PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII

ÎN SPITALE
• Spitalele joacă un rol important în promovarea
sănătăţii, prevenirea bolilor şi oferirea de servicii
de reabilitare.
• Prevalenţa în creştere, a afecţiunilor legate de
stilul de viaţă şi a bolilor cronice necesită o
furnizare mai extinsă şi sistematică a unor
activităţi cum ar fi educaţia privind tratamentul,
strategii de comunicare eficientă, pentru a
permite şi pacienţilor să aibă un rol activ în
managementul bolior cronice sau pentru
consiliere motivaţională.
DE CE SISTEM DE PROMOVARE
A SĂNĂTĂŢII ÎN SPITALE?
• Modificarea aşteptărilor populaţiei, un număr în
creştere al pacienţilor cronici care necesită
suport continuu, precum şi expunerea frecventă
a personalului din spitale unui stres emoţional şi
fizic duc la nevoia spitalelor de a încorpora
abordarea promovării sănătăţii ca un serviciu
cheie pentru pacienţi şi personal.
• La ora actuală se poate considera că spitalele
funcţionează atât în România cât şi în alte ţări,
pe baza sau în cadrul unor structuri învechite,
care sunt obligate să reacţioneze într-un mediu
devenit tot mai complex şi dinamic.
• Problema lor centrală devine astfel, reforma şi
modificarea propriilor structuri interne, care să
poată face faţă presiunilor externe, în sensul
transformării dintr-o organizaţie statică,
birocratică într-una flexibilă şi adaptabilă noilor
solicitări ale societăţii.
• Este bine cunoscut că în spitale există o ierarhie
cu structuri manageriale de tip birocratic, care
coexistă cu un sistem informal de comandă şi
control, devenit tradiţional. Acest fapt a
transformat, de voie de nevoie, mulţi şefi de
secţii în manageri sau lideri autoritari, care şi-au
pus amprenta personală, depăşind de multe ori
cadrul oferit de mandat.
 Pe scurt se poate descrie un astfel de spital ca
şi o structură arhaică, pornind de la următoarele
considerente:
• Organizarea muncii pe baza specialităţilor şi nu
inter-profesionalism;
• Existenţa unor structuri ierarhice şi nu organizare
pe echipe;
• Orientare şi accente puse pe secţii şi nu pe
organizaţie ca întreg;
• Organizare şi diviziune a muncii cu norme stabilite
la nivel de secţii şi nu la nivelul spitalului ca întreg;
• Birocraţie în loc de cultură organizaţională;
• Idealism în loc de profesionalism.
Din această enumerare se poate desprinde uşor
o analogie cu ierarhiile de tip militar sau cu
birocraţiile unui stat totalitar.
 Având astfel de structuri, spitalele trebuie să
reacţioneze la presiunea venită din mediul
extern, care cuprinde următoarele elemente:
• Demografice – îmbătrânirea populaţiei prin
creştere speranţei de viaţă, migraţie şi scăderea
natalităţii. Se acutizează fenomenul de „ lipsă a
aparţinătorilor” şi se mai menţine „mitul” de rol
social al spitalelor de acuţi;
• Creşterea numărului bolilor cronice ca efect al
modificării profilului epidemiologic, urmare a
unui mai bun control al bolilor transmisibile;
• Creşterea nevoilor de individualizare a serviciilor
în faţa pretenţiilor tot mai crescute ale
pacienţilor;
• Drepturile pacienţilor devin un element tot mai
important, pacienţii şi societatea civilă
accentuând tot mai des acest drept;
• Politicile de gen şi echitatea de gen nu şi-au
găsit o reflectare adecvată în cadrul spitalelor,
ştiut fiind faptul că femeile domină, ca număr,
domeniul îngrijirilor, dar nu şi ierarhic;
• Politicile de finanţare, cu tendinţă spre stoparea
cheltuielilor, reprezintă un factor de presiune
asupra managementului spitalelor;
• Nevoia unui sistem de sănătate, cu un grad
mare de integrare a serviciilor de sănătate
porneşte de la faptul că modul în care spitalele
sunt integrate în sistem este deficitar, iar
comunicarea cu ceilalţi actori ai sistemului uneori
lipseşte sau este minimă.
• În aceste condiţii, reforma serviciilor spitaliceşti
trebuie să aibă şi o componentă internă, care nu
depinde hotărâtor de procesul general de
reformă declanşat le nivel guvernamental. Există
domenii ce pot fi schimbate prin organizare
internă sau schimbarea modului de abordare. Un
astfel de domeniu este şi promovarea sănătăţii,
care trebuie să devină o componentă esenţială a
calităţii serviciilor spitaliceşti.
• În mod clasic, promovarea sănătăţii, la noi a fost
legată mai mult de asistenţa primară, la acest
nivel acţionând majoritatea programelor sau
politicilor de sănătate. Nu s-a luat în considerare
faptul că la noi, sistemul de sănătate gravitează
în jurul spitalului şi că persistă disconexiunea
între spital şi asistenţa primară, atât în ceea ce
priveşte fluxul pacienţilor, dar mai ales în ceea ce
priveşte comunicarea şi continuitatea între cele
două segmente.
 CE CONŢINE PROMOVAREA
SĂNĂTĂŢII ÎN SPITALE?
Preluând din asistenţa primară o serie de
elemente de promovare a sănătăţii, spitalele ar
putea la rândul lor să joace un rol important prin
introducerea sistematică a unor elemente de
promovarea sănătăţii, ca de exemplu:
• Promovarea renunţării la fumat înainte de
operaţii;
• Evaluarea factorilor de risc pentru fiecare
pacient;
• Informarea pacienţilor asupra nevoilor şi
posibilităţilor rezultate din noua lor condiţie de
pacienţi;
• Satisfacerea nevoilor pacienţilor pentru informaţii
suplimentare despre afecţiunea pe care o au;
• Informarea pacienţilor despre afecţiuni uzuale
sau cronice care sunt mai des tratate în spitale;
• Discutarea cu pacienţii despre stresul psihologic
produs de spitalizare şi ajutarea pacienţilor să
facă faţă acestui stres;
• Realizarea legăturii între nivelele primar,
secundar şi terţiar de îngrijiri;
• Rezolvarea nevoilor speciale ale personalului din
domeniul sănătăţii.
• Curentul de introducere a promovării sănătăţii în
spitalare are ca intenţie reorientarea acestor
instituţii prin integrarea educaţiei pentru sănătate,
promovarea sănătăţii, prevenirea bolilor şi serviciile
de reabilitare cu asistenţa curativă. În acest fel, un
spital care promovează sănătatea încearcă să
încorporeze concepte şi valori, strategii şi standarde
ale promovării sănătăţii în structura organizaţională
şi cultura spitalului.
• Scopul este de a creşte calitatea serviciilor de
sănătate, de a îmbunătăţii relaţia dintre spitale şi
comunitate, de a asigura continuitatea serviciilor şi
în afara mediului spitalicesc, ceea ce duce la
creşterea nivelului stării de sănătate a populaţiei, la
creşterea satisfacţiei pacienţilor şi aparţinătorilor şi
nu în ultimul rând a personalului medical.
• Este cunoscut faptul că experienţa internării în
spital este mult mai traumatizantă din punct de
vedere psihologic, decât o condiţie similară
rezolvată în ambulatoriu.
• Multe tratamente în cadrul spitalelor nu vindecă,
ci contribuie la îmbunătăţirea calităţii vieţii
pacientului. Din acest motiv, este important ca
pacienţii să fie educaţi şi pregătiţi pentru
externare şi pentru legătura cu medicul de
familie.
• O mare parte din reinternări şi complicaţii s-ar
putea preveni dacă pacienţii şi aparţinătorii lor ar
fi mai bine pregătiţi şi dacă ceilalţi furnizori de
servicii ar fi mai implicaţi şi informaţi, evitându-
se o discontinuitate a îngrijirii post-spitaliceşti.
 Alte argumente în favoarea introducerii
sistemului de promovare a sănătăţii în spitale ar
putea fi formulate astfel:
• Spitalele deţin un rol central în cadrul sistemului
de sănătate;
• Spitalele sunt instituţii prin care trece un număr
mare de oameni, putând astfel aborda un
segment important al populaţiei;
• Spitalele reprezintă un loc de expunere la
diferite toxice, agenţi chimici şi infecţioşi, dar şi
la o mare cantitate de stres atât pentru
personal, cât şi pentru pacienţi;
• Spitalele produc o mare cantitate de deşeuri,
fapt care poate contribui la poluare;
• Spitalele oferă o gamă mare de servicii
diagnostice şi terapeutice, ca răspuns la boli
acute şi cronice, fapt care le face să se orienteze
cu precădere asupra bolii şi nu asupra sănătăţii;
• Spitalele au avut până acum un rol minor în
promovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor, în
ciuda unui potenţial enorm.
PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII ÎN SPITALE – ELEMENT
DE BAZĂ ÎN SISTEMUL DE MANAGEMENT AL
CALITĂŢII
• Spitalele nu trebuie să se limiteze doar la educaţia
sanitară a pacientului.
• Abordarea principală a managementului calităţii în
spitale este realizată prin stabilirea unor standarde
pentru servicii.
• O trecere în revistă a standardelor pentru calitatea
îngrijirilor de sănătate a produs puţine rezultate.
Standardele pentru promovarea sănătăţii în spitale sunt
necesare pentru a asigura calitatea serviciilor furnizate în
acest domeniu.
• Din păcate sistemele de rambursare nu facilitează încă
încorporarea sistematică a promovării sănătăţii, ca parte
integrantă a activităţii spitalului. Standardele facilitează
atât implementarea promovării sănătăţii, cât şi evaluarea
şi monitorizarea continuă a îmbunătăţirii calităţii.
 NEVOIA DE STANDARDE PENTRU
PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII ÎN SPITALE

• Un standard se poate defini ca şi un „nivel de

performanţă dorit şi realizabil, faţă de care se
raportează actuala performanţă”
• Recunoscând nevoia de standarde pentru
promovarea sănătăţii în spitale, OMS a constituit
primul grup de lucru pe această temă la cea de a 9-
a Conferinţă asupra Promovării Sănătăţii în Spitale ,
la Copenhaga, în mai 2001.
• Standardele sunt, în principal generice, cu
concentrarea atenţiei asupra pacienţilor,
personalului şi managementului organizaţional.
Standardele specifice pentru fiecare boală sunt
incluse pentru grupuri de pacienţi cu nevoi specifice
dovedite.
 Se descriu cinci tipuri de standarde:
• Standardul 1 cere ca spitalele să aibă o
reglementare scrisă pentru promovarea
sănătăţii. Reglementarea se referă la pacienţi,
aparţinătorii acestora şi la personal;
• Standardul 2 descrie obligaţiile organizaţiei de
a asigura evaluarea nevoilor pacienţilor pentru
promovarea sănătăţii, prevenirea bolilor şi
rabilitare;
• Standardul 3 spune că organizaţia trebuie să
ofere pacienţilor informaţii asupra factorilor
semnificativi, referitori la afecţiunea sau boala
lor şi la intervenţiile de promovare a sănătăţii, în
toate etapele şi circuitele parcurse de pacienţi;
• Standardul 4 atribuie managementului
responsabilitatea de a stabili condiţiile pentru
dezvoltarea spitalului ca loc de muncă sănătos;
• Standardul 5 se referă la continuitate şi
cooperare, necesitând o abordare planificată, la
colaborarea cu alte sectoare ale serviciilor de
sănătate şi alte instituţii.
 Aceste standarde de promovare a sănătăţii
privesc activitatea spitalului din trei perspective
diferite:
• a. Perspectivă clinică – internare, evaluare şi plan,
diagnostic – tratament – îngrijiri – recuperare –
promovare a sănătăţii, evaluare post intervenţie,
externare,
• b. Perspectiva pacientului – informare/comunicare,
coordonare, continuitate, drepturi, siguranţă;
• c. Perspectiva spitalului şi structurilor acestuia –
conducerea, planificarea, managementul
informaţiei, calitate, integrarea cu alţi prestatori,
politica de personal, calificarea profesională a
personalului, cultura instituţională, infrastructura,
tehnologia etc.
 Fiecare standard are trei nivele:
• Primul nivel este reprezentat de standardul
însuşi:
• La nivelul doi se descriu aşa numitele sub-
standarde, menite să facă standardul
operaţional;
• La nivelul trei se dezvoltă elementele ce trebuie
îndeplinite pentru atingerea standardului. Aceste
elemente măsurabile sunt elemente ce pot fi
monitorizate şi evaluate prin utilizarea unor
indicatori cantitativi.
• Prin definiţie indicatorii sunt „variabile care ne ajută la
măsurarea schimbării” şi pot fi folosiţi ca instrumente
de măsură a peformanţei şi se aplică structurilor,
proceselor şi rezultatelor.
• Indicatorii pentru promovarea sănătăţii au scopul de a
evalua rezultatele aşteptate, dacă structurile şi
procesele recomandate în cadrul celor cinci standarde
au fost implementate documentat.
• În general, indicatorii urmăriţi de spital sunt cei strict
legaţi de eficienţa domeniului clinic. Multe spitale
utilizează peste 300 de indicatori în evaluarea calităţii
şi performanţei actului medical.
• Indicatorii de promovare a sănătăţii sunt
complementari faţă de aceştia şi sunt meniţi să ajute
la evaluarea performanţei activităţilor de promovare a
sănătăţii, domeniu încă relativ nou pentru spitale.
 Există un set de indicatori pentru a completa cele
5 standarde.
• Politica managerială:
- ce procent din personal cunoaşte strategia de
promovare a sănătăţii;
- procentul pacienţilor ce cunosc standardele de
promovare a sănătăţii;
- cât % din buget este dedicat promovării
sănătăţii.
• - Evaluarea pacientului :
– ce procent din pacienţi au fost evaluaţi din
perspectiva factorilor de risc generici;
- ce procent din pacienţi au fost evaluaţi din
perspectiva factorilor de risc specifici unei patologii
conform ghidurilor;
- nivelul de satisfacţie al pacienţilor faţă de
procedurile de evaluare, apreciat prin sondarea
opiniei.
• - Intervenţiile şi informaţiile destinate pacientului:
– procentul de pacienţi învăţaţi să-şi administreze
singuri noua lor condiţie;
- cât % din pacienţi sunt educaţi şi informaţi
despre opţiunile de tratament şi administrarea noii lor
condiţii;
- nivelul de satisfacţie al pacienţilor faţă de
intervenţii şi informaţiile primite, apreciat prin
sondarea opiniei.
• - Promovarea unui loc de muncă sănătos
- % din personal care fumează;
- % din personal care renunţă la fumat;
- nivelul de satisfacţie al personalului faţă de
condiţiile de muncă, apreciat prin sondarea opiniei;
- absenteismul de la program (%);
- procentul de accidente de muncă;
- nivelul de suprasolicitare.
• Cooperare şi continuitate cu celelalte sectoare
– procentul de bilete de ieşire trimise
medicilor de familie în intervalul de 2 săptămâni
după ieşire sau a biletelor de ieşire înmânate
pacienţilor;
- numărul de reinternări în primele 5 zile de
la externare (pentru condiţii tratabile şi în
ambulator);
- rezultate ale cercetărilor axate pe externări
şi proceduri de externare.
• Folosind aceste standarde şi indicatori, orice
spital îşi poate evalua modul în care se aplică
sau nu metode şi activităţi de promovarea
sănătăţii la nivel de spital, ca şi organizaţie sau
la nivel de fiecare secţie.
• Depinde de fiecare spital în parte ce tipuri de
indicatori de promovare a sănătăţii foloseşte, ce
combinaţie cu ceilalţi indicatori de calitate va
utiliza, dar esenţială rămâne utilizarea cel puţin a
unui indicator de promovare a sănătăţii pentru
fiecare din cele 5 categorii în parte.
 În general pentru construirea unui indicator
trebuie să se ţină cont de următorii paşi:
• descrierea cât mai exactă a fenomenului ce se
doreşte măsurat;
• identificarea aspectelor măsurabile în fenomenul
descris;
• descrierea indicatorului;
• stabilirea formulei de calcul;
• determinarea sursei de informaţii pentru numărător
şi numitor;
• definirea limitelor superioară şi inferioară pentru
indicatorul construit
 O dată construit un indicator, se verifică
parametrii acestuia prin prisma următoarelor
atribute fundamentale:
• - să fie valid – să măsoare ceea ce trebuie
să măsoare;
• - să fie relevant - pentru necesităţile comunităţii,
spitalului sau pentru problema definită;
• - să fie reproductibil – să masoare de ficare dată
ceea ce trebuie să măsoare;
• - să fie realist, aplicabil, fezabil şi uşor de utilizat
în practică;
• - să fie măsurabil şi observabil;
• - să fie cunoscut şi agreat de echipa a cărei
performanţă se măsoară;
• - să fie folosit în mod continuu în timp.
• La fel ca şi managementul calităţii, promovarea
sănătăţii în spitale nu poate fi delegată doar unei
structuri, unui anumit serviciu sau unei funcţii.
Promovarea sănătăţii devine responsabilitatea
fiecărui angajat al spitalului, deoarece fiecare poate
contribui în mod conştient şi organizat şi nu doar
prin natura serviciului prestat.
• În schimb, conducerea spitalului trebuie să
desemneze o echipă care să elaboreze un proiect
de introducere a elementelor de promovare a
sănătăţii la nivelul tuturor structurilor unui spital şi
să aloce şi resursele necesare.
• Tot personalul unui spital trebuie implicat în
demersul introducerii promovării sănătăţii la toate
nivelele, pentru obţinerea unui răspuns şi a unei
acţiuni colective în acest domeniu.
CICLUL PDCA (plan-do-check-act)

Ca şi în managementul calităţii, implementarea

elementelor de promovare a sănătăţii în spitale
precum şi a proiectului de auto-evaluare trebuie să
urmeze ciclul PDCA (plan-do-check-act), sugerat de
Shewhart şi Deming.
• Acest ciclu cuprinde o serie de etape logice ce
trebuie parcurse şi pot fi descrise astfel:
 Planifică (plan)
• identificarea zonelor, domeniilor ce trebuie
schimbate sau modificate şi a căror modificare
poate produce efectul dorit
• evaluarea situaţiei prezente
• monitorizarea şi analiza datelor
• identificarea problemelor
• identificarea cauzelor problemelor
• alegerea soluţiilor cele mai potrivite
Execută (do)
• elaborarea unui plan de acţiune
• implementarea soluţiilor
 Verifică (check)
• evaluarea rezultatelor
• stabilirea concluziilor
Acţionează (act)
• elaborarea planului de schimbare
• standardizarea schimbării
• implementarea schimbării
• evaluarea rezultatelor
• Prin introducerea promovării sănătăţii în spitale
se poate contribui la procesul de reformă a
acestora, dar şi a reformei generale a sistemului
de sănătate.
• Asistenţa primară nu poate să-şi atingă scopurile
fără spitale puternice şi modernizate sub toate
aspectele.
• Promovarea sănătăţii limitată doar la segmentul
ambulator şi comunitate nu are cum să fie pe
deplin eficientă.
• Un spital care nu va încorpora şi dimensiunea
dată de promovarea sănătăţii riscă să rămână
prizonierul propriei istorii.