Managementul cariei severe precoce a copilăriei (ECC)

Definiție
Academia Americană de Stomatologie Pediatrică (AAPD) definește caria
precoce a copilăriei ( Early Childhood caries – EEC) ca prezența uneia sau mai
multor suprafețe cariate (cu leziuni ne-cavitare sau cavitare), absente sau
obturate ( ca urmare a evoluției cariei) la orice dinte temporar la copii cu
vârsta sub 71 de luni. Totodată, orice semn de carie pe suprafețele netede la
copii mai mici de 36 de luni este un indicator al cariei severe precoce a
copilăriei ( Severe Early Childhood Caries S-ECC). [1]
Netratată, ECC poate să distrugă ireversibil dentiția, cauza malocluzie, abcese
dentare și boli generale. Infecțiile și durerea cronică date de ECC pot cauza
malnutriție, împiedica creșterea, pot cauza probleme de învățare, fonetice, pot
crește absenteismul școlar și afecta calitatea vieții.[2]
Totodată, ECC este și o problemă de sănatate publică majoră, fiind cea mai
frecventă boală cronică infecțioasă a copilăriei, greu de controlat din cauza
etiologiei plurifactoriale.[3]
Aspecte clinice
ECC afectează dentiția începând cu erupția și are un aspect clinic caracteristic.
Leziunile inițiale sunt pete albe de demineralizare pe fețele vestibulare ale
incisivilor maxilari la nivelul marginii gingivale, extinzându-se ulterior la molarii
maxilari, molarii mandibulari și in cazuri severe la incisivii mandibulari.
Leziunile de demineralizare pot deveni cavitare in 6-12 luni cauzând carii ce pot
prezenta culori ca galben, maro sau negru.[3]
Dinții sunt afectați in ordinea erupției. Explicația pentru acest tipar de
distribuție a cariei este bazată pe traseul laptelui sau lichidului îndulcit în jurul
incisivilor maxilari și celorlalți dinți in timp ce incisivii mandibulari sunt
protejați de limbă.[3]
Tipul I – ECC forma ușoară până la moderată
Caracterizată de existența de leziuni carioase izolate ale molarilor și/sau
incisivilor. Cauza este de obicei o combinație de alimente cariogene solide sau
semi-solide și lipsa igienei dentare. Persistența factorilor cauzali duce la
creșterea suprafețelor afectate de carie. Acest tip de ECC este intâlnit de obicei
la copii între 2 și 5 ani.
Fig. 1 – ECC tipul I - leziunile pot fi oprite în evoluție prin aplicări cu fluor
și prin îmbunătățirea igienei orale

Tipul II – ECC forma moderată până la severă

Caracterizată de leziuni vestibulolinguale ale incisivilor maxilari cu sau fară carii
la nivelul molarilor, în funcție de vârsta copilului și stadiul bolii, incisivii
mandibulari fiind indemni de carie. Este cauzată de folosirea incorectă a
biberonului, alăptare la cerere sau o combinație a celor două, cu sau fără
igienă orală defectuoasă. Acest tip de ECC apare la scurt timp după erupția
primilor dinți. Necontrolată, va evolua spre ECC- tipul III.

Fig. 2 – ECC tipul II

Tipul III – ECC forma severă

Caracterizată de leziuni carioase care afectează aproape toți dinții, inclusiv
incisivii inferiori. Această formă se întâlnește în intervalul de vârstă 3 - 5 ani.
Evoluția acestei forme este rampantă și implică suprafețe dentare care nu sunt
în general afectate de carie, de exemplu incisivii mandibulari.

Fig. 3 - ECC tipul III – necesită- tratament restaurator sau extracții

ECC este o problemă alarmantă deoarece este larg răspândită ( afectează în
prezent mai mult de 600 de milioane de copii la nivel global) și, deși poate fi
prevenită, rămâne în mare parte netratată. [4]

Prevenția ECC
• Obiectivele prevenției : identificarea precoce a copiilor cu risc crescut de
ECC pentru instituirea măsurilor profilactice
• prevenirea evoluției leziunilor carioase la copiii diagnosticați cu S-ECC
• Prevenirea recidivelor de carie la copiii diagnosticati cu S-ECC

Prevenția S-ECC necesită o abordare multi-factorială datorită factorilor

etiologici variați:
• Ghiduri pentru bune practici de igienă alimentară distribuite
proaspetelor mămici
• Personalul medical instruit să prescrie medicamente fără zahăr când
există indicație
• Folosirea pastei de dinți cu F ( 1000 – 1500 ppm) - în cantitățile ilustrate
în figura de mai jos – cât un bob de orez pentru copiii sub 3 ani și un cât
bob de mazăre pentru copiii între 3 și 6 ani.

Fig. 4 – Cantitatea de pastă de dinți cu F în funcție de vârstă - stg – sub 3 ani dr- între 3
și 6 ani

• Pentru copiii cu risc ridicat pot fi aplicate varnishuri cu F pe bază de

rășină la intervale de 3 și 6 luni.
• Întărirea masurilor de igienă orală pentru a reduce placa bacteriană și
transmiterea bacteriilor cariogene.
• Colaborare cu părinții și personalul medical pentru a asigura accesul
tuturor copiilor la screening dentar, consiliere și proceduri preventive.
• Încurajarea vizitelor timpurii la medicul pedodont în primele 6 luni de la
erupția primului dinte și nu mai târziu de vârsta de 12 luni pentru
evaluarea riscului de carie și depistarea copiilor cu risc ridicat chiar
înainte de apariția leziunilor carioase.

Evaluarea riscului la carie [4]

Scopul evaluării riscului la carie este de a furniza un diagnostic individualizat,
servicii preventive și restaurative personalizate în funcție de nevoile fiecarui
pacient. Are potențialul de a identifica copiii cu risc crescut, chiar înainte de
apariția leziunilor carioase.
Factorii de risc sunt evaluați printr-un interviu cu părintele și prin examenul
clinic al copilului. În funcție de preponderența factorilor de risc, riscul de carie
poate fi scăzut, moderat sau ridicat.
Recomandări pentru:
Risc scăzut de carie:
o Periaj dentar cu pastă de dinți cu F (1000-1500 ppm)
o Consiliere privind dieta
o Aplicări topice fluor
o Control periodic la 6-12 luni

Risc moderat de carie:

o Periaj dentar cu pastă de dinți cu F (1000-1500 ppm)
o Aplicări topice de F la fiecare control
o Stabilizarea cariilor cu CIS
o Control periodic la 6 luni
Risc ridicat :
o Periaj dentar cu pastă de dinți cu F (1000-1500 ppm)
o Aplicări topice de F la fiecare control
o Stabilizarea cariilor cu CIS
o Sigilarea molarilor de 6 ani după erupție

Vârsta (ani) Status S- ECC

<3 Orice semn de carie pe suprafețele netede
3 dmf ≥ 4
4 dmf ≥ 5
5 dmf ≥ 6
Tabel 1 – Evaluarea S- ECC în funcție de vârstă

Tratamentul ECC poate fi realizat prin diferite tipuri de intervenții în funcție de

progresia bolii, de vârsta copilului, cât și de istoricul social, comportamental și
medical al copilului. Controlul stomatologic al copilului în jurul vârstei de un an
este ideal pentru prevenția și intervenția asupra ECC. În timpul acestei prime
vizite, evaluarea riscului de carie furnizează date de bază pentru a consilia
părintele aspra prevenției cariei dentare.[3]
 Managementul S-ECC

I. Primul pas important în managementul S-ECC este o evaluare

individualizată a riscului de carie .
Modificarea factorilor de risc
o Părinții sunt instruiți să nu lase copilul să folosească biberonul în
timpul somnului sau dacă nu se poate evita să il folosească doar
cu apă și să efectueze periajul de seară cu pastă de dinți cu F.
o Pentru copii între 3-6 ani se fac aplicări cu varnishuri cu F ( 2,2% F)
de 2 ori pe an.

Fig. 5 - Aplicare de varnish cu F

II. A doua etapă implică stabilizarea leziunilor. Dacă o leziune
carioasă este oprită în evoluție se impune monitorizarea pentru a
ne asigura ca este neprogresivă până la exfolierea dintelui.
Pentru leziunile necavitare proximale în smaț poate fi folosită o tehnica de
infiltrație cu rășină combinată cu F pentru a stopa progresia cariilor molarilor
temporari.
Dinții care necesită temporizare sunt tratați prin îndepărtarea dentinei alterate
cu excavatorul și cavitățile astfel rezultate obturate cu CIS. Acest procedeu
reduce încărcătura bacteriană la nivelul dintelui.
Fig. 6 – Stabilizarea cariilor cu CIS

III. Tratamentul restaurativ

Tratamentul restaurativ al ECC este bazat pe îndepărtarea cariilor și ia în
considerare factorii de risc ai copilului și vârsta. Alegerea materialului de
restaurare depinde de:
o suprafața restaurată și dimensiunea cavității
o gradul de cooperare al copilului
o longevitatea restaurării

Materialele de restaurare frecvent folosite sunt :

o Amalgam
o Rășini compozite
o CIS
o CIS modificat cu rășini
o CIS cu vâscozitate ridicată
o Rășini compozite modificate cu poliacid
o Coroane din oțel inoxidabil
În cazul copiilor cu risc crescut la carie există dovezi în favoarea coroanelor din
oțel inoxidabil care prezintă o longevitate ridicată față de resturările cu rășini
pe multiple suprafețe ale dintelui.
Fig. 7- Coroane din oțel inoxidabil

IV. Extracția

Pentru dinții cu afectare pulpară se poate impune tratamentul endodontic sau

extracția. Este de evitat în timpul primei vizite a copilului la dentist.
Decizia pentru extracție ia în considerare factori generali și locali:
Factori generali
o gradul de cooperare al pacientului
o stare generală de sănătate
o Infecțiile dentare – pot crește morbiditatea pacientului
Factori locali
o posibilitatea de restaurare
o extinderea cariilor care pot implica pulpa și rădăcinile
o Potențialul de a crea malocluzii – compensarea și echilibrarea
edentațiilor trebuie avute în vedere

V. Tratamentul sub anestezie generală

o Este indicat pentru cazuri de reabilitare dentară extinsă și pacienți

necooperanți
o Reabilitarea orală cuplată cu aplicații regulate de iod-povidonă 10
% oferă un bun control în managementul cariilor dentare la copiii
afectați de ECC.
o Chiar și în cazul tratamentelor dentare intensive, unii pacienți
dezvoltă noi leziuni dentare carioase în următorii diu ani dupa
tratament.

Fig. 8 - Tratementul sub anestezie generală

 VI. Controlul periodic

o Chiar și în cazul tratamentelor dentare intensive, unii pacienți

dezvoltă noi leziuni dentare carioase în următorii diu ani dupa
tratament.
o Intervalul controalelor periodice trebuie stabilit în funcție de riscul
de carie al copilului și nu trebuie să depășească 12 luni.
o Copiii cu semne de leziuni carioase active trebuie examinați la
fiecare 3 luni până la îmbunatățirea statusului.

Concluzii
ECC este o afecțiune care poate fi prevenită și manageriată cu ajutorul
informațiilor corecte și abilităților potrivite. Este necesară o colaborare mai
strânsă între personalul medical, igieniști denari și pedodonți. Distribuția de
materiale informative, vizita timpurie la medicul dentist și tratamentul prompt
al copiilor cu semne de carie pot duce la îmbunătățirea sănătății orale și
dentare a copiilor.[3]

Bibliografie:

1. Comprehensive Approach to Early Childhood

Caries. Identifying high-risk individuals, providing patient-specific
education, and embracing interprofessional care can help support pediatric
oral health
By Erin A. Kierce, RDH, BA, MS, MPH and Lori Rainchuso, RDH, MS, DHSc Dec 2017

2. General Anesthesia in the Treatment of Early

Childhood Caries By Susan Vogell, EdD, RDH Oct 2012
 3. Early childhood caries: etiology, clinical considerations,
consequences and management
Sobia Zafar, Soraya Yasin Harnekar, Allauddin Siddiqi
4. Management of severe early childhood caries – clinical practice
guidelines