 EXAMENUL TEGUMENTELOR

Trebuie efectuat sistematic, cu minuţiozitate, elemente

aparent nesemnificative putându-se dovedi, în multe situaţii, de
o valoare diagnostică deosebită. Se adresează pielii şi anexelor
(păr, unghii). Se inventariază toate aspectele prezentate în
continuare:

1. Modificãrile de structurã tegumentarã: cuprind:

 vergeturile
 tulburările trofice cutanate
 nodulii subcutanaţi.

 Vergeturile

Vergeturile reprezintă modificări ale pielii, caracterizate

prin apariţia de striaţii paralele, de diferite forme (drepte,
sinuoase), de culoare iniţial roşie, apoi alb-sidefie, cu localizare
predilectă pe abdomen (fig.42) şi flancuri (fig.43) şi neînsoţite
de alte manifestări cutanate (erupţii, prurit etc.).

Fig.42 – Vergeturi abdominale

73
 Fig.43 - Vergeturi ale flancului

Fig.44 - Vergeturi abdominale

(eventraţie postoperatorie gigantă, bisaculară)

Vergeturile sunt expresia fenotipică a distrugerii grupate

a fibrelor elastice din structura dermului, mecanismul de
producere incriminat rezumând două posibile condiţii (prin

74
hiperdistensia lor şi/sau intervenţia unui factor hormonal).
Cauze: obezitatea, sarcina (în particular, la multipare), eventraţii
voluminoase (fig.44), sindromul Cushing, tratamentul cu
glucocorticoizi şi ACTH, scăderea excesivă în greutate (şi în
scurt timp).

 Tulburãrile trofice cutanate

Reprezintă modificări structurale ale pielii (şi ale altor

ţesuturi adiacente), consecutive devitalizării în urma unor
tulburări de irigaţie. Dintre ele enumerăm :

a) Degerăturile: sunt localizate la extremităţi (degete,

urechi etc.), având severitate lezională diferită (de la
simpla hiperemie, în gradul I, la necroză şi gangrenă
umedă, în gradul IV).
b) Gangrena (fig. 45, 46) reprezintă mortificarea
tegumentelor şi ţesuturilor moi; la început se
manifestă printr-o coloraţie albastră-neagră a pielii,
apoi se produce necroza (mortificarea) ţesutului cu
eliminarea lui; poate fi uscată sau umedă (secundară
suprainfecţiei bacteriene cu anaerobi). Cauze:
arterită Bürger, ateroscleroză, diabet zaharat,
embolii arteriale.
c) Escara este o tulburare trofică de tip gangrenos,
variabilă ca profunzime (pe lângă tegumente, poate
interesa muşchii şi chiar osul); apare în regiunile
expuse presiunii corporale – fig. 47- (fese, călcâie,
coate etc.), la bolnavii gravi, care nu se pot mobiliza
(paraplegie, febră tifoidă etc.) şi nu beneficiază de o
atentă îngrijire.
d) Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este o
ulceraţie profundă, rotundă, situată la nivelul
porţiunii distale plantare a primului sau a celui de al
5-lea metatarsian (fig. 48). Cauzele comune sunt
reprezentate de tabes şi diabetul zaharat.

75
 Fig. 45 – Gangrenă extinsă a halucelui

Fig. 46 - Gangrenă picior bilateral

76
 Fig. 47 - Escară fesieră

Fig. 48 – Mal perforant plantar

e) Degetele hipocratice (fig. 49) constau în îngroşări
simetrice ale falangelor, predominent pe faţa
palmară (din cauza îngroşării părţilor moi), şi
deformarea unghiilor (bombarea lor în formă de

77
 sticlă de ceasornic sau încurbarea longitudinală în
formă de cioc de papagal).
f) Osteoartropatia hipertrofică pneumică (Pierre
Marie) este caracterizată prin îngroşarea degetelor şi
oaselor lungi (radius, cubitus, tibia etc.) şi se
întâlneşte în cancerul pulmonar.

Fig. 49 – Degete hipocratice

 Nodulii subcutanati cuprind:

a) nodulii juxtaarticulari - apar în diferite forme de

reumatism (noduli Meynet - în RAA, noduli
Heberden - în artroză, tofii gutoşi – în diateza urică ,
fig. 50);
b) lipoame - noduli formaţi din grăsime, cu dimensiuni
şi topografie variabilă, consistenţă moale (fig.51,52);
c) xantoamele - noduli ce apar în legătură cu o
tulburare primară sau secundară a metabolismului
lipidelor (diabet zaharat, hipercolesterolemie), de
culoare galbenă; localizarea în regiunea palpebrală
(în apropierea unghiului intern al pleoapei
superioare) este denumită xantelasmă;
d) tumori primitive (fig. 53) şi metastatice.

78
 Fig. 50 – Tofi gutoşi

Fig. 51 - Lipom al regiunii cervicale

79
 Fig. 52 – Lipom al peretelui abdominal

Fig. 53 - Liposarcom coapsă dreaptă

2. Modificãrile de culoare

Culoarea normală a pielii variază de la un subiect la

altul, în funcţie de particularităţile individuale (rasă, sex, vârstă),

80
de conţinutul ei în pigmenţi, vascularizaţia sanguină a dermului,
transparenţa stratului epidermic şi expunerea la radiaţiile solare.
Modificările includ:
 paliditatea tegumentelor
 roşeaţa tegumentelor
 cianoza
 icterul
 discromiile

 Paliditatea tegumentelor

Este rareori constituţională. Frecvent evocă sindroame

anemice, independent de condiţia patogenetică (feriprive,
carenţiale, posthemoragice sau secundare unor boli - mixedem,
leucemii, neoplasme cu diverse localizări etc.). În anemii,
paliditatea are nuanţe diferite: galbenă “ca paiul” (anemia
Biermer), “ca varul” sau “ca hârtia” (anemia posthemoragică
acută), verzuie – “cloroza” tinerelor fete (anemie feriprivă).

 Roseata tegumentelor

Este corelată cu nivelul de irigare sanguină. Se datorează

dilataţiei vaselor cutanate, creşterii numărului de hematii şi
cantităţii de hemoglobină (Hb). Poate fi trecătoare sau
persistentă.

 Roşeaţa trecătoare, care durează secunde, minute până

la câteva zile, localizată în special la faţă, apare în stările
emotive (“eritem psihic” sau “de pudoare”), bolile febrile
(pneumonii), intoxicaţia cu oxid de carbon (culoarea
roşie-carminată, “ca cireaşa”, a feţei), sindromul
carcinoid (roşeaţă cu instalare bruscă, în valuri, durează
câteva minute, predomină la faţă şi se însoţeşte de o
senzaţie de căldură, dispnee astmatiformă şi diaree,
consecinţe sistemice ale efectelor musculotrope ale
peptidelor secretate de tumori din categoria VIP-
oamelor).
 Roşeaţa persistentă poate fi generalizată, ca în
poliglobulia esenţială şi limfoleucoza cronică (“oamenii

81
 roşii”), sau localizată la faţă, ca în diabetul zaharat
(“rubeoza diabetică”) şi etilismul cronic (roşeaţă intensă
îndeosebi a nasului).

 Cianoza

Relevă condiţii patologice independente şi va fi

prezentată într-o secţiune distinctă.

 Icterul

Este expresia încărcării tisulare cu pigmenţi şi săruri

biliare, se caracterizează prin coloraţia galbenă a tegumentelor
(fig. 54), mucoaselor şi sclerelor (fig. 55).

Fig. 54 – Icter tegumentar

82
 Fig. 55 – Icter scleral

Indicele de culoare tegumentară este corelat nivelului

seric al pigmenţilor, fiind sensibil crescut în icterele obstructive
(mecanice), când poate îmbrăca nuanţe verzui şi asocia leziuni
de grataj, aferente caracterului intens pruriginos al acestora
(sărurile biliare care impregnează structura tegumentelor
determină prurit). Corelarea are caracter individual, în principiu
icterul fiind recunoscut la valori ale bilirubinei mai mari de 3mg
%. Este dificil evaluabil la populaţiile cu hipercromie
tegumentară constituţională.

 Discromiile

Discromiile reprezintă modificări de culoare ale pielii,

care apar secundar tulburărilor de încărcare cu pigment
fiziologic (melanină), fie prin exces (hipercromie), fie prin lipsa
acestuia (acromie).

Tulburările de tip hipercromic

Denumite şi melanodermii, se caracterizează prin exces

de pigmentaţie cutanată; pot fi:
 Constituţionale care cuprind: pigmentaţia rasială
(negri, mulatri), efelidele sau pistruii (pete cât o
gămălie de ac, de culoare brun-închis, localizate mai
ales pe faţă şi gât, în special la blonzi şi roşcaţi, fără
semnificaţie patologică).
 Fiziologice, întâlnite în : sarcină (hiperpigmentarea
feţei – “masca gravidică”, cloasma – fig. 56 - este,
obişnuit, asociată cu cea a areolei mamare şi a liniei
albe, supra- şi subombilical), expunere la soare.

83
 Fig. 56 – “Masca gravidică”

 Patologice, cu reprezentare şi semnificaţie diferite:

a) nevii pigmentari (pete plane, brun-negricioase,
asimetrice, uneori acoperite cu păr - fig. 57);
b) în boala Addison (melanodermia tegumentelor şi
mucoaselor – fig. 58, asemănătoare ardeziei sau
cafelei);
c) achantosis nigricans (culoarea negricioasă a
pielei în regiunea axilară – fig. 59- la unii bolnavi
cu cancer gastric);
d) sindromul Peutz-Jeghers - polipoza intestinală
(pete mici, brun-violacee, localizate peribucal-
fig.60);
e) hemocromatoza sau diabetul bronzat (pielea are
aspectul ardeziei);

84
 Fig. 57– Nev pigmentar

Fig. 58 - Hiperpigmentaţie mucoasă în boala Addison

85
 Fig. 59 – Achantosis nigricans

Fig. 60 – Pete peribucale în sindromul Peutz-Jeghers

f) “melanoza vagabonzilor” - hiperpigmentare

localizată predominant la nivelul tegumentelor
regiunii cervicale şi umerilor (“pelerina
vagabondului”), secundară, probabil, carenţelor
nutriţionale şi leziunilor de grataj (infestare cu
păduchi);
g) alte hiperpigmentări circumscrise - pete de
culoare galben-brună sau a “cafelei cu lapte”, cu
dispunere în special pe trunchi, asociate cu
tumorete cutanate, întâlnite în neurofibromatoza
“malignă” (sau boala von Recklinghausen - fig.
61,62)

86
 Fig. 61 – Tumorete cutanate în boala von Recklinghausen
(şi nev pimentar)

Fig. 62 - Pete hipercrome în boala von Recklinghausen

(şi nevi pimentari)

Tulburările de tip hipocromic şi acromic

Se caracterizează prin reducerea sau absenţa, generală

sau sectorială, a pigmentului melanic.

Sunt descrise două forme clinice importante:

87
 1. Albinismul, caracterizat prin piele de culoare albă , ca
urmare a absenţei totale a pigmentului melanic (se
asociază cu lipsa pigmentaţiei părului, fotofobie,
nistagmus, iris translucid); este de origine ereditară.
2. Vitiligo (fig. 63), în care, zone de tegument de culoare
normală alternează cu zone depigmentate (culoare
albă) şi hiperpigmentate, ca urmare a deplasării
pigmentului melanic (deci nu a lipsei lui!) dintr-o
zonă în alta.

Fig. 63 – Vitiligo

3. Leziunile elementare ale pielii

Vor fi expuse în secţiunea de semiologie dermatologică.

4. Eruptiile cutanate

Sunt frecvent întâlnite în:

88
 bolile infecto-contagioase, cu elemente caracteristice
pentru diagnostic în rujeolă, rubeolă, scarlatină,
varicelă şi tifos exantematic.
 alte boli eruptive, cu determinare etio-patogenică
distinctă, expresia cutanată relevându-se dominantă
lezional. Acestea sunt:
 Erizipelul, o dermită streptococică manifestată
tegumentar printr-o placă roşie, uşor proeminentă, cu
marginile neregulate dar bine delimitate, de
dimensiuni variate; se localizează cu predilecţie la
faţă şi extremităţi (fig.64);

Fig. 64 – Placard erizipelatos

în remisie

 Herpesul are aspect caracteristic reprezentat de o

erupţie grupată de vezicule cu lichid clar (fig. 65),
înconjurate de o areolă hiperemică; după 1-2 zile de
evoluţie, conţinutul lor devine tulbure, apoi se sparg
şi se usucă formând o crustă gălbuie. Sediul predilect
este limita dintre tegumente şi mucoase: buze (herpes
labial – fig. 66), faţă (fig. 67) nas (herpes nazal),

89
 organe genitale (herpes genital). Este produs de
virusul herpetic (virus latent) şi poate apare în gripă,
pneumonia bacteriană, ciclul menstrual (herpes
catamenial) etc.
 Zona zoster este o erupţie herpetică situată pe
traiectul unui trunchi nervos (afecţiunea se prezintă
ca o neurodermită), unilateral (fig.68, 69), însoţită de
durere vie. Se datorează virusului varicelo-zosterian.
În marea majoritate a cazurilor, localizarea este la
nervii intercostali, erupţia fiind dispusă în “bandă”,
de-a lungul spaţiului intercostal.

Fig.65 – Herpes submentonier

90
 Fig.66 – Herpes labial

Fig.67 – Herpes circinat al feţei

91
 Fig.68 – Zona zoster

92
 Fig.69 – Zona zoster

5. Dungile Trousseau (dermografism)

Sunt reprezentate printr-un eritem intens şi trecător,

produs printr-o hiperexcitabilitate a nervilor vasomotori (în
nevroze, isterie); apar prin stimulare mecanică uşoară (de
exemplu, dungă trasă cu unghia); aceeaşi semnificaţie au şi
mărcile tegumentare vasospastice (fig. 70).

Fig.70 – Dermografism – marcã vasospasticã

6. Eritemul nodos

Se prezintă ca nodozităţi cu diametrul variabil (de la 2-3

mm până la 2-3 cm), de culoare roz-gălbuie (apoi livide –
fig.71), localizate, cu predilecţie, pe faţa anterioară a gambelor,
obişnuit simetric; fiecare nodul este înconjurat de piele
sănătoasă, are o evoluţie de aproximativ 10 zile şi se vindecă
fără a lăsa cicatrice. Cauze: reumatism infecţios, TBC, alergie.

93
 a) b)

Fig.71 – Eritem nodos – puseu acut (a); fazã de remisiune (b)

7. Hemoragiile cutanate

Apar sub formă de pete roşii, care nu dispar la

vitropresiune (ceea ce le deosebeşte de eritem). După
dimensiunile lor se deosebesc:
a) peteşii (purpură) - hemoragii mici, punctiforme,
rotunde sau ovalare (fig.72,73);
b) echimoze - plăci hemoragice mari (fig.74), de forme
diferite (fig.75). În evoluţie, culoarea purpurei şi
echimozelor se schimbă (prin transformarea
intratisulară a Hb): la început roşie, apoi violaceu-
verzuie şi, în cele din urmă, galben, după care dispar.
Cauze: traumatismele, trombocitopenia şi vasopatiile,
hemofilia, bolile infectocontagioase (febra tifoidă,
scarlatina etc.), factorii toxici (medicamentoşi etc.),
leucemiile, unele cancere şi avitaminoze etc.
Hemoragiile se pot produce şi la nivelul mucoaselor
(bucală - stomatoragie; gingivală - gingivoragie;
uterină - menometroragie), în ţesuturi (hematoame –
fig.76), articulaţii (hemartroze) etc.

94
 Fig.72 – Purpurã
la nivelul gambei drepte

Fig.73 – Purpurã la nivelul

gambelor, cu tendinţã
la confluare

95
 Fig.74 – Echimozã cervico-facialã (şi emfizem subcutanat)

Fig.75 – Echimoze

96
 Fig.76 – Hematom post-traumatic al coapsei

8. Circulatia venoasã colateralã superficialã

Normal, venele subcutanate de la nivelul abdomenului

nu sunt vizibile; evidenţierea lor indică un fenomen patologic cu
semnificaţia unui obstacol pe unul din cele trei trunchiuri
venoase profunde: vena portă (VP), vena cavă inferioară (VCI)
sau vena cavă superioară (VCS).

Se descriu trei tipuri de circulaţie venoasă colaterală

superficială:
a) porto-cav – cu reţeaua venoasă subcutanată dispusă
periombilical, în formă de “cap de meduză”; indică un
obstacol pe VP (ciroză hepatică - fig.77, tromboza
venei porte);
b) cavo-cav inferior - circulaţie venoasă colaterală mai
dezvoltată pe abdomen decât pe torace (fig.78); indică
un obstacol pe VCI (tumori abdominale, ascită);
c) cavo-cav superior - reţeaua venoasă colaterală este
predominentă pe faţa anterioară a toracelui, însoţită
uneori de cianoză şi edem “în pelerină”; indică un
obstacol pe VCS (tumori mediastinale - fig.79).

97
 Fig.77 – Circulaţia venoasă colaterală superficială (tip porto-cav)

98
Fig.78 – Circulaţia venoasă colaterală superficială (tip cavo-cav inferior)
într-un caz de chist gigant ovarian

99
 Fig.79 – Circulaţia venoasă
colaterală superficială (tip
cavo-cav superior)

9. Ganglionii limfatici superficiali

Atunci când sunt de dimensiuni considerabile, pot fi

identificaţi în etapa inspecţiei tegumentelor, la nivelul cărora pot
determina modificări de culoare sau trofice (adenopatiile
inflamatorii şi fistulizate). Investigarea sistemului ganglionar-
limfatic reprezintă, însă, un obiectiv distinct în cadrul
examenului clinic general, motiv pentru care va fi abordată
separat .

10. Edemul

Justifică deasemenea o abordare distinctă.

100