IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECTIOASE

În România , controlul bolilor prevenibile prin vaccinare este organizat în

cadrul Programului Naţional de Imunizări ( PNI ) ,care asigură prevenţia prin
vaccinarea sistematică şi de masă a tuberculozei copilului, poliomielitei, tetanosului,
difteriei, tusei convulsive, rujeolei, rubeolei, parotiditei epidemice, hepatitei B.
Acest program realizează prevenirea prin vaccinare a bolilor recunoscute ca probleme
de sănătate publică, contribuind în acest fel la reducerea frecvenţei îmbolnăvirilor şi
mortalităţii asociate evoluţiei naturale a acestor boli .

Programul Naţional de Imunizări ( PNI ) in anul 2019

.

Prevenirea şi combaterea bolilor transmisibile prin influenţarea receptivităţii

populaţiei ,se poate realiza prin :
- măsuri de creştere a rezistenţei nespecifice a organimului ( regim alimentar
adecvat, exerciţii fizice, administrarea de vitamine,minerale )
- măsuri de inducere a rezistenţei specifice
Imunizarea este un termen care implică procesul de a induce activ sau de a
conferi artificial imunitate prin administrarea de produse imunobiologice.
Imunitatea poate fi activă sau pasivă.
1. Imunizarea activă apare pe cale naturală,în urma expunerii organismului
la un stimul antigenic ducând la apariţia unui răspuns prin producerea de anticorpi
specifici care îi protejează de a mai repeta aceeaşi boală sau defineşte inducerea
producţiei de anticorpi protectori sau a altor răspunsuri imune prin administrarea
unui vaccin sau anatoxină.
2. Imunizarea pasivă este un mecanism de apărare care se obţine fie pe cale
naturală prin trecerea anticorpilor materni la făt sau pe cale artificială prin
administrarea de imunoglobulinele totale, imunoglobulinele specifice şi seruri
specifice (antitoxine), produse biologice care conţin anticorpi.

IMUNOPROFILAXIE ACTIVĂ
Imunizarea activă presupune introducerea în organism a unor antigene
lipsite de toxicitate şi virulenţă , care sunt capabile de a stimula şi implicit de a
induce un răspuns imun asemănător celui produs de infecţia naturală.
Termenul de vaccinare nu este sinonim cu cel de imunizare, întrucât
adminstrarea de produse imunobiologice (vaccinarea) nu implică automat şi
dezvoltarea unei imunităţi adecvate.
Vaccinarea poate avea beneficii uriase daca respectam intotdeauna ghidurile de
vaccinare care includ indicatiile ,contraindicatiile si particularitatile specifice
acestui act medical.
Protectia asigurata prin administrarea de vaccinuri persoanelor sanatoase
poate sa fie:
- totala fata de anumite boli si fata de complicatiile acesteia( imbunatatindu-
le calitatea vietii)
- partiala, respectiv forma clinica sub care evolueaza boala sa fie usoara.
Exista si recomandari speciale referitoare la adiministrarea de vaccinuri
necesare persoanelor cu : boli cronice( pulmonare, cardiace, renale,
metabolice de ex: diabet),sindroame imunodeficitare: HIV, boli maligne,
transplant de organe, drepanocitoză, asplenie anatomică sau funcţională.
Vaccinul este o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri) vii (uzual
atenuate) sau inactivate; sau fracţiuni de microorganisme, administrate cu
intenţia de a induce imunitatea şi de a preveni boala sau sechelele acesteia.
Administrarea oricărui vaccin trebuie asociată cu :
- riscuri şi beneficii ( raportul celor două trebuie să net favorabil beneficiului)
- eficienta şi siguranţa
Beneficiile se pot observa atât la nivelul individual( prin asigurarea protecţiei faţă de
boală, complicaţii sau chiar deces)cât şi la nivelul colectivităţii din care face parte
asigurând o imunitate de grup, prevenind apariţia epidemiilor, a pandemiilor şi prin
asigurarea unui management financiar corespunzător al sistemului sanitar al tării
respective prin reducerea costurilor de îngrijire aferente în caz de apariţie a bolii.
Vaccinul conţine :
- antigenul vaccinal
- adjuvanţi
- prezervanţi
- antibiotice
- stabilizatori
- urme din alte substanţe în cantitate foarte redusa, la limita detectiei prin metode
analitice curente sau chiar neidentificabile.:
- mediu de cultura (oua embrionate, culturi de fibroblasti de
gaina, culturi de drojdie de bere),
- substante de inactivare ( formol, β-propiolactona,
glutaraldehida),
- de detoxifiere ( formol)
- medii nutritive
- medii tamponate
1. Antigenul vaccinal
- se poate regăsii sub formă de : antigen de suprafață al virusului hepatitei B,
polizaharid pneumococic etc.
2. Adjuvanţii
- sunt substanţe care cresc capacitatea imunogenă a vaccinurilor
- cu alte cuvinte unele vaccinuri fabricate din germeni atenuati sau morti (sau anumite
componente cum ar fi proteinele de suprfață ale acestor germeni) conțin adjuvanți
care ajuta organismul sa produca un răspuns imun puternic protector pentru a proteja
persoanele de germenii impotriva carora a fost vaccinat.  
Tipuri de vaccinuri si continutul lor de adjuvanti:
- vaccinuri care contin săruri de aluminiu
ex: cele impotriva hepatitei A, hepatitei A+B, difteriei-tetano-poliomielită
 destinat adultilor.
- vaccinuri AS04 care contin o combinație de hidroxid de aluminiu și
monofosforil lipid A (MPL- o substanță de tip lipidic purificata) în formularea
sa de ex: vaccinurile care previn aparitia cancerului de col uterin cauzat de
papilomavirusul uman tipurile 16 și 18
- un singur vaccin pentru prevenirea gripei H5N1(vaccin de rezerva utilizat in
situatii speciale), denumită în mod obișnuit ca "gripa aviara", conține AS03
adjuvant, o emulsie de ulei-în-apă. Adjuvantul AS03 este alcătuit din compuși
uleioși :D, L-alfa-tocoferol (vitamina E) și squalenă alaturi de un
emulgator(polisorbat 80) care ajută ingredientele sa se amestece la care se
adaugă și apă cu mici cantități de săruri .
3.Prezervanţi
- sunt substanţe de tipul metiolatului (thiomersalului), fenolilor si 2- fenoxietanolului
sau formaldehidei care au rolul de a reduce riscul contaminării bacteriene sau
fungice în timpul utilizării sau fabricării vaccinului( fenomene care daca apar devin
periculose chiar letale) .
- prezenta acestor prezervanti este extrem de utila în situaţia în care vaccinul este
condiţionat în flacoane multidoză.
Stabilizatorii
- au rolul de a mării rezistenţa antigenului la variaţii termice si/sau pH care pot
să apară în timpul fabricării, în perioada de transport și depozitare până la
administrare.
- exemple : glucidele (sucroza, lactoza), aminoacizii (glicina, sarea monosodică
a acidului glutamic), proteinele (ser uman, gelatina de origine bovina sau
porcina), sarurile minerale (MgCl2, MgSO4) sau proteine cum ar fi albumina
serică umană sau gelatină. Aceste componente(zaharurile, aminoacizi si
proteine) prezente în compoziția vaccinurilor sunt incluse și în dieta zilnică
făcând parte din stuctura organismului.
Antibioticele
- anumite antibiotice pot fi utilizate la producerea de vaccinuri pentru a ajuta la
prevenirea contaminării bacteriene în timpul fabricației(de exemplu cele
folosite pentru a reduce creșterea bacteriilor în ouă- ouăle nefiind produse
sterile- în timpul etapelor de prelucrare și producție a vaccinurilor cu virus
gripal inactivat. Chiar și în aceste situații cantitățiile de antibiotice utilizate
sunt foarte mici sau nedetectabile în timpul etapelor ulterioare de purificare ,
ele nefiind asociate în mod clar cu apariția reacțiilor alergice severe.).
Clasificarea preparatelor vaccinale se poate face după mai multe criterii .

A.În funcţie de natura antigenului şi modalitatea de preparare, vaccinurile se clasifică

în
1. vaccinuri corpusculare vii atenuate sau supraatenuate (B.C.G, antipoliomielitic,
antirujeolic, antirubeolic) au o imunogenitate foarte bună care le permite să realizeze
o protecţie persistentă datorită memoriei imune care se instalează
Metodele de atenuare includ pasaje repetate ale agentului patogen la diferite gazde
animale sau pe medii de cultura, combinarea celor doua metode sau prin inginerie
genetică (realizarea unor mutații).
Principalele dezavantaje sunt reprezentate de
- posibila reversie la virulenţă ( teoretică cel puţin) acest fenomen fiind constatat
numai în cazul vaccinului poliomielitic cu administrare orală
- apariţia de reacţii postvaccinale majore sub forma de manifestări clinice
asemănatoare cu boala determinată de microorganismul sălbatic ,putându-se realiza
transmiterea tulpinilor vaccinale la persoanele receptive din anturajul recipientului de
vaccin
- fragilitatea produsului biologic care impune condiţii speciale de păstrare şi
manipulare( cu evitarea păstrarii incorecte a preparatului vaccinal la temperaturi mai
mari decat cele recomandate, expunerea lui la lumină
Vaccinurile cu virus atenuat se obţin din tulpinile virale atenuate, lipsite complet sau
aproape complet de patogenitate, dar îşi pãstreazã capacitatea de a induce un rãspuns
imun protector. Fiind infecţioase, ele se multiplicã în organismul vaccinat şi produc o
stimulare antigenicã continuã, într-un interval de timp.
2. vaccinuri corpusculare inactivate (“omorâte”) conțin particule întregi bacteriene
sau virale, omorâte prin agenți fizici (căldura) și/sau chimici ( formol, β-
propiolactona).Exemple: antitifoidic, antipertussis, antigripal - au imunogenitate
mai reduse, ceea ce impune pentru o protecţie corespunzătoare administrarea
repetată a stimulului antigenic. Fiind vaccinuri inactive sunt stabile la temperaturi
crescute şi nu pot recâstiga virulența.
3. anatoxina (toxoid) : este o toxină bacteriană modificată care prin
prelucrare a devenit netoxică, dar şi-a păstrat proprietăţile imunogene de a
stimula formarea de anticorpi (antitoxine). Se utilizează în profilaxia unor boli
în care toxina deţine rolul major în patogenie (antidifteric, antitetanic).
B.În raport cu numărul de componente antigenice , vaccinurile pot fi:
- Vaccinuri cu antigene de la o singura specie de microorganisme (monovaccin):
a. vaccinuri simple (monovalente) - contin o singura tulpina: BCG, difteric, tetanic,
hepatic A, hepatic B, rabic, rubeolic, rujeolic, varicelos, meningococic cu
meningococ serogrup A, anti-Haemophilus influenzae tip b;
b. vaccinuri complexe (polivalente) - contin mai multe tulpini sau tipuri de germeni
din aceeasi specie: poliomielitic (tipurile de virusuri poliomielitice 1, 2 si 3), gripal (2
variante din tipul de virus gripal A si una din tipul B), meningococic cu serogrupurile
A+C sau A+C+Y+W135, papiloma (tipurile 6, 11, 16, 18), pneumococic (23-valent,
14-valent).
- Vaccinuri asociate (combinate), care contin amestecuri de antigene de la specii
diferite de microorganisme:
a. bivaccinuri: diftero-tetanic, tifoidichepatic A, rujeolic-rubeolic;
b. trivaccinuri: diftero-tetano-pertussis, diftero-tetano-polio, rujeolic-urlianrubeolic;
c. tetravaccinuri: diftero-tetano-pertussispolio, diftero-tetano-pertussis-hepatic B,
rujeolic-urlian-rubeolic-varicelos;
d. pentavaccinuri: diftero-tetano-pertussis- polio-Haemophilus influenzae tip b;
e. hexavaccinuri: diftero-tetano-pertussis- hepatic B-polio-Haemophilus influenzae
tip B

Pentru ca vaccinarea să asigure un efect protector corespunzător,specific, în

consonanţă cu realizarea altor imunizări active,în stabilirea strategiei de vaccinare se
iau în calcul următoarele :
a. - vârsta minimă vaccinabilă
b. - schema de vaccinare
c. - respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor la vaccinare

a. vârsta minimă vaccinabilă este influenţată de :

- riscul de îmbolnăvire specific pe vârste
- riscul de complicaţii specifice pe vârstă
- abilitatea organismului uman la anumite vârste de a răspunde la vaccin
(vaccinuri)
- interferenţa potenţială a răspunsului imun cu anticorpii materni tranferaţi
pasiv.
În general vaccinurile sunt recomandate celui mai tânăr grup la risc de
îmbolnăvire ai cărui membrii se ştie că dezvoltă un răspuns adecvat de anticorpi la
vaccinare.

Cele doua componente, celulară și umorală ale unui răspuns imun adecvat sunt
prezente încă de la naștere în proporții diferite astfel încat începerea administrării
vaccinurilor se face în functie de predominența unui răspuns sau a celuilalt.
Imunitatea pasivă, mostenită transplacentar, este asigurată prin IgG, care trec bariera
placentară masiv în ultimul trimestru de sarcină, reflectând întreaga experientă
imunologică a mamei. Protecția sugarului pentru spectrul antigenic respectiv persistă
în medie până în jurul vârstei de 6-9 luni, când IgG materne dispar. O proporție
variabilă de până la 20% din sugari mai au imunglobuline de la mama și peste vârsta
de 9 luni, până în jurul vârstei de 12 luni și chiar mai târziu. Datorită prezenței
anticorpilor materni care pot neutraliza virusurile vaccinale, vârsta optimă pentru
vaccinarea cu vaccinuri care conțin tulpini vii ca vaccinarea antirujeolică,
antirubeolică, antiurliană si antivariceloasă este vârsta de 15 luni, iar cea minimă este
de 12 luni.

b.schemele de vaccinare rezultat al cunoştinţelor de imunologie, al studiilor clinice

şi al experienţei în vaccinarea copiilor, stabilesc :
1. modul de administrare al vaccinurilor
2. calea de administrare si zona de electie
3. numărul şi mărimea dozelor
4. intervalele dintre diferitele imunizări.
1. Modul de administrare al vaccinului reflectă cele două etape prin care se
realizează procesul natural de imunizare:
- primoinfecţia
- reinfecţiile oculte, inaparente ce au loc la întâlnire ulterioare ale organismului
imunizat cu acelaşi agent patogen.
 Acestor etape le corespund :
- primovaccinarea (imunizarea primară)
- revaccinarea (rapelul)
Primovaccinarea imită primoinfecţia, antrenând un răspuns imun de tip primar
(anticorpi Ig M), ce apare după o perioadă de latenţă variabilă, titrul anticorpilor
crescând treptat până la valori maxime apoi scăzând până la dispariţie .
Revaccinarea reflectă infecţiile oculte ulterioare ale procesului natural de
imunizare care reactualizează protecţia, imunologic antrenează un răspuns de tip
secundar (anticorpi de tip IgG), apărând după o perioadă de latenţă scurtă (răspuns
anamnestic al limfocitelor cu memorie) . Titrul anticorpilor creşte rapid la valori
mari, se menţin timp îndelungat şi scad lent conferind o protecţie de lungă durată.
Scopul revaccinarilor este de consolidare si prelungire a efectului protector declansat
initial prin primovaccinare
2.Calea de administrare și zona de electie condiţonează direct eficienţa procesului
imun. fiind dependente de compozitia si imunogenicitatea vaccinului.
În administrarea vaccinurilor , folosirea unor alte căi de administrarea înafara
celor specificate de producător ,pot duce la apariţia unor reacţii adverse nedorite ( ex.
DTP administrat subcutanat),sau la scăderea imunogenităţii vaccinului(ex. vaccinul
antihepatită B administrat în muşchii fesieri)
Dozele de vaccin administrate greşit nu vor fi luate în considerare şi se vor
repeta.
a. vaccinurile cu administrare orală, implică, pe lângă răspunsul umoral seric și
răspunsul imun local, la nivelul portii de intrare. ex.vaccinurile vii atenuate
polio, tifoidic. Este foarte importantă înghițirea integrală a dozei
vaccinale.Dacă există certitudinea că persoana care urmează să fie imunizată
nu a înghițit vaccinul sau dacă în primele 10 minute a apărut vărsătura,
administrarea se poate repeta o singură dată, în cadrul aceleași sedințe
vaccinale.
b. Vaccinurile cu administrare intradermică produc stimularea imunității mediate
celular (vaccin BCG, rabic - preparatele cu administrare intradermica).
c. vaccinurile cu administrarea subcutanată și cea intramusculară se adresează în
primul rând realizării imunității umorale și secundar a celei celulare
Căi și zone de electie pentru inocularea vaccinurilor :
- intradermică
- subcutanată este la nivelul treimii superioare a bratului , in cazul copiilor
cu varsta mai mare de 12 luni, iar la copiii sub 12 luni, la nivelul treimii
superioare (aproximativ unirea treimii superioare cu cea medie, fata
anterolaterala) a coapsei.
- intramusculara, zona de electie pentru copiii sub varsta de 12 luni este la
nivelul coapsei, pe fata antero-laterala, la unirea treimii superioare cu cea
mijlocie, aproximativ la 3 cm de linia mediana, iar in cazul copiilor intre
1 si 3 ani, in muschiul deltoid sau la nivelul coapsei daca acesta nu este
suficient de dezvoltat.
3.Numărul şi mărimea dozelor. Fracţionarea dozelor de vaccin duce la scăderea
răspunsului imun şi nu trebuie folosită. Trebuie evitat intotdeauna administrarea
anterior varstei recomandate a vaccinurilor sau la un interval mai scurt decat cel
prevazut raspunsul imun obtinut fiind suboptimal.
4.Stabilirea intervalelor optime între diversele imunizări are ca şi scop
evitarea suprasolicitării orgaismului cu stimuli antigenici diferiţi şi a interferenţelor
între diversele vaccinuri vii.
c. - respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor la vaccinare
Este de foarte mare importanţă, cunoaşterea situaţiilor în care vaccinarea poate
avea loc sau trebuie amânată . În aparenţă amânarea vaccinării , nu este urmată de
repercusiuni. Realitatea însă, ne arată că o amânare nejustificată , comportă riscuri
semnificative, mai ales în zonele endemice pentru boala împotriva căreia se face
vaccinarea . În asemenea zone întârzierea vaccinării expune copilul la riscul
dobândirii bolii cu agent patogen sălbatic, boală ce întotdeauna ridică riscuri mult mai
mari comaprativ cu vaccinarea.
Contraindicatia la vaccinare este definită ca fiind o conditie medicală prezentă la o
persoană la care administrarea vaccinului este foarte probabil să ducă la reacții
adverse grave, chiar la deces.
Contraindicaţii generale :
1* reacţie anafilactică la un vaccin contraindică administrarea altor doze ale
aceluiaşi vaccin;
2* reacţia anafilactică la componentele unui vaccin , contraindică utilizarea
vaccinurilor care conţin acel constituent ;
3* boli acute cu evoluţie clinică moderată sau severă, cu sau fără febră,
pentru a evita confuzia dintre simptomatologie si reactii adverse postvaccinale.
Vaccinarea se poate efectua de îndată ce faza acută a bolii a fost depăşită, nefiind
necesară încheierea convalescenţei .
4* chimioterapia, radioterapia sau tratamentele imunosupresoare necesită
amânarea vaccinărilor cu 3 luni
5* componenta pertussis devine contraindicată în cazul apariţiei
encefalopatiei în primele 7 zile de la administrarea DTP-ului.

Precauţiile în administrarea vaccinurilor presupun asumarea responsabilităţii

medicale, decizia efectuării sau contraindicării vaccinării tinand cont de evaluarea
balanței dintre beneficiile pe care le aduce vaccinarea și riscurile de reacții adverse la
care persoana vaccinată este expusă.
De exemplu într-un context epidemic de tuse convulsive precauțiile impun luarea
unei decizii de vacinare atunci când beneficiile vaccinării sunt mai mari decât
apariția unor riscuri ca :
-hiperpirexiei ( mai mare sau egală cu 40,5C)
- plânsului neconsolabil peste 3 ore
- convulsiilor febrile sau afebrile în primele 3 zile după vaccinare
- şocului în primele 48 de ore după vaccinare

Regulile care trebuiesc respectate în cazul administrării unui vaccin

- este obligatoriu ca la orice administrare de vaccin să fie disponibile mijloacele
necesare intervenţiei în caz de şoc anafilactic( trusă de urgenţă)
- spalarea pe maini cu apă si sapun sau dezinfectia cu antiseptice pe baza de alcool
este obligatorie înainte de vaccinarea fiecărei persoane.
- pentru injectarea vaccinurilor purtarea mănușilor este optională, cu excepția
situațiilor particulare în care persoana care efectuează administrarea este foarte
probabil să vina în contact cu fluide biologice cunoscute infectate sau daca aceasta
prezintă leziuni la nivelul mâinilor
- este extrem de important respectarea standardelor privind păstrarea, transportul și
manevrarea fiecărui preparat vaccinal aceasta având un rol important în asigurarea
imunogenitatii optime și în reducerea riscului de reacții adverse postvaccinale.
„Lantul de frig”este absolut necesar pentru păstrarea și transportul vaccinurilor la
temperatură constantă și joasă( de la +2°C pana la +8°C), pe întregul circuit din
momentul fabricării pâna la administrare.
- înaintea administrării oricărui tip de vaccin este obligatorie examinarea flaconului
acestuia precum şi a conţinutului ,corelând datele din prospect privitoare la aspectul
vaccinului cu cele existente înaintea momentului administrării.
- persoana trebuie supravegheată timp de 30 de minute după administrarea vaccinului
- este necesară consultarea tuturor datelor conţinute în prospectul fiecărui vaccin( pot
exista diferenţe între produsele echivalente
ale diverşilor producători). Se respectă integral calea de administrare ,
dozajul,intervalele dintre administrări .
- se interzice amestecarea în aceeeaşi seringă a mai multor vaccinuri ce urmează a fi
administrate simultan (excepţie fac combinaţiile permise de producători)
- dacă este necesară administrarea a două sau mai multe vaccinuri simultan, se
recomandă administrarea lor în membre diferite sau în acelaşi membru dar păstrându-
se o distanţă între ele de 3-5 cm. distanţă (se recomandă să se înregistreze în fisa
medicală locul în care s-a administrat fiecare vaccin pentru a putea urmări reacțiile
adverse locale).