepsis en un estudio controlado,
aleatorizado.
Cuando los pacientes pediátricos se encuentran en un estado de normotensión

con gasto cardiaco bajo y resistencia vascular periférica alta, a pesar de epinefrina
y nitrodilatadores, se debe considerar el uso de un inhibidor de fosfodiesterasa.
La pentoxifilina mejoro el resultado en pacientes prematuros con sepsis cuando

se administro por 6 horas/dia por 5 días en un estudio controlado, aleatorizado.
4. Objetivos terapéuticos. Los objetivos terapéuticos son la obtención de un

llenado capilar de <2 segundos, pulsos normales sin diferencias entre los pulsos
49
periféricos y centrales, extremidades calientes, gasto urinario > 1 mL* kg¯¹*h¯¹,

estatus mental normal, disminución del lactato y aumento del déficit de bases, y
una saturación venosa de oxigeno en vena cava superior o mixta >70%.
Cuando se emplean mediciones para asistir en la identificación de gasto cardiaco

aceptable en niños con hipoxemia arterial sistémica, tales como en el caso de
enfermedad cardiaca cianosante congénita o enfermedad pulmonar severa, la
diferencia arterio-venosa del contenido de oxigeno es mejor marcador que la
saturación venosa de oxigeno mixta. La optimización de la precarga optimiza el
índice cardiaco.
Como se describió previamente, la presión arterial no es per se un buen objetivo

para guiar la resucitación. Si se emplea un catéter de arteria pulmonar, los
objetivos terapéuticos son la obtención de un índice cardiaco >3.3 y <6.0
L*min¯¹*m¯² con presión de perfusión normal (presión arterial media/
presión venosa central) para la edad.
5. Esteroides. El tratamiento con hidrocortisona debe ser reservado para niños

con resistencia a las catecolaminas e insuficiencia suprarrenal sospechada o
comprobada. Los pacientes en riesgo incluyen niños con choque séptico y
púrpura, niños que han recibido terapia con esteroides para enfermedades
crónicas, y niños con anomalías pituitarias o suprarrenales. No hay definiciones
estrictas, pero la insuficiencia suprarrenal en el caso de choque séptico resistente
a las catecolaminas, se diagnostica cuando una concentración de cortisol total
obtenida en forma aleatoria es <18 µg/dL (496 nmol/L) .
No hay un consenso claro en el rol de los esteroides o la mejor dosis de esteroides

en los
niños con choque séptico. Un aumento de cortisol ≤ 9 µg/dL (248 nmol/L), 30 a 60
minutos después de estimulación con ACTH también sirve para hacer el
diagnóstico.
Dos estudios controlados, aleatorizados, usaron hidrocortisona en “dosis de

choque” (25 veces mayor que la dosis de estrés) en niños con fiebre por dengue.
Los resultados fueron conflictivos. Las recomendaciones para la dosis varían de 1
mg/kg para el cubrimiento de estrés (basados en el diagnostico clínico de
insuficiencia suprarrenal) a 50 mg/kg para terapia empírica de choque seguida por
la misma dosis como una infusión de 24 horas.
7. Proteína C y Proteína C Activada. Las concentraciones de proteína C en los

niños alcanzan valores de adulto a la edad de 3 años. Esto puede indicar que la
importancia de suplementar la proteína C tanto como un concentrado de proteína
C o como un PCArh es aun mayor en niños pequeños que en adultos. Se ha
encontrado una dosis, con un estudio controlado con placebo, usando
concentrado de proteína C. Este estudio no logro el poder para mostrar un efecto
en la tasa de mortalidad, pero mostró un efecto positivo en las alteraciones en la
50
coagulación inducidas por sepsis. No se han realizado estudios aleatorizados

usando PCArh.
8. Factor Estimulador de Colonias de Granulocitos y Macrofagos. Los factores

de crecimiento o las transfusiones de glóbulos blancos son administrados a
pacientes con sepsis y neutropenia secundaria a quimioterapia o deficiencias
inmunes primarias de las células blancas. Un estudio controlado, aleatorizado,
mostró la mejoría en resultados clínicos en neonatos con sepsis y un recuento
absoluto de neutrófilos <1500/mL (1.5 x 10 9/L), tratados por 7 días con factor
estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos.
9. Profilaxis de TVP. La mayoría de TVPs en niños pequeños se encuentran

asociadas con catéteres venosos centrales. Los catéteres venosos femorales son
usados con frecuencia en los niños, y las TVPs asociadas a catéter venoso central
ocurren aproximadamente en el 25% de los pacientes con catéter venoso central.
No hay datos en el uso de profilaxis con heparina para prevenir la TVP en niños.
10. Profilaxis de Ulceras de Estrés. No se han realizado estudios en niños

analizando el efecto de la profilaxis de ulceras de estrés. Los estudios han
mostrado que la tasa de sangrado gastrointestinal clínicamente importante en los
niños ocurre en porcentajes similares a los adultos. Como en los adultos, la
coagulopatia y la ventilación mecánica son factores de riesgo para sangrado
gastrointestinal clínicamente importante. La estrategia de profilaxis de ulceras de
estrés usada con frecuencia en niños con ventilación mecánica, habitualmente
emplea bloqueadores H2. Su efecto es desconocido.
11. Terapias de Reemplazo Renal. La hemofiltración veno-venosa continua

puede ser clínicamente importante en niños con anuria/oliguria severa y
sobrecarga de volumen, sin embargo no se han realizado estudios controlados,
aleatorizados grandes.
12. Control de la Glicemia. En general, los niños se encuentran en riesgo de

desarrollar hipoglicemia cuando se administran líquidos intravenosos. Esto implica
que se recomienda una ingesta de glucosa de 4-6 mg*kg¯¹*min¯¹ o líquidos de
mantenimiento con glucosa al 10% en NaCl 0.45%. No hay estudios en pacientes
pediátricos analizando el efecto de un control estricto de la glicemia usando
insulina. Esto solo debe ser practicado con monitoria frecuente de la glucosa
teniendo en cuenta los riesgos de la hipoglicemia.
13. Analgesia/Sedación. El estándar de cuidado de los niños con ventilación

mecánica es la administración de analgesia y sedación apropiadas, aunque no hay
datos que sustenten el uso de drogas o regímenes particulares.
14. Productos Sanguíneos. En la ausencia de datos, es razonable mantener

concentraciones de hemoglobina en el rango normal para la edad en niños con
sepsis severa y choque séptico (≥10 g/dL [100 g/L]).
51
15. Inmunoglobulina Intravenosa. Se ha reportado que la inmunoglobulina

policlonal intravenosa, reduce la tasa de mortalidad y es un adyuvante promisorio
en el tratamiento de sepsis y choque séptico. En niños, sin embargo, todos los
estudios han sido pequeños, y la totalidad de la evidencia es insuficiente para
soportar una conclusión fuerte de beneficio. La terapia adjunta con
inmunoglobulina monoclonal intravenosa continua siendo experimental.
16. OMEC. La OMEC ha sido usada en niños con choque séptico, pero su impacto
no es claro. La supervivencia en choque refractario o falla respiratoria asociada
con sepsis es de 80% en neonatos y 50% en niños. Hay un estudio que analizo 12
pacientes con sepsis por meningococo en OMEC; ocho de los 12 pacientes
sobrevivió, con seis llevando vidas funcionalmente normales en un tiempo medio
de 1 año (rango, 4 meses a 4 años) de seguimiento. Los niños con sepsis en
quienes se empleo OMEC, no presentaron alteraciones en su funcionamiento
cuando se compararon con niños sin sepsis, luego de un seguimiento a largo
plazo.
52
DISEÑO METODOLOGICO
TIPO DE ESTUDIO:
Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
AREA DE ESTUDIO Y PERIODO:

El área de estudio lo comprende el servicio de UCIP
.
El periodo es el año 2008
UNIVERSO:
Pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del HFVP,
en el año 2008=290
MUESTRA:
Todos los pacientes con algún estadio de sepsis ingresado en la unidad de

cuidados intensivos. No probabilística por conveniencia. Total=89
CRITERIOS DE INCLUSION
1-Paciente mayor de 28 días de edad a 14 años, en el cual se consigno en algún

momento el diagnostico de algún estadio de sepsis.
2. Que estén dentro del periodo de estudio año 2008.
3. Contar con el expediente clínico completo del sujeto en estudio. Total= 66
UNIDAD DE ANALISIS:
Expediente clínico de paciente con sepsis grave.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
Una vez planteado los objetivos del trabajo se procedió a la identificación de los
pacientes que cursaron con sepsis, información que se obtuvo a través de los
libros de registro del servicio de cuidados intensivos pediátricos y se corroboró
dicha información con el de ingreso de la emergencia de niños.
Se realizó un instrumento de trabajo que contenía las variables que daban

respuestas a los objetivos planteados por este estudio y mediante este
instrumento se obtuvo la información requerida del expediente clínico de estos
niños. Dicha información se proceso en el programa SPSS 10 mediante el cruce
de variables y se procedio al análisis de las mismas dando a conocer los
resultados a través de tablas de proporción y frecuencia con su correspondiente
grafico en power point 2007.
53
Variables
Para el objetivo numero 1: Describir las características demográficas de

los pacientes en estudio.
 Edad
 Sexo
 Procedencia
 Mes de ingreso
 Grado de filiación del tutor
 Escolaridad de los padres
 Ocupación de los padres
 Servicio de procedencia
Para el objetivo numero 2: Identificar los factores de riesgo para sepsis de

estos niños.
 Antecedente patológicos gestacionales

 Tiempo de lactancia materna que se le proporciono
 Estado nutricional
 Antecedente patológicos personales
 Patología asociada al momento del ingreso
Para el objetivo numero 3: Determinar el enfoque clínico y uso de pruebas

de laboratorio que se le realiza al paciente con sepsis.
 Estadio de sepsis al ingreso

 Tiempo de estancia en emergencia
 Pruebas de laboratorio utilizadas
54
Para el objetivo numero 4: Conocer las medidas terapéuticas empleadas
en estos niños.
 Duración de las medidas de soporte de paciente

 Medidas de reanimación empleados en la emergencia
 Medidas de soporte empleado
 Fármacos utilizados
 Tiempo de rotación de antibióticos
 Medio invasivos utilizado en el paciente.
 Interconsultas realizadas
Para el objetivo numero 5: Describir la evolución clínica y condición de

egreso de los sujetos estudiados.
 Complicaciones presentadas
 Tiempo de aparición de las complicaciones.
 Condición de egreso
55
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Variables Concepto Indicadores Escala/Valor
es
Edad Tiempo Meses o años 29 d-11
transcurrido indicados en el meses
desde expediente 12m-5 años
El nacimiento clínico. 6-14 años
hasta el
estudio
Sexo Fenotipo Dato Masculino
presente en el consignado en femenino
sujeto al el expediente
momento del
estudio.
Procedencia Ubicación Urbano(comarc urbano
geografica a y/o barrio rural
que están en la
ciudad)
Rural (fuera de
la ciudad)
Mes de ingreso Tiempo del Dato Enero
año que consignado en Febrero
paciente el expediente Marzo
ingresa. Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
56
Diciembre
Grado de filiación del tutor grado de Dato padres
y/o responsable del PX:
consanguinid consignado en abuelos
ad el expediente tíos
otros
Escolaridad del responsable: Ultimo año Dato ninguno
escolar consignado en primaria
aprobado el expediente secundaria
est.
superiores
Ocupación del responsable Oficio al que Dato Profesional
se dedica y/o consignado en Ama de casa
obtiene el expediente Obrero
remuneración Comerciante
económica otro
Antecedentes patológicos Morbilidad Patología Neumonía
personales
padecida por consignada en Diarrea
el sujeto en el expediente. Asma
estudio. Enfermedad
renal
otras
Morbilidad Patología Hipertensión
Antecedentes patológicos
padecida por consignada en arterial
Familiares
los familiares el expediente. Cardiopatía
del paciente Asma
en estudio Diabetes
Epilepsia
otras
57
Antecedentes patológicos Morbilidad del patología Prematurez

perinatales:
sujeto consignada en Bajo peso
presentada el expediente Asfixia
durante su perinatal
gestación o al Malformacion
nacimiento. es
congénitas
otros
Tiempo de lactancia Tiempo que meses Menos de un

materna se le mes
proporciono al 1-3 meses
px seno Más de 3
materno meses
Estado nutricional Situación en Clasificación Eutrófico
la que esta el de Gómez DNPC I
paciente, en DNPC II
relación con DNPC III
los cambios sobrepeso
que influyen
en su
condición
según su
edad y peso.
Patología comorbida morbilidad del Dato Neumonía
asociada
sujeto consignado en Diarrea
presentada al el expediente Meningitis
ingreso Infección de
hueso o
articulación
Otros
58
Servicio de procedencia a Servicio Dato Servicio de

ucip donde se consignado en Gastro
ingreso el expediente Neumo
inicialmente el Infecto
px antes de Misceláneo
su admisión Ortopedia
en UCIP Cx
plasticay/o
quemado
Medios invasivos utilizados Medida Dato Venodisecció

en el paciente terapéutica consignado en n
con la que se el expediente Entubación
interrumpe o Osteoclisis
se llega a Drenajes de
órganos abscesos
internos o Toracotomía
sistemas del sonda fowley
paciente Otros
Estadio de sepsis al ingreso Momento Escala del Sepsis
evolutivo en el consenso Sepsis
que se internacional severa
encuentra la de sepsis de Shock
colisión de las pediatría séptico
defensas del Falla
cuerpo contra multiorgánica
un organismo
invasor
59
Criterios clínicos utilizados Parámetros Escala del Síndrome

de
para definir sepsis y sus clínicos y/o de consenso
respuesta
etapas laboratorios internacional inflamatoria
Sistémica
para definir el de sepsis en
(SIRS): la
estadio de pediatría presencia de
al menos dos
sepsis del
de los
paciente siguientes
cuatro
criterios, uno
de los cuales
debe ser
alteración de
la
temperatura
y recuento
leucocitario:
1.
Temperatura
corporal >
38,5°C o <
36°C
2.
Taquicardia,
definida
como una
media >2 SD
por encima
de la normal
para su edad
en ausencia
de estímulos
externos,
medicación o
estímulo
doloroso; o
elevación
persistente
inexplicable
durante 0,5-4
horas o, por
60
debajo del
año de edad,
bradicardia <
percentil 10
para su edad
en ausencia
de estímulo
vagal,
medicación
beta-
bloqueante o
cardiopatía
congénita o
disminución
de la
frecuencia
durante más
de 0,5 horas
3.
Taquipnea:
frecuencia
respiratoria >
60/minuto en
lactantes, >
50 en niños
4. Recuento
leucocitario:
>
12.000/mm3
o >10% de
bandas
SEPSIS:
SIRS en
presencia, o
como
resultado, de
infección
sospechada
o confirmada
SEPSIS
SEVERA:
SEPSIS y
uno de:
61
disfunción
cardiovascul
ar o
síndrome de
distrés
respiratorio
agudo o dos
o más
disfunciones
del resto de
órganos.
SHOCK
SÉPTICO:
sepsis y
disfunción
orgánica
cardiovascul
ar
. Tras
administració
n de fluidos
isotónicos
≥40 ml/kg en
1h: presión
arterial < P5
para su edad
o PAS < 2SD
por debajo
de normal
para su edad
o necesidad
de drogas
vasoactivas
para
mantener TA
en rango
normal o dos
de los
siguientes:
–
Inexplicable
acidosis
metabólica:
62
déficit de
bases < 5
mEq/L
– Incremento
arterial de
lactato > 2
veces por
encima del
normal
– Oliguria <
0,5 ml/kg/h
– Relleno
capilar
alargado > 5
seg
– Gradiente
de Tª central-
periférica >
3°C
Tiempo de estancia en Tiempo que el Minutos u Menos de 1

hr
emergencia paciente horas
1-3 hrs
permaneció Más de 3 hrs
en la
emergencia
antes de ser
llevado a su
destino
Medidas de reanimación Acciones Dato Uso de
oxigeno
empleadas realizadas consignado en
Reanimación
con el objetivo el expediente con líquidos
Uso de
de reanimar al
paquete
paciente en el globular
Uso de
momento de
bicarbonato
diagnostico RCP
otros
de sepsis.
Pruebas de laboratorio Gabinete de Químicas
63
utilizadas laboratorio sanguínea :

empleado con BHC
Normal
creatinina
el paciente Alterado
Calcio
BUN
Normo
Glicemia
glicemia
Hipoglucemi
a
Pruebas de Hiperglucemi
coagulación a
Pruebas Normal
hepáticas Prolongadas
disminuidas
Ego
normal
Exámenes
alterado
especiales:
Ionograma
Calcitonina
normal
Gasometrías
alterado
normal
Cultivos: acidosis
alcalosis
Hemocultivos
Urocultivo
Coprocultivo
Cultivo de presencia de
lesiones patógenos
cutáneas o Ausencia de
exudado. patógenos.
Cultivo de
secreciones
Citológicos y
químico de
líquidos
corporales
64
Exámenes
Radiológicos
TAC Normal
Alteración
Resonancia
consignada
Magnética
Electroencefalo
gramas
US específicos Normal
Alteración
consignada
Interconsultas realizadas Solicitud de Dato Infecto logia

Neumología
atención del consignado en
Cardiología
caso por otras el expediente Neurología
otros
especialidade
fármaco utilizados sustancia con Dato Dopamina
Adrenalina
fin terapéutico consignado en
Dobutamina
utilizados en el expediente Midazolam
Fentanil
el paciente
Pancuronio
Antibiótico utilizados sustancia Penicilinas

antimicrobian Cefalosporin
a con fin as
terapéutico Aminoglucósi
utilizados en dos
el paciente Carbapenens
Vancomicina
Clindamicina
Cloranfenicol
65
Antifúngicos
Antivirales
Tiempo de rotación de Tiempo Horas y/o días Menos de 24
hrs
antibiótico transcurrido
24-48 hrs
entre el 48 hrs a 5
días
cambio hacia
Más de 5
un nuevo días
antibiótico
Complicaciones presentadas Eventos no Dato Respiratoria
deseados que consignado en Neurológicas
se presentan el expediente entéricas
y que Cardiacas
conllevan a Urinarias
agravamiento quirúrgicas
del px otras
Tiempo de evolución de Tiempo días Menos de 2
sepsis hacia otro estadio transcurrido días
en el que el 2-5 días
px pasa a un Mayor de 5
estadio días
superior o
inferior de
sepsis
Duración de medidas de Tiempo días Menos de 1
soporte utilizado en 1-3 días
las medidas 3-5 días
de soporte Más de 5
días
Condición de egreso del Estado clínico en Dato consignado Vivo
el que se en el expediente Fallecido
paciente
encuentra el px Traslado
66
al momento de Abandono
su salida de
UCIP
RESULTADOS
Características demográficas
El 66.7% (44) de los pacientes tenía una edad que corresponde al intervalo de 29
días – 11 meses, 24.2% (16) entre 12 meses -5 años y 9.1%(6) entre 6-14 años.
El 53% (35) resultaron ser masculino y 47% (31) femenino.
El 83.3% (55) procedían de áreas urbanas y un 16.7% (11) del área rural.
En el mes de Enero se reportaron 16.7% (11) ingresos, febrero16.7 (11), marzo

10.6 (7), abril1.5%(1), mayo3% (2), junio7.6% (5), julio18.2% (12), agosto10.6%
(7), septiembre 6.15 (4), octubre 1.5 (1), noviembre 1.5%(1), y diciembre 6.1%(4).
En relación al grado de filiación que presentaba el tutor del paciente en ese

momento se correspondía en un 93.9% (62) a los padres, 3% (2) abuelos, 3% (2)
tíos.
La escolaridad de los tutores resulto en un 16.7% (11) ninguna, 51.5%(34)

primaria, 28.8%(19) secundaria, 3%(2) estudio superior. La ocupación de estos un
1.5%(1) reporto ser profesional, 84.8%(56) ama de casa, 1.5%(1) obrero, 9.1%(6)
comerciante, 3.1%(2).
Factores de riesgo para sepsis
En cuanto a los antecedentes patológico personales el 53%(35) reportaron

antecedentes, dentro de los cuales figuran en un 27.3% (18) neumonía, 1.5% (1)
diarrea, 4.5%(3) asma, 9.1%(6) otras patológicas como varicela, hiperreactividad
bronquial, alergias, infección de vías urinarias, en un 3%(2) se encontró
antecedentes de dos tipos de patología neumonía y diarrea.
El 43.9% (29) reporto algún tipo de antecedentes patológicos familiar de estos el

6.1%(4) hipertensión arterial, 13.6% asma, 1.5%(1) diabetes, 1.5%(1) epilepsia,
3%(2) otras como migraña y problema renal . El 4.5%(3) asma, 6%(4) HTA mas
diabetes, 6%(4) asma mas diabetes, 1.5% (1) HTA, asma y diabetes.
EL 28.8%(19) tenían antecedentes patológicos gestacionales en un 4.5%(3)

prematuro, 6.1%(4) bajo peso, 6.1%(4) asfixia perinatal, 6.1%(4) malformación
congénita, 6.1%(4) prematuro y bajo peso.
En relación al tiempo de lactancia materna 15.2%(10) la recibieron durante
menos de 1 mes, 47%(31) entre 1-3 meses, 37.9%(25) más de 3 meses.
67
El 63.6%(42) eran eutróficos, 24.2%(16) tenían un primer grado de desnutrición

1.5%(1) tercer grado de desnutrición.
Los diagnósticos de ingresos de estos pacientes fueron 33.3%(22) neumonía,

9.1%(6) diarrea, 3%(2) meningitis, 33.3%(22) otras, 6.1%(4) neumonía y diarrea,
1.5%(1) neumonía y meningitis, 10.67%(7) neumonía y otros, 3%(2) diarrea y
otros.
Con respecto al servicio de procedencia el 6.1%(4) provenían de gastro,

21.2%(14) neumología, 3%(2) infecto logia, 1.5%(1) ortopedia, 68.2%(45)
emergencia.
Abordajes realizados
En el 36.4%(24) no se utilizo ningún tipo de medio terapéutico invasivo, de los

que si utilizaron se reporto 48.4%(32) venodisección, 51.55 %(34) entubación,
6%(4) drenaje de acceso, 1.5%(1) toracotomía, 12.1%(8) sonda fowley ,7.6%(5)
otro; como uso de sonda nasogástrica.
En relación al tiempo de estancia en la emergencia 4.5%(3) permaneció menos de

una hora, 89.4%(59) en 1-3 horas, 6.1%(4) más de tres horas.
Las medidas de reanimación empleada fueron en un 68%(45) el uso del oxigeno,

63.8%(42) reanimación con liquido, 9%(6) uso de paquete globular, 18.2%(12) uso
de bicarbonato, 6.1%(4) reanimación cardiopulmonar, 3%(2) otro tipo de medida,
el 15.2%(10) no requirió ningún tipo de medida de reanimación.
En relación a los exámenes de laboratorios encontrados en el expediente del

paciente se registro que un 100%(66) habían enviado BHC, glicemia, y creatinina,
83.3%(59) calcio, 63.6%(42) Ionograma, 69.6%(46) pruebas de coagulación,
28.8%(19) pruebas hepáticas, 83.3%(55) ego, 54.5%(36) Hemocultivos, 18.2%(2)
cultivo de secreciones, 25.8%(17) citología + químico de LCR, 90.9%(60)
gasometría y radiografías, y 36.4%824) otro tipo de estudio como
VSG,PCR,TAC,USTF.
En cuanto a las interconsultas realizadas el 54.5%(36) no reporto ninguna, de los

que reportaron 1.5%(1) se interconsulto solo con neumología, 1.5%(1) cardiología,
9.1%(6) con el neurólogo, 15.2%(10) con otra sub especialista como radiólogo,
gastroenterólogo, hematólogo, cirugía plástica, ortopedia. Se inter consulto con
dos especialidades en un 12.1%(8), tres especialidades 3%(2), cuatro
especialidades 3%(2).
El 72.2%(48) requirió medidas de soporte encontrando que: el 56%(37) requirió

ventiloterapia, 51.5%(34) apoyo dopaminergico, 36.3%(24) adrenalina, 22.7%(15)
Dobutamina, 51.5%(34) Midazolam, 9.6%(13) fisioterapia, 1.5%(1) sello de agua, y
un 27.35 (18) no requirió ningún tipo de soporte.
68
En relación a la antibioticoterapia empleada el 12.1%(8) utilizo monoterapia,

33.3%(27) dos antibióticos, 27.3%(18) tres antibióticos, 13.6%(9) cuatro tipo de
antibióticos, y 16.6%(9) más de 5 tipos de antibióticos durante su estancia
hospitalaria.
La penicilina se utilizo en un 16.6%(11), ampicilina 27.3%(18), Cefalosporinas
86.3%(57), Aminoglucósidos 62.1%(41), Cloranfenicol 1.5%( 1), imipinen
12.1%(8), meropenen 9% (6), Vancomicina 22.7% (15), Clindamicina 27.3.3%(18)
anfotericina 3%(2), dicloxacilina 12.1%(8), nistatina 15.5%(1), antivirales 3%(2) y
otro tipo de antibióticos como macrolidos, fluconazol 10.6%(7)
Con respecto al tiempo de rotación de antibióticos el 7.6%(5) se realizo en menos

de 24hrs, 24.2%(16) entre 24-48 hrs, 65.2%(43) en 48hrs-5 días, y 3%(2) requirió
mas 5 días.
Evolución clínica
El 57.5% (38) sufrió complicaciones respiratoria, 12.1%(8) neurológicas,

33.3%(22) entéricas, 22.7%(15) cardiacas, 3%(2) urinaria, 3%(2) quirúrgicas,
56%(37) otras como pañalitis, anemia, desnutrición, 37.8%(25) choque séptico,
10.6%(7) falla multi orgánica, 1.5%(1) ninguna.
El tiempo de aparición de estas complicaciones se correspondía en un 25.8%(17)

a menos de dos días, 33.3%(22) entre dos y cinco días, 1.5%(1) más de 5 días y
un 39.4%(26) no presento.
En relación a la estancia intrahospitalaria el 13.6%(9) permaneció menos de tres

días, 18.2%(12) entre 3-5 días, 43.9%(29) 6-15 días, 24.2%(16) más de 15 día.
El 59.1%(39) se egreso vivo y se le dio su alta hospitalaria, 36.4%(24) fallecieron,

3%(2) se trasladaron y se dio 1.5%(1) abandono.
69
DISCUSIÓN
La sepsis continúa siendo la principal causa de muerte en paciente críticamente

enfermos, en el hospital Fernando Vélez Paíz para el año 2008 continua ocupando
una de las primeras cinco causas de fallecimiento, en este estudio solo 66
pacientes cumplían los criterios de ingresos uno de estos el de contar con el
expediente completo del paciente ya que a pesar de las mejorías que se han
realizado en el departamento de estadísticas aun hay problemas en el archivo de
expedientes y en el registro del numero del mismo, tanto en los libros de ingreso
como egreso de cada servicio.
Se obtuvieron iguales resultados con otros estudios (14, 13, 20, 24, 26) en
relación a la edad más afectada y el sexo, siendo los lactantes los más afectados.
Esto asociado a que debido a su menor edad hay mayor inmadurez inmunológica
que lo predispone a un fracaso orgánico precoz. En relación al sexo, el masculino
es más afectado, fenómeno aun no dilucidado.
La mayoría de nuestros pacientes provenían de barrios capitalinos y menos del

20% de área rural las que en su mayoría se correspondían a pacientes del área
central del país, esta poca afluencia posiblemente porque no somos un hospital de
referencia nacional y los que provenían de áreas rurales eran pacientes a los
cuales se les había solicitado cupo en HMJR pero no tenían disponible en ese
momento. Los meses de mayor ingreso resultaron ser los de enero, febrero y julio
tiempo que se registraron más casos de diarrea y neumonía.
Se investigaron factores como grado de filiación del tutor, escolaridad y ocupación

de los mismos encontrando que la mayoría eran acompañados por sus padres, los
que poseían en su mayoría una escolaridad de primaria incompleta y de
ocupación, amas de casa. En relación a las personas profesionales solo se
presentó un caso de paciente que tenia dicho antecedente, a pesar de ello, no
podríamos atribuir en su totalidad que las mejores condiciones socioeconómicas
sean factores protectores pues requeriríamos estudios sobre la incidencia de
casos en instituciones privadas y/o que pertenezcan al sistema de seguridad
social.
En relación a factores de riesgo encontramos que los que habían tenido

antecedentes patológicos sobre todo respiratorios y enteral, hospitalizaciones
anteriores y estado de sepsis avanzado y los traslados de otras unidades fueron
los que evolucionaron en su mayoría hacia la muerte. Algunos autores en sus
estudios (13,14) consideran que podría haber un efecto acumulativo de daño
70
orgánico de estos pacientes que lo predispone a una mayor probabilidad de

muerte en cada evento de sepsis.
No obtuvimos resultados similares en relación al tiempo de lactancias materna y

estado nutricional como factores de riesgo para una evolución fatal de sepsis,
pues los eutróficos y con mayor tiempo de lactancia como lo demuestra el cuadro
No 8 y 9 son los que presentaron más mortalidad por lo que en estos casos se
considera que otros factores como estado de sepsis al ingreso, tiempo de
evolución y respuesta al tratamiento determinaron la evolución clínica del mismo.
Las causas de sepsis más frecuentes son las infecciones respiratorias y diarreicas
que coinciden con otros estudios (14,20, 24). La importancia del sistema
respiratorio frecuentemente lesionado radica en la frecuente lesión primaria del
pulmón y la sumatoria de los efectos de todos los mediadores es la responsable
de las manifestaciones de la sepsis.
El servicio de procedencia en su mayoría fue la emergencia donde se investigo el

tiempo de estancia en la misma pues como lo demuestran los estudios (12) hay
un incremento en la mortalidad de los pacientes críticos cuando se aumenta la
permanencia en la emergencia, en nuestra unidad en la mayoría de los casos el
tiempo resulto ser de1-3 horas, lo que no representa retraso significativo según lo
informa dichos estudio.
En la mayoría de los pacientes se utilizaron medidas de reanimación lo que podría

explicar que más del 60% de nuestros pacientes sobreviviera, pues la precocidad
y contundencia de la intervención terapéutica es determinante de la evolución y
pronóstico del paciente.
Se ha comprobado que a cada hora de demora en la instauración de medida de

reanimación se incrementa la mortalidad en un 50%.(12).
Mas del 50% de estos pacientes requirió oxigeno y reanimación con liquido por lo
que podríamos decir que se cumplen las recomendaciones del consenso de
sepsis de uso de cristaloides a 20mg/kg tan rápido como se pueda y su evaluación
continua, ya que los niños aunque toleran altos volúmenes de fluidos en esta fase
de resucitación podrían sufrir complicaciones si estos no se utilizan
adecuadamente.
Se garantizo la permeabilidad de la vía área y al aporte oxigeno, en la mayoría de

los casos, entubando al paciente de ser necesario y dándole soporte con
ventilación mecánica, como la demuestra el cuadro No 3ª el 56% requirió de la
misma, con un tiempo promedio de 3-5 días, encontramos que a mayor tiempo de
ventiloterapia mas casos de fallecidos lo que podía relacionarse a la adicción del
estado del paciente las complicaciones de la misma.
71
Solo en un 9% se corroboro uso de paquete globular encontrando que no hay

unificación de criterio cuando se trata de trasfundir a un paciente con HTO en
limites pero sin todos los criterios de inestabilidad hemodinámica, pues los
expertos refieren en la guía sobrevivir a la sepsis (25) que se debe transfundir
cuando la hemoglobina disminuye a menos de 7gr/dl esto porque la transfusión de
glóbulos rojos en pacientes sépticos aumenta el aporte de oxigeno pero
usualmente no el consumo del mismo. Este umbral de transfusión contrasta con el
objetivo de un HTO de 30%.
En un 18.2% se utilizo bicarbonato como medida de reanimación siendo en más

de la mitad de estos casos utilizado empíricamente es decir, según la clínica del
paciente. La guía sobrevivir de la sepsis (25) no recomienda la administración de
bicarbonato con el propósito de mejorar los parámetros hemodinámicos o
disminuir los requerimiento de vasopresores para el tratamiento de acidosis láctica
inducida por hipoperfusión cuando el pH es mayor de 7.15 pues no hay evidencia
que sustente el uso de bicarbonato en el tratamiento de acidemia inducido por
hipoperfusión asociada a sepsis.
El 64% de los pacientes requirió algún tipo de medio invasivo siendo los más
utilizados la entubación y la venodisección, en los expedientes se reportaba que a
pesar de que no contamos con el servicio de cirugía pediátrica a tiempo completo,
en la mayoría de los casos se garantizo la misma, esto sin embargo no se
aprovecho al máximo pues no se hacían mediciones de presión venosa central, la
que es útil en la toma de decisiones terapéuticas.
Al paciente que ingresa a UCIP se envía la mayoría de exámenes con la que

cuenta nuestra unidad hospitalaria pero no se garantiza que se tenga en el
expediente su reporte y la interpretación de los mismos, por ejemplo en el 100%
se envió EGO pero solo el 83% lo tenían reportado.
No cumplimos en garantizar exámenes necesarios para el abordaje del PX séptico

y que están al alcance de la unidad a través de gestiones con otras instituciones,
exámenes como Ionograma, Hemocultivos y cultivo. La guía sobrevivirá a la
sepsis recomienda la toma de cultivo previo implementación de antibiótico terapia,
sin retrasar el uso de terapia empírica lo que garantiza que al obtener el resultado
se trate con mayor eficacia al germen causal de ser identificado.
Se hace en menos del 50% uso de exámenes de reactantes de fase aguda como
VSG, PCR, exámenes que tenemos en el hospital y son útiles en el seguimiento
de estos pacientes.
Se cumplen en un 100% la utilización de profilaxis de ulcera de estrés con

inhibidores H2, la cual estaría justificada pues la coagulopatia, ventilación
mecánica e hipotensión se encuentran frecuentemente presentes en pacientes
con sepsis severa.
72
En nuestro estudio no se presentaron casos de utilización de profilaxis para

trombosis venosa profunda, siendo muy pocos los médicos que cuentan con dicha
experiencia.
En relación a la utilización de vasopresores se reporto mayor utilización de

dopamina, seguido de adrenalina y Dobutamina. Sin embargo casos de pacientes
con inestabilidad hemodinámica con resistencia vasculares altas, a pesar de
resucitación con líquidos y la utilización de soporte inotrópico no se utilizo
vasodilatadores de primera línea como el nitroprusiato y la nitroglicerina que
tienen un tiempo de vida media corta y de los que se han comprobado son de gran
utilidad en caso de estos paciente, sin embargo no contamos con los mismos en
nuestra unidad hospitalaria.
En el 16.6% de los casos se utilizo Pancuronio, lo cual según la guía sobrevivir a

la sepsis se debe evitar al máximo por el riesgo de bloqueo neuromuscular
prolongado después de descontinuarlos por lo que valorando riesgo beneficio se
deben usar en bolos intermitentes.
El Midazolam y Fentanil se utiliza en su mayoría en forma de sedación continua

sin embargo esto se ha relacionado a una mayor duración de ventilación mecánica
así como la estancia en UCIP y el hospital (18,22, 25).
En más de 50% de los pacientes se utilizo doble o triple terapia antibiótica. Solo en
un 12% monoterapia y en menos de 30% de los expedientes se justificaban
apropiadamente los cambios de antibióticos y el porqué del uso del mismo.
La guía sobrevivir a la sepsis recomienda que la elección inicial de un régimen

antimicrobiano debe ser lo suficientemente amplia, cubriendo todos los patógenos
probables tomando en cuenta la historia del paciente, enfermedad subyacente,
síndrome clínico y patrones de susceptibilidad en la comunidad del paciente y en
la institución, en relación a esto último, contamos con muy pocos estudios de
susceptibilidad a gérmenes en nuestra unidad de salud.
El antibiótico mayormente utilizado fue la Cefalosporinas de tercera generación

(cefotaxime) seguido de aminoglúcidos y ampicilina y Clindamicina en igual
proporción.
Se observo que en un 16.6% la penicilina continua siendo utilizada como terapia
de inicio a pesar de su limitada cobertura en comparación con otros antibióticos.
El tiempo de rotación de antibióticos fue mayor de 48 hrs pero no justificado como

se menciono anteriormente.
El tiempo de aparición de complicaciones fue en su mayoría mayor de 48hrs

siendo las respiratorias, entéricas y la evolución hacia el choque séptico las
principales, las que podrían obedecer a la sumatoria de factores agregados como
ventiloterapia y veno disección de uso prolongado y a la presencia y/o infestación
73
con gérmenes nosocomiales, como sucedió con los casos de quemados cuya
estancia fue prolongada y evolucionaron hacia algún estadio de sepsis.
Alrededor de un 30% de los pacientes curso con datos clínicos y parámetros de

laboratorio de pulmón de choque pero aunque se trato como tal no se consigno
como diagnostico.
El diagnostico de sepsis, sepsis severa y falla multiorgánica es de poco uso en el

expediente del paciente aunque en algunos casos se comento tales estadios en
los comentarios que se hacen sobre la evolución del paciente pero no se
consignaban en la evolución diaria y en algunos casos se consigno hasta el
momento de egreso del paciente.
El 62.5% de nuestros pacientes en estudio sobrevivió a la sepsis dándose su

egreso en condición estable, 36.4% fallecieron porcentajes que están altos al
compararlos con otros estudios (14, 13, 26) pues tomamos en cuenta que se trata
de pacientes que ingresaron con datos de sepsis severa. Los que ingresaron con
choque séptico establecido fallecieron. Se presento un caso de abandono la cual
reporta su expediente se trataba de paciente con falla multiorgánica, con casi nula
probabilidad de vida
74
CONCLUSIONES
 El perfil sociodemográfico de los pacientes en estudio resulto ser para la

población más afectada: niños en edad correspondiente al intervalo de 29
días a 11 meses, masculinos, procedentes del área urbana, acompañados
por sus padres cuya escolaridad fue primaria incompleta y con ocupación
amas de casa. la mayoría de los casos se reporto en el mes de julio.
 Como factores de riesgo para sepsis grave se encontró antecedente de

enfermedades gastrointestinales y del sistema respiratorio, hospitalización
previa y como factores asociados a mayor riesgo de mortalidad el estadio
de sepsis con el que ingresaba, tiempo de ventiloterapia y de estancia
intrahospitalaria.
 En la mayoría de los pacientes se utilizaron medidas de reanimación

adecuada y oportuna.
no hubo retraso en el tiempo de estancia del paciente en la emergencia ni

en los servicios de procedencia.
No se consignaba como diagnostico el estadio de sepsis del paciente en su
ingreso a UCIP.
Se enviaba la mayoría de estudios recomendados pero no se reportaba en
todos los casos su resultado y análisis.
No se dio retraso en la utilización de antibioticoterapia y su respectiva
rotación pero no se justificaba su uso y el motivo de cambio.
En menos de la mitad de los pacientes se solicito interconsultas con otras
especialidades y en un pequeño porcentaje estas se hicieron efectivas.
A pesar de realización de cateterismo en los pacientes no se hacían
mediciones de PVC y uso de profilaxis de eventos tromboembolicos.
 Mas del 50% de los pacientes sufrieron complicaciones, siendo las

respiratorias y la evolución hacia choque séptico las más frecuentes, con un
tiempo de aparición promedio de 2 a 5 días y estando relacionadas con el
tiempo de ventiloterapia y de estancia intrahospitalaria. El tiempo de
estancia intrahospitalaria mas frecuente resulto ser el de 6 a 15 días.
 La mortalidad fue de un 36.4%, el 59% se dio de alta en condición estable,

3% se traslado hacia otra unidad de Salud y se dio un abandono en falla
multiorgánica.
75
RECOMENDACIONES
 Mejorar la calidad de registro de los pacientes y archivo de sus

expedientes, para esto se propone crear una base de datos estadísticos en
Excel que contemple el número exacto de expediente, fecha y diagnostico
de ingreso, procedencia, estancia intrahospitalaria, tiempo de ventiloterapia,
diagnostico, fecha y su condición al egreso. Esta será llenada
mensualmente por los residentes que roten en los servicios en ese
momento y en un sistema de carpeta en la computadora asignada de
docencia, lo cual facilitaría la búsqueda de casos y su ordenamiento.
 Crear un protocolo de manejo del paciente séptico que contemple las

recomendaciones con mayor nivel de evidencia, como en la guía sobrevivir
a la sepsis, y que se adecue a las condiciones laborales que poseemos en
nuestras unidades de salud.
 Realizar un consenso de criterios para su utilización en el HFVP, apoyados

en la información con más alto nivel de evidencia sobre temas: sedo
analgesia pediátrica, criterios de intubación y extubación, transfusiones y
uso de hemoderivados y antibioticoterapia de inicio.
 Incentivar la realización de estudios de patrones de susceptibilidad

antimicrobiana, garantizando, por parte de la administración del hospital, la
cantidad suficiente y los medios de cultivo, Hemocultivos y discos para
antibiogramas.
 Proveer a la unidad de cuidados intensivos pediátrico medicamentos tales

como nitroglicerina, nitroprusiato, noradrenalina, mas monitores de signos
vitales de tal manera que se le garantice uno a cada paciente, el sistema de
nebulización en los ventiladores y mas bombas de infusión.
 Garantizar, por medio de la coordinación de la dirección, la presencia física

al menos un día a la semana de subespecialista en infectología, nefrología,
cardiología y radiología.
76
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Docente "Orlando Pantoja Tamayo" Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos,
Contramaestre, Santiago de Cuba
15. Palencia Herrejón E. Control de glucemias y líquido de resucitación en la

sepsis grave: estudio VISEP .Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo
nº 1199. Vol 8 nº 2, febrero 2008.
16. García Vicente E. Control de glucemias y mortalidad en el paciente crítico

.Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 1222. Vol 8 nº 4, abril 2008.
17. Manzano J.L. , Bolaños J. y González B. Shock séptico. Tratamiento. Hospital

Nuestra Señora del Pino, Unidad de Cuidados Intensivos.Las Palmas de Gran
Canaria.
18. P. Torrabadella de Reynosoa A. Salgado Remigio

Tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico: el futuro ha empezado. Hospital
Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Servicio de Medicina
Intensiva.
19. Palencia Herrejón E. Vasopresores en el shock séptico: ¿noradrenalina o

vasopresina?. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 1228. Vol 8 nº
4, abril 2008.
20. Escoto Avendaño J. Tesis monográfica Comportamiento clínico y

epidemiológico del síndrome séptico en niños menores de 12 años en el período
comprendido entre Mayo – Diciembre del 2005.León, Nicaragua.
22. Cruz Pérez C. Martinez Toto M.Estecha Foncea M. Shock Septico. Servicio de
Anestesiologia y Reanimación.Hospital Virgen de la Victoria Málaga.
23. Validación externa futura de la eficacia clínica de un protocolo de terapia

objetivo – dirigido (EGDT) al diagnostico temprano y manejo de la sepsis grave y
el shock séptico. Carolinas, Carlota, USA agosto 2007 .
24. Medina Acosta J. Schaffhauser Ortega E. Sepsis en pacientes ingresados en

unidades de cuidados progresivos.hospital pediatrico provincial de sancti spirtitus.
78
estudio de tres años.
25. R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig
Gerlach,
MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche,
MD,
PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham
Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell
M.Levy, MD Campaña para sobrevivir a la sepsis: Guías para el manejo de sepsis
severa y choque séptico.2004
Colegio Americano de Médicos del Tórax, Colegio Americano de Médicos de
Urgencias, Sociedad Americana del Tórax, Sociedad de Cuidado Intensivo de
Australia y Nueva zelanda, Sociedad Europea de Microbiología Clínica y
Enfermedades Infecciosas, Sociedad Europea de Medicina de Cuidado Intensivo,
Sociedad Respiratoria Europea, Foro Internacional de Sepsis, Sociedad de
Medicina de Cuidado Critico, Sociedad de la Infección Quirúrgica.
26. González Velásquez A. Valdés Armas F. Fernández Reverón F.

Comportamiento de la sepsis en terapia intensiva pediátrica. Unidad de Cuidados
Intensivos pediátricos. Instituto Superior de Medicina Militar. Ciudad de La Habana
BOL PEDIATR 2006
27. Legón Blasco, Álvarez Andrade M. Sepsis procedente de la comunidad en

cuidados intensivos. Factores de riesgo. Hospital Pediátrico Docente "Dr. Ángel
Arturo Aballí", Ciudad de La Habana.2007
79
80
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.
Edad 29 d-11 meses

12m-5 años
6-14 años
Sexo Masculino
femenino
Procedencia urbano
rural
Mes de ingreso
Grado de filiación del tutor padres
abuelos
tíos
otros
Escolaridad del responsable: ninguno
primaria
secundaria
est. superiores
Ocupación del responsable Profesional
Ama de casa
Obrero
Comerciante
otro
personales
Familiares
perinatales:
Prematurez
Bajo peso
Asfixia perinatal
otros
Tiempo de lactancia materna Menos de un mes
1-3 meses
Más de 3 meses
Estado nutricional Eutrófico
DNPC I
DNPC II
DNPC III
sobrepeso
81
diagnostico de ingreso Neumonía
Diarrea
Meningitis
Infección de hueso o
articulación
Otros
Servicio de procedencia a ucip Gastro

Neumo
Infecto
Misceláneo
Ortopedia
Cx plasticay/o quemado
Medios invasivos utilizados en

el paciente
Venodisección
Entubación
Osteoclisis
Drenajes de abscesos
Colocación de tubos de tórax
Uso de sonda fowley
Otros
Estadio se sepsis al ingreso
Sepsis severa
Shock séptico
Falla multiorgánica
Tiempo de estancia en
emergencia
Menos de 1 hr
1-3 hrs
Más de 3 hrs
Medidas de reanimación
empleadas
Uso de oxigeno
Reanimación con líquidos
Uso de paquete globular
Uso de bicarbonato
RCP
otros
82
NINGUNO
Pruebas de laboratorio
utilizadas
BHC
Glicemia creatinina
Calcio
Ionograma
Pruebas de coagulación
Pruebas hepáticas
Ego
Hemocultivos
Cultivo de secreciones
Citológicos y químico de
líquidos corporales
Gasometrías
Radiografías
otros
Interconsultas realizadas Infectologia
Neumología
Cardiología
Neurología
otros
Medidas de soporte empleadas
y tiempo
Uso de ventiloterapia
Uso de dopamina
Adrenalina
dobutamina
midazolan
fentanil
pancuronio
cambio de posición de
paciente
fisioterapia especial
uso de sellos de agua
otro
ninguno
fármaco utilizados
Tiempo de rotación de
83
antibiótico
Menos de 24 hrs
24-48 hrs
48 hrs a 5 días
Más de 5 días
Complicaciones presentadas
Tiempo de aparición de
complicaciones
Menos de 2 días
2-5 días
Mayor de 5 días
Condición de egreso del Vivo
paciente
Fallecido
Trasladado
abandono
Tiempo de estancia
intrahospitalaria
84
CUADRO NO. 1
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE LOS PACIENTES INGRESADOS A UCIP DEL
HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ, AÑO 2008.
Característica generales No(n=66) %

Edad 29d-11m 44 66,7
12m-5años 16 24,2
6-14años 6 9,1
Sexo Masculino 35 53,0

Femenino 31 47,0
Procedencia Urbano 55 83,3

Rural 11 16,7
Mes de ingreso Enero 11 16,7

Febrero 11 16,7
Marzo 7 10,6
Abril 1 1,5
Mayo 2 3,0
Junio 5 7,6
Julio 12 18,2
Agosto 7 10,6
Septiembre 4 6,1
Octubre 1 1,5
Noviembre 1 1,5
Diciembre 4 6,1
Grado de Padres 62 93,9

filiación del Abuelos 2 3,0
tutor
Tíos
2 3,0
Otros
Escolaridad del Ninguno 11 16,7

responsables Primaria 34 51,5
Secundaria 19 28,8
estudio superior 2 3,0
Ocupación del Profesional 1 1,5

responsable ama de casa 56 84,8
Obrero 1 1,5
Comerciante 6 9,1
Otro 1 1,5
FUENTE: EXPEDIENTE CLINICO
85
86
CUADRO NO.2
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A SEPSIS EN PACIENTES INGRESADOS EN
UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.
NO(n=66) %
Neumonía 18 27,3
Antecedentes Diarrea 1 1,5
patológicos
personales Asma 3 4,5
Otras 6 9,1
Ninguno 31 47,0
Neumonía y
2 3,0
diarrea
Neumonía y
3 4.5
otra
Asma y otra 1 1,5
Neumonía,
1 1,5
diarrea y asma
Antecedentes HTA 4 6,1

patológicos Asma 9 13,6
familiares
Diabetes 1 1,5
Epilepsia 1 1,5
Otras 2 3,0
Ninguno 37 56,1
HTA y asma 3 4.5
HTA y
4 6
diabetes
Asma y
4 6
diabetes
HTA, asma y
1 1.5
diabetes
Antecedentes Prematurez 3 4,5

patológicos bajo peso 4 6,1
perinatales
asfixia
4 6,1
perinatal
MFC 4 6.1
Ninguno 47 71,2
Prematurez y
4 6.1
bajo peso
FUENTE: EXPEDIENTE CLINICO.
87
CUADRO NO.2A
FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS EN PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL
HFVP, AÑO 2008.
NO(n=66) %
menos de 1 mes 10 15,2
Tiempo de 1-3 meses 31 47,0
lactancia
materna mas de 3 meses 25 37,9
Estado Eutrófico 42 63,6

nutricional DNPC I 16 24,2
DNPC II 7 10,6
DNPC III 1 1,5
Diagnostico de Neumonía 22 33,3

ingreso Diarrea 6 9,1
Meningitis 2 3,0
otra 22 33,3
Neumonía y diarrea 4 6.1
Neumonía a y
1 1,5
meningitis
Neumonía y otro 7 10,6
Diarrea y otro 2 3,0
Servicio de gastro 4 6,1

procedencia neumo 14 21,2
infecto 2 3,0
ortopedia 1 1,5
emergencia 45 68,2
88
CUADRO NO.3
ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO UTILIZADO EN PACIENTES CON
SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.
NO(n=66) %
Medios venodisección 32 48.4
invasivos Entubación 34 51.5
Drenaje de absceso 4 6
Toracotomía 1 1.5
Sonda Foley 8 12.1
Otros 5 7.6
Ninguno 24 36.4
Estadio de sepsis severa 65 98,5

sepsis al shock séptico 1 1,5
ingreso
Tiempo de menos de 1 hora 3 4,5

estancia en la 1-3 horas 59 89,4
Emergencia
mas de 3 hrs 4 6,1
Medidas de uso de oxigeno 45 68.2

reanimación reanimación con
empleadas 42 63.6
líquidos
Paquete globular 6 9
Bicarbonato 12 18.2
RCP 4 6.1
Otro 2 3
Ninguno 10 15.2
neumología 1 1,5
Interconsultas Cardiología 1 1,5
realizadas
Neurología 6 9,1
Otros 10 15,2
Ninguna 36 54,5
Dos especialidades 8 12.1
Tres especialidades 2 3
Cuatro especialidades 2 3
89
CUADRO NO.3A
ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO UTILIZADO EN PACIENTES CON
SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.
NO %
ventiloterapia 37 56
Medidas de Dopamina 34 51.5
soporte
empleadas Adrenalina 34 36.3
dobutamina 15 22.7
Midazolan 34 51.5
Fentanil 25 37.8
Pancuronio 11 16.6
Cambio de posición 3 4.5
Fisioterapia especial 13 19.6
Uso de sello de agua 1 1.5
Ninguno 18 27.3
Antibióticos Penicilinas 11 16.6
utilizados Ampicilina 18 27.3
Cefalosporina 57 86.3
Aminoglucosido 41 62.1
Cloranfenicol 1 1.5
Imipenem 8 12.1
Meropenem 6 9
Vancomicina 15 22.7
Clindamicina 18 27.3
Anfotericina 2 3
Dicloxacilina 8 12.1
Nistatina 1 1.5
Antiviral 2 3
Otro 7 10.6
tiempo de menos de 24 hrs 5 7,6
rotación de 24-48 hrs 16 24,2
antibiótico
48 hrs a 5 días 43 65,2
mas de 5 días 2 3,0
Total 66 100,0
Combinación Mono terapia

de antibióticos 8
12.1
Dos antibióticos
22 33.3
Tres antibióticos
18 27.3
Cuatro
9 13.6
antibióticos
90
CUADRO NO.4
EVOLUCION CLINICA DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP
DEL HFVP, AÑO 2008.
NO %
COMPLICACIONES respiratorias 38 57.5
PRESENTADAS neurológicas 8 12.1
Entéricas 22 33.3
Cardiacas 15 22.7
Urinarias 2 3
Quirúrgicas 2 3
Otras 37 56
Choque séptico 25 37.8
Falla multiorgánica 7 10.6
ninguna 1 1.5
Tiempo de menos de 2 días 17 25,8
evolución de sepsis 2-5 días 22 33,3
a otro estadio
no evolución 26 39,4
Estancia menos de 3 días

9 13,6
intrahospitalaria
3-5 días 12 18,2
6-15 días 29 43,9
16 24,2
mas de 15 días
Tiempo de menos de 3 días 12 18,2

ventiloterapia 3-5 días 13 19,7
6-10 días 6 9,1
no uso 31 47,0
91
CUADRO NO.5
CONDICION DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE
INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.
NO %
condición de Vivo 39 59,1
egreso del
paciente Fallecido 24 36,4
Trasladado 2 3,0
Abandono 1 1,5
Total 66 100,0
CUADRO NO.6
EDAD Y SEXO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN
UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.
Sexo Total
Masculino Femenino
Edad 29d-11m 25 19 44
12m-5años 7 9 16
6-14años 3 3 6
Total 35 31 66
92
CUADRO NO.7
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES * CONDICIÓN DE EGRESO
DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL
HFVP, AÑO 2008.
vivo fallecido trasladado abandono
neumonía 11 7 0 0
diarrea 1 0 0 0
asma 2 1 0 0
otras 3 3 0 0
ninguno 20 9 2 0
neumonía y diarrea 0 2 0 0
neumonía y otro 1 1 0 0
asma y otra 0 1 0 0
neumonía y otra 0 0 0 0
Neumonía a, 1 0 0 0
diarrea y asma
CUADRO NO.8
TIEMPO DE LACTANCIA MATERNA * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS
PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO
2008.
condición de egreso del paciente
Tiempo de menos de 1 5 5 0 0
lactancia mes
materna 1-3 meses 21 9 1 0
mas de 3 13 10 1 1
meses
Total 39 24 2 1
93
CUADRO NO.9
ESTADO NUTRICIONAL * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES
CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.
Estado eutrófico 21 20 1
nutricional
DNPC I 12 2 1
DNPC II 5 3 0
DNPC III 1 0 0
Total 39 25 2
CUADRO NO.10
DIAGNOSTICO DE INGRESO * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES

CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.
condición de egreso del paciente n=66
alta fallecido trasladado abandono
Patología neumonía 20(30.3%) 13(19.6%) 0 1

asociada al
ingreso diarrea 6 2 0 0
meningitis 1 0 1 0
otra 13 9 1 1
94
CUADRO NO.11
ESTADIO DE SEPSIS AL INGRESO * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS
2008
Estadio de sepsis 39 23 2 1
sepsis al severa
ingreso shock 0 1 0 0
séptico
Total 39 24 2 1
CUADRO NO.12
TIEMPO DE ESTANCIA EN LA EMERGENCIA * CONDICIÓN DE EGRESO DE
LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP,
AÑO 2008
estancia en la hora
Emergencia 1-3 horas 33 23 2 2
mas de 3 4 0 0 0
hrs
95
CUADRO NO.13
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE SEPSIS A OTRO ESTADIO * CONDICIÓN DE
EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP
DEL HFVP, AÑO 2008

evolución de días
sepsis a otro 2-5 días 11 10 1 0
estadio mas de 5 0 1 0 0
días
no evolución 24 1 1 0
Total 39 24 2 1
CUADRO NO.14
ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS
2008
Estancia menos de 2 7 0 0
intrahospitalaria 3 días
3-5 días 4 7 0 1
6-15 días 21 7 1 0
mas de 15 12 3 1 0
días
Total 39 24 2 1
96
CUADRO NO.15
TIEMPO DE VENTILOTERAPIA * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS
2008

alta fallecido trasladado abandono
Tiempo de menos de 4 8 0 0
ventiloterapia 3 días
3-5 días 5 6 1 1
6-10 días 1 5 0 0
mas de 10 1 3 0 0
días
no uso 31 1 1 0
Total 41 24 2 1
ventilador vivo fallecido
Si utilizo 12(28.5%) 23(95.8%)
No utilizo 30(71.4%) 1(4.1%)
total 42 24
97
CUADRO NO.16
SERVICIO DE PROCEDENCIA * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS
2008
Servicio de procedencia * condición de egreso del paciente

Servicio de gastro 3 1 0 0
procedencia neumo 11 3 0 0
infecto 0 0 1 1
ortopedia 1 0 0 0
emergencia 24 20 1 0
Total 39 24 2 1
98
99
100
neumonia
20
diarrea
15 asma
otras
10
ninguna
neumonia y
5 diarrea
neumonia y
otr
0 asma y otra
neumonia,dia
rreay asma
101
102
103
104
105
106
107
108
109

Abordaje Del Paciente Pediatrico Con Sepsis Grave

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Abordaje Del Paciente Pediatrico Con Sepsis Grave

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ABORDAJE DEL PACIENTE PEDIATRICO CON SEPSIS GRAVE INGRESADO EN EL HOSPITAL FERNANDO

VELEZ PAIZ EN EL AÑO 2008.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

Tesis monográfica para optar al título de:

ABORDAJE DEL PACIENTE PEDIATRICO CON SEPSIS GRAVE

1.4 Planteamiento del problema………………………………………..……...16

1.6 Marco teórico…………………………………………………………………18

A todos los niños graves que fallecieron en la Unidad de Terapia Intensiva y mi

A Dios todo poderoso quien a provisto de todo lo necesario para la culminación de

El tipo de estudio es descriptivo, retrospectivo de corte transversal con un

Los resultados más importantes en relación al perfil demográfico de los

Como factores de riesgo para sepsis grave se encontró antecedente de

Mas del 50% de los pacientes sufrieron complicaciones, siendo las

Concluyendo que en la mayoría de los pacientes se utilizaron medidas de

Se recomendó el mejoramiento del registro y archivo de expediente clínico de

La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos.

En la gran mayoría de nuestros países latinoamericanos, no contamos con

A pesar de todo lo que se ha avanzado en el conocimiento y perfeccionamiento de

En el año 2002 se publica «Sobreviviendo la sepsis», una campaña promovida

En muchos países se han empleado sus recomendaciones y han demostrado que

Síndrome séptico: Importancia del diagnóstico temprano (13)

Se realizó un estudio retrospectivo y transversal, a todos los pacientes ingresados

Si no se logra detener evolucionará hacia etapas más avanzadas, para llegar a

En este estudio se logró obtener 4 grupos de pacientes:

Un primer grupo, al que se le realizó el diagnóstico de SS en el Cuerpo de

Al segundo grupo, se le realizó el diagnóstico de SS o fase más avanzada

Un tercer grupo que se observó evolucionar desde su inicio y se le realizó el

Un cuarto grupo de 17 pacientes, con proceso infeccioso a los cuales se

Manejo efectivo de la sepsis según etapa evolutiva (14)

Se realizo un estudio prospectivo, descriptivo y transversal de aspectos clínicos de

El universo estuvo constituido por 90 pacientes, y fue la edad más frecuente la de

Se concluyo entonces que:

El diagnóstico precoz del fenómeno sepsis en los diferentes grupos de riesgo es

Los diagnósticos de mayor incidencia al ingreso en la UCIP, fueron: sepsis,

El daño que ocurre en el endotelio vascular junto a otras alteraciones

En sentido general, la estrategia terapéutica en cualquier estadio se puede resumir

En la evolución final de los pacientes el 95,5 % egresó vivo y los fallecidos se

Se concluye en que la importancia del diagnóstico temprano del síndrome séptico,

Sepsis en pacientes ingresados en unidades de cuidados progresivos.

Se estudiaron 111 pacientes con sepsis adquirida en la comunidad, que

Entre los pacientes ingresados en el estadio de Síndrome de Respuesta

Se diseñó un estudio a fin de evaluar las consecuencias del retraso en el ingreso

Se incluyeron los pacientes del registro multicéntrico estadounidense "IMPACT"

Comportamiento clínico y epidemiológico del síndrome séptico en niños

Sus resultados fueron:

1- El grupo de edad más afectado fue el menor de 1 mes ingresado en sala de

2- El cuadro clínico principal que presentaron se caracterizó por: taquipnea,

3- El tratamiento empleado en estos pacientes fue la combinación de dos o tres

4- Se aislaron tanto bacterias gram negativas como bacterias gram positivas.

5- Estos microorganismos presentaron alta resistencia a penicilinas, cefaclor,

6- La mayoría de los pacientes evolucionó bien con la terapéutica empleada, con

Comportamiento de la sepsis en terapia intensiva pediátrica. BOL PEDIATR 2006 (26)

Se realizó estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo, del comportamiento de

Estandarización del tratamiento del shock séptico en urgencias, diciembre

El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la implantación en urgencias de

Estudio prospectivo con un diseño antes-después de la implementación de una

recibieron durante su estancia en urgencias más fluidoterapia (3.789 ± 1.730 ml

En Carolinas, Carlota, USA. Se realizo una propuesta sobre la Validación

Resultados: compararon 79 pacientes en el año de preintervención y 77

En el hospital la mortalidad era 21 de 79 pacientes (27 %) antes de la

Conclusiones: la puesta en práctica de EGDT en nuestro emergencia fue

Tratamiento del shock séptico con hidrocortisona: estudio CORTICUS enero

Se realizó un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, doble ciego y controlado

El desenlace principal analizado fue la mortalidad a los 28 días en los pacientes