Tumori uroteliale de cale urinara superioara(calice,bazinet,ureter)

Generalitati:
-reprezinta 8-10% din tumorile aparatului urinar
-raportul incidentei:tumori vezicale/bazinetale/ureterale 5/3/1
-tumorile uroteliale inalte apar mai frecvent in decadele 8 si 9
-sunt mai frecvente la barbate,raportul pe sexe fiind de 3/1

Etiopatogenie:
1.Expuneri profesionale la agenti carcinogeni:
-4-aminodifenil -2-aminoftalen
-benzidina -4-nitro difenil
-auramina -alfa-naftilamina(la fumatori)
-beta-naftilamina(la fumatori)

2.Iradierea pelvisului:
-iradierea pentru tumori genitale duc in 3% din cazuri la aparitia de tumori vezicale

3.Infectii primare cronice:

-infectia cu Bilharzia
-litiazeurinare cronice

Evolutie:
Tumorile de uroteliu au gravitate evolutive deosebita:
-60% sunt infiltrative in momentul diagnosticului
-25% decedeaza in primul an
-35% supravietuiesc la 5 ani dupa tratament

Extensia tumorala poate fi:

-in suprafate(in pata de ulei)
-prin penetratie in profunzime
-prin grefare descendenta sau ascendenta
-localizari multiple:->bazinet-ureter
->ureter bilateral

Anatomie patologica:
MACROSCOPIC:
1.Tumori papilare:-baza de implantare paote fi:->pediculate larga
 ->sesila,pediculul de implantare este foarte fin
->infiltranta

2.Tumori solide(infilitrative)
3.Polipoza pielo-ureterala difuza

MICROSCOPIC:
1.Tumori uroteliale cu celule tranzitionale(90%)
2.Carcinom scuamos(1-7%)
3.Adenocarcinoame ale pelvisului renal(rar)

Grading-ul histologic/gradul de diferentiere celulara:

-poate fi examinat pe baza specimenului chirurgical excizat,prin:
->citologie urinara
->examen microscopic

-este apreciat in 3 subdiviziuni:->G1:bine diferentiate

->G2:moderat diferentiate
->G3:slab differentiate

-unii autori vorbesc si de G4,tumori cu anaplazie extrema care nu-si mai pastreaza caracteristicile tisulare
comune cu epiteliul care le genereaza

Carcinomul in situ(Cis):->reprezinta tumora superficiala localizata la nivelul uroteliului

->este frecvent G3
->adesea multifocala
->are potential invaziv si posibilitate de metastazare rapida

Tumorile uroteliale inalte potpenetra peretele,de unde rezulta gravitatea deosebita a acestora.Dupa
gradul de invazie locala se pot descrie:
-tumori superficiale: mucoasa+corion
-tumori invazive:dincolo de mucoasa

Clasificarea clinica tnm:

T-tumora primara
Tx Tumora primara nu poate fi evaluata
T0 Fara evidente de tumora primara
Ta Carcinom papilar non-invaziv
Tis Carcinom “in situ”
T1 Tumora invadeaza tesutul conjunctiv subepitelial
 T2 Tumora invadeaza stratul muscular
T3 Tumora invadeaza grasimea peripelvica sau
parenchimul renal(tumori pielocaliceale) sau
grasimea periureterala(tumori ureterale)
T4 Tumora invadeaza organele adiacente sau
N-ganglioni limfatici regionali
Nx Ganglioni limfatici regionali nu pot fi evaluati
N0 Nu exista metastaze limfo-ganglionare
N1 Metastaze intr-un singur ganglion limfatic de 2 cm
sau mai putin in cea mai mare dimensiune
N2 Metastaze intr-un singur sau mai multi ganglioni
limfatici de peste 2 cm,dar nu mai mult de 5 cm
N3 Metastaze intr-un singur ganglion limfatic mai mare
de 5 cm,in cea mai mare dimensiune a sa
M-metastaze la distanta
Mx Prezenta metastazelor nu poate fi evaluate
M0 Nu exista metastaze la distanta
M1 Metastaze la distanta

Diagnosticul clinic:
1.Hematuria:-cel mai frecvent semn(70-90% din pacienti)
-poate fi:->macroscopica:
Unic simptom(hematuria incepe brusc in cazul unei tumori)
Repetata
Insidioasa
Nedureroasa
Abundenta(uneori cu cheaguri fuziforme)
Totala

->microscopica:•fara albuminuria sau alte alterari ale sumarului de urina

•este un semn initial important

2.Piuria sau piohematouria:-apare in tumorile suprainfectate(semn caracteristic tumoral)

3.durerea lombara:-poate avea caracter de nevralgie surda,persistenta

-este rebela la tratament(datorata hidronefrozei si infiltratiei neoplazice)
-poate avea aspect colicativ(obstructia cu cheaguri)
-durerile colicative survin dupa sangerare

4.Rinichiul mare:-apare prin hidronefroza sau invazie tumorala

5.Febra persistenta:-apare rar
-cauzata de staza si infectie
 6.Simptome de iritatie vezicala:-cauzate de infectiile urinare si hematuria persistenta
7.Tumora lombara in flanc:-incidenta redusa comparativ cu tumorile parenchimatoase
-mai frecvent este cauzata de hidronefroza secundare

8.Sindrom de impregnare neoplazica:-la pacientii cu stadii avansate

-caracterizat de:->scadere ponderala
->anemie
->semne de intoxicatie neoplazica
->astenie

Investigatii paraclinice:
1.ANALIZE DE LABORATOR:-identifica:->anemie
->urocultura pozitiva

2.IMAGISTICA:
a)Ecografie:-identifica:->zone hipoecogene in cavitatile renale
->tumori mari cu invazie a parenchimului
->distensia sistemului pyelocaliceal
->prezenta metastazelor hepatice

b)Rx reno-vezicala simpla:-identifica nefromegalie su eventuale metastaze osoase

c)Urografie intravenoasa:-arata:->defecte de umplere: •semnul Bergman(lacuna,semn radiologic
specific)
->hidronefroze sau ureterohidronefroze
->stenoze ale caii urinare
->rinichiul nefunctional urografic

d)Ureteropielografia retrograda:-se face in cazul rinichiului nefuntional urografic

-apare semnul Marion(hematuria in aval de tumora si urinal impede in amonte)

e)Ureteropielografia anterograde percutanta

f)Arteriografia selective

g)CT:-poate evidentia leziunile inlocuitoare de spatiu la nivelul bazinetului(defect de umplere)

-evidentiaza adenopatii regionale si metastaze

h)Scintigrafia osoasa:-pentru investigarea metastazelor osoase

3.METODE CITOLOGICE:
a)Citologia exfoliative spontana:-poate pune in evidenta celulele tumorale
-apreciaza grading-ul tumoral
-este o metoda de screening folosita in diagnosticul si in urmarirea evolutiei dupa
tratament

b)Citoflowmetria computerizata cu histograma:

 -din materialul cellular recoltat se analizeaza continutul in ARN si AND al
celulelortumorale si stadiul ploidiei

4.METODE ENDOSCOPICE:
a)Cistoscopia:-conform teoriei multicentrice,afectarea concomitenta vezicala este posibila
-concomitenta tumori uretero-pielice si vezicale apare in aproximativ 15% din cazuri

-pentru toate tumorile de camp urotelial inalt este obligatorie efectuarea cistoscopiei
-pentru toate tumorile vezicale este obligatorie UIV

b)Cateterism ureteral:-prin aceasta metoda se pot efectua:

->UPR: •evidentiaza lacunele tumorale
->Citologie exfoliativa care poate fi:
•spontana
•dupa lavaj,in cursul manevrelor endoscopice

->recoltare de material celular:•prin periaj “brush-biopsy” sau cu o sonda ureterala

speciala care poate efectua biopsii din zona tumorala prin system de punctie asemanator acului de
punctie prostatica

c)Uretero-pielo-calicoscopia:-poate fi anterograde sau retrograde

-exploreaza visual tractul urinar inalt
-permite efectuarea biopsiei din zone suspecte(“mucoasa agitata”) sau din tumora

-indicata in caz de:->defecte de umplere evidentiata urografic

->hematuria unilaterala
->citologie pozitiva

-se poate realiza electrorezectia sau coagularea laser a tumorilor(tratament conservator

endoscopic)

Diagnostic diferential:
1.Pentru tumori pielocaliceale:
-tumori renale parenchimatoase(la UIV,arteriografie,ecografie,CT,RMN)
-litiaza radiotransparenta(semnul “mantei” relevant la UIV,ecografia poate transa
diagnosticul)
-hidronefroza de alte cauze(stenoza,litiaza)
-TBC urogenitala
-rinichiul nefunctional urografic(tuberculoza,pionefroza,pielonefrita litiazica,boli vasculare
renale)

2.Pentru tumori ureterale:

-periureterite(din fibroza retroperitoneala Ormond)
-TBC(traiectul superior stenozei este sinuos,lung,”in coasa de soarece”)
 -puroi,corpi straini
-calculi radiotransparenti
-ureterita chistica

Factori de prognostic:
-localizarea:tumorile ureterale sau la nivelul bazinetului extrarenal au prognostic mai prost fata de cele
caliceale
-stadiul tumoral
-adenopatia si invazia organelor adiacente sau prezenta metastazelor au prognostic nefavorabil
-grading-ul tumoral
-multifocalitatea leziunilor
-concomitenta tumorilor veziculare si a ploidiei AND

Criterii de alegere a alternativei de tratament:

-stadiul tumoral
-grading-ul tumoral
-localizarea tumorii
-multiplicitatea tumorii
-starea morfofunctionala a rinichiului contralateral

Tratament:
1.CHIRURGICAL:
Nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatica:
-este de elective
-se face prin: •chirurgie deschisa cu 2 incizii:
->lombara,pentru nefrectomie
->pubo-ombilicala,pentru excizia ureterului impreuna cu coleterul vesical din
jurul orificiului ureteral

•asociere chirurgice deschisa-endoscopie:

->dupa nefrectomie se mobilizeaza si se rezeca endovezical ureterul terminal
•asociere endoscopie-chirurgie deschisa:
->dupa electrorezectia de dezinsertie a ureterului intramural se practica
nefroureterectomia

Nefroureterectomia subtotala(bont ureteral distal restant):

-este de preferat lapacientii varstnici cu risc operator crescut
-se poate practica rezectia ureterului terminal si cistectomia perimeatica intr-un timp second
-practica a demonstrate aparitia in 15-30% din cazuri a cancerului la nivelul ureterului
restant

Se mai pot realiza operatii conservatoire:

-ureterectomia segmentara:pentru tumori mici unice,superficiale cu grading G1,mai ales la cei cu
rinichi unic

-pielectomia partiala:pentru tumori unice,superficiale,mici cu grading G1-G2

2.ENDOSCOPIC:
Se poate face retrograd(ureteroscopic) sau anterograd(percutanat):
-electrorezectia
-coagularea cu laser
Metoda poate fi aplicata pentru tumorile superficiale,unice cu grading G1

Tumora pe rinichi unic:

1.tratament conservator:-chirurgical deschis:->pielectomie.nefrectomie partiala
-endoscopic:electrorezectie

2.Nefrectomie cu dializa cronica:-in cazurile cu tumori infilitrative

-transplantul renal este contraindicate,in principiu,pe teren neoplazic

Alternative de tratament chirurgical conservator:

-nefrectomia partiala
-excizia partiala de bazinet
-ureterectomie segmentara cu anastomoza ureterala termino-terminala
-ureterectomie segmentara distala cu reimplantare termino-terminala
-electrorezectia endoscopica a tumorii
-vaporizarea laser a tumorii

Terapia adjuvanta:
1.Instilatii endoureterale:-sunt indicate la pacientii la care s-au efectuat interventii conservatoire
-se pot utiliza instilatii endoureterale cu:->BCG(imunoterapie)
->chimioterapie(mitocina C)

-se poate efectua prin cateter ureteral,sonda de nefrostomie sau rezectia orificiului ureteral
ce induce reflux in sistemul pielo-ureteral
-determina o reducere semnificativa a ratei de recidiva

2.Radioterapia:-nu este eficienta(tumorile superficiale sunt radiorezistente)

-radiorezistenta lor este primara sau in functie de diferentierea celulara
 -rol in prevenirea recidivelor locoregionale dupa tratamentul chirurgical

3.Chimioterapia:-este indicata in cazurile avansate,cu metastaze prezente

-este paliativa
-bazata pe cisplatin sau combinatii similar celor utilizate in tumorile vezicale(MVAC)

Protocolul de monitorizare postoperatorie:

Intervalul demonitorizare,este:
-primul an-la fiecare 3 luni
-al 2-lea an-la fiecare 6 luni
-apoi anual

Monitorizarea se face prin:

-examen clinic
-citologie urinara
-cistoscopie
-urografie(anual)
La pacientii cu tratament conservator,ureteroscopie la 6 luni in primii 2 ani,apoi annual

Evaluarea metastazelor se face:

-la 3 luni in primul an
-la 6 luni in urmatorii 2 ani
-annual in anii 4 si 5
La fiecare control se efectueaza:
-examen clinic
-Rx turaco-pulmonara
-probe hepatice
CT-ul la cei cu metastaze se face biannual in primii 2 ani,apoi annual.Scintigrafia osoasa se face
doar la pacientii simptomatici sau la niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline.