Iacob Alexandra-Ștefania

Grupa 7, Seria A, An II AMG

Particularități clinice ale diferitelor tipuri de analgezice cu opiacee

Durerea este unul dintre cele mai frecvente și grave simptome resimțite de pacienții care
au nevoie de îngrijiri paliative. Analgezicele opioide sunt esențiale pentru tratamentul
durerii moderate și severe la pacienții cu cancer, precum și al durerii în diferite boli
cronice non-oncologice progresive. Opioidele au fost acceptate ca tratament adecvat
pentru durerea acută și canceroasă, dar rolul lor în gestionarea durerii cronice nemaligne
este subiectul multor dezbateri, în principal din cauza preocupărilor cu privire la scăderea
eficacității, potențialul de afectare neuropsihologică și dezvoltarea dependenței de droguri.

Studiile clinice au demonstrat că opioidele pot fi eficiente atât în durerea nociceptivă, cât
și în cea neuropatică noncanceroasă, deși primele au răspuns mai complet decât cele din
urmă. Efectele adverse gastrointestinale și ale sistemului nervos central au fost frecvente
în majoritatea studiilor.

Pornind de la cele 3 tipuri de durere (ușoară, moderată şi severă) scara de analgezie, OMS
clasifică medicaţia antialgică pe trei trepte:

 Treapta I – antialgicele ne-opioide (antiinflamatoarele nesteroidiene şi paracetamolul)

 Treapta II- antialgice opioide slabe

 Treapta III- antialgice opioide puternice

Exemple:
 Agonisti slabi – codeina, dihidrocodeina, tramadol, oxicodona, propoxifen, loperamid,
hidrocodona (opioide minore, treapta II OMS)
 Agonisti puternici – morfina, metadona, fentanil, petidina, (opioide majore, treapta
III OMS)

Codeina este frecvent recomandată pentru uz pediatric. Un studiu recent al anesteziştilor

pediatri din Marea Britanie a arătat că, alături de morfină şi fentanil, codeina este cel mai
larg prescris analgezic opioid în practica anestezică pediatrică. Efectele au făcut codeina
populară pentru grupele de vârstă mai tinere, inclusiv nou-născuți și în special în situațiile
în care managementul căilor respiratorii și evaluarea neurologică sunt critice. Unul dintre
motivele pentru care codeina și-a menținut popularitatea este o incidență mai mică a
efectelor secundare legate de opioide în comparație cu alte medicamente din acest grup.

Codeina poate fi administrată pe cale orală, rectală și intramusculară. Calea intravenoasă

nu este recomandată din cauza efectelor hipotensive periculoase, probabil legate de
eliberarea histaminei. Codeina este adesea utilizată în combinaţie cu alte medicamente, de
exemplu: aspirina, paracetamol, antiinflamatoarele nesteroidiene în tratamentul durerii
uşoare până la moderate. La nou-născuți și copii a fost utilizat atât în afecțiuni dureroase
acute, cât și cronice și în special pentru durerile postoperatorii și canceroase.
Atât studiile clinice la adulți, cât și cele pediatrice au demonstrat că eficacitatea codeinei
este scăzută și că are un efect de plafon la doze mai mari peste care există o creștere
marcată a incidenței efectelor secundare.

Tramadolul este un agent analgezic sintetic, cu acțiune centrală, cu 2 mecanisme de

acțiune distincte, acționând atât ca un agonist slab opioid, cât și ca inhibitor al recaptării
neurotransmițătorilor monoaminei. În mai multe studii comparative, tramadolul oral și
parenteral au atenuat eficient durerea postoperatorie moderată până la severă asociată cu
intervenția chirurgicală (inclusiv operații abdominale, ortopedice și cardiace), reducând
intensitatea durerii cu 46,8 până la 57,6% în 4 până la 6 ore. Eficacitatea sa analgezică
generală fiind similară cu cea a morfinei sau alfentanilului. De asemenea a fost în general
bine tolerat în studiile clinice. Cele mai frecvente efecte adverse (incidență de 1,6 până la
6,1%) au fost greața, amețelile, somnolența, transpirația, vărsăturile și uscăciunea gurii.
Important, spre deosebire de alte opioide, tramadolul nu are efecte relevante clinic asupra
parametrilor respiratori sau cardiovasculari la dozele recomandate la adulți sau copii,
având totodată un potențial scăzut de abuz sau dependență.

Fentanilul introdus în urmă cu mai bine de 50 de ani, a devenit cel mai des folosit opioid
pentru analgezia intraoperatorie, deoarece este disponibil pentru administrare intravenoasă,
transdermică și transmucoasă. Flexibilitatea, potența și familiaritatea explică de ce a
devenit atât de valoros pentru clinicienii care gestionează durerea din întreaga lume.

Fentanilul transdermic este eficient și bine tolerat pentru tratamentul durerii cronice
cauzate de afecțiuni maligne și non-maligne atunci când este administrat conform
recomandărilor producătorului. În comparație cu opioidele orale, avantajele fentanilului
transdermic includ o incidență și un impact mai scăzut al efectelor adverse (constipație,
greață și vărsături și somnolență în timpul zilei), un grad mai mare de satisfacție a
pacientului, îmbunătățirea calității vieții, îmbunătățirea confortului și complianței rezultate
din administrarea la fiecare 72 de ore. Fentanilul transdermic este un analgezic util pentru
pacienții cu cancer care nu pot înghiți sau au probleme gastrointestinale.

Acesta formează un depozit în straturile superioare ale pielii înainte de a intra în

microcirculație. Nivelurile sanguine terapeutice sunt atinse la 12-16 ore după aplicarea
plasturelui și scad lent cu un timp de înjumătățire de 16-22 ore după îndepărtare. Pacienții
cu durere cronică trebuie ajustați la o ameliorare adecvată cu opioide orale sau parenterale
cu acțiune scurtă înainte de inițierea administrării de fentanil transdermic, pentru a preveni
exacerbarea durerii sau efectele adverse legate de opioide. Fentanilul transdermic poate fi
apoi inițiat pe baza necesarului de opiacee de 24 de ore, odată ce a fost obținută o
analgezie adecvată.

Eliminarea prelungită a fentanilului transdermic poate deveni problematică dacă pacienții

dezvoltă reacții adverse legate de opioide, în special hipoventilație. Efectele adverse nu se
ameliorează imediat după îndepărtarea plasturelui și pot dura multe ore pentru a se
rezolva. Persoanele care prezintă toxicitate legată de opioide asociate cu depresia
respiratorie trebuie tratați imediat cu un antagonist opioid, cum ar fi naloxona, și
monitorizați îndeaproape timp de cel puțin 24 de ore. Din cauza timpului scurt de
înjumătățire al naloxonei, pot fi necesare doze succesive sau o perfuzie continuă cu
antagonist opioid. Fentanilul transdermic trebuie administrat cu prudență la pacienții cu
afecțiuni preexistente, cum ar fi emfizemul, care îi poate predispune la dezvoltarea
hipoventilației.
Morfina este un analgezic opioid puternic utilizat pe scară largă pentru tratamentul durerii
acute și pentru tratamentul pe termen lung al durerii severe. Morfina este un membru al
alcaloizilor încadrați în morfinan, care sunt prezenți în planta de mac. Medicamentul este
solubil în apă, dar solubilitatea sa în lipide este slabă. La om, morfina-3-glucuronida
(M3G) și morfina-6-glucuronida (M6G) sunt metaboliții majori ai morfinei. Metabolizarea
morfinei are loc nu numai în ficat, ci poate avea loc și în creier și rinichi.
Morfina este utilizată pe scară largă în tratamentul durerii, dar poate fi asociată cu efecte
secundare semnificative, cum ar fi depresia respiratorie, retenția urinară, greața și
vărsăturile.
Dependența de morfină este o problemă majoră de sănătate publică. Până acum
mecanismul dependenței de morfină este necunoscut și nu există un tratament eficient
pentru dependența de morfină.

Oxicodona a fost utilizată clinic din 1917 intravenos, intramuscular, intranazal,

subcutanat, rectal, epidural, oral și sub formă de soluții cu eliberare imediată și
comprimate cu eliberare imediată și controlată, iar calea transdermică de administrare a
fost, de asemenea, testată la animale.

Oxicodona este un opioid semisintetic cu activitate agonistă asupra receptorilor miu,

kappa și delta. Echivalența în ceea ce privește morfina este 1:2. Efectul său începe la o
oră după administrare și durează 12 ore în formula cu eliberare controlată. Timpul de
înjumătățire plasmatică este de 3-5 ore (jumătate din cel al morfinei) și nivelurile
plasmatice stabile sunt atinse în 24 de ore (2-7 zile pentru morfină).
Biodisponibilitatea orală variază de la 60 la 87%, iar legarea de proteinele plasmatice este
de 45%. Cea mai mare parte a medicamentului este metabolizată în ficat, în timp ce
restul este excretat de rinichi împreună cu metaboliții săi. Cei doi metaboliți principali
sunt oximorfona - care este, de asemenea, un analgezic foarte puternic - și noroxicodona,
un analgezic slab. Metabolismul oxicodonei este mai previzibil decât cel al morfinei și,
prin urmare, titrarea este mai ușoară.
Oxicodona are același mecanism de acțiune ca și alte opioide: legarea la un receptor,
inhibarea adenilil-ciclazei, hiperpolarizarea neuronilor și scăderea excitabilității. Aceste
mecanisme joacă, de asemenea, un rol în apariția dependenței și toleranței. Eficacitatea
clinică a oxicodonei este similară cu cea a morfinei, cu un raport de 1/1,5–2 pentru
tratamentul durerii canceroase. Administrarea pe termen lung poate fi asociată cu o
toxicitate mai mică în comparație cu morfina. Oxicodona cu eliberare imediată este
disponibilă și sub formă de capsule și soluție orală. Efectele secundare sunt cele comune
la opioide: în principal greață, constipație și somnolență. Vărsăturile, pruritul și amețelile
sunt mai puțin frecvente comparativ cu administrarea morfinei, dar intensitatea acestor
efecte secundare tinde să scadă de-a lungul timpului.

Concluzionând, eficacitatea analgezică a opioidelor nu are un plafon convențional legat

de doză, ci mai degrabă creșterea dozei este limitată de incidența și severitatea efectelor
adverse. Prin urmare, titrarea individuală a dozei combinată cu măsuri de reducere a
efectelor adverse este cheia pentru optimizarea managementului durerii cu aceste
medicamente, iar conceptul fundamental care stă la baza gestionării adecvate și de
succes a durerii prin utilizarea analgezicelor opioide și neopioide este individualizarea
terapiei analgezice.
 Bibliografie

https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-199921040-00004

https://www.anip.ro/media/2014/08/27_2_Rosiu_Opioide.pdf

https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200326130-00004

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0753332221004352

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006291X21016697

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9061094/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25861720/

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1526590014009055

https://www.bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)37234-3/fulltext

https://link.springer.com/article/10.2165/00003495-200060010-00008

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885392400002529

https://www.pnas.org/content/101/14/5135/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S258953702100479X

https://link.springer.com/article/10.1007/s12094-007-0057-9