Microbiología de las enfermedades infecciosas de la mucosa bucal

Por el C.D. José Antonio Carballo Junco

Unitec
Director médico y editor Odontólogo moderno®

Debido a su localización, la mucosa bucal está en contacto con múltiples

microorganismos, algunos de los cuales pueden causar enfermedades
infecciosas, las cuales se dividen en primarias y secundarias.
Las primarias están originadas por microorganismos que entran en contacto
con el paciente a través de la propia mucosa bucal y se multiplican
fundamentalmente en esta localización, extendiéndose a otras zonas
corporales con poca frecuencia.
Por el contrario, las secundarias se producen por microorganismos que
alcanzan la mucosa de la boca como consecuencia de su multiplicación inicial
en otras zonas anatómicas.
• Infecciones primarias. Pueden estar causadas por diversos microorganismos,
siendo los más importantes los hongos y los virus. Las micosis bucales que
afectan primariamente a esta mucosa son las candidiasis. Las infecciones
víricas primarias en esta misma zona están causadas fundamentalmente por
los virus herpes simple tipo 1 y de la varicela-zóster; también pueden
producirlas los virus de EpsteinBarr, coxsackie, del sarampión y del papiloma
humano.
• Infecciones secundarias. Están causadas principalmente por bacterias y, en
menor medida, por otros microorganismos. Las principales infecciones
bacterianas que producen manifestaciones en cavidad bucal a partir de
procesos en otras zonas corporales son la sífilis, tuberculosis, lepra y
gonococia. Algunas de estas infecciones también afectan de forma primaria a
la mucosa bucal; incluso tienen este carácter de forma predominante la
gonococia y la primera etapa de la sífilis. Casi todas las micosis pueden
ocasionar manifestaciones en boca secundarias a infecciones
fundamentalmente pulmonares; las más importantes son la histoplasmosis y la
paracoccidioidomicosis. La leishmaniosis y la toxoplasmosis son las infecciones
parasitarias que más comúnmente originan lesiones orales. La mayoría de los
procesos víricos que afectan secundariamente a esta mucosa también suelen
producir cuadros primarios; es el caso de la varicela-zóster, mononucleosis
infecciosa, enfermedad manos-pies-boca y herpangina o sarampión. Además,
el virus de la parotiditis puede originar infecciones en boca secundarias a la
afectación de las parótidas.
En cuanto al diagnóstico de las infecciones de la mucosa bucal, se efectúa
habitualmente mediante el estudio clínico del paciente y la realización de
pruebas de laboratorio.
• El diagnóstico clínico de las infecciones primarias del tipo micosis,
principalmente producida por Candida albicans que afectan primariamente a la
mucosa bucal debe diferenciar entre micosis agudas (seudomembranosa y
eritematosa) micosis crónicas (seudomembranosa, eritematosa e hiperplásica)
y lesiones asociadas (queilitis angulas, estomatitis sub y paraprotésica y glositis
romboidea).Existen también formas mucocutáneas más complejas.
~ Candidiasis seudomembranosa aguda o muguet. Afecta AL 5% de neonatos,
10% de ancianos y 38% de pacientes com sida, pero es infrecuente en
personas de otras edades si no hay una enfermedad subyacente grave (p. ej.,
infección por VIH o leucemia), además que puede observarse también en
personas tratadas con corticosteroides en aerosol por procesos asmáticos u
obstructivos crónicos pulmonares. Esta infección se caracteriza por la
presencia de grumos o placas blancas o blancoamarillentas (masas de hifas,
levaduras, restos celulares y células epiteliales descarnadas) que tienden a
confluir y asientan sobre una mucosa eritematosa.
~ Candidiasis eritematosa aguda (candidiasis atrófica aguda). Es muy común y
suele ser una complicación del tratamiento con antibacterianos de amplio
espectro (p. ej., tetraciclinas). Se define clínicamente como una zona rojiza sin
la presencia de grumos o placas. Las localizaciones más comunes son el dorso
de la lengua y el paladar, dando una imagen clásica en espejo. Cuando la
lengua está afectada, el dorso está depapilado, brillante y el paciente se queja
de dolor o sensación de quemadura, tolera mal los alimentos sólidos y el
consumo de líquidos fríos o calientes causa dolor, en ocasiones intenso. Esta
forma de candidiasis es la más común en los pacientes infectados por el VIH
(10% de incidencia) y también se observa en los tratados con corticosteroides
inhalados.
~ La candidiasis hiperplásica se confunde con los términos leucoplasia
candidiásica y candidiasis nodular. Es la forma menos frecuente y se presenta
como una lesión asintomática en placas o pequeños nódulos blancos,
adheridos firmemente a un área eritematosa. Está estrechamente relacionada
con las leucoplasias no homogéneas, a menudo colonizadas por Candida, y
con la leucoplasia vellosa de los márgenes linguales de pacientes
inmunodeprimidos (asociada a una infección por virus de Epstein-Barr). La
relación entre la leucoplasia y Candida se basa en la existencia de dos factores
facilitadores comunes: el tabaco y la queratosis bucal. Este tipo de leucoplasia
asociada a Candida es muy común en las zonas retrocomisurales y con menor
frecuencia en la lengua.
~ Queilitis angular (perleche o boqueras). Se caracteriza por la aparición de
eritema, grietas o fisuras en las comisuras labiales. Intervienen diferentes
factores que van desde anomalías relacionadas con el envejecimiento y la
aparición de arrugas, la humedad en las comisuras labiales, los defectos
protésicos, etc. Lo habitual es que esté asociada a otras formas de candidiasis
bucal. En muchas ocasiones se trata de una infección mixta por estafilococos y
Candida, sobre todo en personas jóvenes. En los pacientes con infección por
VIH (10-20% de los pacientes), la queilitis angular suele ser crónica.
~ Glositis rómbica. Es una lesión crónica no dolorosa que aparece como una
depapilación en la región media del dorso lingual favorecida por una menor
vascularización de esta zona central de la lengua. Este proceso aparece hasta
en el 1% de la población y es más común entre los varones adultos, fumadores
y diabéticos.
~ Estomatitis sub y paraprotésica. Es la forma más común de candidiasis bucal
y se caracteriza por la presencia de una inflamación y enrojecimiento del área
que sirve de soporte a una prótesis extraíble (preferentemente superior
palatina), habitualmente asintomática. Este proceso puede llegar a afectar a
más del 70% de los rehabilitados protésicamente de manera removible parcial
o total, y es más frecuente entre las mujeres. Su etiopatogenia es multifactorial
y comprende factores protésicos, higiénicos, microbiológicos, dietéticos y
sistémicos.
El diagnóstico clínico de la candidiasis bucal es relativamente sencillo, pero
debe ser confirmado por la observación microscópica de Candida en las
muestras bucales y por su aislamiento en cultivo. La observación microscópica
se puede hacer en fresco, pero una tinción rápida, como la de Gram, puede
facilitar la visión de las levaduras y seudomicelios de Candida que se tiñen de
color violeta o azul oscuro intenso. También pueden emplearse tinciones
histológicas como PAS o metenaminaplata para observar mejor la morfología
fúngica en los tejidos obtenidos por biopsia.
El cultivo se realiza en placas de agar glucosado de Sabouraud con
cloranfenicol o gentamicina (inhiben el crecimiento de las bacterias), que
permite el crecimiento selectivo de los hongos. Hay otros medios de cultivo que
facilitan la identificación presuntiva y rápida (18 a 48 horas) de la cepa según el
color de las colonias (medios cromogénicos). Entre estos medios resalta
CHROMagar Candida, donde C. albicans resalta y crece formando colonias
lisas verdes; C. tropicalis las produce lisas azules y C. krusei rugosas y rosas.
Otro medio interesante es el agar Candida ID, en el que C. albicans crece en
forma de colonias lisas y azules, C. tropicales y C. guiliermondii las origina
rosas y el resto de las especies, blancas.
En el laboratorio de micología, la identificación de C. albicans se efectúa
habitualmente mediante la prueba de filamentación en suero (incubación del
aislamiento a 37oC en suero de caballo durante 2-3 horas y visualización con el
microscopio de la presencia de tubos germinales, característicos de C.
albicans, observación de la morfología microscópica y producción de
clamidoconidios en agar harina de maíz-Tween 80. Estos estudios se ven
facilitados con el uso de pruebas comercializadas de asimilación de fuentes de
carbono o enzimáticas, que son más rápidas pero también más caras.
Por lo que respecta a las infecciones víricas, por su extensión se presentan
resumidas en la tabla 1.
• En cuanto a las infecciones secundarias, éstas son en la cavidad bucal y el
diagnóstico, a diferencia de las primarias, siempre se establece mediante
pruebas complementarias, ya que es muy difícil determinarlo mediante el
cuadro clínico.
Se resumen las infecciones bacterianas que afectan secundariamente a la
mucosa bucal en la tabla 2.
Finalmente, dada la complejidad del tratamiento de algunos de los procesos
clínicos descritos, centraremos la atención exclusivamente en los procederes
terapéuticos para aquellos cuadros más frecuentes y que son accesibles para
el odontólogo general. Ya que el paciente puede negarse a comer por el dolor,
es aconsejable que guarde reposo y siga una alimentación concentrada y
agradable. Es importante emplear antisépticos suaves en pulverizador que
suelen llevar anestésicos locales. Para evitar sobreinfecciones, a veces resulta
útil diluir una cápsula de tetraciclina de 250mg en una cucharada de agua y
enjuagarse con ella. En algunos casos y para idéntico fin puede ser
aconsejable el empleo de antimicrobianos por vía general. El tratamiento de
elección de las infecciones víricas se basa en el empleo de los análogos de la
guanina, y dentro de ellos el aciclovir, famciclovir, penciclovir y ganciclovir. El
aciclovir es eficaz frente al virus herpes simple y el virus varicela-zóster, pero
no lo es contra el citomegalovirus. Puede producir efectos adversos como
náuseas, vómitos, erupción cutánea, cefaleas, diarreas y disfunción renal
reversible y es neurotóxico. El farnciclovir es un profármaco del penciclovir que
se transforma en éste al atravesar la barrera intestinal y hepática. Resulta muy
eficaz frente a los virus herpes simple y de la varicela-zóster, y es el fármaco
de elección en el tratamiento del zóster, ya que reduce considerablemente la
neuralgia poszosteriana. Su vida media es de 10 a 20 veces mayor que la del
aciclovir. El ganciclovir es eficaz frente al virus herpes simple y citomegalovirus,
y su acción es más potente que la del aciclovir, pero tiene como efecto adverso
el que causa la depleción de la médula ósea (mielotoxicidad).

Tabla 1
Infecciones víricas que afectan primariamente a la mucosa bucal
Infección Agente Frecuencia y
manifestaciones orales

Gingivoestomatitis Virus herpes simple Común. Mal estado

herpética tipo 1 (primoinfección) general, fiebre, ade
nopatías
submandibulares,
gingivitis generalizada, y
múltiples lesiones
vesiculares y erosivas por
toda la cavidad bucal.

Herpes labial Virus herpes simple Común. Vesículas en el

tipo 1 (recurrencia) margen de los labios.

Herpes intraoral Virus herpes simple Común. Lesiones

tipo 1 (recurrencia) vesiculares en paladar
duro y encías, en número
de seis a ocho elementos,
que se rompen
ocasionando erosiones de
bordes irregulares.

Herpes zoster Virus de la Común. Dolor neurítico

varicela-zoster con vesículas múltiples y
confluentes en la zona
metamérica sin pasar por
la línea media.

Lesiones epiteliales Papilomavirus Poco comunes.

Condilomas acuminados
(6 y 11), verruga vulgar (1
y 2), hiperplasia focal (13
y 32) y papiloma de
células escamosas.

Mononucleosis Virus de Común. Petequias en el

infecciosa Epstein-Barr paladar,
seudomembranas y
úlceras en amígdalas y
 mucosa bucal.

Leucoplasia Virus de Muy frecuente en pacientes

vellosa Epstein –Barr inmunodeprimidos.
Prolongaciones
blanquecinas o grisáceas
a modo de “pelos” o
“púas” de un peine,
asintomáticas y
localizadas en los bordes
laterales de la lengua.

Herpangina Virus coxsackie A Poco común. Mal estado

(1-6, 10, 22) general, fiebre, lesiones
Vesiculosas y ulceradas
en la úvula y paladar
blando, siendo
excepcionales en las
encías.

Enfermedad Virus coxsackie A (16) Poco común. Vesículas

manos-pies-boca que se ulceran por toda la
mucosa bucal, paladar,
encías y lengua. Pueden
extenderse a palmas de
las manos y plantas de los
pies.

Sarampión Virus del sarampión Poco común. Manchas de

Koplick (enantema
preferentemente a nivel
de premolares, de color
gris azulado sobre base
roja).

Tabla 2
Infecciones bacterianas que afectan secundariamente a la mucosa bucal
Infección Agente Frecuencia y
Manifestaciones bucales
Sífilis primaria Treponema pallidum 10% de los pacientes.
Chancro duro e indoloro
de labios, lengua y
encías. Se acompaña de
adenopatías satélites
asintomáticas que
persisten más que el
chancro.
Sífilis secundaria Treponema pallidum Menos del 5% de los
pacientes. Placas
membranosas a menudo
ulceradas en lengua y
paladar. Rara vez
condilomas planos y
pápulas hundidas.

Sífilis terciaria Treponema pallidum Rara. Glositis intersticial

sifilítica. Lesiones
úlceronecróticas o gomas
en el paladar.

Tuberculosis Mycobacterium 0.1-1.5% de los pacientes.

tuberculosis Induración que se ulcera
rodeándose de zonas
vegetantes en lengua,
encías y mucosa bucal.
Se acompaña de
adenopatías satélites.
La tuberculosis primaria
en la mucosa bucal es
más frecuente en niños y
adolescentes que en
adultos.

Gonococia Neisseria gonorrhoeae Muy rara. Membranas

blancas o blanco
amarillentas y adherentes
en el paladar, lengua,
encías y mucosa yugal.

Lepra Mycobacterium leprae 12-58% de los pacientes

con lepra lepromatosa.
Nódulos y úlceras en
lengua y mucosa bucal.

DN. MARIO: PARA FACILITAR LA FORMACIÓN DE LA TABLA 1

Tabla 1
Infecciones víricas que afectan primariamente a la mucosa bucal
Infección
Gingivoestomatitis herpética
Herpes labial
Herpes intraoral
Herpes zoster
Lesiones epiteliales
Mononucleosis infecciosa
Leucoplasia vellosa
Herpangina
Enfermedad de manos-pies-boca
Sarampión

Agente
Virus herpes simple tipo 1 (primoinfección)
Virus herpes simple tipo 1 (recurrencia)
Virus herpes simple tipo 1 (recurrencia)
Virus de la varicela-zoster
Papilomavirus
Virus de Epstein-Barr
Virus de Epstein-Barr
Virus coxsackie A (1-6, 10, 22)
Virus coxsackie A (16)
Virus del sarampión

Frecuencia y manifestaciones orales

Común. Mal estado general, fiebre, adenopatías submandibulares, gingivitis
generalizada, y múltiples lesiones vesiculares y erosivas por toda la cavidad
bucal.

Común. Vesículas en el margen de los labios.

Común. Lesiones vesiculares en paladar duro y encías, en número de seis a

ocho elementos, que se rompen ocasionando erosiones de bordes irregulares.

Común. Dolor neurítico con vesículas múltiples y confluentes en la zona

metamérica sin pasar por la línea media.

Poco comunes. Condilomas acuminados (6 y 11), verruga vulgar (1 y 2),

hiperplasia focal (13 y 32) y papiloma de células escamosas.

Común. Petequias en el paladar, seudomembranas y úlceras en amígdalas y

mucosa bucal.

Muy frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Prolongaciones blanquecinas o

grisáceas a modo de “pelos” o “púas” de un peine, asintomáticas y localizadas
en los bordes laterales de la lengua.

Poco común. Mal estado general, fiebre, lesiones vesiculosas y ulceradas en la

úvula y paladar blando, siendo excepcionales en las encías.

Poco común. Vesículas que se ulceran por toda la mucosa bucal, paladar,
encías y lengua. Pueden extenderse a palmas de las manos y plantas de los
pies.

Poco común. Manchas de Koplick (enantema preferentemente a nivel de

premolares, de color gris azulado sobre base roja).
DN. MARIO: PARA FACILITAR LA FORMACIÓN DE LA TABLA 2
Tabla 2
Infecciones bacterianas que afectan secundariamente a la mucosa bucal
Infección
Sífilis primaria
Sífilis secundaria
Sífilis terciaria
Tuberculosis
Gonococia
Lepra

Agente
Treponema pallidum
Treponema pallidum
Treponema pallidum
Mycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Mycobacterium leprae

Frecuencia y Manifestaciones bucales

10% de los pacientes. Chancro duro e indoloro de labios, lengua y encías. Se
acompaña de adenopatías satélites asintomáticas que persisten más que el
chancro.

Menos del 5% de los pacientes. Placas membranosas a menudo ulceradas en

lengua y paladar. Rara vez condilomas planos y pápulas hundidas.

Rara. Glositis intersticial sifilítica. Lesiones úlceronecróticas o gomas en el

paladar.

0.1-1.5% de los pacientes. Induración que se ulcera rodeándose de zonas

vegetantes en lengua, encías y mucosa bucal. Se acompaña de adenopatías
satélites. La tuberculosis primaria en la mucosa bucal es más frecuente en
niños y adolescentes que en adultos.

Muy rara. Membranas blancas o blanco amarillentas y adherentes en el

paladar, lengua, encías y mucosa yugal.

12-58% de los pacientes con lepra lepromatosa. Nódulos y úlceras en lengua y

mucosa bucal.