Declarație pe proprie răspundere,

Subsemnatul(a) ........................................................., fiul/fiica lui .............................................. și al

.........................., domiciliat(ă) în .........................., județul/sectorul ..............................., strada,
............................................................, număr .........., bloc .........., etaj .........., apartament ..........,
având CNP .........................................., BI/CI seria .........., număr ...............................,
Locuind în fapt1 în localitatea ......................................, județul/sectorul .....................................,
strada .........................................., număr .........., bloc .........., etaj .........., apartament ..........,

Cunoscând prevederile articolului 326, referitoare la falsul în declarații2, precum

și ale art. 352 referitoare la zădărnicirea combaterii bolilor din Noul Cod Penal,
declar pe proprie răspundere faptul că mă deplasez în interes profesional/
personal, între orele .................................... de la .................................................................................
..................................................................................., până la ...........................................................................,
pentru3:
deplasarea între domiciliu și locul de muncă, atunci când activitatea
profesională este esențială și nu poate fi organizată sub formă de lucru la
distanță sau deplasarea în interes profesional care nu poate fi amânată.
consult medical de specialitate care nu poate fi amânat;
deplasare pentru cumpărături de primă necesitate la unități comerciale din
zona de domiciliu;
deplasare pentru asigurarea asistenței pentru persoane în vârstă, vulnerabile
sau pentru însoțirea copiilor;
deplasare scurtă, lângă domiciliu, pentru desfășurarea de activități fizice
individuale, în aer liber, cu excluderea oricărei forme de activitate sportivă
colectivă;
deplasare scurtă, lângă domiciliu, legată de nevoile animalelor de companie
deplasare pentru rezolvarea următoarei situații urgente: ...............................................
...............................................................................................................

Atât declar, susțin și semnez.

Data ......../........./.................. Semnătura,

1 Se declară situația în care persoana nu locuiește la domiciliul prevăzut în actul de identitate.

2 Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta îşi
desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori
împrejurărilor, de claraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu
amendă.
3 Se completează motivul/cauzele deplasării.
 MAGYAR NYELVŰ KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ
(FIGYELEM: csak a román nyelven kitöltött nyilatkozatot fogadják el a hatóságok)

Egyéni felelősségvállalási nyilatkozat

Alulíro ………………………........……………………, apja neve …………………………………………, anyja neve

……………........................………, állandó lakcím (város, megye, utca, szám, emelet, lakrész
……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………, személyi
szám (CNP) ………………………………..………, személyi igazolvány (BI/CI) széria …..……. szám

TÓ
…………………………………, tartózkodási lakcím1 (amennyiben ez nem egyezik meg az állandó
lakcímmel) (város, megye, utca, szám, emelet, lakrész) ……………………...........................……………
…………………………………………………………………….………………………………………………………………………

TA
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….., a Büntetőtörvénykönyv 326. cikkelyének hamis

U
nyilatkozaételről, illetve 352. cikkelyének betegségek leküzdésének
meghiúsításáról szóló rendelkezéseinek ismeretében2 saját felelősségemre
TM
nyilatkozom, hogy ........................ - ........................ óra közö, .......................................................
………………………………………………………………… útvonalon, a következő személyes/munkavégzési
ok mia hagyom el a lakcímemet (a megfelelő négyzet bejelölése)3:
Ú

halaszthatatlan, alapvető fontosságú munkavégzés (munkahelyi igazolás

felmutatásával) vagy munkahelyi kiküldetés (kiküldetési rendelvény
SI

felmutatásával), amelynek tárgya nem megszervezhető ohoni munkavégzés

formájában;
É

halaszthatatlan szakorvosi konzultáció;

LT

alapvető szükségleti cikkek bevásárlása, a lakcímhez közeli kereskedelmi

egységben;
Ö

idősek, betegek, fogyatékkal élők ellátása, gyerekek/kiskorúak elkísérése;

a lakóhely közelében végze, az egyéni szabadlevegős testmozgást célzó rövid
IT

kijárás, kivételt képez bármely csoportos sporevékenység;

a lakóhely közelében megejte rövid séta, a háziállat alapvető szükségleteinek
K

elvégzése érdekében;
egyéb sürgősségi eset megoldásával kapcsolatos kijárás: ................................................
............................................................................................................................................

Jelen nyilatkozatomat fenntartom és aláírom.

Dátum ...../........../................ Aláírás

1 Csak abban az esetben kell kitölteni, amennyiben ez nem egyezik meg a személyi igazolványban szereplő állandó lakcímmel
2 Az igazságnak nem megfelelő nyilatkozaétel, ha a nyilatkozat a 175. cikkben megjelölt személy vagy az őt alkalmazó egység
számára történik, célja pedig valamely jogi következmény saját vagy más személy javára történő bekövetkezte, amennyiben a
törvény vagy a körülmények értelmében a nyilatkozat az ado következmény bekövetkeztét szolgálja, 3 hónaptól 2 évig terjedő
börtönbüntetéssel vagy pénzbírsággal sújtandó.
3 Az utazás okát kell feltüntetni.