Sunteți pe pagina 1din 30

46 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2 Perfuzii

Tipuri de soluþii perfuzabile ------------------------------------------------------------ 47


Administrarea unei perfuzii ------------------------------------------------------------- 50
Pregãtirea ºi realizarea perfuziei ----------------------------------------------------- 57
Perfuzii cu duratã variabilã ------------------------------------------------------------- 65
Stabilirea numãrului de picãturi ºi a duratei perfuziei ---------------------- 72
Evitarea surselor de contaminare ---------------------------------------------------- 74
Perfuzia intraarterialã --------------------------------------------------------------------- 74

02. cap 2.p65 46 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 47

Echilibrul homeostatic depinde în mod direct de integritatea funcþionalã a


mecanismelor de reglare a metabolismelor hidroelectrolitic ºi acidobazic,
precum ºi de starea rezervelor energetice ºi proteice ale organismului.
Tulburãrile acestor mecanisme de reglare perturbã funcþionalitatea unitarã
a organismului. Aceste perturbãri se manifestã sub forma bolilor, care necesitã
de multe ori intervenþia complementarã a medicului ºi a asistentei medicale,
de exemplu în administrarea unei perfuzii, în vederea restabilirii în mãsura
posibilitãþilor a echilibrului iniþial al organismului.
Ca ºi în cazul injecþiilor intravenoase, administrarea unei perfuzii aparþine în
primul rând obligaþiilor profesionale ale medicului. Schimbarea flaconului cu
soluþia de perfuzat la un sistem de perfuzie deja montat poate fi efectuatã de
un cadru mediu medical cu o pregãtire de 3 ani, dupã o prealabilã consultare
cu medicul. Cadrul mediu va injecta medicamente în recipientul de perfuzie
doar la prescrierea acestora în scris de cãtre medic. Denumirea ºi cantitatea
medicamentelor adãugate trebuie menþionate pe flaconul de perfuzie.
Injecþiile în tuburile sistemului de perfuzie (printr-un dop special) cu intrare
direct în vasul sanguin, sunt considerate drept injecþii intravenoase.
Transportul soluþiilor perfuzabile, fabricate steril ºi fãrã pirogeni, presupune
ajungerea lor spre folosinþã în aceeaºi stare.

2.1 Tipuri de soluþii perfuzabile


Soluþiile perfuzabile se clasificã în soluþii de bazã, corectoare ºi pentru
alimentare parenteralã.

2.1.1 Soluþii de bazã


Servesc ca mijloc de transport pentru lichide, ca soluþii complementare
soluþiilor corectoare, ca suport fluid pentru medicamentele adãugate ºi ca
mijloc de menþinere permeabilã a unei linii venoase.
• soluþie glucozatã 5%, fãrã electroliþi
• soluþii perfuzabile glucozate cu electroliþi
• soluþii izotone de electroliþi (conþin ionii din plasmã în concentraþii
fiziologice).

02. cap 2.p65 47 6/5/2009, 1:29 PM


48 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.1.2 Soluþii corectoare


Cu ajutorul acestor soluþii se poate corecta o perturbare metabolicã (alcalozã,
acidozã), se poate completa un deficit electrolitic ºi regla o insuficienþã
funcþionalã a capacitãþii de reglare a nivelului lichidian (de exemplu existenþa
edemelor). Existã spre întrebuinþare:
• soluþii de electroliþi: pentru suplinirea unui deficit hidroelectrolitic; în funcþie
de tipul deficitului, sunt la dispoziþie diferite soluþii speciale.
• soluþii tampon: bicarbonat de sodiu în diferite concentraþii (1,4%, 4%, 8,4%
pentru acidoza metabolicã).
• concentrate de electroliþi: de sodiu, potasiu, clor, calciu ºi potasiu —
magneziu, care, în principiu, necesitã un suport fluid pentru administrare,
introducerea directã putând produce reacþii cu risc vital. (flutter ventricu-
lar de exemplu, la administrarea de potasiu).
• diuretice osmotice: sorbitol 40%, manitol 10% ºi 20%, glicerinã 10%;
diureticele osmotice care existã la dispoziþie, au ca indicaþii specifice:
tulburãri de diurezã, reducerea edemelor, forþarea diurezei în intoxicaþii.

2.1.3 Soluþii pentru alimentaþie parenteralã


• Carbohidraþi: glucozã, glucozã-xilitol, xilitol existã ca soluþii perfuzabile în
diverse concentraþii. Fructoza ºi polialcoolii (sorbitol, xilitol) pot fi
metabolizaþi independent de insulinã. Glucidele sunt furnizoare de energie
pentru toate metabolismele. Administrarea pe termen lung a fructozei ºi
sorbitolului este limitatã.
• Aminoacizi: sunt indispensabili sintezei proteice. Deoarece organismul nu-
ºi poate sintetiza cei opt aminoacizi esenþiali, aceºtia trebuie sã fie prezenþi
în soluþiile perfuzabile de aminoacizi (unele preparate de acest tip conþin
suplimentar din fabricaþie glucozã ºi/sau electroliþi). În principiu, aceste
soluþii nu se folosesc ca soluþii suport pentru substanþe medicamentoase.
Aminoacizi ca triptofanul ºi metionina au o mare capacitate de
interacþiune. Aminoacizii reacþioneazã cu glucide reducãtoare (de
exemplu glucozã) cu formarea produºilor Maillard de culoare
galbenã pânã la galben-maroniu, la temperatura camerei ºi sub influenþa
luminii, dar mai ales la creºterea temperaturii. Astfel scade valoarea
biologicã a acestor amestecuri de aminoacizi prin consumul de lizinã.
Reacþia Maillard constã în degradarea oxidativã a aminoacizilor ºi
distrugerea vitaminelor. Apariþia produºilor de reacþie poate avea efecte
Perfuzii 49

toxice în organism, cum ar fi: reacþii alergice, leziuni renale ºi hepatice;


este luatã în discuþie chiar o posibilã capacitate de carcinogenezã.
Cei opt aminoacizi esenþiali:
• izoleucinã
• leucinã
• lizinã
• metioninã
• fenilalaninã
• treoninã
• triptofan
• valinã
Cadrul mediu medical trebuie sã urmãreascã respectarea timpului de
administrare prescris de medic. La o introducere mai rapidã existã posibilitatea
pierderii unei pãrþi din aminoacizii administraþi, prin eliminare renalã.

DE REÞINUT
Soluþiile de aminoacizi ºi glucide reducãtoare trebuie protejate în timpul
depozitãrii ºi administrãrii de temperaturi ridicate ºi de influenþa luminii.
În lipsa acestei protecþii existã riscul ca amestecul de aminoacizi sã-ºi
piardã din valoarea biologicã, iar produºii de reacþie sã cauzeze eventuale
efecte toxice.

• Lipide: emulsiile lipidice au în compoziþie în principiu diferite fracþiuni


din uleiul de soia (trigliceride), emulsionate cu lecitinã ºi cu adãugare
suplimentarã de glicerinã (glicerol), care asigurã izotonia soluþiei.
Administrarea simultanã în perfuzie cu alte soluþii perfuzabile ºi concentrate
de electroliþi este total contraindicatã. În principiu substanþele
medicamentoase nu se amestecã ºi nu se injecteazã în perfuzia cu soluþii
lipidice, cu excepþia celor cunoscute (a se citi în prospect). Emulsia poate
fi alteratã la amestecare, cu pãtrunderea în circulaþie a bulelor de lipide
formate ºi producerea de embolii. Soluþiile lipidice se perfuzeazã lent,
pentru siguranþã mai bine cu o pompã de perfuzie. La apariþia unor reacþii
adverse cum ar fi: valuri de cãldurã, neliniºte, senzaþie de frig, eritem
facial, greaþã, vomã, cefalee, dureri la nivelul gâtului, spatelui, pieptului,
se anunþã de urgenþã medicul.
Pe lângã cele 3 tipuri de soluþii perfuzabile prezentate, este necesarã în diferite
situaþii o gamã largã de fluide perfuzabile sau transfuzabile.
50 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.2 Administrarea unei perfuzii


Administrarea unei perfuzii presupune tot ce este legat de pregãtirea,
observarea ºi îngrijirea pacientului. Cadrele medii medicale necesitã cunoºtinþe
exacte în legãturã cu aparatele de perfuzie ºi accesoriile acestora. (Fig. 2.1).

Recipient de perfuzie (vezi 2.2.1)


- flacon de sticlã
- recipient de plastic

Administrarea
perfuziei

Sistemul de Accesorii necesare perfuziei


ace ºi catetere (vezi 2.2.2)
(vezi 2.2.3) - aparatul de perfuzie
- sistemul de reglare a dozelor
- piesa intermediarã
- robinete multifazice
- posibilitãþi de injectare
suplimentarã

Fig. 2.1 Rezumat

2.2.1 Recipientul de perfuzie


2.2.1.1 Recipiente din sticlã
Recipientele de perfuzie sunt din sticlã ºi din plastic. Flaconul de sticlã este
transparent, etanº, rezistent la temperaturã ºi agenþi corozivi, potrivit pentru
orice tip de soluþie perfuzabilã ºi în mare mãsurã inert chimic, ceea ce
înseamnã cã reacþioneazã rar chimic cu conþinutul. Flacoanele de sticlã oferã
o bunã protecþie împotriva contaminãrii microbiene ºi sunt reciclabile.
Tendinþa actualã este ca producãtorii sã ofere recipiente de perfuzie de
folosinþã multiplã, împreunã cu cutiile de depozitare corespunzãtoare.
Flacoanele de sticlã sunt adecvate pentru perfuzia cu presiune pozitivã,
presiune care se creeazã în interiorul sistemului de perfuzie cu ajutorul acului
de perfuzie sub presiune, compresorului de aer ºi a unei piese intermediare
în Y. Flacoanele de sticlã au greutate mare, iar la folosire trebuie aplicat un
sistem de decompresie.

02. cap 2.p65 50 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 51

2.2.1.2 Recipiente din material plastic


Existã sub forma flacoanelor de plastic (majoritatea din polietilenã, unele
din polipropilen) ºi pungi de plastic (din PVC flexibil). Flacoanele din
polietilenã sunt destul de rezistente mecanic, relativ inerte chimic faþã de
conþinut ºi au o greutate mai micã decât cele din sticlã. Dezavantajele sunt
transparenþa ºi elasticitatea micã, posibilitãþi limitate de depozitare ºi
necesitatea unui sistem de decompresie. Arderea (ca ºi depozitarea)
flacoanelor goale necesitã în cele mai multe cazuri consum de materii prime
ºi energie. Pe viitor ar trebui cel puþin ca producãtorul sã preia aceste
recipiente în vederea reciclãrii, dacã nu chiar înlocuirea flacoanelor de
polietilenã ºi polipropilen cu recipiente de multiplã folosinþã.
Pungile de plastic sunt din PVC flexibil. De regulã sunt transparente, uºoare,
rezistente mecanic, flexibile ºi nu necesitã sistem de decompresie. Sunt uºor
de depozitat, puþin permeabile la vapori de apã ºi necesitã un ambalaj
impermeabil la gaz/etanº. Problema constã în faptul cã substanþele utilizate
pentru prelucrarea PVC în vederea flexibilizãrii pot trece în soluþia perfuzabilã.
ªi îndepãrtarea lor prin ardere sau depozitare ridicã riscuri considerabile pentru
sãnãtate. Pungile de plastic sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitivã.
Presiunea se produce în afara sistemului de perfuzie, cu ajutorul unei manºete
speciale de presiune sau chiar cu manºeta unui tensiometru.

2.2.2 Accesoriile necesare perfuziei


Componentele principale sunt: sistemul de perfuzie, sistemul de reglare a
dozelor, piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice ºi sisteme
de injectare suplimentarã.

2.2.2.1 Sistemul de perfuzie


Se utilizeazã pentru:
• perfuzii simple (sub gravitaþie)
• perfuzii cu presiune pozitivã
• perfuzii mixte
Perfuzoarele cu presiune pozitivã realizeazã la nivelul pompei o presiune de
maxim 4,5 bar.

Din motive toxicologice, ecologice ºi tehnologice se preferã sistemele de


perfuzie fãrã PVC. Ele pot fi fabricate de exemplu din poliuretan (PU) sau
etilenacetat de vinil (EVA). La arderea EVA nu se elibereazã dioxine, acid
clorhidric ºi metale grele ca la arderea PVC, ci doar dioxid de carbon ºi

02. cap 2.p65 51 6/5/2009, 1:29 PM


52 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

vapori de apã. Un sistem de perfuzie standard prezintã un microfiltru pentru


fluide incorporat în camera de picãturi, care poate reþine particule din soluþia
perfuzabilã cu diametrul de 15 μm. (dupã norma industrialã germanã —
DIN 58362/1). Contaminarea cu particule a soluþiei perfuzabile se poate face în
principal la introducerea medicamentelor (de la spargerea fiolei sau perforarea
dopului recipientului) ºi la manipularea dopurilor de cauciuc în timpul montãrii
sistemului de perfuzie. În ceea ce priveºte particulele introduse, poate fi vorba
de: particule de cauciuc, componente de plastic (perforarea la injectarea
suplimentarã), sticlã, sãruri, fibre celulozice ºi alte particule de consistenþã
asemãnãtoare. În funcþie de mãrime, numãr, material, aceste particule
determinã, odatã ajunse în circulaþie, microembolii la nivelul circulaþiei
terminale, leziuni vasculare ºi reacþii de corp strãin.

Filtrele cu diametrul porilor de 5 μm (5/1000 mm; comparativ, diametrul


capilar are 1/10 000 mm) selecteazã aproximativ 90% din particulele
contaminante ºi totodatã nu produc probleme tehnice considerabile de
utilizare. Dacã unui pacient i se administreazã de mai multe ori pe zi
medicamente injectate în tuburile sistemului de perfuzie, se recomandã
folosirea unui filtru pentru injecþii, în vederea evitãrii contaminãrii microbiene.
O altã posibilitate de filtrare a particulelor ºi bacteriilor constã în montarea
unui filtru terminal, la alegere, care se conecteazã între sistemul de perfuzie
ºi ac, respectiv cateter.

La folosirea microfiltrelor ºi respectiv a filtrelor antibacteriene cu un


diametru al porilor de 0,2 μm apar frecvent probleme tehnice în utilizare.
Viteza fluxului lichidian este scãzutã, iar injectarea suplimentarã ºi
mãsurarea presiunii venoase centrale sunt posibile numai în anumite
condiþii. Coloizii, lipidele ºi anumite medicamente nu trec de acest tip de
filtru, fiind adesea reþinute.

Riscul contaminãrii soluþiilor perfuzabile cu particule sau bacterii nu trebuie


subapreciat. Acest risc justificã introducerea unor sisteme de filtrare la pacienþii
cu perfuzii masive (cu injectarea suplimentarã ºi amestecuri de soluþii) ºi la
risc de tromboflebitã.

2.2.2.2 Sisteme de reglare a dozelor (clemã-ºurub, perfuzoare automate)


Viteza de perfuzare poate fi reglatã pasiv (prin gravitaþie) ºi activ (printr-un
sistem de pompã). Reglarea pasivã este indicatã de exemplu la administrarea
soluþiilor de electroliþi fãrã componente suplimentare ºi a carbohidraþilor în
concentraþii scãzute. Verificãrile au stabilit (Schmoll 1992) cã un sistem simplu
de reglare tip clemã-ºurub duce la devieri de la rata prestabilitã de perfuzie
cu pânã la ±50%. Aceastã deviere poate oscila în funcþie de tipul de clemã-
ºurub folosit. Sistemele de dozare independente de sistemul de tuburi, cu o

02. cap 2.p65 52 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 53

precizie de reglare incertã, realizeazã o exactitate nu mai mare de ±20%,


care se referã exclusiv la numãrul de picãturi. Schmoll prezintã ºi erorile în
ml/orã produse de aceste sisteme de dozare, valabile pentru anumite tipuri
de lichide de perfuzie ºi pentru o presiune hidrostaticã de perfuzie creatã de
o anumitã înãlþime.
Reglarea activã se aplicã la perfuzii cu asocieri de medicamente cu potenþã
ridicatã, la administrarea unor soluþii concentrate ºi la alimentaþia parenteralã
(Tab. 2.1 ºi Tab. 2.2).

Tab. 2.1 Exemplu de medicamente/soluþii perfuzabile, care necesitã pentru administrare o


pompã de perfuzie (dupã Ahnefeld 1991)

• adrenalinã • concentrate de electroliþi • nitroprusiat de sodiu


• dobutaminã • vitamine hidro ºi • suxametoniu clorurã
• dopaminã liposolubile • antiaritmice
• hidrocortizon • noradrenalinã • concentrate pentru corectarea
• lidocainã • fenitoinã echilibrului acidobazic
• antihipertensive • stimulante ale
peristalticii intestinale

Tab. 2.2 Exemple de medicamente care necesitã frecvent sau exclusiv administrare continuã
intravenoasã cu ajutorul unui perfuzor (dupã Ahnefeld 1991)

• insulinã rapidã • furosemid • tiopental sodic


• heparinã • nifedipin • nitroglicerinã

Perfuzia sub gravitaþie este tehnica de perfuzare cel mai des folositã. Precizia
dozãrii este în general dependentã de modificãrile rezistenþei vasculare, de
modificarea diferenþei de nivel dintre limita superioarã a lichidului în recipi-
ent ºi pacient ºi de schimbãrile la nivelul secþiunii transversale a sistemului
de perfuzie (variabilã datoritã sistemului de reglare a debitului). Printre factorii
ce pot influenþa debitul perfuziei sunt:
• presiunea de transport: nu este constantã, datoritã modificãrii presiunii în
recipientul de perfuzie;
• viteza de formare a picãturilor: este dependentã de tehnica ºi capacitatea
de funcþionare a sistemului de perfuzie folosit;
• rezistenþa în sistem: poate fi produsã în sistemul de tuburi, piesa
intermediarã, filtru, sau în canalul trocarului filtru (îndoituri, fixare prea
fermã, sedimentarea fluidelor pe pereþii sistemului);
• proprietãþile fizice ale soluþiilor: greutate molecularã, conþinutul în apã,
sânge;

02. cap 2.p65 53 6/5/2009, 1:29 PM


54 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• decompresia recipientului de perfuzie: perturbarea, de exemplu contactul


filtrului bacterian sau de aer cu soluþia perfuzabilã, erori de fabricaþie, etc.;
• mãrimea ºi permeabilitatea lumenului: acul sau cateterul sunt prea
mici sau prea mari pentru lichidul de perfuzat sau formarea unor
depozite;
• poziþia vârfului acului: de exemplu în peretele venos;
• modificãri ale peretelui venos: flebite, tromboflebite.

Clema-ºurub

Fluxul perfuziei este dependent de diferenþa de presiune hidrostaticã datã


de diferenþa de nivel dintre recipientul de perfuzie ºi pacient. Cu cât
aceastã diferenþã este mai mare, cu atât viteza de curgere a perfuziei
este mai mare. Reglarea acestei viteze se face în practicã cu ajutorul
unei cleme-ºurub, prin intermediul cãreia se comprimã din exterior
lumenul tubului de perfuzie, ceea ce duce la scãderea vitezei fluxului
lichidului de perfuzie.

Perfuzoarele/aparate de perfuzie

În cadrul tehnicilor de perfuzie se remarcã urmãtoarele aparate de perfuzie,


cu proprietãþi specifice (Tab. 2.3):
• pompa de perfuzie: are un sistem propriu de propulsie ºi transport. Acest
aparat poate fi programat sã regleze perfuzarea dupã volum sau
dupã numãr de picãturi. Din motive de securitate a pacientului, trebuie
folositã doar cu truse de perfuzie cu presiune pozitivã.
• pompa de perfuzie-injecþie: elibereazã una sau mai multe seringi simultan cu
ajutorul unui propulsor linear cu piston, de mare precizie; este adecvatã
administrãrii unor doze exacte de medicamente cu un debit între 1-100 ml/orã.

02. cap 2.p65 54 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 55

Tab. 2.3 Prezentarea comparativã a sistemelor de reglare a dozelor

Sistemul de reglare Precizia (%) Presiunea Sensibilitatea


a dozelor transport la perturbãri

Pompã de perfuzie
cu reglarea picãturilor ±10% + nesensibil
Pompã de perfuzie cu ±5% + medie
peristalticã de volum
Pompã cu piston ±2% + medie
Pompã de injecþie ±2% - medie
Sistem de reglare ±10% + înaltã
electronicã
Perfuzie sub gravitaþie ±50% + fãrã
fãrã reglare

Presiunea Formare Trusa de


creatã bolus perfuzie

mare +++ standard


medie + specialã
medie + specialã
medie + standard
fãrã 0 standard
fãrã 0 standard

2.2.2.3 Piese intermediare multifazice


Înainte de toate, trebuie accentuat cã folosirea oricãrui mijloc suplimentar
(piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice, facilitãþi de
injectare suplimentarã) în cadrul perfuziei pe cateter venos trebuie limitatã
la maxim, în afara situaþiilor de necesitate absolutã, datoritã riscurilor mari
de contaminare microbianã.
Dacã pacientul necesitã perfuzii simultane, se recomandã montarea unor
piese intermediare cu filet, cu numãr variabil de cãi:
• piese intermediare cu 2 racorduri.
• piese intermediare cu 4 racorduri.
• piese intermediare cu 4 racorduri ºi dop pentru injectare suplimentarã.
56 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.2.2.4 Robinete multifazice


Robinetul trifazic oferã posibilitatea racordãrii simultane a 2 perfuzii la aceeaºi
linie venoasã. Prin aºa-numita reþea de robinete (3 pânã la 5 robinete simple
înºirate unul dupã altul) se creeazã multiple posibilitãþi de orientare a fluxului.
Robinetul trifazic oferã posibilitatea blocãrii refluãrii soluþiei perfuzate sau a
sângelui, de exemplu la schimbarea trusei de perfuzie. Robinetul trifazic se
poate roti cu 360°, iar cel bifazic cu 180°.

2.2.2.5 Posibilitãþi de injectare suplimentare


• Piesã intermediarã de injectare.
• Dop pentru injectare suplimentarã.
• Ventil de injectare incorporat.
La administrarea unor injecþii suplimentare de acelaºi tip sau diferite de mai
multe ori pe zi, se recomandã protejarea pacientului prin montarea unor
filtre pentru bacterii ºi particule.

2.2.3 Tipuri de ace ºi catetere

Durata menþinerii pe venã, tipul ºi cantitatea de lichide perfuzate (vâscozitate,


compatibilitatea faþã de venã) constituie criterii clare în alegerea acestor siste-
me. În cazul unui tratament perfuzabil de lungã duratã se recomandã montarea
unui cateter venos într-o venã mare centralã sau perifericã.
Modalitãþi de introducere a cateterului:
• prin puncþia percutanã.
• prin denudarea unei vene periferice — venae sectio; se va realiza
când nu e posibilã abordarea percutanã a unei vene periferice sau centrale;
• prin implantare subcutanã a unui cateter venos special, de
exemplu în cazul unui tratament citostatic de lungã duratã. Implantarea
unui astfel de cateter, de exemplu cateter cu membranã, permite în multe
cazuri un tratament ambulator. Complianþa bolnavului creºte în comparaþie cu
cateterizarea percutanã prin ridicarea calitãþii vieþii (de exemplu dispar
impedimentele legate de realizarea igienei corporale). Este important la
puncþionarea cateterului implantabil folosirea unui ac cu un orificiu de
perforare mic. La puncþionarea tegumentelor se va perfora o membranã
de silicon. Spre deosebire de tegumentele care se refac rapid, membrana
de silicon poate suporta numai un numãr limitat de lezionãri. La
puncþionarea cu un ac obiºnuit existã riscul perforãrii, cu fiecare puncþie,
a unei mici suprafeþe din membranã, ceea ce poate creºte frecvenþa

02. cap 2.p65 56 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 57

complicaþiilor. De aceea se vor folosi ace speciale, cu orificiul de perforare


mic, cum ar fi canula Haindl.

2.3 Pregãtirea ºi realizarea perfuziei


Pregãtirea ºi realizarea unui tratament perfuzabil ºi îngrijirea profesionalã
corespunzãtoare a pacientului necesitã o bunã pregãtire în domeniu, o
observaþie exactã ºi o bunã capacitate de evaluare. De acestea depind
hotãrâtor securitatea ºi bunãstarea pacientului.

2.3.1 Pregãtirea perfuziei


Pentru pregãtirea unei perfuzii sunt necesare anumite materiale ºi soluþiile
perfuzabile corespunzãtoare. Dacã se amestecã sau injecteazã în soluþia de
perfuzie alte substanþe sau dacã se monteazã mai multe perfuzii în paralel,
trebuie luate în considerare eventualele modificãri ale proprietãþilor
substanþelor perfuzate, pericolul contaminãrii cu particule sau microbiene ºi
al deconectãrii unei pãrþi a sistemului.
Trebuie supravegheatã eventuala apariþie a unei complicaþii paravenoase.
Medicamentele periculoase sunt: barbituricele, citostaticele (metotrexat,
doxorubicinã), soluþiile hiperosmolare, concentratele de electroliþi,
catecolaminele ºi unele substanþe de contrast. Injectarea perivenoasã prin
alunecarea acului din venã sau perforarea acesteia poate fi evitatã prin
alegerea corectã a locului de puncþionare ºi/sau prin fixarea în anumite cazuri
a extremitãþii respective. De asemenea este eficientã montarea unui sistem
de perfuzie sensibil la perturbãri.

2.3.1.1 Materialul
• soluþia perfuzabilã ºi eventualele medicamente suplimentare.
• trusa de perfuzie.
• stativul de perfuzie: un stativ mobil trebuie sã aibã cel puþin 5 picioare de
sprijin pentru a asigura stabilitatea. Pentru suspendarea flaconului se vor
folosi doar dispozitive din metal sau material plastic fãrã PVC.
• garou.
• soluþii dezinfectante pentru tegumente.
• eventual o seringã cu ser fiziologic.

02. cap 2.p65 57 6/5/2009, 1:29 PM


58 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• set de catetere venoase sau branule. Anumite catetere intravenoase sunt


prevãzute cu sisteme moderne de securitate în vederea profilaxiei
primare a plãgilor sau infecþiilor prin înþepare. Existã sisteme de protejare
printr-un tub protector a mandrenului, dupã scoaterea acestuia din cateter.
Astfel acele contaminate sunt izolate ºi pot fi îndepãrtate fãrã riscuri.
• tampoane, comprese.
• plasturi, pansamente adezive, de tip folie sau plasã.
• câmp steril.
• perne pentru poziþionare, eventual atele pentru o poziþie confortabilã a
braþului.

2.3.1.2 Soluþiile perfuzabile


Soluþiile parenterale sunt produse astfel încât sã corespundã cerinþelor
terapeutice. Modificarea sau completarea lor necorespunzãtoare poate
conduce la modificãri importante ale compoziþiei. Orice amestec medica-
mentos ulterior, cum ar fi perfuziile mixte obiºnuite, poate genera un nou
medicament. Ca urmare efectul clinic ºi farmacologic în cazul lipsei informaþiilor
despre compatibilitatea componentelor amestecului, poate fi imprevizibil ºi
periculos pentru pacient în anumite condiþii.

Definirea noþiunilor

Pentru evitarea neclaritãþilor ºi neînþelegerilor cu privire la perfuzii, vor fi detaliate


noþiunile importante cu care asistenta se întâlneºte în practicã, dar ºi în teorie.
• Perfuzia mixtã/Injecþia mixtã: Perfuzia mixtã este o perfuzie modificatã, în
care au fost amestecate sau injectate una sau mai multe substanþe active.
Injecþia mixtã conþine în seringã mai multe soluþii de injectat amestecate.
• Soluþii mixte: Sunt pregãtite din diferite soluþii perfuzabile (nu sunt
completate din fabricaþie).
• Amestecarea/injectarea suplimentarã: Amestecarea constã în introducerea
unor medicamente în recipientul de perfuzie. Timpul de contact este mare,
iar concentraþia medicamentului relativ scãzutã. Injectarea suplimentarã
se realizeazã în sistemul de perfuzie (robinet trifazic, ventil de injectare).
Timpul de contact este scurt, iar concentraþia medicamentului la locul
injectãrii destul de mare.
• Incompatibilitatea: majoritatea substanþelor adãugate în perfuzie nu sunt
pure, conþinând substanþe solubilizante, stabilizatori, substanþe tampon ºi
alþi excipienþi. La diluarea într-o soluþie, medicamentele pot deveni
instabile ºi incompatibile. Prin incompatibilitate se înþelege o modificare
Perfuzii 59

chimicã (de exemplu formarea de sãruri) sau fizicã (de exemplu formarea
unei suspensii) ce apare la amestecarea în afara organismului a mai multor
substanþe medicamentoase cu administrare parenteralã. Este prejudiciatã
calitatea medicamentului ºi valoarea terapeuticã.
• Interacþiunea: constã în modificarea efectului prin influenþare reciprocã a
douã sau mai multe medicamente, care decurge în interiorul organismului.
Poate apare la administrarea simultanã sau succesivã, efectele putând fi
inhibate sau potenþate.

Reacþii de incompatibilitate în amestecurile perfuzabile

Existã mai multe tipuri de reacþii de incompatibilitate:


• incompatibilitatea
- medicamentului cu soluþia perfuzabilã
- medicamentului cu recipientul de perfuzie, respectiv sistemul de perfuzie
- mai multor medicamente amestecate.
• contaminare microbianã
• contaminare cu particule.
Reacþiile de incompatibilitate se pot manifesta cu formare de flocoane,
modificarea culorii (îngãlbenire), precipitare sau pot fi latente, fãrã sã fie vizibile.
Reacþiile de incompatibilitate pot avea urmãtoarele efecte:
• efecte toxice pe anumite organe sau pe întreg organismul.
• iritarea þesuturilor, de exemplu prin modificarea pH-ului.
• embolii, prin flocoane sau amestecarea unor emulsii.
• modificarea farmacocineticii ºi famacodinamicii.
Medicamente suplimentare: Anumite medicamente sunt frecvent incompatibile
datoritã structurii chimice sau a capacitãþii de reacþie, mai ales în forma
solubilizatã în soluþiile de perfuzat. În continuare sunt prezentate exemple de
medicamente care atrag atenþia asupra posibilelor reacþii de incompatibilitate
(Schwarzmüller 1987). Enumerarea nu este exhaustivã:

Amphotericin® (amfotericinã) Lasix® (ferosemid)


Arterenol® (arterenol, noratrinol) Mucosolvan® (ambroxol)
Baralgin® (metamizol) Nitroglycerin® (nitroglicerinã)
Bisolvon® (bromhexin) Novalgin® (algocalmin)
Dopamin® (dopaminã) Paspertin® (metoclopramid)
Euphylin® (eufilinã) Tagamet® (cimetidinã)
Insuline® (insulinã) Valium® (diazepam)
60 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Pentru a scãdea riscurile administrãrii unei perfuzii, trebuie urmãrite câteva


recomandãri (Schwarzmüller 1987):
• Se exclud de la amestecuri de orice tip:
- sângele ºi derivatele de sânge
- soluþiile de aminoacizi
- emulsiile lipidice
- soluþii concentrate pentru tratament osmotic
- soluþii concentrate pentru corectarea echilibrului acidobazic.
• Ca soluþii de transport pentru perfuziile mixte se folosesc soluþii simple,
izotone, inerte, cum ar fi:
- fructozã 5%
- glucozã 5%
- ser fiziologic
• Medicamentele vor fi adãugate doar dacã este absolut necesar.
• Dupã posibilitãþi, ar trebui în general adãugat sau injectat suplimentar
doar un medicament.
• Perfuziile mixte nu se preparã în flacoane de plastic datoritã transparenþei
scãzute a recipientului.
• Perfuziile mixte trebuie preparate chiar înainte de administrare, pentru
micºorarea riscului dezvoltãrii germenilor ºi/sau al descompunerii.
• Medicamentele adãugate trebuie menþionate pe flacon: tipul, cantitatea,
momentul ºi durata administrãrii. Suplimentar se noteazã numele, salonul
ºi patul pacientului.
• Prepararea unei perfuzii mixte ºi manipularea ei trebuie efectuate în condiþii
de asepsie, deoarece soluþiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru
dezvoltarea germenilor.
• La modificarea culorii, apariþia de turbulenþe, precipitãri sau formarea de
bule de gaz se întrerupe perfuzia imediat.
• Data expirãrii unei soluþii trebuie întotdeauna verificatã, pentru a evita
administrarea unei soluþii devenite inactivã sau toxicã.

Prepararea perfuziei

• Recipientul de perfuzie (flacon de sticlã sau plastic) pus vertical.


• Dopul recipientului se dezinfecteazã.
• Toate medicamentele ºi soluþiile adãugate se amestecã cu soluþia de bazã
prin rãsturnãri succesive, înainte de începerea administrãrii. Unele
medicamente cum ar fi clorura de potasiu, heparina, insulina trebuie atent
amestecate, pentru a nu se produce oscilaþii ale concentraþiei acestora.
Potasiul poate provoca în concentraþii mari tulburãri de ritm cardiac cu

02. cap 2.p65 60 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 61

periclitarea vieþii pacientului. Creºterea presiunii la injectarea


suplimentarã a unor cantitãþi mari poate provoca eventual apariþia unui
bolus. De aceea la amestecarea unor medicamente în flacon trebuie
echilibratã presiunea. Administrarea în bolus a unor medicamente active
poate ridica anumite riscuri pentru pacient. Din motive de igienã se interzice
injectarea prin ambalajul de plastic în flacoanele de plastic deja racordate,
deoarece în timpul golirii recipientului, germenii din aer pot pãtrunde
prin orificiul perforat în flacon, constituind o sursã suplimentarã de infecþie
ce trebuie evitatã.
• Folosirea trusei de perfuzie adecvate (sub gravitaþie sau cu presiune
pozitivã), închiderea dispozitivului de reglare a fluxului.
• Un sistem de perfuzie cu filtru de aerisire incorporat în camera de picãturi
trebuie închis înainte de introducerea în recipientul de perfuzie,
evitându-se umezirea filtrului cu lichidul de perfuzie cu pãstrarea
funcþionalitãþii sale.
• Flaconul de perfuzie e aºezat pe masã ºi cu trocarul trusei de perfuzie se
perforeazã prin rãsucire dopul recipientului. Rãsucirile succesive
antreneazã fragmente mici de cauciuc, care ajung în soluþia perfuzabilã.
• Flaconul de perfuzie se suspendã ºi se umple camera de picãturi pânã la
marcaj, iar dacã nu existã, circa 2/3. Dacã nu este suficient de plinã existã
pericolul pãtrunderii bulelor de gaz din sistemul de tuburi în venã.
• Recipientul de perfuzie pentru perfuzarea sub gravitaþie se ridicã în general
cu 50-60 cm deasupra nivelului corpului pacientului.

DE REÞINUT
• Multe vitamine sunt sensibile la luminã ºi cãldurã.
• În special fotosensibile sunt riboflavina (vit. B2), piridoina (vit. B6),
acidul folic ºi acidul ascorbic (vit. C).
• Vitamina B12 se inactiveazã prin reducere în prezenþa simultanã în
soluþia apoasã a vitaminei C.
• Multe vitamine sunt sensibile la modificarea pH-ului.
• Dacã nu se observã formarea produºilor de degradare, aceºtia pot
provoca reacþii de incompatibilitate.
• Prepararea vitaminei K interzice amestecul cu alte vitamine.
• Vitaminele se introduc în flacon chiar înainte de administrare, care
se preferã a fi în perfuzii de scurtã duratã. La administrare soluþia trebuie
protejatã de luminã. Pentru a economisi materialul pentru acoperirea
recipientelor se preferã administrarea peste noapte a preparatelor
fotosensibile.

02. cap 2.p65 61 6/5/2009, 1:29 PM


62 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• Dacã este folositã o trusã de perfuzie sub gravitaþie cu tub de decompresie


separat, acesta trebuie fixat la recipient deasupra camerei de picãturi ºi
fãrã îndoituri.
• Sistemul de tuburi trebuie sã fie complet golit de aer.

DE REÞINUT
În cazul perfuziilor de scurtã duratã, cu cantitãþi de 50-100 ml, trocarul nu
trebuie înfipt prea mult, pentru ca orificiul de curgere sã fie chiar deasupra
dopului de cauciuc. În caz contrar o mare parte din soluþie rãmâne în
flacon.

Interacþiuni în cadrul perfuziilor administrate în paralel

Pacienþii pot primi la indicaþia corespunzãtoare, mai ales la terapie intensivã,


mai multe perfuzii simultan. Pentru a evita o puncþionare frecventã, se
administreazã fluidele respective de regulã pe o singurã linie venoasã, cel
mai des centralã.

Cu cât perfuziile paralele sunt mai complex construite ºi asamblate, cu atât


creºte riscul apariþiei unor situaþii periculoase pentru pacient, ca urmare a
unei combinaþii inadecvate de sisteme de perfuzie, articole de unicã folosinþã
ºi accesorii, sau a utilizãrii necorespunzãtoare a acestora.
Perfuziile paralele constau în administrarea simultanã a mai multor perfuzii prin
combinarea procedeelor de perfuzie de acelaºi tip sau diferite (sub gravitaþie,
pompã, suprapresiune), legate printr-un robinet trifazic sau alt tip de piesã
intermediarã ºi care ajung prin intermediul unui cateter în circulaþia sanguinã.
Atât combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu perfuzia sub gravitaþie,
cât ºi a perfuzoarelor între ele, ridicã riscuri pentru securitatea pacientului prin:
• influenþarea reciprocã a perfuzoarelor cu dificultãþi în dozarea soluþiilor
perfuzate.
• diferenþe între cantitatea ºi compoziþia fluidelor administrate prin perfuzii
paralele (valorile reale) ºi cele aºteptate prin reglarea aparatelor (valorile
estimate); în mod particular s-au observat diferenþe de pânã la 50%.

Riscuri la combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu sistemele de


perfuzie sub gravitaþie: În cazul unei obstrucþii în apropierea cãii de acces, de
exemplu obstrucþia cateterului venos, putem întâlni urmãtoarele situaþii:
• dacã clema-ºurub a sistemului de perfuzie sub gravitaþie este deschisã,
presiunea hidrostaticã creºte fãrã ca aceastã creºtere sã fie remarcatã de

02. cap 2.p65 62 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 63

sistemul de alarmã, pânã la pãtrunderea lichidului retrograd în camera


de picãturi ºi de acolo în recipientul de perfuzie al sistemului, cu diluarea
amestecului de perfuzat. Semnalul de alarmã e declanºat de abia când
recipientul perfuzorului cu presiune pozitivã este complet gol.
• dacã clema-ºurub este închisã, presiunea în sistemul de perfuzie creºte ºi
depãºeºte capacitatea de rezistenþã minimã la presiunea de 0,2 bar a
trusei de perfuzie sub gravitaþie; ca urmare, în câteva minute apare o
acumulare de fluid (bolus) de mai mulþi ml. La o dezobstrucþie bruscã, de
cãtre personalul medical sau automat, prin creºterea presiunii, va fi
perfuzatã brusc o mare cantitate de lichid, care poate periclita viaþa
pacientului în cazul unor medicamente sau soluþii agresive. Dacã obstrucþia
rezistã la creºterea presiunii, aceasta poate ajunge pânã la 1 bar, când se
poate produce distrugerea sau deconectarea recipientului de perfuzie sub
gravitaþie.
Riscuri la combinarea mai multor perfuzoare cu presiune pozitivã: În cazul
unui pacient la care s-a montat o combinaþie de astfel de perfuzoare, fãrã
sistem de alarmã cu limitã de presiune, pot apare în cazul unei obstrucþii
distale, urmãtoarele situaþii:
- presiunea apãrutã în sistem depãºeºte presiunea de lucru a uneia din
pompele peristaltice de volum. Fluidul perfuzabil reflueazã fãrã
activarea sistemului de alarmã, în camera de picãturi, ºi de aici în
recipientul de perfuzie, cu diluarea lichidului conþinut. Semnalul de
alarmã este declanºat doar la golirea celorlalte recipiente de perfuzie
din sistemul de perfuzie.
- presiunea apãrutã în sistem atinge valoarea maximã de lucru,
condiþionatã din fabricaþie. Aceastã valoare poate atinge la pompele
de injecþie de tip vechi chiar 8 bar, cu apariþia unei fisuri, chiar în cazul
recipientelor de unicã folosinþã, fãrã declanºarea sistemului de alarmã.
Nu trebuie neglijate nici presiunile în sistemul de perfuzie sub 1,5 bar, acestea
putând duce la formarea unui bolus în cazul unei obstrucþii într-un sistem de
perfuzii montate în paralel. Dacã perfuzia conþine medicamente agresive,
formarea unui bolus poate fi periculoasã pentru pacient. Concluzie: Chiar ºi
în cazul unor pompe de perfuzie având ca limitã de siguranþã o valoare
presionalã sub 1,5 bar, nu trebuie excluse posibilele riscuri în cazul apariþiei
unei obstrucþii.
• Recomandãri în vederea evitãrii periclitãrii siguranþei pacientului. Pentru a
evita eventualele interacþiuni în cazul perfuziilor montate în paralel, se
recomandã respectarea urmãtoarelor indicaþii (MedGV-Info Nr. 2/90):
- a nu se cupla sisteme de perfuzie sub gravitaþie cu cele cu presiune
pozitivã la aceeaºi cale de acces, datoritã posibilelor interacþiuni
prezentate, mai ales în cazul unei obstrucþii distale (refluare, întârzierea
64 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

semnalului de alarmã). Dacã aceastã combinaþie este inevitabilã,


sistemul de perfuzie sub gravitaþie trebuie prevãzut cu supapã
contra refluãrii.
- a nu se utiliza sisteme de perfuzie cu presiune pozitivã vechi, fãrã
întrerupere automatã sau cu limita de presiune de peste 1,5 bar, în
cadrul sistemelor de perfuzie în paralel.
- pacienþii care au montate astfel de sisteme de perfuzie necesitã o
supraveghere constantã, de cãtre personal mediu sanitar înalt calificat.
• Datoritã riscurilor de influenþare reciprocã existente în cadrul combinãrii
unor pompe peristaltice de volum cu pompe de injecþie, se va limita
utilizarea acestui tip de combinaþii doar la cazurile medicale absolut
necesare. Datoritã întârzierii posibile a declanºãrii semnalului de alarmã
în cazul refluãrii lichidului în pompele peristaltice de volum, tratamentul
perfuzabil în astfel de cazuri va fi supravegheat cu atenþie specialã.
Siguranþa tratamentului poate fi asiguratã tehnic prin utilizarea unor
catetere cu mai multe lumene.
• La instalarea unei combinaþii de sisteme de perfuzie trebuie urmãrit ca
perfuzoarele cu presiune pozitivã folosite sã îndeplineascã cel puþin una
din urmãtoarele condiþii:
- instrucþiunile de folosire ale producãtorului exprimã clar posibilitatea
combinãrii cu anumite perfuzoare cu presiune pozitivã ºi articole de
unicã folosinþã. Trebuie þinut cont exact de indicaþiile producãtorului.
- dacã existã o adeverinþã care certificã recunoaºterea dispozitivului
respectiv sau securitatea tehnicã (certificat SUV), în care sã fie
menþionate posibilitãþile exacte de combinare. Nu se vor utiliza alte
sisteme în afara celor menþionate în acest certificat.
• Articolele de unicã folosinþã, accesoriile, etc., vor fi folosite în cadrul
sistemelor de perfuzie în paralel, dacã existã dovada securitãþii tehnice
(certificat SUV) a acestei combinaþii, obþinutã în cadrul verificãrii sistemelor
de perfuzie cu presiune pozitivã.

2.3.2 Pregãtirea pacientului


În vederea stabilirii tipului ºi cantitãþii perfuziei, a eventualelor medicamente
adãugate, medicul are nevoie de anumite informaþii referitoare la pacient,
pe care le obþine, în parte, de la asistenta medicalã, ºi anume:
• starea de alimentare
• apetit, sete
• greutatea corporalã

02. cap 2.p65 64 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 65

• turgor cutanat
• starea de hidratare a limbii ºi mucoaselor
• funcþiile vitale: puls, tensiune arterialã, temperaturã, frecvenþã respiratorie
• capacitatea de excreþie a rinichilor
• situaþia metabolicã.
Dacã medicul a stabilit necesitatea tratamentului perfuzabil, asistentei
medicale îi revine realizarea urmãtoarelor mãsuri de pregãtire:
• poziþionarea pacientului corespunzãtor tipului de perfuzie ºi localizãrii cãii
venoase de acces.
• dacã este necesar, raderea locului de puncþie, în vederea micºorãrii riscului
de infecþie ºi asigurãrii unei fixãri mai bune.
• evacuarea vezicalã ºi intestinalã a pacientului, la nevoie.

2.4 Perfuzii cu duratã variabilã


În funcþie de indicaþii, scop ºi duratã, perfuziile se administreazã pe duratã
scurtã sau lungã.

2.4.1 Perfuzii de scurtã duratã


2.4.1.1 Evidenþierea cãii venoase de acces
• Dezinfectarea pielii: timpul de acþiune depinde de preparat: la alcool este,
de exemplu, de 30 secunde.
• Puncþionarea: se face la nivelul venei alese, cu o branulã sau cu un cateter
venos periferic, cu probã de aspiraþie.
• Conectarea: se leagã trusa de perfuzie la calea de acces, cu controlul
derulãrii perfuziei (dacã fluxul este rapid, dacã nu se formeazã o
tumefacþie, dacã sângele nu reflueazã în sistemul de perfuzie).
• Înlãturarea eventualelor urme de sânge, cu repetarea dezinfectãrii.
• Fixarea sigurã: acul de puncþionare sau cateterul venos trebuie sã fie bine
fixate, pentru a preveni deplasarea lor cu o eventualã contaminare
bacterianã secundarã. Miºcarea de rotaþie a acului sau deplasarea lui
de-a lungul orificiului de puncþionare favorizeazã antrenarea germenilor
în canalul de puncþie.

02. cap 2.p65 65 6/5/2009, 1:29 PM


66 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• Pansamentul steril: trebuie aplicat relativ lax ºi fixat cu ajutorul unor


plasturi speciali cu sau fãrã comprese incorporate, sau cu leucoplast
obiºnuit.
• Protejarea: suprafaþa de sprijin a capului acului trebuie capitonatã, pentru
a proteja pielea de presiunea exercitatã.
• Verificarea locului de puncþie ºi a zonelor adiacente: în vederea
recunoaºterii la timp a unei eventuale injectãri paravenoase sau a unei
inflamaþii. Durerea localã, umflarea ºi încetinirea fluxului de curgere pot
indica o perfuzare paravenoasã. Semnele unei tromboze sau flebite sunt:
- tumefiere
- eritem
- dureri
• Durata perfuziei: nu trebuie sã depãºeascã 2 zile, în vederea evitãrii
inflamaþiei locale.

2.4.2 Perfuzia de lungã duratã ºi cateterul de cavã


Realizarea unui tratament perfuzabil de lungã duratã se face cu ajutorul
unui cateter de cavã, care permite în situaþii de necesitate, pe lângã
aplicarea unui tratament perfuzabil, administrarea rapidã intravenoasã
a medicamentelor, precum ºi implantarea pasagerã a unui pacemaker
cardiac.
Indicaþiile unui cateter de cavã sunt:
• alimentarea parenteralã de lungã duratã
• mãsurarea presiunii venoase centrale
• administrarea repetatã a unor soluþii hiperosmolare ºi/sau masivã a unor
soluþii corectoare de pH.
• corectarea echilibrului acidobazic, terapie osmoticã.
• vene periferice nepuncþionabile (de exemplu în stare de ºoc).

2.4.2.1 Complicaþii
Abordarea unei linii venoase centrale, cu apariþia unei comunicãri directe
cu mediul intern al organismului, necesitã o tehnicã de lucru ºi condiþii de
asepsie ireproºabile din partea medicului ºi a cadrelor medii implicate.
Trebuie evitate urmãtoarele riscuri ºi complicaþii:
• puncþionare greºitã: lezarea unei artere (apariþia hematomului), a nervilor
ºi a pleurei (pneumotorax). O puncþie arterialã e doveditã de apariþia

02. cap 2.p65 66 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 67

unui flux sanguin roºu deschis, pulsatil, care reflueazã în sistemul de


perfuzie la anexarea acestuia. Fluxul perfuziei scade pânã la oprire în
cazul unor condiþii circulatorii nefavorabile;
• poziþionarea eronatã a cateterului: intracardiac, în atriu sau ventricul,
arterial, alunecarea într-un vas cerebral sau poziþionare extravascularã;
• embolie gazoasã: în cazul unui pacient cu hipovolemie marcatã prin stare
de ºoc sau pierderi excesive (= presiune venoasã negativã), la un inspir
profund, cu sistemul de perfuzie deschis. Dacã este necesarã deschiderea
sistemului de perfuzie, pacientul se va afla pe toatã durata manipulãrii
aerului în expir mediu. Dacã în anumite circumstanþe tratamentul necesitã
schimbarea de mai multe ori pe zi a trusei de perfuzie, se recomandã
montarea unui robinet trifazic, care permite oprirea temporarã a fluxului
perfuziei. Se recomandã efectuarea perfuziilor cu presiune pozitivã doar
cu pungi de plastic. La pacienþii cu presiune venoasã negativã perfuzarea
cu recipientul de perfuzie golit poate cauza embolii gazoase. În aceste
cazuri sistemul de perfuzie trebuie fixat într-o poziþie de siguranþã la 20-30
cm sub nivelul inimii. La îndepãrtarea unui cateter venos central de lungã
duratã se acoperã orificiul respectiv cu un pansament etanº adeziv, în
vederea prevenirii unei embolii gazoase ulterioare.
• embolie de cateter: înseamnã embolizarea unui fragment sau chiar a
întregului cateter. Cauza poate fi fixarea insuficientã a acestuia. Desprinderea
cateterului mai jos de sutura de fixare, ruperea lui la o îndoiturã, la locul
de racordare cu trusa de perfuzie, sau prin uzarea sau folosirea unor
catetere cu defecte din fabricaþie, toate acestea pot conduce la deplasarea
acestuia pânã în artera pulmonarã. În aceste situaþii se pot produce:
perforarea peretelui cardiac, tromboza la locul unde s-a oprit cateterul,
precum ºi infecþii.
• contaminarea bacterianã: apare la instalarea sau manipularea ulterioarã
a cateterului necorespunzãtoare din punct de vedere al normelor de igienã.
Ca urmare, existã posibilitatea dezvoltãrii unei tromboflebite sau chiar a
unui grav sepsis de cateter. (Fig. 2.2).

02. cap 2.p65 67 6/5/2009, 1:29 PM


68 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Ac de decompresie

Injecþie
suplimentarã
în recipientul
de perfuzie

Decompresie
fãrã filtru
Sistem de mãsurare
Injecþie suplimentarã a PVC

Injectare în tubul
de racordare
Robinet trifazic
Orificiul de racordare

Poarta de intrare a cateterului


Pansarea cateterului

Fig. 2.2 Posibile surse de infecþie

2.4.2.2 Calea de acces


Pentru cateterizarea venei cave se pot folosi ca ºi cãi de acces venele
periferice: vena bazilicã, vena cefalicã sau vena femuralã. Cãile centrale
de acces sunt: vena jugularã internã, vena subclavie, vena nenumitã ºi
vena jugularã externã.

02. cap 2.p65 68 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 69

2.4.2.3 Montarea cateterului


Puncþionarea vasului ºi montarea cateterului venos constituie obligaþiile
medicului. Principiile de realizare a cateterizãrii venoase centrale sunt:
• introducerea cateterului direct prin acul de puncþionare.
• introducerea cateterului cu ajutorul unui ac de puncþie flexibil.
• introducerea cateterului cu ajutorul unui mandren (dupã Seldinger).
Pentru fiecare procedeu existã indicaþii precise, ca ºi avantaje ºi dezavantaje.
Alegerea corectã a cateterului se face corespunzãtor cãii de acces alese.
Astfel pentru vena femuralã este necesar un cateter mai lung decât pentru
vena subclavie.

Materialul necesar

Recipiente sterile
• trusã de cateterizare (ac de puncþie, cateter venos)
• materiale de suturã neresorbabile, atraumatice
• portac
• pensã anatomicã ºi chirurgicalã
• foarfecã
• raci
• pense (cu suprafaþa de prindere acoperitã)
• tampoane, comprese
• câmp steril decupat
• câmpuri sterile protectoare
• halat
• mãnuºi sterile de diferite mãrimi
• seringi
• ace

Recipiente nesterile
• anestezic local
• soluþie ser fiziologic (0,9%)
• substanþã de contrast

02. cap 2.p65 69 6/5/2009, 1:29 PM


70 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• perfuzie pregãtitã, cu sistemul de tuburi golit de aer.


• aparat de ras (dacã e necesar)
• eter pentru degresarea tegumentelor
• soluþie pentru dezinfectarea tegumentelor
• plasture adeziv
• foarfecã de pansament
• material din celofibrã.

Montarea cateterului

• Pacientul trebuie informat despre natura intervenþiei ºi poziþionat


corespunzãtor (Fig. 2.3). Dacã pacientul prezintã o hipovolemie marcatã,
membrele inferioare vor fi poziþionate mai sus, pentru a creºte presiunea
venoasã în vederea evitãrii unei embolii gazoase.
• Ridicarea nivelului patului corespunzãtor pentru intervenþie.
• Dezinfectarea mâinilor.
• Degresarea ºi dubla dezinfectare a tegumentelor la locul de puncþie.
• Folosirea mãºtii, halatului ºi mãnuºilor sterile.
• Acoperirea locului de puncþie cu câmpuri sterile.
• Instalarea efectelor anesteziei locale.
• Medicul puncþioneazã, controleazã poziþia acului cu ajutorul unei seringi
cu ser fiziologic ºi introduce cateterul în vena cavã.
• Se racordeazã perfuzia la cateter. Ulterior se controleazã printr-o scurtã
deschidere completã a clemei-ºurub, dacã fluxul perfuziei progreseazã.
Pentru a verifica încã o datã poziþia intravascularã a cateterului, se coboarã
recipientul de perfuzie sub nivelul pacientului, cu pãtrunderea imediatã a
unui flux sanguin în sistemul de perfuzie.
• Îndepãrtarea urmelor de sânge ºi dezinfectarea repetatã a locului de puncþie.
• De multe ori cateterul venos se fixeazã cu un fir la tegumente. (Fig. 2.4).
Din punct de vedere al normelor tehnice ºi de igienã, constituie o soluþie
bunã. O altã posibilitate de fixare constã în aplicarea unei benzi de leucoplast
la circa 3 cm distanþã de orificiul de puncþie, care împiedicã deplasarea
cateterului de-a lungul traiectului, precum ºi rotaþia lui. Din punct de vedere
al respectãrii normelor de igienã aceastã metodã este problematicã.
• Porþiunea extracorporalã a cateterului trebuie scurtatã cât mai mult posibil
prin formarea unei anse (bucle), astfel încât suprafaþa de lipire pentru
fixare sã fie cât mai micã. Atât traiectul extracorporal al cateterului cât ºi
piesa de racordare la perfuzie trebuie sã fie bine capitonate, pentru a

02. cap 2.p65 70 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 71

evita efectele produse prin exercitarea unei presiuni asupra tegumentelor.


Plasturii se vor aplica doar dacã se dovedesc a fi permeabili la aer ºi
vapori. În caz contrar existã pericolul formãrii unui mediu umed sub
pansament, favorabil înmulþirii germenilor, ceea ce înseamnã creºterea
riscului de infecþie. În cazul unei alergii cunoscute la plasturi, se vor folosi
materiale hipoalergenice.
• Pentru excluderea unei poziþionãri eronate, medicul efectueazã o
înregistrare radiologicã de control, în mãsura în care cateterul nu a fost
deja introdus sub control radiologic. Vârful cateterului trebuie sã se situeze
în vena cavã superioarã, la aproximativ 2 cm de atriul drept.

Fig. 2.3 Poziþionarea pacientului în cazul puncþionãrii venei subclavie

Fig. 2.4 Fixarea cateterului venos central cu un fir de suturã.

02. cap 2.p65 71 6/5/2009, 1:29 PM


72 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Supravegherea

Pacientul perfuzat necesitã o supraveghere atentã. Se au în vedere urmãtorii


parametri:
• numãrul exact de picãturi, respectiv timpul de curgere.
• locul de racordare, în vederea unei eventuale deconectãri (slãbire sau
desprindere).
• poziþia exactã, permeabilitatea, apariþia unor îndoituri.
• apariþia la locul de puncþie a unor semne de inflamaþie, secreþii purulente,
refluarea soluþiei perfuzate prin canalul de puncþionare.
• apariþia eritemului, durerilor la locul de puncþie, respectiv pe traiectul
venei.
• infiltrarea subcutanatã a soluþiei perfuzate.
• febrã inexplicabilã.

2.5 Stabilirea numãrului de picãturi ºi


a duratei perfuziei
Formula pentru stabilirea numãrului de picãturi:
cantitatea prescrisã de soluþie în ml
Picãturi/min. =
durata prescrisã în ore x 3
Formula pentru stabilirea duratei perfuziei:
cantitatea perfuzatã în ml x 20
Durata (ore) =
numãrul de picãturi pe minut x 60

2.6 Evitarea surselor de contaminare


Infecþia în cadrul unei perfuzii IV poate avea ca sursã contaminarea microbianã
a cateterului venos, a canalului de puncþie, a sistemului de perfuzie sau a
soluþiei perfuzabile. În continuare vor fi expuse câteva indicaþii ºi recomandãri
în vederea diminuãrii riscurilor de contaminare.
• Schimbarea sistemului de perfuzie
În general se face dupã 48-72 ore. În cazul unor soluþii de lipide sau a
produºilor de sânge este necesarã la 24 ore, deoarece ritmul de înmulþire
a agenþilor patogeni poate creºte periculos.
• Sisteme de perfuzie închise
Doar dacã este inevitabil se vor folosi piese intermediare ºi supape de
oprire a fluxului (de exemplu robinete bi/trifazice). Astfel se reduc riscurile
de contaminare bacterianã.

02. cap 2.p65 72 6/5/2009, 1:29 PM


Perfuzii 73

• Filtre bacteriene:
Trebuie sã fie incorporate în sistemul de decompresie.
• Aspirarea sângelui:
Recoltarea de sânge din cateterul venos se va face doar în situaþii de
strictã necesitate sau imediat înainte de scoaterea cateterului.
Trebuie evitatã spãlarea sistemului prin injectarea unor soluþii în vederea
îmbunãtãþirii permeabilitãþii.
• Dezinfectarea mâinilor
Înainte de manipularea cateterului ºi a locului de racordare.
• Deconectarea
Slãbirea respectiv desprinderea racordului dintre trusa de perfuzie ºi calea
de acces se previne prin folosirea unor sisteme cu filet ºi prin manevrarea
lor corectã.
• Adãugarea medicamentelor
Trebuie fãcutã imediat înainte de începerea administrãrii perfuziei.
Pãstrarea recipientului dupã perforarea dopului de cauciuc ridicã riscul
unei contaminãri.

DE REÞINUT
• Calea de acces, sistemul de perfuzie ºi soluþia perfuzabilã nu au voie
sã fie poarta de intrare a unei contaminãri bacteriene, cu eventuala
apariþie a unei septicemii. O tehnicã de lucru asepticã ºi sigurã precum
ºi o supraveghere exactã sunt indispensabile înlãturãrii acestor
pericole.
• Locul de puncþionare se palpeazã zilnic prin pansament. La febrã
inexplicabilã ºi dureri locale se ridicã pansamentul ºi se inspecteazã
regiunea.
• Medicul trebuie informat neîntârziat la apariþia unei flebite,
tromboflebite sau inflamaþii la locul de intrare a cateterului venos.
• La suspiciunea unei septicemii de cateter se recomandã scoaterea
acestuia, de cãtre medic personal. Vârful cateterului ºi restul soluþiei
de perfuzat sunt supuse unui examen microbiologic. Concomitent se
fac hemoculturi pentru evidenþierea germenilor aerobi sau anaerobi,
din sânge recoltat din altã zonã.
• O perfuzare prea rapidã poate precipita o insuficienþã cardiacã prin
încãrcare volemicã excesivã.
• Un raport exact între viteza picãturilor ºi durata perfuziei se poate
obþine în cazul administrãrii unor medicamente active ºi agresive (de
®
exemplu Distraneurin ) prin instalarea unei pompe de perfuzie.

02. cap 2.p65 73 6/5/2009, 1:29 PM


74 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.7 Perfuzia intraarterialã

2.7.1 Indicaþii

Perfuzia intraarterialã este utilizatã în anumite cazuri cu tulburãri circulatorii;


la tratamentul citostatic ºi al ºocului (fibrinolizã).

2.7.2 Montarea perfuziei


Artera va fi puncþionatã percutan sau prin denudare chirurgicalã. Cateterul
special introdus trebuie fixat sigur, de exemplu printr-o suturã în bursã. Slãbirea
sau desprinderea racordului trebuie evitatã prin folosirea unor sisteme prevãzute
cu filet. Administrarea soluþiei necesitã, datoritã regimului presional crescut,
montarea unei pompe de perfuzie. Dacã o astfel de pompã nu se aflã la
îndemânã, perfuzia se poate efectua ºi sub gravitaþie. În acest caz camera de
picãturi trebuie situatã la cel puþin 2 m deasupra nivelului pacientului.

2.7.3 Îngrijirea ºi supravegherea


• schimbarea pansamentului se face în condiþii de asepsie.
• tehnica de pansare trebuie sã fie absolut sigurã.
• cãutarea unor semne evidente cã s-a realizat o cale de acces arterialã.
• inspectarea locului de puncþie de mai multe ori pe zi în vederea observãrii
unor eventuale hemoragii.

02. cap 2.p65 74 6/5/2009, 1:29 PM