Neoplasm sigmoidian – Rezecția segmentară de sigmă

Motivele internării
- Tulburări de tranzit: diaree / constipație
- Rectoragii
- Tenesme rectale
- Produse patologice în scaun (mucus, puroi, sânge)
- Scaune “în creion”
- Dureri în fosa iliacă stg. și hipogastru
- Sindrom de impregnare malignă (scădere ponderală, astenie, fatigabilitate, inapetență)
Examenul clinic obiectiv general
- Stare generală
- Tegumente și mucoase: palide
- Țesut celular subcutanat
- Sistem ganglionar limfatic: adenopatie supraclaviculară stg.
- Sistem muscular
- Sistem osteoarticular
- Aparat respirator
- Aparat cardiovascular
- Aparat digestiv
- Aparat urogenital
- Sistem nervos și endocrin
Examenul clinic obiectiv local
- Examenul abdomenului
o Sensibilitate la palpare în fosa iliacă stg.
o Tumoră palpabilă în fosa iliacă stg.
- Tușeu rectal: urme de sânge pe mănușă
- Tușeu vaginal
Alte date clinice
- Înălțimea, greutatea
- Temperatura, curba termică
- TA
- Puls
- Respirația
- Diureza
- Scaun
o diaree / constipație
o recoragii

1
 o produse patologice în scaun (mucus, puroi, sânge)
- Curba ponderală
- Lichide patologice: vărsături, lichide de fistulă
Explorări paraclinice
- Analize de laborator
o Hemoleucograma
o Coagulograma
o Grup sanguin, Rh
o Glicemie
o Amilazemie
o Na, K
o TGO, TGP
o BT, BD
o FA, γGT
o Uree, creatinina
o PT, Alb
o Colesterol, TG
o VSH
o Fe
o Markeri tumorali: ACE
o Examen urină
- Colonoscopia cu biopsie
- Irigografia
- Ecografia abdominală
- Hidrosonografia
- CT, RMN toraco-abdomino-pelvin
- Urografia
- Scintigrafia osoasă
- Rx toracic
- EKG
- Consult de specialitate
- Bilete de ieșire din spital anterioare
Diagnostic diferențial
- Polipi colonici benigni
- Tumori colonice benigne
- Colita ulcerativă
- Boala Crohn colică
- Diverticuloza colică
- Enterocolita acută

2
 - Tumori ale organelor din jur (ureter stg., rinichi stg., vezică urinară, uter, ovar, prostată,
intestin subțire)
Evoluția cazului
A. Fără tratament:
- Complicații
o Acute
 Ocluzie intestinală
 Hemoragie digestivă inferioară
 Perforație tumorală sau diastatică → peritonită
o Cronice
 Stenoză
 Anemie
 Fistule sigmoido-enterale, sigmoido-vaginale, sigmoido-vezicale
- Agravare
o Invazie în organele vecine: ureter stg. → hidronefroză stg., rinichi stg., vezică
urinară, uter, ovar, prostată, anse de intestine subțire, perete abdminal
o Metastaze ganglionare, hepatice, peritoneale, ovariene, pulmonare, osoase,
cerebrale
- Stare ireversibilă → deces

B. Cu tratament:
- Cazul are indicație de tratament chirurgical, tratamentul medical intrând în discuție doar
cu titlu de pregătire preoperatorie
- Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă ameliorarea sau în caz de ocluzie
sau perforație să scoată bolnavul din zona riscului vital
- Indicația chirurgicală are caracter absolut, în condiții de urgență întârziată (după
reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, volemică, corectarea anemiei,
hipoproteinemiei, tulburărilor de coagulare)
- Riscul operator
- Momentul operator: după reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, volemică,
corectarea anemiei, hipoproteinemiei, tulburărilor de coagulare
Intervenția chirurgicală
- Pregătirea preoperatorie
o Generală
 Biologică
 Corectarea anemiei, hipoproteinemiei
 Reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, volemică
 Profilaxia bolii trombembolice
 Viscerală: ameliorarea funcției cardiace, respiratorii, hepatice, renale
o Locală

3
  Pregătirea mecanică: 4 plicuri Fortrans dizolvate în 4l apă plată în după
amiaza dinaintea intervenției chirurgicale
 Pregătirea antiinfecțioasă: Cefalosporină generația III și Metronidazol 3
doze (pre-, intra- și postoperator)
- Anestezia: generală IOT
- Instrumentarul
o Comun: trusa pentru intervenții abdominale mari
o Special: LigaSure, trusa vasculară, echipament pentru suturi mecanice
- Dispozitivul operator
o Poziția bolnavului
 Decubit dorsal cu membrele superioare în abducție pentru perfuzie și
aparatul de TA
o Poziția echipei operatorii
 Operatorul în dreapta pacientului
 Ajutoarele în stânga pacientului
o Pregătirea câmpului operator
 Epilare, degresare și dezinfecție cu betadină
 Izolarea câmpului operator
o Sondă vezicală
Intervenția chirurgicală propusă: Rezecție segmentară de sigmă cu anastomoză colo-
rectală T-T (Reybard)
A. Calea de abord
o Incizie mediană pubo-ombilicală
B. Explorarea
o Locală: localizarea tumorii, mobilitatea și raportul cu organele vecine
o Regională: extensia limfatică
o Generală: metastaze hepatice, peritoneale, ovariene, cancere sincron
C. Timpii operatori
- Secționarea aderențelor care fixează colonul sigmoid la peritoneul peretelui pelvin stg.
- Exteriorizarea ansei sigmoidiene și delimitarea secțiunii colice și mezocolice în vederea
efectuării ligaturilor vasculare
- Ridicarea rădăcinii secundare a mezosigmei și evidențierea vaselor iliace și a ureterului
stg.
- Ligatura și secționarea trunchiului arterelor sigmoidiene
- Secționarea mezosigmei cu excizia unei porțiuni conice cu vârful la originea AMI și baza
la colonul sigmoid
- Eliberarea circumferențială a colonului la nivelul liniilor de secțiune, pe o distanță de 5
cm, de apendice epiploici și grăsimea aderentă
- Secționarea colonului la cele două extremități
- Restabilirea continuității prin anastomoză colo-rectală T-T cu fire separate în două
straturi

4
 - Verificarea permeabilității anastomozei
- Închiderea breșei mezosigmoidiene
- Drenaj laterocolic stg. și în Douglas
- Laparorafie în straturi anatomice
Variante tehnice
1. Variante de pregătire a colonului
- Metoda fast-track
o Clismă pre-seara și în dimineața intervenției
o Antibiotice (Cefalosporină de generația III + Metronidazol) pre-seara și în
dimineața intervenției
o Ingerarea a 250 ml Glucoză 10% în dimineața intervenției
2. Variante de abord
- Incizia paramediană stg. transrectală sau pararectală
- Rezecție segmentară de sigmă pe cale laparoscopică sau asistată laparoscopic
3. Variante de rezecție
- Operația tip Hartmann
- Exteriorizarea celor două bonturi în colostomie ˮîn țeavă de pușcăˮ Volkmann
- Colostomie de protecție
4. Variante de anastomoză
- Anastomoză manuală L-T, T-L, L-L, într-un singur strat sau în dublu strat, surjet sau cu
fire separate
- Anastomoză mecanică
o T-T cu stapler circular introdus transanal
o T-T transuturară cu stapler circular introdus transanal prin bontul rectosigmoidian
închis cu stapler liniar
o L-T cu stapler circular introdus prin colon și închiderea bontului colic cu stapler
liniar
5. Procedee paliative
- Sigmoidostomie sau transversostomie laterală pe baghetă
- Rezecție paliativă: tumoră complicată (perforație sau hemoragie masivă)
Incidente și accidente intraoperatorii
- Hemoragii și hematoame prin derapararea ligaturilor sau lezarea vaselor: hemostază
- Lezarea ureterului stg.: sutură pe stent ureteral, reimplantare sau nefrectomie dacă celălalt
rinichi este funcțional
- Lezarea vezicii urinare: sutură în 2 straturi și menținerea sondei urinare 2 săptămâni
- Lezarea anselor intestinale: enterorafie
Îngrijiri postoperatorii
- Generale
o Continuarea reechilibrării hidroelectrolitice și acido-bazice

5
 o Corectarea anemiei, hipoproteinemiei
o Prevenirea bolii trombembolice prin administrare de heparină cu greutate
moleculară mica și mobilizare precoce
o Combaterea durerii: antialgice minore și majore
o Antibioprofilaxie
o Reluarea alimentației
- Locale
o Toaleta și pansamentul plăgii
o Urmărirea secrețiilor ce se exteriorizează pe tuburile de dren și suprimarea lor
când devin nefuncționale
Complicații postoperatorii
- Generale
o Respiratorii
 Embolie pulmonară: resuscitare
 Atelectazie pulmonară: gimnastică respiratorie
 Pneumonii, Bronhopneumonii: tratament antibiotic
o Cardio-vasculare
 Infarct miocardic acut: resuscitare
 Insuficiență cardiacă: resuscitare
 Tromboflebită profundă: trat. cu heparină, antiinflamatoare, imobilizare
o Reno-urinare
 Insuficiență renală acută: reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică
 Retenție acută de urină: sondaj vezical
- Locale
o La nivelul peretelui abdominal
 Precoce
 Colecții serohematice de plagă: drenaj, toaletă, pansament,
eventual sutură secundară
 Supurații de plagă: drenaj, toaletă, pansament, eventual sutură
secundară
 Eviscerație: reintervenție
 Tardive
 Granulom de fir: excizie
 Cicatrici vicioase, cheloide: excizie
 Eventrație: cura operatorie prin intervenție programată
o La nivelul cavității peritoneale
 Precoce
 Fistula anastomotică
o cu debit mic, bine drenată: tratament conservativ
 antibiotice
 drenaj percutan

6
 o cu debit mare/dezunirea anastomozei cu peritonită:
reintervenție
 Hemoragie
o intraperitoneală: reintervenție și hemostază
o digestivă inferioară: hemostază endoscopică
 Peritonită: reintervenție
 Abcese intraperitoneale sau pelviene: drenaj ghidat ecografic sau
CT sau reintervenție
 Ocluzie intestinală: reintervenție
 Tardive
 Stenoza anastomozei: dilatare endoscopică sau refacerea
anastomozei
 Sindrom aderențial: tratament chirurgical
 Datorate evoluției bolii
o Recidivă tumorală locală
o Carcinomatoză peritoneală
o Metastaze hepatice
Indicații la externare
- Regim igieno-dietetic
- Suprimarea firelor la 14 zile postoperator
- Consult oncologic pentru tratament adjuvant
- Control periodic din 3 în 3 luni în primii doi ani, apoi din 6 în 6 luni până la 5 ani
Sechele postoperatorii
- Stenoza anastomotică
- Aderențe postoperatorii
Prognostic
- Imediat: favorabil
- La distanță: rezervat
Particularitatea cazului