Vaccinare Franta

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 1
Pagina 2
Vaccinări
Știri și perspective
Această carte prezintă activitatea grupului de experți reunit de Inserm în cadrul
procedura de expertiza colectiva, pentru a raspunde la intrebarile puse de Mutuelle G
General al Educaţiei Naţionale (MGEN) privind perspectivele de dezvoltare în ceea ce priveşte
vaccinari.
Se bazează pe date științifice din ultimul semestru al anului 1998. Aproximativ 1.200
articolele au stat la baza documentară a acestei expertize.
Centrul de Expertiză Colectivă (Inserm SC14) a asigurat coordonarea științifică a acestuia

expertiza colectivă în colaborare cu Departamentul Parteneriat Economic și Social
pentru examinarea dosarului si serviciile de documentare pentru cercetare
bibliografia (Departamentul de Informare Științifică și Comunicare (Disc)
.
__________
Expertiza colectivă
INSERM
Edițiile INSERM, 1999

101 rue de Tolbiac 75013 PARIS
ISBN 2 85598-750-4
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/268
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 3
Vaccinări
Știri și perspective
Această carte prezintă activitatea grupului de experți reunit de Inserm în cadrul
procedură de expertiză colectivă, pentru a răspunde la întrebările puse de Mutuală
Générale de l'Education Nationale (MGEN) privind perspectivele de dezvoltare în
vaccinari.
Se bazează pe date științifice din ultimul semestru al anului 1998. Aproximativ 1.200
articolele au stat la baza documentară a acestei expertize.
Centrul de Expertiză Colectivă (Inserm SC14) a asigurat coordonarea științifică a acestuia

expertiza colectivă în colaborare cu Departamentul Parteneriat Economic și Social
pentru examinarea dosarului si serviciile de documentare pentru cercetare
bibliografia (Departamentul de Informare Științifică și Comunicare (Disc)
.
Grup de experți și autori
Pierre BÉGUÉ, șeful secției de pediatrie, Hôpital Trousseau, AP-HP, Paris
Laurence BOUMSELL, imunologie celulară, INSERM U 448, Créteil
Yves BUISSON, șeful laboratorului de biologie clinică, spitalul de instruire al armatei

din Val de Grâce, Paris
Fabrice CARRAT, epidemiologie și științe ale informației, INSERM U 444, Paris
Florence FUCHS, director al site-ului Lyon, Agenția pentru medicamente, control al

medicamente imunologice, expert la Comisia Europeană pentru Farmacopee
Serge GILBERG, directorul departamentului de medicină generală a Facultății de Medicină

Necker-Paris V
Nicole GUISO, bacteriologie, șef al laboratorului Bordetella, Institut Pasteur, Paris
Daniel LEVY-BRUHL, epidemiologie, Rețeaua Națională de Sănătate Publică, Saint-Maurice
Camille LOCHT, mecanisme moleculare de patogeneză microbiană, director al unității

INSERM 447, Lille
Patrice PINELL, sociologie, INSERM U 158, Hôpital Necker, AP HP, Paris
Michel ROTILY, economia sănătății, INSERM U 379, Institut Paoli Calmettes, Marsilia
Pagina 4
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Jean-François VIRET, șeful departamentului de biologie moleculară, Swiss Serum și

Institutul de Vaccin, Berna, Elveția
A prezentat o comunicare
Teresa AGUADO, Cercetare și dezvoltare a vaccinurilor, Programul global pentru vaccinuri și

Imunizare, OMS, Geneva, Elveția
Francis ANDRÉ, vicepreședinte și director medical principal, SmithKline Beecham

Farmaceutice, Rixensart, Belgia
Radu CRAINIC, epidemiologia moleculară a enterovirusurilor, Institut Pasteur, Paris
Wolf Herman FRIDMAN, imunologie celulară și clinică, director al unității INSERM

255, Institut Curie, Paris
Claude HANNOUN, virologie, profesor onorific la Institut Pasteur, Paris
Marc GIRARD, Director al Unității de Virologie Moleculară, Institut Pasteur, Paris
Anne-Pascale GUDIN DE VALLERIN, dezvoltare vaccin, Institutul de Cercetare

Pierre Fabre, Boulogne
Gilles RIVEAU, relații cu paraziții gazdă și strategii de vaccinare, INSERM U 167, Institut
Pastor, Lille
Pierre SALIOU, director medical Pasteur Mérieux Connaught, Marnes-la-Coquette
Coordonare stiintifica si editoriala

Françoise AUDIBERT, ofițer de expertiză, INSERM SC 14
Emmanuelle CHOLLET-PRZEDNOWED, atașat științific, INSERM SC 14
Jeanne ETIEMBLE, director al Centrului de Expertiză Colectivă, INSERM SC 14
Martine MuFFAT-JOLY, atașat științific, INSERM SC 14
Asistență bibliografică și tehnică
Chantal GRELLIER și Florence LESECQ, INSERM SC 14
Iconografie
INSERM SC 6
Pagina 5
Prefaţă
Vaccinarea este unul dintre cele mai bune exemple de control al omului asupra lui
mediu care ilustrează lupta fără sfârșit împotriva bacteriilor, virușilor și paraziților.
Prevenirea bolilor este, aici, expresia ingeniozității umane anticipând agresivitatea
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Agenții patogeni. Oricât de empiric ar fi, dezvoltarea primelor vaccinuri nu a făcut-o
nu mai puțin a obținut un mare succes cu dispariția virtuală a difteriei, tetanosului,
poliomielita și prima eradicare acum sigură a unei boli grave: variola.
Aceste boli responsabile de mortalitatea infantilă ridicată în urmă cu abia șaizeci de ani sunt
azi aproape uitat. Cu toate acestea, unele sunt încă răspândite în diferite țări și sunt
probabil să reapară într-un punct al planetei, cu ocazia unei relaxări a
acoperire de vaccinare.
Beneficiind de progresul cunoștințelor în domeniul imunologiei și datorită

tehnologii inovatoare, vaccinologia este acum o disciplină în sine. De cand
Pasteur, cercetătorii și-au văzut eforturile încununate cu succes prin dezvoltarea
multe vaccinuri care au contribuit parțial la îmbunătățirea calității vieții. Acestea
ultimii douăzeci de ani, au apărut paisprezece vaccinuri și perspectiva procedurilor
vaccinul este posibil pentru anumite tipuri de cancer. În Franţa, cercetarea academică şi
industria au contribuit la aceste progrese importante. Mai multe laboratoare INSERM au
a participat la aceste succese. Sunt încântat. După cum se subliniază în această lucrare, care raportează
munca de expertiza colectiva, achizitii in domeniul vaccinarii nu ar trebui
nu ascunde supravegherea epidemiologică necesară. Nu suntem la mila lui
apariția unor mutanți capabili să tulbure echilibre uneori precare? De
agenți noi, cunoscuți la unele specii, s-ar putea să nu devină brusc
patogen pentru oameni? Câteva exemple recente ne avertizează.
Când problemele sunt percepute clar de toată lumea, politica de prevenire de către
vaccinarea este simplu de instalat și eficient. Este mai puțin atunci când neregularitatea de
aplicarea lui reduce beneficiul colectiv. De exemplu, pentru rujeolă o pătură
vaccinul mai mare de 90% la copiii foarte mici permite o reducere a rezervorului și
circulație suficientă pentru a proteja de virus și pentru a proteja populațiile mai în vârstă în
care boala este mai gravă.
Informați publicul despre beneficiile vaccinărilor, sensibilizați actorii din domeniul sănătății
importanţa acţiunilor de prevenire şi educare pentru sănătate şi reabilitare cu
medici gestul de vaccinare, așa se pare, principalele recomandări
formulate. Lucrările desfășurate de grupul de experți oferă toate argumentele științifice și
pentru a atinge aceste obiective.
La INSERM, ne vom strădui să ne îndeplinim misiunea prin dezvoltarea cercetării

în mai multe direcții, în special pe noi antigene de vaccin, pe vaccinuri
prezentări multivalente și antigenice potrivite pentru cale orală, toate acestea
noi progrese care ar trebui să ne permită în cele din urmă să întărim și să simplificăm programul
vaccin.
Claude griscelli
Director General al INSERM
Pagina 6
cuvânt înainte
Bolile infecțioase sunt și astăzi o problemă acută de sănătate
public la nivel global. Ele sunt cauza a 30% dintre decesele din lume. Rata asta
înseamnă moartea a 17 milioane de oameni pe an. Dintre aceste 17 milioane, peste 9 milioane sunt
copii sub cinci ani. Bolile despre care se crede că sunt sub control reapar
într-unul sau altul punct al planetei și apar noi agenți patogeni
periodic. Înmulțirea și viteza schimburilor internaționale favorizează
diseminarea agenților infecțioși. Proporția tulpinilor rezistente la antibiotice și
la medicamentele antiparazitare este în continuă creștere. Astfel nevoia de dezvoltare
prevenirea infectiilor prin vaccinare ramane foarte actuala, mai ales ca aceasta
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
tipul de intervenție este considerat mai puțin costisitor decât tratamentul.
Avansarea tehnologiilor aplicabile dezvoltării vaccinurilor se schimbă astăzi
domeniul vaccinurilor conventionale si va permite dezvoltarea de noi vaccinuri
nu numai în ceea ce privește ținta lor, ci și în ceea ce privește compoziția și modul lor
administrare. MGEN a vrut să pună la îndoială INSERM cu privire la progresele științifice și
afecțiunile medicale care pot avea implicații politice în următorii ani
vaccinuri, mai ales în Franța. Pentru a răspunde la MGEN, INSERM a înființat un
grup multidisciplinar care reunește competențe în domeniile medicinei
generală și pediatrică, microbiologie, imunologie, biologie moleculară,
epidemiologie, sociologie, economia sănătății și reglementare
farmaceutic. Acest grup și-a organizat reflecția pe baza următoarelor întrebări:
• Care este situația actuală a populației față de vaccinare? Care sunt

criteriile de evaluare a acoperirii vaccinale și a eficacității protecției conferite?
• Care sunt datele epidemiologice emergente, referitoare la populații sau

agenți patogeni, susceptibili de a conduce la o adaptare a programului actual de vaccinare?
• Care sunt îmbunătățirile în ceea ce privește acoperirea imunizării care ar putea fi realizate?
a promova conform argumentelor socio-economice?
• Care ar putea fi impactul recentelor progrese în vaccinologie asupra disponibilității

noi vaccinuri pe termen scurt și mediu? Pe termen lung, la ce ne putem aștepta
tehnologii inovatoare?
Interogarea bazelor de date a condus la selectarea a aproximativ 1.200 de articole. Acestea

articolele se referă, pe de o parte, la practicile de vaccinare și dezvoltarea acestora, pe de altă parte la
progresele tehnologice și căutarea de noi imunogeni. Grupul de asemenea
au audiat opt specialiști care au ilustrat prin comunicarea lor aspecte specifice
de domeniu: exemplu de eradicare în curs (virusul poliomielitei); riscurile de
pandemie de gripă și vaccin antigripal; fabricarea de noi vaccinuri multivalente;
noutăți despre vaccinuri anti SIDA, anticancerigen și antiparazitare; luate în considerare de către
dezvoltatori industriali ai cerintelor de evaluare preclinica in evolutie si
noua clinica de vaccinuri; implicarea Organizației Mondiale a Sănătății în
cercetare și dezvoltare de vaccinuri.
Pagina 7
Anumite subiecte, care ar necesita o expertiză deplină, nu au putut fi dezvoltate în

contextul acestei solicitări, cum ar fi perspectivele unui vaccin împotriva tuberculozei
altele decât BCG sau vaccinurile terapeutice împotriva cancerului. Unele cercetări despre
vaccinuri împotriva diferitelor boli virale (citomegalovirus, virus herpes, virus sincițial
respiratorii ...) fac parte din diferitele abordări tehnologice descrise în aceasta
munca dar nu părea suficient de finalizată pentru a justifica un anumit punct.
Pe parcursul a șase sesiuni de lucru organizate între februarie și decembrie 1998, experții
au prezentat o analiză și o sinteză a lucrărilor publicate în domeniul lor de competență.
Ultimele două sesiuni au fost rezervate pentru pregătirea unui rezumat general și
recomandări rezultate din acest rezumat.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 8
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 9
I Noutăți de imunizare
Introducere
Primele strategii de vaccinare au fost implementate mai mult sau mai puțin empiric,
cu toate acestea, este clar că impactul extraordinar pe care l-a avut vaccinarea în general
plagi infecțioase. Acest succes, practic de neegalat în domeniul
medicina, reprezinta o adevarata revolutie medicala. Vaccinarea permisă
eradicarea variolei de pe fața pământului din 1978. Poliomielita va fi
probabil următoarea boală pe care vaccinarea o va depăși prin eradicare
virus. Vaccinarea a eliminat difteria în Franța, în timp ce în 1945 erau 45
000 de cazuri raportate de această boală adesea fatală. Vaccinarea protejează eficient
împotriva tetanosului, o boală îngrozitoare care încă provoacă aproximativ douăzeci de decese fiecare
an.
Pentru bolile infecțioase mai puțin spectaculoase, vaccinarea și-a dovedit valoarea.
utilitate, având drept corolar o reducere a impactului lor economic. Cu toate acestea, a
Efortul de sănătate publică este încă necesar pentru a activa vaccinurile în prezent
disponibile pentru a-și atinge obiectivele. Au fost observate unele cazuri severe de pertussis
la sugarii nevaccinati adesea infectati de adulti sau adolescenti cu
și-au pierdut imunitatea. Incidența rujeolei rămâne ridicată, între 50.000 și 80.000 de cazuri
anual. Această infecție nu trebuie considerată o boală ușoară, deoarece ea
provoacă encefalită care reduce la o stare vegetativă aproximativ zece copii în fiecare an.
Cu toate acestea, acoperirea vaccinării împotriva rujeolei este în prezent insuficientă pentru a preveni
virusul să circule. Aceasta are ca rezultat o modificare a epidemiologiei bolii cu a
deplasarea la adolescenți și adulți, vârste când cazurile sunt mai severe și
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
urmată frecvent de complicații severe. Același fenomen se observă și pentru
rubeola cu o creștere a infecției la femeile însărcinate atunci când scopul este
tocmai pentru a elimina rubeola congenitală. Din 1994, incidența oreionului a stagnat la
40.000 până la 50.000 de cazuri pe an la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 9 ani, băieții fiind cei mai mulți
afectat. Toate aceste observații au dus la finalizarea programului de vaccinare de către
a doua doză de vaccin triplu rujeolic-oreion-rubeolă între 3 și 6 ani, concepută ca un
recuperare pentru copiii care nu au fost seroconvertiți după prima doză și un rapel
pertussis la 11-13 ani.
Obiectivele stabilite în 1998 de către Organizația Mondială a Sănătății pentru următorul

decenii sunt pentru a elimina poliomielita și rujeola și pentru a controla difteria,
pertussis, infecții cu Haemophilus influenza tip b. oreion și rubeolă. Și
în final să reducă cu 80% numărul de noi purtători ai antigenului virusului hepatitic
B.
În Franța, deciziile privind adaptarea și evoluția calendarului de vaccinare se iau la

Ministerul Sănătății, după avizul Comitetului Tehnic pentru Vaccinări și al Consiliului
Superior de Igienă Publică (secția boli transmisibile). În plus, Rețeaua
Pagina 10
National de Santé Publique este responsabil pentru supravegherea epidemiologică a bolilor

prevenite prin vaccinare, iar Agenția pentru Medicamente monitorizează efectele secundare
vaccinuri, în special efecte tardive.
În majoritatea țărilor europene se recomandă vaccinarea, cu excepția Italiei unde

unele sunt obligatorii. În Franța sunt obligatorii patru vaccinări (BCG, difterie,
tetanos, polio) și șase sunt recomandate (pertussis, rujeolă, rubeolă, oreion,
infectii H. influenzae b. Hepatita B). Conform investigaţiilor Comitetului francez
Starea Educației pentru Sănătate, starea de vaccinare (obligatorie sau recomandată) influențează
foarte mult atitudinea publicului. Această atitudine este condiționată și de latența clinică
a bolii. Într-adevăr, dacă riscurile suportate sunt doar previzibile pe termen lung ca
pentru hepatita B. putem crede atunci că acceptabilitatea este mai mică. In tari ca
Italia, Germania, Israel, Statele Unite ale Americii, acoperirea de imunizare a sugarilor împotriva
hepatita B este peste 80%; în Spania este de peste 50%. În Franța, așa este
aproape de 30% și controversa actuală a fost în detrimentul acesteia.
Analiza sociologică a cadrului instituțional pentru vaccinări este slab dezvoltată,

mai ales in Franta. Apar întrebări, legate de factori colectivi sau
indivizi susceptibili de a împiedica practica imunizării și alții care privesc
populaţii marginalizate faţă de sistemul de sănătate şi care tind să evadeze
strategii de vaccinare. Putem vedea că, datorită vaccinării, însăși existența
boala a dispărut în inconștientul colectiv și, prin urmare, interesul se concentrează asupra
posibile efecte secundare ale vaccinului. Chiar dacă sondajele găsesc un raport de profit
foarte risc în favoarea vaccinului, autoritățile sanitare nu mai sunt în stare să le treacă
mesaj. În această situație, pare necesar să se asocieze medicii generaliști cu
deciziile de politică privind vaccinurile pentru a integra aceste informații publice necesare. El
se pare că mulți medici nu sunt suficient de conștienți de prevenire, pentru că totul
contactul medical ar trebui să fie o oportunitate de a întreba în mod sistematic pacientul despre
actualizarea vaccinurilor sale.
Introducerea analizei economice în pregătirea oricărei politici de sănătate

public pare esențial, deși uneori contestat de unii profesioniști din domeniul sănătății
care confundă economia sănătăţii şi restrângerea mijloacelor de îngrijire. The
vaccinarea este adesea citată ca un instrument de prevenire eficient din punct de vedere al costurilor.
eficienţă. Inovații biotehnologice, progres constant în genetică și
tehnicile de inginerie care vor accelera dezvoltarea vaccinului ar putea schimba
contextul medico-economic al vaccinării. Urmatoarea sosire pe piata a
se așteaptă ca noile vaccinuri sau noi combinații de vaccinuri să conducă la
modificări ale programului de imunizare, în special al copilului.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
1 Vaccinări vechi Întrebări

în curs de dezvoltare
Pagina 11
Începând cu anii cincizeci, practica vaccinării s-a răspândit pe scară largă în Franța
și a redus incidența anumitor boli infecțioase. Morbiditatea și
mortalitatea legată de boli precum difteria, tetanosul și tusea convulsivă a scăzut. În
Pe de altă parte, epidemiologia acestor boli s-a schimbat, ceea ce duce la discutarea strategiilor
vaccinurile actuale în vederea modificării sau adaptării programului de vaccinare.
O revizuire a stării cunoștințelor epidemiologice și vaccinale despre difterie,
se prezintă tetanos, tuberculoză, tuse convulsivă și infecții pneumococice
din cele mai recente publicații.
Difterie
Difteria este o infecție otrăvitoare cauzată de Corynebacterium diphteriae . Expresia lui
clinică este cea a unei angine tipice cu „membrană falsă”, din care anumite forme
poate fi fatal. De la introducerea vaccinării antidifterice în anii
douăzeci și generalizarea ei în anii cincizeci, incidența acestei boli
a scăzut dramatic în țările industrializate.
În Franța, nu a fost raportat niciun caz din 1990, în timp ce în

cincizeci mortalitatea anuală a ajuns la 50 până la 100 de decese la un milion de locuitori și cel
morbiditate între 100 și 1000 / milion (Vallin și Mesle, 1988; RNSP, 1997) (Tabelul 1I). The
acoperirea de imunizare la copiii de 24 de luni este de 90% iar schema de imunizare prevede
injecții de rapel până la vârsta de 18 ani, recomandând vaccinarea adulților care călătoresc
zonă endemică cu o doză redusă (1/10) de toxoid difteric (DGS, 1998). The
acoperirea imunizării și starea imunitară a adulților sunt slab documentate. În 1994, noi
constată o lipsă completă de protecție pentru 20,4% dintre adulți (Vincent Ballereau și
col., 1995). Ca și în alte țări din Europa de Vest, rate de protecție
anticorpii (= 0,1 UI/ml) se găsesc la 46% dintre persoanele de 40-64 de ani și 33% dintre cei peste 65 de ani.
(Prospero și colab., 1997).
În anii nouăzeci, apariția difteriei în țările din Europa de Est

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
a stârnit un reînnoit interes pentru această boală și vaccinarea ei (Dittman și Ciotti, 1997).
Peste 110.000 de cazuri, inclusiv 2.900 de decese, au fost raportate între 1990 și 1996 în
Federația Rusă cu o incidență semnificativă la copiii între 7 și 10 ani, care
a condus la scăderea vârstei de retragere de la 9 ani la 6 ani (Vitek et al., 1999). Motivele pentru
apariția acestei epidemii sunt multiple: proporție mare de subiecți susceptibili legați de a
Pagina 12
acoperire slabă de vaccinare în rândul copiilor, migrații după deschiderea granițelor

Blocul estic, absența măsurilor de control precum un program de vaccinare de
în masă la începutul epidemiei în populațiile afectate (Prospero și colab., 1997). În
1997, douăzeci de țări europene au declarat cazuri de importuri, în special în Germania,
Belgia, Finlanda, Marea Britanie și Grecia.
Transportul C. diphteriae și prin urmare transmiterea acestuia nu este teoretic inhibat de

vaccinare. Din cunoștințele noastre, nu există date epidemiologice privind frecvența
transportul în populație sau în călătorii care se întorc din zone endemice nu a fost publicat.
tetanos
Tetanusul este o infecție toxienică severă cauzată de Clostridium tetani . De cand
dezvoltarea vaccinării cu toxoid tetanic în anii 1940, mai întâi
printre soldați, incidența acestei boli a scăzut semnificativ în Franța. În 1996.39 cazuri
au fost declarate (adică o rată de 0,7 / milion de locuitori), dintre care marea majoritate (36/39)
a apărut la persoanele cu vârsta peste 60 de ani (RNSP, 1997). Printre oameni
peste 80 de ani, rata de incidență ajunge la 7 cazuri la milion. În același timp, cel
mortalitatea legată de această afecțiune a scăzut de la 20-50 de decese la milion de locuitori și per
an în anii patruzeci-cincizeci la mai puțin de 0,16 / milion în 1996 (RNSP, 1997).
În Franța, acoperirea vaccinală este estimată la 90% în rândul copiilor (DGS, 1995). În
Pe de altă parte, foarte puține studii au evaluat acoperirea vaccinării la adulți. Rețineți că
dintre cele 24 de cazuri care au apărut în Franța în 1996 pentru care a fost documentat istoricul de vaccinare,
niciunul nu a primit o vaccinare completă, adică 2 injecții + 1 rapel (RNSP, 1997).
Chamouillet et al. (1994) au arătat într-o populație din Réunion că mai mult de o treime din
subiecții cu vârsta peste 60 de ani au fost insuficient protejați și meritau o injecție de rapel.
În Canada, Russel (1997) arată, pe baza unei injecții care datează de mai puțin de 10 ani
a declarat în timpul întrebărilor că acoperirea vaccinală scade odată cu vârsta, scăzând de la 95% în
grupa de vârstă 18-24 de ani 53% pentru grupa de vârstă 45 54 și 20% pentru grupa de vârstă peste 65 de ani.
Majoritatea lucrărilor recente asupra tetanosului studiază problema vaccinării cu scopul de a

limita impactul tetanosului neonatal în țările în curs de dezvoltare. In aceste tari,
incidența tetanosului neonatal este de 5 până la 60 de cazuri / 1.000 de nașteri și de 400 până la 600.000 de decese asociate
tetanosul neonatal ar putea fi prevenit prin vaccinarea femeilor însărcinate și
la dezvoltarea igienei perinatale. În 1989, OMS a adoptat o rezoluție în acest sens
sentimentul de eliminare a tetanosului neonatal până în anul 2000 (Dietz et al., 1996;
Kutukçuler şi colab., 1996). Kutuikçuler și colab. (1996) arată că 100% dintre copii
mamele vaccinate în timpul sarcinii au un nivel protector de anticorpi (față de 69% pentru
copiii mamelor nevaccinate) și că această imunitate dobândită pasiv nu modifică
răspuns specific sugarului la imunizarea primară DTP. În schimb, malaria poate
interferează cu transmiterea anticorpilor în timpul sarcinii, ceea ce necesită adaptarea
schema de imunizare în unele țări (Dietz și colab., 1997). Diferențele de eficiență
dintre aceste programe de imunizare în diferite țări se poate datora diferențelor
proceduri de implementare a vaccinării, sau diferențe de depozitare sau
calitatea fabricării vaccinului (Dietz et al., 1996). Un studiu efectuat în Vietnam (Hong
et al., 1996), ca parte a validării unui test de rutină a anticorpilor
neutralizanți împotriva difteriei și tetanosului, prezintă o scădere a nivelului de anticorpi după
vaccinarea primară în copilărie cu trei injecții, determinând practicarea unui rapel la 18 ani
luni în țările în curs de dezvoltare.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 13
Infecții cu tuberculoză
Tuberculoza este o boală cauzată de o micobacterie, cel mai frecvent Mycobacterium
tuberculoza si mai rar M ycobacterium bovis sau Mycobacterium africanum . In timp ce
eliminarea tuberculozei în ţările industrializate a fost avută în vedere în anii
'80, o renaștere a fost observată la începutul anilor '90. Acesta avea
mai multe origini: epidemie cauzată de HIV, migrarea populației, degradarea
condiţiile de viaţă în anumite medii sociale (Tattevin et al., 1996). În Franța,
incidența anuală a tuberculozei și-a reluat declinul din 1994, în parte din cauza
scăderea incidenţei la subiecţii infectaţi cu HIV după introducerea
terapii triple. În 1996, numărul cazurilor era de 12,7 / 100.000 locuitori, 30% din cazuri fiind
a apărut la subiecţii de naţionalitate străină, iar grupa de vârstă cea mai afectată fiind
reprezentată de persoane peste 60 de ani (RNSP, 1997).
Bacilul Calmette-Guérin (BCG), folosit pentru prima dată în 1921 pentru

vaccinare, este derivat dintr-o tulpină vie atenuată de M. bovis. Practica de
Vaccinarea BCG variază în funcție de țară. În Franța, acoperirea de imunizare pentru copii
24 de luni a fost estimat la 83% în 1995 (Quilichini-Polverelli et al., 1998).
Injectarea intradermică de BCG provoacă o pustulă, care se va ulcera secundar. The

persistenta prelungita a ulceratiei sau ulceratie extinsa (diametru mai mare de 8 mm)
este frecvent întâlnită în special la copiii mici cu vârsta sub un an (390 / milion de vaccinări,
comparativ cu 25 / milion la subiecţii cu vârsta cuprinsă între 1 şi 20 de ani) (CDC, 1996). Frecvența de apariție a
Limfadenita regională, cervicală sau axilară este de 0,31 până la 0,39 / milion de vaccinări.
Infecția cu BCG diseminată, un efect secundar grav care poate duce la moarte,
apare foarte rar (0,06 până la 1,56 cazuri/milion de vaccinări), și în principal în
subiecții imunocompromiși, în special cei infectați cu HIV (Casanova și colab., 1996;
CDC, 1996; Cohn, 1997; Groves, 1997).
Imunitatea indusă de BCG este în primul rând de tip celular. Multă vreme ea
a fost evaluată prin reacție intradermică (IDR) la tuberculină (reacție de hipersensibilitate
întârziat). Toate studiile arată o absență a corelației între răspuns
tuberculina și menținerea imunității determinate de vaccinare (Fine și colab., 1994b;
Sepulveda şi colab., 1994; Cohn, 1997; Lein şi von Reyn, 1997). Un studiu realizat în
populația a arătat că testul la tuberculină nu a făcut distincție între
subiecții tineri, cei care au fost vaccinați cei care nu au fost (CDC, 1996) și, printre
subiecții mai în vârstă, cei care au fost infectați și cei care au fost protejați prin vaccinare. The
Politica actuală de control al vaccinării cu tuberculină IDR este, prin urmare, discutabilă.
Cu toate acestea, IDR rămâne recomandat ca test de screening pentru tuberculoză, inclusiv
la subiecţii vaccinaţi. Metode de testare a imunității de rutină prin vaccinare,
sau printr-o infecție anterioară, sunt în curs de dezvoltare și în principal se odihnesc
cu privire la evaluarea in vitro a răspunsului celular, prin testarea citokinelor și mai departe
evaluarea citotoxicității (Lein și von Reyn, 1997). Lucrări recente (Ravn și colab.,
1997) arată că răspunsul celulelor T la vaccinare este în principal de tip CD4 și
influențată de reactivitatea pre-vaccin in vitro la un derivat proteic purificat (PPD). Acestea
metodele ar putea înlocui în mod avantajos IDR cu tuberculină pentru a evalua
răspuns la vaccin.
Datele de eficacitate clinică pentru BCG sunt extrem de variabile. Din 19

studii controlate efectuate între 1927 și 1968, ratele eficacității vaccinului au variat între 0
Pagina 14
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
% și 80% (Cohn, 1997). Studiile randomizate care implică populații mari nu au făcut-o
s-a dovedit a avea un efect protector al vaccinării BCG (Baily, 1980; Anonymous, 1996). un meta-
analiza efectuată pe 13 studii (Colditz et al., 1994) raportează o eficacitate medie de 51%
pentru prevenirea tuberculozei. Motivele invocate pentru a explica această variabilitate
sunt departe de a fi demonstrate și ar putea viza:
• vaccinuri;
• moduri de administrare;
• prevalenţa infecţiilor micobacteriene netuberculoase în populaţia studiată

(acest punct este foarte des ridicat și ar putea explica diferențele de eficiență observate
în mai multe regiuni ale lumii);
• nivelurile de expunere la tuberculoză;
• virulența agenților infecțioși ai tuberculozei;
• riscul de infecție primară versus reactivare;
• susceptibilitatea legată de vârsta și caracteristicile genetice ale populației.
Pe de altă parte, acum este acceptat că BCG protejează eficient împotriva meningitei
și tuberculoza miliară în copilărie, cu o eficacitate de 64% până la 86% (Cohn, 1997).
Acest argument se bazează în principal pe dispariția aproape completă a acestor forme
clinici din țările care practică vaccinarea BCG. Acesta este motivul principal care justifică
vaccinare precoce. Într-adevăr, BCG, dacă nu previne infecția primară
tuberculoza, pe de altă parte, minimizează răspândirea bolii din plămâni
(Graves, 1997).
Cercetările sunt în curs de dezvoltare pentru a dezvolta noi vaccinuri anti-tuberculoză, care
necesită în special o înțelegere sporită a mecanismelor imunitare provocate
în timpul infecției cu agenți de tuberculoză și alte micobacterii. Încă unul
linia de cercetare se referă la dezvoltarea de noi vaccinuri vii atenuate prin denunț
anumite gene de M. tuberculosis implicate în virulența sa (Berthet și colab., 1998).
În prezent, nu există un model animal de reactivare a tuberculozei. Miza pe
piața noilor vaccinuri împotriva tuberculozei nu este așteptată pentru cel puțin un deceniu
(Efferen, 1997). Într-un studiu efectuat de OMS în 1996, efectele profilactice
BCG împotriva leprei a fost raportat cu o eficacitate clinică de 75%. Acest nou
ținta vaccinului necesită confirmare, dar ar fi de interes major pentru țările în care
lepra este endemică.
Tuse convulsivă
Tusea convulsivă este o boală infecțioasă acută cauzată de un mic bacil gram negativ,
Bordetella pertussis în 95% din cazuri, mai rar Bordetella parapertussis . A ei
Manifestarea clinică obișnuită la copii este aceea de tuse prelungită cu convulsii
paroxistic. Poate fi sever, chiar fatal, la sugarii sub 3 luni daca
complicatii respiratorii. În Statele Unite, 67% dintre pacienții spitalizați pentru
Pagina 15
tusea convulsivă sunt copiii sub 6 luni (Black, 1997). Este și în asta
grupa de vârstă cu cel mai mare risc de pneumonie (16%).
Diagnosticul de rutină al infecției cu agent pertussis se realizează prin cultură

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
bacteriene sau prin serologie. Aceste două examene au o specificitate foarte bună dar sunt lungi
si delicata. Rezultatele culturii sunt influențate de existența unui tratament
antibiotic concomitent și de starea imunitară a pacientului (Guiso, 1997). Alte tehnici
implică imunofluorescența, care nu este foarte specifică, și PCR ( lanțul polimerazei
reacție ), mai recentă și tinde spre generalizare deoarece este mai sensibilă (Grimprel și colab., 1997).
Antigenele pertussis pot fi clasificate în două categorii: adezine,
inclusiv hemaglutinină filamentoasă (FHA), pertactină (PRN), aglutinogeni
(tipul 1, 2 și 3) și toxine, inclusiv toxina pertussis (PT) și adenil ciclază
hemolizină (AC-Hly) (Guiso, 1996).
Focarele de pertussis la copii apar în mod regulat, cu periodicitate

de 4 ani corespunzător reînnoirii unei fracţiuni receptive a populaţiei şi mai degrabă
în timpul anotimpurilor primăvară-vară. Este o boală foarte contagioasă: 90-100% din
copiii sensibili se infectează după contactul cu un caz infecțios în același focus (negru,
1997). În schimb, aproape 50% dintre subiecții imunizați cu vaccinul sau anterior
infectate, dezvoltă o formă subclinică după expunere. Din acest motiv,
epidemiologia acestei boli este slab documentată la adulți. Rata
infectii serologice anual la copii sub 6 ani in lipsa
vaccinarea este de aproximativ 5% (Von Konig și Schmitt, 1996) și ar putea ajunge la 33% în
adulți (Deville și colab., 1995). La adulți, incidența anuală a sindroamelor
frecvența respiratorie atribuibilă pertussis este de ordinul a 1/1.000 și mai multe studii
confirmă frecvența ridicată (8% până la 10%) a infecțiilor latente de expresie sau
simptomatologie brută la adulți (Fine, 1997). Există și transportatori"
a agentului pertussis, dar existența unui transport „cronic” nu este
documentat (Black, 1997).
Variabilitatea clinică a pertussis este importantă în estimarea impactului

boala (și deci vaccinul) și pune problema definiției cazului (Patriarca și colab.
al., 1988). Potrivit OMS, pertussis este definită ca o tuse care durează cel puțin 21 de zile și a
cel puțin dintre următoarele trei criterii: cultură pozitivă în cazul indice, cultură pozitivă în a
membru de familie într-o perioadă de 28 de zile înainte sau după debutul cazului studiat,
creștere semnificativă a cazului indice de IgG anti-PT sau anti-FHA la două doze
(inainte de 7a-a zi după a 15-a zi a bolii). Alte criterii există și sunt încă
mai complexe, de exemplu criteriile Goteborg (Trollfors și Taranger, 1997). În
a rețelei franceze de spitale de pediatrie (RENACOQ), definiția adoptată este:
• pentru pertussis clinic: tuse care durează mai mult de 21 de zile cu convulsii sugestive;
• pentru tuse convulsivă confirmată în laborator: tuse care durează mai mult de 8 zile cu convulsii
test bacteriologic sau serologic sugestiv și pozitiv (izolarea Bordetella pe
aspirație nazofaringiană sau PCR pozitivă sau creșterea anticorpilor anti-PT din 2
seruri la distanță de 1 lună în absența vaccinării) (RNSP, 1997).
Este interesant de observat că numărul cazurilor confirmate de pertussis astfel definit depășește
foarte mare numărul cazurilor de pertussis clinic, fenomen legat de criteriul duratei
reținut pentru tuse.
Pagina 16
Impactul morbid estimat al pertussis este de 40 de milioane de cazuri anual în

lume, inclusiv 36 de milioane în țările în curs de dezvoltare. Infecția duce la moarte
aproximativ 360.000 de copii, dintre care peste două treimi sunt sugari (Ivanoff et al.
Robertson, 1997). Datele OMS pentru 1994 indică faptul că acoperirea
Vaccinul pertussis în proporție de 80% a prevenit peste 600.000 de decese.
În țările industrializate, datele de supraveghere anterioare stabilirii

raport de vaccinare o incidență anuală de aproximativ 200 până la 1.000 de cazuri / 100.000 in
cincizeci. În anii șaptezeci și optzeci, incidența a scăzut la un nivel
mai puțin de 10/100 000 în țările în care acoperirea de imunizare a egalat sau depășit 90%.
Î
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
În urma observării
„Germeni întregi”, unor efecte
practica secundare
vaccinării rare, dar
a scăzut grave,
brusc atribuite
în unele vaccinului pertussis
țări. Trei
au fost observate situații (Dittman, 1996):
• reapariția bruscă la niveluri de peste 100.000 / 100.000 în Japonia, Suedia și

Regatul Unit (în această din urmă țară vaccinarea a fost relansată rapid);
• stagnare la un nivel de incidență scăzut, aproape de 10/100 000, în Italia, Irlanda,

Spania și Rusia;
• cresterea la un nivel „intermediar” al incidentei, intre 10 si 100/100 000 in

Germania.
În țările în care vaccinarea a fost menținută, de exemplu în Statele Unite, Franța și

Canada, există o ușoară creștere a incidenței de 0,5 / 100.000 în Canada.
1976 la 2,5-3,5 / 100.000 în anii nouăzeci. Astfel, în Franța, incidența estimată
pertussis în 1993 1994 este 3,6 / 100.000, probabil subestimat din cauza
raportarea numai a cazurilor spitalizate (Baron et al., 1995 și 1998). Această progresie a cazurilor
pertussis a fost destul de previzibil prin modelare și corespunde pierderii de
imunitatea subiecților vaccinați în copilărie: copiii vaccinați până la 18 luni sunt
protejat împotriva infecțiilor timp de maximum 12 ani și, prin urmare, ar deveni susceptibil la
vârsta de 15 ani. Această pierdere a imunității are ca rezultat constituirea unui rezervor în
adulții tineri și un risc crescut de contaminare a nou-născuților nu încă
acoperite de vaccinare. Acest lucru are ca rezultat, de asemenea, o extindere a distribuției
cazuri de pertussis la copiii mai mici (<1 an) sau mai mari (>10 ani). Încă unul
explicaţia independentă de cea anterioară este pur matematică: dinamica
a bolilor infecţioase supuse intervenţiei (vaccinării) suferă oscilaţii
înainte de a ajunge la o nouă stare de echilibru (Fine, 1993; Halloran et al., 1994).
Sunt disponibile două tipuri de vaccinuri pertussis: vaccinuri cu celule întregi (GE),
utilizat din anii 1950 în combinație cu vaccinul antidifteric,
tetanos și poliomielita; vaccinuri acelulare (AC), utilizate din 1981 în Japonia și nu numai
recent în ţările occidentale. Vaccinurile AC au un număr diferit de
componente antigenice (1 până la 5 dintre antigenele PT, FHA, PRN, AC-Hly, fimbriae ), sunt
preparate după diverse procedee de detoxifiere, cu sau fără adjuvanți, și poate fi
în combinaţie sau în combinaţie cu alte vaccinuri.
Schema obișnuită de vaccinare constă într-o vaccinare primară cu 3 injecții din 6

primele luni, în perioade diferite în funcție de țară (OMS recomandă 6, 10 și 14
săptămâni): 2, 3 și 4 luni în Franța și Regatul Unit;
Pagina 17
2, 4, 6 luni în Statele Unite. În unele țări, a treia doză poate fi amânată până la o vârstă
mai târziu (10-18 luni). Este important de reținut că acest program nu depinde de tipul de
vaccin: vaccinul GE este utilizat în marea majoritate a țărilor pentru această vaccinare primară
(în Franța, este recomandat), dar unele țări fie folosesc exclusiv vaccinuri
Cellular (Japonia) sau autorizați vaccinarea primară cu ambele tipuri de vaccin
(Germania din 1994, Statele Unite din 1997). În Marea Britanie, Spania sau
Norvegia, nu s-a făcut nicio rapel în urma acestei vaccinări primare. Cu toate acestea, în
majoritatea țărilor (inclusiv Franța), a 4 Această doză este recomandată la vârsta de 18 luni și uneori
(Elveția, Statele Unite) a 5 a doza la vârsta de 6 ani. În Franța, un al 5- lea se recomanda doza
între 11 și 13 ani (DOS, 1998), toate injecțiile de rapel pot fi realizate 4 cu un vaccin AC.
Majoritatea lucrărilor publicate recent compară imunogenitatea, toleranța și

eficacitatea vaccinurilor AC (13 vaccinuri diferite) în comparație cu vaccinurile GE (2 vaccinuri
diferit). Un studiu care a implicat 15 brațe, efectuat pe 2.500 de copii vaccinați la 2, 4 și 6 luni
arată că cele 13 vaccinuri AC evaluate induc cel puțin un răspuns imun imediat
la fel de mare ca cele două vaccinuri GE (Decker și Edwards, 1996). În ceea ce privește toleranța,
Vaccinurile AC induc mai puține febre (5% față de 20%), mai puține indurații locale (20%
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
față de 50%), mai puțină durere (10% față de 40%) decât vaccinurile GE. In alt
studiu pe 22.000 de copii vaccinați la 3, 4 și 5 luni cu o combinație de vaccin
vaccin diftero-tetanos (DT) și AC, un răspuns serologic se obține în 96,5% din cazuri
pentru cei 3 antigeni prezenți în vaccinul AC (Schmitt și colab., 1996); un episod febril
(temperatura > 39,5 °C pentru mai puțin de 48 de ore) apare la 0,06% dintre subiecții vaccinați.
Acest studiu nu arată o creștere semnificativă a numărului de decese subite.
sugari inexplicabile sau evenimente neurologice acute. În sfârșit, un al treilea studiu
compară răspunsurile la un vaccin AC (2 componente) și un vaccin GE (Huang și colab.,
1996) la copiii vaccinați la 2, 4, 6 și 18 luni. Înainte de apel invers, ratele de răspuns sunt
similar pentru ambele vaccinuri; după rapel, acestea sunt mai mari pentru vaccinul AC.
În același studiu, la copiii vaccinați cu vaccinul AC, frecvențele
semnificativ mai scăzută în cazurile de febră (5% față de 30%) și indurații locale (20
% versus 50%) sunt observate.
Acoperirea vaccinării la copiii de 2 ani în 1995 (DGS/CTV, 1995), inclusiv

vaccinarea primară completă și vaccinarea de rapel este de 88%. Pentru vaccinurile GE, imunitatea persistă
timp de cel puțin 24 de luni și maxim 12 ani (Lopez și Blumberg, 1997). Devenind la
imunitatea pe termen lung conferită de vaccinurile AC este încă puțin înțeleasă (Salmaso și colab.,
1998), precum și posibila existență a reacțiilor adverse rare și grave.
S-a pus problema unei posibile interacțiuni între vaccinul AC pertussis și

vaccinarea împotriva Haemophilus influenza tip b (Hib). Doar răspunsul serologic are
fost studiat. Rezultatele diferitelor studii arată că, pe baza unei rate
de anticorp protector anti-Hib de 1, mg/ml, răspunsurile după vaccinarea primară sunt
substanțial identice atunci când se compară vaccinul AC și vaccinul GE administrat conform
aceleași modalități (Tabelul 1.II). Tot pe același criteriu, 2 din 4 studii raportează că
administrarea separată a vaccinului acelular și a vaccinului PRPT induce un răspuns
răspuns imun semnificativ mai mare decât administrarea combinată (Esbola și colab.,
1996; Pichichero și colab., 1997). Un alt punct se referă la monitorizarea mijloacelor geometrice
nivelul de anticorpi: acesta scade clar până la primul rapel (la 12 luni) și
fractie „indivizi la rata” anticorp Hib> 1 μ g/ml intre 7% si 50%
(Bell și colab., 1998; Dagan și colab., 1998), dar nu diferă atunci când se utilizează un
Vaccin întreg germeni pertussis. În cele din urmă, după rapel la 12 luni, răspunsurile serologice
Pagina 18
sunt mari în toate grupurile - inclusiv grupurile vaccinate cu un vaccin combinat

(100%, 98,5% și 97% din cazuri, în studiile publicate în 1998 respectiv de Dagan și
col.; Lagos şi colab. și Bell și colab.). Rezultate similare sunt raportate de Lee et al.
(1999). În ultimul studiu, un vaccin combinat DT-AC și un vaccin PRPT au fost
administrat la 2, 4, 6 și 18 luni, fie în amestec, fie simultan în locuri separate. The
două moduri de imunizare au arătat o toleranță bună și aceeași eficacitate estimată
pe baza mijloacelor geometrice ale titrurilor de anticorpi. Având în vedere programul de vaccinare
practicat în special în Franța (primul rapel la 18 luni) sau în Statele Unite (primul rapel la
15 luni), aceste rezultate sunt interesante pentru a include fereastra de timp de 6-18 luni. În
concluzie, vaccinul acelular nu pare să fie diferit de vaccinul cu celule întregi în ceea ce privește
se referă la interacțiunea cu vaccinul Hib.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Eficacitatea clinică a unui vaccin poate fi evaluată folosind diferite metode. Metoda de
referința rămâne studiul randomizat dublu-orb. Referitor la vaccinuri
Pagina 19
pertussis, au fost publicate multe lucrări (Cherry, 1997; Lopez și Blumberg, 1997;
Olin, 1997; Plotkin, 1997; Plotkin și Cadoz, 1997; Taranger et al., 1997) care poate fi
rezumaţi concluziile principale astfel (Tabelul 1.III): eficacitate clinică
Vaccinurile AC variază de la 59 la 93%, în funcție de tipul de vaccin utilizat, numărul de
componente (maximum 5) și populația testată; cel al vaccinului GE variază de la 36% la 98%
in functie de tipul de vaccin.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Cu cât este mai mare numărul de doze, cu atât este mai mare eficacitatea clinică: mai multe "
s-au observat eșecuri vaccinale atunci când vaccinarea a fost limitată la 2 injecții.
Eficacitatea clinică este, de asemenea, mai mare atunci când este evaluată dintr-o definiție
a cazurilor „specifice”, în special în cele mai grave forme clinice. Mulți
alte studii epidemiologice observaționale, de tip cohortă (Trollfors et al., 1997), cazuri
martori (Kenyon et al., 1996; Bentsi Enchill et al., 1997) sau metoda de screening (Baron
şi colab., 1995; Guris et al., 1997) confirmă eficacitatea clinică a acestor vaccinuri.
Infecții pneumococice
Pneumococul, sau Streptococcus pneumonid , este un diplococ gram-pozitiv, distinct de
alți streptococi prin prezența unei capsule polizaharidice opuse
fagocitoză. Antigenele polizaharide disting în prezent 90 de serotipuri
pneumococice (Feldman și Klugman, 1997). Infecţiile pneumococice patentate au
repercusiuni pulmonare (pneumonie), ORL (în special otita medie acută), neuro-
meningeală (meningită) sau sistemică (bacteremie și septicemie). Frecvența purtătoare
a acestui germen este important.
Pagina 20
În Franța, incidența infecțiilor pneumococice invazive, definită ca izolare

pneumococ în sânge sau în lichidul cefalorahidian, este de 9,2 / 100.000 în 1996
(RNSP, 1997), stabil din 1991. Cu toate acestea, aceste date provin din supraveghere
microbiologice singure și prin urmare probabil subestimează o pondere a infecțiilor pentru
care nu se efectuează cercetări etiologice. În ceea ce privește vârsta, cel mai mult
afectați sunt în special copiii foarte mici (incidența de 35/100 000 la copiii sub
1 an) și vârstnici (incidența de 20/100 000 la persoanele de 65-69 de ani, 40/100 000 la
80 85 ani). Incidența meningitei pneumococice a fost de 0,88/100.000 în 1996.
pneumococul a fost în 1996 agentul bacterian cel mai frecvent identificat în cazurile de
meningită bacteriană și responsabilă de aproape jumătate din cazuri.
Datele americane sunt în concordanță cu datele franceze (Zangwill și colab.,

1996): incidența infecțiilor pneumococice invazive este de 12,5 / 100.000 persoane per
an, mai mare la copiii mici (sub 2 ani, 145/100 000) și la vârstnici
(peste 65, 32 / 100.000). Un alt studiu raportează rezultate similare: incidența
de bacteriemie este total 15-30 / 100.000, 50.100 / 100.000 la persoanele peste 65 de ani
ani și> 150/100 000 la copiii sub 2 ani (Butler, 1997). Pentru tineri
copii, riscul este în principal cel al meningitei (incidență de 17/100 000) și, la o
grad mai mic de infecții ale urechii. La vârstnici, formele clinice ale bolii pneumococice
invazive sunt dominate de pneumonie (26/100 000) (Zangwill et al., 1996) și
bărbații sunt mai frecvent afectați decât femeile (raportul de sex este de 1,4). Mortalitate
asociate cu infecțiile pneumococice este de 1,7/100.000 la copiii sub 2 ani
și 5/100 000 la subiecții cu vârsta peste 65 de ani. Rata de letalitate asociată cu pneumonie
pneumococul este de 11,5% în Statele Unite și 22% în Canada (Feldman și Klugman,
1997). Letalitatea infecțiilor pneumococice invazive este de 8,8% (Rossi și colab.,
1997). Un punct important se referă la lipsa unei legături demonstrate între letalitatea
pneumonie și existența unei anumite zone de risc sau rezistența tulpinii la
antibiotice (Feldman și Klugman, 1997; Bacle și colab., 1997).
Există mai multe situații de risc pentru infecția pneumococică: subiecți infectați cu
HIV și subiecți imunocompromiși, subiecți cu afecțiuni cronice de lungă durată
durata (afecțiuni cardio-respiratorii, cancere, fond alcoolic). Siclemie si
existenţa unei splenectomii sunt două domenii de risc deosebit. Exista
o legătură importantă între vârstă și observarea unei zone de risc în timpul unei infecții
pneumococic, explicând în special creșterea incidenței la vârste mai înaintate: 11%
formele clinice la copiii sub 2 ani apar într-o zonă cu risc ridicat,
față de 62% în rândul persoanelor de 15-64 de ani și 81% în rândul celor peste 65 de ani (Zangwill et al., 1996). De
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
multe studii au fost efectuate pe subiecţi infectaţi cu HIV. Frecvența de
colonizarea şi incidenţa recolonizării indivizilor seropozitivi sunt
cu 20% mai mare decât la subiecții HIV negativi (Rodriguez-Barradas și colab., 1997).
Principalele serotipuri izolate în Statele Unite în timpul invazivei

pneumococul sunt serotipurile 14, 6B, 19F, 23F, 4, 9V (la care se adauga serotipul 18C).
la copii) (Butler et al., 1996; Zangwill et al., 1996; Butler, 1997). Aceste serotipuri
reprezintă mai mult de 85% din toți germenii identificați. Observații similare
sunt raportate în majoritatea studiilor (Luey și Kam, 1996; Reinert și colab., 1997), inclusiv
inclusiv în Franța, unde serotipurile 23, 9, 14 și 6 constituie două treimi din izolatele de la copii
(Olivier, 1997). Există, totuși, unele disparități geografice (frecvența mare a
serotipurile 1 și 5 în America de Sud; (Castaneda și colab., 1997; Rossi și colab., 1997) și altele
de obicei în ţările în curs de dezvoltare).
Pagina 21
Numeroase lucrări publicate descriu frecvența diferitelor serotipuri identificate și

rezistența tulpinilor la diferite antibiotice, în special penicilină. The
tulpinile de pneumococ pot prezenta rezistență multiplă, variind până la cinci
diferite familii de antibiotice (Luey și Kam, 1996). O tulpină de pneumococ este
clasificate ca sensibilitate redusă la penicilină dacă concentrația minimă inhibitorie (CMI) este
= 0,1 mg/l; este clasificat ca rezistent dacă MIC este > 1 mg/1. Punctul culminant al rezistenței
tulpini de pneumococ la penicilină este creșterea acestuia în multe țări
în ultimii ani, în legătură cu utilizarea antibioticelor (Feldmann și Klugman,
1997). Astfel, în Franța, frecvența tulpinilor cu sensibilitate redusă la penicilină,
mai puțin de 1% în 1986, a crescut la 25% (inclusiv 50% rezistent) în 1993 (Olivier, 1997) și
a depăşit 36% în 1995 (Cohen şi Geslin, 1997). Acesta este unul dintre motivele pentru
frecventa mare a tulpinilor de sensibilitate scazuta la penicilina izolate in timpul
infecții pneumococice dobândite în spital (Bacle și colab., 1997). Frecvența de
tulpinile pneumococice rezistente la penicilină (MIC> 1 μ g/ml) este foarte variabilă „a
țară la țară (între 0% și 33%, în funcție de diferitele studii), și există puternice
eterogenități socio-geografice în cadrul aceleiași țări. otita medie acută,
prima infecție pneumococică de toate vârstele, este afectată în special de
rezistență la penicilină: tulpinile responsabile aparțin în principal de
serotipurile 23, 19, 14, 9 și 6 care sunt cel mai frecvent afectate de o scădere a
sensibilitate la penicilină. Conform studiului realizat de Butler (1997) în Statele Unite, serotipurile 14,
6B, 19F, 23F, 9V constituie 70% din serotipurile de rezistență moderată și 100% din
serotipuri severe de rezistență.
Există o stare cronică de purtător de pneumococ. Purtarea bebelușilor începe foarte devreme în viață
și ar fi de 13% în primele trei luni de viață, 30% în jurul vârstei de 6 luni (Olivier,
1997). La copii, frecvența transportului este de ordinul 50% până la 60% (la a
numai tampon nazal), care scade la 15-20% pe un tampon orofaringian
(Feldman și Klugman, 1997). În plus, transportul tulpinilor rezistente este mai frecvent
într-un mediu spitalicesc. Persistența colonizării orofaringiene de către aceeași tulpină
de mai mult de o lună este obișnuită la persoanele seropozitive, care sunt
de asemenea, mai des purtători de tulpini rezistente la antibiotice decât subiecţii
HIV negativ (Rodriguez-Barradas et al., 1997).
Imunitatea pneumococică în populația generală este necunoscută (Bacle și colab., 1997).

Prezența IgG anticapsulare împotriva a 15% dintre serotipuri este raportată la tineri
recruți militari în Statele Unite și împotriva a 34% dintre serotipuri la pensionari sau bărbați
activ (Musher et al., 1993). Un studiu efectuat în Finlanda pe 1.480 de persoane în vârstă
arată că 10% dintre subiecții vârstnici nu au anticorpi împotriva antigenelor capsulare de tip
3, 6A sau 8, și că 64% au un nivel de anticorpi „insuficient” (Sankilampi și colab., 1997).
În acest studiu, o corelație pozitivă semnificativă între un nivel ridicat de anticorpi și
se observă fumat, posibil din cauza unui istoric îndelungat de infecții
respirator.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Antigenele polizaharide sunt substratul actualului vaccin pneumococic
care include 23 de serotipuri diferite. Acest vaccin induce un răspuns imun heterogen.
Un studiu care evaluează un nou test imunosorbent cu scame enzimatice ( ELISA ) pentru
cuantificarea răspunsului IgG total, IgG1 și IgG2, arată că la trei săptămâni după
imunizare, 10% dintre subiecți nu au răspuns și 50% dintre subiecți au un răspuns
pozitiv atât pentru IgG totale, IgG1 cât și IgG2 (Rodrigo și colab., 1997). Alți autori au pus
transmite posibilitatea determinismului genetic (codominant mixt) în răspunsul IgG
Pagina 22
vaccin polizaharidic, care nu este legat de sistemul HLA (Musher et al., 1997). În subiect
infectat cu HIV, există un răspuns imun la vaccinarea pneumococică și
acest răspuns nu este influenţat de existenţa infecţiei clinice anterior
vaccinare (Janoff et al., 1997). Vaccinul polizaharidic induce un răspuns
Sistemul imunitar independent de T și din acest motiv este ineficient la copiii sub 2 ani
ani (Bacle et al., 1997; Sigurdar dottir et al., 1997).
Eterogenitatea și distribuția diferitelor serotipuri au implicații importante pentru

alegerea valențelor care urmează să fie incluse într-o formulare de vaccin. Vaccinul polizaharidic
23 de valențe acoperă la nivel global 84% din izolate. Un vaccin conjugat 9-valent
ar acoperi 85% la copii (Luey și Kam, 1996). Un vaccin conjugat care combină 7
cele mai frecvente serotipuri ar acoperi 86% din bacteriemie, 83% din meningita si 65%
otita medie acută (Butler, 1997).
Acoperirea vaccinării este foarte scăzută în Franța, deoarece doar 1% până la 2% dintre subiecți cu
risc sunt vaccinați, comparativ cu 10% în Statele Unite și 20% până la 30% în țările scandinave.
(Bacle și colab., 1997). În Marea Britanie, acoperirea vaccinării în rândul persoanelor cu risc este
4% și a ajuns la 33% după o campanie de conștientizare în medicina generală
(McDonald şi colab., 1997).
Date privind eficacitatea clinică a vaccinării pneumococice cu vaccinul

polizaharidele sunt discordante și depind de metodologia de studiu, de definiție
numărul de cazuri selectate, metoda sa de evaluare și populațiile țintă. O meta-analiză a 9
studiile randomizate raportează că vaccinarea pneumococică reduce incidența generală
pneumonie pneumococică cu bacteriemie (eficacitate variind între 53% și 83% în
funcţia de validare microbiologică a pneumoniei şi concordanţa dintre
a identificat serotipul și antigenele de vaccin (Fine și colab., 1994a). Această meta-analiză nu a făcut-o
a demonstrat un efect protector asupra pneumoniei „toate tipurile combinate” și
bronșită - nici pe mortalitatea pneumococică, nici pe toate cauzele.
În plus, vaccinarea nu sa dovedit a fi eficientă la subiecții considerați a fi cu risc ridicat.
risc. Majoritatea studiilor caz-control raportează rate similare de eficacitate (Bacle et al.
col., 1997).
Din cauza lipsei de răspuns serologic la vaccinul polizaharidic la tineri

copil și rata mare de incidență a bolii pneumococice invazive în această grupă de vârstă, a
este deschisă o cale importantă de cercetare în ceea ce privește dezvoltarea vaccinurilor conjugate cu
o proteină imunogenă. Dar, în acest caz, numărul de serotipuri este limitat.
dat fiind volumul injectabil. Au avut loc primele evaluări ale răspunsurilor imune
la copiii cu aceste vaccinuri sunt încurajatoare (Bacle et al., 1997). Interesanta lucrare
studiază toleranța și imunogenitatea unui vaccin 6-valent, conjugat cu toxoid
tetanos (Pn6B TT), la copiii vaccinați la 3, 4 și 6 luni cu rapel la 18 luni, sau la
7 și 9 luni cu un rapel la 18 luni (Sigurdardottir și colab., 1997). O măsură a activității
se realizează funcţional (opsonizarea) răspunsului indus. Toleranța la vaccin este
bun, iar ratele de răspuns sunt de 5% (grupul 3, 4, 6 luni) și respectiv 53%
(grupa 7, 9 luni) după prima vaccinare și 62% și 79% după rapel la 18 luni.
Patruzeci și patru la sută dintre copii erau purtători sănătoși de pneumococ și existența
a unui transport la momentul vaccinării a fost asociat cu un răspuns mai slab la
vaccin. În plus, autorii unui studiu comparativ de vaccin la copii cu vârsta cuprinsă între 12 și 18 ani
luni în Israel (Dagan și colab., 1996) au observat că transportul nazofaringian al tulpinilor
susceptibil si rezistent la penicilina apartinand serotipurilor vaccinale este
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 23
a scăzut semnificativ la copiii imunizați cu un vaccin heptavalent conjugat în

comparație cu cei care au primit un vaccin 23-valent neconjugat. Teste
au fost efectuate studii preliminare cu vaccinuri conjugate şi la subiectul infectat cu
HIV și nu prezintă un răspuns serologic superior față de acesta
indusă de vaccinul polizaharidic (Feldman și Klugman, 1997).
În concluzie, putem percepe complexitatea discuției în jurul modificărilor

programul de vaccinare, deoarece impactul prevenirii unui vaccin dat depinde de ambele
caracteristicile bolii țintă, agentul infecțios, populația țintă și
acoperirea vaccinului, eficacitatea vaccinului și durata protecției. Multe dintre acestea
elemente rămân nerecunoscute astăzi și ar necesita înființare și/sau
dezvolta fie supraveghere adecvată, fie studii epidemiologice specifice.
Integrarea unor astfel de cunoștințe în modele de simulare a schimbărilor în
schema de vaccinare ar prezice impactul asupra sănătății publice și
probabil pentru a optimiza strategiile de vaccinare. Într-adevăr, provocările actuale ale
construirea pe succesele deja obținute este ambițioasă. Ele presupun atât controlul efectiv al
fracțiunea reziduală a infecțiilor deja bine controlată și extinderea prevenirii la
noi patologii.
BIBLIOGRAFIE
ANONIM. Studiu controlat randomizat cu BCG unic, BCG repetat sau combinat
BCG și vaccinul ucis Mycobacterium leprae pentru prevenirea leprei și a tuberculozei în
Malawi. Karonga Prevention Trial Group. Lancet 1996, 6: 17-24
BACLE A, DIOT P. LEMARIE E. Vaccin antipneumococic. Rațiune și rezultate.

Rev Pnenmol Clin 1997, 53: 128-137
BAILY GV. Studiu de prevenire a tuberculozei, Madras. Indian J Med Res 1980, 72 (suppl): 1-74
BARON S. BEGUE P. DESENCLOS 1C, DRUCKER 1, GRIPREL E si grupul de

patologie infecțioasă pediatrică și bacteriologi din 22 de spitale.
Evaluarea epidemiologică, clinică și microbiologică a pertussis în Franța în 1993-
1994. Bull Epidemiol Hebd 1995, 19: 83-85
BARON S. NJAMKEPO E. GRIMPREL E. BEGUE P. DESENCLOS 1C et al.

Epidemiologia pertussis în Franța în 1993-1994: Bordetella pertussis circulă încă într-un
țară cu un nivel ridicat de acoperire printr-un vaccin eficient împotriva pertussis cu celule întregi. Pediatr
Infect Dis J 1998, 17: 412-418
BELL F. HEATH P. SHACKLEY F. MACLENNAN), SHEARSTONE N et al. Efectul

combinație cu un vaccin acelular pertussis, difterie, tetanos asupra răspunsului anticorpilor la
Vaccinul Hib (PRP-T). Vaccine 1998, 16: 637-642
BENTSI-ENCHILL AD, HALPERIN SA, SCOTT 1, MACISAAC K. DUCLOS R Estimări

a eficacității unui vaccin împotriva pertussis cu celule întregi de la un focar într-o persoană imunizată
populatie. Vaccine 1997, 15: 301-306
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 24
BERTHET FX, LAGRANDERIE M, GOUNON P. LAURENT-WINTER C, ENSERGUEIX

D şi colab. Atenuarea virulenței prin perturbarea genei Mycobacterium tuberculosis erp.
Science 1998, 282: 759-762
BLACK S. Epidemiologia pertussis. Pediatr Infect Dis J 1997, 16: S85-S89
BUTLER 1C, HOFMANN 1, CETRON MS, ELLIOTT 1A, FACKLAM RR și colab. Ceai
apariția continuă a S treptococcus pneumonin rezistent la medicamente în Statele Unite. An
actualizare de la Santinela pneumococică a Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor
sistem de supraveghere. J Infect Dis 1996, 174: 986-993
BUTLER 1C. Epidemiologia serotipurilor pneumococice și a formulărilor de vaccin conjugat.

Microb DrugResist 1997, 3: 125-129
CASANOVA 1L, BLANCHE S. EMILE 1F, JOUANGUY E. LAMHAMEDI S et al.

Bacilul diseminat idiopatic Calmette - Infecția Guerin - O retrospectivă națională franceză
studiu. Pediatrie 1996, 98: 774 778
CASTANEDA E. LEAL AL, CASTILLO O, DELAHOZ F. VELA MC et al. Distributie

de tipuri capsulare și susceptibilitatea antimicrobiană a izolatelor invazive de Streptococcus
pneumoniae la copiii columbieni. Microb Drug Resist 1997, 3: 147-152
CDC (Centre pentru Controlul Bolilor). CDC emite recomandări cu privire la rolul BCG
vaccin în prevenirea și controlul tuberculozei. Am Fam Physician 1996, 54: 1115-1118
CHAMOUILLET H. LECADIEU M, PIOLLET M, RITTER 1 Prevalența anticorpilor

antitoxina tetanica în anii peste 60 (Insula Reunion, 1991). Bull Epidemiol Weekly
1994, 22: 97-98
CHERRY JD. Actualizare privind vaccinarea pertussis și difteric tetanic. Nou

strategii pentru clinicieni. Introducere. Pediatr Infect Dis J 1997, 16: S76-S77
COHEN R. GESLIN R Afectează oare rezistența la antibiotice prognosticul

meningita si otita medie acuta cauzata de S. pneumoniae ? Med Mal Inf 1997, 27: 496-501
COHN DL. Utilizarea vaccinării cu bacil Calmette-Guérin pentru prevenirea tuberculozei.

Interes reînnoit pentru un vaccin vechi. Am J Med Sci 1997, 313: 372-376
COLDITZ GA, BREWER TF, BERKEY CS, WILSON ME, BURDTCK E și colab. Eficacitate
a vaccinului BCG în prevenirea tuberculozei: meta-analiză a literaturii publicate.
JAMA 1994, 271: 698-702
DAGAN R. MELAMED R. MUALLEM M, PIGLANSKY L, GREENBERG D și colab.

Reducerea transportului nazofaringian al pneumococilor în timpul celui de-al doilea an de viață de către a
vaccin pneumococic conjugat heptavalent. J Infec Dis 1996, 174: 1271-1278
DAGAN R. IGBARIA K. PIGLANSKY L, MELAMED R. WIUEMS P et al. Siguranță și

imunogenitatea unei combinate pentavalente difterie, tetanos, pertussis acelular, inactivate
Comparativ cu vaccinul conjugat antipoliovirus și antitetanos Haemophilus influenza tip b la sugari
cu un vaccin pentavalent pertussis cu celule întregi. Pediatr Infect Dis J 1997, 16: 1113-1121
Pagina 25
DECKER MD, EDWARDS KM. Studiul multicentric asupra pertussis acelular. O imagine de ansamblu. J
Infect Dis 1996, 174: S270-S275
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
DEVILLE 1, CHERRY 1, CHRISTENSON P. PINEDA E. LEACH CT et al. Frecvența de

infecții nerecunoscute cu Bordetella pertussis la adulți. Clin Infect Dis 1995, 21: 639-642
DGS (Direcția Generală de Sănătate) / CTV (Comitetul Tehnic pentru Vaccinări).

vaccinări, ediția 1995
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Calendarul de vaccinare 1998. Avizul Consiliului Superior
de igiena publica a Frantei din 13 martie 1998. Bull Epidémiol Hebd 1998, 15: 61-62
DIETZ V, MILSTIEN 1B, VANLOON F. COCHI S. BENNETT 1- Performanță și potență

de toxoid tetanic - Implicații pentru eliminarea tetanosului neonatal. Bull Organul Mondial al Sănătății
1996, 74: 619-628
DIETZ V, GALAZKA A, VANLOON F. COCHI S. Factori care afectează imunogenitatea

și potența toxoidului tetanic. Implicații pentru eliminarea neonatale și non-neonatale
tetanosul ca probleme de sănătate publică. Bull World Health Organ 1997, 75: 81-93
DITTMAN S. Strategia pentru prevenirea pertussis în Organizația Mondială a Sănătății și European

Regiune. J Infect Dis 1996, 174: S291-S294
DITTMAN S. CIOTTI M. Difteria epidemică în statele nou independente: sprijin IICC

si situatia actuala. Prezentat la a șasea întâlnire a Imunizării Interagenții
Comitetul de coordonare (IICC) Oslo, 29-30 mai 1997. Geneva: OMS CMDS.070103 / 7
EFFEREN LS. Actualizare privind tuberculoza: vor deveni veștile bune vești proaste? Curr Opin Pulm
Med 1997, 3: 131-138
ESKOLA 1, OLANDER RM, HOVI T, LITMANEN L, PELTOLA S. KAYHTY H.

Studiu randomizat al efectului administrării concomitente cu vaccinul DTP antipertussis acelular asupra
imunogenitatea conjugatului Haemophilus influent tip b. Lancet 1996, 348: 1688-1692
FELDMAN C, KLUGMAN K. Infecții pneumococice. Curr Opin Infect Dis 1997, 10: 109-
115 FINE PEM. Imunitatea turmei: istorie, teorie, practică. Epidemiol Rev 1993, 15: 265-302
FINE M1, SMITH MA, CARSON CA, MEFFE F. SANKEY SS et al. Eficacitatea
Vaccinarea pneumococică la adulți: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Arc
Intern Med 1994a, 154: 2666-2677
FINE PEM, STERNE AC, PONNINGHAUS 1M, REES RJW. Hipersensibilitate de tip întârziat,
vaccinuri micobacteriene și imunitate protectoare. Lancet 1994b, 344: 1245-1249
PE FINE. Pertussis adult: visul unui vânzător și coșmarul epidemiologilor. Biologice

1997, 25: 195-198
GRIPREL E. GUISO N. BEGUE R Tuse convulsivă. Enciclopedia medico-chirurgicală,

Pediatrie, 4 280-A-30, Boli infecțioase, 8 017-B-10, 1997
Pagina 26
MARE MJ. BCG. Trecutul, prezentul și viitorul unui vaccin împotriva tuberculozei. J Pharm
Pharmacol 1997, 49: 7-15
GUISO N. Diagnosticul biologic al pertussis. Rev Mal Respir 1996, 13: 611-613
GUISO N. Izolarea, identificarea și caracterizarea Bordetella Pertussis. Dev Biol

Booth 1997, 89: 233-238
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
GURIS D, STREBEL
SC. Eficacitatea PM, TACHD1IAN
programului de vaccinare R. BARDENHEIER
împotriva B. WHARTON
pertussis determinată M, HADLER
de utilizarea screening-ului
metodă. Statele Unite ale Americii, 1992-1994. J Infect Dis 1997, 176: 456-463
HALLORAN ME, COLCHI SL, LIEU TA, WHARTON M, FEHRS L. Teoretic

efectele epidemiologice și de morbiditate ale imunizării de rutină împotriva varicelei a copiilor preșcolari
in Statele Unite. Am J Epidemiol 1994, 140: 81-104
HONG HA, KE NT, NHON TN, THINH ND, VANDERGUN 1W și colab. Validarea
test combinat de inhibiție a legăturii toxinelor pentru determinarea anticorpilor neutralizanți împotriva
tetanos și toxine difterice într-un studiu de teren de vaccin în Vietnam. Bull Organul Mondial al Sănătății
1996, 74: 275-282
HUANG LM, LEE CY, LIN TY, CHEN 1M, LEE Pl. HSU CY. Răspunsuri la primar și a
doza de rapel de vaccinuri acelulare, componente și pentru pertussis cu celule întregi inițiate la 2 luni
de varsta. Vaccine 1996, 14: 916-922
IVANOFF B. ROBERTSON SE. Pertussis: o problemă la nivel mondial. Dev Biol Stand 1997, 89:
3-13
JANOFF EN, FASCHING C, ° 1 °° 1C, OBRIEN 1, GILKS CE Sensibilitatea umană

Femeile kenyene infectate cu virusul imunodeficienței de tip 1, cu sau fără pneumococ anterior
boala la vaccinul pneumococic. J Infect Dis 1997, 175: 975-978
KENYON TA, IZURIETA H. SHULMAN ST, ROSENFELD E. MILLER M și colab. Mare

focar de pertussis la copiii mici din Chicago, 1993. Investigarea potențialului
factori contributivi și estimarea eficacității vaccinului. Pediatr Infect Dis J 1996, 15:
655-661
KUTUKCULER N. KURUGOL Z. EGEMEN A, VARDAR E. Efectul imunizării

împotriva tetanosului în timpul sarcinii pentru titrurile de anticorpi de protecție și răspunsurile anticorpilor specifici
a sugarilor. J Trop Pediatr 1996, 42: 308-309
LAGOS R. KOTLOFF K. HOFFENBACH A, SAN MARTIN O, ABREGO P et al.

Acceptabilitatea clinică și imunogenitatea unui vaccin combinat parental pentavalent
care conțin difterie, tetanos, pertussis acelular, poliomielita inactivată și Haemophilus
antigene conjugate influenzae de tip b la sugarii chilian de două, patru și șase luni. Pediatr
Infect Dis J 1998, 17: 294-304
LEE CY, THIPPHAWONG 1, HUANG LM, LEE Pl. CHIU HH și colab. O evaluare a
siguranța și imunogenitatea unui pertussis acelular cu cinci componente, difterie și tetanos
Pagina 27
Vaccin cu anatoxină (DTaP) atunci când este combinat cu un anatoxine tetanice de tip b Haemophilus influenza
vaccin conjugat (PRP-T) la sugarii din Taiwan. Pediatrie 1999, 103: 25-30
LEIN AD, VON REYN CF. Răspunsuri celulare și citokine in vitro la micobacteriene
antigene. Aplicare la diagnosticarea infecției tuberculoase și evaluarea răspunsului la
vaccinuri micobacteriene. Am J Med Sci 1997, 313: 364-371
LOPEZ AL, BLUMBERG DA. O privire de ansamblu asupra stării vaccinurilor pertussis acelulare în
practică. Drugs 1997, 54: 189-196
LUEY KY, KAM KM. Acoperirea vaccinală pentru Streptococcus pneumoniae în Hong Kong cu
atenție la tulpinile multirezistente la antibiotice. Vaccine 1996, 14: 1573-1580
MC DONALD P. FRIEDMAN EHI, BANKS A, ANDERSON R. CARMAN V.

Campanie de vaccin pneumococic bazată pe practica generală. Br Med J 1997, 314: 1094-1098
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
MILLS E. GOLD R. THIPPHAWONG 1, BARRETO L, GUASPARINI R et al. Siguranță

și imunogenitatea unui combinat de cinci componente pertussis-dipEteria-tetanosinactivat
vaccin poliomielita-Haemophilus b conjugat administrat la sugari la doi, patru și șase
luni de vârstă. Vaccine 1998, 16: 576-585
MUSHER DM, GROOVER 1E, ROWLAND 1M, WATSON DA, STRUEWING 1B și colab.
Anticorp la polizaharidele capsulare ale Streptococcus pneumoniae: prevalență, persistență,
și răspunsul la revaccinare. Clin Infect Dis 1993, 17: 66-73
MUSHER DM, GROOVER 1E, WATSON DA, PANDEY JP, RODRIGUEZ-BARRADAS

MC şi colab. Reglarea genetică a capacității de a transforma imunoglobulina G în pneumococ
polizaharide capsulare. J Invest Med 1997, 45: 57-68
Comentariu OLIN R: cele mai bune vaccinuri acelulare antipertussis sunt multicomponente. Pediatr Infect
Say J 1997, 16: 517-519
OLIVIER C. Rezistenta pneumococului. Ann Pediatr 1997, 44: 365-375 OMS

(Organizatia Mondiala a Sanatatii). Cel mai mare studiu de vaccin din Africa arată protecție împotriva
lepra, dar nu tuberculoza. Lepr Rev 1996, 67: 222-224
PATRIARCA PA, BIELLIK R1, SANDEN G. BURSTYN DG, MITCHELL PD et al.

Sensibilitatea și specificitatea definițiilor de cazuri clinice pentru pertussis. Am J Public Healch 1988,
78: 833-836
PICHICHERO ME, LATIOLAIS T, BERNSTEIN Dl, HOSBACH P. CHRISTIAN E et al.

Interacțiuni cu antigenul vaccinului după o combinație acelulară de toxoid tetanic difteric
pertussis / polizaharidă capsulară purificată de Haemophilus influeneuzae tip b-tetaous anatoxă
vaccin la sugari de două, patru și șase luni. Pediatr Infect Dis J 1997, 16: 863-870
PLOTKIN SA. Eficacitatea vaccinurilor pertussis cu celule întregi. Dev Biol Stand 1997, 89:
171-174 PLOTKIN SA, CADOZ M. The acellular pertussis vaccine trials: an interpretation.
Pediatr Infect Dis J 1997, 16: 508-17
Pagina 28
PROSPERO E. RAFFO M, BAGNOLI M, APPIGNANESI R. DERRICO MM. Difterie.

Actualizarea epidemiologică și revizuirea strategiilor de prevenire și control. Eur J Epidemiol
1997, 13: 527-534
QUILICHINI-POLVERELLI MP, RENUCCI S QUILICHINI JB, FRIESCHI JB CASHA P.

THIRY A. Estimarea acoperirii vaccinale a copilului de 2 ani din Corsica. Taur
Epidemiol Hebd 1998, 3: 9-11
RAVN P. BOESEN H. PEDERSEN BK, ANDERSEN R Răspunsurile celulelor T umane induse de

vaccinarea cu bacilul Mycobacterium bovis Calmette-Guérin. J Immunol 1997, 158: 1949-
1955
REINERT RR, KAUFHOLD A, SCHLAEGER JJ, MECHERY V, LUTTICKEN R. Serotip

distribuția și sensibilitatea la antibiotice a izolatelor de Streptococcus pneumoniae provocând
infecții sistemice în rândul copiilor din Germania, 1992 până în 1996. Pediatr Infect Dis J 1997, 16:
244-245
RNSP (Rețeaua Națională de Sănătate Publică). Epidemiologia bolilor infecțioase în

Franţa. Situația din 1996 și tendințele recente. Buletinul Epidemiologic Anual
(BEA). Rețeaua Națională de Sănătate Publică, Saint-Maurice, Franța. decembrie 1997, 63 p
RODRIGO MJ, MIRAVITLLES M, CRUZ M1, DEGRACIA 1, VENDRELL M et al.

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Caracterizarea imunoglobulinei specifice g (igg) și a subclaselor sale (iggl și igg2) împotriva
vaccinul pneumococic 23-valent la o populație adultă sănătoasă. Propunere de răspuns
criterii. Clin Diagn Lab Immunol 1997, 4: 168-172
RODRIGUEZ BARRADAS MC, THARAPEL RA, GROOVER 1E, GIRON KP, LACKE
CE şi colab. Colonizarea de către Streptococcus pneumoniae în rândul imunodeficienței umane
adulti infectati cu virus. Prevalența rezistenței la antibiotice, impactul imunizării și
caracterizarea prin reacție în lanț a polimerazei cu primeri cutie a izolatelor din S. persistent.
purtători de pneumonie. J Infect Dis 1997, 175: 590-597
ROSSI A, RUVINSKY R. REGUEIRA M, CORSO A, PACE 1 et al. Distribuția de

tipurile capsulare și rezistența la penicilină a tulpinilor de Streptococcus pnenmoniae care cauzează
infecții sistemice la copiii argentinieni sub 5 ani. Streptococus pneumoniae
Grupul de lucru. Microb Drug Resist 1997, 3: 135-140
RUSSELL ML. Imunizarea împotriva gripei și tetanosului. Can Fam Physician 1997, 43: 50-55
SALMASO S. ANEMONA A, MASTRANTONIO P. STEFANELLI P. TOZZI AE, CIOFI

DEGLI ATTI ML. Eficacitatea pe termen lung a vaccinurilor pertussis în Italia. Dev Biol Stand 1998, 95:
189-194
SANKILAMPI U. ISOAHO R. BLOIGU A, KIVELA SL, LEINONEN M. Efectul vârstei, sexului

și obiceiurile de fumat la anticorpii pneumococici la o populație în vârstă. Int J Epidemiol
1997, 26: 420-427
SCHMITT H1, SCHUIND A, KNUF M, BEUTEL K. SCHULTEWISSERMANN H și colab.

Experiența clinică a unui vaccin tricomponent antipertussis acelular combinat cu difterie
și anatoxinele tetanice pentru vaccinarea primară la 22.505 sugari. J Pediatr 1996, 129: 695-701
Pagina 29
SEPULVEDA RL, IBRAHIM MH, KING A, GONZALES B. ELSTON RC, SORENSON

RV. Evaluarea reactivității tuberculinei la frații imunizați cu BCG. Am J Respir Crit Care
Med 1994, 149: 620-624
SIGURDARDOTTIR ST, VIDARSSON G. GUDNASON T, KJARTANSSON S.

KRISTINSSON KG şi colab. Răspunsurile imune ale sugarilor vaccinați cu serotipul 6B
polizaharid pneumococic conjugat cu toxoid tetanic. Pediatr Infect Dis J 1997, 16:
667-674
TARANGER 1, TROLLFORS B. LAGERGARD T, LIND L, SUNDH V și colab. Neschimbat

eficacitatea unui vaccin cu toxoid pertussis pe parcursul celor doi ani de la a treia vaccinare a
sugari. Pediatr Infect Dis J 1997, 16: 180-184
TATTEVIN P. CREMIEUX AC, BOUVET E. CARBON C. Tuberculoza. Știri

terapeutic. Med Press 1996, 25: 1909-1915
TROLLFORS B. TARANGER J. Studiul vaccinului antipertussis Gothenburg. Dev Biol Stand

1997.89: 49-51
TROLLFORS B. TARANGER 1, LAGERGARD T, LIND L, SUNDH V și colab. Eficacitatea

un vaccin monocomponent pentru anatoxină pertussis după expunerea în gospodărie la pertussis. J Pediatr
1997, 130: 532-536
VALLIN J. MESLE E Cauzele morții în Franța din 1925 până în 1978. Institut National
de Studii Demografice. Presa universitară din Franța. 1988, 607 p
VINCENT-BALLEREAU F. SCHRIVE 1, FISCH A, LAURICHESSE H.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
ROMASKO C și colab. Imunitatea la difterie a populației adulte franceze după a
anchetă serologică multicentrică. Bull Epidemiol Hebd 1995, 15: 65-66
VITEK CR, BRENNAN MB, GOTWAY CA, BRAGINA VY, GOVORUKINA NV și colab.
Riscul de difterie în rândul școlarilor din Federația Rusă în raport cu timpul de la ultima dată
vaccinare. Lancet 1999, 353: 355-358
VON KONIG CHW, SCHMITT H1. Aspecte epidemiologice și criterii de diagnostic pentru a
Studiul pe teren al eficacității de protecție a unui vaccin antipertussis. J Infect Dis 1996, 174: S281-S286
ZANGWILL KM, VADHEIM CM, VANNIER AM, HEMENWAY LS, GREENBERG DP,
SECȚIA 11. Epidemiologia bolii pneumococice invazive în California de Sud.
Implicații pentru proiectarea și desfășurarea unui studiu de eficacitate a vaccinului conjugat pneumococic. J
Infect Dis 1996, 174: 752-759 29
Pagina 30
2 Vaccinări recente Acoperire

vaccin
Dintre vaccinurile recente comercializate în Franța, unele fac obiectul

recomandari in schema de vaccinare, chiar si in campaniile nationale: vaccinuri impotriva
hepatita B produsă prin inginerie genetică; vaccin anti- Haemophilus influenzae tip b (Hib);
vaccinuri triple rujeolă-oreion-rubeolă; vaccinuri pentavalente împotriva difteriei
poliomielita tetanos-pertussis Infecții cu Hib. Altele sunt folosite în situații dificile.
risc bine definit: vaccinuri împotriva hepatitei A; vaccinuri meningococice A+C.
La câțiva ani de la comercializarea lor, este posibil, pe baza sondajelor publicate,
pentru a evalua amploarea utilizării lor prin studierea acoperirii vaccinale și pentru a măsura
impactul eficacității lor în ceea ce privește sănătatea publică (Bégué, 1998).
Hepatita B
Hepatita B este o boală cosmopolită distribuită neuniform în întreaga lume. Este estimat la
350 milioane numărul total de purtători cronici ai virusului hepatitei B (VHB), iar la 1
milioane numărul de decese anuale cauzate de această boală. După rata de prevalență
de purtarea antigenului HBs (HBsAg), putem distinge regiunile endemice scăzute (rata
mai puțin de 2%: America de Nord, Europa de Vest, Australia), endemic mediu (rata
de la 2% la 7%: Europa de Est, Rusia, Bazinul Mediteranei, Orientul Mijlociu, America de Nord
Sud) și foarte endemic (rata cel puțin egală cu 8%: Africa tropicală, Asia de Sud-Est,
China). În Franța, rata totală de purtare a HBsAg este de 0,2% până la 0,3%. The
monitorizarea anumitor populații direct accesibile a raportat o rată de 0,1% până la 0,2
% în rândul donatorilor de sânge, 0,2% în rândul tinerilor recruți din serviciul național și 0,7%
la femeile gravide.
Dintre diferitele moduri de transmitere a VHB, unele sunt acum mai bine controlate:
transmiterea transfuziei este prevenită prin screeningul donatorilor de sânge; cel
transmiterea perinatală este limitată de screening-ul sistematic pentru AgHBs la femei
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
gravidă - făcută obligatorie prin decretul din 14 februarie 1992 -, și serovaccinarea
nou-născuții mamei infectate. Studii recente efectuate în diferite țări industrializate
arată că principalii factori de risc pentru hepatita B sunt, în ordine descrescătoare,
activitatea sexuală, consumul de droguri intravenos și viața în contact cu un purtător
VHB. Transmiterea sexuală, mai ales, perpetuează circulația virusului, mai ales
în rândul adolescenților și adulților tineri. Date din acoperirea rețelei franceze de santinelă
în perioada 1991-1996 indică faptul că modurile de transmitere enumerate nu fac
luarea în considerare a tuturor cazurilor, încurajând promovarea prevenirii, în special a vaccinurilor
permițând atingerea rapidă a unei acoperiri mari (Massari et al., 1998).
Indicații pentru vaccinarea împotriva hepatitei B
Vaccinarea împotriva hepatitei B se adresează în primul rând persoanelor cu risc: pacienții

probabil să primească transfuzii masive sau iterative (insuficiență renală,
hemofili, pacienți dializați, candidați pentru transplant de organe...), nou-născuți ai mamelor purtătoare de
AgHBs, cercul familial și partenerii sexuali ai purtătorilor de AgHBs, subiecți
Pagina 31
având mai mulți parteneri sexuali, consumatori de droguri care consumă droguri parenterale,
profesioniști din domeniul sănătății, călători în zone medii sau foarte endemice. in orice caz
transmisibilitatea hepatitei B și potențialele consecințe grave pe termen lung sau mai scurt
termenul bolii (hepatită acută fulminantă, ciroză, hepatocarcinom) justificat
campanii generalizate de vaccinare.
Vaccinuri împotriva hepatitei B
Vaccinurile recombinate au înlocuit și au înlocuit vaccinurile derivate din plasmă. Trei sunt
comercializate în prezent în Franța, vaccinurile GenHevac-® (Pasteur Mérieux Sérums &
Vaccinuri) și Engerix-B® (SmithKline Beecham) comercializate între 1986 și 1988, iar
Vaccinul HBvax DNA® (Merck) comercializat în 1996.
Imunogenitatea la adulți a vaccinurilor recombinate împotriva hepatitei B este evaluată prin

rutina cu personalul medical; 90% până la 95% dintre subiecți dezvoltă un răspuns
e
protectoare dupa 3 injecţie. Există persoane care nu au răspuns sau au răspuns rău
a căror proporţie variază de la 4% la 20% în funcţie de sondaje. Trei factori sunt
asociat semnificativ cu titruri scăzute de anticorpi anti-HBs: vârsta (peste 40 de ani),
fumatul (mai mult de 10 țigări pe zi) și obezitatea (indicele de masă corporală
mai mare de 110) (Bock et al., 1996).
Imunogenitatea celor trei vaccinuri împotriva hepatitei B disponibile în Franța face posibilă
vaccinați persoanele tinere și sănătoase cu formulări mai puțin concentrate (10,
chiar și 5 mg de HBsAg) urmând regimuri simplificate de trei doze (M0, M1, M6) în loc de
din patru (M0, M1, M2, M12).
Doza de vaccin care trebuie administrată copilului rămâne subiect de controversă: un studiu comparativ a
a fost efectuată cu două formulări (5 și 10, mg) ale vaccinului recombinant Engerix B®. Cei doi
testele dau rate de seroconversie similare, dar înseamnă titruri de anticorpi
sunt semnificativ mai mari cu 10μg (1641 mIU/ml) decât cu 5μg (880 mIU/ml), pentru
toleranță identică (Goldfarb și colab., 1996a și b).
Un studiu de cohortă la copii vaccinați după diferite regimuri arată că

scăderea nivelului de anticorpi anti-HBs sub nivelul minim de protecție (10
mIU / ml) nu trebuie privit ca pierdere a imunității. Într-adevăr, o injecție de
boosterul duce la producerea imediată de anticorpi, dovadă a unei memorii solide
imun. Prin urmare, nu pare esențial să se efectueze mementouri sistematice la
copii vaccinați corect (Da Villa și colab., 1997). La fel, urmărirea pe 10 ani
a sugarilor vaccinați la naștere nu prezintă niciun beneficiu al administrării de rapel
vaccin la 5 ani (Resti et al., 1997).
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Serovaccinarea la nu
a căror eficacitate naștere a copiilor mamelor
este completă: 10 până lainfectate cu VHB
15% dintre este o măsură
nou-născuții cu mame pozitive cu AgHBs
și Ag HBe sunt infectați. Studiul lui Lazizi et al. (1997) au raportat că din 34 de nou-născuți
care nu au răspuns la vaccinare, 28 au avut ADN VHB detectat prin PAR ( polimerază
reacție în lanț ) în celulele sanguine mononucleare. Un an mai târziu, au mai rămas 5 copii
Au urmat non-respondenții din cei 14 copii, ceilalți 9 având dezvoltat o slabă anti-răspuns
HBs și HBsAg eliminat. Această toleranță imunitară, indusă de doze mici de ADN
VHB transmis in utero este indreptat numai impotriva HBsAg. În acest moment,
serovaccinarea încă pare să poată preveni intrarea VHB în hepatocit.
Pagina 32
Vaccinarea dependenților de droguri folosind medicamente intravenoase este eficientă; ratele de

seroconversia după trei doze de 20μg de vaccin Engerix-B sunt identice cu cele observate
într-o populație martor, dar titrurile medii de anticorpi anti HBs sunt mai mici
(Lugoboni și colab., 1997).
Un studiu de vaccin împotriva hepatitei B a fost efectuat la 71 de pacienți diabetici. Două vaccinuri
recombinanții sunt comparați, vaccinul Engerix-B și vaccinul GenHevac-B, administrate
conform unei diagrame MO, M1, M2, M12. O rată de seroconversie mai mare de 90% este
observat la M13, cu titruri mai mari la pacienţii diabetici insulinodependenţi
decât la non-insulinodependenţi. Prezența antigenului pre-S2 în vaccin
GenHevac-B nu pare să confere un avantaj clar. Prin urmare, este posibil să se vaccineze
eficient la pacientii diabetici, oferind o injectie suplimentara daca este necesar
la M4 (Douvin şi colab., 1997).
Strategii de vaccinare împotriva hepatitei B
În Statele Unite, o strategie de vaccinare limitată la persoanele cu risc a eșuat de la 30%

40% din cazurile noi de hepatită B raportate în anii 1980 nu au aparținut
niciun grup de risc și că incidența generală a bolii a continuat să crească.
OMS a recomandat ca planurile de vaccinare împotriva hepatitei B să fie puse în aplicare înainte
1995 în țările cu endemie puternică și înainte de 1997 în țările cu endemie scăzută.
După Statele Unite, Canada și Italia, Franța a implementat un program

programul național de imunizare împotriva hepatitei B în 1994. Pe lângă persoanele cu risc, el
a constat în vaccinarea de rutină a sugarilor combinată timp de 10 până la 12 ani cu a
vaccinarea de rutină a adolescenților înainte de vârsta de 12 ani. Acest program urma să reducă
de peste 90% incidenţa hepatitei B în următorii douăzeci de ani şi permit
a lua în considerare eradicarea lui. Dar la 1 octombrie 1998, în lipsa datelor care să demonstreze
cu certitudine absenţa unei legături de cauzalitate între vaccinarea împotriva hepatitei B şi
apariția atacurilor demielinizante, Secretarul de Stat pentru Sănătate a decis suspendarea
program de vaccinare școlară de rutină pentru preadolescenti (DOS, 1998).
Acoperire de imunizare
În Franța, conform unui sondaj SOFRES comandat de SmithKline Beecham, 21 de milioane

persoanele au fost vaccinate împotriva hepatitei B la 31 decembrie 1997; devizul stabilit
de către Agenția pentru Medicamente în octombrie 1998 este de 26 de milioane. Acoperire de imunizare
e
este aproape de 75% în rândul elevilor care intră în clasa a VI-a . La sugari, rămâne
în jur de 30% până la vârsta de 2 ani, riscul de infecție cu VHB înainte de adolescență
nefiind perceput de parinti si pediatri.
Un studiu privind aderarea la programul de vaccinare împotriva hepatitei B arată că

indivizii cu un nivel scăzut de educație au mai multe șanse să nu se prezinte la
a doua injecție de vaccin, dar că reacționează foarte pozitiv la rapeluri
telefon (Sellors et al., 1997).
Eficienţă
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 33
Un program universal de imunizare a sugarului implementat în 70

țări, există multe anchete care demonstrează eficacitatea epidemiologică a acestui lucru
vaccinare. În Taiwan, rata de transport al VHB la copiii sub 12 ani este
a crescut de la 9,8% în 1984 la 1,3% în 1994 (Chen et al., 1996). În Afragola (Sudul Italiei)
după 5 ani de vaccinare, prevalența AgHBs la băieții cu vârsta cuprinsă între 5 și 10 ani
a scăzut de la 11,9% în 1978 la 1,6% în 1989. De asemenea, a scăzut la persoanele care nu
vaccinate în această comunitate de la 13,4% în 1978 la 7,3% în 1989, sugerând că reducerea
Prevalența purtătorului VHB a dus la o scădere a transmiterii (Blumberg, 1997).
Eficacitatea campaniilor de vaccinare apare mai ales în reducerea incidenței
carcinom hepatocelular observat după numai 10 ani în Taiwan și Coreea; acest
efectul nu se limitează la populația vaccinată (Blumberg, 1997; Chang și colab., 1997).
Eficacitatea vaccinării nou-născuților mamelor infectate cu VHB este aproape de 90

%. Printre cauzele eșecului, mutanții de evadare au fost descriși în Italia, Japonia,
Singapore, Gambia și China. Este în principal un virus mutant în
„a” determinant al genei S cu o substituție glicină-arginina la codonul 145. A
Sondajul chinezesc atribuie un rol minor acestui mutant (1 caz din 24 de eșecuri) și observă că este
instabil în absenţa presiunii de selecţie (He et al., 1998).
În armata franceză, șederea în străinătate constituie principalul risc identificat,

vaccinarea a fost făcută sistematică din 1991 pentru soldații chemați să servească peste ocean.
Miercuri Acest lucru a dus la o scădere de peste 80% a ratei generale de incidență a hepatitei.
B în armate.
Pe scurt, programul de vaccinare în masă împotriva hepatitei B face posibilă luarea în considerare
stoparea transmiterii HBV, primul și necesar pas către o viitoare eradicare a HBV
hepatita B. Supravegherea epidemiologică este necesară pentru a evalua eficacitatea
programului și să identifice factorii care îl încetinesc:
•
factori media (modul de difuzare a deciziilor autorităților de sănătate publică,
campanii ale organizațiilor anti-vaccin);
•
factori socio-economici (dificultăți în integrarea vaccinului împotriva hepatitei B în
Programul extins de imunizare (OMS EPI, grupuri de populație care sunt rezervoare de
virusuri neafectate de campaniile de vaccinare);
• factori moleculari (mutații în gena S a VHB).
Haemaphilus influenzae tip b (Hib) infecții

Haemophilus influenzae este un mic bacil gram negativ care face parte din flora
comensal al orofaringelui: transportul apare la 75% dintre copiii mici și 35% dintre
adultii. Aproximativ 5% dintre tulpini (se spune că sunt tipabile) au o capsulă de polizaharidă
făcând posibilă distingerea a 6 serotipuri (a la f). Aceste tulpini capsulate sunt mai virulente, printre
tulpinile de tip b (Hib) sunt responsabile pentru mai mult de 95% din infecțiile invazive.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 34
H. influeneuzae poate provoca infecții grave atât la copii, cât și la adulți. La casa lui
În copilărie, Hib este aproape întotdeauna sursa unor infecții acute grave: el a fost agentul
cauza principală a meningitei purulente la copiii sub 5 ani înainte de vaccinare. Hib
a fost responsabilă și de alte infecții sistemice (epiglotita, artrită, celulită,
pericardită). Infecții acute fără bacteriemie, de obicei din cauza tulpinilor nu
capsulat, afectează sfera ORL și căile respiratorii. La adulți, infecții cu
bacteriemiile sunt mai rare și apar pe terenuri predispuse. Meningita, adesea
datorita tulpinilor necapsulate, reprezinta mai putin de 10% din meningita purulenta in
adultul. Infecțiile respiratorii secundare sunt mai frecvente și, în general, se datorează
tulpini necapsulate.
Dobândirea rezistenţei la antibiotice de către H. influenzae a fost detectată în 1973 cu

apariţia tulpinilor producătoare de β-lactamaze. Ulterior, prevalența acestor tulpini
nu a încetat să progreseze. Rezistența dobândită la β-lactamine, cicline și
aminoglicozidele sunt mai frecvente în rândul tulpinilor de Hib decât în rândul non
încapsulat. Frecvența rezistenței la ampicilină în rândul tulpinilor izolate în Franța
în timpul meningitei, mai puțin de 25% până în 1985, a depășit 50% din 1987.
Indicații pentru vaccinarea împotriva infecțiilor cu Hib
Incidența meningitei Hib este maximă între 3 luni și 3 ani, cu un vârf între 6 și 3 ani.
18 luni. Vaccinarea este deci recomandată de la 2 luni.
Copiii cu siclemie au un risc de 2-3 ori mai mare de infectare cu Hib decat copiii cu siclemie.
copii sănătoși, înainte de vârsta de 5 ani. O singură injecție de recuperare poate fi utilă
oferit copiilor nevaccinati anterior (Goldblatt et al., 1996).
Se crede că riscul de infecție invazivă cu Hib este de 10 ori mai mare la adulții în vârstă. Cu toate acestea,
din cauza lipsei de date privind factorii de risc, nu se știe care ar fi raportul cost-beneficiu
vaccinarea la această grupă de vârstă (Kantor et al., 1997).
Vaccinuri împotriva infecțiilor cu Hib
Polizaharidă de tip b. sau fosfatul de poliribozil ribitol (PRP) este imunogen; rolul
protectoare a anticorpilor anti-PRP a fost demonstrată încă din 1971. PRP a fost purificat pentru a obține
a unui vaccin care a fost utilizat pe scară largă în Finlanda şi SUA din 1974. Studiile
condus de Peltola et al. în 1977 a arătat că concentrația serică a anti-
PRP considerat protector după vaccinare este de 1 μg/ml. Dar imunogenitatea
dintre aceste vaccinuri, caracteristice antigenelor timo-independente, au variat cu vârsta
copii: de la 90% între 24 și 71 de luni, a scăzut la 75% între 18 și 22 de luni și la 45%
intre 12 si 17 luni. Acest răspuns imun a fost corelat cu o lipsă de eficacitate
clinica intre 3 si 17 luni, adica in grupa de varsta cea mai expusa riscului de 34
Meningita Hib.
S-au făcut progrese considerabile prin cuplarea PRP la o proteină, toxoid

tetanos (PRP-T) sau difterie PRP D), toxină difterică mutantă netoxică (HbOC) sau
Proteina membranei externe a Neisseria meningitidis (PRP-OMP). Acestea noi
vaccinurile conjugate, care provoacă un răspuns imun dependent de timo, s-au dovedit a fi foarte
imunogeni la copii și sugari. Ele ar putea fi folosite din a treia
luni, în releul protecției pasive conferite de anticorpii materni.
Pagina 35
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Vaccinurile conjugate trebuie să poată fi combinate cu celelalte valențe utilizate în
copil tânăr. Astfel, o formulare lichidă a vaccinului conjugat PRP-OMP (Merck) titra
7,5μg de PRP s-a dovedit a fi la fel de imunogen și la fel de bine tolerat ca formula liofilizată
testând 15 mg de PRP (Pedvax HIB®) comercializat în prezent în SUA (Mendelman et.
col., 1997).
Un studiu canadian efectuat pe 319 copii arată că eficacitatea injectării de

rapelul la vârsta de 18 luni nu este afectat de utilizarea unui alt vaccin conjugat decât
cea care a fost folosită pentru vaccinarea primară la 2, 4 și 6 luni (Scheifele și colab., 1996). A
studiu de vaccin efectuat pe o populație de 77 de copii cu boală secerantă peste 2 ani
arată că o singură injecție de vaccin PRP-T este foarte imunogenă, în special la pacienții cu
heterozigot: nivelurile de anticorpi obţinute sunt echivalente cu cele obţinute în
copii sănătoși (Goldblatt și colab., 1996).
Un studiu de fază I care compară imunogenitatea și siguranța a două vaccinuri conjugate

(PRP-OMP și HbOC) la 30 de adulți cu vârsta cuprinsă între 69 și 84 de ani prezintă răspunsuri semnificative
cu titruri medii de anticorpi de 35,5 și, respectiv, 50,1 μg/ml și bune
toleranță (Kantor și colab., 1997).
Strategia de vaccinare împotriva infecțiilor cu Hib
Este o vaccinare universală, al cărei obiectiv nu se limitează la protecție

individ, dar urmărește eradicarea transportului și transmiterii Hib.
În prezent, se administrează un rapel la 18 luni în plus față de vaccinarea primară a bebelușului.

copil. Un studiu canadian arată că 35% dintre copiii vaccinați cu un vaccin PRP-
T și 47% dintre copiii vaccinați pentru prima dată cu un vaccin HbOC au niveluri reziduale de anticorpi
anti-PRP mai mic de 0,06 μg/ml, adică limita de detecție (Scheifele și colab., 1996).
Cu toate acestea, aceste niveluri scăzute de anticorpi nu reflectă neapărat o pierdere de
imunitatea, într-adevăr o publicație a lui Booy și colab. (1997) arată că rata de protecţie
clinica este aproape de 95% la trei ani de la prima vaccinare.
Este în creștere, dar nu sunt disponibile date naționale. În Corsica, este egal
la 80,6% la vârsta de 2 ani.
Eficienţă
Un număr mare de publicații subliniază deficitul, sau chiar dispariția

Infecții cu Hib în urma utilizării vaccinurilor conjugate. Unele studii arată
că impactul vaccinării asupra populaţiei nevaccinate pare a fi legat de un efect indirect al
reducerea transportului nazofaringian al Hib (Barbour, 1996; Reinert et al., 1997; Peltola,
1998; Wenger, 1998).
Un studiu francez efectuat în departamentul Val-de-Marne din 1991 până în 1993 după
vaccinarea a 22.443 de copii sub 5 ani cu PRP T arată o reducere a
incidența infecțiilor cu Hib mai mare decât cea așteptată de către
acoperirea vaccinală obţinută (Boucher et al., 1996). Impactul vaccinării în Franța
este puternic perceput de Centrul Național de Referință pentru H. influenzae care notează a
Pagina 36
scăderea semnificativă a proporției de tulpini Hib din toate tulpinile

transmise: 12,8% în 1993, 4,9% în 1994 și 2,9% în 1995 (Dabernat și Delmas, 1996).
În Anglia, s-a observat o scădere de peste 90% a infecțiilor invazive cu Hib

în primii doi ani de imunizare a sugarului (Booy și Kroll, 1997). În
Suedia, introducerea vaccinării în 1992 a condus la o reducere cu 92% a cazurilor de
meningită și 83% din cazurile de bacteriemie la copiii sub 5 ani (Garpenholt et al.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
col., 1996).
În Elveția, incidența epiglotitei Hib înainte de vârsta de 5 ani a scăzut cu 80% după
primii trei ani de utilizare a vaccinului (Muhlemann et al., 1996).
În Statele Unite, spitalizările pediatrice pentru infecții cu Hib sunt în scădere semnificativă
semnificativ în statul New York (Liptak și colab., 1997). Infecții osteoarticulare
dintre copiii atribuiți lui Hib aproape au dispărut: în Nashville, 16 din 79 de cazuri s-au datorat
Hib înainte de vaccinare, comparativ cu 1 din 86 de cazuri de la introducerea sa (Bowerman et al.,
1997).
În Australia, descrierea a 2 cazuri de infecție bacteriemică letală cu Hib

care a avut loc la rezidenții unei unități de lungă ședere cu vârsta de 71 și 80 de ani,
ridică problema impactului vaccinării copiilor asupra transportului de Hib în
comunitate. Scăderea transportului de Hib la populațiile de sugari nu pare să fie
să fie însoțită de o scădere a cazurilor de infecție invazivă cu Hib la adulții în vârstă și/sau
imunocompromiși (Heath și colab., 1997).
În concluzie, mai trebuie depuse eforturi pentru a realiza, ca în Finlanda, a

acoperire vaccinală mai mare de 95% la vârsta de 2 ani necesară pentru eliminarea meningitei
la Hib. De asemenea, este necesar să se mențină supravegherea infecțiilor invazive cu H. influenzae ,
alte tulpini capsulate ar putea prelua din tulpinile de tip A; tulpini de
tipul f de exemplu, cu mult în urma tipului b în ceea ce privește frecvența, ocupă al doilea
poziţie.
Rujeola, rubeola, oreion

Rujeola este una dintre cele mai grave boli infecțioase și contagioase ale copiilor.
Incidența globală anuală este estimată de OMS la 50 de milioane de cazuri, provocând 1,5
milioane de morți. Severitatea se datorează respiratorii, neurologice sau
metabolic, acesta din urmă fiind foarte frecvent în ţările în curs de dezvoltare. De cand
1980, complicații neurologice (encefalită acută și panencefalită sclerozantă
suracute) sunt monitorizate in Franta de reteaua RENA-ROUG. Primul
vaccinul utilizat în Franța este vaccinul Rouvax® (Mérieux), un vaccin viu atenuat dezvoltat la
din tulpina Schwartz și comercializată în 1966. Acoperirea vaccinării a crescut
a progresat încet până la 84% la vârsta de 2 ani în 1996, dar cu semnificative
variatii regionale.
Rubeola este o boală virală contagioasă frecventă la copiii între 3 și 10 ani.

Adesea asimptomatice și în general benigne, complicațiile sale articulare,
hematologice sau neurologice sunt rare, iar mortalitatea sa aproape nulă. Gravitatie
potențialul de rubeolă în timpul sarcinii este cunoscut de o jumătate de secol. Riscul
sindromul de afectare fetală și malformație a concentrat atenția specialiștilor în boli infecțioase asupra
Pagina 37
infectii si reinfectii cu rubeola la gravide. Pe parcursul anilor şaizeci

zece, o politică de vaccinare orientată în mod special către fetele prepuberate a fost
adaptat. Vaccinul folosit în Franța este un vaccin viu atenuat preparat din tulpină
Vistar RA 27/3 și comercializat sub denumirea Rudivax® (Mérieux).
Oreionul este o infecție virală contagioasă, a cărei expresie clinică cea mai frecventă este
este parotita, dar care rămâne invizibilă în 30% din cazuri. În Franța, ajunge la adulți
în 20% din cazuri. Principalele complicații sunt neurologice, precum surditatea
meningită tranzitorie sau oreion (3/1000) și glandulare (pancreatită, ooforită,
orhite). Vaccinul Imovax Oreillons® (Mérieux) comercializat din 1983 în Franța este
derivat din tulpina Urabe. Frecvența meningitei aseptice după vaccinare
anti-oreion de către tulpina Urabe AM9 a fost studiat retrospectiv: pe o perioadă de 9
ani, au fost raportate 54 de cazuri, toate cu un rezultat favorabil, adică 0,82 la 100.000 de doze
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccin. O echipă canadiană a arătat că apariția acestor post-meningite
vaccinul a fost legat de o mutație inversă a genei care codifică hemaglutinina și
neuraminidaza, preparatul de vaccin fiind un amestec de tulpina virală de tip sălbatic și
tulpină atenuată (Brown și colab., 1996). Frecvența meningitei oreionului fiind foarte
mult mai mare decât cea a meningitei post-vaccinare, raportul risc-beneficiu al acesteia
vaccinarea rămâne favorabilă. În noile vaccinuri triple (rujeolă-rubeolă-oreion), cel
înlocuirea tulpinii Urabe cu tulpina Jeryl Lynn, reputată a fi mai bine tolerată, rămâne de făcut
evalua în termeni de reacții meningeale (Autret et al., 1996).
Prima formulare combinată de vaccin împotriva rujeolei, rubeolei și oreionului are

comercializat în 1985 sub numele de ROR® (Mérieux), declanșând campanii
stimulente naționale de vaccinare pentru copiii de ambele sexe, consolidate în 1989. În
1994 a fost realizată o nouă formulare, în care a fost tulpina de rujeolă Schwartz
înlocuită cu tulpina Edmonston 749 D, iar tulpina de oreion Urabe a fost înlocuită cu tulpina
Tulpina Jeryl Lyon: vaccinuri MMR Vax® (Pasteur Mérieux MSD) și IMMUORR® (Inava).
Indicații pentru vaccinarea împotriva rujeolei, rubeolei și

oreion
La ce vârstă trebuie vaccinați copiii împotriva rujeolei? Cei născuți din mame care au avut
rujeola mentine anticorpii materni deliciosi mai mult de 8 luni si raspunde
mai bine cu o vaccinare facuta la 15 luni decat la 12 luni. Cei născuți din mame vaccinate
împotriva rujeolei își pierd anticorpii materni mai devreme și răspund mai bine la
vaccinarea facuta la 12 luni. Evoluţia epidemiologiei rujeolei în ţările cu
implementarea programelor naționale de imunizare face posibilă optarea pentru al doilea
diagramă (De Serres și colab., 1997). În Turcia, Evliyaoglu et al. (1996) observa doar
80% din seroconversiile la copiii vaccinați la vârsta de 9 luni și atribuie acest eșec la
efectul inhibitor al anticorpilor materni persistând până la 12 luni. Eficacitatea
vaccinarea copiilor împotriva rujeolei nu este redusă atunci când se administrează vaccinul
în sezonul infecțiilor virale respiratorii (noiembrie-martie); deci nu este o
motiv valabil pentru amânarea acestei vaccinări (Edmonson et al., 1996). Infectii nr
căile respiratorii superioare febrile nu trebuie să contraindice injectarea vaccinului
triplu rujeolă-rubeolă-oreion; ratele de seroconversie și titrurile medii de anticorpi
nefiind diminuat (Cilla et al., 1996).
Pagina 38
Strategii de vaccinare împotriva rujeolei, rubeolei și oreionului
Utilizarea vaccinurilor împotriva rujeolei cu titruri mari (> 4,7 log 10 unități formatoare de plăci) a avut
fost recomandat de OMS în Programul extins de imunizare (EPI) al țărilor în care
incidența bolii a fost semnificativă înainte de vârsta de 9 luni, în principal în Africa;
s-au obţinut astfel rate mari de seroconversie la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 6 luni. Porumb
sondaje efectuate în Guineea-Bissau, Gambia, Senegal și Haiti care arată a
exces de mortalitate la acești copii în comparație cu cei care au primit vaccinul standard, OMS are
a decis să întrerupă utilizarea vaccinurilor cu titru ridicat (Knudsen et al., 1996). Acest efect
ar putea fi legată de imunosupresia tranzitorie indusă de vaccinul împotriva rujeolei. Intr-adevar,
studiul imunității celulare la copilul de 1 an vaccinat cu vaccinare primară arată că capacitatea de a
38 producerea de citokine și transformarea limfoblastică în prezența
hemaglutininele sunt reduse după 3 săptămâni și se normalizează cu încă 2 săptămâni
tardiv (Pabst et al., 1997).
La patru până la 11 ani după un curs primar de vaccinare împotriva rujeolei, aproape 20% dintre copii sunt
HIV negativ. După revaccinare, rata generală a seropozitivității este de 98% (Polonia și
col., 1997). Rezultatele altor studii susțin administrarea unei a doua doze
vaccinarea la intrarea in scoala. Una dintre ele a fost efectuată în Australia, pentru a evita greul
morbiditatea legată de epidemiile școlare la grupa de vârstă de 10 până la 16 ani (Jeremijenko și
Î
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
col., 1996). În Canada, pentru a preveni eșecurile primare (absența seroconversiei) și
secundar (pierderea imunității) vaccinării împotriva rujeolei (Sutcliffe și Rea, 1996),
o strategie de vaccinare în 2 doze, prima între 12 și 15 luni, a doua între 4 și 6 ani
sau între 11 și 12 ani, este adoptat. Scopul este de a crește acoperirea de imunizare mai sus
98% pentru a preveni orice epidemie și a elimina boala până în anul 2000 (Furesz, 1996). La
Japonia, eșecurile secundare ale vaccinării împotriva rujeolei sunt descrise la copii
2 până la 12 ani după imunizare, indicând o pierdere a memoriei imune a
Celulele B în absența stimulării antigenului (Hirose și colab., 1997).
Dacă a doua doză de vaccin triplu rujeolă-rubeolă-oreion ar trebui administrată între 11

si 13 ani, sau mai devreme intre 4 si 6 ani? Persistenţa anticorpilor împotriva rujeolei şi
oreionul, după prima vaccinare administrată încă de la 15 luni, este echivalent în cele două loturi
de vârstă, în timp ce ratele de seropozitivitate împotriva rubeolei scad cu 90% între 4 și 6 ani
la 67% intre 11 si 13 ani. După revaccinare, seropozitivitate 100% către
dintre cele trei antigene (Johnson et al., 1996). Revaccinarea precoce, între 4 și 6 ani, mai
par de preferat cu condiția ca imunitatea la rubeolă să persistă până la vârsta adultă.
Care este cea mai bună tehnică de determinare a stării imunitare a unui individ vis-a-vis
pojar? Testul ELISA IgG și inhibarea hemaglutinării lipsesc
sensibilitatea la reactivitati reziduale si sunt slab corelate, probabil datorita
că detectează anticorpi direcționați împotriva diferitelor epitogi (Duvdevani și colab.,
1996).
În Franța, campania națională de vaccinare împotriva rubeolei-oreion din 1989-1990

a avut ca rezultat o îmbunătățire semnificativă a acoperirii imunizării fără a o atinge pe deplin
obiectiv stabilit la 90% pentru copiii cu vârsta de 24 de luni în 1992 (Chauvin și Valleron, 1999). Din
sondajele efectuate la nivel local pe carnetele de sănătate arată că acoperirea vaccinării este
încă insuficiente: în departamentul Gironde de exemplu (Le Louarn Dillmann și
Pagina 39
al., 1997), acoperirea vaccinării împotriva rujeolei a crescut de la 30% la 67% între 1988
și 1992 pentru copiii de 2 ani și cazurile de rujeolă transferate la copiii mai mari
tineri sau mai în vârstă. În departamentul Indre-et-Loire (Calvet et al., 1996), cel
e
acoperire de vaccinare împotriva rubeolei pentru copiii de 6 ani
în 1993-1994 a fost de 46,4% (62,2%
pentru fete și 30,5% pentru băieți).
Eficienţă
În Taiwan, eficacitatea unui program național de revaccinare pentru școlari împotriva

rujeola-rubeola-oreion este confirmata de un studiu seroepidemiologic al anticorpilor
anti-rujeolă (Chiu et al., 1997).
În Norvegia, tinerii care fac serviciul militar au putut beneficia de vaccinare

sistematic împotriva rujeolei care fusese introdus pentru copii în 1969 și urmat de
iniţierea în 1983 a unei a doua doze la vârsta de 12-13 ani. Cu toate acestea, rata de prevalență a
anticorpul anti-rujeolă, 92,3% până la vârsta de 20 de ani, rămâne insuficient pentru a preveni
epidemiile observate în comunitățile de adulți tineri (Flugsrud și colab., 1997).
În Finlanda, un program național de triplă vaccinare împotriva rujeolei, rubeolei și oreionului,

cuprinzând o primă doză la 14-18 luni și o a doua la 6 ani, a fost implementată în
1982. S-a menţinut revaccinarea fetelor cu vârste cuprinse între 11 şi 13 ani. Aceste măsuri au fost
completată de vaccinarea selectivă a recruților militari de sex masculin în 1986,
elevii școlilor de asistente medicale în 1987 și prin extinderea revaccinării la băieți
între 11 și 13 ani. Până în 1992, ratele HIV pozitive erau între 92% și 100%.
copiii de ambele sexe între 2 și 15 ani, dar au rămas slabi la băieții cu vârsta între 16 și 19 ani
ani. Nu a fost raportat niciun caz de rubeolă congenitală din 1986. Din 1993,
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Rujeola, rubeola și oreionul aproape au dispărut din Finlanda (Ukkonen, 1996).
În Franța, numeroase focare epidemice de rubeolă în comunitatea militară sunt
observată din 1993. Această tendință relevă o schimbare a rezervorului de virusuri sălbatice
față de o populație neimunizată de adolescenți și adulți de sex masculin, o consecință a
campanii de vaccinare împotriva rubeolei desfășurate în ultimii zece ani. Această situație de tranziție,
cunoscută sub numele de „perioada post-lună de miere”, ar trebui să dureze încă 10 până la 15 ani, atâta timp cât beneficiarii
a unei a doua injecţii de vaccin rujeolic-oreion-rubeolă nu va fi împlinit vârsta de
adult. În această perioadă, sistemul de supraveghere epidemiologică săptămânală
forțele armate vor acționa ca un observator național de rubeolă cu avantajul de a oferi
informatii specifice in timp real, permitand dezvoltarea unei strategii
intervenție care vizează circumscrierea rapidă a focarelor epidemice (Buisson și colab.,
1996).
Tendința rezervorului de virus de a trece de la copilărie la vârsta adultă este evidentă

clar în rubeolă, mai moderat în rujeolă și oreion. Ea
rezultate din campaniile de vaccinare al căror impact a fost suficient de redus
transmite semnificativ virusuri înainte de vârsta de 5 ani, dar care nu au fost
complet pentru a scoate rezervorul. Acoperirea de imunizare ar trebui îmbunătățită prin
administrarea unei a doua doze de vaccin rujeolic-oreion-rubeolă înainte de vârsta de 6 ani
ani pentru a pune capăt acestui aparent paradox.
Hepatita A
Pagina 40
De la sfârşitul celui de-al Doilea Război Mondial, progresul igienei publice în materie de
canalizare (canalizare, stații de epurare) și alimentare cu apă potabilă au
a dus la o scădere dramatică a tuturor bolilor fecal-orale și, în
în special, hepatita A. Contactele cu virusul hepatitei A (HAV) devin
din ce în ce mai rare şi din ce în ce mai târziu pe când imunitatea naturală a populaţiilor
scade treptat. Astfel, rata de prevalență a anticorpilor anti-HAV la tineri
Franța chemată pentru steag a scăzut de la 50% în 1978 la 10% în 1997.
Mai mult sau mai puțin angajate în această tendință seculară, țările europene au un nivel
de endemicitate variabilă care descrie un gradient nord-sud din țările scandinave (nivel
scăzut) către Portugalia și sudul Italiei (nivel intermediar). Franta se afla
în prezent la mijloc (nivel moderat) cu o rată de incidenţă de
simptome ale hepatitei A între 20 și 30 la 100 000. Frecvența și amploarea
epidemiile depind de nivelul de endemicitate (Tabelul 2.I).
În absența unui sistem național de supraveghere, studiile epidemiologice franceze privesc

hepatitele A sunt rare. Rolul creşelor ca centre de diseminare a VHA este
descrise în diverse anchete americane. Epidemia observată într-un scuipat din
Regiunea Paris în 1994 este o „premiere franceză” care ar trebui să atragă atenția asupra a
modul de transmitere ocultă a VHA în rândul copiilor mici care trăiesc în comunități (Severo
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
et al., 1997). Receptivitatea indivizilor la infecția cu HAV 4 și incidența
formele severe (0,5% pentru toate vârstele) se extind până la vârsta adultă, rata mortalității
ajungând la 25 la 1000 după 50 de ani (Lemon, 1997). Cu toate acestea, infecțiile din copilărie
de HAV poate avea un curs fulminant (Durand et al., 1996).
Indicații pentru vaccinarea împotriva hepatitei A
În prezent, vaccinarea împotriva hepatitei A se adresează călătorilor (adulți și copii de

mai mult de 1 an) călătoresc în regiuni cu endemicitate ridicată, personalului expus la
contaminare prin activitatea lor profesională (în spitale, creșe, instituții
pentru persoane cu handicap, laboratoare, statii de epurare si canalizare), de catre acestea
comportament (consum de droguri intravenos, practici sexuale), din cauza
riscuri particulare (hemofili, transfuzii multiple). La aceasta lista trebuie adaugati si angajatii ai
industria alimentară și serviciile de catering, care nu sunt expuse în mod specific,
dar care poate fi sursa unor focare epidemice (CDC, 1996).
Pagina 41
La copii, o imunizare naturală puternică, dobândită printr-o boală

benign, dacă nu simptomatic, a părut până acum de preferat vaccinării cu
eficacitatea și toleranța au fost doar parțial documentate. Cu toate acestea, hepatita A
ocupă un loc important în etiologia hepatitei fulminante, chiar și la copii
de la vârsta de 2 ani (Massada et al., 1993). Deși aceste forme sunt rare, frecvența lor
fiind în general estimate la 1/1.000 (Lacaille, 1996), acestea sunt împovărate cu o
mortalitate. Astfel, în timpul epidemiei de hepatită A care a afectat Polinezia Franceză în 1995-
1996, patru forme fulminante au fost observate la copiii mici, inclusiv două
desigur fatal (Goullin et al., 1999). În plus, imunizarea copiilor are un impact
indirect asupra circulaţiei VHA în populaţie şi a contaminării oamenilor
adulți, ceea ce a fost bine demonstrat în timpul epidemilor comunitare (Lévy et al., 1998,
Craig și colab., 1998)
Dacă este dificil să se stabilească o listă exhaustivă a persoanelor cu risc de hepatită A, poate fi
mai bine să-i identificăm pe cei la care infecția cu HAV poate avea consecințe
serioase pentru ei sau pentru comunitate. Un studiu italian (Vento et al., 1998)
raportează urmărirea clinică și biologică a 163 de pacienți cu hepatită cronică B și
432 pacienţi cu hepatită cronică C; aceşti pacienţi au fost testaţi la fiecare 4 luni pentru
IgG și IgM anti-HAV, din 1990 până în 1997, dezvăluind 27 de infecții cu HAV. Din 10 infecții
care a apărut la purtătorii VHB, a fost observat un caz de colestază semnificativă; din 17
infecții apărute la purtătorii VHC, au fost observate 7 cazuri de hepatită fulminantă,
inclusiv unul fatal. Autorii recomandă vaccinarea purtătorilor cronici de HCV 42
împotriva hepatitei A.
Vaccinuri împotriva hepatitei A
Vaccinul Havrix® (SmithKline Beecham) este un vaccin întreg, convențional, comparabil cu

vaccin polio injectabil, preparat din tulpina HM175 adaptată pe celule diploide
MRC-5 uman, inactivat de formol și adsorbit pe hidroxid de aluminiu. The
prima formulare pentru adulți a conținut 720 de unități ELISA per doză injectabilă și a fost
administrat conform unui program MO, M1, M6. A fost înlocuit cu două formulări, una
vaccin pentru adulți care conține 1440 de unități ELISA per doză și vaccin pentru sugari și
copii continand 720 de unitati pe doza, aceste doua vaccinuri fiind administrate dupa un program
două injecții separate de 6 până la 12 luni; cealalta formula pentru copii, care contine 360 de unitati
(Havrix® 360) și care necesită 3 injecții, este obligat să dispară. Imunogenitatea și
siguranța vaccinurilor Havrix® a fost documentată de numeroase studii clinice. La fel de
acesta este primul vaccin pus pe piață, acum avem suficientă experiență
să evalueze mai bine durata protecției prin studii efectuate după cinci ani (Maiwald et al.
al., 1997; Totos și colab., 1997) și după 7 ani (Wiedermann și colab., 1997). Cinetica lui
anticorp, descris de modele matematice, este inexact: după faza de ascensiune și
14/11/2021, 17:36 Fără titlu ș
platoul in urma injectarii de rapel se observa o scadere, rapida in timpul
primele luni, apoi încet după un an. Autorii concluzionează că persistența
de anticorpi la un nivel cunoscut ca fiind protector, adică mai mare sau egal cu 20 mUI/ml, pentru
15 ani (Maiwald et al., 1997), peste 20 de ani (Totos et al., 1997), 24 până la 47 de ani
(Wiedermann şi colab., 1997).
Vaccinul Avaxim® (Pasteur Mérieux MSD) este, de asemenea, un vaccin întreg inactivat, preparat pentru
din tulpina GBM cultivată pe celule MRC-5. Conține 160 de unități antigenice per
doza de 0,5 ml. Este inactivat de formol și adsorbit pe hidroxid de aluminiu. Peste 90
% dintre indivizii vaccinați au un titru de anticorpi protector la 14 zile după injectare,
Pagina 42
proporţia ajunge la 100% după o lună (Vidor et al., 1996). Studii comparative cu
vaccinul Havrix® 720 (înlocuit în prezent cu vaccinul Havrix® 1440) arată că
Vaccinul Avaxim® provoacă o apariție mai timpurie a anticorpilor neutralizanți cu titruri mai mari
ridicat (Flehmig și colab., 1997; Goilav și colab., 1997). De asemenea, pare a fi mai imunogen
și mai bine tolerat decât vaccinul Havrix® 1440 (Zuckerman și colab., 1997).
Al treilea vaccin inactivat împotriva hepatitei A, VAQTA® (Merck), s-a dezvoltat din
tulpina CR326F adaptată pe celulele MRC-5, conferă o imunitate protectoare de 100%
din 21 e zi după o singură injecție.
Vaccinul lipozomal IRIV-HAV, Epaxal® (Institut elvețian de ser și vaccinare), constă în

virozomi pe care HAV-urile sunt adsorbite. Acestea sunt particule de fosfolipide ale
150 nm în diametru care conține hemaglutinină și neuraminidază gripală A/HlN1
care conferă un efect adjuvant puternic. Foarte imunogen, pare să fie mai bine tolerat decât
Vaccin Havrix® 720 (Ambrosch şi colab., 1997; Holzer şi colab., 1997).
Singurul vaccin viu atenuat folosit împotriva hepatitei A este dezvoltat din tulpină
H2. Seroconversia nu se observă după administrarea orală, ci numai după
injecție (Mao și colab., 1997).
Strategii de vaccinare împotriva hepatitei A
Strategia de vaccinare urmează să fie definită în funcție de contextul epidemiologic, de mijloace

disponibile și obiectivele de sănătate publică. În țările cu endemicitate ridicată pentru HAV,
imunitatea colectivă dezvoltată din copilărie face inutil orice program de vaccinare prin
lipsa alimentării cu apă potabilă și canalizare. Odată cu dezvoltarea,
creșterea receptivității populațiilor la infecția cu HAV încurajează vaccinarea prioritară a
cei mai expuși indivizi, ceea ce nu împiedică o circulație mai mult sau mai puțin ocultă a
HAV.
Scăderea incidenței hepatitei A în populațiile foarte expuse sau în populația generală

general ar fi un obiectiv mai ambițios, care necesită studii preliminare:
seroprevalența, investigarea oricărui nou focar epidemic, identificarea indivizilor
probabil să răspândească virusul. Vaccinarea copiilor călători ar putea preveni
introducerea, adesea ascunsă, a HAV în populația metropolitană în fiecare an la
intors din vacanta. O strategie maximalistă care vizează eradicarea hepatitei A mai
de asemenea, să fie discutat; ar trece printr-o vaccinare generalizată a copiilor mici, înainte
vârsta de a trăi într-o comunitate, urmată eventual de mementouri la fiecare 10 până la 20 de ani.
Indicatori epidemiologici ai hepatitei A pentru a sprijini o strategie de

prevenirea nu ar trebui să se limiteze la măsurarea ratelor de prevalență a anti-
VHA totale în populații. Un studiu realizat în orașul Vancouver (Ochnio et al.,
1997) arată că în rândul copiilor cu vârste cuprinse între 11 și 12 ani în școală, rata generală de prevalență a
anticorpul anti-HAV, evaluat printr-un test de salivă foarte sensibil, este egal cu 7,1% (3% în
copiii născuți în Canada și 19,3% dintre copiii născuți în altă parte). Având în vedere această rată scăzută
prevalența și absența focarelor de subiecți purtători de anticorpi anti-HAV, riscul
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
cumulativ este scăzut și utilizarea vaccinului nu a părut necesară la această grupă de vârstă.
Impactul economic al unei epidemii de hepatită A este considerabil și trebuie luat în considerare.
luați în considerare atunci când alegeți o strategie de prevenire. Astfel, în epidemia care a avut loc în
Pagina 43
Italia, în regiunea Puglia, în 1996, au fost numărate 5.889 de cazuri, dintre care 86,3% erau în vârstă
11 până la 30 de ani, reprezentând un cost total de 24,45 USD sau 0,04% din produsul intern
țiței din întreaga regiune (Lucioni și colab., 1998).
Problema selecției serologice prevaccinare și posibilul ei impact asupra

cheltuielile pentru îngrijirea sănătăţii sunt frecvent crescute. Trei variabile majore 44 trebuie luate în considerare
considerare:
•
prevalența totală a anticorpilor anti-HAV în populația țintă, selecția
cu cât este mai rentabil, cu atât prevalența este mai mare;
•
costul vaccinării, care rămâne ridicat în ciuda unui program redus de 2 injecții și
pe piața competitivă a vaccinurilor;
• costul screening-ului serologic pentru anti-HAV total, cotat B70 în nomenclatorul de

acte de biologie medicală.
La nivel individual, putem estima probabilitatea de a fi întâlnit HAV după vârstă.

a subiectului, noţiunea de expunere anterioară sau antecedente sugestive de hepatită. cel
screening-ul serologic evită injecțiile inutile și costisitoare de vaccin atunci când este timp
a face. În rest, este necesar să știi să te descurci fără el, vaccinarea unui subiect deja imun fiind fără
Pericol. Pentru decidentul de sănătate publică, la întrebare se poate răspunde prin definire
matematica ratei de prevalență critică: aceasta este prevalența pentru care
rentabilitatea unui program de vaccinare fără screening pre-vaccinare este aceeași cu
cea a unui program de vaccinare cu screening pre-vaccinare. Este de 22% în Spania
pentru un program de vaccinare cu 3 doze de vaccin Havrix®, screening fiind
recomandat numai persoanelor cu vârsta peste 15 ani (Plans Rubio, 1997).
Din moment ce vaccinurile împotriva hepatitei A au fost utilizate numai în beneficiul persoanelor cu risc
bine identificat, în principal în rândul călătorilor, acoperirea vaccinării în Franța este foarte
eterogene şi insuficiente pentru a preveni circulaţia virusurilor sălbatice.
Eficienţă
Vaccinurile întregi inactive comercializate oferă imunitate de lungă durată împotriva

manifestări clinice ale infecției cu HAV. Un studiu clinic de fază III al vaccinului
Havrix® a fost efectuat în Thailanda pe peste 40.000 de școlari: la 5 până la 7 ani după
vaccinare, ratele de anticorpi rămân peste pragul de protecție, rata de eficacitate
vaccinul fiind aproape de 97% (Innis et al., 1992).
Un studiu de eficacitate a fost efectuat în China, în orașul Jiaojiang, la copiii în vârstă

de la 1 la 15 ani între 1991 și 1995 cu vaccinul viu atenuat dezvoltat din tulpină
H2. Cu o acoperire de vaccinare peste 80%, incidența hepatitei A, care a fost
12 până la 87 de cazuri anuale (32 de cazuri în medie în cei 8 ani anteriori vaccinării) au scăzut de la
0 la 1 (Mao şi colab., 1997). Eficacitatea vaccinării subiecților în contact cu un caz
de hepatită A nu este documentată în prezent.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 44
Pe scurt, supravegherea epidemiologică a hepatitei A în Franța este necesară pentru a

definirea unei strategii naționale de vaccinare și evaluarea impactului acesteia. El importă,
în special, să identifice grupurile de populație implicate în transmiterea virusului.
Infecții meningococice A și C
Infectiile meningococice, Neisseria meningitidis , sunt de obicei grave: meningita
purulentă la copii și adulți tineri și septicemie ca purpura fulminans .
Boala meningococică este endemică în Europa. Incidența meningitei

cerebrospinal în Franța a scăzut semnificativ din 1980 și rămâne la un nivel
mai puțin de 2 la 100 000. În 1996 au fost raportate 364 de cazuri, ceea ce corespunde unei rate de
incidenţă anuală de 0,6 la 100 000. Incidenţa este mult mai mare în ţări
din nordul Europei, cum ar fi Regatul Unit, unde 2.500 de copii sunt afectați în fiecare an
(Pollard și Booy, 1997). Aceeași tendință se observă și în Australia, unde meningococul
este cauza principală a meningitei bacteriene la copii, incidența
Meningita Hib a fost redusă dramatic datorită vaccinării (Patel și colab.,
1997). Peste tot, rata letalității rămâne ridicată, în jur de 10%, și ajunge la 31% în cazurile de
purpura fulminans .
Specificitatea antigenică a polizaharidelor capsulare ale N. meningitidis definește 9 serogrupe

a căror frecvență și distribuție sunt foarte inegale în funcție de regiune. În Franța, grupul
B domină în mare măsură (74% din cazuri), grupul C este pe a doua poziție (22% din cazuri) cu
o tendință actuală de regresie, iar grupa A rămâne la un nivel scăzut (1%). The
proteinele membranei exterioare definesc serotipuri şi subtipuri ale căror
sunt necesare cunoștințe pentru a controla meningita cefalorahidiană în zonele în care
este endemoepidemic (Koumaré et al., 1996).
Indicații pentru vaccinarea împotriva infecțiilor meningococice A și C
Din 1990, vaccinarea meningococică a fost recomandată subiecților care au fost

în contact cu un caz de meningită meningococică A sau C. În comunităţile de tineri
copii (creșe, grădinițe), vaccinările se efectuează de la 6 luni în caz de infecție cu
meningococul A şi de la 1 an în caz de meningococ C. Această vaccinare a
circumstanța nu înlocuiește chimioprofilaxia, ci completează efectul acesteia
de protecţie.
În armată, vaccinarea tinerilor recruți a fost făcută sistematică încă de la încorporare

din octombrie 1992 datorită incidenţei şi severităţii crescute a
Grupa C infecții meningococice 46 (Meyran și colab., 1992).
Vaccinuri împotriva infecţiilor meningococice A şi
Vaccinul comercializat în Franța, dezvoltat în 1969 la Institutul Armatei Walter Reed pentru
Cercetarea, este bivalentă: combină 50μg din polizaharidele capsulare ale meningococului A și
meningococul C. Declanșează un răspuns imun timo-independent care nu este cu adevărat
protectoare numai de la varsta de 2 ani. Imunitatea dobândită după injectarea unui singur
doza de vaccin apare dupa 7-10 zile si persista 3-5 ani.
Pagina 45
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Există vaccinuri împotriva serogrupurilor minoritare Y și W 135, care nu sunt utilizate în Europa.
Polizaharida capsulară a serogrupului B nu este imunogenă din cauza comunităților
antigenic cu anumite țesuturi umane. Vaccinuri candidate, preparate din
proteinele membranei exterioare (OMP), sunt în curs de dezvoltare.
Strategii de vaccinare împotriva infecțiilor meningococice A și C
Strategiile de control al infecţiei meningococice includ: prevenirea primară

care constă într-o vaccinare generalizată a copiilor, prevenţie secundară care include
măsurile de vaccinare și chimioprofilaxie implementate în jurul unui caz declarat,
și tratamentul antiinfecțios precoce al cazurilor suspecte pentru a preveni letalitatea și
complicații la persoanele cu boală meningococică (Mayon-White și Heath, 1997).
În unele comunități în care incidența și severitatea meningitei bacteriene este

important, ca la copiii sub 14 ani din Cape Town (Africa de Sud) a
imunizarea de rutină a sugarilor împotriva Haemophilus influenzae b . Neisseria
meningitidis și Streptococcus pneumoniae ar fi justificate (Hussey și colab., 1997). Cu exceptia
prevenţia primară este limitată de imunogenitatea scăzută a vaccinului înainte de vârsta de 2 ani şi
de lipsa vaccinului disponibil împotriva meningococilor de grup B. În mod similar,
strategie de vaccinare circumstanțială în jurul unui caz de meningită meningococică A sau C
s-a dovedit a fi foarte eficient în comunități, dar nu este aplicabil în cazuri de
meningita meningococica B.
Acoperirea vaccinării este foarte scăzută din cauza naturii circumstanțiale a vaccinării
si durata scurta a protectiei conferite.
Eficienţă
Vaccinarea are o eficacitate clinică mai mare de 90% după vârsta de 2 ani pentru pacienți
meningococi din grupele A și C. Eficacitatea epidemiologică a acestuia este bine demonstrată în
prevenirea cazurilor secundare și ar putea limita, de asemenea, transportul.
S-a desfășurat o campanie de vaccinare meningococică de grup C mare în

Quebec în 1993 pentru a lupta împotriva răspândirii epidemice a unei clone virulente de serotip 2a.
Rata de acoperire a fost de 84% în populația țintă. Cazurile de incident au
a scăzut semnificativ în anul următor, chiar și în rândul fracțiunii nevaccinate a
populația țintă (De Wals și colab., 1996). Pe de altă parte, se confruntă cu o epidemie de meningită
meningococul grupului A a declarat într-o tabără de refugiați, impactul a
masa a fost moderată, deși s-a instituit rapid și a ajuns la o rată de
acoperire mare (Haelterman et al., 1996).
Un test standardizat pentru măsurarea puterii bactericide a serului împotriva

meningococii A și C au fost dezvoltați pentru a evalua eficiența funcțională a anticorpilor
post-vaccinare (Maslanka et al., 1997).
În așteptarea vaccinului ideal „împotriva meningitei” care să combine vaccinul conjugat Hib cu
principalii factori meningococici și pneumococici, vaccinarea copiilor de
preşcolară împotriva meningococilor A şi C ar putea preveni câteva zeci de cazuri şi
Pagina 46
câteva decese în fiecare an. Cu toate acestea, se teme că o astfel de măsură ar putea duce la
modificări ale epidemiologiei bolii meningococice din copilărie, deși nicio modificare
de acest tip nu a fost observat în comunitatea militară după 5 ani de vaccinare
sistematic la încorporare.
Î
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
În concluzie, impactul noilor vaccinuri asupra sănătății publice reflectă amploarea acestora
utilizare. Regresia hepatitei B și a infecțiilor invazive cu Haemophilus influenzae
b în Franța mărturisește eficacitatea epidemiologică a programelor de vaccinare împotriva
aceste două condiții. Cu toate acestea, succesul unor astfel de campanii poate avea consecințe.
indezirabil, rarefierea bolii țintă poate demotiva actorii programului
sub presiunea mass-media și politică din partea organizațiilor care se opun vaccinării. În ciuda
o formulare combinată de vaccin împotriva rujeolei, rubeolei și oreionului, puse pe
din 1985, acoperirea vaccinării împotriva acestor trei boli rămâne
insuficiente în timp ce aplicarea schemei de vaccinare ar trebui să conducă la eliminarea acestora.
Vaccinarea împotriva hepatitei A, rezervată în prezent persoanelor cu risc, este foarte
eficientă și permite luarea în considerare a unei strategii de eliminare. Este mai greu de prezis
impactul vaccinului polizaharidic meningococic A și C, dacă este utilizat în mod corespunzător.
sistematic la copiii preșcolari, ceea ce pare puțin probabil atât timp cât a
valenţa corespunzătoare serogrupului B nu va fi asociată.
BIBLIOGRAFIE
AMBROSCH F. WIEDERMANN G. JONAS S. ALTHAUS B. FINKE! B şi colab.
Imunogenitatea și protecția unui nou vaccin lipozomal împotriva hepatitei A. Vaccin 1997, 15:
1209-1213
AUTRET E. JONVILLE-BERA AP, GALY-EYRAUD C, HESSEL L. Meningita aseptică

după vaccinarea anti-oreion. Therapy 1996, 51: 681-683 BARBOUR ML. Conjuga
vaccinuri și transportul Haemophilus influenza tip b. Emerg Infect Dis 1996, 2: 176-
182
BEGUE R Programul de vaccinare și noi riscuri de infecție. Ann Med Intern (Paris)
1998, 149: 379-384
BLUMBERG BS. Virusul hepatitei B, vaccinul și controlul cancerului primar al

ficat. Proc Natl Acad Sci USA 1997, 94: 7121-7125
BOCK HL, KRUPPENBACHER J. SANGER R. HOBEL W. CLEMENS R. JILG W.

Imunogenitatea unui vaccin recombinant împotriva hepatitei B la adulți. Arch Intern Med 1996, 156:
2226-2231
BOOY R. HEATH PT, SLACK MPE, BEGG N. MOXON ER. Eșecuri ale vaccinului după primară
imunizare cu vaccin conjugat Haemophilus influenzae tip b fără rapel. Lancet
1997, 349: 1197-1202
BOOY R. KROLL JS. S-a terminat Haemophilus influenzae? J Antimicrob Chemother 1997,
40: 149-153
Pagina 47
BOUCHER J. ETHEVENAUX C, GUYOT C, LEROUX MC, FRITZELL B și colab. Test

prevenirea infectiilor grave cu Haemophilus influenzae tip b si test de toleranta, dupa
Vaccinarea PRP-T, în departamentul Val-de-Marne. Arch Pediatr 1996, 3: 775-781
BOWERMAN SG, GREEN NE, MENCIO GA. Declinul infecțiilor osoase și articulare
atribuibil Haemophilus influenzae tip b. Clin Orthop 1997, 341: 128-133
MARO EG, DIMOCK K. WRIGHT KE. Vaccinul Urabe AM9 pentru oreion este un amestec de
virusuri care diferă la aminoacidul 335 al genei hemaglutinină-neuraminidazei cu o singură formă
asociat cu boala. J Infect Dis 1996, 174: 619-622
https://translate.googleusercontent.com/translate_f É 41/268
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
BUISSON Y,oMIGLIANI
pentru a opri epidemie deR.rubeolă
SPIÉGELprinA, DURANSEAUD
vaccinare? C, militară
Experiența NIZOU franceză
JY et al. Putem
-
16 Întâlnire interdisciplinară de chimioterapie antiinfecțioasă. Paris, 5-6 decembrie 1996,
abst. 197 / C13
CALVET C, REBIERE 1, DUBOIS F. VOL S. TICHET J. Acoperirea vaccinului si

seroprotecția rubeolei la copiii de 6 ani th d ‟lndre-et-Loire, an şcolar
19931994. Bull Epidemiol Hebd 1996, 13: 61-63
CDC (Centre pentru Controlul Bolilor). Prevenirea hepatitei A prin activ sau pasiv
imunizare. Recomandări ale comitetului consultativ privind practicile de imunizare
(ACIP). MMWR 1996, 45: 1-30
CHANG MH, CHEN CJ, LAI MS, HSU HM, WU TC și colab. Hepatita universală B
vaccinarea în Taiwan și incidența carcinomului hepatocelular la copii. N Engl J
Med 1997, 336: 1855-1859
CHAUVIN P. VALLERON AJ. Persistența sensibilității la rujeolă în Franța, în ciuda

imunizarea de rutină: o analiză de cohortă. AmJ Public Heulth 1999, 89: 79-81
CHEN HL, CHANG MH, Nl YH, HSU HY, LEE Pl et al. Seroepidemiologia hepatitei B
infecție cu virus la copii. Zece ani de vaccinare în masă în Taiwan. JAMA 1996, 276 906-
908
CHIU HH, LEE CY, CHIH TW, LEE Pl. CHANG LY și colab. Studiul seroepidemiologic al
rujeola după programul național de revaccinare MMR din 1992 din Taiwan. J Med Virol 1997,
51: 32-35
CILLA G. PENA B. MARIMON JM, PEREZ TRALLERO E. Răspunsul serologic la rujeolă

vaccinul oreion-rubeolă în rândul copiilor cu infecție a tractului respirator superior. Vaccin 1996,
14: 492-494
CRAIG AS, SOCKWELL DC, SCHAFFNER W. MOORE WL JR, WILLIAMS IT și colab.

Utilizarea vaccinului împotriva hepatitei A într-un focar de hepatită A la nivel comunitar. Clin Infect Dis 1998,
27: 531-535
DA VILLA G. PELLICCIA MG, PELUSO F. RICCIARDI E. SEPE A. Răspunsuri anti-HBs

la copiii vaccinați cu diferite scheme de ADN derivat din plasmă sau VHB
vaccinia recombinantă. Res Virol 1997, 148: 109-114
Pagina 48
DABERNAT H. DELMAS C. Activitatea Centrului National de Referinta pentru Haemophilus

influenzae , rezultate 1994-1995. Începuturile post-vaccinării. Med Mal Infect 1996, 26:
698-703
DE SERRES G. JOLY JR, FAUVEL M, MEYER F. MASSE B. BOULIANNE N. Pasiv

imunitatea împotriva rujeolei în primele 8 luni de viață a sugarilor născuți vaccinați
mamelor sau mamelor care au suferit rujeola. Vaccine 1997, 15: 620-623
DE SOUZA VAUF, PANNUTI CS, SUMITA LM, DE ANDRADE HF. Legat de enzime
test imunosorbent igg. Test de aviditate a anticorpilor pentru evaluarea serologică a unei singure probe
vaccinuri împotriva rujeolei. J Med Virol 1997, 52: 275-279
DE WALS P. DIONNE M, DOUVILLEFRADET M, BOULIANNE N. FLAG J.

DESERRES G. Impactul unei campanii de imunizare în masă împotriva serogrupului C
meningococ din provincia Quebec, Canada. Bull World Health Organ 1996, 74: 407-
411 DGS (Direcția Generală de Sănătate). Vaccinarea împotriva hepatitei B. Comunicat de presă
presa Secretarului de Stat pentru Sănătate, a 1-a octombrie 1998. Bull Epidemiol Hebd 1998, 44: 191
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
DOUVIN C, SIMON D, CHARLES MA, DEFORGES L, BIERLING P et al. Hepatita B
vaccinarea la pacienții cu diabet zaharat - Studiu randomizat care compară vaccinuri recombinate
conţinând şi nu conţinând antigen pre-S2. Diabetes Care 1997, 20: 148-151
DURAND P. DEBRAY D, DEVICTOR D. Hepatita fulminanta la copii. Med Press

1996, 25: 1501-1506
DUVDEVANI P. VARSANO N. SLEPON R. LERMAN Y, SHOHAT T, MENDELSON E.

Determinarea imunității la virusul rujeolei la adulții tineri. Evaluarea comparativă a a
imunotestul enzimatic comercial și tehnicile de inhibare a hemaglutinării. Clin
Diagn Virol 1996, 7: 1-6
EDMONSON MB, DAVIS JP, HOPFENSPERGER DJ, BERG JL, PAYTON LA. Pojar
vaccinarea în timpul sezonului virusului respirator și riscul eșecului vaccinului. Pediatrie 1996,
98: 905-910
EVLIYAOGLU N. ALTINTAS D, KILIC NB, ALHAN SE, ONENLI N et al. Pojar

răspunsul anticorpilor la copiii vaccinați. Turk J Pediatr 1996, 38: 315-321
FLEHM1G B. STAEDELE H. XUEREF C, VIDOR E. ZUCKERMAN J. ZUCKERMAN A.

Apariția precoce a anticorpilor neutralizanți după vaccinarea cu o hepatită A inactivată
vaccinat. J Infect 1997, 35: 37-40
FLUGSRUD LB, ROD TO, AASEN S. BERDAL BR Anticorpi împotriva rujeolei și imunitatea turmei
la norvegieni de 20 și 40 de ani. Scand J Infect Dis 1997, 29: 137-140
FURESZ J. Eliminarea rujeolei în America. Can Med Assoc J 1996, 155: 1423-1426
GARPENHOLT O, SILFVERDAL SA, HUGOSSON S. FREDLUND H. BODIN L et al.

Impactul vaccinării împotriva Haemophilus influenzae tip b în Suedia. Scand J Infect Dis
1996, 28: 165-169
Pagina 49
GOILAV C, ZUCKERMAN J. LAFRENZ M, VIDOR E. BRIANTAIS P et al. Persistenţă

de anticorpi după vaccinuri inactivate împotriva hepatitei A într-un studiu comparativ. J Infect 1997, 34:
158
GOLDBLATT D, JOHNSON M, EVANS J. Răspunsurile anticorpilor la Haemophilus influenzae

vaccin conjugat de tip b în drepanocitoma. Arch Dis Child 1996, 75: 159-161
GOLDFARB J. MEDENDORP SV, GARCIA H. NAGAMORI K. RATHFON H. KRAUSE

D. Studiu comparativ al imunogenității și siguranței dozelor de 5 și 10 mg ale unui
vaccinul recombinant împotriva hepatitei B la sugari sănătoși. Pediatr Infect Dis J 1996a, 15: 764-767
GOLDFARB J. MEDENDORP SV, NAGAMORI K. BUSCARINO C, KRAUSE D.

Studiu comparativ al imunogenității și siguranței dozelor de 5 și 10 mg ale unui recombinant
vaccinul împotriva hepatitei B la copiii sănătoși. Pediatr Infect Dis J 1996b, 15: 768-771
GOULLIN B. RODA L, BAUDET JM, CHEVALIER B. GLEIZEL L, BUISSON Y.

Hepatita A în Polinezia Franceză (1995-1996): lecții dintr-o epidemie. Med Evil Inf
1999, 29: 33-39
HAELTERMAN E. BOELAERT M, SUETENS C, BLOK L, HENKENS M, TOOLE M).

Impactul unei campanii de vaccinare în masă împotriva unei epidemii de meningită într-o tabără de refugiați. Prea mult
Med Int Health 1996, 1: 385-392
HE JW, LU Q. ZHU QR, DUAN SC, WEN YM. Mutații în determinantul „a” al
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
antigenul
imunizare.deVaccine
suprafață al hepatitei
1998, B în rândul sugarilor chinezi care primesc hepatită B activă post-expunere
16: 170-173
HEATH TC, HEWITT MC, JALALUDIN B. ROBERTS C, CAPON AG și colab. Invaziv

Boala Haemophilus influenzae de tip b la rezidenții de aziluri de bătrâni. Două cazuri conexe.
Emerg Infect Dis 1997, 3: 179-182
HIROSE M, HIDAKA Y, MIYAZAKI C, UEDA K. YOSHIKAWA H. Cinci cazuri de rujeolă

insuficiență vaccinală secundară cu seroconversie confirmată după vaccinarea împotriva rujeolei vii.
Scand J Infect Dis 1997, 29: 187-190
HOLZER BR, HATZ C, SCHMIDTSISSOLAK D, GLUCK R. ALTHAUS B. EGGER M.

Imunogenitatea și efectele adverse ale virozomului inactivat față de hepatita adsorbită de alaun
Un vaccin. Un studiu randomizat controlat. Vaccine 1997, 14: 982-986
HUSSEY G. SCHAAF H. HANSLO D, HITCHCOCK J. COETZEE G și colab. Epidemiologie

a meningitei bacteriene post-neonatale la copiii din Cape Town. S Afr Med J 1997, 87: 51-56
INNIS BL, SNITBHAN R. KUNASOL P. LAORAKPONGSE T, POOPATANAKOOL W și

col. Studiu de eficacitate pe teren al vaccinului inactiv împotriva hepatitei A în rândul copiilor din Thailanda (an
rezumat extins) Vaccine 1992, 10: S159
JEREMIJENKO AM, KELLY H. PATEL M. Morbiditatea ridicată asociată cu rujeola

focar într-un oraș din Australia de Vest. J Pediatr Child Health 1996, 32: 382-385
Pagina 50
JOHNSON CE, KUMAR ML, WHITWELL JK, STAEHLE BO, ROME LP și colab.
Persistența anticorpilor după vaccinul primar rujeolic-oreion-rubeolă și răspuns la o secundă
doza administrată la patru până la șase față de unsprezece până la treisprezece ani. Pediatr Infect Dis J 1996, 15: 687-692
KANTOR E. LUXENBERG JS, LUCAS AH, GRANOFF DM. Studiul de faza I al

imunogenitatea și siguranța vaccinurilor conjugate împotriva Haemophilus influenzae tip b în
bătrâni. Vaccine 1997, 15: 129-132
KNUDSEN KM, AABY P. WHITTLE H. ROWE M, SAMB B și colab. Mortalitate infantila

în urma imunizării împotriva rujeolei cu titlu standard, mediu sau înalt în Africa de Vest. Int J
Epidemiol 1996, 25: 665-673
KOUMARE B. ACHTMAN M, BOUGOUDOGO F. CISSE M, WANG JF. Molecular

epidemiologia meningitei cauzate de Neisseria meningitidis în Mali. Izolarea unei noi variante
(pl.Y) a proteinei de clasa 1. Bull World Health Organ 1996, 74: 375-379
LACAILLE R Hepatita virala la copii. Gastroenterol Clin Biol 1996, 20: 863-873
LANGER BCA, LOVESTAD A, FROSNER GG. Imunogenitate ridicată și tolerabilitate bună

a unui nou candidat la vaccin împotriva hepatitei A. Vaccine 1996, 14: 1089-1091
LAZIZI Y, BADUR S. PERK Y, ILTER O, PILLOT J. Selective unresponsiveness to

Vaccinul HBsAG la nou-născuți în legătură cu trecerea in utero a ADN-ului VHB. Vaccin 1997,
15: 1194-1199
LE LOUARN-DILLMANN AM, PORTE-METZGER MH, SALAMON M. Evaluarea

Campanie națională de vaccinare ROR din 1990 în departamentul Gironde. Ann
Pediatrie 1997, 44: 229-237
LAMAIE SM. Hepatită virală de tip A. Epidemiologie, diagnostic și prevenire. Clin Chem
1997, 43: 1494-1499
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
LEVY MJ, HERRERA JL, DIPALMA JA. Imunoglobuline și terapie cu vaccin pentru prevenire
infecție cu hepatită A. Am J Med 1998, 105: 416-423
LIPTAK GS, MCCONNOCHIE KM, ROGHMANN KJ, PANZER JA. Declinul pediatriei
internari cu Haemophilus influenzae tip b în statul New York, 1982 până în 1993.
Relația cu imunizări. J Pediatr 1997, 130: 923-930
LONG J. KYLLONEN K. Vaccinări pentru adulți - O scurtă recenzie. Cleve ClinJ Med 1997.64:
311-317
LUCIONI C, CIPRIANI V, MAZZI S. PANUNZIO M. Costul unui focar de hepatită A în

Puglia, Italia. Pharmacoeconomics 1998, 13: 257-266
LUGOBONI F. MIGLIOZZI S. SCHIESARI F. PAULETTON. BOVO GL și colab.

Răspunsul imun la vaccinarea împotriva hepatitei B și campania de aderență în rândul drogurilor injectabile
utilizatorii. Vaccine 1997, 15: 1014-1016
Pagina 51
MAIWALD H. JILG W. BOCK HL, LOSCHER T, VONSONNENBURG E Pe termen lung

persistența anticorpilor anti-HAV în urma imunizării active cu vaccinul hepatitic A.
Vaccine 1997, 15: 346-348
MAO JS, CHAI SA, XIE RY, CHEN NL, JIANG Q et al. Evaluare ulterioară a siguranței
și eficacitatea protectoare a vaccinului viu atenuat împotriva hepatitei A (tulpina h2) la om. Vaccinat
1997, 15: 944-947
MARWICK C. Întrebări ridicate cu privire la testarea vaccinului împotriva rujeolei. JAMA 1996, 276: 1288-1289
MASLANKA SE, GHEESLING LL, LIBUTTI DE, DONALDSON KBJ, HARAKEH HS și

col. Standardizarea și o comparație multilaboratoare a Neisseria meningitidis serogrup A
și teste bactericide serice C. Clin Diagn Lab Immunol 1997, 4: 156-167
MASSARI V, MAISON P. DESENCLOS JC, FLAHAULT A. Şase ani de santinelă

supravegherea hepatitei B în practica generală în Franța. Eur J Epidemiol 1998, 14: 765-767
MASSADA CT, SHAW BW, ZETTERMAN RK, KAUFMAN S. MARKIN R. Fulminant

insuficiență hepatică cu necroză masivă ca urmare a infecției cu hepatită A. J Clin Gastroenterol
1993, 17: 158-162
MAYON-WHITE RT, HEATH PT. Strategii de prevenire a bolii meningococice. Arc

Dis Child 1997, 76: 178-181
MENDELMAN PM, FEELEY L, BIRD S. STAUB T, MATTHEWS H et al.

Imunogenitatea și siguranța polizaharidei Haemophilus influenzae tip b-Neisseria
Vaccin conjugat meningitidis în formulare lichidă de 7,5 mg: o comparație a trei loturi cu
formularea liofilizată de 15,0 ug. Vaccine 1997, 15: 775-781
MEYRAN M, DESFONTAINE M, LAROCHE R. Boala meningococică în mediu militar:

apariţia serogrupului C. Vaccinarea meningococică de rutină A + C
încorporare. Bull Epidemiol Hebd 1992, 48: 228-229
MUHLEMANN K. ALEXANDER ER, PEPE M, WEISS NS, SCHOPFER K și colab.

Boala invazivă Haemophilus influenzae și epiglotita în rândul copiilor elvețieni din 1980 până
1993 - Dovezi pentru imunitatea de turmă în rândul grupelor de vârstă mai înaintate. Scand J Infect Dis 1996, 28: 265-
268
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
NEILSEN G. BODSWORTH N. WATTS N. Răspunsul la vaccinarea împotriva hepatitei A la om
Bărbați homosexuali infectați și neinfectați cu virusul imunodeficienței. J Infect Dis 1997, 176:
1064-1067
OCHNIO J. SCHEIFELE D, HO M. Hepatitis A virus infecties in urban children. Sunt

oportunități de prevenire sunt ratate? J Infect Dis 1997, 176: 1610-1613
PABST HF, SPADY DW, CARSON MM, STELFOX HT, BEELER IA, KREZOLEK MR
Cinetica răspunsurilor imunologice după vaccinarea primară MMR. Vaccine 1997, 15: 10-14
Pagina 52
PATEL MS, COLLIGNON PJ, WATSON CR, CONDON RJ, DOHERTY RR și colab. Nou
linii directoare pentru managementul și prevenirea bolii meningococice în Australia. Med J
Australia 1997, 166: 598-601
PELTOLA H. KAYUTY H. SIVONEN A, MAKELA R Haemophilus tip b capsular

vaccin polizaharidic la copii: un studiu de teren dublu orb pe 100.000 de vaccinați timp de 3 luni
până la 5 ani în Finlanda. Pediatrie 1977, 60: 730-737
PELTOLA H. Boala Haemophilus influenzae tip b și vaccinarea în Europa: lecții

învățat. Pediatr Infect Dis 1998, 17: S126-S132
PLANURI RUBIO R Valoarea critică a prevalenței pentru programele de vaccinare. Cazul lui
Vaccinarea împotriva hepatitei A în Spania. Vaccine 1997, 15: 1445-1450
POLONIA GA, JACOBSON RM, THAMPY AM, COLBOURNE SA, WOLLAN PC et al.
Reimunizarea împotriva rujeolei la copii seronegativă după imunizarea inițială. JAMA 1997,
277: 1156-1158
POLLARD AJ, BOOY R. Ținerea meningococului departe de mass-media. Br Gen Pract 1997,
47: 201-203
PRATS G. DOMINGUEZ AD, SALLERAS L. Haemophilus influenzae. Epidemiologia de

boala invasiva. Med Clin 1996, 107: 422-428
RAJAN E. ALBLOUSHI S. OFARRELL B. SHATTOCK A, COURTNEY MG și colab. Două

Vaccinul vechi de ani împotriva hepatitei A este la fel de bun ca nou. Vaccine 1996, 14: 1439-1441
REINERT P. LEROUX MC, BOUCHER J. Eradicarea meningitei cauzate de Haemophilus

influenzae b în departamentul Val de-Marne. Med Mal Infect 1997, 27: 505-506
RESTI M, AZZARI C, MANNELLI F. ROSSI ME, LIONETTI P. VIERUCCI A. Zece ani

studiu de urmărire a imunizării neonatale împotriva hepatitei B. Sunt indicate injecțiile de rapel.
Vaccine 1997, 15: 1338-1340
SCHEIFELE D, LEGEA B. MITCHELL L, OCHNIO J. Studiul dozelor de rapel a două

Vaccinuri conjugate pentru Haemophilus influenzae tip b, inclusiv interschimbabilitatea lor. Vaccinat
1996, 14: 1399-1406
VANZĂTORI J. PICKARD L, MAHONY JB, JACKSON K. NELLIGAN P și colab.

Înțelegerea și îmbunătățirea conformității cu a doua doză de vaccin împotriva hepatitei B. LA
analiza de cohortă și un studiu controlat randomizat. Can Med Assoc J 1997, 157: 143-148
SEVERO CA, ABENSUR P. BUISSON Y, LAFUMA A, DETOURNAY B. PECHEVIS M.

Un focar de hepatită A într-o grădiniță din Franța și eforturi de combatere a acesteia. Eur J
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Epidemiol 1997, 13: 139-144
SUTCLIFFE PA, REA E. Focar de rujeolă într-o școală secundară foarte vaccinată
populatie. Can Med Assoc J 1996, 155: 1407-1413
Pagina 53
TOTOS G. GIZARIS V, PAPAEVANGELOU G. Vaccin împotriva hepatitei A. Persistența de

anticorpi la 5 ani de la prima vaccinare. Vaccine 1997, 15: 1252-1253
UKKONEN R Imunitatea și morbiditatea rubeolei: impactul diferitelor programe de vaccinare în

Finlanda 1979-1992. Scand J Infect Dis 1996, 28: 31-35
VENTO S. GAROFANO T, RENZINI C, CAINELLI F. CASALI F et al. Fulminant

hepatită asociată cu suprainfecția cu virusul hepatitei A la pacienții cu hepatită cronică C.
N Engl J Med 1998, 338: 286-290
VIDOR E. XUEREF C, BLONDEAU C, BAJARD A, FRANCON A et al. Analiza

răspunsul anticorpilor la oameni cu un nou vaccin inactivat împotriva hepatitei A. Biologicals 1996,
24: 235-242
WENGER J D. Epidemiologia bolii Haemophilus influenzae tip b și imp act de

Vaccinuri conjugate pentru Haemophilus influenzae în Statele Unite și Canada. Pediatr Infect
Dis 1998, 17: S132-S136
WIEDERMANN G. KUNDI M, AMBROSCH F. SAFARY A, D ‟HONDT E. DELEM A.

Vaccinul inactivat împotriva hepatitei A: persistența anticorpilor pe termen lung. Vaccine 1997, 15: 612-615
ZUCKERMAN J. PEYRON F. WALLON M, GAY F. DELOLME H și colab. In comparatie cu

siguranța și imunogenitatea a două vaccinuri inactivate împotriva hepatitei A. Adv Ther 1997.14:
116-124
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 54
3 Farmacovigilență și program de vaccinare
Datorită vaccinurilor, bolile infecțioase grave ale copilăriei au scăzut sau chiar au dispărut
precum difteria sau poliomielita. Această dispariție are drept consecință că părinții,
nu vă mai temeți de bolile în sine, acordați mai multă atenție reacțiilor
vaccin. Pe măsură ce vaccinurile se înmulțesc, este esențial să luați în considerare
îmbunătățirea informațiilor cu privire la efectele secundare ale vaccinărilor și reamintirea
cum se efectuează supravegherea efectelor secundare ale vaccinurilor, în special în Franța.
Monitorizarea efectelor secundare post-vaccinare

Există mai mulți pași în monitorizarea efectelor secundare post-vaccinare. In timpul
studiile de vaccin, în fazele II și III, toleranța locală și generală este studiată în serie
subiecte limitate. După comercializare și când se utilizează vaccinul
se continuă monitorizarea generalizată, continuă pentru a detecta posibilele efecte
produse secundare rare și determină cauzalitatea vaccinului.
Responsabilitatea vaccinului
Responsabilitatea unui vaccin pentru apariția unui eveniment neobișnuit este dificil de determinat.
a stabili. Imputabilitatea poate fi reținută dacă această reacție apare mai frecvent în
vaccinat decât în nevaccinat. Responsabilitatea este o concluzie delicată care trebuie
să se bazeze pe analize epidemiologice riguroase (Dittmann, 1996; Ellenberg și Chen,
1997).
Supravegherea vaccinului se poate face în două moduri: supraveghere pasivă, prin notificare
efecte secundare spontane sau supraveghere activă, prin sondaje voluntare. cel
Defectul declarației pasive este lipsa de caracter complet al acesteia, deoarece este neregulată. Ea nu
poate fi folosit pentru a măsura incidența exactă a unei reacții la vaccin. În consecință, el
Este esențial să se recurgă la anchete epidemiologice direcționate, neexhaustive
toți subiecții vaccinați, dar valabili din punct de vedere epidemiologic. Recent, un studiu
epidemiologia a pus capăt fricii că există o legătură între boala Crohn și
vaccin împotriva rujeolei (Feeney et al., 1997).
Sisteme de supraveghere în America de Nord și Marea Britanie
În Statele Unite, o supraveghere a fost instituită în 1978 sub egida Centers for Disuse.
Control (CDC), numit sistem de control al reacțiilor secundare ale vaccinului
( Sistemul de monitorizare a evenimentelor adverse după imunizare , MSAEFI). În 1986, a
Programul național de compensare a accidentelor de vaccin a contribuit la îmbunătățirea
cunoașterea accidentelor post-vaccinare; a fost recent revizuit (Evans, 1996;
Glezen, 1996). În 1990, un nou sistem de raportare a reacțiilor la vaccin ( Vaccine
sistem de raportare a ventilațiilor adverse , VAERS) care permite oricui să facă a
a fost inițiată raportarea efectelor secundare. Oferă medicilor
formulare de raportare care conțin o listă a evenimentelor de raportat, precum și
decât o linie telefonică gratuită pentru declaranți. În ciuda acestui set de măsuri să
Pagina 55
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
În Statele Unite, sistemul VAERS este cu greu mai eficient decât cel anterior
(Rosenthal și Chen, 1995).
În Canada, o rețea de supraveghere activă a fost înființată în 1992 în unsprezece spitale

santinelele pediatrice unde identificăm în mod activ orice eveniment care ar putea avea legătură cu a
vaccinare. Acest sistem activ și reprezentativ, cunoscut sub numele de IMPACT, privește 80% din admiteri
pediatrie în spitalele universitare. Funcționează mult mai bine decât sistemul stabilit
în Statele Unite, dar este foarte costisitor și greu de organizat (Pless și Duclos, 1996).
În Marea Britanie există o rețea de calculatoare activă care se confruntă cu toate admiterea
spitale de pediatrie și vaccinări pentru sugari.
Farmacovigilența vaccinurilor în Franța
Vaccinul este un medicament, iar monitorizarea acestuia urmează principiile de vigilență stabilite în
Codul de sănătate publică, articolul 5144-19:
„Orice medic, dentist sau moașă care a observat o reacție adversă gravă
sau neașteptat, probabil să se datoreze unui medicament sau produs menționat la articolul 5144-1,
indiferent dacă l-a prescris sau nu, trebuie să o raporteze imediat Centrului Regional pt
farmacovigilență. De asemenea, orice farmacist care a avut cunoștință de un efect nedorit,
grav sau neașteptat, probabil să se datoreze unui medicament sau produsului menționat în articol
5144-1 pe care l-a emis, trebuie să o declare imediat și Centrului Regional al
farmacovigilență. Orice membru al unei profesii de sănătate care a făcut aceeași observație
poate informa și Centrul Regional de Farmacovigilență”.
Această vigilență vaccinală este organizată în rețele, care leagă centrele naționale ale
Farmacovigilență franceză și articulată cu rețelele europene. Este întărit de
informații de la producătorii de vaccinuri care colectează și declarațiile de
medicii.
Rămâne de făcut un efort major pentru îmbunătățirea declarației de efecte, fie grave, fie
neobișnuit. În schimb, este inițiativa Centrului Național de Farmacovigilență din
declanșează investigații active asupra unui anumit efect secundar, cum ar fi ancheta
privind purpura trombocitopenică a vaccinului rujeolă-rubeolă-oreion sau studii în
curs despre vaccinul împotriva hepatitei B și afecțiunile neurologice demielinizante.
Efecte secundare ale vaccinurilor și influență asupra calendarului

vaccin
În afară de efectele secundare generale (febră, erupții cutanate, edem la locul injectării etc.) bine
descrise în ghidurile de vaccinare, efectele specifice ale anumitor vaccinuri au fost uneori
raportate în literatură, fără însă a pune sub semnul întrebării strategiile de vaccinare.
Efectele secundare, adică reacțiile care pot fi atribuite anumitor vaccinuri pot, când
sunt grave, duc la o contraindicație dacă apar în zone cu risc crescut.
identificat. Astfel de reacții au fost și cauza retragerii vaccinului ofensator sau
o modificare a strategiei de vaccinare. Efectele secundare pot, de asemenea
Pagina 56
conduc la o modificare a programului de vaccinare fără ca acestea să fie atribuite vaccinului

demonstrat.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Efecte secundare care nu au provocat modificări
Apariția purpurei trombocitopenice idiopatice (ITP) după vaccinarea împotriva

rujeola-oreion-rubeola este acum binecunoscuta. În Franța, un studiu recent sa concentrat pe
din 60 de cazuri declarate și colectate în opt ani (Autret et al., 1996). Purpura trombocitopenică
post-vaccinare este punct la punct similar cu ITP, cu o incidență de 0,95 / 100.000
vaccinari. Medicii sunt atenționați despre acest lucru și trebuie să declare acest lucru la centrul lor de sănătate.
farmacovigilență. Dar nu s-a făcut nicio schimbare în practica vaccinului împotriva
rujeola-oreion-rubeola in orice tara, evenimentul ramanand exceptional.
Numeroase studii au arătat o asociere între vaccinarea împotriva rubeolei

și apariția simptomelor articulare la copii și adulți (Ongle și colab., 1997).
Recent, Weibel și Benor (1996) raportează analiza a 124 de cazuri de artropatie cronică
asociate cu vaccinarea împotriva rubeolei și trimise la Programul SUA
compensarea accidentelor de vaccinare. S-a păstrat o relație cauză-efect între
anumite cazuri de artropatie cronică și vaccinare împotriva rubeolei, cu întârziere
debut la 1 până la 6 săptămâni după vaccinare. Într-un studiu prospectiv randomizat
efectuat pe 546 de femei timp de 1 an, Ongle et al. (1997) spectacol la femei
vaccinate (tulpina ELA 27/3) o creștere semnificativă a numărului de
articulații acute (30% față de 20% în grupul placebo) și o mică creștere a
manifestări cronice (Odd ratio 1,58; Interval de încredere: 1,0-2,45). Cu toate acestea, a
studiul retrospectiv care revizuiește relația cauză-efect concluzionează că nu există o creștere
riscul de artropatii cronice sau patologii neurologice, cel putin in timpul
perioadă de 1 an după vaccinare (Ray et al., 1997).
Da Silveira și colab. (1997) au căutat o posibilă creștere a cazurilor de

Guillain-Barré după o campanie de vaccinare în masă împotriva rujeolei de 73 de milioane
a copiilor din Statele Unite: au fost observate 97 de sindroame pe o perioadă de 72 de zile, contra
un număr așteptat de cazuri de 92. Diferența nu este semnificativă și nu există, potrivit
autorii, a riscului de sindrom Guillain-Barré asociat cu vaccinarea împotriva
pojar.
Contraindicații ale vaccinului
Factorii de risc pentru o serie de reacții grave la vaccin sunt cunoscuți și

a dus la o contraindicație a vaccinului. De exemplu, vaccinurile vii sunt contraindicate
indicat în cazurile de imunosupresie congenitală, sau dobândite prin boală. Aceste contra-
indicaţiile fac obiectul unor liste precise pentru a se limita la riscurile efectiv atribuibile
vaccinuri (OMSWHO, 1988). Au fost modificate recent în Statele Unite (CDC,
1996). În Franța, contraindicațiile vaccinului sunt detaliate într-o circulară din
Direcția Generală a Sănătății din 8 aprilie 1997, prevăzând că cea anterioară datează din decembrie
1985 (DOS, 1986) este abrogat și SPC (Rezumatul caracteristicilor produsului)
care apar în dicționarul Vidal și calendarul de vaccinare sunt referințele
actualizat.
Contraindicațiile excesive încetinesc acoperirea vaccinării și riscă să provoace eșec

anumite programe de imunizare. Așa trebuie să facă față fosta URSS
Pagina 57
zi dificilă a listelor de contraindicații ale vaccinului care includ în prezent a

multitudine de circumstanţe patologice fără consecinţe asupra toleranţei la vaccin şi
limitează considerabil acoperirea vaccinală. Una dintre explicațiile acestor contra
indicații nejustificate în fosta URSS este absența protecției legale a medicului
vaccinator atunci când apare o reacție secundară, statul neintervinând ca garant
accident atribuit unui vaccin recomandat în schema de imunizare.
Modificări ale programelor de vaccinare în urma reacțiilor adverse
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Unele țărifost
întreg ”a și-au schimbat
suspectat căpolitica de vaccinare
are reacții împotriva
adverse grave. La fel,pertussis,
frecvențadeoarece
de vaccinul „germeni”.
efecte secundare asociate cu vaccinarea împotriva oreionului de către tulpina arabă induse, în
în unele cazuri, modificări ale programelor de vaccinare.
Vaccin pertussis cu celule întregi
În Marea Britanie la sfârșitul anilor șaptezeci, din cauza fricii publice și

medici pentru accidente grave, în special cerebrale, atribuite vaccinului pertussis,
acoperirea de imunizare a scăzut la 31%. In Suedia, in 1979, vaccinul fiind mai putin
eficient și temutele reacții post-vaccinare, vaccinarea pertussis a fost
suspendat definitiv. Japonia a decis la sfârșitul anilor șaptezeci, în ciuda foarte mult
rezultate bune, să nu mai folosească vaccinurile pertussis „întregii celule” la care
acuzat pentru șoc, leziuni cerebrale și moarte (Bégué et al., 1995). LA
în același timp, alte țări europene precum Germania de Vest sau Italia au
a abandonat aproape complet vaccinul. În toate aceste țări, cazuri de pertussis au fost
multiplicat rapid de îndată ce vaccinarea este oprită. În Marea Britanie, două epidemii de
tusea convulsivă, de 50.000 de cazuri fiecare, a apărut în 1978 și 1981.
Aceste țări și-au modulat programele de vaccinuri foarte diferit, dovadă a influenței
teama de un efect secundar al vaccinului asupra politicii de prevenire.
Marea Britanie a restabilit o acoperire excelentă de imunizare cu vaccin

pertussis „germeni întregi”, în timp ce urmărea un studiu național asupra
encefalopatii de câțiva ani. Acest sondaj, după trei analize, a arătat că
vaccinul pertussis cu celule întregi nu este responsabil pentru efectele secundare care îl provoacă
au fost atribuite (leziuni de encefalopatie cronică permanentă, hipsaritmie). Pe de altă parte,
poate induce crize febrile, al căror prognostic nu diferă de convulsii
febrile frecvente la sugari (Miller et al., 1993b).
Japonia nu a reintrodus niciodată vaccinuri cu „celule întregi” în programul său. În

Pe de altă parte, a intensificat cercetările privind vaccinurile acelulare împotriva pertussis, iar din 1981
tusea convulsivă este din nou bine controlată prin utilizarea a șase vaccinuri acelulare
diferit.
Germania a introdus recomandarea vaccinului pertussis în 1991,

la momentul reunificării sale, dar acoperirea vaccinării a rămas limitată.
Suedia, Germania (ex-Vest) și Italia au așteptat ca vaccinul să fie introdus pe piață.

fără celule pentru a promova din nou, și numai din 1996, vaccinarea împotriva
tuse convulsivă.
Pagina 58
În prezent, alte țări, de exemplu Danemarca, iau în considerare utilizarea vaccinurilor

Pertussis acelular în vaccinarea primară din motive de toleranță mai bună. The
Statele Unite le-au introdus în 1995. Franța și Marea Britanie mențin
în prezent, vaccinul împotriva pertussis cu „celulă întreagă” pentru vaccinarea primară. Acestea doua
ţările recente consideră că o serie de puncte referitoare la vaccinurile pertussis
fără celule nu au fost încă suficient de clarificate: eficacitatea reală pe termen lung a acestora
vaccinuri în comparație cu cel al vaccinurilor cu „celule întregi”, posibilă interferență cu vaccinul
cu vaccin Haemophilus influenzae tip b . Mai mult, costul acestor vaccinuri
fără celule ar putea fi o problemă suplimentară.
Vaccinul oreionului
Există mai multe tipuri de vaccinuri pentru oreion. Cele mai comune tulpini de vaccin
predominante sunt tulpinile Jeryl Lynn și Urabe.
S-a considerat că tulpina Urabe provoacă reacții meningeale cu o frecvență de 1 caz
https://translate.googleusercontent.com/translate_f Î 51/268
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
din 62.000 până la 250.000 de vaccinări (Furesz şi Hockin, 1987; McDonald şi colab., 1989). În
1992 Marea Britanie a înregistrat o creștere a cazurilor de meningită la copii
vaccinat cu această tulpină. Publicația originală a lui Colville și Pugh (1992) a raportat a
risc de meningită de la ¼ 000 de doze de vaccin din tulpina Urabe și analiza secundară a lui Miller
et al. (1993a) au estimat acest risc la 1 / 11.000, cifre mult mai mari decât riscul estimat
anterior (4 / milion). În septembrie 1992, Marea Britanie a abandonat vaccinul
Tulpina Urabe pentru tulpina Jeryl-Lynn care nu părea a fi cauza meningitei.
Alte țări au eliminat imediat vaccinul Urabe și au adoptat tulpina Jeryl-Lynn. A
analize americane recente confirmă că nu există un risc crescut de meningită
vaccinarea cu tulpina Jeryl-Lynn (Black et al., 1997).
În Franța, doar vaccinul Urabe a fost disponibil, iar abandonarea acestui vaccin în plină
campania de vaccinare împotriva rujeolei-oreionului-rubeolei părea a fi dăunătoare programului
vaccin, mai ales după supravegherea franceză a meningitei virale și oreionului
nu pare să indice o frecvență a reacțiilor meningeale (1/60000 până la 1/100000), de asemenea
mai mare decât în Marea Britanie. Din 1994, Franța are un nou vaccin triplu
rujeola pentru oreion-rubeolă care conține tulpina de vaccin pentru oreion Jeryl-Lynn și, prin urmare, are
a abandonat vaccinul din tulpina Urabe, dar fără a încălca politica de vaccinare.
În plus, menținerea unui anumit vaccin într-un program poate fi pusă sub semnul întrebării dacă
eficacitatea sa clinică este insuficientă pentru a preveni dezvoltarea epidemiilor. The
întrebarea este dezbătută pentru vaccinul din tulpina Rubini utilizat în Portugalia și Elveția, unde
numărul mare de cazuri de oreion în rândul copiilor vaccinați a ieșit recent în prim-plan
(Germann și colab., 1996).
Vaccinul împotriva hepatitei B
În Franța, datorită campaniilor recente de vaccinare împotriva hepatitei B.

un număr mare de persoane au fost vaccinate, în special adulții tineri, dintre care unul
majoritatea femeilor tinere. Încă din 1994, cazurile de tulburări demielinizante ale
au fost raportate sistemul nervos central potențial legate de vaccinarea împotriva hepatitei B și
a fost iniţiat un studiu de farmacovigilenţă. În decembrie 1996, pentru 17,5 milioane de subiecţi
vaccinate in Franta din ianuarie 1989 au fost 106 afectiuni demielinizante centrale
notificate (69 focare de scleroză multiplă, 27 manifestări oftalmologice și 10
Pagina 59
mielită). Deoarece epidemiologia sclerozei multiple este bine cunoscută, s-a stabilit că
frecvențele observate la persoanele vaccinate, ținând cont de sex și vârstă,
frecvențele nu au fost mai mari decât cele așteptate în populația generală (DGS, 1996).
Un studiu „pilot” caz-control efectuat la spitalul Pitié-Salpêtrière în 1996 nu a
dovezi ale unui risc semnificativ de apariție a sclerozei multiple legate de vaccin. În acest stadiu
cunoștințe, programele de vaccinare au fost menținute de autoritățile sanitare
Public cu recomandarea de a nu vaccina subiecții cu antecedente personale
sau scleroza multiplă familială.
În 1998, alte două studii de caz-control la scară largă au fost efectuate în Franța și în Greater
Nici Bretagne nu concluzionează că există o relație de cauzalitate dovedită. Pe 1
Octombrie 1998, unitatea de farmacovigilență a Agenției Medicamentului a estimat la 26 de milioane
numărul persoanelor vaccinate: 18,6 milioane adulți și 7,3 milioane copii sau
adolescenți (= 15 ani), inclusiv 1,2 milioane de sugari. Analiza celor 249 de cazuri selectate
(dintre care 71% au apărut la femei) cu tulburări demielinizante centrale (131 cazuri de
scleroză multiplă, inclusiv 74 de „primele focare”, 46 de cazuri de afectare oftalmică, 23
mielită și 49 de cazuri de diferite simptome) nu prezintă în mod direct o creștere
a riscului și numărul de cazuri observate rămâne apropiat de numărul de cazuri preconizate. Cu toate acestea, a
fenomenul de sub-notificare fiind inevitabil, s-a efectuat o analiză prin combinarea
date din sistemul național și cele furnizate de o rețea asociativă (Revahb). Acest
analiza a permis estimarea factorului de subnotificare către sistemul național între 2 și 5.
Luând în considerare toate aceste elemente, ceea ce nu face posibilă excluderea oficială a link-ului
între vaccinare și producerea accidentelor grave, Direcția Generală de Sănătate
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
a decis să implementeze o strategie de vaccinare mai bine direcționată, potrivit mai multor
care să conducă la o bună evaluare a riscului individual în ceea ce priveşte hepatita B precum şi
riscul posibil al vaccinului. Pentru adulți, vaccinarea ar trebui să fie limitată la cei cu
risc. Pentru sugari, la care este cunoscută incidența sclerozei multiple
să fie extrem de scăzută (Niuet al., 1996), și având în vedere lipsa totală de notificare
boala demielinizantă la copiii sub 5 ani, recomandarea vaccinării
nu este pusă în discuție. Pentru preadolescenti si adolescenti, imunizare de rutina
în şcoli este suspendată şi trebuie definite noi modalităţi pt
personalizați procedura de vaccinare ținând cont mai bine de beneficii și riscuri
individ (DGS, 1998).
În concluzie, sosirea pe termen mediu a noilor vaccinuri (conjugate pneumococice,

rotavirus, vaccinuri meningococice conjugate) în schema de imunizare necesită
consolidarea monitorizării efectelor secundare. Extinderea la nivel european ar trebui
permite ca orice efecte rare să fie detectate foarte devreme. Dificultăţile rămân în forma de a
da la enunț, pasiv sau activ.
O altă dimensiune se referă la informarea publicului cu privire la vaccinări. În zorii secolului al XXI-lea
secol, este esențial să aruncăm o lumină documentată asupra beneficiilor
vaccinare, fără a uita posibilele efecte secundare ale unui vaccin. Acest lucru trebuie făcut de către
medicul la momentul vaccinarii, dar si la nivel de public, un bun
informația fiind o prioritate pentru îmbunătățirea acoperirii imunizării.
BIBLIOGRAFIE
Pagina 60
AUTRET E. JOINVILLE-BERA AP, GABYERAUD C., HESSEL L. Purpura

trombocitopenică după vaccinarea izolată sau combinată împotriva rujeolei, rubeolei și
oreion. Therapy 1996, 51: 617-80
BEGUE P. BARON S. GRIMPREL E. Epidemiologia pertussis în Europa în 1995.

Med Malad Infect 1995, 25: 1263-1267
BLACK S. SHINIEFIELD H. RAY P. LEWIS E. CHEN R și colab. Risc de spitalizare

din cauza meningitei aseptice după vaccinarea rujeolă-oreion-rubeolă la un copil de 1-2 ani
copii: o analiză a proiectului Vaccin Safety Datalink (VSD). Pediatr Infect Dis J 1997,
16: 500-503
CDC (Centre pentru Controlul Bolilor). Actualizare: efecte secundare ale vaccinului, reacții adverse,
contraindicații și precauții - Recomandările comitetului consultativ privind
practici de imunizare. MMWR (RR12) 1996, 45: 1-36
COLVILLE A, PUGH S. Meningită la oreion după vaccinul împotriva rujeolei, oreionului, rubeolă în Marea Britanie
copii. Lancet 1992, 340: 786
DA SILVEIRA CM, SALISBURY DM, DIN QUADROS CA. Vaccinarea împotriva rujeolei și
Sindromul Guillain Barre. Lancet 1997, 349: 14-16
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Contraindicații la vaccinări. Circulara nr.706

din 27 decembrie 1985. Bull Epidemiol Hebd 1986, 4: 14-15
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Agentia Medicamentelor. Comunicat de presă din 13

decembrie 1996
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Conferință de presă a Secretarului de Stat pentru Sănătate
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
din 01/10/1998. Dosar de presă, 1998
DITTMANN S. Preparate imunobiologice. În: Efectele secundare ale medicamentelor lui Meyler, DUKES
MNG Ed. Elsevier Science, 1996: 918-961
ELLENBERG SS, CHEN RT. Sarcina complicată de monitorizare a siguranței vaccinului. Publ
Health Reports 1997, 112: 11-20
EVANS G. Actul național de accidentare a vaccinului în copilărie: revizuirea tabelului de leziuni ale vaccinului.
Pediatrie 1996, 98: 1179-1181
FEENEY M, CIEGG A, WINWOOD P. SNOOK J. Un studiu caz-control pentru rujeolă

vaccinare și boli inflamatorii intestinale. Grupul de Gastroenterologie din East Dorset.
Lancet 1997, 350: 764-766
FURESZ J. HOCKIN JC. Un caz de meningită de oreion: o complicație post-imunizare?

Can Dis Wkly Rep 1987, 13: 155-157
GERMANN D, STROHLE A, EGGENBERGER K. STEINER C, MATTER L. Un focar

de oreion într-o populație parțial vaccinată cu tulpina Rubini. Scand J Infect Dis 1996,
28: 235-238
Pagina 61
GLEZEN WP Comentariu asupra tabelului revizuit de leziuni prin vaccin. Pediatrie 1996, 98: 1200-
1201
MCDONALD JC, MOORE DL, QUENNEC R Caracteristicile clinice și epidemiologice ale oreionului
meningoencefalită și posibilă boală asociată vaccinului. Pediatr Infect Dis J 1989, 8: 751-
755
MILLER E. GOLDACRE M, PUGH S. COLVILLE A, FARRINGTON P et al. Risc de

meningită aseptică după vaccinul împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei la copiii din Marea Britanie. Lancet 1993a, 341:
979-982
MILLER E. MADGE N. DIAMOND 1, WADSWORTH J. ROOS E. Imunizare antipertussis

și boli neurologice acute grave la copii. Br Med J 1993b, 307: 1171-1176
NIU M, DAVIS D, ELLENBERG S. Vaccinarea recombinantă împotriva hepatitei B a nou-născuților și

sugari: date de siguranță emergente din Sistemul de raportare a evenimentelor adverse ale vaccinurilor. Pediatr
Infect Dis J 1996, 15: 771-776
CINE CINE. Program extins de vaccinări. Contraindicații la vaccinurile utilizate în

în cadrul Raportului OMS Epidemiol EPI 1988, 37: 279-81
PLESS R. DUCLOS P. Consolidarea supravegherii pentru evenimentele adverse asociate vaccinului: the
Comitetul consultativ pentru evaluarea cauzalității. Can J Infect Dis 1996, 7: 98-99
RAY P. BLACK S. SHINEFIELD H. DILLON A, SCHWALBE J și colab. Risc de cronicizare

artropatie la femei după vaccinarea rubeolă. JAMA 1997, 278: 551-556
ROSENTHAL S. CHEN R. Sensibilitatea de raportare a două sisteme de supraveghere pasivă pentru

evenimente adverse la vaccin. Am J Public Health 1995, 85: 1706-1709
TINGLE AJ, MITCHELL LA, GRACE M, MIDDLETON P. MATHIAS R și colab.

Studiu randomizat dublu-orb controlat cu placebo privind efectele adverse ale imunizării împotriva rubeolei
la femeile seronegative. Lancet 1997, 349: 1277-1281
WEIBEL RE, BENOR DE. Artropatie cronică și simptome musculo-scheletice asociate

cu vaccinuri împotriva rubeolei. O revizuire a 124 de cereri depuse la National Vaccine Injury
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Programul de compensare. Arthritis Rheum 1996, 39: 1529-1534
Pagina 62
4 Evoluția schemei de vaccinare
În acest capitol, ne vom limita la modificări ale calendarului legate de modificări

strategii de vaccinare pentru vaccinurile aflate în prezent pe piață. Locul din
viitorul calendar al vaccinurilor încă în curs de experimentare este tratat în celălalt
capitole.
Vom studia viitorul posibil al a două tipuri de vaccinări:
• Imunizări incluse în prezent în programul de imunizare și supuse

a unei obligații sau a unei recomandări privind toate subiectele a
grupa de vârstă dată. Vaccinările corespunzătoare vor fi discutate în ordine
administrare cronologică pe parcursul vieții (vaccinări împotriva tuberculozei,
difterie, tetanos, pertussis, poliomielita, infectii cu Haemophilus
gripa de tip b. hepatita B. rujeola, rubeola si oreionul, gripa).
•
Vaccinări existente, dar recomandate numai pentru grupurile țintă
indivizi (vaccinări împotriva varicelei, infecții pneumococice,
infecții meningococice, hepatită A) sau nu sunt încă disponibile în Franța
(vaccinarea împotriva infecțiilor cu rotavirus).
Vaccinarea împotriva tuberculozei

Cel mai larg vaccin administrat din lume (OMS, 1996d), BCG a fost mult timp subiectul
discuții sau chiar controverse cu privire la eficacitatea acestuia (Clemens et al., 1983). Însă
studii efectuate în ultimele decenii, care s-au concentrat pe măsurare
eficacitatea sa la copii, au condus la un consens larg, bazat pe
în special asupra concluziilor a două meta-analize recente (Rodrigues et al., 1993;
Colditz şi colab., 1995). În prezent, este larg acceptat faptul că eficacitatea BCG,
administrat timpuriu în viață pentru a preveni formele extrapulmonare de tuberculoză
(meningită, miliară) la copii este de ordinul 70% până la 90% în țările în care riscul
rata anuală de infecție este ridicată. Pe de altă parte, eficacitatea BCG în prevenirea formelor
tuberculoza pulmonară la adulți nu este bine stabilită. Nu ar depăși 50%.
O analiză a literaturii efectuată de OMS a concluzionat că nu există date care să permită
pentru a stabili eficacitatea revaccinării cu BCG. Autorii recomandă, având în vedere
toate datele disponibile, menținerea unei singure vaccinări BCG la
naștere în țările cu incidență mare a tuberculozei (OMS, 1995).
În Europa, politicile de vaccinare BCG sunt foarte diverse: abținere totală

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
ca în Italia, Spania sau Danemarca, vaccinarea grupurilor de risc, ca în Suedia sau
în Germania, vaccinarea unei întregi cohorte de copii, fără revaccinare ca în
Finlanda sau Marea Britanie, urmată de o singură revaccinare ca în Irlanda sau de
mai multe revaccinări ca în țările din Europa de Est (Guérin și Lévy-Brubl,
1996). Aceste diferențe nu sunt explicate întotdeauna de epidemiologia locală a bolii.
tuberculoză și par mai degrabă a deriva din tradiție, uneori susținută de experiențe
Pagina 63
întreruperea vaccinării ca în Suedia (Romanus, 1990) sau revaccinarea

ca și în Finlanda (Tala-Heikkilä și colab., 1998).
Uniunea Internațională Împotriva Tuberculozei și Bolilor pulmonare (IUATLD) a propus

criteriile epidemiologice care trebuie îndeplinite înainte ca o țară să ia în considerare întreruperea
Vaccinarea BCG (IUATLD, 1994). În Franța, în timp ce situația tuberculozei
este foarte aproape de pragurile propuse, rămânem una dintre țările în care politica de vaccinare
BCG este cel mai greu, datorita frecventei testelor la tuberculina efectuate si practicarii de
revaccinarea sistematică a copiilor tuberculino-negativi.
O lucrare de modelare matematică a epidemiologiei tuberculozei sub diferite

Scenariile de eficientizare a politicii de vaccinare BCG au fost realizate recent, inclusiv
o analiză economică (Lévy-Bruhl et al., 1996). Studiul a confirmat costul-
eficiență și cost-beneficiu foarte nefavorabile asociate cu practicile curente. Strategia
limitarea la două a numărului de BCG primite de același subiect și raționalizarea utilizării testelor
medicamentele cu tuberculină au părut a fi cele mai relevante atât din punct de vedere epidemiologic
decât economic. Aceste concluzii au fost luate în considerare într-un decret recent referitor la
Vaccinarea BCG (DOS, 1996b).
Outlook
Rezultatele menționate mai sus fiind obținute cu o ipoteză foarte optimistă cu privire la
la eficacitatea revaccinării, date suplimentare despre puterea sa de protecție reală
sunt de căutat. Probabil că vor face posibilă luarea în considerare a abandonului revaccinării.
În plus, reluarea actuală a scăderii incidenței tuberculozei (RNSP, 1997),
în ciuda unei întreruperi temporare la începutul anilor nouăzeci, ar trebui să conducă la
pune sub semnul întrebării principiul vaccinării sistematice obligatorii a copiilor înainte
intrarea in comunitate. Având în vedere acest lucru, o actualizare a analizei efectuate în timpul
anul 1990, care a estimat la 14 numărul de meningite tuberculoase la copiii de
mai puțin de 5 ani evitați prin vaccinare (Schwoehel și colab., 1992), ar fi de dorit.
Două alternative la vaccinarea de rutină pot fi luate în considerare:
• întreruperea totală a oricărei vaccinări BCG;
• restricţionarea vaccinării la grupurile cu risc crescut de tuberculoză. The

principalele dificultăţi în implementarea unei astfel de strategii ar consta
probabil în elaborarea unei definiții a grupurilor de risc acceptabile ale a
din punct de vedere epidemiologic și social.
Toate aceste reflecții ar putea fi puse sub semnul întrebării de disponibilitatea noului
vaccinuri împotriva tuberculozei, mai eficiente și mai bine tolerate. Finalizarea secvențierii
al genomului Bacillus Koch deschide calea pentru dezvoltarea unui nou vaccin (Cole et al.
col., 1998). Alte căi de cercetare sunt în prezent explorate, cum ar fi pregătirea
BCG îmbunătățit prin inserarea genelor care induc o imunogenitate mai bună sau
dezvoltarea unui vaccin folosind tehnologia ADN-ului gol (Jacobs et al., 1997).
Vaccinarea împotriva difteriei

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 64
Dispariția virtuală a difteriei observată sub efectul vaccinării generalizate în

lumea industrializată a permis țărilor din regiunea europeană a OMS (OMS/EURO)
a stabilit un obiectiv regional de eliminare a bolii până în anul 2000 (OMS, 1996b)
(Tabelul 4.I). Într-adevăr, în 1980, doar 623 de cazuri au fost notificate pentru întreaga regiune,
inclusiv URSS. Cu toate acestea, epidemia majoră care a făcut ravagii de la începutul deceniului
în Noile State Independente rezultate din destrămarea URSS va îngreuna
atingerea acestui scop. În 1995, de exemplu, au fost raportate 50.000 de cazuri de difterie, inclusiv 35
000 numai pentru Federația Rusă (OMS, 1996c).
Acest nou context epidemiologic, asociat cu deschiderea granițelor, a condus țările

Europenii să-și stabilească un obiectiv nou, mai puțin ambițios (Tabelul 4.I) și să își revizuiască politica
vaccinarea difterică. Toate țările au introdus sau au întărit indicarea unei doze
memento pentru călătorii care merg într-o zonă endemică. Ceva ca
Germania, a introdus amplificatoare la fiecare 10 ani la adulți (Roure, 1997). În 1995,
OMS/EURO a emis o recomandare prin care adăugarea de noi amplificatoare la
adulții nu ar trebui să fie de rutină pentru țările cu un program de vaccinare
a inclus cel puțin trei doze primare și trei rapeluri (OMS, 1996a). În Franța,
calendarul include patru memento-uri și nu a fost raportat niciun caz de difterie de la începutul
epidemia din Noile State Independente (RNSP, 1997).
Outlook
Epidemia din țările din Europa de Est este în prezent în scădere (OMS,
1998a) și este probabil ca în următorii ani să nu fie necesar
modificarea strategiilor de vaccinare împotriva difteriei. Cu toate acestea, vigilența rămâne esențială,
prin supraveghere epidemiologică riguroasă, în special datorită existenţei de
Date serologice franceze care arată o protecție insuficientă a populației adulte
(Vincent-Ballereau et al., 1995). În practică, este important să se verifice starea vaccinării
difterie pentru subiecții de toate vârstele care călătoresc într-o zonă endemică și o suplimentează
daca este nevoie. Vaccinul antidifteric care conține 1/10 din vaccinul antidifteric trebuie utilizat la adulți.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 65
doza administrata copilului, combinata cu toxoid tetanic. Comercializare

Următorul pas al unei combinații de vaccin „doză anti difterie-tetanos-poliomielita” ar trebui să faciliteze
actualizarea stării de vaccinare a adultului călător.
Vaccinarea antitetanos
Aproximativ cincizeci de cazuri anuale de tetanos generalizat sunt notificate în Franța
în prezent. Aceștia sunt în principal bătrâni prost vaccinați. În 1996, 80% din
cazurile au fost de 70 de ani sau mai mult și niciunul dintre cele 24 de cazuri pentru care starea de vaccinare nu a fost cunoscută
a primit o vaccinare completă, adică cel puțin două injecții și un rapel
(RNSP, 1997). Un studiu de acoperire vaccinală realizat în 1986 1987 de către SESI
(Departamentul de Statistică, Studii și Sisteme Informaționale) și INSEE (Institut
Statistică Națională și Studii Economice), în cadrul anchetei „Condiții
viață”, a arătat că 10 milioane de adulți nu au fost niciodată vaccinați împotriva tetanosului,
acoperirea vaccinală scade cu vârsta. Doar 6% din
bărbații peste 80 de ani au primit un rapel în ultimii 5 ani (Jestin, 1990).
Outlook
Nu există nicio indicație pentru revizuirea schemei de vaccinare împotriva tetanosului. Pe de altă parte, cel
actualizarea stării de vaccinare a adulților nevaccinați sau insuficient vaccinați este o acțiune care
nu ar trebui să prezinte nicio dificultate de implementare și ar face posibilă eliminarea acesteia
boală pe care nu ar trebui să o mai vedem astăzi în Franța.
Vaccinarea împotriva tusei convulsive

De câțiva ani, asistăm în Franța la o reapariție foarte probabilă a tusei convulsive.
la sugari. Această constatare nu provine din datele de supraveghere, din cauza retragerii
pertussis din lista bolilor de notificare în 1986. Aceasta
creșterea a fost suspectată de un prim studiu efectuat într-un spital parizian (Bégué
et al., 1992) și pare a fi confirmat de rezultatele unui sondaj național (Baron et al.,
1995).
Aceste studii au arătat că tusea convulsivă afectează în principal sugarii care sunt prea mici
pentru că și-au încheiat vaccinarea primară și care sunt și cei la care boala este
mai strict. Rețeaua de supraveghere RENACOQ, operațională din 1996, a fost activată
pentru a estima la peste 1.000 numărul de pertussis spitalizați în Franța în pediatrie în
1996 (RNSP, 1997). Aceste studii au arătat, de asemenea, că contaminatorii acestor tineri
sugarii au fost foarte adesea adulți, proporția de adulți provocând
contaminarea crescând odată cu acoperirea vaccinală locală. Deci la Paris, unde pătura
la 2 ani este foarte mare, în jur de 90% pentru 4 doze, două treimi din contaminanții de
copiii cu pertussis aveau peste 18 ani. În Marsilia, unde este această acoperire
aproximativ 60%, doar 14% dintre contaminatori aveau peste 18 ani (Baron et al.
Haeghebaert, 1999).
Cea mai probabilă explicație pentru această reapariție a pertussis este legată de scăderea
circulaţia Bordetella pertussis în populaţia generală şi deci în absenţa rapelului
naturala la copiii vaccinati in copilarie care redevin receptivi in adolescenta
când își pierd protecția împotriva vaccinului. Într-adevăr, durata imunității după vaccinare,
Pagina 66
mai mic decât cel dobândit după boală, nu depășește 10 ani. Acești adolescenți sau tineri
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
adulţii constituie astfel un rezervor de subiecţi receptivi care, în caz de infecţie, fac a
tusea convulsivă, de obicei, netipică, adesea nediagnosticată și infectează persoanele foarte tinere
sugarii înainte de a finaliza seria de imunizare (Wirsing von Konig et al., 1995).
Pentru a reduce acest grup de copii mari receptivi, a fost o rechemare târzie la 11-13 ani
introdus în schema de vaccinare din 1998 (DGS, 1998a). Acest memento nu fusese introdus
cu un vaccin cu celule întregi datorită frecvenței crescute a efectelor
efectele secundare ale acestui vaccin cu vârsta. În special, un studiu american a arătat acest lucru
toleranță slabă a vaccinului cu celule întregi la adulți (Linnemann și colab., 1975). The
disponibilitatea în Franța de la începutul anului 1998 a noilor vaccinuri acelulare, mai bine tolerate,
a permis adăugarea în schema de vaccinare a unui rapel. A fost aleasă vârsta de 11-13 ani
pe baza datelor epidemiologice care arată o eficacitate de cel puţin 92% a 4 doze
de vaccin cu celule întregi (3 doze ca serie primară plus un rapel la 16-18 luni) până la
vârsta de 12 ani (Baron et al., 1998).
Outlook
Adăugarea altor apeluri inversate poate fi necesară dacă noul apel invers la 11-13 ani se dovedește a fi
insuficiente pentru a controla rezervorul format de tineri adulti. Într-adevăr, durata
a imunității conferite de vaccinurile acelulare nu este încă cunoscută dar datele
rezultatele din studiile clinice tind mai degrabă în direcția unei durate mai scurte de protecție prin
comparație cu vaccinurile cu celule întregi (Plotkin și Cadoz, 1997; Simondon și colab.,
1997; Salmaso şi colab., 1998). Supravegherea epidemiologică, în special prin intermediul
Rețeaua RENACOQ va determina necesitatea unor retrageri suplimentare.
Utilizarea pe scară largă a vaccinului acelular la 16-18 luni ar putea duce, de asemenea, la introducerea
un rapel suplimentar la 6 ani, daca durata protectiei conferita de vaccinul acelular
comercializat în Franța sa dovedit a fi mai mic decât cel al vaccinului cu celule întregi.
În sfârșit, chiar și în ipoteza în care un vaccin acelular ar obține o autorizație de introducere pe piață
pe piaţa vaccinării primare pare mai relevantă, având în vedere datele disponibile şi
în contextul epidemiologic actual, să favorizeze utilizarea vaccinului cu celule întregi
pentru a oferi copiilor cea mai bună protecție posibilă. Într-adevăr, cel mai bun
vaccinurile cu celule întregi, inclusiv cel utilizat în Franța, par să inducă în vaccinarea primară
o protecție mai bună decât cea conferită de vaccinurile acelulare (Simondon și colab.,
1997; Miller și Eskola, 1998). În ceea ce privește toleranța, superioritatea vaccinurilor acelulare
se concentrează pe efectele secundare frecvente și ușoare, diferența fiind
reacții adverse mai rare nefiind stabilite (Plotkin și Cadoz, 1997). În sfârșit,
asocierea suspectată între vaccinul pertussis cu celule întregi și leziune
boala neurologică severă sau permanentă nu a fost confirmată. Toate aceste elemente au
conduce Grupul Consultativ European OMS pentru Imunizare să recomande ca în
Conform stadiului actual al cunoștințelor, vaccinul cu celule întregi rămâne vaccinul preferat pentru
Programe europene de imunizare (OMS, 1997a).
Vaccinarea împotriva poliomielitei

În 1988, obiectivul eradicării poliomielitei până în anul 2000 a fost adoptat de
Adunarea Mondială a Sănătăţii a OMS. Acest obiectiv este pe cale de a fi atins în
scadenţă sau în primii ani ai mileniului următor datorită unei foarte
mobilizarea semnificativă a comunității internaționale și a autorităților naționale, care
Pagina 67
rezultând în desfășurarea Zilelor Naționale de Imunizare în aproape toate țările

unde mai circulau virusurile poliomielitei.
În regiunea europeană, în timp ce peste 500 de cazuri au fost notificate în fiecare an la început
1980, doar 7 cazuri au fost raportate în 1997 din două țări (OMS,
1998b). În Franța, ultimul caz de mielita poliomielita indigenă datează din 1989. De atunci, doar un
a fost diagnosticat un caz importat, care a avut loc în 1995 la un francez prost vaccinat care se întorcea dintr-un
rămâne în Africa (Guérin et al., 1997). Un raport este în curs de pregătire de către a
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Comisia Națională de Certificare pentru Eradicarea Poliomielitei, care urmează să fie depusă în
1999 la Comisia Europeană de Certificare pentru Eradicarea Poliomielitei.
Outlook
La nivel global, certificarea eradicării poliomielitei poate fi obținută doar

la trei ani de la ultima izolare a poliovirusului sălbatic. Încă trei ani la
mai puţin va fi nevoie şi înainte de întreruperea generalizată a vaccinării
poliomielita care în orice caz nu poate interveni înainte de 2007.
În prezent, nu există un consens cu privire la modul de întrerupere a vaccinării. A

încetarea simultană a vaccinării în toate țările ar putea fi precedată de o fază
tranziție în timpul căreia vaccinul antipoliomielitei oral, utilizat în prezent în vast
majoritatea țărilor, ar fi înlocuit cu vaccinul polio injectabil utilizat în Franța și în
unele tari europene. Dacă acest scenariu ar fi adoptat, nu ar trebui să conducă, în fază
pre-eradicare, modificări ale strategiei de vaccinare împotriva poliomielitei
Limba franceza.
Cu toate acestea, atingerea, în zorii mileniului următor, a obiectivului de eradicare

poliomielita rămâne supusă angajamentului politic și financiar continuu al țărilor și
comunitatea internationala.
Vaccinarea împotriva infecțiilor cu Haemophilus influenzae

tip b (Hib)
Această vaccinare a fost introdusă în programul de imunizare a sugarului în 1992
datele din rețeaua de laboratoare de microbiologie spitalicească EPIBAC arată că
reducerea foarte semnificativă a incidenței meningitei la copii din cauza Hib de atunci
datat. Ele confirmă, de asemenea, absența unei creșteri a meningitei din cauza altora
serotipurile de H. influenzae (RNSP, 1997). În cele din urmă, ei sunt în favoarea, după cum sa arătat
în alte țări europene (Anglia, Finlanda), a unui efect al vaccinării asupra
transport, ceea ce duce la un efect protector indirect la copiii nevaccinati (Peltola et al.,
1992; Teare și colab., 1994). Acest lucru este evidențiat de tendința de scădere a numărului de
meningita la copiii cu vârsta sub 3 luni, care sunt prea mici pentru a fi protejați
vaccinare si care beneficiaza de reducerea circulatiei Hib indusa de vaccinare
copii mai mari.
Outlook
Experiența engleză, în care programul include 3 doze la 2, 3 și 4 luni fără rapel în

al doilea an de viață, pledează în favoarea inutilității acestuia din urmă: o publicație recentă are
Pagina 68
au arătat persistența protecției, cu estimări de eficacitate, respectiv

99,1%, 97,3% și 94,7% pentru primii trei ani de viață (Booy și colab., 1997). El
ar putea fi luată în considerare eliminarea mementoului la 16-18 luni în calendarul francez.
Cu toate acestea, ar fi probabil de dorit să se mențină acest memento în cazul adoptării unui
vaccinul pertussis acelular în vaccinarea primară cu vaccinurile actuale
disponibil. Într-adevăr, combinația în cadrul aceluiași preparat vaccin de
componentele fără celule și Hib induce o scădere a răspunsului imun la
componenta Hib (Eskola et al., 1996).
Vaccinarea împotriva hepatitei B

Experiența mai multor țări care au implementat strategii de vaccinare selectivă
direcționate către grupurile de risc și-au arătat impactul foarte limitat asupra incidenței infecției
în populaţia generală, dincolo de limitările legate de nivelurile de acoperire
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccinuri insuficiente realizate (Grosheide și van Damme, 1996). Acest fenomen este în mare măsură
parte legată de gradul de contaminare care are loc în afara grupurilor țintă
tradiționale, mai ales în cazul transmiterii heterosexuale.
Acesta este motivul pentru care Adunarea Mondială a Sănătății a OMS în 1992 a ratificat propunerea
realizat de Grupul Consultativ Global de Imunizare pentru a recomanda strategii pentru
așa-numita vaccinare „universală” pentru toate țările, indiferent de nivelul de endemicitate al
hepatita B. Aceste strategii constau în vaccinarea tuturor copiilor unuia sau mai multor
grupe de vârstă. În țările în care rata de purtare a antigenului HBs în populație
este de cel puțin 2%, imunizarea de rutină a sugarului este cea mai comună strategie.
efectiv. În țările în care rata de purtare a antigenului HBs în populația generală
este mai mică de 2%, se recomandă să se ia în considerare vaccinarea tuturor adolescenților
mai mult sau în locul imunizării sugarilor (OMS, 1992).
În acest context, Franța, unde rata de transport a antigenului HBs în

populația generală este estimată între 0,2% și 0,5% (expertiza colectivă INSERM, 1997), o
a adăugat în 1994, la vaccinarea grupurilor de risc, o campanie de vaccinare care vizează
e
preadolescenti din clasa a 6-a . Totodată, vaccinarea a fost inclusă în
calendarul sugarului, astfel încât campania să poată fi întreruptă de
scoala dupa 10 ani, cand primii copii s-au vaccinat cat erau
se spune că sugarii au atins vârsta de școală secundară (DOS, 1995).
Vaccinarea preadolescentilor a avut un mare succes de la acoperirea

copii de 6 anie pentru primii trei ani școlari a variat între 75,0% și 79,4% (Baltagi
şi Seneterre, 1997). Cu toate acestea, promovarea vaccinării și-a depășit cu mult obiectivele.
de la sfârșitul anului 1997 au fost vândute peste 70 de milioane de doze de vaccin și mai mult de o
treime din populația franceză fusese vaccinată, din care 84% din 1994 (SKB/SOFRES,
1998). Acoperire în grupa de vârstă 16-20, prea în vârstă pentru a fi beneficiat de
campanie în școală, a fost de 80%. În schimb, imunizarea sugarilor a fost
mai puțin acceptată, acoperirea vaccinală în această grupă de vârstă fiind aproape de 30%.
Cu toate acestea, din cauza rapoartelor către Agenția Medicamentului de tulburări neurologice
sugerând focare de scleroză multiplă în urma vaccinării împotriva hepatitei B.
un studiu național de farmacovigilență a fost inițiat în 1994. Ca parte a acestuia
sondaj, trei studii caz-control au fost efectuate la adulți din 1994. Rezultatele de
aceste trei studii nu permit confirmarea asocierii dintre primul atac
Pagina 69
agent demielinizant central și vaccinare împotriva hepatitei B.

exclude-l (DGS, 1998c). De fapt, estimările la care ajung toți sunt
in favoarea unei usoare cresteri a riscului de prima boala centrala demielinizanta
după vaccinare, dar fără ca aceste creșteri să fie semnificative statistic. Prin
în altă parte, datele de la serviciile de farmacovigilență ale Agenției Franceze pentru Medicamente
nu raportează reacții adverse neurologice severe la copiii sub 7 ani,
grupa de vârstă în care au fost peste 6 milioane de doze de vaccin împotriva hepatitei B
administrate. Pentru toate celelalte grupe de vârstă, primele rate de incidență
afectare demielinizantă centrală atribuibilă vaccinării, în ipoteza a
asocierea cauzală cu vaccinarea, rămân sub 1 la 100.000 vaccinați.
Analiza risc-beneficiu efectuată pe baza acestor date, pentru vaccinarea de

preadolescenți, au constatat că beneficiile vaccinării împotriva hepatitei B sunt mai mari decât riscul
potentialul de vaccinare. Indiferent de scenariul luat în considerare, riscul potențial rămâne
mai mici decât beneficiile cumulate ale vaccinării până la vârsta de 30 de ani. În scenariul
mai favorabil vaccinării, beneficiul vaccinării a fost estimat la 29 de hepatite
fulminante și 147 ciroză sau hepatocarcinom evitate față de 1 până la 2 primul atac
demielinizarea centrală indusă de vaccinare. În cel mai rău caz, pt
un risc similar de vaccin, vaccinarea ar preveni 3 hepatite fulminante și 12 ciroze sau
hepatocarcinoame (DGS, 1998c; Lévy-Bruhl et al., 1999).
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Outlook
Neraportarea reacțiilor adverse neurologice la sugari ar trebui să fie

conduce la întărirea mesajului de interes al unei vaccinări cât mai devreme, la a
varsta cand este perfect tolerata si mai ales imunogena. Disponibilitatea,
asteptate in curand, vaccinuri hexavalente asociind valenta hepatitei B cu altele
imunizările pentru sugari ar trebui să contribuie la creșterea acoperirii imunizării sugarilor. De
chiar, eliminarea rapelului la 11 ani pentru subiecții vaccinați cât timp erau
sugari - hotărât de Consiliul Superior de Igienă Publică din Franța (CSHPF) în cadrul său
sesiunea din 17 iunie 1998, la propunerea Comitetului Tehnic de Vaccinări - ar trebui
încurajează familiile să nu întârzie imunizarea sugarilor. CSHPF a făcut-o într-adevăr
a eliminat toate mementourile pentru toate grupurile țintă, cu excepția celor insuficiente
dializa renala cronica. Pentru lucrătorii din domeniul sănătății și alți subiecți cu risc ridicat
expunere, vaccinat după vârsta de 25 de ani, un singur rapel urmat de serologie
a fost propus vaccin, făcând posibilă asigurarea prezenței anticorpilor la a
protectoare (DGS, 1998b).
Aceste modificări se bazează pe datele actuale care arată că termenul de protecție,

la subiecții care au fost seroconvertiți după 3 doze de vaccin, depășește 10 ani, sau chiar 15 ani pentru
studii mai vechi, deși nivelurile de anticorpi scad sub pragul de
protecție sau chiar devin nedetectabili (West și Calandra, 1996). Acest fenomen este legat
inducerea unei memorii imunologice care să permită, în cazul contactului cu virusul, ca
iniţierea unui răspuns anamnestic protector. Copiii fiind excelenti
respondenți la vaccinarea împotriva hepatitei B cu rate de seroconversie aproape de 100%,
mementourile par inutile acasă. În schimb, răspunsul la vaccinare scade
cu vârsta, controlul calității răspunsului subiecților cu risc crescut, vaccinați la vârstă
adult pare de dorit. Urmărirea continuă a cohortelor de subiecți incluși în studii
clinicile vă vor ajuta să decideți dacă este necesar un rapel pe termen lung.
Pagina 70
Ipoteza nu a fost verificată, dar neexclusă de anchetele caz-control ale unui posibil
asocierea dintre vaccinarea anti-hepatita B și prima boală demielinizantă centrală
acută nu trebuie să conducă la o schimbare a strategiei de vaccinare a adulților. Într-adevăr, cel
indicaţiile actuale pentru această grupă de vârstă sunt limitate la subiecţii cu risc de infecţie prin
virusul hepatitei B pentru care beneficiul individual al vaccinării depăşeşte
foarte mare riscul posibil. În plus, în cadrul aceleiași ședințe a CSHPF a fost definită definiția
aceste grupuri de risc au fost revizuite în vederea limitării indicațiilor de vaccinare la
subiecţi prezentând un factor de risc real pentru infecţie.
În acest moment nu este posibil să se încheie cu o eventuală responsabilitate a vaccinării

în producerea celor câteva accidente neurologice sesizate în urma a
Vaccinarea împotriva hepatitei B la copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 15 ani. Cu toate acestea, riscul, dacă există, este foarte mare
mai mic decât beneficiile vaccinării. Vaccinarea preadolescentilor se prezinta
avantajul față de vaccinarea sugarului de a avea un impact epidemiologic
mai rapid și mai bine perceput de profesioniștii din domeniul sănătății și de public, ca în
atestă nivelurile de acoperire vaccinală obţinute la cele două grupe de vârstă. cel
menţinerea numai a vaccinării sugarilor şi subiecţilor cu risc ar avea ca efect
scăderea acoperirii viitorilor subiecți cu risc dacă acoperirea vaccinală la sugari
nu se ridica repede. Dacă nu vă puneți la îndoială obiectivele acestei vaccinări, care
fac parte dintr-o perspectivă globală de control sau chiar eliminare a hepatitei B.
decizia de suspendare a vaccinării preadolescentilor în școli care a fost luată
ar trebui să fie însoțită, dacă această întrerupere ar dura, de măsuri care să permită menținerea
niveluri foarte ridicate de acoperire a imunizării în rândul preadolescentilor, prin realizarea de
vaccinarea împotriva hepatitei B de către alte structuri, în special sectorul privat. Este doar
când s-a realizat și o acoperire foarte mare de imunizare la sugari
că s-ar putea lua în considerare încetarea vaccinării preadolescentilor sau limitarea acesteia la
ajungând din urmă cu copiii nevaccinați.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Vaccinarea împotriva rujeolei

Cele trei boli împotriva cărora vaccinul triplu rujeolă-oreion-rubeolă protejează,
prezintă caracteristicile bolilor eradicabile, în special absența altei gazde
ce barbat. Acesta este motivul pentru care OMS/EURO, în 1993, și-a stabilit o țintă pentru orizont
2000 eliminarea rubeolei congenitale precum si reducerea incidentei
rujeolă și oreion mai puțin de 1 caz la 100.000 de locuitori (Tabelul 4.I).
Cu toate acestea, progresele înregistrate către eradicarea poliomielitei, precum și

rezultate foarte încurajatoare ale acţiunilor întreprinse pentru întreruperea transmiterii de
rujeola în America, permit în prezent luarea în considerare a eliminării acesteia (De
Quadros şi colab., 1996; Olive și colab., 1997). Un grup internațional de experți, reuniți sub
auspiciile OMS, Organizația Panamericana de Sănătate și CDC în iulie 1996, a
a concluzionat că eradicarea rujeolei a fost posibilă din punct de vedere tehnic folosind vaccinuri
curent (CDC, 1997a). Organismele tehnice ale OMS/EURO au propus în 1997 a
obiectiv de eliminare a rujeolei în 2007, obiectiv aprobat de Comitetul Regional pentru
OMS în 1998 (Tabelul 4.I).
Franța s-a pregătit pentru această perspectivă incluzând în 1996 o revaccinare împotriva
rujeola ca a doua doză a vaccinului triplu rujeolic-oreion-rubeolă
recomandat pentru vârstele 11-13 (DOS, 1996a). Într-adevăr, chiar și atunci când o acoperire de imunizare foarte mare
mare, sau chiar aproape de 100%, se atinge pentru prima doză, proporția scăzută de
Pagina 71
indivizi nevaccinati și eșecuri de vaccinare (5% până la 10% dintre subiecții vaccinați)
permit acumularea de subiecți susceptibili care împiedică eliminarea bolii. The
a doua doză, prin compensarea acestor eșecuri, scade proporția subiecților receptivi în
populație astfel încât acest parametru să rămână permanent sub prag
pragul de imunitate epidemică sau de grup. Aici constă principala justificare pentru
revaccinarea care nu constituie un întăritor al imunității subiecților deja vaccinați. Intr-adevar,
datele disponibile în prezent pledează în favoarea unei durate foarte lungi de
imunitatea după vaccinare, când a existat seroconversie (CDC, 1997c). Este mai stabilit
că marea majoritate a subiecţilor pentru care prima doză nu a indus
seroconversia răspunde la oa doua vaccinare (Johnson et al., 1996; Poland et al.,
1997). Această a doua doză este, de asemenea, oa doua oportunitate de vaccinare pentru pacienți.
copiii care nu au primit prima doză. În Franța, această a doua doză a fost introdusă în
mai întâi la 11-13 ani pe dubla justificare, pe de o parte existența în
program de vaccinare pentru o indicație a vaccinării împotriva oreionului și rubeolei la această vârstă,
pe de altă parte, dorinţa de a proteja preadolescenţii lipsiţi de imunitate naturală sau
vaccin.
Cu toate acestea, lucrările recente de modelare au arătat că dacă nivelul actual este menținut
acoperirea vaccinala, care stagneaza intre 80% si 85% la 2 ani, acest program nu ar permite
pentru a nu elimina rujeola (Lévy-Brubl et al., 1997). În plus, el a arătat că tendința de a
deplasarea bolii spre grupe de vârstă mai înaintată, deja evidenţiată de către
Rețeaua santinelă timp de câțiva ani (Chauvin și Valleron, 1994), va continua; cu exceptia
frecvența complicațiilor și rata letalității cresc odată cu vârsta de debut a
boala (Ramsay et al., 1994). Modelul a mai arătat că, pentru același nivel de
acoperire, va fi mai ușor să întrerupeți transmiterea cu cât prima doză este mai ușoară.
administrat la scurt timp după dispariţia anticorpilor materni transmisi şi a doua doză
va fi administrat imediat după prima doză. Această ultimă proprietate se explică prin faptul că
recuperarea mai devreme a eșecurilor vaccinului și a unei anumite fracțiuni de subiecți care nu au
nevaccinat în al doilea an de viață, menține proporția de indivizi susceptibili
sub pragul de imunitate de grup necesar pentru întreruperea transmisiei.
Acesta este motivul pentru care Consiliul Superior de Igienă Publică din Franța a decis în 1997 să coboare
vârsta celei de-a doua doze de vaccin rujeolic-oreion-rubeolă între 3 și 6 ani, măsurând
incluse în schema de imunizare din 1998. Pentru copiii care nu au fost vaccinați cel puțin
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
odată, a fost introdus și un catch-up la 11-13 ani în acest program de vaccinare, pentru a
pentru a limita fracția de copii mai mari care rămân susceptibili la boală (DGS, 1998a). Pentru
copiii care au primit o doză de vaccin împotriva rujeolei la intrarea în comunitate înainte de vârsta de 1 an,
se recomandă, de asemenea, două doze ulterioare de vaccin rujeolic-oreion-rubeolă.
Outlook
Dacă acest nou program este mai în concordanță cu obiectivul de eliminare, nu este mai puțin
că nivelurile actuale de acoperire rămân cu mult sub nivelurile necesare pentru
perturba fluxul virusului rujeolic. Într-adevăr, o acoperire mai mare de 95%
cu prima doză este necesară. Creșterea acoperirii de imunizare în al doilea
anul de viață rămâne, prin urmare, prioritatea și strategiile suplimentare de promovare și aprovizionare
va fi probabil necesară o alternativă la această vaccinare. În cazul în care întreruperea
transmiterea virală nu se obține rapid, apariția din ce în ce mai frecventă a
severe la adolescenți și adulți tineri ar putea duce la decizia de a conduce
Pagina 72
Campanii de recuperare vizate grupelor de vârstă în care persistă o proporție semnificativă

subiecte receptive.
Vaccinări împotriva rubeolei și oreionului

Logica tocmai explicată pentru rujeolă este aplicabilă și celorlalte două
antigenii vaccinului triplu care beneficiază, de la inițierea celei de-a doua doze de vaccin
rujeola-oreion-rubeola in 1996, cu un program de vaccinare identic cu cel al rujeolei
(DGS, 1996a). Epidemiile recente de rubeolă care au făcut ravagii în armate și
creșterea concomitentă a numărului de infecții cu rubeolă în timpul sarcinii,
identificate de rețeaua de monitorizare a laboratoarelor RENARUB, mărturisesc situația
îngrijorarea nivelului de control al rubeolei în Franța (Eono și colab., 1995; Robain și colab.
col., 1995). Ca și în cazul rujeolei, acoperirea insuficientă a imunizării lasă a
proporţie mare de copii mici receptivi care, din cauza circulaţiei reduse
virusurile legate de vaccinare, pot ajunge la adolescență fără să fi fost în contact cu
virusul. Prin urmare, este necesar să se continue, sau chiar să se intensifice, recuperarea fetelor tinere.
16-18 ani femei nevaccinate și neimunizate până la 45 de ani.
În cazul în care măsurile necesare pentru creșterea acoperirii imunizării sunt implementate cu
succes, eficacitatea clinică mai bună a vaccinării împotriva rubeolei în comparație cu cea a
rujeola, asociata cu un nivel mai scazut al imunitatii de grup necesar intreruperii
circulația virală, ar putea duce la eliminarea rubeolei înainte de rujeolă.
Pentru oreion, pragul de imunitate de grup necesar pentru a întrerupe circulația

virusul este probabil intermediar între cele ale rujeolei și rubeolei, dar
eficacitatea clinică a vaccinării este mai mică decât cea a celorlalți doi antigeni (Tabel
4.II). Ca și în cazul rujeolei, prin urmare, vor fi necesare niveluri foarte ridicate de acoperire.
pentru a elimina această boală. Experiența unor țări precum Finlanda, unde pături
au fost atinse peste 95% pentru ambele doze, confirmă totuși posibilitatea
eliminarea celor trei boli (Peltola et al., 1994).
Outlook
Î
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
În absenţa unei strategii globale de eradicare a rubeolei şi oreionului, boli care
nu sunt imunizați în mod obișnuit în țările în curs de dezvoltare
vaccinarea împotriva acestor două boli nu poate fi întreruptă, nici după ce a ajuns
obiectivul de eliminare la nivel regional.
Vaccinarea antigripală
Aceasta este singura vaccinare, cu excepția vaccinurilor de rapel pentru vaccinările copiilor, care
este recomandat in prezent tuturor adultilor peste o anumita varsta (70 de ani). În
Pagina 73
Franța, obținând o acoperire vaccinală satisfăcătoare în această grupă de vârstă, estimată

la 68% (CNAMTS, 1997), a fost favorizată de vaccinul gratuit pentru vârstnici.
Compoziția vaccinului este actualizată în fiecare an la nivel internațional, în funcție de
tulpini de virus gripal circulant.
Outlook
Schimbările așteptate în vaccinarea antigripală se referă în principal la

privind dezvoltarea de noi tipuri de vaccinuri pentru a le îmbunătăți eficacitatea.
principalele căi explorate sunt:
• modificarea adjuvantului;
•
vaccinuri rezultate din recombinare genetică;
• vaccinuri bazate pe tehnologia ADN-ului gol.
În plus, vaccinul viu atenuat adaptat la frig, dezvoltat în Rusia acum aproximativ 30 de ani și
Administrat prin spray nazal, a fost testat la copii. S-a dovedit a fi bine tolerat și eficient
în prevenirea gripei și a otitei medii care o complică. Integrarea lui
în programul de imunizare a copilăriei pare imaginabil în viitor (Glezen, 1996).
Cu toate acestea, eficacitatea sa în controlul epidemilor este încă în curs de studiu.
Vaccinarea împotriva varicelei

În Franța, vaccinul împotriva varicelei este rezervat uzului spitalicesc. Nu este recomandat
numai pentru subiecții care suferă de imunodeficiență, indicație pentru care se utilizează
se confruntă cu constrângerea necesității vaccinării într-o perioadă de remisie și tinde să
scăderea datorată progresului terapiei antivirale.
În Statele Unite, vaccinarea a fost integrată în programul de imunizare a sugarului

în 1996, însoțit de o recuperare de până la 13 ani a copiilor mai mari fără
istoric de boală. Dincolo de asta, vaccinarea este recomandată pentru anumite populații cu
risc (personal sanitar, persoane care trăiesc în anturajul copiilor imunodeprimați) și
pot fi luate în considerare pentru alte categorii de subiecte (profesori, personal creșă,
femeile aflate la vârsta fertilă...), sau chiar pentru toți adolescenții și adulții nu
imun (CDC, 1996a; Holmes, 1996). Motivul acestei politici s-a bazat pe
argumente epidemiologice (Wharton, 1996), bazate pe rezultatele modelării
(Halloran et al., 1994) și pe argumente economice (Lieu et al., 1994). Acest
cel mai recent studiu a arătat într-adevăr că punerea în aplicare pe scară largă a vaccinării
a copiilor de vârstă preșcolară a oferit un sold pozitiv, dacă costul de
zile lucratoare pierdute de parinti.
Cu toate acestea, utilizarea de rutină a acestui vaccin la copii ridică câteva întrebări:
•
Un fenomen asemănător cu cel observat la rujeolă ar duce, în cazul
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
acoperire vaccinală insuficient de mare, o creștere a vârstei medii a cazurilor și
deci la o crestere a frecventei formelor severe de boala, cu in
în special un risc de a vedea dezvoltarea unei formidabile varicele congenitale,
Pagina 74
prilejul infectării femeilor în timpul sarcinii. Munca de modelare

a demonstrat totuși că transmiterea virală legată de cazurile de zona zoster s-ar putea reduce
această tendinţă a vaccinării de a creşte vârsta de debut a bolii
(Fergusson şi colab., 1996).
• Durata imunității conferite de vaccin este necunoscută. Dacă asta nu durează

de-a lungul vieții, există un risc semnificativ, în absența unei retrageri, de
varicela adult.
•
Deși riscul de herpes zoster după vaccinare la subiecții fără antecedente de
varicela pare a fi redus, impactul unei reduceri semnificative a circulatiei de
virusul varicela/zosterian – legat de vaccinarea pe scară largă – asupra incidenței zona zoster
la subiecţii care au avut varicela în copilărie este încă necunoscut.
Outlook
Grupul Consultativ European OMS/EURO pentru Imunizare, la reuniunea sa din

ianuarie 1998, a emis următorul aviz: vaccinarea varicelei prezintă un interes cert pt
adolescenți și adulți neimunizați cu risc deosebit de a contracta sau
pentru a răspândi boala (pacienți cu leucemie în remisie, personal sanitar). Ea poate fi
luate în considerare în calendarul sugarului, cu condiția ca cel puțin 90% acoperire să fie
poate fi atins. În sfârșit, posibilitatea vaccinării persoanelor în vârstă în vederea
prevenirea zona zoster ar putea fi luată în considerare (OMS, 1998c).
În Franța, pare puțin probabil, având în vedere experiența actuală cu vaccinarea împotriva rujeolei-
oreion-rubeola, și fiind o boală mai ușoară decât rujeola, decât pătura
atinge un nivel suficient de mare încât riscul unei creșteri a numărului de
cazurile la adulți pot fi excluse.
Pe această linie de argument se află recenta conferință de consens privind îngrijirea pacientului
infecțiile cu virusul varicelo-zosterian au ajuns la concluzia că vaccinarea nu este de dorit
antivaricela generalizată și a propus vaccinarea selectivă a copiilor cu cancer
și cei din jur, precum și personalul sanitar (SPILF, 1998). Vaccinarea selectivă
alte 80 de categorii de adolescenți și adulți receptivi, în special cei în contact cu
copiii mici, ar putea fi luate în considerare în curând, cu condiția să existe o autorizație
pe piață inclusiv astfel de indicații se obține. Vaccinarea persoanelor în vârstă
menite să prevină zona zoster poate fi luată în considerare, de asemenea, dacă studiile clinice
în curs de desfășurare se dovedesc a fi concludente.
Vaccinarea împotriva infecțiilor pneumococice

Vaccinul pneumococic comercializat în prezent în Franța este un vaccin
polizaharide care induc imunitatea independentă de T, ineficientă în primul rând
luni de viață și nu conferă memorie imunitară. Prin urmare, acest vaccin nu este eficient
înainte de împlinirea vârstei de 18 luni şi protecţia conferită nu depăşeşte 5 ani. Prin urmare, aceasta
vaccinul nu poate fi recomandat la sugari, desi meningita din cauza
pneumococul reprezintă în prezent aproximativ o treime din meningita bacteriană în
copii sub 5 ani (RNSP, 1997). Vaccinul este acum recomandat doar pentru
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 75
anumite grupuri de risc, legate de existența unor patologii sau zone subiacente
debilitant.
Indicația vaccinării pneumococice pentru toți subiecții vârstnici nu a fost

păstrat până în prezent în Franța. O publicație recentă a revizuit politicile în acest domeniu în
Țări ale Uniunii Europene: numai din 13 țări pentru care au fost disponibile informații
cinci au inclus vaccinarea persoanelor în vârstă în programele lor (Fedson, 1998). Absenta
consensul asupra indicațiilor pentru acest vaccin este legat în principal de necunoscutele care
persistă în ceea ce privește eficacitatea acestuia. Acum este acceptat că eficacitatea vaccinării
se instituie în prevenirea formelor invazive la vârstnici
imunocompetent și variază, în funcție de studiu, între 50% și 80% (Shapiro și colab., 1991;
Butler şi colab., 1993); dar că nu există nicio dovadă a eficienței sale în prevenire
pneumonie fără bacteriemie asociată la vârstnici (Fine et al., 1994;
CDC, 1997b; Ortqvist, 1998).
Outlook
În Franța, o reflecție, inclusiv un studiu medico-economic, este în curs de desfășurare

pentru a determina dacă prevenirea formelor invazive de infecții pneumococice în
subiecții vârstnici care nu aparțin grupelor de risc deja vizate de vaccinare justifică a
extinderea indicaţiilor pentru această vaccinare. O analiză similară a concluzionat că
vaccinarea subiecților peste 65 de ani a prezentat un bilanț pozitiv în contextul
Unite acolo unde costul vaccinării este mai mic (Sisk et al., 1997). O alternativă ar putea
extinderea grupurilor țintă pentru vaccinare.
În orice caz, problematica actuală a acestei vaccinări va fi complet modificată.

când vaccinurile pneumococice conjugate sunt testate în prezent
vor fi comercializate. Într-adevăr, tehnica de conjugare va da vaccinul
pneumococic proprietățile unui vaccin T-dependent, în special eficacitatea din
primele luni de viață și inducerea unei memorii imunologice permițând un efect de rechemare.
Apoi se poate lua în considerare includerea acestei noi vaccinări în programul de
sugar si varstnic, in functie de performanta noilor vaccinuri in functie de varsta
și starea imunitară a subiectului vaccinat.
Vaccinarea împotriva infecțiilor meningococice

Problema actuală a vaccinării meningococice este destul de asemănătoare cu cea a
Vaccinarea pneumococică: vaccinul împotriva meningococilor de tip A + C
disponibil este, de asemenea, un vaccin polizaharidic care induce imunitatea T.
independent. Prin urmare, nu este eficient înainte de 18 luni pentru tipul C și protecția conferită
dureaza doar vreo 3 ani. În plus, în Franța serogrupurile A și C reprezintă doar
respectiv 2% și 33% din izolatele de meningococ pentru perioada 1990-1995
(RNSP, 1997), și există un risc, cel puțin teoretic, în cazul vaccinării în masă a
înlocuirea tulpinilor C cu tulpinile B.
Nicio țară industrializată nu folosește acest vaccin în imunizarea de rutină. Pe de altă parte, este
folosit, în Franța ca și în alte părți, ca măsură de control în jurul unui caz de infecție cu
meningococul de grup A sau C, pe lângă chimioprofilaxia de contact (DGS,
1990). De asemenea, este recomandat în Franța pentru călătorii care merg în zonă
Pagina 76
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
endemic și se administrează tinerilor care fac serviciul militar. Anumite tari
a efectuat recent acțiuni de vaccinare ca răspuns la apariția cazurilor grupate
infectii meningococice C (De Wals et al., 1996; Expertiza colectiva INSERM, 1996).
Outlook
Sunt asemănătoare cu cele ale vaccinului pneumococic, cu speranța de

comercializarea în următorii ani a vaccinurilor meningococice conjugate,
în prezent în curs de experimentare. Vaccin mult așteptat, probabil că va fi, când
toate problemele restante vor fi rezolvate (durata imunității, interacțiunea cu alte persoane
vaccinări sugari, numărul de doze necesare etc.), integrate rapid în grafic
program de imunizare a sugarilor cu posibil recuperare pentru copiii mai mari.
Cu toate acestea, această vaccinare nu va elimina toată meningita cauzată de
meningococ, deoarece în prezent nu există nicio speranță de dezvoltare rapidă
a unui vaccin eficient împotriva meningococilor de tip B din cauza dificultăților de a induce a
răspunsul imunologic protector și riscurile producției de autoanticorpi.
Vaccinarea împotriva hepatitei A

Comercializarea în Franța în 1992 a unui vaccin împotriva hepatitei A, foarte sigur și foarte
imunogen, a determinat autoritățile de sănătate publică să recomande utilizarea lui pentru a
numărul de ocupații sau situații cu risc ridicat de infectare sau transmitere a
infecție (DOS, 1995). Noi indicații au fost adăugate în revizuirile ulterioare
a programului de vaccinare (DGS, 1996a, 1998a). Din punct de vedere epidemiologic, suntem martori
o reducere semnificativă a circulației virusului în populația generală, legată de
progrese în materie de igienă și salubritate: prevalența anticorpilor anti-hepatita A în
Recruții în serviciul național, de exemplu, au crescut de la 50% în 1978 (Joussemet și colab.,
1991) la 10% în 1997. Cu toate acestea, proporția formelor simptomatice și rata mortalității datorate
formele fulminante cresc cu vârsta de debut a infecţiei. Astfel, ca și
Pe măsură ce frecvența infecției scade, severitatea sa potențială pentru cei care o vor avea.
a ajuns la cresteri. Această situație justifică recomandarea de vaccinare a călătorilor
ajungând în zone cu endemicitate ridicată pentru hepatita A.
O strategie de eliminare a bolii este teoretic posibilă (Buisson, 1993).

Cu toate acestea, observarea retrospectivă este încă insuficientă pentru a estima durata protecției conferite de
vaccinarea. De asemenea, încă lipsesc datele pentru a propune anumite
recomandări, în special pentru prevenirea bolilor după expunerea la virus
hepatita A. Protecția în post-expunere ar fi cu atât mai interesantă cu cât
imunoglobuline specifice, care au fost folosite ca măsură de control în jurul a
cazuri, nu sunt disponibile în Franța din 1995.
Outlook
Deși s-a dovedit că vaccinul este capabil să confere o imunitate de lungă durată,
integrarea vaccinării împotriva hepatitei A în schema de imunizare a sugarului, în
o perspectivă de eliminare a bolii, ar trebui luată în considerare cu atenție, luând
ţinând cont de parametrii epidemiologici şi economici. Beneficiul unui posibil
vaccinarea generalizată, în ceea ce privește mortalitatea evitată, ar fi foarte scăzută și legată exclusiv
Pagina 77
cu forme fulminante foarte rare. De fapt, spre deosebire de virusul hepatitei B.

hepatita A nu provoacă infecție cronică a ficatului.
Cu toate acestea, pot fi luate în considerare două modificări ale strategiei actuale de vaccinare:
•
o lărgire a definiției grupurilor expuse riscului care ar trebui să beneficieze de pe urma
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccinare;
• utilizarea pe scară largă a vaccinării în cazuri de grupare sau epidemii.
În ceea ce privește noile grupuri expuse riscului, datele disponibile nu susțin

în favoarea includerii personalului de asistență medicală, nici a intrării copiilor preșcolari
comunitate. Pe de altă parte, subiecții cu boală hepatică cronică, în special
subiecții infectați cu virusul hepatitei B ar beneficia de protecție împotriva hepatitei A
(Keeffe, 1995), precum și subiecții care suferă de hepatită cronică din cauza
hepatita C pentru care o publicație recentă concluzionează la un risc crescut de hepatită A
fulminant (Vento et al., 1998).
Impactul vaccinării în timpul fenomenelor epidemice este încă puțin înțeles.

Acoperire mare de imunizare, realizată rapid, în comunități bine delimitate unde
prevalența bolii este mare, s-a dovedit a fi eficientă. Cu toate acestea, aceste rezultate nu
poate fi generalizat la toate situațiile epidemice (CDC, 1996b).
Vaccinarea împotriva infecțiilor cu rotavirus

Această vaccinare corespunde unei situații particulare, în măsura în care nu există vaccin
nu este încă disponibil în Franța. Cu toate acestea, o procedură de autorizare de introducere pe piață
piața unui vaccin tetravalent reasortant rotavirus este în desfășurare la nivel european și
ar trebui să permită marketingul în Franţa în 1999. Problema integrării în
schema de vaccinare a rotavirusului sugarului este deci actuală.
Nu există date care să permită cuantificarea precisă a ponderii epidemiologice

diareea cu rotavirus în Franța. Cu toate acestea, un anumit număr de indicatori indirecti
ne permit să ne facem o idee despre proporția infecțiilor cu rotavirus în diareea severă la copii.
În special, a fost estimat din datele de la Departamentul de Informații Medicale din
Spitalul Universitar din Tours de care au fost legate 10% din spitalizările la copiii sub 15 ani
diaree acută (Desenclos et al., 1999). Pe de altă parte, aproximativ 30% până la 50% din diaree
care duc la spitalizare se datorează rotavirusului sau chiar mai mult în perioada de vârf a epidemiei
iarnă (Hehert și Caillet, 1984; N ‟Dakortamanda și colab., 1990; Branger și colab., 1993). cel
cu toate acestea, numărul de decese de copii atribuite rotavirusului în fiecare an în Franța nu este
necunoscut.
Vaccinul rotavirus nu previne infecția, ci funcționează în principal prin reducerea

severitatea bolii. Datele publicate până în prezent au estimat că cel puțin 90%
1 eficacitatea vaccinului în prevenirea diareei severe cu rotavirus și cel puțin 50%
în prevenirea tuturor 84 de diaree cu rotavirus (Vesikari, 1997). In aceste conditii,
utilizarea pe scară largă a acestui vaccin ar avea un impact foarte important asupra reducerii
numarul de zile de spitalizare in sectiile de pediatrie si pe reducerea de
costurile asociate cu gestionarea diareei severe. Această vaccinare ar reduce incidența
Pagina 78
diaree nosocomială în perioada epidemiei de iarnă care coincide cu aceea

infecții respiratorii, în special legate de RSV (virusul sincițial respirator),
responsabil pentru multe spitalizări.
Outlook
O posibilă decizie de a integra vaccinarea împotriva rotavirusului în programul de

copilul va trebui totuși să ia în considerare și costul vaccinării, pentru
asigurările publice sau de sănătate și efectul său foarte limitat asupra incidenței infecției. Mai mult
acceptabilitatea acestuia de către profesia medicală și publicul va trebui să fie examinată cu atenție. În
efect, deși poate fi administrat pe cale orală și poate fi combinat cu alte vaccinuri
copii și adolescenți, acceptabilitatea acestui vaccin poate fi limitată de diverși factori: prețul său,
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
frecvența cazurilor
(Joensuu et de și
al., 1997) febră (aproximativ
percepția 30%) care
de benignitate careapar mai alesîndupă
înconjoară primul
general
diareea sugarului. Cunoaștere mai bună a tulpinilor care circulă și în Franța
epidemiologia bolii, inclusiv o estimare a numărului de decese care pot fi prevenite
prin vaccinare, pare o condiție prealabilă utilă pentru decizie.
În concluzie, pentru vaccinările aflate în prezent în program și adresate către

Pe o grupă de vârstă întreagă, pot fi identificate trei tipuri de situații.
Vaccinări pentru care nu pare să existe nicio modificare în calendar

trebuie să intervină, cel puțin pe termen scurt: acestea sunt vaccinări împotriva difteriei,
tetanos și gripă precum și împotriva rubeolei și oreionului.
• Vaccinări pentru care modificări minore, care afectează în principal

cu privire la frecvența vaccinurilor de rapel sunt posibile: acestea sunt vaccinări împotriva
pertussis, pentru care pot fi rapeluri suplimentare la adulți
necesar, vaccinarea impotriva Hib, pentru care rapelul la 16-18 luni ar putea
fi retras si vaccinarea impotriva hepatitei B. pentru care rapelul la 11 ani
subiecților vaccinați în primul an de viață a fost întreruptă în 1998.
• Vaccinări care vor dispărea în cele din urmă: acestea sunt în esență cele care
vor fi permis eradicarea bolii împotriva căreia se protejează. The
vaccinarea antipoliomielită ar putea fi, după vaccinarea împotriva variolei,
urma să fie complet întrerupt la scară globală de o duzină
ani. Prioritățile de imunizare la nivel internațional se vor întoarce
apoi probabil spre eradicarea rujeolei. BCG corespunde a
situație diferită; posibila sa restricție la grupurile expuse riscului sau chiar a acesteia
întreruperea definitivă este legată de eficacitatea sa limitată, de toleranța sa imperfectă în a
context de incidență scăzută a tuberculozei, boală pentru care vaccinarea nu este
reprezintă doar unul dintre instrumentele de control, alături de screening și tratament
cazuri precoce.
Aceste schimbări, combinate cu prioritățile de sănătate publică pentru imunizarea

deceniu, și disponibilitatea preconizată a noilor vaccinuri sau
noile combinații de vaccinuri fac posibilă proiectarea viitorului calendarului de imunizare.
Programul de imunizare a copiilor de mâine ar putea include:
Pagina 79
•
Un vaccin hexavalent difteric tetanos pertussis polio Hib hepatita B.
componenta pertussis ar putea fi introdusa sub forma unui vaccin celular, pentru a
cu condiţia ca incertitudinile care persistă asupra eficacităţii şi duratei protecţiei
conferite de aceste vaccinuri, precum și asupra interferenței dintre componente
pertussis acelular și Hib, sunt ridicate într-o direcție favorabilă. Până în 2010,
componenta poliomielita ar putea fi retrasă, dacă obiectivul de eradicare este atins conform prevederilor
program planificat.
•
Posibil un vaccin anti-rotavirus dacă raportul cost-eficacitate și cost-beneficiu
par favorabile.
•
Un vaccin rujeolic-oreion, rubeolă, varicela prevedea asta
vaccinul poate fi obținut și că noi date privind durata de
protecția conferită de vaccinarea de rutină împotriva varicelei infantile și a acesteia
impactul asupra incidenței zona zoster sunt disponibile.
•
Un vaccin combinat, conjugat împotriva meningitei care combină valențele
meningococ și pneumococ.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pentru adolescenți și adulți, sunt de așteptat puține schimbări, în afară de:
• Posibile injecții suplimentare de rapel împotriva pertussis cu vaccinuri celulare.
• Vaccinarea împotriva varicelei la toți adolescenții și adulții susceptibili sau cel puțin
cei aparținând anumitor grupuri aflate în risc pentru ei înșiși sau pentru cei din jurul lor.
•
O posibilă extindere a indicațiilor pentru vaccinarea pneumococică, fie
cu vaccinul actual sau cu vaccinuri conjugate noi.
• Continuarea de a ajunge din urmă cu vaccinarea împotriva hepatitei B în

tweens, însoțită de eliminarea mementourilor.
•
O creștere a grupurilor de risc sau a situațiilor care indică vaccinarea împotriva
hepatita A.
• Catch-up la adolescenți de la vaccinarea meningococică cu

vaccinuri conjugate A+C noi, atunci când sunt comercializate.
•
Consolidarea gradului de recuperare a vaccinării împotriva rubeolei, probabil asociată cu
vaccinarea împotriva rujeolei.
•
Menținerea vaccinării împotriva gripei.
BIBLIOGRAFIE
ANONIM. La campaha de vacunacién frente al meningococo C: resultados y primera
evaluacién. Bol Epidemiol Semanal 1996, 4: 393-397
Pagina 80
BALTAGI J. SENETERRE E. Vaccinarea elevilor de gimnaziu de anul VI împotriva

hepatitis B. News and Public Health Report 1997, 20: 7-10
BARON S. BEGUE P. DESENCLOS JC, DRUCKER J. Evaluare epidemiologică,

pertussis clinic și microbiologic în Franța în 1993-1994. Bull Epidemiol Weekly
1995, 19: 83-85
BARON S. HAEGHEBAERT S. Epidemiologia pertussis în Franța: 30 de ani după

generalizarea vaccinării. Medicină terapeutică / Pediatrie 1999, număr special ianuarie:
5-11
BARON S. NJAMKEPO E. GRIMPEL E. BEGUE P. DESENCLOS JC et al.

Epidemiologia pertussis în spitalele franceze în 1993 și 1994: la treizeci de ani după o rutină
utilizarea vaccinării. Pediatr Infect Dis J 1998, 17: 412-418
BÉGUE P. GRIMPEL E. ROURE C, GUISO N. Tusea convulsivă în Franța: nevoie de

instituirea supravegherii. Bull Epidemiol Weekly 1992, 48
BOOY R. HEATH PT, SLACK MPE, BEGG N. MOXON ER. Eșecuri ale vaccinului după primară
imunizare cu Haemophilus influenzae tip -b vaccin conjugat fără rapel. Lancet
1997, 349: 1197-1202
BRANGER B. VAILLANT JM, JEHAN P. BROUHARD J. DAGORNE M și colab. Infecții

boala rotavirus nosocomială în pediatrie. Arch Pediatric 1993, 50: 831-834
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
BUISSON Y. Ar trebui să fiu vaccinat împotriva hepatitei A? Scrisoare de la infectiologul 1993, 8
BUTLER JC, BREIMAN RF, JOHN E. Eficacitatea vaccinului polizaharidic pneumococic.
JAMA 1993, 270: 1826-1831
CDC (Centre pentru Controlul Bolilor). Prevenirea varicelei: recomandări ale

Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP). MMWR 1996a: 45 (RR11): 1-36
CDC (Centre pentru Controlul Bolilor). Prevenirea hepatitei A prin activ sau pasiv
imunizare. Recomandările Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare
(ACIP). MMWR 1996b, 45 (RR15): 1-30
CDC (Centre pentru Controlul Bolilor). Eradicarea rujeolei: recomandări de la o întâlnire

Cosponsorizat de Organizația Mondială a Sănătății, Organizația Pan Americană a Sănătății și
CDC. MMWR 1997a, 46 (RR11): 1 -20
CDC (Centre pentru Controlul Bolilor). Prevenirea bolii pneumococice: recomandări

al Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare. MMWR 1991b, 46 (RR8): 1-24
CDC (Centre pentru Controlul Bolilor). Epidemiologia și prevenirea vaccinurilor prevenibile

e
boli. Cartea Roz, 4 Ediție, septembrie 1997c
CHAUVIN P. VALLERON AJ. Zece ani de supraveghere a rujeolei în Franța prin

o rețea de medici santinelă. Caliers Santé 1994, 4: 191-194
Pagina 81
CLEMENS JD, CHUONG JJH, FEINSTEIN AR. Controversa BCG. Un metodologic

și reevaluarea statistică. JAMA 1983, 249: 2362-2369
CNAMTS (Fondul Național de Asigurări de Sănătate pentru Muncitorii Salariați). Vaccinare

antigripal. Campanie de informare 1997: dosar de presă
COLDITZ GA, BERKEY CS, MOSTFELLER F. BREWER TF, WILSON ME și colab. Ceai
eficacitatea vaccinării cu bacil Calmette-Guérin a nou-născuților și sugarilor în prevenirea
tuberculoza: meta-analiză a literaturii publicate. Pediatrie 1995, 96: 29-35
COLE ST, BROSCH R. PARKHILL J. GARNIER T, CHURCHER C și colab. Descifrarea

biologia Mycobacterium tuberculosis din secvența completă a genomului. Natură
1998, 393: 537-544
DE QUADROS CA, OLIVE JM, HERSH BS, STRASSBURG MA, HENDERSON DA și

col. Eliminarea rujeolei în Americi: strategii în evoluție. JAMA 1996, 275: 224-229
DESENCLOS JC, REBIERE 1, LETRILLARD L, FLAHAULT A, HUBERT B. Diaree-

morbiditatea asociată și infecția cu rotavirus în Franța. Acta Paediatr Suppl 1999, 88: 42-47
DE WALS P. DIONNE M, DOUVILLE-FRADET M, BOULIANNE N. FLAG J. DE

SERRES G. Impactul unei campanii de imunizare în masă împotriva meningococului serogrup C în
provincia Quebec, Canada. Bull World Health Organ 1996, 74: 407-411
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Profilaxia infectiilor meningococice.

Circulara DGS / PGE / 1C din 5 februarie 1990. Bull Epidémiol Hebd 1990, 7
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Program de vaccinare 1995. Bull Epidemiol Hebd
1995.2: 5-6
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Program de vaccinare 1996-1997. Bull Epidemiol Weekly
1996a, 35: 151-152
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Decretul nr. 96-775 din 5 septembrie 1996 privind
vaccinarea cu vaccinul antituberculos BCG si modificarea Codului de sanatate publica. JO
din 5 septembrie 1996. Bull Epidemiol Hebd 1996b, 41
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Program de vaccinare 1998. Bull Epidemiol Hebd 1998a,
15: 61-62
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Avizul Comitetului Tehnic pentru Vaccinări și

secţia boli transmisibile a Consiliului Superior de Igienă Publică din Franţa
privind vaccinarea împotriva hepatitei B - Ședințe din 17 și 23 iunie 1998. Bull Epidémiol
Săptămânal 1998b, 31: 133-134
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Conferință de presă a Secretarului de Stat pentru Sănătate
din 01/10/1998. Kit de presă, 1998c
EONO P. BUISSON Y, CARTON M, DESFONTAINE M, GRIFFET P. LAROCHE R.

Epidemia de rubeolă în armatele franceze. Bull Epidemiol Hebd 1995, 4: 16-17
Pagina 82
ESKOLA J. OLANDER RM, HOVI T, LITMANEN L, PELTOLA S. KAYTHY H.

Analiza randomizată a efectului administrării concomitente cu vaccinul DTP antipertussis acelular asupra
imunogenitatea vaccinului conjugat Haemophilus influenzae tip b. Lancet 1996, 348:
1688-1692
EXPERȚIA COLECTIVĂ INSERM. Meningita bacteriană, strategii de tratament și

de prevenire. 1996
EXPERȚIA COLECTIVĂ INSERM. Hepatita virala. Screening, prevenire, tratament.

1997
FEDSON D. Vaccinarea pneumococală în Statele Unite și alte 20 dezvoltate

ţări, 1981-1996.Clin Infect Dis 1998, 26: 1117-1123
FERGUSSON NM, ANDERSON RM, GP GARNET. Vaccinarea în masă pentru controlul puiului -
variola: influența zosterului. Proc Natl Acad Sci USA 1996, 93: 7231- 7235
FINE MJ, SMITH MA, CARSON CA, MEFFE F. SANKEY et al. Eficacitatea
vaccinarea pneumococică la adulți. O meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Arc
Intern Med 1994, 154: 2666-2667
GLEZEN WR Orientări structurate pentru utilizarea vaccinului antigripal în rândul copiilor. Pediatr
Infect Dis J 1996, 15: 840-841
GROSHEIDE P. VAN DAMME R Prevenirea și controlul hepatitei B în comunitate.

Seria Boli transmisibile nr. 1, Edițiile Jacqmain Ltd, Edegem, Belgia, 1996
GUERIN N. LEVY-BRUHL D. Actualizarea cunoștințelor despre BCG. Indicatii in

Europa și țările în curs de dezvoltare. Med Trop 1996, 56: 173-176
GUERIN N. CARE NATHAN M, REBIERE 1, DUBROU S. AYMARD M.

Supravegherea poliomielitei și poliovirusului în Franța. Bull Epidemiol Weekly 1997, 12
HALLORAN ME, COCHI SL, LIEUTA, WHARTON M, FERHS L. Teoretic

efecte epidemiologice și de morbiditate sau imunizarea de rutină împotriva varicelei a copiilor preșcolari
in Statele Unite. Am J Epidemiol 1994, 140: 81-104
HEBERT JP, CAILLET R. Etiologia gastroenteritei acute infantile în practică

spitalul actual. Med Mal Infect 1984, 6: 342-346
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
HOLMES SJ. Revizuirea recomandărilor Comitetului Consultativ pentru Imunizare

Practici, Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, privind vaccinul împotriva varicelei. J Infect Dis 1996,
174: S342-S344
JACOBS GG, JOHNSON JL, BOOM WH, WALLIS RS, WHALEN CC, GINSBERG AM.
Vaccinurile împotriva tuberculozei: cât de aproape de testarea umană? Tuberc Lung Dis 1997, 78: 159-169
JESTIN C. Obligatorii sau recomandate, sunt vaccinările efectuate corespunzător în

Franta? Sănătate Solidaritate. Studii statistice 1990, nr. 3-4
Pagina 83
JOENSUU J. KOSKENNIEMI E. PANG XL, VESIKARI T. randomizat controlat cu placebo

testare a vaccinului rhesus-uman reasortant rotavirus pentru prevenirea rotavirusului sever
gastroenterita. Lancet 1997, 350: 1025-1029
JOHNSON CE, KUMAR ML, WHITWELL JK, STAEHLE BO, ROME LP și colab. Anticorp
persistență după vaccinul primar rujeolic-oreion și răspuns la o a doua doză administrată
la patru până la șase vs unsprezece până la treisprezece ani. Pediatr Infect Dis J 1996, 15: 687-692
JOUSSEMET M, BOURIN P. BUISSON Y et al. Scăderea ratei de prevalență a

anticorpi anti HAV la tinerii soldați în vârstă de 20 de ani. Bull Epidemiol Hebd 1991, 28: 115-
116
KEEFFE EB. Este hepatita A mai severă la pacienții cu hepatită cronică B și alte hepatite cronice
boli ale ficatului 7 Am J Gastroenterol 1995, 90: 201-205
LÉVY-BRUHL D, DE CHAMPEAUX A, MACCARIO J. ESCOFIER G. GARCIA A,

GUERIN N. Evaluarea epidemiologică și economică a vaccinării BCG în Franța.
Bull Epidemiol Hebd 1996, 4 1: 179-181
LÉVY-BRUHL D, MACCARIO J. RICHARDSON S. GUERIN N. Modeling of the

rujeola in Franta si consecintele asupra varstei de administrare a celei de-a doua vaccinari
Rujeola Oreion Rubeola. Bull Epidemiol Hebd 1997, 29: 133-135
LÉVY BRUHL D, REBIERE 1, DESENCLOS JC, DRUCKER J. Comparație între

riscurile primelor atacuri demielinizante centrale acute si beneficiile
vaccinarea împotriva hepatitei B. Bull Epidemiol Hebd 1999, 9: 33
LIEU T, COCHI SL, BLACK SB, HALLORAN ME, SHINEFIELD HR et al. Cost-
eficacitatea unui program de vaccinare de rutină împotriva varicelei pentru copiii din SUA. JAMA 1994, 271:
375-381
LINNEMANN CC JR, RAMUNDO N. PERISTEIN PH, MINTON SD. Utilizarea pertussis

vaccin într-o epidemie care implică personalul spitalului. Lancet 1975, 2: 540-543
MILLER E. ESKOLA J. Probleme legate de vaccinurile pertussis. Lancet 1998, 35 1: 677-678
N ‟DAKORTAMANDA N. GAY B. SEGONDY M. Etiologii virale și bacteriene ale

diaree acută la sugari și copii mici. Pliante de biologie 1990, 31
OLIVE JM, AYLWARD RB, MELGAARD B. Eradicarea bolii ca sănătate publică
strategie: urmează rujeola? World Heulth Stanst Quart. Raport statistic trimestrial
World Sanitary Ware 1997, 50: 185-187
e
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). 45 Adunarea Mondială a Sănătății - extinsă
Program de Imunizare si Calitatea Vaccinului. Raport de progres al directorului general
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
A45 / 8, 9 aprilie 1992, OMS, Geneva
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Programul global de tuberculoză și Global

Program despre vaccinuri. Declarație privind revaccinarea BCG pentru prevenirea tuberculozei.
Weekly Epidemiol Rec 1995, 70: 229-231
Pagina 84
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Grupul consultativ european privind extinderea

Programul de imunizare, Raport privind a 12-a reuniune, Copenhaga, 21 noiembrie 1996a.
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Obiective operaționale pentru bolile PPE,

EUR / ICP / CMDS 0101 14 rev. 1, 1996b
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Sistemul Informațional EPI, OMS / EPI / CEIS / 96.04.
1996c
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Grupul consultativ european privind extinderea

program de imunizare. Raport la a treia întâlnire, Paris, 10-12 martie 1997a
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Biroul regional al OMS pentru Europa, CD News Nr.
18, 1998a
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Vaccinuri și vaccinări în întreaga lume,

GPV / VIN / 98.02. 1998b
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Vaccinuri noi: varicela. a 14-a întâlnire a

Europa un grup consultativ pentru programul extins de imunizare, CM DS 01 01
18/02, 1998c
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Health21 - Cadrul politic Sănătate pentru toți pentru
Regiunea Europeană a OMS - 21 de ținte pentru secolul 21, EUR / RC48 / 100, 1998d
ORTQVIST A, HEDLUND J. BURMAN LA, ELBEL E. HOFER M et al. Randomizat

studiu al vaccinului pneumococic capsular polizaharidic 23-valent în prevenirea pneumoniei
la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă. Lancet 1998, 351: 399-403
PELTOLA H. KELPI T, ANTILLA M. Dispariția rapidă a tipului Haemophilus influenzae

b meningită după imunizarea de rutină a copilăriei cu vaccinuri conjugate. Lancet 1992, 340:
592-594
PELTOLA H. HEINONEN OP, VALLE M, PAUNIO M, VIRTANEN M et al. Ceai

eliminarea rujeolei, oreionului și rubeolei indigene din Finlanda cu două doze de 12 ani
program de vaccinare. N Engl J Med 1994, 331: 1397-1402
PLOTKIN SA, CADOZ M. The acellular pertussis vaccine trials: an interpretation. Pediatr
Infect Dis J 1997, 16: 508-517
POLONIA GA, JACOBSON RM, THAMPY AM, COLBOURNE SA, WOLLAN PC et al.
Reimunizarea împotriva rujeolei la copii seronegativă după imunizarea inițială. JAMA 1997,
277: 1156-1158
RAMSAY M, GAY N. MILLER E. Epidemiologia rujeolei în Anglia și Țara Galilor:

rațional pentru campania națională de vaccinare din 1994. Commun Dis Rep CDR Rev 1994, 4:
R141-R146
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 85
RNSP (Rețeaua Națională de Sănătate Publică). Epidemiologia bolilor infecțioase în

Franţa. Situația din 1996 și tendințele recente. Buletinul Epidemiologic Anual
1997
ROBAIN M, REBIERE I și biologii rețelei RENARUB. Infecții cu rubeolă

confirmat în laborator la gravide și nou-născuți - Franța, anul 1993. Bull
RODRIGUES LC, DIWAN VK, WHEELER JG. Efectul protector al BCG împotriva
meningita tuberculoasă și tuberculoza miliară: o meta-analiză. Int J Epidemiol 1993, 22:
11541158
ROMANUS V. Situația din Suedia la 15 ani de la terminarea vaccinării BCG

naștere. Buletinul Uniunii Internaționale Împotriva Tuberculozei și Bolilor
Respiratory 1990, 65: 34-38
ROURE C. Resurgenta difteriei in Europa Centrala si de Est. Scrisoare de la

the Infectious Disease Doctor 1997, 12: 307-308
SALMASO S. MASTRANTONIO P. WASSILAK SGF, GIULIANO M, ANEMONA A și

col. Persistența protecției până la vârsta de 33 de luni oferită de imunizare la sugar
cu două vaccinuri pertussis acelulare cu trei componente. Vaccine 1998, 13: 1270-1275
SCHWOEBEL V, HUBERT B. GROSSET J. Impactul BCG asupra meningitei tuberculoase în

Franţa în 1990. Lancet 1992, 340: 611
SHAPIRO ED, BERG A, AUSTRIAN R. SCHROEDER D, PARCELLS V et al. Ceai

eficacitatea protectoare a vaccinului polizaharidic pneumococic polivalent. N Engl J Med 1991,
352: 1453-1458
SIMONDON F. PREZIOSI MP, YAM A. Un studiu randomizat dublu-orb care compară un

componentă acelulară la un vaccin antipertussis cu celule întregi în Senegal. Vaccin 1997, 15: 1606-
1612
SISK JE, MOSKOWITZ AJ, WHANG W. LIN JD, FEDSON DS et al. Eficiența costurilor
de vaccinare împotriva bacteriemiei pneumococice în rândul persoanelor în vârstă. JAMA 1997, 278:
1333
SKB (SmithKline Beecham Laboratory) lsoFREs. În: Observatorul vaccinării împotriva

hepatita B. evaluare la 31.12.97. SKB Eds, 1998
SPILF (Societatea de Patologie Infecțioasă de Limbă Franceză). Conferinta de consens:

managementul infecțiilor cu Vzv. Med Mal Infect 1998.28
TALA.HEIKKILÀ MM, TUOMINEN JE, TALA EO. Bacilul Calmette-Guérin

revaccinare discutabilă cu incidență scăzută a tuberculozei. Am J Respir Crit Care Med
1998, 157: 1324-1327
TEARE EL, FAIRLEY CK, WHITE J. BEGG NT. Eficacitatea vaccinului Hib. Lancet 1994.344:
828-829
Pagina 86
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
UICTMR / IUATLD (Uniunea Internațională Împotriva Tuberculozei și Diszei pulmonare). Criterii pentru
întreruperea programelor de vaccinare folosind Bacil Calmette-Guérin (BCG) în țări
cu o prevalenţă scăzută a tuberculozei. O declarație a IUATLD. Tuberc Lung Dis
1994.75: 79-80
VENTO S. GAROFANO T, RENZINI C, CAINELLI F. CASALI F et al. Fulminant

hepatita asociata cu suprainfectia cu virusul hepatitei A la pacientii cu hepatita cronica CN
Engl J Med 1998, 338: 286-290
VESIKARI T. Vaccinuri cu rotavirus împotriva bolilor diareice. Lancet 1991,350: 1538-1541
VINCENT-BALLEREAU F. SCHRIVE 1, FISCH A, LAURICHESSE H. ROMASKO C și

col. Imunitatea la difterie a populației adulte franceze conform unui sondaj
serologic multicentric. Bull Epidemiol Hebd 1995,15: 65-66
WATSON BA, STARR SE. Vaccin împotriva varicelei pentru copiii sănătoși. Lancet 1994, 343: 928-
929
WEST DJ, CALANDRA GB. Memoria imunologică indusă de vaccin pentru suprafața hepatitei B
antigen: implicații pentru politica privind vaccinarea de rapel. Vaccin 1996, 14 1019-1027
WHARTON M. Epidemiologia infecţiilor cu virus varicelo-zosterian. Clinicile Infect Dis N

America 1996,10: 571-581
WIRSING VON KONIG CH, POSTEL-MULTANI S. BOCK HK, SCHMIT HJ. Pertussis în
adulți: frecvența transmiterii după expunerea în gospodărie. Lancet 1995,346: 1326-1329
Pagina 87
5 Date sociologice
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Literatura sociologică în domeniul vaccinărilor este relativ săracă sau, mai mult
exact, limitat. Limitele sale sunt duble în ceea ce privește subiectul nostru. Pe de o parte, la
nivelul problemei urmărite, studiile efectuate urmăresc în principal să
determinanți (“factori”) care cântăresc diferiții actori implicați în practici
vaccin. Cu câteva rare excepții, nu există analize sociologice ale
aranjamente instituționale, interese și probleme specifice domeniului vaccinării,
nici nu există analize sociologice ale consecinţelor sociale ale practicilor
vaccin. Aceste dimensiuni, atunci când sunt abordate, sunt abordate de profesioniștii din domeniul sănătății
public sau clinicieni, înclinați să dea un punct de vedere „angajat” asupra problemei care este tratată.
Pe de altă parte, iar această a doua limitare trebuie subliniată înainte de a trece la analiza studiilor,
aproape toate lucrările enumerate aici se referă la țări și date anglo-saxone,
întrucât rezultatele și concluziile propuse sunt valabile numai pentru acestea. Aceste studii pot
de aceea sugerăm ipoteze, dar nu mai mult, pentru că ar fi periculos (și științific
incorect) a extrapola la situația franceză rezultatele unui studiu efectuat în altul
țările în care sunt incluse sistemul de sănătate, practicile și reprezentanțele de imunizare
o poveste diferită.
O problemă domină marea majoritate a studiilor, cea a acoperirii vaccinale. Fără a fi

prea schematic, se poate spune că preocupările care stau la baza cercetării au
scopul este de a îmbunătăți această acoperire, de unde și întrebările legate de factori
de natură să-l împiedice și pe cei care afectează populațiile care tind să scape
la strategiile de vaccinare, deoarece acestea sunt marginale (cel puțin în raport cu
sănătate). Este cu atât mai important să înțelegem că, pe lângă faptul că sunt „în pericol” de nevaccinare,
aceste populații experimentează condiții sociale de existență făcându-le ținte prin
excelența bolilor infecțioase. În plus, aceste populații sunt de două ori expuse riscului
reprezintă un posibil focar de persistență, deci de diseminare a unei anumite boli,
chiar până acum aparent controlat. Prin urmare, găsim aici tema „clasică” în
medicina sociala pentru populatiile pe cale de disparitie si periculoase. Raportul acestor studii
privind acoperirea vaccinală va fi completată de analiza cercetărilor (dublu rare deoarece
sociologice şi franceze) privind mişcarea de rezistenţă franceză la vaccinări. A
va fi apoi abordată pe scurt tema secundară, articularea definiţiei populaţiilor la
riscul cu logica economică a studiilor privind eficiența costuri și raporturile cost-beneficiu
strategii de vaccinare. 93
Factori care limitează acoperirea imunizării

Diferiții factori care împiedică realizarea unei acoperiri eficiente de imunizare pot
să fie abordat de la câteva „probleme mari” comune tuturor vaccinărilor,
dar care se poate exprima în termeni diferiţi în funcţie de grupa de vârstă a populaţiei.
Din motive de claritate, vom aborda aceste probleme diferite pe măsură ce apar în legătură cu
acoperirea vaccinala a copiilor apoi ne vom ocupa de aspecte mai specifice fiecaruia
din alte grupe de vârstă.
Pagina 88
Probleme legate de „utilizatori”
Diferitele studii tind să minimizeze importanța unor factori precum cunoștințele și abilitățile.
credințe despre vaccinuri și boli prevenibile prin vaccinare, deținute
câțiva ani ca fiind în mare măsură responsabili pentru deficiențele acoperirii vaccinale. Asa ca
cunoașterea părinților despre vaccinuri și motivele precise pentru cutare sau cutare vaccinare
nu par să joace un rol important în respectarea familiei (Taylor et al., 1997;
Zimmerman şi colab., 1996). Un sondaj efectuat în Australia asupra familiilor care vin în
imunizarea copiilor lor la clinică evidențiază caracterul extrem de limitat al
cunoașterea și înțelegerea acestor familii, totuși perfect conforme (Blair
et al., 1997). Deci nu este de mirare că diferitele moduri de prezentare
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
informații despre o vaccinare – cu accent pe beneficiile așteptate sau
contrar riscurilor implicate – nu are nicio influență asupra deciziei pacientului de a avea
vaccinează (O 'Connor şi colab., 1996). Rețineți, totuși, rolul negativ pe care pare să îl joace
pentru Zimmerman et al. „tulburări” familiale precum și nivelul scăzut al veniturilor, acestea
doi factori fiind corelați cu o vârstă mai târzie a vaccinării. Costul financiar al
vaccinările pentru familii nu afectează însă direct rata
imunizarea familiilor studiate de Taylor et al., deoarece vaccinurile gratuite nu
nu modifică acoperirea vaccinală. Acest lucru ar sugera că în populația din
centrele urbane din America de Nord, sărăcia, sub un anumit nivel de venit, este a
obstacol în calea vaccinării copiilor pe care produsul gratuit nu îl reduce.
Probleme cu agenții de imunizare
În ce măsură pot fi atribuite deficiențe în acoperirea imunizării

la „vaccinatorii”? Întrebarea este pusă cu insistență într-un număr de
publicații, care explorează diferiți factori. Pentru Meyers și Steinle (1997), în Statele Unite
în statul Kansas, medicii practicanți au cunoștințe destul de satisfăcătoare
recomandari facute in materie de vaccinare si, daca acoperirea este imperfecta, altele
trebuie căutați factori. Acest punct este important pentru că, dacă e să credem modelul dezvoltat
și testat de Pathman și colab. (1996), medici (în acest caz pediatri) care se conformează
orientările de imunizare ar urma în mare parte logica (aproape 9 din 10)
cognitiv-comportamental: ei devin conștienți de aceste directive, cel
aprobă intelectual, decide să le adopte apoi, în mod regulat și în timp util,
le-au pus în practică. Taylor şi colab. (1997), Peltola (1997), McDonald şi colab. (1997)
sunt de acord să acorde un rol esențial motivației vaccinatorilor, oricine ar fi ei,
deși o mențiune specială este acordată medicilor generalisti, cei mai buni piloni ai
campaniile de vaccinare din Anglia, conform lui McDonald et al. Într-adevăr, ea reiese din
sondaje că rata de imunizare depinde mult mai mult de acest parametru de „motivare”.
ca caracteristici socio-culturale şi cunoştinţe parentale. Însă
motivarea agenților nu este un factor suficient pentru a asigura acoperirea vaccinală
optim.
Probleme legate de „oportunități ratate”
Se pare că chiar și practicanții motivați ratează adesea oportunități care le revin

oferiți-le la momentul consultațiilor, să vaccineze copiii care nu sunt încă
la zi. Mai mulți factori par să favorizeze aceste „oportunități ratate”. Unul a fost
deosebit de studiat, ceea ce pune sub semnul întrebării cunoştinţele medicilor primari. A
Sondajul național nord-american arată că cunoștințele slabe despre contra-
Pagina 89
indicaţiile este una dintre cauzele întârzierii imunizării copiilor cu vaccinul triplu împotriva rujeolei
oreionul rubeolic. Astfel, ideea pe care o au medicii despre efectul stărilor febrile asupra
apariția reacțiilor adverse la vaccinare. În care doctorii cred (în mod greșit).
incidența negativă a febrei și nu se vor vaccina în aceste condiții. La fel, cel
marea majoritate a celor care sunt convinși de eficacitatea acestor vaccinuri vor ezita
vaccinați un copil pe care îl văd pentru o tulburare a tractului respirator superior. De aici
concluzia că este nevoie de pregătire pentru „vaccin” pentru practicieni (England et al.,
1997; Zimmerman şi colab., 1997a şi b). Dar alți factori de oportunități ratate sunt
de asemenea menționate, cum ar fi ideea limitării vaccinării în cadrul vizitelor
proceduri medicale ad-hoc, sau nerespectarea standardelor în ceea ce privește strategia de vaccinare, sau
iarăși necesitatea obținerii consimțământului părintesc pentru vaccinare. Impactul acestora
factorii este evaluat în cadrul „studiilor de intervenție” al căror obiectiv este testarea
relevanța măsurilor care ar trebui să reducă aceste „oportunități ratate”. Ceea ce duce uneori la
reconsidera ipotezele inițiale. Astfel, ideea că am putea îmbunătăți rata
se contrazice imunizarea prin dezlegarea de la obligaţia consimţământului părintesc
prin rezultatele cercetării lui Szilagyi et al. (1996). În aceeași lucrare, încercarea
extinderea practicilor de vaccinare la oportunitățile oferite de pediatria urbană, obiect al
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
aacoperirea
unei campanii de mobilizare
vaccinală, a practicienilor
în ciuda tuturor, locali, dacă aceasta
este dezamăgitoare. De fapt,ajută
cele la îmbunătățirea
două experimenteușoară a efectuate
au fost
de Szilagyi et al. se confruntă cu aceeași dificultate: dacă medicul este gata să facă
actul vaccinării în timpul oricărei consultații, în majoritatea cazurilor
parintii nu au cu ei datele privind starea de vaccinare a copilului iar medicul pediatru nu poate face nimic
a face. Lucrarea lui Pierce et al. (1996) susține o eficiență bună pentru implementare
munca de interventii aplicand standardele definite pentru practicile pediatrice.
Totuși, această eficiență este limitată de o rată de imunizare de 80%, adică
Cu 10 până la 15 puncte sub acoperirea optimă: cele mai multe fracții ale populației
persoanele defavorizate scapă de vaccinare. Cu toate acestea, este important să nu extrapolați din
rezultate valabile pentru o anumită situație dintr-o anumită țară. Dacă rezultatele obţinute de
Pierce şi colab. localizați centrele orașelor marilor orașe nord-americane la nivelul
acoperire globală de imunizare (80% dintre copiii sub 1 an sunt vaccinați cel puțin
minus trei vaccinuri conform lui Miller (1996)), situaţia pare mai satisfăcătoare în Canada, unde
un studiu pe un panou reprezentativ pentru populația de 20.000 de familii arată rate
imunizarea se apropie de 100% (Duclos, 1997).
Problema vaccinării populațiilor defavorizate
Întrebările abordate în acest corpus privesc țările industrializate, deci situații

unde populaţiile defavorizate sunt minoritare şi cel mai adesea într-o poziţie de
marginalitate socială relativă. Dezvoltarea strategiilor de maximizare a ratei
imunizare prin tehnici de recuperare (scrisoare sau apel telefonic care să reamintească că
vaccinurile pentru copilărie nu sunt la zi) se pledează, mai multe sondaje arătându-le
eficienţă. Aceste tehnici de recuperare trebuie să se poată baza pe existența
vaccinări, deoarece acestea oferă oportunități de a viza educația și implementarea
programe de vaccinare care vizează grupurile dezavantajate social (Fornili et al.,
1997). Cu toate acestea, crearea acestor registre se confruntă cu necesitatea în toate etapele
obținerea consimțământului părintesc care, pentru Fornili și colab., reprezintă un obstacol major în calea
vaccinare. În plus, se poate presupune că cele mai marginale familii (imigranți
imigranții ilegali, familiile fără adăpost sau care locuiesc în hoteluri sau în „slums”) nu vor fi
foarte greu de înregistrat în aceste registre și atins de aceste memento-uri.
Pagina 90
Câteva probleme de acoperire a imunizării în raport cu clasa

vârstă
Problema populațiilor defavorizate se pune și în contextul

vaccinarea adolescenților. Adolescența este o vârstă importantă pentru strategii
vaccinuri, atât pentru că este ocazia de a practica un anumit număr de rapel
(rujeolă-oreion-rubeolă, tetanos, difterie) și să-i vaccineze împotriva hepatitei B pe cei care nu
nu au fost până acum. Cu toate acestea, în toate cazurile, populațiile defavorizate sunt cele care sunt
mai expus riscului de a contracta boli infecţioase „clasice” şi se numără printre
că vom găsi grupuri de consumatori de droguri intravenoase, candidați de
practicile lor de contaminare cu virusul hepatitei B (Halsey et al., 1997; Rappuoli,
1997). De aici și importanța campaniilor de vaccinare împotriva hepatitei B în
şcoală (Woodruff şi colab., 1996). Dar, potrivit lui Rappuoli, acestea sunt mai puțin eficiente decât
vaccinarea la o vârstă mai fragedă, copilul dintr-o familie defavorizată rămânând mai ușor
vaccinabil decât adolescentul.
În Europa, acoperirea vaccinală a vârstnicilor împotriva gripei variază, parțial,

în funcție de ceea ce politicile au definit ca populație țintă (adică toate
persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste, adică numai cele cu risc crescut de a
complicatii). Dar, conform datelor cunoscute, rata de vaccinare rămâne scăzută în
multe țări, semnificativ mai mici decât ar trebui să fie. Motivele prezentate evidențiază
înaintea reprezentărilor unui vaccin de eficacitate îndoielnică și susceptibilă de a avea efecte
semnificativ nedorit (Nicholson, 1996). Astfel de rezerve nu par să se aplice.
Țările de Jos, unde rata de respectare a vaccinării în rândul diferitelor grupuri cu risc ridicat
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
apropiindu-se de 90% (Van Essen et al., 1997).
Rezistența contemporană la vaccinare

Unul dintre rarele studii sociologice franceze pe tema vaccinărilor se referă
istoria mișcării împotriva vaccinărilor obligatorii din țara noastră (Skomska-
Godefroy, 1996). Principalele caracteristici ale rezistenței la vaccin sunt în
Franța următoarele:
• este un fenomen laic și nu (sau foarte marginal) religios;
•
îşi găseşte originile în accidentele de vaccinare, organizatorii ei şi
activiști principali fiind rude ale victimelor sau medici care au experimentat a
experiență negativă.
Mișcarea se unește în jurul acestor rude și prin „Liga Națională pentru Libertate
vaccinări”, grupuri aparținând mișcării libertarie, ecologiei politice,
precum şi personalităţi din lumea medico-ştiinţifică din afara mainstreamului
(mai ales homeopatii). Își cunoaște perioada de glorie după „mai
68”, transmisă de mass-media precum Charlie Hebdo sau La Gueule Ouverte, el a achiziționat apoi
un public numeros, prin dezvoltarea unei teme centrate pe refuzul nu a
vaccinuri, ci încălcarea libertăților pe care le constituie obligația.
Un declin lent începe din anii optzeci, în urma tendinţei spre

dezinvestirea activistă care marchează perioada dar și în legătură cu apariția
Pagina 91
noi tipuri de vaccinuri care provoacă efecte mult mai puține, dacă chiar deloc
secundar, şi la care Liga va avea greu să-şi adapteze discursul. La acest declin este
asociat cu un fenomen de retragere sectară pentru anumite componente ale asociației,
ducând la rupturi, o slăbire consecutivă a mișcării și o inflexiune a
temele sale (luând o întorsătură mai „paranoică”, cu ideea unei otrăviri planificate
Oameni).
Astăzi, această mișcare are un impact scăzut asupra acoperirii imunizării, dar nu este
deloc de neglijat până acum. Cel puțin, asta reiese din studiile despre problema
vaccinare rujeolă-oreion-rubeolă, efectuată de Comitetul francez pentru educație pentru
sănătate (CFES) ca parte a anchetelor sale „Barometrul sănătății adulților”, pentru
părinți și „barometrul sănătății medicului generalist”, pentru partea vaccinatorului (Baudier et
Janvrin, 1997). Printre medicii generalisti care spun ca nu sunt in favoarea acestei vaccinari (6.3
%), o a treia pretinde că se opune în principiu practicii vaccinării (aceasta este în
în special medicii generalişti homeopati). La rândul lor, aproximativ 6% dintre părinți refuză
supun copiii la acest vaccin. O completare calitativă a studiului asupra mamelor
nevaccinarea arată existenţa unui subgrup opus sistematic
vaccinare; in altele, refuzul de a fi vaccinat fiind legat de vaccinul in sine, in vederea
presupusa periculozitate minoră a bolilor în cauză. Putem presupune că,
chiar dacă persoanele ostile vaccinării reprezintă o foarte mică minoritate în țară,
argumentele lor pot influența parțial alți părinți când vine vorba de
vaccinări împotriva bolilor percepute ca nu foarte periculoase, oferind astfel doar
profituri mediocre. Și nimic nu împiedică să credem că această influență se poate amplifica în
construind, după „sângele pătat” și „vacile nebune”, pe neîncrederea tot mai mare
a unei părți a populației față de instituțiile oficiale, precum afacerea recentă a
vaccinarea împotriva hepatitei B pare să arate acest lucru.
Delimitarea populațiilor cu risc, analiza rapoartelor

rentabilitate și vaccinare antigripală
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
O dezbatere astăzi se opune, la nivel internațional, celor care propun vaccinarea

rutină împotriva gripei de la persoanele peste 65 de ani până la cei care aud
limita la persoanele de peste 65 de ani care sunt cele mai expuse riscului, fie din motive instituționale,
sau din motive medicale. Dacă în Statele Unite opinia dominantă este în favoarea
vaccinarea tuturor persoanelor cu vârsta de 65 de ani și peste (Bentley, 1996), în Europa opiniile sunt
impartit. Politica urmată în Marea Britanie, limitând recomandările la
practicienii de vaccinare doar peste 65 de ani cu risc crescut de complicații
medical, stârnește dispute puternice. Criticii dezvoltă un argument care
se bazează pe rezultatele evaluării economice a rentabilității pentru a susține
vaccinarea tuturor celor peste 65 de ani (Bradley et al., 1997). Dar, în timp ce
susținătorii ambelor puncte de vedere invocă legitimări ale unei ordini economice, un articol,
prezentarea diversității politicilor europene în acest domeniu, evidențiază necesitatea
să efectueze analize cost-eficacitate pentru fiecare țară, de la caz la caz, pe baza
date fiabile, colectate în studii randomizate dublu-orb (Nicholson,
1996)). Într-adevăr, nimic nu autorizează extrapolarea rezultatelor studiilor socio-economice ale a
țară în alta, pentru că nici costurile financiare și nici cheltuielile evitate nu pot fi transpuse dintr-o țară în alta.
sistemul de sănătate la altul. Cu alte cuvinte, definiția a ceea ce este o populație expusă riscului
ia în considerare la nivelul unei politici de sănătate este medicală și socio-economică și,
acest fapt, care poate varia de la o țară la alta.
Pagina 92
În concluzie, Unele rezultate discutate aici nu pot fi transpuse în situația noastră

țară; ele nu pot decât să ajute la formularea de ipoteze pentru studii care nu au fost încă
pentru a realiza. Investigațiile în domeniul vaccinului triplu rujeolă-oreion-rubeolă par să fie
indica faptul ca si in Franta rata de imunizare depinde de motivatia
vaccinatori. Ar fi interesant să apreciem mai bine dacă întrebarea „oportunități ratate
”Se prezintă în termeni identici cu cei analizați în literatura de specialitate, iar dacă problemele
puse de grupurile marginalizate şi marginalizate şi soluţiile propuse prezente sau nu
o specificitate „hexagonală”.
În general, pare să existe o lipsă a unei abordări sociologice adecvate care să analizeze
funcționarea sistemului instituțional de asigurare a vaccinărilor, în diversele sale
componente. Ar fi cu siguranță recomandabil să se trateze problemele articulare dintre
structuri diferite (culturi științifice diferite, concepții diferite despre
medicina de sanatate publica, practici ale medicilor salariati sau liberali etc.). Unul dintre punctele de la
analiza s-ar putea referi la modul în care dinamica de funcționare a sistemului
contribuie, în funcție de natura intereselor puse în joc, la definirea grupurilor expuse riscului
să facă obiectul unor recomandări specifice.
BIBLIOGRAFIE
BAVDIER F. JANVRIN MR Anchete de populaţie. În: Vaccinarea și
comunicare - Un cadru pentru acțiunile naționale 1997-1999. Edițiile CFES 1997:
34-48
BENTLEY DW. Imunizări la adulții în vârstă. Infect Dis Clin Pract 1996, 5: 490-497
BLAIR A, DAVIES E. NEBAUER M, PIROZZO S. SABA S. TURNER C. De ce să se imunizeze.

Înțelegerea personalului de îngrijire a imunizării copiilor. Collegian 1997, 4: 10-17
BRADLEY MD, SHELDON TA, WATT ESTE. Vaccinul antigripal și persoanele în vârstă. An
politică bazată pe dovezi. Br Gen Pract 1997, 47: 271-272
DUCLOS R Acoperirea vaccinării copiilor de 2 ani și practicile de imunizare -

Canada 1994. Vaccine 1997, 15: 20-24
ANGLIA L, SHELTON R. SCHUBERT CJ. Imunizarea copiilor preșcolari. Credinţele şi
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
practicile rezidenților de pediatrie. Clin Pediatr 1997, 36: 129-134
FORNILI KS, THALHEIMER JC, HALPERIN PB, KANE DJ. Interdependenţa de
registre de imunizare și programe de comunicare comunitară. Am J Prev Med 1997, 13: 90-96
HALSEY NA, ABRAMSON JS, CHESNEY PJ, FISHER M („, GERBER MA și colab.
Imunizarea adolescenților. Recomandările Comitetului Consultativ privind
Practici de Imunizare, Academia Americană de Pediatrie, Academia Americană de
Medicii de familie și Asociația Medicală Americană. Pediatrie 1997, 99: 479-488
MCDONALD P. FRIEDMAN EHI, BANKS A, ANDERSON R. CARMAN V.

Campanie de vaccin pneumococic bazată pe practica generală. Br Med J 1997, 314: 1094-1098
Pagina 93
MEYERS DG, STEINLE BT. Conștientizarea practicii consensuale a medicinei preventive

ghiduri în rândul medicilor primari. Am J Prev Med 1997, 13: 45-50
MILLER E. Politici de imunizare. Succese, eșecuri și viitor. J Clin Pathol 1996,

49: 620-622
NICHOLSON KG. Socioeconomia gripei și vaccinarea antigripală în Europa.

Pharmacoeconomics 1996, 9: 75-78
OCONNOR AM, PENNIE RA, DALES RE. Efectele de încadrare asupra așteptărilor, deciziilor și
efecte secundare experimentate - Cazul imunizării gripale. J Clin Epidemiol 1996, 49:
1271-1276
PATHMAN DE, KONRAD TR, FREED GL, FREEMAN VA, KOCH GG. Conștientizarea-la
modul de aderență l a pașilor pentru respectarea ghidului clinic. Cazul vaccinului pediatric
recomandări. Med Care 1996, 34: 873-889
PELTOLA H. Bună performanță a vaccinării prin educație. Biologicals 1997, 25: 237-239
PIERCE C, GOLDSTEIN M, SUOZZI K. GALLAHER M, DIETZ V,
STEVENSON J. Impactul standardelor pentru practicile de imunizare pediatrică asupra

nivelurile de acoperire a vaccinării. JAMA 1996, 276: 626-630
RAPPUOLI R. Evoluții actuale în noile vaccinuri pentru adolescenți. Biologicals 1997, 25:
159-163
SKOMSKA GODEFROY J. Rezistența contemporană la vaccinare. În: Aventura lui

vaccinare, MOULIN AM Ed. Edițiile Fayard, 1996: 423-434
SZILAGYI PG, RODEWALD LE, HUMISTON SG, POLLARD L et al. Reducerea ratate
oportunități pentru imunizări - Mai ușor de spus decât de făcut. Arch Pediatr Adolesc Med 1996,
150: 1193-1200
TAYLOR JA, DARDEN PM, SLORA E. HASEMEIER CM, ASMUSSEN L,

WASSERMAN R. Influența comportamentului furnizorului, a caracteristicilor parentale și a unui public
inițiativă politică privind starea de imunizare a copiilor urmată de medicii pediatri privați. LA
studiu din cercetarea pediatrică în cabinete. Pediatrie 1997, 99: 209-215
VAN ESSEN GA, KUYVENHOVEN MM, DEMELKER RA. Conformitatea cu gripa

vaccinare. Relația sa cu factorii epidemiologici și sociopsihologici. Arch Fam Med
1997, 6: 157-162
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
WOODRUFF
spre vaccinareaBA, UNTI
școlară L, COYLE
împotriva K. BOYER-CHUANROONG
hepatitei B a copiilor lor. PediatrieL. Atitudinile
1996, părinților
98: 410-413
ZIMMERMAN RK, AHWESH ER, MIECZKOWSKI TA, BLOC B. JANOSKY JE,

BARKER DW. Influența funcționării familiei și a veniturilor asupra vaccinării în centrul orașului
centre de sănătate. Arch Pediatr Adolesc Med 1996, 150: 1054-1061
Pagina 94
ZIMMERMAN RK, BRADFORD BJ, JANOSKY JE, MIECZKOWSKI TA, DESENSI E.

GRUFFERMAN s. Bariere în calea imunizării împotriva rujeolei și pertussis. Cunoașterea și
atitudinile medicilor primari din Pennsylvania. Am J Prev Med 1997a, 13: 89-97
ZIMMERMAN RK, SCHLESSELMAN JJ, BAIRD AL, MIECZKOWSKI TA. Un național

sondaj pentru a înțelege de ce medicii amână imunizările copiilor. Arch Pediatr Adolesc
Med 1997b, 151: 657-664
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 95
6 Analiza economică
Vaccinarea este adesea citată ca un instrument de prevenire cu rezultate excelente.

cost-eficacitate (Willemset Sanders, 1981; Banca Mondială, 1993). Această vedere ar putea
evoluează rapid datorită inovațiilor tehnologice, progresului constant în
genetică și tehnici de inginerie care vor accelera dezvoltarea vaccinului
(Brown, 1996), dar induc și o creștere a costului acestora. Dimensiunea pieței
vaccin global, estimat la 6 miliarde ECU, din care 50% se află în mâinile nordului
Companiile americane și 28% europene (Schwanig et al., 1996), este un aspect
miză economică importantă legată de vaccinare.
Evaluarea medico-economică trebuie să facă parte din elementele decizionale care conduc la
adoptarea de noi vaccinuri în programul de imunizare precum și în context
epidemiologice, organizarea sistemului de sănătate și vigilența vaccinală (Creese, 1986).
Face posibilă explicarea diferitelor componente, identificarea clară a datelor
lipsesc și, în practică, să justifice și să ghideze un program de vaccinare (Koplan,
1985). Apariția de noi boli legate de evoluția mediului nostru și
condițiile noastre de viață, dorința de a reduce efectele secundare ale vaccinurilor, sosirea
noi vaccinuri împotriva bolilor cu incidență scăzută în țările noastre, creșterea în
sisteme de monitorizare și control al calității, calitatea și sofisticarea
campanii promotionale pentru a convinge consumatorii care cer siguranta maxima
sunt toți factorii susceptibili de a face evaluarea economică esențială (
Demicheli și Jefferson, 1996; Van Damme și Beutels, 1996; Wooddruff şi colab., 1996;
Zimmerman şi colab., 1996). În măsura în care se referă la unele vaccinuri aflate în dezvoltare
boli mai puţin grave din punct de vedere al prognosticului vital, aspecte ale calităţii vieţii sau
pierderile de producție vor fi luate în considerare și nu vor lipsi de a da naștere la întrebări
tehnic și etic (Moatti și colab., 1995). Vaccinuri care vor afecta boli
bolile cronice, cu potențial efecte benefice pe termen lung, vor provoca
probleme speciale privind evaluarea economică.
Unii profesioniști din domeniul sănătății își exprimă o oarecare reticență față de introducerea
analiza economică în pregătirea oricărei politici de sănătate publică, argumentând să
incompatibilitatea acestei abordări cu etica hipocratică; această atitudine rezultă dintr-o
asociere eronată între economia sănătății și restrângerea resurselor de îngrijire a sănătății. da
evaluarea economică nu poate și nu trebuie să fie singurul element decizional, ar trebui
informează dezbaterea privind politica de sănătate publică. În Franța, creșterea ponderii
cheltuielile cu sănătatea, care au crescut de la 6,2% din produsul intern brut în 1970 la 10,2% în 1995, i.e.
781,7 miliarde de franci (HCSP, 1996), obligă la o raționalizare a mijloacelor care trece
neapărat prin analiză medico-economică.
Până în prezent, în Franța, nu avem o evaluare economică a vaccinării.

Distrugerea structurilor decizionale și de finanțare (Ministerul Sănătății,
Asigurări de sănătate, Consilii generale, servicii municipale de igienă și sănătate...) precum și
ca operatori (medici liberali, dispensare, servicii sanitare scolare, protectie
maternă și infantilă, și medicina muncii...) face această evaluare extrem de complexă.
Când adunăm numărul de copii și adulți care, conform calendarului francez de vaccinare
curent, ar trebui să primească în fiecare an una sau mai multe vaccinări, ajungem în total foarte
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 96
aproximativ 20 de milioane de persoane afectate și cu o cheltuială pentru Securitatea Socială

aproape 3,5 până la 4 miliarde de franci. Aceste estimări, care iau în considerare doar
costul vaccinurilor și al consultațiilor medicale asociate, dar nu și al vaccinurilor
recomandat pentru anumite grupuri expuse riscului, ne permit să stabilim amploarea acestui mijloc de
prevenirea.
Considerații generale și critice

În ultimele două decenii, șase evaluări medico-economice au fost efectuate în
țara noastră au fost publicate (Levy, 1981; Liwartowski, 1988; Levy și Levy, 1992; Kerleau și
al., 1995; Levy-Bruhl şi colab., 1996; Liwartowski şi colab., 1996). Chiar dacă alte lucrări
nepublicat ar fi putut scăpa analizei noastre, acest număr mic mărturisește interesul scăzut
adus până astăzi la evaluarea economică a vaccinării. Dacă extindem acest lucru
cercetări în literatura internațională publicate între 1994 și 1997, sunt apoi 28
publicații indexate în baza de date Medline®, dintre care majoritatea se ocupă de raport
cost-eficiență în țările industrializate. Unele vaccinări sunt în calendar
vaccin pentru o lungă perioadă de timp, puține lucrări recente îi preocupă și ni s-a părut
interesant de examinat unele publicații mai vechi, în special în cazul BCG,
pertussis sau triplul vaccin rujeolic-oreion-rubeolă. Neputând în context
a acestei expertize colective, analizează critic toate evaluările economice
publicate pentru fiecare vaccinare, am ales să prezentăm câteva considerații
generale și critice cu privire la acestea, apoi să analizăm câteva date publicate cu privire la
vaccinări recomandate în cel mai recent program de imunizare sau care pot fi
incluse în viitoarele programe de imunizare.
Obiective practice ale evaluării medico-economice
Există patru categorii principale de evaluare medico-economică (Drummond et al.,

1987):
• Studiile de minimizare a costurilor încearcă să determine mai multe strategii

având o eficacitate clinică comparabilă, una care optimizează costurile. Poate pentru ca
că este relativ rar ca strategiile de vaccin să aibă efecte clinice în orice moment
fapte comparabile (disconfort pacientului, impact asupra calității vieții, serologie
vaccin ...), literatura este foarte săracă pe acest subiect.
•
Studiile care se ocupă de eficiența costurilor încearcă să răspundă la întrebări
întrebări despre „cum este o politică”. Ei determină strategia
făcând posibilă atingerea unui anumit obiectiv de eficacitate medicală la cel mai mic cost sau, asta
ceea ce înseamnă același lucru, având eficiență maximă cu o constrângere bugetară fixată a priori
(cost pe an de viață câștigat, pe complicație evitată etc.). Aceste studii fac posibilă
decide când una dintre strategii le domină clar pe celelalte, atât pe
dimensiunea cost și eficiență. Acestea sunt cele mai frecvente studii
întâlnite în literatura de specialitate privind vaccinarea.
• Așa-numitele analize „cost-utilitate” încearcă să depășească anumite limite ale

abordări „eficiente din punct de vedere al costurilor”. Folosesc indicatori de tip QALY (anul de
viața câștigată ajustată pentru calitate) și să se străduiască să pondereze în mod explicit indicatorul
a eficacității medicale (câștig în supraviețuire) printr-o evaluare subiectivă cuantificată a
Pagina 97
calitatea acestei supravieţuiri. Această abordare dă naștere la numeroase dezbateri cu privire la metode
de dezvăluire a preferinţelor folosite şi mai ales a problemelor etice şi politice.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Unele companii
molecule noi carefarmaceutice
nu conduc laaucâștiguri
folosit indicatori QALY
terapeutice pentru
majore în a promova
compararea arsenalului existent dar îmbunătăţirea „calităţii serviciului medical
redate ”(Hillman et al., 1991). Cu toate acestea, în ciuda dezbaterilor ridicate de aceștia
analize, întrucât evaluarea se referă la compararea strategiilor de diagnosticare
şi terapeutice privind un grup relativ omogen de pacienţi şi
indicaţii, poate oferi elemente importante de decizie în ceea ce priveşte
politica de sănătate publică (Moatti et al., 1995).
• Studiile „cost-beneficiu” compară costurile strategiilor medicale cu

beneficiile lor pentru sănătate măsurate în cantități monetare. Această abordare este singura
metodologie economică care poate contribui la stabilirea pragurilor de alocare
Resursă. Dacă vreo încercare de a monetiza un rezultat medical sau de sănătate
poate părea șocantă a priori, necesitatea ei decurge din faptul că orice comparație a
costurile și beneficiile implică o scară comună de măsurare. Astfel, ne asociem
valorile la „îmbunătățiri ale sănătății și câștiguri în viața umană” pentru a putea
să înțeleagă rațiunea resurselor dedicate obținerii unor astfel de rezultate. Acest
abordarea poate menține inegalitățile în funcție de vârstă, sex sau categorie socio-economică.
profesional. De exemplu, am decis să setăm vârsta prag pentru acces la 38 de ani
gratuit pentru gravide la diagnosticul prenatal prin amniocenteză de
aberații cromozomiale; ceea ce echivalează cu a considera că nu este rentabil să
aloca resurse pentru realizarea acestui test la femeile mai tinere
(Moatti și colab., 1990). Cu toate acestea, să refuze în mod explicit să facă acest lucru în numele
întrucât „viața umană este neprețuită” înseamnă de fapt pur și simplu a ascunde
alegeri implicite, deja făcute în societatea noastră. Acest tip de studiu poate fi foarte
interesant în contextul vaccinărilor ale căror obiective economice pot
par la fel de importante sau chiar mai importante decât obiectivele de sănătate (de exemplu
vaccinarea universală a copiilor împotriva varicelei).
Evaluarea medico-economică a vaccinării
Analiza economică a imunizării ridică întrebări comune tuturor domeniilor

medicina, în special cea a prevenirii, dar și întrebări destul de
specifice pe care vom încerca să le identificăm (Cutting, 1980).
Dintre întrebările nespecifice se remarcă cele de zile lucrătoare pierdute și

salvate, spitalizări sau dizabilități evitate. Deși nu sunt specifice, ei
poate câștiga în greutate considerabil datorită mărimii populației afectate de
vaccinare. După cum am indicat mai sus, în Franța avem doar câteva
evaluări economice. Prin urmare, este necesar să apelăm la publicații
străini, în special America de Nord. Aceasta pune problema comparabilității
date, atât epidemiologice, cât și economice, utilizate în modelele matematice.
Evaluarea prețului unei zile de muncă poate varia considerabil de la o țară la alta.
celălalt, în timp ce prețul vaccinului poate rămâne destul de apropiat; pretul unei zile
spitalizarea, de exemplu, este mai mare în Statele Unite decât în majoritatea țărilor
Europenii (Clements et al., 1993). Prin urmare, este esențial să se analizeze rezultatele
studii publicate în raport cu contextul lor național și să compare cu atenție cele
Pagina 98
date utilizate cu cele ale Franței. Uneori va fi utilă reproducerea acestor modele
actualizarea datelor privind incidența infecțiilor afectate și a costurilor.
O dificultate frecvent întâlnită este evaluarea prețului instrumentelor de diagnosticare. El are

sa demonstrat că prețul analizelor biomedicale poate varia considerabil în cadrul
din aceeasi tara. Astfel, ca un test serologic să fie numărat în funcție de scara de
rambursarea asigurărilor de sănătate sau dacă aceasta se realizează într-o structură specializată, noi
obţine rezultate foarte diferite. Același lucru este valabil și pentru vaccinare, în funcție de dacă este
desfăşurat într-un mecanism instituţional (dispensar, sănătate şcolară, medicina muncii etc.) sau
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
în practica orașului. Cu toate acestea, aceste aspecte sunt rareori luate în considerare în evaluări.
publicat. Cel mai adesea, se folosesc scalele naționale, fără a ține cont de practici
îngrijirea medicală și organizarea îngrijirii, a căror complexitate a fost subliniată în mod repetat în
Franţa.
O întrebare care se pune mai ales în cazul vaccinării este aceea a

evaluarea costurilor aferente efectelor secundare și orice compensare în legătură cu
efecte grave. Dacă pentru o lungă perioadă de timp decizia de a face vaccinarea obligatorie
a avea un impact pozitiv asupra sănătății publice nu a fost foarte problematic, astazi
este mult mai mult. Lăsând deoparte problemele de sănătate și etice ridicate, the
decizia de a face obligatoriu sau de a recomanda un vaccin pe scară largă va ridica întrebarea
compensare în fața efectelor secundare neașteptate, având în vedere evoluția
cererea socială în acest domeniu. Cereri de despăgubire pentru contaminare de către
virusul hepatitei C în transfuzii de sânge date la un moment în care donațiile
nu au fost selectați născuți în mod strict, din lipsă de cunoștințe, sunt a
exemplu. Acest aspect nu este luat în considerare în prezent în lucrările publicate; In orice caz,
există în prezent un interes foarte marcat pentru realizarea unor sisteme eficiente
pentru a număra și analiza efectele secundare ale vaccinării (Chen și colab.,
1997). Evaluarea economică a vaccinărilor pentru boli cel mai adesea
benign (varicela de exemplu) ar trebui să se concentreze în special pe o mai bună înțelegere
aceste efecte.
Un aspect excepțional luat în considerare în analizele publicate este costul

programe de promovare și implementare a vaccinării. Este extrem de dificil să
evaluăm în țara noastră din cauza multiplicității părților interesate în acest domeniu dar noi
poate estima că poate reprezenta o parte deloc nesemnificativă. Totuși, s-a părut că după a
prima fază în timpul căreia campaniile de vaccinare au făcut posibilă îmbunătățirea
acoperire de vaccinare împotriva anumitor boli, în special rujeolă-oreion-rubeolă,
obiectivul atingerii unui prag care să permită ca controlul și eradicarea să fie considerate necesare
mijloace mai mari. Pe de o parte, este necesar să se ia în considerare un al doilea
vaccinare, care va dubla costurile, iar pe de altă parte să întărească campaniile
creșterea gradului de conștientizare pentru a ajunge la un public mai rezistent și profesioniști din domeniul sănătății
(Janvrin și colab., 1996; Rotily și colab., 1996). Analizele economice viitoare ar trebui
luați în considerare scenarii comparabile pentru vaccinările viitoare și bazați-vă pe
aderarea realistă a populației la vaccinare.
Alte aspecte foarte specifice ale vaccinării se referă la transmisibilitatea

boala pe care o poate preveni. Vaccinarea unui subiect împotriva unei boli face posibilă
protejează individual, dar ajută și la protejarea altor persoane
ar fi putut contamina prin ființa însăși, acesta este fenomenul pe care îl calificăm drept exterioritate sau
imunitatea de grup (Fox et al., 1971; Fine, 1993). Tinand cont de acest lucru
Pagina 99
element în analiza economică va necesita utilizarea modelelor matematice

complex. Rezultatele prezentate de Beckeret Bahrampour (1997) indică faptul că în
unele cazuri boli infecțioase prevenibile prin vaccinare ar putea fi controlate
prin rate de acoperire vaccinală mai mici decât cele estimate în prezent.
În analiza medico-economică a vaccinărilor, timpul mediu până la debutul

boala dupa contaminare introduce o diferentiere necesara. Pentru unii
boli, rujeola sau gripa de exemplu, castigurile sunt rapid masurabile, intarzierile
între contaminare şi debutul bolii cu consecinţele acesteia fiind relativ
scurt. Pentru alții, hepatita B de exemplu, timpul dintre contaminare și
posibilele complicații grave (ciroză, hepatocarcinom) pot dura câțiva ani.
În acest caz, analizele economice și deciziile luate astăzi se pot dovedi a fi
învechit dacă apar tratamente eficiente. Luarea în considerare a acestor factori este
extrem de dificil, dar ar putea fi facilitat de actualizarea frecventă a
cunoştinţe. Este necesar să subliniem aici importanța continuării cercetării,
supravegherea epidemiologică a bolilor „vechi” și reajustarea regulată a
14/11/2021, 17:36 ș Fără titlu
evaluări economice în faţa acestor contexte epidemiologice şi terapeutice foarte

scalabil.
O altă dificultate în evaluarea economică a imunizării provine din ipoteze

efectuate pe rate monetare de actualizare. Pe baza unei rate anuale de actualizare de 5
%, un franc astăzi va echivala cu doar 0,61 franci în 10 ani; dacă evaluăm această rată
la 10%, același franc va fi echivalent cu 0,39 franci. Confruntat cu vaccinuri care protejează împotriva
boli cu debut lent, alegerea acestor rate este esențială. Deși în practică
fie destul de ușor de depășit aceste dificultăți prin aplicarea unor rate de reducere diferite
(adesea între 0% și 12%) și verificați dacă modificarea acestei rate modifică rezultatele
evaluare, sau dacă strategia considerată a fi optimă este în orice caz
sunt ipotezele făcute cu privire la rata de actualizare, unele studii nu au luat în considerare acest lucru.
cont (Liwartowski, 1988).
În perspectiva unei evoluții a schemei de vaccinare, este necesar să se conteze pe de o parte pe

dezvoltarea de noi vaccinuri sau evoluția vaccinurilor vechi reducând efectele
secundar, iar pe de altă parte pe adăugarea de valențe în vaccinurile deja prezente pe
piață (adăugarea valenței hepatitei B în difteria-tetanosul pentavalent
poliomielita-pertussis- Haemophilus influenzae tip b). Design, cercetare
clinic, controlul calității produsului durează mulți ani și, prin urmare, are o
cost semnificativ. În plus, sunt necesare standarde de siguranță din ce în ce mai stricte
de către consumatorii de servicii medicale decât de către factorii de decizie. Aceste elemente îl vor face mai necesar
din nou analize socio-economice. Putem sublinia din literatura de specialitate ca analiza
economic este prea rar folosit pentru a compara diferite strategii terapeutice,
sau să încerce să determine vârstele sau grupele de risc pe care ar fi posibil să
campanii de vaccinare vizate.
Vaccinarea BCG
În acest domeniu, evaluările economice sunt rare și vechi, nu au
a beneficiat de cele mai recente progrese metodologice și merită să fie luate în considerare cu
circumspecţie; rezultatele lor sunt contradictorii, fie în favoarea vaccinării de
sugari și copii (Ambrosch et al., 1979) sau împotriva acestuia (Stilwell, 1976). Bine
că politica franceză de vaccinare BCG este una dintre cele mai grele din punct de vedere al costurilor
Pagina 100
(751 milioane de franci în 1996), în special din cauza practicii sistematice a

revaccinarea subiecţilor tuberculino-negativi până la vârsta adultă, rar a fost subiectul
evaluări economice. Un studiu francez recent tinde să arate că practica de
a doua revaccinare la persoanele tuberculino-negative a fortiori mai multe prezente
un raport cost-eficacitate nefavorabil și solicită abandonarea acestei strategii (Lévy-Bruhl
et al., 1996). Analiza arată că, în timp ce raportul cost-beneficiu al diferitelor
alternative este mai degrabă în favoarea opririi vaccinării, această decizie nu este acceptabilă
pe criterii epidemiologice. Cu toate acestea, această analiză nu ia în considerare faptul
decât marea majoritate a medicilor (80% în Alpi-Maritime, ORS PACA, 1997)
nu foloseste reactia intradermica ci mai degraba vaccinarea BCG prin multipunctie care
eficienta este mai mica. Prin urmare, este posibil ca menținerea unei vaccinări BCG să nu fie
nu la fel de rentabil pe cât prezice modelul teoretic. Prin urmare, este important, pe de o parte, să
să înțeleagă mai bine practicile de vaccinare BCG și, pe de altă parte, să aibă estimări
mai sigură a puterii protectoare a BCG în funcție de vârstă.
O lucrare efectuată în America de Nord studiază problema vaccinării BCG pentru

medici (Nettleman et al., 1997) și arată că un program anual de screening al pielii
în acest public ar preveni un număr mare de cazuri de tuberculoză. Raportul costurilor
eficacitatea unui astfel de program pare a fi destul de comparabilă cu cele acceptate pentru altele
boli. Nu există date franceze despre această întrebare care să merite o reflecție.
Pe baza unei analize economice, un studiu nord-american tinde să arate că
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Oferta de vaccinare BCG persoanelor fără adăpost care frecventează adăposturile
comunitatea este o abordare rentabilă, chiar și cu
ipoteze de eficacitate a vaccinului foarte conservatoare, în jur de 40% (Nettleman,
1993). În Franța, nu există nicio recomandare specifică cu privire la acestea
oameni al căror număr a crescut dramatic în ultimii ani, și întrebarea
merită să fie întrebată atât din punct de vedere epidemiologic, cât și economic.
Vaccinarea împotriva infecțiilor cu Haemaphilus influenzae

tipul b
Formele grave de infecție cu H. influenzae tip b (Hib) sunt parțial cele mai frecvente
epiglotita dar mai ales meningita care, in 15% pana la 20% din cazuri, lasa sechele
boli neurologice cu o rată a letalității de 5% (Harris și colab., 1994). Un studiu
efectuate în Africa de Sud, unde incidența este estimată la 966 la 100.000, a arătat că
Raporturile cost-beneficiu ale imunizării sugarilor împotriva Hib au fost foarte favorabile
(Hussey et al., 1995). Și asta cu atât mai mult cu cât costurile erau foarte probabil sub
estimat din cauza neluării în considerare a unei părți din pierderile de producție legate de
absenteismul părinților și, pe de altă parte, răspândirea bolii la alți copii. În
În plus, în ceea ce privește efectele secundare, autorii au considerat că un sugar
cu o reacție anafilactică cu o frecvență estimată de 1 / 58.000 a fost primit în
modelați cele trei injecții. Deoarece în realitate este puțin probabil ca la un copil
cu efecte secundare ale acestui ordin se continua schema de vaccinare, asta
ipoteza tinde să subestimeze raportul cost-beneficiu. Un studiu cost-eficacitate
(ani de viață salvați) și tipul cost-utilitate (QALY) efectuate în Australia cu vaccinul
PRP-OMP susține, de asemenea, interesul vaccinării împotriva Hib (Harris și colab., 1994).
Un studiu cost-beneficiu realizat în Statele Unite a arătat că dacă am reuși
vaccinați 60% dintre copii la vârsta de 18 luni cu două doze, economiile ar fi
Pagina 101
88 USD per copil vaccinat (Hay și Daum, 1990). Acest studiu a luat în considerare vaccinarea
intarziere si o consultatie specifica, ceea ce nu mai este cazul; asta pleacă
să presupunem că, dacă această evaluare ar fi transpusă în situația franceză, beneficiile ar fi
tot a crescut. În alte țări industrializate (Australia, Finlanda, Israel, Elveția și
Regatul Unit), s-a demonstrat că datorită unei incidențe mai scăzute a infecției și
costurile de spitalizare mai mici decât cele observate în America de Nord, raporturile de cost
beneficiile au fost mai favorabile (Clements et al., 1993). În Franța, un studiu de tip cost
eficienta a permis estimarea costului unui program de vaccinare cu vaccinul pentavalent
peste 5 ani la 1 miliard de franci pentru asigurarea de sănătate și 920 de milioane de franci pt
familii, anul de viață a câștigat la 54.084 de franci și cel ajustat pentru calitatea vieții la 34.050
franci (Livartowski et al., 1996). Acest studiu, care de altfel nu ține cont de
costurile indirecte legate de sechelele infectiilor cu Hib, concluzioneaza ca a
vaccinarea la scară largă Hib.
Vaccinarea împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei

Controlul rujeolei a făcut posibilă realizarea unui profit semnificativ în Statele Unite (Witte et al.
Axnick, 1975; White și colab., 1985). În Finlanda, beneficiile cumulate ale
vaccinarea în al treilea an de program a depășit costurile vaccinării în sine.
același (Ekblom și colab., 1978). Cu toate acestea, aceste studii sunt mai multe rapoarte economice decât
evaluări reale care definesc raportul cost-eficacitate sau cost-beneficiu de diferite
strategii alternative, și se bazează pe ipoteza unei vaccinări izolate împotriva rujeolei.
Când vine vorba de vaccinarea oreionului, un studiu nord-american bine
construit a concluzionat că, asociat cu vaccinarea împotriva rujeolei și rubeolei, cea împotriva
oreionul era foarte profitabil din punct de vedere economic strict (Koplan și Preblud,
1982). Avem doar o singură evaluare economică de tip cost-beneficiu în
Franţa. Acest studiu publicat în 1988 (Livartowski, 1988) se încheie cu beneficiul pe termen lung al
vaccinarea rujeolă-oreion; cu toate acestea, autorul se bazează pe o rată de
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
acoperire de imunizare de 95%, ceea ce încă nu este cazul în prezent, nu
ia în considerare scăderea letalității legată de progresul medical, nu ia în considerare costul
recuperarea din urmă și presupune, de asemenea, o rată de actualizare zero.
Având în vedere dificultățile întâmpinate de anumite departamente franceze în realizarea

acoperire vaccinală suficientă pentru a controla aceste boli, se poate sugera că
evaluările sunt asociate cu acţiuni de promovare a vaccinurilor pentru a le determina
având cele mai bune raporturi cost-eficacitate. O întrebare importantă pusă astăzi este aceea
controlul sau eradicarea rujeolei; în această problematică ar fi necesar să
compara raporturile cost-beneficiu ale programelor care vizează eradicarea rujeolei cu cele vizate
să-l controleze (Cutts și Steinglass, 1998). Unii cred asta
vaccinarea trebuie continuată după o posibilă eradicare (Aaby et al., 1995).
Vaccinarea împotriva tusei convulsive

În timp ce această vaccinare a făcut obiectul multor dezbateri cu privire la eficacitatea ei și mai ales
efectele sale secundare, foarte puțini autori au fost interesați de evaluarea economică a
vaccinul pertussis sau impactul economic al bolii (Pichichero și Treanor,
1997). Un studiu realizat în 1979 în Statele Unite, folosind o analiză model a
decizie, a putut estima că vaccinarea împotriva pertussis ar putea duce la o reducere
61% din costurile medicale, sau un raport cost-beneficiu de 2,6: 1 (Koplan et al., 1979).
Pagina 102
În acest studiu, autorii au estimat incidența bolii la 10,9 / 100.000 în

copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 11 luni nu au fost vaccinați și vaccinul a fost eficient la 70% dintre copii.
Cu toate acestea, este probabil ca, cel puțin având în vedere situația franceză, autorii au
au subestimat impactul efectelor secundare: au estimat că doar 2% dintre copii
efectele secundare au făcut obiectul unui examen medical și că numai cel
jumătate dintre părinții copiilor cu convulsii numit medic. Acest studiu
a subliniat necesitatea unor date epidemiologice mai precise, în special
asupra efectelor secundare ale vaccinării; a fost reprodus câțiva ani mai târziu,
cu date epidemiologice similare, dar prin reajustarea costurilor vaccinării,
iar impactul economic pozitiv al acestei vaccinări a fost confirmat (Hiuman şi Koplan, 1984).
Într-o perioadă în care vaccinurile celulare, ale căror prețuri sunt mai mari, ajung pe piață, există
Ar fi interesant de evaluat impactul economic al acestor strategii.
Vaccinarea împotriva poliomielitei

În Franța nu a fost publicat niciun studiu privind aspectele economice ale vaccinării.
poliomielita. În Statele Unite, unde Comitetul pentru Vaccinări a decis în 1996 să
adoptarea unui program de vaccinare format din 2 doze de vaccin inactiv si doua doze de
vaccin atenuat, s-a efectuat o evaluare economică (Miller et al., 1996). Ea conchide
că recurgerea la vaccinul inactiv care nu este asociat cu vaccinul DTPoq-Hib, deoarece este
În cazul Franței, ar presupune un cost marginal net de ordinul a câteva milioane de dolari.
Cu toate acestea, două elemente importante nu sunt luate în considerare în analiză. Toate
în primul rând, este foarte probabil ca în contextul actual la care populația este foarte sensibilă
efecte secundare ale vaccinurilor, chiar și apariția rară a poliomielitei paralitice cu
vaccinul atenuat ar duce la dezafecție nu numai cu vaccinul împotriva
poliomielita dar si fata de alte vaccinuri. Pe de altă parte, analiza nu ia
ţine cont de argumentul invocat de cei în favoarea vaccinării orale şi
care este posibilitatea prevenirii cazurilor datorate virusurilor sălbatice importate. Această analiză care are
permis să justifice financiar și să consoleze publicul cu decizia de a introduce
vaccin inactiv pentru a proteja (parțial) împotriva poliomielitei atenuate asociate vaccinului
nu oferă argumente care vizează modificarea politicii adoptate de Franța; ea pozează
însă problema globală a eradicării care ar putea fi analizată din perspectiva
evaluare economică.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Vaccinarea împotriva infecțiilor cu rotavirus

În Statele Unite, povara economică a infecțiilor cu rotavirus a fost estimată a fi comparabilă
la cea legată la nivel global de rujeolă, oreion, 2 rubeolă și varicela înainte de
au fost puse în aplicare programe de vaccinare împotriva acestor boli (Orenstein et al.,
1996). Înainte ca vaccinul să ajungă pe piață, mai multe echipe nord-americane
sunt interesați de economia vaccinării și au concluzionat pozitiv (Smith
şi colab., 1995; Griffithset colab., 1995). Unul dintre aceste studii a comparat costurile și beneficiile
legată de vaccinarea împotriva rotavirusului și a concluzionat că un astfel de program ar fi benefic dacă
costul per copil a fost între 15 USD și 20 USD (Griffiths et al., 1995). Încă unul
echipa a efectuat o evaluare mai completă făcând ipoteza eficacității unui vaccin
50% pe incidența diareei cu rotavirus și 75% pe incidența rotavirusului
severă (Smith et al., 1995). În această ipoteză, un program de vaccinare bazat pe
în trei doze orale la 4 milioane de copii cu vârsta de 2, 4 și 6 luni
ar putea preveni mai mult de un milion de cazuri de diaree în Statele Unite, 58.000 de spitalizări
Pagina 103
și 87 de decese. Economiile substanțiale pentru fiecare caz evitat ar fi de 459 USD

(1993 dolari SUA) din perspectivă societală și 78 de dolari din sistemul de sănătate.
În acest studiu, acoperirea de vaccinare realizată de program a fost de 67% și prețul de
vaccinul a fost stabilit la 30 de dolari, dar rezultatele au rămas stabile până la 40 de dolari. În vederea
importanța efectelor secundare actuale, al căror impact probabil este legat de obiceiuri
factori culturali care determină nivelul de utilizare a sistemului de sănătate, introducerea
împotriva rotavirusului în calendarul francez ar trebui să fie precedată de o analiză economică.

Varicela este cel mai adesea o boală destul de ușoară la copii.
imunocompetent dar care poate avea consecinţe grave în cazurile de imunosupresie.
Un vaccin eficient a fost comercializat în Statele Unite din 1995 și recomandat pentru utilizare în
copii sanatosi in jurul varstei de 12 luni si adolescenti nevaccinati sau nevaccinati
istoric confirmat de varicela la vârsta de 11 până la 12 ani (expertiza colectivă INSERM, 1997).
Se pune acum problema integrării sale în schema de vaccinare franceză.
Această vaccinare, din care miza are o parte economică importantă, a dat naștere multor
evaluări, în special în Statele Unite. Deja în 1985, o analiză cost-beneficiu
a sugerat că o vaccinare care conferă imunitate pe viață ar salva 7
dolari către societate pentru fiecare dolar investit în imunizare (Preblud et al., 1985). În
1994, un studiu cost-eficacitate a confirmat că un program de rutină printre
copiii sănătoși ar avea drept rezultat economii atât pentru societate, cât și pentru asigurări
boala și că, în comparație cu alte programe de prevenire, este relativ costisitoare.
eficient (Lieu et al., 1994). Un alt studiu cost-beneficiu a arătat că vaccinarea
a copiilor în vârstă de 15 luni, în paralel cu cea împotriva rujeolei-oreionului-rubeolei, a fost
cost-beneficiu (66,5 dolari economisiți per copil vaccinat) (Huse et al., 1994). Un studiu
constatare mai recentă că beneficiul vaccinării a fost aproape zero pentru furnizorii de servicii medicale.
asigurări de sănătate, dar ar putea fi pozitive pentru societate; aceasta fiind legată de zilele de
munca pierdută de părinții copiilor afectați (Strassels și Sullivan, 1997). Cu toate acestea, a
Studiul german, care compară mai multe strategii de vaccinare cu non-vaccinare, a arătat că
vaccinarea adolescenților a fost optimă și singura care a oferit un beneficiu real în ceea ce privește
economic; cu toate acestea, autorii au insistat asupra fezabilității sale scăzute (Beutels și colab., 1996).
O întrebare care nu este, totuși, abordată în studiile publicate este aceea a acesteia
acceptabilitatea de către familii și posibilele efecte perverse pe care le-ar putea avea asupra
vaccinarile copilariei. Acest element ar putea avea un impact asupra profilului epidemiologic
boala, in special prin cresterea varstei la momentul varicelei si prin accentuarea
seriozitate, iar din punct de vedere economic cerând o promovare foarte importantă în rândul
familiilor să obţină o acoperire satisfăcătoare de imunizare.
Întrebarea riscului asociat varicelei la femeile însărcinate rămâne controversată. niste
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccinarea propusă la femeile susceptibile. O evaluare economică arată
clar necesitatea efectuării unui control serologic înaintea oricărei strategii preventive şi
că raportul cost-eficacitate al vaccinării este foarte nefavorabil; acest studiu argumentează pentru
abținerea sau imunizarea cu imunoglobuline (Rouse și colab., 1996). Mai multe
studiile cost-eficacitate și cost-beneficiu au concluzionat pozitiv cu privire la vaccinarea
profesioniștilor din domeniul sănătății, în special după testarea serologică prealabilă. Astfel de
programele ar putea avea efecte economice pozitive nemăsurate asupra
sănătatea pacientului (Gray și colab., 1997; Nettleman și Schmid, 1997; Tennenherg și colab.,
1997).
Pagina 104
Vaccinarea antigripală
Problema vaccinării antigripală, în special din punct de vedere economic, a fost deja discutată.
examinate în cadrul unei expertize colective anterioare (expertiza colectivă INSERM,
1994). Diferitele studii analizate apoi sugerau că beneficiile medicale și
costul imunizării a fost mai mare decât costul total al imunizării
pentru persoanele cu risc, în special pentru persoanele în vârstă. Întrebarea în așteptare este aceea de
vârsta la care poate fi oferită vaccinarea antigripală. Statele Unite au
a optat pentru vârsta de 65 de ani; mai multe publicații arată interesul acestei alegeri (Riddiough
şi colab., 1983; NHS, 1996; USPSTF, 1996; CTFPHE, 1994; Diguiseppi, 1996). Contextul
Economia nord-americană nu permite o transpunere directă în țara noastră, în
în special din cauza costurilor de spitalizare și a practicilor medicale (recursul la medic,
rata de spitalizare....) (Nicholson, 1996), iar costul vaccinului este foarte important.
sensibile în rezultatele publicate. Prin urmare, înainte de a decide asupra vârstei de la care este
vaccinarea antigripală ar trebui recomandată, ar fi de dorit să se efectueze a
evaluare economică națională care să țină cont de particularitățile noastre
sănătate (Jefferson și Demicheli, 1996) și posibila asociere cu un vaccin pentru anvelope
macac și/sau tetanos care pot reduce costurile programului de vaccinare.
Vaccinarea împotriva gripei la persoanele sănătoase cu activ

profesional a făcut obiectul mai multor evaluări economice discutate în timpul
Expertiza colectivă INSERM (1994). Rezultatele evaluării publicate de Lévy și Lévy
(1992) i-au fost mai degrabă favorabile. Cu toate acestea, din această expertiză a reieșit că
concluziile despre beneficiul așteptat al vaccinării au fost extrem de sensibile la
ipotezele privind costurile de producție și că problema vaccinării activelor
părea, în starea actuală a cunoștințelor, lăsată la aprecierea individuală.
Vaccinarea împotriva infecțiilor pneumococice

Mortalitatea spitalicească din cauza pneumoniei pneumococice este estimată la aproximativ 16,5
% la subiecţii peste 55 de ani (Baltussen et al., 1997). Din 1988, OMS
recomandă vaccinarea pneumococică pentru persoanele în vârstă (Fedson et al.,
1989); o revizuire recentă a literaturii economice confirmă validitatea acestei atitudini
(Gable și colab., 1997).
Vaccinarea împotriva pneumococului s-a dovedit a fi rentabilă cu

costurile pe an de viață economisite relativ comparabile cu cele ale altora
prevenire (Willems et al., 1980; Sisk et al., 1986; Plans Rubio et al., 1995; Jimenez et al.,
col., 1996). Un studiu recent olandez (Baltussen et al., 1997), folosind în sa
model de analiză o eficacitate a vaccinului de 60% timp de cinci ani, a concluzionat că
vaccinarea persoanelor peste 65 de ani (cu vaccinul 23-valent), în special
subiecților cu diabet zaharat, a fost comparabilă din punct de vedere al cost-eficienței cu multe altele
strategii de prevenire (9.750 de franci pe an de viață câștigat) și a făcut posibilă realizarea
economii pentru persoanele peste 85 de ani. Această analiză, în plus, foarte
sensibil la costurile îngrijirii spitalicești și la rata de internare în spital de
pneumonia pneumococică, de asemenea, concluzionează că există un impact economic pozitiv asupra
persoanele peste 55 de ani cu boli pulmonare sau cardiace
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
cronic. Uneconomic
beneficiul singur studiu efectuat asupra
al vaccinării chestiunii
împotriva în Franţa (prin
pneumococului (Lévy,vaccinul
1981) a14-valent)
concluzionat că
Pagina 105
numai în rândul persoanelor cu risc ridicat peste 45 de ani. Acest studiu, care este deja vechi
nu a folosit modele de analiză a deciziei și nu mai corespunde standardelor
evaluarea economică actuală. Merită să fie reînnoit în lumina
oferta gratuită a vaccinului antigripal pentru vârstnici de la 70 de ani,
cu eficacitatea vaccinului actualizată.
Vaccinarea antitetanos
Puține studii au analizat economia vaccinării antitetanos în
atât copiii cât și bătrânii (Bentley, 1996). S-a demonstrat în Canada că
eforturile de creștere a protecției împotriva vaccinurilor prin programe de imunizare în masă
printre vârstnici erau de interes economic limitat şi era de preferat
vizați cei mai expuși riscurilor și preveniți riscurile în momentul rănirii
(Hutchison și Stoddart, 1988). Pe de altă parte, ar putea fi rentabil să oferi un
rapel la vârsta de 65 de ani la toate persoanele care au primit o vaccinare inițială
(Balestra și Littenherg, 1993). Această perspectivă merită studiată, în paralel cu
propunere de adăugare a pneumococului, în contextul francez unde vaccinarea
programul antigripal este oferit gratuit persoanelor peste 70 de ani.
Vaccinări împotriva hepatitei A și B

Un expert colectiv publicat în 1997 a făcut un bilanț al aspectelor economice ale acestora
vaccinari. De un an nu a fost publicat niciun element nou, ne vom aminti
doar concluziile acestei expertize și va trimite cititorul la acest document pentru mai multe
detalii (expertiza colectivă INSERM, 1997). În ceea ce privește socio-
economic, experţii au concluzionat că politica de vaccinare împotriva hepatitei A
ar trebui să rămână legat de indicații specifice, precum șederi frecvente sau
pe termen lung în țările extrem de endemice sau în cazul unei epidemii; acesta ar putea fi cazul
în anumite zone rurale franceze unde există riscuri (CAREPS, 1989). Dintre ei
articolele recente evidențiază interesul cunoașterii distribuției pe vârstă a seroprevalenței
anticorpi împotriva virusului hepatitei A în populația căreia i se oferă vaccinul,
pentru a determina categoriile de vârstă și grupurile de populație în care este cost-
Este eficient să se ofere screening de anticorpi înainte de vaccinare (Buckley et al.
al., 1996; Planuri Rubio, 1997).
În ceea ce privește hepatita B. autorii au concluzionat că caracterul rezonabil al a

politica de vaccinare în masă, depășind doar grupurile de risc. Nici un element
new a ajuns să contrazică această recomandare 6 din punct de vedere al analizei economice. The
ultimele evoluții științifice și media cu privire la responsabilitatea vaccinului în
anumite tulburări neurologice remodelează aspectele medico-economice ale
vaccinarea împotriva hepatitei B. Dacă, în starea actuală a cunoştinţelor, răspunderea
vaccinul nu este demonstrat, nu poate fi totuși exclus și imaginea negativă care
ar putea expune publicului un mare risc de a zădărnici eforturile unei astfel de politici de
vaccinarea în masă, în special în rândul sugarilor. În orice caz, insuficiența
acoperirea vaccinală a anumitor grupuri expuse riscului (profesionişti din domeniul sănătăţii, utilizatori ai
medicamentele intravenoase) nu trebuie trecute cu vederea (Rotily et al., 1996; Rotily et al., 1996; Rotily et al.
col., 1997).
Outlook
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 106
Următoarele evaluări ar trebui să se concentreze în special pe problemele eradicării sau

monitorizarea și evaluarea strategiilor programelor de vaccinare: modele de acțiune
(Alemy și colab., 1996; Pierce și colab., 1996; Birmingham și colab., 1997; Christy și colab., 1997),
numărul și momentul dozelor, locurile de injectare (Fabrizi și colab., 1997). Vor cere
să ne îmbunătățim cunoștințele epidemiologice: acoperirea vaccinării (Cordero și Orenstein,
1997; Fornili şi colab., 1997; Root și Popovich, 1997), incidența bolii (Plans Rubio,
1997) și efectele secundare ale vaccinurilor (Chen și colab., 1997; Duclos și colab., 1997). În
În plus, aceste studii trebuie efectuate conform standardelor metodologice valabile și
comparabil (Russell et al., 1996; Weinstein et al., 1996).
Sunt necesare noi strategii de extindere a acoperirii de imunizare pentru copii

rețele de calculatoare, cum ar fi interne și intranet; deși deja operaționale nu au
încă nu trebuie evaluat nici din punct de vedere al acoperirii vaccinale, nici din punct de vedere economic (Arzt
și Salkowitz, 1997). Alte metode au fost concepute, în special
computere pentru a reaminti sau a trimite o scrisoare părinților copiilor către
pentru care certificatul de vaccinare nu a fost returnat înainte de vârsta de 2 ani (Alemi et al.,
1996; Lieu şi colab., 1997). Deși astfel de metode s-au dovedit a fi eficiente în
creșterea acoperirii vaccinării, a raporturilor cost-eficacitate, care de altfel sunt foarte slabe,
au fost foarte dependente de acoperirea inițială și de eficiența procesului de corespondență.
scrisori de reamintire (Lieu et al., 1997). Astfel de strategii merită să fie testate și
evaluat în anumite departamente franceze unde acoperirea vaccinală rămâne scăzută.
În concluzie, majoritatea evaluărilor economice efectuate sunt puternic în favoarea

programe de vaccinare. Evaluarea medico-economică a
vaccinarea nu poate și nu trebuie să fie singurul factor în decizia de inițiere sau
nu un program. Pe de altă parte, oferă un cadru structurat de reflecție care poate pune
evidențiază punctele critice ale unei politici și indică căile de cercetare care trebuie urmate
îmbunătăți luarea deciziilor. Ca și în cazul altor probleme de sănătate publică,
date epidemiologice sau cunoașterea istoriei naturale a anumitor boli
bolile transmisibile sunt uneori insuficiente pentru a permite o evaluare medico-economică
pentru a dezvolta modele fiabile pe termen lung. Dezvoltarea sistemelor de supraveghere
vigilența epidemiologică și vaccinală este o bază și un releu esențial pentru calitate
analize medico-economice ale programelor de vaccinare.
BIBLIOGRAFIE
AABY P. SAMB B. SIMONDON F. SECK AMC, KNUDSEN K. WHITTLE. Nespecific
efectul benefic al imunizării împotriva rujeolei: analiza studiilor de mortalitate din dezvoltare
ţări. Br Med J 1995, 311: 481-485
ALEMI F. ALEMAGNO SA, GOLDHAGEN J. ASH L, FINKELSTEIN B și colab. Calculator

mementourile îmbunătățesc ratele de imunizare la timp. Med Care 1996, 34: OS45-OS51
AMBROSCH F. KLIMA H. WIEDERMANN G. Analiza cost-beneficiu a vaccinării BCG în

Austria. Dev Biol Stand 1979, 43: 121-126
Pagina 107
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
ANONIM.
anumite boliRaport de stadiu
prevenibile prinalvaccin
inițiativei de imunizare
Statele a copiilor:
Unite, 1996. MMWRcazuri
Morb raportate de Rep
Mortal Wkly
1997, 46: 665-671
ARZT NH, SALKOWITZ SM. Strategii tehnologice pentru o informare de stat de imunizare
sistem. Am J Prev Med 1997, 13: 51-57
BALESTRA DJ, LITTENBERG B. Vaccinarea antitetanos a adultului ar trebui administrată ca unică

vaccinare la 65 de ani? O analiză cost-eficacitate. J Gen Intern Med 1993, 8: 405-412
BALTUSSEN RMPM, AMENT AJ HA, LEI DL RM, VAN FURTH R. Costeficacitate

de vaccinare împotriva pneumoniei pneumococice în Olanda. Eur J Sănătate Publică
1997, 7: 153-161
BECKER NG, BAHRAMPOUR A. Prevenirea epidemilor prin vaccinare specifică vârstei

orare. Math Biosci 1997, 142: 63-77
BENTLEY DW. Imunizări la adulții în vârstă. Infect Dis Clin Pract 1996, 5: 490-497
BEUTELS P. CLARA R. TORMANS G. VAN DOORSLAER E. VAN DAMME R Costuri

și beneficiile vaccinării de rutină împotriva varicelei. J Infect Dis 1996, 174: S335-S341
BIRMINGHAM EU, AYLWARD RB, COCH! SL, HULL HF. Zilele naționale de imunizare -
De ultimă oră. J Infec Dis 1997, 175: S183-S188 BROWN KS. Privind înapoi la Jenner
Dezvoltatorii de vaccinuri se pregătesc pentru secolul 21. Scientist 1996, 10: 5
BUCKLEY D, FAHEY T, BEVAN G. Prevalența și costurile directe ale preimunizării

testarea hepatitei A în practica generală. Br J Gen Pract 1996, 46: 541-542
CAREPS (Centrul Alpin de Cercetare Epidemiologică și Prevenire în Sănătate).

Investigarea unui focar de hepatită virală a în Savoia. Raport de consultare nr. 6,
CAREPS, Grenoble 1989: 8
CHEN RT, GLASSER JW, RHODES PH, DAVIS RL, BARLOW WE și colab. Vaccinat
proiect de legătură de date de siguranță. Un nou instrument pentru îmbunătățirea monitorizării siguranței vaccinurilor în Statele Unite
state. Pediatrie 1997, 99: 765-773
CHRISTY C, MCCONNOCHIE KM, ZERNIK N. BRZOZA S.-Impactul unui algoritm

intervenția dirijată a asistentei privind utilizarea oportunităților de imunizare. Arch Pediatr Adolesc
Med 1997, 151: 384-391
CLEMENTS DA, BOOY R. DAGAN R. GILBERT GL, MOXON R et al. In comparatie cu

epidemiologia și costul bolii Heamophilus influenzae tip b în cinci occidentale
ţări. Pediatr Infect Dis J 1993, 12: 362-367
CORDERO J F. OREN STEIN WA. Viitorul registrelor de imunizare. Am J Pre v Med

1997, 13: 122-124
CREESE AL. Eficiența costurilor a potențialelor intervenții de imunizare împotriva diareei

boala. Soc Sci Med 1986, 23: 231-240
Pagina 108
CTFPHE (Fortul operativ canadian pentru examinarea periodică a sănătății). Ghid canadian pentru
asistență medicală preventivă clinică. Ottawa: Canada Communication Group, 1994: 744-751
TĂIEREA WAM. Evaluări cost-beneficiu ale programelor de vaccinare. Lancet 1980, 20:
634-635
CUTTS FT, STEINGLASS R. Ar trebui eradicată rujeola? Br Med J 1998, 316: 765766
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
DEMICHELI V, JEFFERSON T. Aspecte economice ale vaccinării. Vaccin 1996, 14:

941943
DIGUISEPPI C. De ce toată lumea de peste 65 de ani merită vaccinul antigripal. Guvern

recomandările ar trebui să reflecte dovezile. Br Med J 1996, 313: 1162
DRUMMOND M, STODDART G. TORRANCE G. Metode de evaluare economică a

programe de îngrijire a sănătății. Oxford University Press, Oxford, Anglia, 1987
DUCLOS P. HOCKIN), PLESS R. LAWLOR B. Raportarea efectelor adverse asociate vaccinului

evenimente. Can Fam Physician 1997, 43: 1551-1156
EKBLOM M, ELO O, LAURINKARI J. NIEMELA R Costurile și beneficiile rujeolei

vaccinare în Finlanda. Scand J Soc Med 1978, 6: 111-115
EXPERȚIA COLECTIVĂ INSERM. Gripa. Strategii de vaccinare. 1994

1997
FABRIZI F. ANDRULLI S. BACCHINI G. CORTI M, LOCATELLI E. Intradermal versus

revaccinarea intramusculară împotriva hepatitei B la pacienţii dializaţi cronici neresponsivi. LA
studiu prospectiv randomizat cu evaluare cost-eficacitate. Transplant Nethrol Dial
1997, 12: 1204-1211
FEDSON D, HENRICHSEN J. MAKELA PH, AUSTRIAN R. Recomandările OMS privind

vaccinarea pneumococică a persoanelor în vârstă cu vaccin pneumococic polivalent. Infecţie
1989, 17: 437-441
PEM FINE. Imunitatea de turmă: istorie, teorie, practică. Epidemiol Rev 1993, 15: 265-302
FINE PEM, CLARKSON 1A. Priorități individuale versus publice în determinarea

politici optime de vaccinare. Am J Epidemiol 1986, 124: 1012-1020
FORNILI KS, THALHEIMER JC, HALPERIN PB, KANE DJ. Interdependenţa de

registre de imunizare și programe de comunicare comunitară. Am J Prev Med 1997, 13: 90-96
FOX JP, ELVEBACK L, SCOTT W. GATEWOOD L, ACKERMAN E. Imunitatea turmei:

conceptul de bază și relevanța pentru practica de imunizare de sănătate publică. Am J Epidemiol 1971,
34: 179-189
Pagina 109
GABLE CB, BOTTEMAN M, SAVAGE G. JOY K. Eficiența costurilor pneumococice

strategii de vaccinare. Pharmacoeconomics 1997, 12: 161-174
GRAY AM, FENN P. WEINBERG J. MILLER E. MCGUIRE A. O analiză economică a

vaccinarea împotriva varicelei pentru lucrătorii din domeniul sănătății. Epidemiol Infect 1997, 119: 209-220
GRIFFITHS RI, ANDERSON GF, POWE NR, OLIVERAS E. HERBERT RJ et al.

Impactul economic al imunizării împotriva gastroenteritei cu rotavirus. Dovezi din punct de vedere clinic
proces. Arch Pediatr Adolesc Med 1995, 149: 407-414
HARRIS A, HENDRIE D, BOWER C, PAYNE J. DE KLERK N. STANLEY E. The burden

a bolii Haemophilus influenzae tip b în Australia și în evaluarea economică a
vaccin PRP-OMP. Med J Aust 1994, 160: 483-488
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
HAY JW, DAUM RS. Analiza cost-beneficiu a Haemophilus influen ~ .ae tip b prevenire
vaccinare conjugată la vârsta de optsprezece luni. Pediatr Infect Dis J 1990, 9: 246-252
HCSP (Înalta Comisie pentru Sănătate Publică). Sănătatea în Franța. Ministerul Muncii și
de Afaceri Sociale, La Documentation Française Ed. 1996
HILLMAN AL, EISENBERG JM, PAULY MV. Evitarea părtinirii în conduită și raportare
de cercetare de rentabilitate sponsorizat de companiile farmaceutice. N Engl J Med 1991,
324: 1362-1365
HINMAN AR, KOPLAN JR Vaccin pertussis și pertussis. Reanalizarea beneficiilor, riscurilor și

costuri JAMA 1984, 251: 3109-3113
HUSE DM, MEISSNER HC, LACEY MJ, OSTER G. Vaccinarea copilăriei împotriva
varicela: o analiză a beneficiilor și costurilor. J Pediatr 1994, 124: 869-874
HUSSEY GD, LASSER ML, REEKIE WD. Costurile și beneficiile unei vaccinări
program pentru boala Haemophilus influenzae tip b. S Afr Med J 1995, 85: 20-25
HUTCHISO BG, STODDART GL. Cost-eficiența vaccinării primare împotriva tetanosului

printre canadienii în vârstă. Can Med Assoc J 1988, 139: 1143-1151
JANVRIN MP, BEAUDIER F. ROTILY M, MOATTI JR Opinii și practici ale familiei

medici privind vaccinarea rujeolă-oreion-rubeolă. Arch Pediatr 1996, 3: 602-607
JEFFERSON T, DEMICHELI V. Evaluarea economică a vaccinării gripale și

modelarea economică. Rezultatele pot fi reunite. Pharmacoeconomics 1996, 9: 67-72
JIMENEZ FJ, GUALLAR P. RUBIO C et al. Analiza cost-eficacității pneumococice

vaccinarea vârstnicilor spaniole. Br J Mel Econ 1996, 10: 193-202
KERLEAU M, FLORI YA, NALPAS B. LANOE JL, BERTHELOT P. FARDEAU-

GAUTIER M. Analiza cost-beneficiu a politicii de prevenire a hepatitei B vaccinale. Rev
Epidemiol Public Health 1995, 43: 48-60
Pagina 110
KOPLAN JP, SCHOENBAUM SC, WEINSTEIN MC, FRASER DW. Pertussis vaccinează. An
analiza beneficiilor, riscurilor și costurilor. N Engl J Med 1979, 301: 906-911
KOPLAN JP, PREBLUD SR. O analiză a costurilor beneficii a vaccinului pentru oreion. Am J Dis Copil
1982, 136: 362-364 KOPLAN JP. Beneficiile, riscurile și costurile programelor de imunizare.
Ciba Found Symp 1985, 110: 55-68
LEVY E. Evaluarea socio-economică a unui vaccin împotriva infecţiei pneumococice. Rev

Epidemiol Public Health 1981, 29: 133-153
LEVY E. LEVY R Vaccinarea antigripală pentru persoanele de vârstă activă (25-64 ani): a
studiu cost-beneficiu. Rev Epidémiol Public Health 1992, 40: 285-295
LEVY BRUHL D, DECHAMPEAUX A, MACCARIO J. ESCOFIER G. GARCIA A,

GUERIN N. Evaluarea epidemiologică și economică a vaccinării BCG în Franța.
Bull Epidemiol HeLd 1996, 41: 179-181
LOCATION, TA, COCHI SL, BLACK SB, HALLORAN E. SHINEFIELD HR et al. Cost-
eficacitatea unui program de vaccinare de rutină împotriva varicelei pentru copiii din SUA. JAMA 1994, 271:
375-381
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
PLACE TA, BLACK SB, SCHWALBE JA, LEWIS EM et al. Rechemare generată de computer
scrisori pentru copii sub imunizați: cât de rentabil? Pediatr Infect Dis J 1997, 16: 28-
33
LIVARTOWSKI O analiză cost-beneficiu a vaccinului rujeolic-oreion-rubeolă. Taur

LIVARTOWSKI A BOUCHER J DETOURNAY B REINERT P Eficiența costurilor

evaluarea vaccinării împotriva bolilor invazive Haemophilus influenzae în Franța.
Vaccine 1996, 14: 495-500
MILLER MA, SUTTER RW, STREBEL PM, HADLER SC. Eficacitatea costurilor a
încorporarea vaccinului poliovirus inactivat în imunizarea de rutină a copiilor
programa. JAMA 1996, 276: 967-971
MOATTI JP, LE GALES, JULIAN C, LANCE JL, AYME S. Analiza cost-beneficiu a

diagnosticul prenatal al anomaliilor cromozomiale prin amniocenteză. Rev Epidemiol Health
Public 1990, 38: 309-321
MOATTI JP, AUQUIER P. LE COROLLER AG, MACQUART-MOULIN G. Qalys sau nu

qalys: aceasta este întrebarea. Rev Epidémiol Public Health 1995, 43: 573-583
NETLEMAN MD. Utilizarea vaccinului BCG în adăposturi pentru persoanele fără adăpost. O analiză a deciziei.
Chest 1993, 103: 1087-1090
NETLEMAN MD, GEERDES H. ROY MC. Eficiența costurilor a prevenirii

tuberculoză la medicii care utilizează teste cutanate cu tuberculină sau un vaccin ipotetic. Arch Intern
Med 1997, 157: 1121-1127
Pagina 111
NETLEMAN MD, SCHMID M. Controlul varicelei în mediul medical: costul

eficacitatea utilizării vaccinului împotriva varicelei la lucrătorii din domeniul sănătății. Controlul Infectării Hosp Epidemiol
1997, 18: 504-508
NHS (Sistemul Național de Sănătate, Centrul pentru Revizuire și Diseminare). Vaccinarea antigripală
si oameni in varsta. Eficacitatea contează 1996, 2
NICHOLSON KG. Socioeconomia gripei și vaccinarea antigripală în Europa.

Pharmacoeconomics 1996, 9: 75-78
ODDONE EZ, COWPER PA, HAMILTON JD, FEUSSNER JR. O rentabilitate

analiza vaccinului împotriva hepatitei B la pacienţii predializaţi. Health Services Research 1993, 28: 97-
121
ORENSTEIN WA, HADLER S. KURITSKY JN, BERNIER RH. Vaccinuri rotavirus de la

autorizare pentru reducerea bolilor. J Infect Dis 1996, 174: S1 18-S1 24
ORS, PACA (Observatorul Regional de Sănătate, Provence Côte-d'Azur). Opinii și practici

Vaccinarea BCG în rândul medicilor generaliști și al pediatrilor din Alpi-Maritime.
Raport. 1997
PICHICHERO ME, TREANOR J. Impactul economic al pertussis. Arch Pediatr Adolesc Med
1997, 151: 35-40
PIERCE C, GOLDSTEIN M, SUOZZI K. GALLAHER M, DIETZ V, STEVENSON J. The

impactul standardelor pentru practicile de imunizare pediatrică asupra nivelurilor de acoperire a vaccinării.
JAMA 1996, 276: 626-630
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
PLANURI RUBIO P. GARRIDO MORALES P. SALLERAS SANMARTI L. Costul-

eficacitatea vaccinării pneumococice în Catalonia. Rev Esp Salud Publica 1995, 69: 409-
417
PLANURI RUBIO R Valoarea critică a prevalenței pentru programele de vaccinare. Cazul lui
Vaccinarea împotriva hepatitei A în Spania. Vaccine 1997, 15: 1445-1450
PRELUD SR, ORENSTEIN WA, KOPLAN JP, BART KJ, HINMAN AR. Un beneficiu-cost
analiza unui program de vaccinare împotriva varicelei în copilărie. Postgrad Med 1985, 61: 17-22
RIDDIOUGH MA, SISK JE, BELL JC. Vaccinarea antigripală: rentabilitate și public
politică. JAMA 1983, 249: 3189-3195
RĂDĂDINA R. POPOVICH ML. Dezvoltarea legăturilor între sistemele de facturare a furnizorilor privați și
registrele de imunizare. Am J Prev Med 1997, 13: 82-85
ROTILY M, MOATTI JP, JANVRIN MP, BAUDIER F. GRILLO B. RAOULT B. Opinii

si practicile medicilor generalisti francezi in fata vaccinarii impotriva hepatitei B. Med
Mal Infect 1996, 26: 496-503
ROTILY M, VERNAY-VAISSE C, BOURLIERE M, GALINIER-PUJOL A,
Pagina 112
ROUSSEAU S. OBADIA Y. Screeningul VHB și HIV și imunizarea împotriva hepatitei B

program în închisoarea din Marsilia, Franța. Int J STD AIDS 1997, 8: 753-759
ROUSE DJ, GARDNER M, ALLEN SJ, GOLDENBERG RL. Managementul presupusului

gravida expusă la varicelă susceptibilă: o analiză cost-eficacitate / cost-beneficiu. Obstet
Gynecol 1996, 87: 932-936
RUSSEL LB, GOLD MR, SIEGEL JE, DANIELS N. WEINSTEIN MC. Rolul cost-
analiza eficacității în sănătate și medicină. JAMA 1996, 276: 1172-1177
SCHWANIG M, ESTEBAN M, GHISLAIN C, GRANDJEAN Y, JEPSEN S.
ROUMIANTZEFF M. Comisia Europeană COST / Inițiativa STD. Raportul expertului

panel 1. Modele de interacțiune științifică și economică în vaccinuri R&D. Vaccine 1996, 14:
582-610
SISK JE, RIEGELMAN RK. Cost-eficacitatea vaccinării împotriva pneumococice

pneumonie. O actualizare. Ann Intern Med 1986, 104: 79-86
SMITH JC, HADDIX AC, TEURSCH SM, GLASS RI. Eficiența costurilor a unui rotavirus
program de imunizare pentru Statele Unite. Pediatrie 1995, 94: 609-615
STILWELL JA. Beneficiile și costurile programului de vaccinare BCG al școlii. Fr. Med J
1976, 1: 1002-1004
STRASSELS SA, SULLIVAN SD. Considerații clinice și economice ale vaccinării

împotriva varicelei. Pharmacotherapy 1997, 17: 133-139
TENNENBERG AM, BRASSARD JE, VANLIEU J. DRUSIN LM. Vaccinarea varicelei pt

lucrătorii din domeniul sănătății dintr-un spital universitar O analiză a costurilor și beneficiilor. Controlul Infectării
Hosp Epidemiol 1997, 18: 405-411
USPSTF (United States Preventive Services Task Force). Ghid de prevenire clinică
nd
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Servicii. 2 ed. Williams și Wilkins, Baltimore. 1996: 791-814
VAN DAMME P. BEUTELS R Evaluarea economică a vaccinării. Farmacoeconomie

1996.9: 8-15
WEINSTEIN MC, SIEGEL JE, GOLD MR, KAMLET MS, RUSSEL LB.
Recomandările grupului privind eficiența costurilor în sănătate și medicină. JAMA 1996,
276: 1258-1268
WHITE CC, KOPLAN JP, ORENSTEIN WA. Beneficiile, riscurile și costurile imunizării pt
rujeola, oreion si rubeola. Am J Public Health 1985, 75: 739-744
WILLEMS JS, SANDERS CR, RIDDIOUGH MA, BELL JC. Eficacitatea costurilor a
vaccinarea împotriva pneumoniei pneumococice. N Engl J Med 1980, 303: 553-559
WILLEMS JS, SANDERS CR. Analize cost-eficacitate și cost-beneficiu ale vaccinurilor. J

Infect Dis 1981, 144: 486-493
Pagina 113
WITTE JJ, AXNICK NW. Beneficiile de pe urma a 10 ani de imunizare împotriva rujeolei în Statele Unite
state. Public Health Rep 1975, 90: 205-207
WOODRUE7F BA, UNTI L, COYLE K. BOYER-CHUANROONG L. Atitudinile părinților

spre vaccinarea școlară împotriva hepatitei B a copiilor lor. Pediatrie 1996, 98: 410-413
BANCA MONDIALA. Raportul dezvoltării mondiale 1993: investiții în sănătate. Universitatea Oxford
Press, New York, NY. 1993: 72-107
ZIMMERMAN RK, AHWESH ER, MIECZKOWSKI TA, BLOC B. JANOSKY JE,

BARKER DW. Influența funcționării familiei și a veniturilor asupra vaccinării în centrul orașului
centre de sănătate. Arch Pediatr Adolesc Med 1996, 150: 1054-1061
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 114
7 perspectiva GP
Furnizarea de vaccinuri este una dintre inovațiile științifice ale secolului al XX-lea.
Obiectivele vaccinului s-au mutat de la protejarea individului la cel al societății, variind de la
chiar până în punctul de a lua în considerare eradicarea anumitor patologii. Dispariția variolei și
sistarea vaccinarii confirmase medicii in aceasta directie. Posibilitățile de
vaccinările s-au înmulțit. Noi vaccinuri sunt oferite publicului prin
campanii de promovare, uneori înainte ca medicii înșiși să fie informați. The
consultațiile cu medicina generală sunt, totuși, o oportunitate de asigurare a stării de vaccinare a
pacientii. Trebuie efectuată o reflecție și luate măsuri instituționale pentru a obține a
reabilitarea procedurii de vaccinare cu medici și pacienți.
Circumstanțele vaccinării
Vaccinarea este un act adesea efectuat de medici. Peste 1.000 de ședințe la a
medic generalist, 22 rezultă în vaccinare (Aguzzoli et al., 1994). Ea poate
să fie un motiv de consultare în sine: monitorizarea imunizării sugarilor și copiilor, vaccinarea
împotriva gripei, vaccinare înainte de călătorie, vaccinări obligatorii înainte de înregistrare în
grădiniță, școală primară sau școală profesională. Dar întrebarea de
vaccinarea poate fi abordată în timpul unei consultații din alt motiv: consultații
Pediatrie „acută”, accidente care necesită abordarea prevenirii tetanosului, examinări
periodice cu scop preventiv, examinări prenupțiale, stabilirea certificatelor solicitate
prin medicina şcolară sau medicina muncii.
Un audit al practicii de vaccinare pediatrică într-o organizație de întreținere a sănătății

(HMO) din Statele Unite (Anonymous, 1996) arată că 97% dintre copii sunt vaccinați
cu ocazia unei vizite de urmărire: dintre aceștia, 85% sunt vaccinați în timpul a
consultație „acută” și 15% trimise doar pentru vaccinare. Aceleași semne de audit
oportunități ratate: copiii nu au fost vaccinați pentru că erau bolnavi sau pentru că
proiectul de vaccinare nu a fost realizat la momentul respectiv. Printre acești copii în vârstă de 125 de 42 de zile
la 24 de luni identificate de HMO, doar 44% sunt la zi cu vaccinările la 24 de luni.
În 23% din cazuri, oportunitatea de a face mai mult de un vaccin este ratată.
Un studiu efectuat la Spitalul Rochester (Mc Connochie, 1992) a arătat pe un eșantion

din 515 copii din medii defavorizate, cu vârsta medie de 4 ani și 4 luni, că cel puțin un
injectarea vaccinurilor recomandate a lipsit la 27% dintre copii. Acum fiecare copil avea
a fost văzut în medie de 15 ori în primii 3 ani, inclusiv de 6 ori pentru examene
sistematic.
Medicul răspunde adesea la cerere, dar nu are întotdeauna „inițiativa”. Pacientii

sunt încurajați să se vaccineze prin campanii promoționale adresate publicului larg,
precum a fost cazul campaniei împotriva hepatitei B și campaniei de triplu vaccin
Rujeola Oreion Rubeola. Apoi, medicul trebuie să informeze fără a fi el însuși informat
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
sau antrenat. De asemenea, trebuie să se adapteze la cerințele instituțiilor, în special pentru
înscrierea la grădiniță, școală sau anumite școli profesionale. În același timp, se întâmplă
nu se întreabă sistematic despre starea de vaccinare a pacienților săi, care ar putea totuși
determină-i să le ofere actualizările corespunzătoare.
Pagina 115
Există adesea mai multe părți interesate implicate în vaccinarea aceleiași persoane: the
medic generalist, pediatru, medic PMI, medic scoala, medic de
munca sau asistenta. Absența unei coordonări reale duce adesea la
dezabilitarea diferitelor părți interesate. În plus, unii pacienți acceptă
vaccinare conform relaţiei de încredere stabilite cu medicul sau cu centrul
cine oferă sau cine vaccinează. Acest lucru confirmă importanța unui medic de referință pentru pacient,
care sfătuiește și practică vaccinarea. Creșterea considerabilă a acoperirii
vaccinarea împotriva gripei la persoanele cu vârsta peste 70 de ani a fost posibilă doar
incluzând medicii generalişti în prescrierea şi administrarea vaccinului.
Practicarea vaccinării face uneori posibilă depistarea altor probleme de sănătate (cum ar fi
descoperirea melanomului) și justifică faptul că rămâne o procedură medicală. Această abordare
în ansamblu nu ar trebui, totuși, să împiedice delegarea, parțial, a procedurii de vaccinare după
au setat indicația.
Sfatul trebuie să rămână medicalizat: centrele de vaccinare nu permit urmărirea în

timp și, în cazul vaccinării de călătorie, agențiile nu oferă întotdeauna
sfaturi adecvate (Fisch et al., 1991).
Nu există baze de date în Franța precum cele utilizate de HMO în
Statele Unite ale Americii (Anonim, 1996). Se bazează datele privind acoperirea vaccinală din Franța
privind utilizarea de rutină a certificatelor de sănătate pentru copiii de 2 ani (întors din
foarte aleatoriu de către medici) și printr-un sondaj periodic în școli între
copii de 6 ani. În 1993, acoperirea națională de vaccinare la 6 ani era de 81% pt
rujeolă, 79% pentru rubeolă și 70% pentru oreion (DGS, 1995). La copii cel
acoperirea de vaccinare pentru DTPP ajunge la 80% la 24 de luni. Unele studii arată că 70
% dintre subiecții vârstnici sunt vaccinați împotriva gripei, 70% dintre subiecții cu vârsta peste 65 de ani nu
nu sunt vaccinați împotriva tetanosului (Anonim, 1998). Informații de acoperire
vaccinurile sunt, de asemenea, colectate în timpul vaccinărilor de călătorie (Prazuck et al.,
1998).
În ciuda puținelor date pe care le avem despre acoperirea de vaccinare a francezilor,

inegalitățile sunt notorii și anumiți factori sunt bine identificați:
•
între tineri și bătrâni (Grabenstein, 1997);
• între copii, în funcție de faptul că au primit sau nu anumite vaccinuri (rujeolă, robela,
hepatita B. Hib) (Anonim, 1996; Mc Connochie, 1992);
•
după grupuri etnice (Grabenstein, 1997);
• printre imigranții adulți de ambele sexe care locuiesc în Franța, care adesea nu au primit
vaccinări esențiale împotriva tetanosului și poliomielitei (Wanner și colab., 1995);
•
în funcție de nivelurile socio-economice (Merkel și Caputo, 1994; Zimmerman și colab.
1997b).
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 116
Aceste inegalități justifică o atenție specială pentru persoanele identificate ca fiind mai puține
bine vaccinat. Ele justifică, de asemenea, perioadele de direcționare, vârstele sau populațiile
să facă un bilanț sistematic al stării de imunizare și să remedieze lacunele. Statele-
United a ales să vizeze vizite sistematice la 11/12 ani, în Mans, la vârstnici,
pacienților internați sau care locuiesc în instituții.
Starea individuală de vaccinare
Cei mai buni sunt medicii de asistență medicală primară, medicii generaliști și pediatrii din oraș
plasate pentru a evalua starea de imunizare a pacienților lor. Cu toate acestea, vaccinările nu pot
fi identificat doar printr-o urmă. Pacienții au posesia foarte inegală a documentelor:
fișă medicală actualizată și lizibilă, carnet de vaccinări. Anumite situatii familiale
complicarea urmăririi, de exemplu în cazul părinților separați și a unui dosar de sănătate
unic pentru copil. Perspectiva unei fișe medicale computerizate, sau chiar a unui card medical,
vaccinarea cu microcip (Bitan, 1998) merge în direcția îmbunătățirii cunoștințelor despre
starea de imunizare și programarea mementourilor.
Vânzarea gratuită a vaccinurilor promovează practicarea anumitor vaccinări de către asistente,

chiar si de catre anturaj, care nu permite certificarea si autentificarea vaccinarii
(Averhoff şi colab., 1997). Livrarea de noi vaccinuri în dezvoltare, la
administrare orală sau nazală, ar trebui să facă obiectul unor modificări de reglementare și
va cere să se ocupe de problemele respectării.
Există rezistență individuală la vaccinare, unii medici sunt ei înșiși

nefavorabil. Factorii care condiționează această atitudine sunt, în ordine descrescătoare: a exersa
exclusiv medicina alternativa, pentru a nu fi vaccinat personal
hepatita B. lucrează într-un sector neconvențional, au experiență de complicații
vaccinări, fac puține vizite la domiciliu, au puțini oameni în clientelă
primind asistență medicală gratuită și au o opinie nefavorabilă cu privire la vaccinare în
general (Baudier et al., 1998).
Contraindicațiile și efectele secundare ale vaccinărilor
Contraindicațiile și efectele secundare ale vaccinărilor sunt încă puțin înțelese de către
medicii. Mai multe sondaje arată că medicii raportează uneori contra
indicatii nevalidate.
Studiile engleze și americane arată că o mai bună cunoaștere a contra-

indicațiile de vaccinare de către medici au ca rezultat o rată mai mare de vaccinare în
practica lor (Zimmerman et al., 1997a).
Un studiu despre atitudinea medicilor confruntati cu vaccinarea copiilor in

o anumită clinică a fost realizată cu medici primari pe întreg teritoriul
Statele Unite ale Americii (Zimmerman et al., 1997c): 1.769 de medici care au consultat cel puțin 5 pacienți de
au fost contactați mai puțin de 6 ani pe săptămână, iar 70% dintre ei au răspuns la
studiu. Printre medicii care cred că riscul de efecte secundare de la
vaccinarile sunt crescute in cazul infectiei cailor respiratorii superioare, raman 4%.
în favoarea vaccinării, față de 55% dintre cei care cred că o infecție a
respirator nu are efect. Printre medicii care cred că eficacitatea vaccinului
tripla rujeola-oreion-rubeola nu este afectata de infectii respiratorii, 83%
Pagina 117
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccinati, fata de 8% pentru cei care cred ca eficacitatea este redusa. Unsprezece la sută din
medicii intervievati nu injecteaza niciodata 3 vaccinuri in aceeasi sedinta, de teama efectelor
secundar, îndoieli cu privire la eficacitatea vaccinului sau din cauza abjecțiilor părinților.
Atitudinea medicilor depinde si de scopul consultatiei: 47% dintre medici
preferă să nu vaccineze un copil care are o infecție respiratorie dacă este adus
urgență”, dar rămâne favorabil dacă copilul este „în stare generală bună”.
Febră
Recomandările pentru febră sunt uneori contradictorii (Baron et al.,

1998). Un mesaj precis despre absența contraindicației în caz de febră ar permite
medicul să decidă dacă tabloul clinic justifică amânarea vaccinului, ținând cont de
risc de ocazie pierdută, ea însăși apreciabilă în funcție de familie. Ceea ce este de temut nu este
atât efectul combinat al vaccinului și febră, cât și interferența reacției la vaccin în
diagnostic dacă tabloul clinic este imprecis, ceea ce se întâmplă foarte des cu
sugari. Datele HMO arată că 61% dintre medici spun că nu
administrați vaccinul DTPoqâ în caz de bronșită sau temperatură peste 39°C
(Anonim, 1996).
Imunosupresie
Vaccinarea persoanelor imunodeprimate nu face parte din activitatea zilnică a

medicii generalisti, cu exceptia vaccinarii gripale la pacientii seropozitivi
pentru HIV. Prin urmare, acest lucru necesită furnizarea practicienilor cu un document
specific specificând indicațiile și contraindicațiile în acest caz particular (Bouchaud,
1997).
Sarcina
Contraindicațiile vaccinurilor vii la femeile însărcinate provoacă teamă

față de toate vaccinările. În acest caz, este, de asemenea, necesar să se precizeze clar
indicații de vaccinare, în special pentru vaccinuri noi.
Polivaccinări
Înmulțirea posibilităților de vaccinare face posibilă oferirea mai multor vaccinări către
prilejul aceleiaşi sesiuni. Ar putea fi același vaccin cu mai multe
valențe sau chiar mai multe vaccinări simultane la diferite locuri de injectare. The
medicii și pacienții se tem uneori de un risc crescut de reacții adverse la acestea
circumstanțe.
Studiul lui Falvo și Horowitz (1994), ca parte a unei consultări pentru călătorii din New
York unde consultanții au primit 1 până la 6 vaccinuri (2 în medie) într-o singură ședință, făcută
se pare că efectele secundare imediate asociate cu injecţiile multiple de vaccin sunt
mai frecvente, dar în general rămân inofensive. Dintre cele 753 de persoane chestionate,
70% au raportat o reacție locală la locul injectării, dintre care jumătate a apărut
acestea în termen de 4 ore de la vaccinare; în 64% din cazuri, simptomele au persistat
mai mult de 24 de ore. Toate tipurile de vaccinuri injectabile, cu excepția vaccinului împotriva febrei galbene, au
a fost asociat cu acest tip de reacție. Cu cât este mai mare numărul de injecții efectuate în același loc
Important, cu cât frecvența reacțiilor locale este mai mare, de la 45% pentru un singur
Pagina 118
78% injecție pentru cel puțin 3 injecții, fără diferențe de reacții în funcție de vârstă sau
sex. Manifestări generale au fost menționate de 39,5% dintre consultanți (astenie,
durere generală și cefalee). Doar 0,5% dintre ei au avut o reacție limitativă
activitățile lor obișnuite. Severitatea reacțiilor generale nu a corelat cu numărul de
vaccinuri efectuate în cadrul aceleiași ședințe.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Vaccinări recomandate și obligatorii
În Franța, noțiunea de vaccinuri recomandate se aseamănă mai mult cu consilierea decât cu a

recomandare de consens. Programul de vaccinare rămâne neclar pentru unii
indicatii.
Spre deosebire de Statele Unite unde recomandări clare (Adkins, 1997), cu

detalii pentru copii (Woodruff și colab., 1996; Duclos și colab., 1997; Patel și Kinsinger,
1997), adolescenți (Anonim, 1997b; Averboff, 1997; Just, 1997), adulți
(Grabenstein, 1997; Long și Kyllonen, 1997; McDonald și colab. 1997) (Tabelul 7.I) sau
persoane vârstnice (Bentley, 1996; Grilli et al. 1997) sunt stabilite, nu există
„Colegii profesionale” recunoscute, care elaborează recomandări și le difuzează.
Cu toate acestea, a face recomandări nu este suficient, ca un studiu al
Departamentul de Medicină de Familie din Carolina de Nord (Pathman et al., 1996): medici
trebuie să le cunoască, să le aprobe, să le accepte spiritul, să decidă să le adopte și în cele din urmă
puse în practică în situaţii adecvate.
Pagina 119
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Vaccinările obligatorii sunt mai ușor de respectat. Cu toate acestea, caracterul etic
de vaccinare voluntară poate fi interzisă, așa cum se face într-o publicație
finlandeză (Peltola, 1997), care indică faptul că o rată de acoperire de 90% poate fi atinsă fără
vaccinarea obligatorie, dacă există un sistem organizat de îngrijire primară.
Aderarea pacienților la anumite vaccinuri este o funcție de riscul bolii sau al

experiența lui sau experiența vaccinării. De exemplu, vaccinarea anti-Hib nu s-a îndeplinit
rezistență puternică dată fiind experiența meningitei. În schimb, vaccinarea cu
vaccinul triplu rujeolă-oreion-rubeolă a avut un început dificil, confruntat cu
reprezentări ale bolilor recunoscute ca fiind benigne la copii. Vaccinarea împotriva
hepatita B la sugari este un alt exemplu, prin aceea că necesită a
de sănătate publică nu întotdeauna ușor de înțeles sau acceptat.
Probleme practice de vaccinare
Schema de vaccinare precizează că atunci când apare o întârziere în finalizarea

programul indicat, nu este necesară reluarea întregului program de vaccinare
necesită injecții repetate; este suficient să reluăm acest program în stadiul în care era
a întrerupt și completat vaccinarea efectuând numărul necesar de injecții
Pagina 120
in functie de varsta. Această recomandare nu este suficient de specifică pentru practică; ea

necesită o mai bună definire a spaţiilor acceptabile dintre două vaccinări.
Prețul vaccinului sau dacă este gratuit au un impact asupra acoperirii vaccinării (Merkel și Caputo,
1994; Zimmerman şi colab. 1997b). Actele de prevenire nu sunt recunoscute de
asigurare de sanatate. În Franța, unele vaccinuri nu sunt rambursate (hepatita A,
TYPHIM®) sau tocmai au fost utilizate pentru anumite categorii de pacienți (Pneumo 23®);
alții văd prețul crescut semnificativ (DT bis® înlocuit cu DIFTAVAX®
cu o creștere bruscă a prețului). Metoda de plată a medicului cu taxă la serviciu nu este
potrivit pentru vaccinare și nu permite rechemarea pacienților. La acest
subiect, auditul HMO din California recomandă planuri de stimulare pentru persoanele care urmează să fie vaccinate
(Anonim, 1996).
Politica de sănătate publică
Este necesar să se facă diferența între vaccinările care protejează persoanele cu risc de cele care au a
interesul colectiv de sănătate publică. Aceasta pune atât problema informării publicului
și capacitatea sa de a face parte dintr-o abordare colectivă a sănătății și nu mai
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
numai individual, și problema pregătirii medicilor, pregătiți să efectueze
îngrijire dar să nu fie actori de sănătate publică responsabili de capitalul sanitar al pacienților
care le sunt adresate.
Un studiu realizat în Kansas (Meyers și Steinle, 1997) arată că practica scăzută a

medicina preventivă este legată de alte motive decât lacunele de cunoștințe sau
lipsa de recomandari. Cauzele citate de autori sunt lipsa de pregătire în
practica de prevenire, metoda „plata pentru prevenire”, sistemul de reamintire
examinările ce urmează a fi efectuate, natura acoperirii de către profesiile paramedicale.
Vaccinările în practica orașului

Recomandările din schema de vaccinare nu răspund la toate situațiile
întâlnite în practică. Starea cunoștințelor, a
consens și întrebări pentru fiecare vaccin. Medicii s-ar putea astfel mai bine
răspunde întrebărilor și îndoielilor pacienților propunând cele mai bune soluții
adaptate la situația lor. Aceste detalii trebuie actualizate în mod constant cu
medicii. Pentru unele vaccinări este necesară întărirea anumitor mesaje sau
raspunde la anumite intrebari:
• BCG: schema de vaccinare indică faptul că după două injecții date de

intradermic, subiecții care au o reacție cutanată la tuberculină negativă sunt
considerat a fi îndeplinit obligaţiile de vaccinare. Specificați ritmul verificărilor
medicamentele cu tuberculină ar mângâia medicii și ar promova relația lor cu medicina
școală și administrații.
• Vaccin antidifteric: se recomanda efectuarea a 3 doze in prima vaccinare + 4 rapel

+ 1 memento dacă călătoriți într-o zonă endemică. Este suficient mementoul, indiferent de timpul scurs
de la ultima vaccinare? Ce vaccin ar trebui utilizat pentru rapel?
Pagina 121
•
Vaccinul pertussis: rapelul la vârsta de 11-13 ani cu vaccinul acelular trebuie să fie
sistematic. Ar trebui să fie sfătuit pentru rechemarea de 18 luni? Nu ar trebui să-l recomandăm pentru
vaccinare primara? Cu toate acestea, poate fi folosit ca vaccin primar în cazul unei reacții puternice?
la primul vaccin integral antipertussis?
•
Vaccinul antipoliomielită: ar trebui să se mai folosească vaccinul oral viu și în ce circumstanțe
?
•
Vaccin rujeolic-oreion-rubeolă: acum se recomandă o a doua doză înainte de 6
ani. Nu ar fi înțelept să vă sfătuiți să îl combinați cu rechemarea DTPolio® (ocazii
ratat) pentru copiii de 6-7 ani și pentru copiii mai mari pentru cei de 11-13 ani?
• Vaccinul împotriva hepatitei B: este necesar să se informeze în continuare cu privire la interesul și absența riscurilor pentru
imunizați sugarii. Faptul că vaccinul împotriva hepatitei B nu este combinat cu
Vaccinul pentavalent (DTCoq Polio-Hib) necesită două injecții. În plus, vaccinul
împotriva hepatitei B poate fi dureroasă, ceea ce duce uneori la o agravare
respectarea.
•
Vaccinuri împotriva hepatitei A, gripei, pneumococice: pentru aceste vaccinuri neobligatorii, nu
Nu ar trebui lărgite indicațiile pe baza factorilor de risc? Pentru unii oameni
grupuri, nu ar trebui să recomandăm ca vaccinarea pneumococică să fie combinată cu aceasta
gripă (Anonim, 1997a)?
•
Vaccin împotriva meningoencefalitei transmise de căpușe (TICOVAC®): în cazul șederii într-un
zona de risc, este necesar sa se faca cunoscut acest vaccin care este disponibil doar in centre
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
febră galbenă.
În concluzie, medicii primari, medicii generaliști și pediatrii orașului,

sunt actorii principali în promovarea imunizării, administrarea vaccinurilor și asigurarea
monitorizarea pe termen lung a acoperirii vaccinale. Ei sunt, de asemenea, în cea mai bună poziție pentru a
identificați și vizați grupurile expuse riscului și grupurile „cel mai puțin bine vaccinate”. Doctori
ale individului sunt cei mai capabili să ofere fiecărui pacient vaccinările utile și
adaptate, luând în considerare și o abordare de sănătate publică.
Cu toate acestea, există o serie de factori, adesea nedumeriți, care inhibă vaccinarea.
Reabilitarea procedurii de vaccinare în practica zilnică a medicilor generalişti

necesită o serie de aranjamente instituționale:
•
face cele mai precise recomandări de bune practici de imunizare posibile;
•
difuzează un ghid de contraindicații;
•
instruirea și informarea medicilor în amonte de campaniile de vaccinare; antrenează-i
studenți la medicină în situații concrete de vaccinare, și în sănătatea comunității;
•
să ofere un stimulent financiar pentru activitățile de prevenire;
Pagina 122
•
informarea pacienților cu privire la problemele de sănătate publică legate de vaccinări;
•
au o abordare multidisciplinară (medico-economică, psiho-socială) de
probleme de vaccinare.
BIBLIOGRAFIE
ADKINS SB 3RD. Imunizări: recomandări curente. Am Fam Physician 1997, 56:
865-874
AGUZZOL! F. LE FUR P. SERMET C. Clientela si motivele de recurs in medicina liberala,

Franţa 1992. CREDES 1994: 187
ANONIM. Utilizarea unei abordări bazate pe date de către o organizație de întreținere a sănătății pentru
identificarea și abordarea barierelor fizicienilor în calea vaccinării pediatrice California, 1995. Mortal
Wkly Rep 1996, 45: 188-193
ANONIM. Noile recomandări de vaccin pneumococic includ strategii pentru

creșterea utilizării vaccinurilor. AmJ Heulth Syst Pharm 1997a, 54: 1688
ANONIM. Imunizarea adolescenților - Recomandările Avizului

Comitetul pentru Practici de Imunizare, Academia Americană de Pediatrie, American
Academia Medicilor de Familie și Asociația Medicală Americană. JAMA 1997b, 277:
202-207
AVERHOFF FM, WILLIAMS WW, HADLER SC. Imunizarea adolescenților. Sunt Fam
Physician 1997, 55: 159-167
BARON S. LEVY-BRUHL D, DRUCKER). Vaccinarea: baze imunologice şi

microbiologice, indicatii, contraindicatii, accidente, eficacitate. Rețeaua Națională a
Sănătate Publică, Saint Maurice, Franța. Rev Prat 1998, 48: 539-544
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
BAUDIER F. JANVRIN MP, ROTILY M. Vaccinări și medici generaliști. Competitia

Medical 1998, 13: 986-990
BENTLEY DW. Imunizări la adulții în vârstă. Infect Dis Clin Pract 1996 ,: 490- 497 BITAN
G. Imunizare mai bună. Impact Weekly 1998, 401: 6-11
BOUCHAUD O. Imunizarea la bolnavii imunosupresivi. Ann Med Internal 1997, 148:

272-279
CHERIE-CHALLINE L, CHENU M. Estimarea acoperirii vaccinale a copiilor in

ultimul an de școală primară publică din Paris în 1990-1991. Rev Epidemiol Health
Public 1993, 41: 187-189
DGS (Direcția Generală de Sănătate). Ghid de vaccinare 1995
DUCLOS P. HOCKIN), PLESS R. LAWLOR B. Raportarea efectelor adverse asociate vaccinului

evenimente. Can Fam Physician 1997, 43: 1551-1556
Pagina 123
FALVO C, HOROWITZ H. Reacții adverse asociate cu administrarea simultană a

vaccinuri multiple pentru călători. J Gen Intern Med 1994, 9: 255-260
FISCH A, COLY F. PRAZUCK T, LAFAIX C. Evaluarea sfaturilor de vaccinare

febra galbenă furnizată de producători și agenții de turism. Bull Epidemiol Hebd 1991,
11:43
GRABENSTEIN JD. Starea și viitorul vaccinurilor pentru adulți. Am J Health Syst Pharm 1997,
54: 379-387
GRILLI G. FUIANO L, BIASIO LR, PREGLIASCO F. PLEBANI A et al. Simultan

vaccinarea antigripală și pneumococică la persoanele în vârstă. Eur J Epidemiol 1997, 13:
287-291
GROVES M). BCG: trecutul, prezentul și viitorul unui vaccin împotriva tuberculozei. J Pharm Pharmacol
1997, 49: 7-15 JUST M. Recomandations for immunizations at adolescence in Europe.
Biologicals 1997, 25: 151-153
LONG], KYLLONEN K. Vaccinări pentru adulți - O scurtă recenzie. Cleve Clin J Med 1997, 64:
311-317
MC CONNOCHIE. Oportunități de imunizare ratate în rândul copiilor săraci din mediul urban Pediatrie
1992, 89: 1019-1026
MCDONALD P. FRIEDMAN EH I, BAN KS A, ANDERSON R. CARMAN V.

campanie de vaccin pneumococic bazată pe practica generală. Br Med J 1997, 314: 1094-1098
MERKEL PA, CA PUTO GC. Evaluarea unei strategii simple de creștere bazate pe birou
administrarea vaccinului antigripal și efectul planurilor de rambursare diferite asupra
rata de acceptare a pacientului. J Gen Intern Med 1994, 9: 679-683
MEYERS DG, STEINLE BT. Conștientizarea practicii consensuale a medicinei preventive

ghiduri în rândul medicilor primari. Am J Prev Med 1997, 13: 45-50
PATEL R. KINSINGER L. Childhood immunizations— American College of Preventive

politica de practică medicală. Am J Prev Med 1997, 13: 74-77
PATHMAN DE, KONRAD TR, FREED GL, FREEMAN VA, KOCH GG. Conștientizarea la
model de aderență a pașilor către respectarea ghidului clinic: cazul vaccinului pediatric
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
recomandări. Med Care 1996, 34: 873-889
PELTOLA H. Bună performanță a vaccinării prin educație. Biologicals 1997, 25: 237-239
PRAZUCK T, SEMAILLE C, DEFAYOLLE M, BARGAIN P. CLEREL M și colab. stare

vaccinarea călătorilor francezi și europeni: studiu a 9.156 de subiecți care pleacă din Paris în jurul anului 12
destinații tropicale. Rev Epidém Public Health 1998, 46: 64-72
WANNER P. KHLAT M, BOUCHARDY C. Stilul de viață și comportamentul în materie

sănătatea imigranților din sudul Europei și din Maghreb din Franța. Rev Epidemiol Health
Public 1995, 43: 548-559
Pagina 124
WOODRUFF BA, UNTI L, COYLE K. BOYERCHUANROONG L. Atitudinile părinților față de

vaccinarea școlară împotriva hepatitei B a copiilor lor. Peliatrics 1996, 98: 410-413
ZIMMERMAN RK, BARKER WH, STRIKAS RA, AHWESH ER, MIECZKOWSKI TA și

col. Dezvoltarea curriculei pentru promovarea competențelor de medicină preventivă - Predarea
Proiectul Imunizare pentru Educație Medicală (TIME). JAMA 1997a, 278: 705-711
ZIMMERMAN RK, MEDSGER AR, RICCI EM, RAYMUND M, MIECZKOWSKI TA,

GRUFFERMAN s. Impactul vaccinului gratuit și al statutului de asigurare asupra trimiterii medicului
copii la clinicile publice de vaccinare. JAMA 1997b, 278: 996-1000
ZIMMERMAN RK, SCHLESSELMAN JJ, BAIRD AL, MIECZKOWSKI TA. Un național

sondaj pentru a înțelege de ce medicii amână imunizările copiilor. Arch Pediatr Adolesc
Med 1997c, 151: 657-664
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 125
II Viitorul vaccinurilor
Introducere
La două sute de ani de la descoperirea primului vaccin împotriva variolei, progresul
marii oameni de știință au transformat imaginea îngrijirii preventive pentru populațiile de
lume. Din 1980, au apărut paisprezece vaccinuri noi sau îmbunătățite, completând
panoplie a primelor vaccinuri utilizate pe scară largă în secolul al XX-lea. Acestea sunt în special
vaccinuri împotriva hepatitei A și B sau împotriva infecțiilor cu tip Haemophilus influenzae
b (Hib) și noi combinații de vaccin, cum ar fi cea care combină vaccinul Hib cu
vaccinuri împotriva difteriei, tetanosului, pertussis, poliomielitei. Vaccinurile permise
reduce dramatic morbiditatea și mortalitatea infantilă cauzată de poliomielita,
rujeola, rubeola, meningita datorata Hib. Astăzi cercetarea este orientată spre orice
o serie de vaccinuri potențiale împotriva diferitelor boli virale, bacteriene sau
parazitare: meningită, diaree, febră hemoragică. Dezvoltarea vaccinului
anticancerul cu scop preventiv și/sau curativ a apărut ca o posibilă realitate și nu mai
o utopie. Progresul extrem de rapid care a avut loc în ultimii ani în
domeniul vaccinurilor își mărește și mai mult potențialul deja imens pentru îmbunătățirea
sănătate globală. În același timp, utilizarea celor mai recente progrese tehnologice
a făcut necesară și urgentă dezvoltarea unor procese capabile să garanteze calitatea
vaccinuri și produse biologice în general. Într-adevăr, „Bunele practici de fabricație
„Aplicabile producției de vaccinuri sunt derivate din dispozițiile generale prevăzute pentru
medicamente chimice. Dar vaccinurile diferă de alte medicamente în
multe aspecte: sursele și metodele lor de obținere, utilizarea lor în profilaxie,
doza lor în micrograme în loc de miligrame sau grame, volumul lor mic și
frecvența injectării în comparație cu anumite tratamente medicamentoase, dintre care unele
sunt permanente. Prin urmare, a fost necesară adaptarea la acestea a metodelor de fabricație și control
caracteristicile și, din acest punct de vedere, metodele de biologie moleculară aplicate
controlul calității și siguranței vaccinurilor ar trebui, în viitorul apropiat, să fie utilizat în
rutina de către producători, dar și de către autoritățile de control.
Vaccinurile virale convenționale constau din suspensii virale, fie vii

atenuat (oreion, rujeolă, rubeolă, poliomielita, varicelă, febră galbenă) sau inactivat de
formalină sau β-propiolactonă (gripă, rabie, poliomielita, hepatită A, encefalită japoneză,
encefalită transmisă de căpușe, febră dengue). Mai recent, au fost obținute vaccinuri virale de
recombinare genetică. Această metodă face posibilă fabricarea fracției de vaccinare a a
virus (de obicei o proteină la suprafața sa) de către un alt microorganism, cum ar fi a
drojdie sau printr-o linie celulară adecvată. ADN care codifică proteina imunogenă
este introdus în microorganism sau în celulele liniei prin intermediul unui vector.
Proteinele sintetizate de celula gazdă sunt apoi extrase și purificate pentru a obține
prepararea vaccinului. Acest proces a fost aplicat pentru prima dată vaccinurilor de
a doua generație împotriva hepatitei B care a înlocuit definitiv vaccinurile originale
plasmă. Tehnicile de modificare genetică direcționate permit, de asemenea
atenuează agenții patogeni. Noi tulpini de vaccin vii astfel construite,
sunt în prezent cercetate. Astfel de tulpini ar putea fi, la rândul lor, utilizate
ca vectori pentru exprimarea antigenelor protectoare din ale căror gene au fost prelevate
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 126
alți agenți patogeni. Recent, plante transgenice au fost folosite pentru

producerea de antigene recombinante.
În ultimii ani au apărut combinații de vaccinuri multivalente. Este despre

de exemplu, combinații de vaccinuri care combină vaccinuri împotriva difteriei, tetanosului,
pertussis (vaccin cu celule întregi sau acelular), poliomielita și infecții cu
Hib. Aceste combinații sunt utilizate pe scară largă în Franța pentru vaccinarea primară sau
rechemarea sugarului. Recent, un vaccin combinat împotriva hepatitei A și
B. Avantajul unor astfel de preparate, dintre care unele vor deveni în viitor hexa sau
heptavalent, este de a reduce numărul de injecții de vaccin, pentru a asigura o mai bună
acoperirea populațiilor prin limitarea eșecurilor datorate neurmăririi vaccinaților și reducerea
costurile.
Interesul reînnoit pentru dezvoltarea de noi vaccinuri a condus la

întrebându-se despre vaccinul ideal, adică cel care ar permite realizarea la scară
cea mai mare și mai eficientă acoperire de imunizare din lume. Această realizare implică
satisfacerea cerințelor de mai multe ordine: științifice (eficacitate fără efecte
secundar), tehnologic (stabilitate), sociologic (ușurință de administrare) și
economic (cost redus al vaccinului și al vaccinării). Ideal ar fi o pregătire
vaccin stabil care asigură imunitate universală (totivalentă) de protecție pe tot parcursul vieții după
numai administrare neinvazivă. Este foarte probabil ca satisfacție
a acestui ideal se va confrunta cu obstacole teoretice și practice, dintre care unele vor fi
de netrecut. Cu toate acestea, această definiție are meritul de a oferi cercetătorilor
necesare pentru a face față acestei provocări, a cărei realizare necesită implicarea
cele mai inovatoare tehnologii. Acesta este cât de mult efort se depune pentru a obține
structuri chimice mai eficiente ca antigeni de vaccin, vectori mai eficienți
eficient în producerea vaccinurilor multivalente, precum și a mijloacelor de prezentare
antigenic adecvat pe calea mucoasei și care permite administrarea pe cale orală sau
nazal.
8 Imunogeni noi pertussis
Primele descrieri ale tusei convulsive datează de la începutul secolului al XVI-lea. În 1900, Bordet
iar Gengou descoperă agentul cauzal, bacteria Bordetella pertussis , pe care reușesc să o izoleze
în 1906 (Bordet şi Gengou, 1906). Foarte repede s-au dezvoltat vaccinuri pentru
lupta împotriva acestei boli foarte contagioase și grave la sugari. Primii
vaccinurile constau din suspensii bacteriene inactivate. Primele studii
sunt foarte greu de interpretat din cauza diferenţelor dintre condiţiile de fabricaţie ale
vaccinuri și între loturile în sine. Utilizarea modelelor animale a permis standardizarea
Aceste conditii. Vaccinurile cu celule întregi au fost folosite de rutină de-a lungul anilor
cincizeci.
În același timp, cu această dezvoltare a vaccinurilor pertussis „întregii celule”, toxine

bacteriile au fost identificate ca fiind responsabile pentru simptomele observate în timpul
alte boli, cum ar fi tetanosul sau difteria. S-a demonstrat rapid că vaccinarea
Pagina 127
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
cu aceste toxine inactivate conferă protecţie. Ca urmare, cercetarea a fost

întreprinse pentru a detecta o toxină exprimată de B. pertussis care ar putea fi
responsabil pentru simptomele observate în timpul tusei convulsive. Această cercetare a fost stimulată
prin faptul că eficacitatea anumitor vaccinuri pertussis „întregii celule” a fost pusă la îndoială.
cauza (Fine și Clarkson, 1981; Romanus și colab., 1987) și că aceste vaccinuri au indus
efecte secundare (Cody et al., 1981).
O mare parte de cercetări asupra bacteriilor au fost apoi întreprinse pentru a înlocui
vaccin cu celule întregi prin vaccinuri compuse din proteine purificate cel puțin la fel de mult
eficient și nu induce efecte secundare. Modele și modele animale
au fost dezvoltate celule, s-au construit mutanți ai bacteriilor. Prin urmare,
proteinele implicate în patogenitatea bacteriilor ar putea fi caracterizate, purificate,
secvențele lor structurale de gene și proprietățile lor studiate. Rezultatul acestei cercetări are
a făcut posibilă dezvoltarea diferitelor așa-numite vaccinuri „acelulare” compuse din unu până la cinci
proteine purificate.
Obiectivul acestui capitol este de a descrie B. pertussis și proteinele implicate în

patogenitatea acestei bacterii, modele animale care au condus la alegerea proteinelor
bacteriile care compun vaccinurile acelulare, precum și problemele rămase
sa rezolv.
Izolarea, identificarea și cultura Bordetella pertussis

B. pertussis este un cocobacil Gram negativ greu de izolat și cultivat. Două fundaluri ale
cultura sunt frecvent utilizate în lume cu o sensibilitate comparabilă: mediul de
Bordet-Gengou preparat din infuzie de cartofi și mediu Reagan-Lowe
conţinând cărbune. Pe mediul Bordet-Gengou, coloniile bacteriene sunt netede,
lucios si hemolitic. Aceste caracteristici sunt cele ale bacteriilor numite faza I. Ei
se observă atunci când se obţin izolate din probe proaspete din
pacienţii cu pertussis în stadiu incipient. În condiții mai puțin favorabile
(temperatura, mediu diferit...), dupa numeroase subculturi sau cand proba este
efectuată mult timp după apariția simptomelor, bacteriile au un fenotip diferit.
Coloniile sunt atunci fie întotdeauna strălucitoare și netede, dar nu hemolitice (faza II), fie
mai mare, plat, albicios și nehemolitic (faza III sau faza IV). Noi stim
acum că aceste faze diferite se datorează unei exprimări diferenţiale a anumitor
proteine, în special toxine și adezine.
În ciuda cunoștințelor mult mai mari despre această bacterie, este încă foarte dificil
a cultiva și, pentru a rezuma, putem cita propoziția lui Parker: „ Diferite loturi de vaccin, făcute
în același mod, din aceleași tulpini, uneori prezintă proprietăți diferite. Tulpini de vaccin
iar tulpinile trecute în laborator au proprietăți diferite față de izolatele proaspete și pot fi
denumite tulpini intermediare. Un bărbat Bordet Gengou NU este cel al altui bărbat. ”
(Parker, 1980). În 1988, Stainer a menționat mereu faptul că nu știam care
au fost tulpinile și condițiile de cultură necesare pentru producerea unui vaccin
eficace (Stainer, 1988). Condițiile de izolare și identificare au fost predate către
punct în timpul recentelor studii clinice care au avut loc între 1989 și 1995. Acestea au fost rezumate
în timpul Congresului de la Roma din 1995 (Guiso, 1997).
Polimorfismul izolatelor de Bordetella pertussis
Pagina 128
Independent de problemele de cultura a bacteriei si de exprimarea diferentiala a

proteine ale membranei exterioare în funcție de mediu in vivo sau in vitro ,
heterogenitatea izolatelor de B. pertussis a fost raportată din izolarea acestei bacterii
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
(Brown, 1959;
col. (1986), Cameron,
analizând 1967; Goldman
polimorfismul și colab.,
cu tehnica 1984;Multilocus
enzimei Fine și Clarkson, 1987). Musser și
electroforeză (analiza migrării electroforetice a aproximativ cincisprezece enzime), nu
a constatat că variația este foarte limitată. Arico şi colab. (1987) au arătat că toxina de
pertussis, sintetizată de tulpina de referință OMS (tulpina 18.323), a fost antigenic
diferit de cel sintetizat de izolatele circulante. Prin analiza cromozomului de
diferite izolate prin tehnica de electroforeză în câmp pulsat, Khattak și colab.
a arătat că izolatele englezești erau diferite între ele, precum și de tulpina 18 323
(Khattak și colab., 1992; Khattak și Matthews, 1993a și b). În 1995, echipa Guiso
a arătat, cu aceeași tehnică de tastare, că tulpina 18323 și tulpina japoneză
Tohama erau diferite de isolais-urile care circulau în Franța și că, printre ipotezele care
ar putea fi emis cu privire la eficacitatea slabă a vaccinului cu celule întregi
Connaught, a fost fie o problemă cu condițiile de fabricație, fie o diferență
antigenic între tulpinile de vaccin și izolatele circulante (Guiso, 1997). De
numeroase alte analize au arătat că tulpinile nu sunt toate identice. În
În special, tulpinile care circulă în prezent în Țările de Jos sintetizează o pertactină
diferită de cea exprimată de tulpinile de vaccin (Van der Zee et al., 1996). Din
Izolate similare au fost colectate în Franța (Boursaux-Eude și colab., 1999). Alții
sunt în curs de desfășurare analize pentru a afla dacă aceste diferențe sunt responsabile pentru cei săraci
eficacitatea unor vaccinuri.
Modele animale de infecție cu Bordetella pertussis

Tusea convulsivă este o boală strict umană, așa că niciun model animal nu poate
reproduce efectiv boala. Cu toate acestea, de îndată ce bacteriile au fost descoperite, multe
s-au făcut eforturi pentru a dezvolta modele folosind maimuța, iepurele, șobolanul sau
şoarece (Sato, 1988). Maimuțele tinere sunt capabile să dezvolte o tuse paroxistică și
limfocitoza după infecție (două caracteristici ale bolii umane) și
dezvolta o imunitate umorala similara cu cea observata la pacientii cu
tuse convulsivă. Din motive evidente, au fost folosiți mai degrabă iepuri, șobolani și șoareci
Rutină. Iepurii infectați dezvoltă puține simptome, dar este
probabil datorită faptului că sunt adesea infectați cu bordetella animală, B.
bronhiseptica . Sobolanii pot fi infectati si tusea a fost reprodusa la aceste animale
după injectarea intratraheală a unei suspensii de B. pertussis în agar (Woods et al.,
1989). Dar, din cauza dificultății sale, acest model nu poate fi folosit în mod obișnuit.
Prin urmare, au fost utilizate în principal modelele de infecție la șoareci. Primii

au fost dezvoltate modele pentru a standardiza producția de vaccinuri cu celule întregi și
încercați să-și determine eficacitatea vaccinului. Șoarecii pot fi infectați prin
intracerebral (IC), intraperitoneal (IP), aerosol (AE) sau intranazal
(ÎN). O corelație între rezultatele de eficacitate obținute cu modelul IC mutine al
Kendrick (Kendrick et al., 1947) și cele obținute în studiile clinice (Standfast, 1958)
după ce a fost observat, acest model IC a fost ales de OMS pentru a măsura eficacitatea vaccinurilor
pertussis și continuă să fie utilizat. Cu toate acestea, modelele IN și AE au fost reconsiderate
pentru cateva motive:
Pagina 129
•
Modelul IC nu reproduce simptomele clinice observate în timpul bolii
uman și este foarte greu de realizat.
• S-a demonstrat în studiile clinice recente că vaccinurile cu celule întregi au

eficacitate variabilă (Greco și colab., 1996; Gustafsson și colab., 1996; Schmitt și colab.,
1996; Olin şi colab., 1997; Simondon și colab., 1997), totuși toate au fost luate în considerare
la fel de eficient cu modelul IC de referință.
• Izolatul de B. pertussis utilizat în modelul IC este mai virulent decât Kendrick și

col. aveau la dispoziție. Acest izolat a devenit tulpina de referință 18.323,
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
despre care se știe acum că este foarte diferit din punct de vedere antigenic de izolatele circulante
atunci și acum (Arico și colab., 1987; Grimprel și colab., 1996; Boursaux Eude
et al., 1999).
Se pare că modelele IN și AE reproduc o mare parte din simptomele observate

în timpul bolii umane. Într-adevăr, există o sensibilitate la boală în funcție de
vârsta animalului, limfocitoză, distrugerea celulelor capilare ale aparatului
infecție a căilor respiratorii, infecție limitată la sistemul respirator și dezvoltarea
imunitatea umorală și celulară. Cu toate acestea, nici transmiterea, nici tusea nu pot fi
reproduse în aceste modele.
Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că reproductibilitatea unui model animal depinde foarte mult de
reproductibilitatea condițiilor de creștere a tulpinii 18 323 sau a izolatului ales pentru
efectua testul letal sau subletal. Într-adevăr, echipa Guiso a arătat în 1990 că
expresia toxinei pertussis si a adenil ciclaza-hemolizina este mai mare daca
tulpina de referință 18323 este izolată direct dintr-un plămân de șoarece infectat,
că dacă este cultivat in vitro și dacă persistă mai mult timp la animale (Guiso et al.,
1989; Guérard și colab., 1998).
Până acum, rezultatele obținute cu modelul IN nu fuseseră niciodată corelate cu

cele obţinute în timpul studiilor clinice. S-a făcut acum: diferența de eficiență
observat între vaccinurile acelulare în cele mai recente studii clinice italiene și suedeze are
a fost reprodus în modelul IN (Guiso et al., 1999).
Determinanți ai virulenței Bordetella pertussis

Tusea convulsivă poate fi definită foarte schematic ca asocierea unui sindrom
sindrom infecțios și toxine. Sindromul infecțios rămâne limitat la epiteliu
bronșică și presupune colonizarea facilitată de aderarea bacteriilor la celule
epitelială, urmată de multiplicarea bacteriană locală. Rolul adezinelor este aici
preponderent. Sindromul de toxină este secundar implantării bacteriene și implică
manifestări locale, cum ar fi distrugerea și eliminarea celulelor de păr,
acumularea de mucus prin paralizia sistemului de purificare ciliară și reacție
inflamator. Efectele sistemice sunt limitate la hiper-limfocitoză.
S-a făcut multă muncă pentru a caracteriza toxinele și adezinele

implicate în sindroame infecţioase şi toxine. În anii şaizeci-şaizeci
Zece, s-au făcut cercetări asupra proteinelor cu activitate hemaglutinantă.
În 1976 s-a făcut o distincție între cele două proteine care au activitate
Pagina 130
agent hemaglutinant, hemaglutinină filamentoasă (FHA) și toxina pertussis (PT) (Arai și

Sato, 1976). În 1978, în timpul celui de- al treilea simpozion internațional despre pertussis , a fost
a sugerat că PT este toxina responsabilă pentru efectele biologice observate în timpul
pertussis (Pittman, 1979). De atunci, majoritatea cercetărilor s-au concentrat pe
FHA și PT, păstrând celelalte proteine membranare exterioare oarecum depărtate, care sunt
realizează acum că ar putea juca un rol important în timpul bolii.
Adezine
Patru adezine de B. pertussis sunt acum utilizate singure sau în combinație ca

antigeni de vaccin.
Fimbriae (FIM)
Serotiparea izolatelor de B. pertussis sa bazat pe un număr de proteine localizate

la suprafata bacteriilor, numite aglutinogeni deoarece induc sinteza
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
aglutininele (anticorpi care aglutinează bacteriile în timpul bolii). Printre acestea
aglutinogeni, două fimbrie (2 și 3) au fost caracterizate: fiecare este compus din sub-
unități identice codificate de genele fim 2 și fim 3 . Aceste proteine nu ar juca un rol
major în adeziunea bacteriilor la celulele gazdă, dar ar participa la aceasta
stadiu în timpul infecției. Aceste proteine induc sinteza anticorpilor în timpul
infecție și după vaccinare (Thomas și colab., 1989a și b; Grimprel și colab., 1996). Conform
Willems și colab. (1998), vaccinarea cu aceste FIM ar conferi o anumită protecție în
un model murin IN.
Hemaglutinină filamentoasă (FHA)
FHA a fost descoperit de Arai și Sato (Arai și Sato, 1976; Sato și colab., 1983). E o
proteină secretată de bacterie, a cărei genă structurală codifică o proteină de 360 kDa,
dar numai un fragment de 220 kDa este secretat și purificat. Această proteină, pe lângă un „RGD
„Comun pentru proteinele de adeziune eucariote, are mai multe locuri de legare pe
celule eucariote (Locht et al., 1993). S-a sugerat mult timp că această proteină a fost
adezina majoră a B. pertussis . Rolul său este însă redundant cu cel al altora
proteine secretate, cum ar fi FIM, pertactina și toxina pertussis. Într-adevăr, într-o
model de șoarece de infecție respiratorie, mutanți ai B. pertussis cu deficit de sinteză
de FHA nu sunt eliminate mai repede decât tulpinile parentale (Roberts et al.,
1991; Khelef şi colab., 1994).
FHA induce sinteza anticorpilor după infecție sau vaccinare (Thomas et al., 1989a
și B). Epitopii imunodominanți ai acestei proteine au fost localizați (Leininger și colab.,
1997). Vaccinarea cu această proteină conferă imunitate protectoare la modele
murină IE sau IN, dar nu IC (Sato, 1988; Khelef și colab., 1993a). Din cauza acestor rezultate,
lipsa sa de toxicitate și purificarea sa ușoară din supernatantele culturii de B.
pertussis , FHA a fost rapid inclusă în vaccinurile acelulare.
O problemă care a fost greu abordată până acum este cea a reacțiilor încrucișate între
proteine bacteriene și proteine gazdă. Într-adevăr, s-a demonstrat că vaccinurile
Recipientele FHA induc sinteza anticorpilor care recunosc celulele
celulele endoteliale umane și fragmentul de complement C3bi (Prasad și colab., 1993). Nu știm
nu, în prezent, dacă această observație are sau nu semnificație biologică.
Pagina 131
Pertactin (PRN) sau P69
Pertactina, ca FHA și FIM, este o proteină secretată la suprafața bacteriilor.

Este o proteină de 94 kDa, dar doar o proteină de 60,5 kDa, migrând anormal peste
gelul sub formă de proteină de 69 kDa este purificat. Această proteină, numită P69, a fost descoperită
de Novotny în timp ce încerca să dezvolte un vaccin împotriva
Bordetella bronchiseptica la porci, câini și pisici (Novotny și colab., 1985a și b). Acest
proteina a fost mai întâi purificată din suspensii bacteriene de B. pertussis tratate cu
acid și a fost confundat cu adenil ciclază, datorită dimensiunii și activității gelului
adenil ciclază. Când genele structurale pentru această proteină și pentru adenil ciclază au fost
clonat, s-a demonstrat că erau două proteine diferite (Glaser și colab., 1988;
Charles și colab., 1989). Această proteină, numită acum pertactină, are un model „
RGD ”și joacă un rol important în aderarea bacteriilor la celulele eucariote
(Leininger și colab., 1991, 1992). În plus, s-a demonstrat că bacteriile mutante
Deficientele de PRN și FHA sunt eliminate mai repede decât tulpina parentală
(Roberts și colab., 1991; Khelef și colab., 1994).
Pertactina induce sinteza aglutininelor după infecție sau vaccinare (Thomas et al.,
1989a și b; Grimprel şi colab., 1996). Epitogele imune dominante au fost localizate pe
proteină (Charles et al., 1991). Este un antigen care conferă imunitate protectoare în
modelele de revoltă IN (Novotny și colab., 1985a și 1985b; Khelef și colab., 1993a). Din cauza
rolul său în aderența bacteriană, absența sa de toxicitate și purificarea sa ușoară,
acum face parte din unele vaccinuri acelulare.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Toxina pertussis (PT)
Această proteină face parte din familia de toxine de tip AB. Este, de asemenea, secretat de către
bacterii și, pe lângă capacitatea sa de a induce o serie de efecte biologice observate în
în timpul bolii la om, acţionează ca o adezină pentru B. pertussis . Partea A este
compus dintr-o subunitate, S1, și partea B. compus din cinci subunități (S2, S3, 2xS4 și
S5), se leagă în mod specific de celulele eucariote și astfel permite intrarea părții A
(Rappuoli și Pizza, 1991). Subunitățile S2 și S3 ale părții B au modele având
omologii cu eucariotele selective, care ar permite atașarea PT la
celule gazdă (Saukkonen și colab., 1992).
Toxine
Trei toxine secretate de B. pertussis sunt acum bine caracterizate.
Toxină citotraheală (TST)
Această toxină este secretată în mod constitutiv de bacterii. Acesta este un fragment din
peptidoglican din bacterii, o peptidă muramil identică cu cea secretată de
Neisseria . Acționează asupra epiteliului respirator prin distrugerea mecanismului de clearance ciliar
și prin prevenirea de durată a reparării acesteia (Luker și colab., 1993, 1995). TCT ar induce
sinteza IL 1 care ar activa ea însăși sinteza monoxidului de azot (NO), un compus
deosebit de toxic pentru celule (Heiss et al., 1994).
Toxina pertussis (PT)
Pagina 132
Subunitatea S1 a PT are activitate ADP-riDosyl transferază (Rappuoli și Pizza,

1991). După ce intră în celula eucariotă, această proteină inactivează proteinele G
implicate în mecanismele de reglare celulară. Cum această modificare
enzimatic induce efecte biologice, cum ar fi sensibilitatea la histamina sau
activarea secretiei de insulina? Răspunsul la această întrebare nu este încă cunoscut.
Cu toate acestea, se știe că mutanții cu deficit de exprimare a acestei toxine sunt incapabili
pentru a induce o infecție letală la șoareci în modelele AE și IN (Weiss și colab., 1983;
Khelef și colab., 1992), ceea ce a condus la considerarea PT drept toxină majoră
sintetizat de B. pertussis si sa-l includa in vaccinurile acelulare.
PT induce sinteza anticorpilor după infecție și vaccinare (Thomas și colab., 1989a și

b; Grimprel şi colab., 1996). Epitopii imunodominanți au fost localizați pe diferite
subunități proteice (De Magistris și colab., 1989). Este un antigen care conferă a
imunitate de protecție în modelele de șoarece IC, AE și IN (Sato, 1988; Pizza și colab., 1989;
Khelef şi colab., 1993a).
Adenil ciclază-hemolizină (AC-Hly)
Această enzimă face parte din familia de toxine RTX ( Repeat in toxins ). Aceste proteine sunt
secretat de bacterii datorită prezenței altor trei proteine. Gena sa structurală
face parte dintr-un operon care le include și pe cele ale acestor trei proteine. După sinteză,
Toxinele RTX suferă modificări post-translaționale (adăugarea unui acid gras)
necesare pentru activarea lor (Coote, 1992). Toxina B. pertussis RTX are, pe lângă a
activitate hemolitică și invazivă dependentă de calciu, activitate adenil ciclază activabilă de
calmodulină (Wolff şi colab., 1980; Glaser şi colab., 1988). După fixarea de către domeniul său
hemolizină, această proteină este capabilă să pătrundă în celulele eucariote, pentru a fi activată de
calmodulină și astfel crește concentrația de cAMP, ceea ce duce la perturbarea
funcții celulare. Această toxină este responsabilă de moartea prin apoptoză a macrofagelor
celulele alveolare aduse în contact cu B. pertussis (Khelef et al., 1993b). Acest fenomen a fost pus
demonstrat in vivo gratie modelului murin IN si in anumite conditii de cultura de
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
bacterii (Gueirard et al., 1998). B. pertussis mutanți , cu deficit de expresie
a acestei toxine, sunt incapabili de a induce letalitatea și sunt incapabili de a se multiplica în
animal (Weiss și colab., 1983; Khelef și colab., 1992). Cele trei activități ale AC-Hly sunt
necesar pentru rolul său in vivo (Khelef et al., 1992).
AC-Hly induce sinteza anticorpilor în timpul infecției sau după vaccinare

(Arciniega și colab., 1991; Grimprel și colab., 1996). Este, de asemenea, un antigen care induce a
imunitate protectoare la modelele de șoarece IC și IN, epitopi imunodominanți și
protectori au fost localizați (Betsou et al., 1993, 1995).
Această enzimă nu a fost niciodată inclusă într-un vaccin acelular din cauza nivelului scăzut
expresie de către B. pertussis și dificultăți de purificare.
Alte adezine și toxine
Alte proteine ale membranei exterioare sunt în curs de caracterizare. Unul nou
familia de proteine sintetizate de B. pertussis a fost recent evidenţiată. Acestea
proteinele au un domeniu carboxi terminal extrem de conservat implicat în
secretia acestor proteine. Trei proteine care posedă acest domeniu sunt exprimate de B.
pertussis : PRN, „ Bordetella resistance serum factor ” (Brk) și „ Tracheul
Pagina 133
factor de colonizare ”(Tcf) (Fernandez și Weiss, 1994; Finn și Stevens, 1995; Weiss și colab.,
1997). Factorul Brk este o proteină de 103 kDa, proteolizată în 73 kDa, secretată și
având două modele „RGD”. Factorul Tcf este o proteină secretată de 68 kDa,
proteolizat în 64 kDa, care migrează anormal pe gel ca o proteină de 90 kDa a
bacterii de pe celulele traheale.
Toxină dermonecrotică (TDN), o toxină termolabilă deja descrisă de Bordet și Gengou în

1909, nu este secretat de bacterii. Este letal atunci când este injectat
intravenos si induce necroza daca este injectat subcutanat. S-a arătat
că interferează cu diferențierea celulară (Horiguchi și colab., 1995). Mutanți
deficitare în expresia acestei proteine se comportă ca tulpina parentală în
un model de șoarece (Walker și Weiss, 1994) și rolul său în patogenitatea bacteriilor este
nu foarte clar.
Pe scurt, B. pertussis este o bacterie patogenă respiratorie care sintetizează mai multe
adezine (FHA, PRN, FIM, PT) și toxine (TCT, PT, AC-Hly), care ilustrează
complexitatea mecanismelor de aderență și patogenitatea bacteriană. Analiza tuturor
proteinele secretate de B. pertussis și rolul lor în timpul infecției au permis să
evidențiază cooperarea dintre aceste adezine și aceste toxine:
•
Partea B a PT, care are omologie cu selectinele eucariote și se leagă
la leucocite, activează integrina CR3 de care se leagă FHA (Saukkonen și colab.,
1992);
•
FHA nu ar putea fi o adezină eficientă fără a interacționa cu PRN (Arico
şi colab., 1993);
• PT funcționează sinergic cu AC-Hly pentru a declanșa răspunsul inflamator

în timp ce TST distruge celulele traheale (Guirard et al., 1998).
Vaccinuri pertussis acelulare

Diferite toxine și adezine ale B. pertussis formează baza antigenică a vaccinurilor
fără celule dezvoltate din 1970 (Tabelul 8.I). Este dificil de comparat aceste vaccinuri
între ele deoarece condițiile de cultură a bacteriilor, protocoalele de purificare,
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
depozitarea și detoxifierea
antigenii respectivi antigenelor
care intră sunt Cu
în formulare. diferite,
toate la fel ca și
acestea, cantitățile
toate aceste vaccinuri
sunt eficiente și induc foarte puține efecte secundare la sugari, care a fost unul dintre
scopurile căutate.
Pagina 134
Imunitatea după infecție sau vaccinare

B. pertussis a fost întotdeauna considerată a fi o bacterie extracelulară care secretă
toxine. S-a studiat doar imunitatea mediată umoral indusă după infecție. La fel de
după cum am văzut anterior, toate toxinele și adezinele incluse în vaccinuri
fără celule sunt foarte imunogene, iar injectarea de anticorpi specifici la aceste toxine și
adezinele la o gazdă infectată conferă protecție (Brezin și colab., 1987; Sato, 1988;
Granstrom şi colab., 1991).
Cu toate acestea, se știe din Cheers și Gray (1969) că B. pertussis poate persista
intracelular la șoarecii infectați. Recent, bacterii au fost detectate la
în interiorul macrofagelor alveolare ale copiilor imunocompromiși cu pertussis
(Bromberg et al., 1991). Mai mult, s-ar putea demonstra că in vitro , B. pertussis poate, de asemenea
persistă în interiorul macrofagelor (De Magistris și colab., 1988; Ewanowich și colab., 1989;
Friedman şi colab., 1992). În cele din urmă, Mills și colab. (1993) au reușit să arate că șoarecii nuzi
dezvolta infectii cronice cu B. pertussis si ca inocularea acestor soareci cu
Limfocitele CD4 + T de la animalele convalescente permit eliminarea bacteriilor
plămânul șoarecilor infectați. Aceste observații i-au determinat pe cercetători să ia în considerare
luați în considerare imunitatea mediată celular.
Două studii au fost deja efectuate în urma celor mai recente studii clinice. Zepp și colab. (1996)
a studiat răspunsul mediat celular la copiii imunizați cu vaccinul trivalent
SmithKline (FHA, PRN, PT) în vaccinarea primară și după un rapel între 15 și 24 de luni:
răspunsul celular specific indus este stabil, spre deosebire de titrul de anticorpi, până la
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
perioada de reamintire. Ausiello et al. (1997), în Italia, au demonstrat, de asemenea, un răspuns
celular la copiii imunizați fie cu vaccinul acelular trivalent Chiron Biocin,
sau vaccinul cu celule întregi Connaught. Cu toate acestea, compararea celor două vaccinuri
înseamnă puțin, deoarece vaccinul cu celule întregi utilizat nu este eficient. Un al treilea studiu
comparând răspunsul celular al copiilor imunizați prin vaccinuri „celule întregi” sau
fără celule (Ryan și colab., 1998). Potrivit autorilor, imunitatea
naturală, ca și imunizarea prin vaccinuri cu „germeni terți”, este de tip TH1, în timp ce
Pagina 135
că imunitatea indusă de vaccinurile acelulare ar fi mai eterogenă, implicând

Limfocitele T care secretă atât citokine de tip 1, cât și citokine de tip 2.
Întrebări despre vaccinul pertussis acelular
Două probleme principale au apărut cu vaccinurile acelulare: ce zici

eficacitatea lor clinică și există interferență a vaccinurilor acelulare asupra răspunsului
anti- Haemophilus influeneuzae tip b (Hib) în caz de imunizare combinată?
Analiza întregii literaturi pare în ansamblu să arate că în termeni de

eficiente din punct de vedere clinic, vaccinurile acelulare sunt eficiente, dar încă au un
ușor mai scăzut decât cel al vaccinurilor eficiente „celule întregi” (Plotkin, 1997; Plotkin și colab.
Cadoz, 1997; Olin, 1997; Cireș, 1997; Lopez și Blumberg, 1997; Simondon şi colab., 1997;
Taranger et al., 1997): eficacitatea clinică a vaccinurilor acelulare variază de la 59% la 93%
în funcție de tipul de vaccin utilizat, numărul de componente (maximum 5) și populația
testat; cel al vaccinului „germeni întregi” este de 95% așa cum este cazul în Franța, dar poate
să fie mai mică de 40% ca în cazul vaccinului Connaught.
În ultimele studii clinice efectuate s-a confirmat că nu a existat o corelație

între nivelul de anticorpi și protecția indusă de vaccin (Greco și colab., 1996; Gustaffson și colab.
al., 1996) în timp ce anticorpii joacă un rol important. Una dintre ipotezele care pot
explicați acest rezultat este că totalul anticorpilor măsurați prin tehnica ELISA nu reflectă
nu anticorpi protectori. Cum se estimează eficacitatea unui vaccin pertussis? cel
model de infecție mutină intracerebrală, ales de OMS pentru a măsura eficacitatea
vaccinurile pertussis, și-a arătat limitele: rezultatele obținute cu modelul de șoarece
infecția respiratorie subletală intranazală (IN) pare să se coreleze cu rezultatele
obţinute în timpul studiilor clinice. Poate fi folosit modelul mutineer IN pentru a testa eficacitatea
vaccinuri acelulare?
Înlocuirea suspensiilor bacteriene inactivate de B. pertussis cu proteine

purificat în vaccinuri combinate ar putea afecta negativ imunogenitatea
alte vaccinuri conținute în aceste combinații. S-a demonstrat de fapt că administraţia
vaccinul Hib cu vaccinuri acelulare a afectat răspunsul anti-Hib (Eskola și colab.,
1996; Bell şi colab., 1998). Această întrebare rămâne dezbătută în literatură, și dacă unele
autorii constată într-adevăr o scădere a producției de anticorpi anti-Hib,
imunitatea conferită, totuși, rămânând protectoare (Pichichero și colab., 1997; Lagos și colab.,
1998; Schmitt et al., 1998), alți autori notează rezultate în general mai favorabile
utilizarea vaccinurilor acelulare (Dagan et al., 1997; Mills et al., 1998).
Apar alte întrebări:
Imunitatea indusă de vaccinuri cu „celule întregi”, cum ar fi imunitatea indusă de

infecție, este diferită de cea indusă de vaccinurile acelulare. Ce face aceasta
diferenta in ceea ce priveste protectia?
Tocmai s-a demonstrat că izolate de B. pertussis circulă în prezent în Olanda, unde

a existat recent o epidemie (Mooi et al., 1998) care exprimă o pertactină
diferit de cel al izolatelor colectate înainte de introducerea vaccinării, sau diferit de
cele cuprinse în vaccinurile acelulare. Același tip de izolate a fost colectat în Franța
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
unde nu a fost observată nicio epidemie. Una dintre ipotezele propuse este că aceste izolate au
Pagina 136
a apărut ca urmare a vaccinării pe scară largă timp de treizeci de ani, și că diferențele

eficacitatea observată între vaccinurile cu „celule întregi” s-ar datora acestor variații
antigenic. Eficacitatea vaccinurilor trivalente acelulare în modelul infecției mutine
infectia respiratorie impotriva infectiei cu unele dintre aceste izolate a fost studiata pentru a determina daca
vaccinurile acelulare sunt capabile să inducă protecție împotriva infecțiilor datorate tuturor
izolate de B. Pertussis (Bourseaux-Eude et al., 1999).
Numărul cazurilor de pertussis cauzate de Bordetella parapertussis variază foarte mult de la țară la țară.
celălalt. Este foarte scăzută în Franța (2%), dar poate fi mai mare în anumite țări, cum ar fi
Finlanda. Cu toate acestea, în modelul mutin al infecției respiratorii IN, proteinele purificate din B.
pertussis care protejează împotriva infecției cauzate de B. pertussis nu protejează împotriva
infectie datorata B. parapertussis (Khelef et al., 1993a). Vaccinurile acelulare vor proteja
ele împotriva infecţiilor cauzate de B. parapertussis ?
În concluzie, vaccinurile acelulare s-au dezvoltat datorită caracterizării diferitelor

Factorii de virulență B. pertussis sunt eficienți și, spre deosebire de vaccin, „germeni
întreg”, induc foarte puține efecte secundare la sugari. Având în vedere
reapariția cazurilor de pertussis la sugarii foarte mici infectați cu
adolescenti sau adulti tineri, se recomanda o rechemare tarzie intre 11 si 13 ani: alegerea
a trecut la un vaccin acelular având în vedere efectele secundare ale „germenilor
întreg „eventual potențialități în copilul mare.
Dar, înainte de orice adoptare în calendarul francez de vaccinare a vaccinurilor acelulare 52 în

vaccinarea primară, unele întrebări rămân fără răspuns:
•
Aceste vaccinuri vor fi încă bine tolerate după mai multe rapeluri?
• Durata imunității conferite de vaccinul „germeni întregi” utilizat în Franța,

ca parte a unui program de vaccinare de 2-3-4 luni și un rapel la 18 luni, este de 6 până la 8 ani:
care va fi durata imunității cu vaccinurile acelulare?
•
Care este cel mai bun program de vaccinare: 2-3-4 luni, rapel la 18 luni sau 3-5-12 luni
?
•
Mai multe vaccinuri acelulare ne vor fi disponibile: ce valență să alegem?
• Ar trebui adăugată o altă componentă, cum ar fi adenil ciclază-hemolizină?
• Vaccinurile acelulare sunt mai scumpe decât vaccinurile cu „celule întregi”:

introducerea vaccinurilor acelulare în schema de vaccinare antipertussis este
este probabil să reducă acoperirea de vaccinare?
BIBLIOGRAFIE
ARAI H. SATO Y. Separarea si caracterizarea a doua hemaglutinine distincte continute
în factorul de promovare a leucocitozei purificat de la Bordetella pertussis. Biochem Biophys Acta
1976, 444: 765-782
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 137
ARCINIEGA JL, HEWLETT EL, JONHSON FD, DEFOREST A, WASSILAK S și colab.

Răspunsuri serologice umane la proteinele asociate învelișului și la toxina adenilat-ciclază
Bordetella pertussis. J Infect Dis 1991, 163: 135-142
ARICO B. GROSS R. SMIDA J. RAPPUOLI R. Relație evolutivă în gen

Bordetella. Mol Microbiol 1987, 1: 301-308
ARICO B. NUTI S. SCARLATO V, RAPPUOLI R. Adeziunea Bordetella pertussis la

celulele eucariote necesită un export dependent de timp și o maturare a filamentului
hemaglutinină. Proc Natl Acad Sci USA 1993, 90: 9204-9208
AUSIELLO CM, URBANI F. LASALA A, LANDE R. CASSONE A. Vaccin- si antigen

inducerea dependentă de citokine de tip 1 și tip 2 după vaccinarea primară a sugarilor cu
vaccinuri cu celule întregi sau acelulare împotriva pertussis. Infect Immun 1997, 65: 2168-2174
BELL F. HEATH P. SHACKLEY F. MACLENNAN J. SHEARSTONE N și colab. Efectul

combinație cu un vaccin pertussis acelular, difterie, tetanos pe răspunsul anticorpilor la
Vaccinul Hib (PRP-T). Vaccine 1998, 16: 637-642
BETSOU F. SEBO P. GUISO N. Activarea mediată de Cya C este importantă nu numai pentru toxice
dar şi pentru activităţile protectoare ale Bordetella pertussis adenilat ciclază – hemolizină. Infecta
Immun 1993, 63: 3583-3589
BETSOU F. SEBO P. GUISO N. Domeniul C-terminal este esențial pentru activitatea de protecție a
Bordetella pertussis adenilat ciclază-hemolizină. Infect Immun 1995, 63: 33093515
BORDET J. GENGOU O. Endotoxina pertussis. Analele Institutului Pasteur 1909,

23: 415-419
BORDET J, GENGOU O. Microbul tusei convulsive. Analele Institutului Pasteur 1906,

20: 731-741
BOURSAUX-EUDE C, THIBERGE S. CARLETTI G. GUISO N. Model murin intranazal

a infecției cu Bordetella pertussis. El. Variația secvenței și protecția indusă de a
vaccin acelular tricomponent. Vaccin 1999, în presă
BREZIN C, GUISO N. LADANT D, DJAVADI-OHANIANCE L, MEGRET F. ALONSO

JM. Efectele protectoare ale anticorpilor anti-Bordetella pertussis adenilat ciclază împotriva letale
infecție respiratorie la șoarece. FEMS Lett 1987, 42: 75-80
BROMBERG K. TANNIS G. STEINER P. Detectarea Bordetella pertussis asociată cu

macrofagele alveolare ale copiilor cu infecție cu virusul imunodeficienței. Infectează imun
1991, 59: 4715-4719
BROWN AM. Idiosincraziile de creștere ale unor tulpini de Bordetella pertussis și

virulenţa intracerebrală a acestor tulpini la şoareci. J Gen Microbiol 1959, 20: 532 539
CAMERON J. Variatie la Bordetella pertussis. J Pathol Bacteriol 1967, 94: 367-374
Pagina 138
CHARLES IG, DOUGAN G. PICKARD D, CHATFIEL S. SMITH M și colab. Molecular
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
clonarea
pertussis.șiProc
caracterizarea
Natl Acad proteinei
Sci USA membranei externe protectoare P.60 de la Bordetella
1989, 86: 3554-3558
CHARLES IG, ROBERY M, BEESLEY K. ROMANOS M, PICKARD DJ et al.

Identificarea și caracterizarea unui epitop de celule B imunodominant protector al pertactinei
(P.69) din Bordetella pertussis. Eur J Immunol 1991, 21: 1147-1153
APLICAȚI C, GREY DF. Comportamentul macrofagului în timpul fazei complazătoare a murinei

pertussis. Immunology 1969, 17: 875-887
CHERRY JD. Actualizare privind vaccinarea pertussis și difteric-tetanos. Nou

strategii pentru clinicieni. Introducere. Pediatr Infect Dis J 1991, 16: S76-S77
CODY CL, BARAFF LJ, CHERRY JD, MARCY SM, MANCLARK CR. Natura și ratele de
reacții adverse asociate cu DTP și imunizări DT la sugari și copii.
Pediatrie 1981, 68: 650-660
COOTE J. Relații structurale și funcționale între determinanții toxinelor RTX ale

Bacteriile Gram-negative. FEMS Microbiol Rev 1992, 8: 137-161
DAGAN R. IGBARIA K. PIGLANSKY L, MELAMED R. WILLEMS P et al. Siguranță și

imunogenitatea unei combinate pentavalente difterie, tetanos, pertussis acelular, inactivate
vaccinul conjugat împotriva poliovirusului și Haemophilus influenzae tip b-tetanos la sugari, comparativ
cu un vaccin pentavalent pertussis cu celule întregi. Pediatr Infect Dis J 1997, 16: 1113-1121
DE MAGISTRIS MT, ROMANO TM, NUTI S. RAPPUOLI R. TAGLIABUE A. Disecare

răspunsurile celulelor T umane împotriva speciilor Bordetella. J Exp Med 1988, 168: 1358-1362
DE MAGISTRIS MT, ROMANO M, BARTOLONI A, RAPPUOLI R. TAGLIABUE A.

Clonele de celule T umane definesc subunitatea S1 ca fiind cea mai imunogenă parte a toxinei pertussis
și determinați harta epitopului acestuia. J Exp Med 1989, 169: 1519-1532
ESKOLA J, OLANDER RM, HOVI T, LITMANEN L, PELTOLA S. KAYHTY H.

Studiu randomizat asupra efectului administrării concomitente cu vaccinul DTP antipertussis acelular asupra
imunogenitatea conjugatului Haemophilus Influeuzae tip b. Lancet 1996, 348: 1688-1692
EWANOWICH CA, MELTON AR, WEISS AA, SHERBURNE RK, PEPPLER MS.
Invazia celulelor HeLa 229 de către Bordetella pertussis virulentă. Infect Immun 1989, 57: 2698-
2704
FERNANDEZ RC, WEISS AA. Clonarea și secvențierea unui ser de Bordetella pertussis
locus de rezistență. Infect Immun 1994, 62: 4727-4738
FINE PEM, CLARKSON JA. Reflecții asupra eficacității vaccinurilor pertussis. Rev Infect
Say 1987, 9: 866-883
FINN TM, STEVENS LA. Factor de colonizare traheală: o Bordetella pertussis secretată
determinarea virulenţei. Mol Microbiol 1995, 16: 625-634
Pagina 139
FRIEDMAN R. NORDENSSON K. WILSON L, APKORIAYE ET, YOCUM DE. Asimilarea

supraviețuirea intracelulară a Bordetella pertussis la macrofagele umane. Infect Immun 1992, 60:
4578-4585
GLASER P. LADANT D, SEZER O, PICHOT F. ULLMANN A, DANCHIN A. The

Adenil-ciclaza calmodulinsensibilă a Bordetella pertussis: clonarea și exprimarea în
Escherichia coli. Mol Microbiol 1988, 1: 19-30
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
GOLDMAN S. HANSKI E. FISH F. Variația spontană de fază la Bordetella pertussis este o
proces aleator în mai multe etape. EMBO J 1984, 3: 1353-1356
GRANSTROM M, OLINDER-NIELSEN AM, HOLMBLAD P. MARK A, HANNGREN K.

Imunoglobulină specifică pentru tratamentul tusei convulsive. Lancet 1991, 338: 1230-1233
GRECO D, SALMASO S. MASTANTRONIO P. GIULIANO M, TOZZI A et al. LA

studiu controlat a două vaccinuri acelulare și un vaccin cu celule întregi împotriva pertussis. N ing
J Med 1996, 334: 341-348
GRIPREL E. BEGUE P. ANJAK 1, NJAMKEPO E. FRANCOIS P. GUISO N. Pe termen lung

răspunsurile anticorpilor serici umani după imunizarea cu pertussis cu celule întregi în Franța. Clin
Diagn Lab Immunol 1996, 3: 93-97
GUEIRARD P. DRUILHE A, PRETOLANI M, GUISO N. Rolul adenilat ciclază-

hemolizina în apoptoza macrofagelor alveolare în timpul infecției cu Bordetella pertussis in vivo.
Infect Immun 1998, 66: 1718-1725
GUISO N. CAPIAU C, CARLETTI G. POOLMAN], HAUSERP R Model murin intranazal

a infecției cu Bordetella pertussis. I. Predicția protecției la sugarii umani de către acelular
vaccinuri. Vaccin 1999, în presă
GUISO N. ROCANCOURT M, SZATANIK M, ALONSO JM. Bordetella adenilat ciclază

este un factor asociat virulenței și un antigen imunoprotector. Microb Pathog 1989, 7:
373-380
GUISO N. Izolarea, Identificarea și caracterizarea Bordetella pertussis. Dev Biol

Booth 1997, 89: 379-389
GUSTAFSSON L, HALLANDER HO, OLIN P. REIZENSTEIN E. STORSAETER). LA

studiu controlat al unui acelular cu două componente, al unei acelulare cu cinci componente și al unei celule întregi
vaccinul pertussis. N EngJ Med 1996, 334: 349-355
HEISS LD, LAN CASTER J R. CORBETT JA, GOLDMAN WE. Autotoxicitatea epitelială a
oxid nitric: Rol în citopatologia respiratorie a pertussis. Proc Natl Acad Sci USA
1994, 90: 267-270
HORIGUCHI Y, SENDA T, SIGIMOTO N. KATAHIRA J. MATSUDA M. Bordetella

Toxina dermonecrozantă bronchiseptica stimulează asamblarea fibrelor de stres de actină și focală
aderențe prin modificarea proteinei mici de legare a GTP-ului rho. J Cell Sci 1995, 108: 32433251
Pagina 140
KHATTAK MN, MATTHEWS RC, BURNIE JP. Este Bordetella pertussis clonal 7 Br MedJ
1992, 304: 813-815
KHATTAK MN, MATHEWS RC. Înrudirea genetică a speciilor Bordetella așa cum a fost determinată
prin digerări de macrorestricție rezolvate prin electroforeză pe gel în câmp pulsat. Int J Syst Bacteriol
1993a, 43: 659-664
KHATTAK MN, MATHEWS RC. O comparație a modelelor de fragmente de ADN ale

tulpini de provocare virulente la șoarece și izolate clinice de Bordetella pertussis. J Infect 1993a,
27: 119-24
KENDRICK PL, ELDERIN G. DIXON MK, MISNER J. Teste de protecție a șoarecilor în studiu
de vaccin pertussis: o serie comparativă folosind calea intracerebrală pentru provocare. Sunt J Public
Sănătate 1947, 37: 803-810
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
KHELEF N. SAKAMOTO H. GUISO N. Atât activitățile adenilat ciclază, cât și hemolitice sunt
necesare pentru ca Bordetella pertussis să inițieze infecția. Microb Pathogen 1992, 12: 227-235
KHELEF N. DANVE B. QUENTIN-MILLET MJ, GUISO N. Bordetella pertussis și

Bordetella parapertussis: două specii distincte imunologic. Infect Immun 1993a, 1: 486-
490
KHELEF N. ZYCHLINSKI A, GUISO N. Bordetella pertussis induce apoptoza în

macrofage: rolul adenilat ciclază-hemolizină. Infect Immun 1993b, 61: 4064-4071
KHELEF N. BACHELET CM, VARGAFTIG BB, GUISO N. Caracterizarea murinei

inflamație pulmonară după infecția cu Bordetella pertussis parentală și mutanți deficitari în
toxine și adezine. Infect Immun 1994, 62: 2893-2900
LAGOS R. KOTLOFF K. HOFFENBACH A, SAN MARTIN O, ABREGO P et al.

Acceptabilitatea clinică și imunogenitatea unui vaccin combinat parenteral pentavalent
care conțin difterie, tetanos, pertussis acelular, poliomielita inactivată și Haemophilus
antigene conjugate influenzae de tip b la sugarii chileni de două, patru și șase luni. Pediatr
Infect Dis J 1998, 17: 294-304
LEININGER E. ROBERTS M, KENIMER JG, CHARLES IG, FAIRWEATHER N și colab.

Pertactin, un Arg-Gly-Asp care conține proteina de suprafață Bordetella pertussis care promovează
aderenta la celulele de mamifere. Proc Natl Acad Sci USA 1991, 88: 345-349
LEININGER E. EWANOVICH CA, BARGHAVA A, PEPPLER MS, KENIMER JG,

BRENNAN MJ. Roluri comparative ale secvenței Arg-Gly-Asp prezente în Bordetella
adezinele pertussis pertactina si hemaglutinina filamentosa. Infect Immun 1992, 60:
23802385
LEININGER E. BOWEN S. RENAULD-MONGENIE G. ROUSE JH, MENOZZI FD et al.

Domeniile imunodominante prezente pe componenta vaccinului Bordetella pertussis filamentoase
hemaglutinină. J Infect Dis 1997, 175: 1423-1431
LOCHT C, BERTIN P. MENOZZI FD, RENAULD G. The filamentous hemagglutinin, a

adezină multifațetă produsă de Bordetella spp. virulentă. Mol Microbiol 1993, 9: 653-660
Pagina 141
LOPEZ AL, BLUMBERG DA. O privire de ansamblu asupra stării vaccinurilor pertussis acelulare în
practică. Drugs 1997, 54: 189-196
LUKER KE, COLIER JL, KOLODLIE] EW, MARSHAL GR, GOLDMAN WE. Bordetella
citotoxina traheală pertussis și alte peptide muramil: structură-activitate distinctă
relații pentru citopatologia epitelială respiratorie. Proc Natl Acad Sci USA 1993, 90:
2365-2369
LUKER KE, TYLER AN, MARSHALL GR, GOLDMAN WE. Citotoxina traheală structurală
cerințe pentru afectarea epitelială respiratorie în pertussis. Mol Microb 1995, 16: 733-743
MADSEN T. Vaccinarea împotriva tusei convulsive. JAMA 1933, 101: 187-188
MILLS KH, BARNARD A, WATKINS J. REDHEAD K. Imunitatea mediată celular la

Bordetella pertussis: rolul celulelor Thl în clearance-ul bacterian într-o infecție respiratorie murină
model. Infect Immun 1993, 61: 399 410
MILLS E. GOLD R. THIPPHAWONG J. BARRETO L, GUASPARINI R et al. Siguranță și

imunogenitatea unui combinat de cinci componente pertussis-difterie-tetanosinactivat
vaccin poliomielita-Haemophilus b conjugat administrat la sugari la doi, patru și șase
luni de vârstă. Vaccine 1998, 16: 576-585
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
MOOI F. VAN OIRSCHOT H. HEUVELMAN K. VAN DER HEIDE JGH, GAASTRA W.

WILLEMS RJL. Polimorfismul în factorii de virulență Bordetella pertussis P.69 / pertactin
și toxina pertussis în Țările de Jos: tendințe temporale și dovezi pentru vaccinuri
evoluţie. Infect Immun 1998, 66: 670 675
MUSSER JM, HEWLETT EL, PEPPLER MS, SELANDER RV. Diversitatea genetică și
corăbii de relație în specia Bordetella. J Bacteriol 1986, 30: 230 237
NOVOTNY P. KOBISH M, COWNLEY K. CHUBB AP, MONTARAZ JA. Evaluare a

Vaccinuri Bordetella bronchiseptica la purceii fără agenți patogeni specifici cu suprafață celulară bacteriană
antigeni în testul imunosorbent legat de enzime. Infect Immun 1985a, 50: 190 198
NOVOTNY P. CHUBB AP, COWNLEY K. MONTARAZ JA. Activitatea adenilat-ciclazei

o proteină cu greutatea moleculară de 68.000 izolată din membrana exterioară a Bordetella
bronchiseprica. Infect Immun 1985b, 50 199-206
OLIN P. RASMUSSEN F. GUSTAFSSON L, HALLANDER HO, HEIJBEL H. Randomizat

studiu controlat de pertussis acelular cu două componente, trei componente și cinci componente
vaccinuri comparativ cu vaccinul pertussis cu celule întregi. Grupul ad-hoc pentru studiul
Vaccinuri antipertussis. Lancet 1997, 350: 1569-1577
Comentariu OLIN R: cele mai bune vaccinuri acelulare antipertussis sunt multicomponente. Pediatr lnfect
Say J 1997, 16: 517-519
CD-ul PARKER. Genetica și fiziologia Bordetella pertussis. În: a treia internațională

Simpozion de pertussis 1980: 65-69
Pagina 142
PICHICHERO ME, LATIOLAIS T, BERNSTEIN Dl, HOSBACH P. CHRISTIAN E et al.

Interacțiuni antigen vaccin după o combinație difterie-anatoxină tetanica-acelulară
pertussis / polizaharidă capsulară purificată a toxoidului b-tetanic tip Haemophilus influenzae
vaccin la sugarii de două, patru și șase luni. Pediatr Infect Dis J 1997, 16: 863-870 157
PITTMAN M. Toxina pertussis: cauza efectelor nocive și imunitatea prelungită a

tuse convulsivă. O ipoteză. Rev Infect Dis 1979, 1: 401-412
PIZZA M, COVACCI A, BARTOLONI A, PERUGINI M, NENCIONI L et al. Mutanții de

toxina pertussis adecvată pentru dezvoltarea vaccinului. Science 1989, 246: 497-500
PLOTKIN SA, CADOZ M. The acellular pertussis vaccine trials: an interpretation.

PediatrInfect Dis J 1997,16: 508-17
PLOTKIN SA. Eficacitatea vaccinurilor pertussis cu celule întregi. Dev Biol Stand 1997, 89:
171-174
PRASAD SM, YIN Y, RODZINSKI E. TUOMANEN El, MASURE HR. Identificarea a

domeniul de recunoaștere a carbohidraților în hemaglutinina filamentoasă de la Bordetella pertussis.
Infect Immun 1993,61: 2780-2785
RAPPUOLI R. PIZZA M. Structura și aspectele evolutive ale toxinelor ADP-ribozilante. În;

Cartea sursă a toxinelor proteinelor bacteriene. ALOUF J. Eds Acad Press 1991, 1-20
ROBERTS M, FAIRWEATHER NF, LEININGER E. PICKARD D, HEWLETT EL et al.

Construcția și caracterizarea Bordetella pertussis lipsită de P.69 vir-reglat exterior
proteina membranara. Mol Microbiol 1991,5: 1393-1404
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
ROMANUS V, JONSELL R. BERQUEST SO. Pertussis în Suedia după încetarea
imunizare generală în 1979. Pediatr Infect Dis J 1987,6: 364-371
RYAN M, MURPHY G. RYAN E. NILSSON L, SHACKLEY F și colab. Celulă T distinctă

subtipuri induse cu vaccinuri cu celule întregi și pertussis acelular la copii. Imunologie
1998.93: 1-10
SATO Y, COWELL JL, SATO H. Separarea și purificarea hemaglutininelor din

Bordetellapertussis. Infect Immun 1983,41: 313-320
SATO Y. Modele animale de pertussis. În: Patogeneza și imunitatea în pertussis,

WARDLAW AC și PARTON R Eds. John WILEY și fiii Inc., 1988: 309-325
SAUKKONEN K. BURNETTE WN, MAR VL, MASURE HR, TUOMANEN El. Pertussis
toxina are domenii de recunoaștere a carbohidraților asemănătoare eucariotelor. Proc Natl Acad Sci USA 1992,
89: 118 122
SCHMITT HJ, VON KONIG CH, NEISS A, BOGAERTS H. BOCK HL și colab. Eficacitatea
vaccinul pertussis acelular în copilăria timpurie după expunerea în familie. JAMA 1996, 275: 37-
41
Pagina 143
SCHMITT HJ, ZEPP F. MUSCHENBORN S. SUMENICHT G. SCHUIND A și colab.

Imunogenitatea și reactogenitatea unui conjugat de tetanos Haemophilus influenzae tip b
vaccin atunci când este administrat separat sau în amestec cu anatoxul difteriec-tetanic și
vaccinul pertussis acelular pentru imunizări primare și de rapel. Eur J Pediatr 1998,157:
208-214
SIMONDON F. PREZIOSO MP, YAM A, TOURE KAKE C, CHABIRAND L et al. LA

studiu randomizat dublu-orb care compară o pertussis acelular cu două componente cu o pertussis cu celule întregi
vaccin în Senegal Vaccin 1997,15: 1606-1612
STAINER DW. Creșterea Bordetella pertussis. În: Patogeneza și imunitatea în pertussis,

WARDLAW AC și PARTON R Eds. John WILEY și fiii Inc., 1988: 19-37
STANDFAST AFB. Comparația dintre testele de teren și testele de protecție a șoarecilor împotriva
provocări intranazale și intracerebrale cu Bordetella pertussis. Imunologie 1958.2: 135-
143
TARANGER J, TROLLFORS B. LAGERGARD T, LIND L, SUNDH V și colab. Neschimbat

eficacitatea unui vaccin cu toxoid pertussis pe parcursul celor doi ani de la a treia vaccinare a
sugari. Pediatr Infect Dis J 1997,16: 180-184
THOMAS MGK, ROSCAT K. LAMBERT HP. Răspunsurile anticorpilor serici umani la

Infecția cu Bordetella pertussis și vaccinarea împotriva pertussis. J Infect Dis 1989a, 159: 211-218
THOMAS MGK, ASHWORTH, MILLER E. LAMBERT HP. IgG, IgA și IgM serice
răspunsuri la toxina pertussis, hemaglutinină filamentoasă și aglutinogeni 2 și 3 după
infecția cu Bordetella pertussis și imunizarea cu vaccin pertussis cu celule întregi. J
Infect Dis 1989b, 159: 838-845
VAN DER ZEE A, VERNOOIJ S. PEESTERS M, VAN EMBDEN), MOOI F. Dynamics of

structura populației Bordetella pertussis măsurată prin RFLP asociat IS 1002:
compararea tulpinilor pre și post-vaccinare și distribuția globală. Microbiologie 1996,
142: 3479-3475
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
WALKER KE, WEISS AA. Caracterizarea toxinei dermonecrotice la membrii
genul Bordetella. Infect Immun 1994, 62: 3817-3826
WEBER C, BOURSAUX-EUDE C, NJAMKEPO E. GUISO N. În pregătire
WEISS AA, HEWLETT E. MYERS GA, FALKOW S. Mutații induse de Tn5 care afectează
Factorii de virulență ai Bordetella pertussis. Infect Immun 1983, 42: 33-41
WEISS AA, FERNANDEZ RC, MINK CM. Activitatea bactericidă a serului uman împotriva
al
Bordetella pertussis. În: 97 Adunarea generală a Societății Americane pentru Microbiologie,
1997, Abst B-317
WILLEMS RJL, KAMERBEEK], GEUIJEN CAW, TOP J. GIELEN H et al. Eficacitatea

a unui vaccin cu celule întregi împotriva pertussis și a fimbriilor împotriva Bordetella pertussis și Bordetella
infecții cu parapertussis la un model de șoarece respirator. Vaccine 1998, 16: 410-116
Pagina 144
WOLFF J, COOK GH, GOLDHAMMER AR, BERKOWITZ SA. Calmodulina se activează

adenil ciclaza procariotă. Proc Natl Acad Sci USA 1980, 77: 3841-3844
WOODS DE, FRANKLIN R. CRYZ S), GANSS M, PEPPLER M, EWAVIWICH C.

Dezvoltarea unui model de șobolan pentru infecția respiratorie cu Bordetella pertussis. Infectează imun
1989, 57: 1018-1024
ZEPP F. KNUF M, HABERMEHL P. SCHMITT HJ, REBSCH C și colab. Specific pertussis

imunitatea mediată celular la sugari după vaccinarea cu pertussis acelular tricomponent
vaccinat. Infect Immun 1996, 64: 4078-4084
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 145
9 Sistemul imunitar al mucoasei și

vaccinare
Majoritatea agenților patogeni bacterieni și virali își infectează gazdele respective la

prin bariera mucoasă. Acest lucru este valabil mai ales pentru agenții patogeni de
sistemul respirator, intestinal și genital. Astfel, o imunitate puternică exprimată la ușă
pătrunderea agentului infecțios pare a fi cea mai potrivită pentru a preveni
infecţie. Răspunsurile imune sistemice și mucoase sunt, de asemenea, induse și
controlate de mecanisme parțial independente, strategia (strategiile) permițând
a induce un răspuns imun protector la nivelul mucoasei este un aspect critic al
dezvoltarea de noi vaccinuri. În timp ce calea parenterală induce în principal a
imunitate celulară și umorală puternică, și asta doar la nivel sistemic, se pare că
din ce în ce mai mult că calea mucoasei este mai capabilă să stimuleze imunitatea eficientă a mucoasei,
și chiar însoțită de o imunitate sistemică puternică în unele cazuri. În cele din urmă, în
evitând injectarea, calea mucoasei este o metodă neinvazivă de elecție pentru
vaccinare, mai ales la copii.
Sistemul imunitar mucos (SIM) și problema vaccinării prin

mucoasa au făcut obiectul a numeroase recenzii de literatură (McGhee și Kiyono, 1993;
Waller, 1994; James, 1997; Mestecky şi colab., 1997; Mowat și Viney, 1997; Wu și Russel,
1997). Aparenta complexitate a MIS a provocat mult timp dezvoltarea și evaluarea
argumentele vaccinurilor mucoase. Se întinde pe o suprafață foarte mare (aproximativ 400 m2
la oameni adulți), are cea mai mare populație de celule B. T și plasmă de
organismul, precum și celulele capabile să prelucreze și să prezinte antigene, toate în același timp
interacțiune strânsă cu epiteliul mucos. De asemenea, este organizat pe site-uri
funcţional distinct. În primele site-uri, sau inductoare, se stabilește contactul cu
antigenul vaccinului care este apoi procesat și prezentat sistemului imunitar într-un proces
conducând la diferenţierea şi proliferarea parţială a limfocitelor B şi T. Acestea din urmă
sunt apoi transportate limfatic la ganglionii limfatici regionali unde
trec printr-o a doua fază de diferenţiere înainte de a intra în circulaţie
sistemică. Datorită exprimării proteinelor limfocitelor membranare ( homing
receptori ) specifici liganzilor ( adresine mucoase ) exprimate de celulele endoteliale
prezente în țesuturile mucoase și glandulare, acestea se vor stabili apoi în situsuri
Efector SIM unde are loc diferențierea lor finală în celule plasmatice
producând în principal imunoglobuline de izotip IgA secretoare (sIgA). The
secreţia de IgA dimerică prin mucoase şi în secreţiile glandulare este
caracteristica majoră a imunității mucoasei. Acești anticorpi interferează cu aderența
agenții patogeni și toxinele acestora la mucoasă și formează complexe imune
facilitând eliminarea lor. Rolul și mecanismele imunității celulare în apărare
mucoasa imună sunt, de asemenea, parțial caracterizate (James, 1997).
Observarea traseului circular de diferențiere și diseminare a limfocitelor B și T

de la site-urile inductoare la cele ale rectorilor SIM au condus la modelarea sistemului
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
sistemul imunitar
Bienenstock, al mucoasei
1979), comune
existența unui (SIMC).
SIMC a fost Stabilit
ulterior inițial la șoareci
confirmată la om.(McDermott et
(Czerkinskyet al., 1987). În teorie, SIMC ar putea ajuta la creșterea imunității
Pagina 146
protectoare în locurile Rector îndepărtate de locurile inductoare implicate în inițierea

răspunsul imun. Cu toate acestea, se pare că SIMC este compartimentat astfel încât
stimularea situsurilor inductoare induce un răspuns distribuit inegal între
diferite site-uri efectoare. În general, răspunsul este mai marcat la locurile efectoare vecine
a locului inductor stimulat sau celor direct asociate cu acesta din punct de vedere al drenajului
limfatic (McGhee & Kiyono, 1993; Wu & Russell, 1997).
Înainte de a aborda partea de analiză a acestui capitol, sunt necesare două observații. Primul,
modelele complexe care descriu mecanismele de inducție și reglare a răspunsului
sistemul imunitar al mucoasei la agenții infecțioși și după imunizare au aproape
dezvoltat exclusiv pe baza studiilor efectuate pe tulpini de șoareci
consanguine, uneori în condiţii axenice. Aceste condiții experimentale,
esenţiale pentru o abordare ştiinţifică riguroasă, au doar o valoare predictivă pentru
omul. Unele rezultate au fost parțial confirmate în studiile clinice care indică faptul că în
liniile mari, modelele dezvoltate sunt aplicabile. Diferențele notabile sunt
oricum observat. În al doilea rând, marea majoritate a testelor de vaccin
experimentele, în special testele de eficacitate, implică sisteme animale care, la
mai bine, sunt doar o aproximare a condițiilor întâlnite la oameni. Deci chiar
cei mai promițători candidati la vaccin în dezvoltarea preclinică pot
se dovedesc ineficiente în studiile clinice. Această observație este valabilă pentru vaccinuri în general;
pe baza unui studiu recent a 266 de proiecte de vaccinologie realizate între 1983 şi
1994, este remarcabil de observat că aproape 80% dintre ele sunt abandonate de îndată ce
studiile clinice de prima fază I (Struck, 1996).
Având în vedere amploarea subiectului abordat în acest capitol și observațiile exprimate mai sus,
Următoarea analiză se concentrează în principal pe o selecție de publicații, cel mai adesea
recente, referitoare la vaccinuri testate clinic sau deja comercializate. Inițial
subcapitol, abordăm domeniul vaccinurilor împotriva bolilor enterice. cel
al doilea subcapitol încearcă să facă un bilanț al abordării imunizării prin
mucoasa într-un context mai larg.
Vaccinuri pentru prevenirea bolilor enterice

Infecțiile diareice bacteriene și virale reprezintă o problemă majoră de sănătate publică
în întreaga lume. În țările în curs de dezvoltare, diareea cronică este o cauză
malnutriție semnificativă la copii în timp ce episoadele diareice acute sunt
asociate cu rate ridicate de mortalitate (Black, 1993). Alimentare cu apă insuficientă
apa potabilă și condițiile sanitare deplorabile sunt principalii factori de risc în
lumea a treia, o situație care este puțin probabil să se îmbunătățească semnificativ
într-un viitor apropiat. Astfel, vaccinarea rămâne cea mai realistă și cea mai mare
eficient, atât din punct de vedere al sănătății, cât și al costurilor, în combaterea agenților patogeni
enterică în regiunile endemice ale lumii a treia. Cu toate acestea, chiar și în țări
industrializate, costurile medicale și sociale asociate infecțiilor diareice sunt
considerabil (Black, 1993).
Sunt disponibile vaccinuri eficiente împotriva febrei tifoide și, mai recent, împotriva febrei tifoide
holeră. Cu toate acestea, nu există încă pe piață un vaccin eficient și sigur împotriva agenților
cei mai frecventi patogeni intestinali, si anume rotavirusuri, Escherichia coli
agenți enterotoxigeni (ETEC) și Shigella spp . De aceea OMS a dat un mare
prioritate pentru dezvoltarea unor astfel de vaccinuri (OMS, 1991). Agentul infecțios care provoacă
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 147
majoritatea ulcerelor duodenale și multe cazuri de cancer gastric Helicobacter pylori

de asemenea, pare a fi o țintă principală pentru vaccinare. Vom încerca aici să facem
actualizare privind stadiul dezvoltării vaccinurilor împotriva acestor infecții.
După cum sa menționat deja mai sus, imunitatea locală (mucoasei) este cea mai capabilă
previne infecția de la primul contact al unui agent patogen cu tractul digestiv.
Deși în unele cazuri un vaccin administrat parenteral poate fi eficient,
numai calea orală este de natură să inducă o bună imunitate a mucoasei la nivelul
intestinul. Pot fi luate în considerare două abordări: aplicarea orală a unui vaccin neviu
(celule întregi inactive sau virus, antigen purificat) și un vaccin viu bazat pe o tulpină
agent infecțios atenuat în sine, sau pe o tulpină bacteriană sau virală atenuată sau
natural nepatogenă (tulpină comensală), care exprimă unul sau mai multe antigene
protectori ai aceluiaşi agent. Prima abordare necesită cantităţi mari de antigeni şi
problema centrală constă în necesitatea dezvoltării sistemelor de prezentare
antigene adecvate pentru a asigura stabilitatea și prezentarea optimă a antigenelor
vaccinuri, precum și adjuvanți care vizează întărirea și/sau modularea răspunsului
sistemul imunitar indus (adjuvant mucoase). În ceea ce privește a doua abordare, tulpina
vaccin, obţinut de exemplu prin atenuarea genetică a unei tulpini virulente, este
susceptibil să se răspândească în intestinul persoanei vaccinate și astfel să conducă la
infectie avortata usoara dar suficienta pentru a induce imunitatea locala de acelasi tip ca
cea stimulată de infecția naturală. In aceste conditii, doza de administrat este
mult mai mic și vaccinul nu necesită în mod normal un adjuvant. Dificultatea aici
constă în găsirea unui echilibru între gradul de atenuare (siguranţă) al tulpinii vaccinale
și capacitatea sa de a coloniza mucoasa gazdei (imunogenitate).
Febră tifoidă
Febra tifoidă, o infecție sistemică cu Salmonella typhi , a devenit extrem de rară

în ţările industrializate datorită îmbunătăţirii constante a condiţiilor de igienă şi
alimentare cu apă potabilă. Situația este destul de diferită în țările în curs de dezvoltare.
dezvoltare în care această afecțiune este endemică și aproape 600.000 de oameni mor din cauza ei
anual (OMS-UNICEF, 1996). În plus, incidența tulpinilor de S. typhi
multidrog rezistenta la antibiotice a crescut rapid din 1990, in special in sub
Continentul indian și Asia de Sud-Est.
Vaccinul tifoid parenteral ucis de celule întregi a arătat un nivel bun de

protecție în testele de teren. Cu toate acestea, prezintă o rată mare de reacții locale și
sistemică care îi limitează puternic acceptarea. În plus, două vaccinuri bine tolerate și
eficiente sunt în prezent pe piață. Un vaccin oral viu bazat pe tulpina atenuată
de S. typhi Ty21a (3 doze) și un vaccin parenteral bazat pe antigenul capsular
Polizaharidă Vi (1 doză). Ambele vaccinuri au demonstrat un nivel bun de protecție,
de ordinul 60% până la 80%, timp de 7 ani pentru Ty21a (Levine et al., 1997) și cel puțin 17
21 de luni (cel mai lung interval testat) pentru Vi (Acharya et al., 1987; Klugman et al., 1987),
în testele de teren în regiuni endemice. Cu peste 200 de milioane de doze
administrat la nivel mondial și o rată extrem de scăzută de efecte secundare, Ty21a este
acum un standard de referință pentru dezvoltarea vaccinurilor orale vii.
Recent, studiile clinice au arătat că tulpina Ty21a poate fi asociată cu
succes cu o tulpină recombinată vie atenuată de Vibrio cholerae la
imunizarea orală combinată împotriva febrei tifoide și a holerei (Cryz și colab.,
1995; Kollaritsch şi colab., 1996, 1997).
Pagina 148
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Dezvoltarea de noi vaccinuri împotriva tifoidă are ca scop producerea de noi tulpini
atenuate care poartă mutații definite care afectează anumite căi metabolice,
sinteza proteinelor de stres, sisteme de reglare metabolică globală sau implicate
în controlul virulenței și/sau al trăsăturilor specifice de virulență (pentru o revizuire
vezi Levine et al., 1997). O astfel de cercetare ar putea conduce în mod ideal la a
vaccin viu oral în doză unică care conferă o rată ridicată de protecție pe termen lung, de ex.
exemplu în timpul copilăriei și adolescenței (incidență maximă între 5 și 19 ani) pentru copii
imun la intrarea în școală. Cu toate acestea, dificultatea majoră constă în marginea îngustă
observat în studiile clinice între siguranța tulpinii de vaccin și imunogenitatea acesteia.
Apare o tulpină virulentă de tip sălbatic utilizată pentru a obține tulpina candidată pentru vaccin
ca factor critic și model animal clasic ( Salmonella typhimurium / șoarece)
nu a fost, din păcate, prea predictiv. În stadiul actual al studiilor clinice, doi
tulpinile par să iasă în evidență: CVD908 -htr A ( aro C, aro D, htr A) (Tacket și colab., 1997a)
şi Ty800 ( pho P/ pho Q) (Hohmann şi colab., 1996). Teste pe un număr mai mare de
vor fi necesari voluntari pentru a confirma siguranța și imunogenitatea observate în
studii de faza I. Evaluarea eficacitatii noilor tulpini de vaccin
tifoidă este, de asemenea, îngreunată de absența, parțial din motive etice,
a unui model experimental de infecție (provocare) la om.
Holeră
Infecția intestinală cu Vibrio cholerae este responsabilă pentru aproximativ 120.000 de decese pe an,
în principal în rândul copiilor sub 5 ani din țările în curs de dezvoltare.
Spre deosebire de febra tifoidă caracterizată prin infecție sistemică a corpului
de către agentul patogen, infecția cu V. cholerae are loc fără invazia activă a
mucoasa intestinală. Vibrionii proliferează în intestinul subțire, accesează suprafața
mucoasa si secreta o toxina puternica, toxina holerica (CT), a carei actiune
celulele epiteliale duce la pierderea masivă de lichid și electroliți
caracteristic formelor severe de holeră. Astfel, V. cholerae este chiar tipul de agent
patogen împotriva căruia ar trebui să se dovedească o imunitate locală puternică, în special secretorie
optim. Din anii douăzeci și aproape șaptezeci de ani, doar vaccinuri
Au fost disponibile parenterale inactive, reactogene și slab imunogene. Recent doi
Au fost dezvoltate vaccinuri orale eficiente și sunt pe piață în unele țări.
Primul vaccin, desemnat prin denumirile B-WC sau WC / rBS conform publicațiilor,
11
se administreaza in 2 sau 3 prize. Include 10 vibrionii uciși și 1 mg rCTB (subunitatea B
netoxic al toxinei holerice recombinate) per doză (Holmgren et al., 1997). În
un studiu pe teren pe scară largă în Bangladesh, acest vaccin cu 3 doze a reușit
induce o rată de protecție de aproximativ 85% timp de 6 luni și 50% timp de 3 ani.
La copiii mici (2 până la 5 ani), a fost observată o rată semnificativă de protecție pentru 2
ani împotriva vibriilor biotipului clasic, dovedindu-se protecția împotriva biotipului El Tor
de foarte scurta durata. În grupa de vârstă peste 5 ani, protecția semnificativă a fost
observat până la 3 ani împotriva ambelor biotipuri, cu o rată mai mare pentru biotip
clasic (Van Loon et al., 1996). Un studiu în Peru cu o serie de 2 doze de vaccin B
WC a arătat o rată de protecție de 85% timp de 6 luni (Sanchezet al., 1994). Un vaccin
de același tip produs în Vietnam a arătat o eficacitate de 66% într-un test de teren
efectuate în această țară (Trach și colab., 1997). Un vaccin combinat O1/0139 bazat pe același
principiul a fost recent testat în faza I (Jerthorn et al., 1996).
Pagina 149
Al doilea vaccin se bazează pe o tulpină recombinată de V. cholerae , CVD 103-HgR

(biotip clasic, O-serotip Inaba) (Levine et al., 1988) și administrat ca o singură doză
oral aproximativ 5 x 10 8 organisme vii. Tensiunea a fost atenuată printr-un denunț
specific pentru cele două copii cromozomiale ale genei care codifică subunitatea A (CtxA) a
toxina holerica, menținând în același timp expresia subunității imunogene B (CtxB).
Introducerea unei gene marker pentru rezistența la mercur permite identificarea
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
tulpină
incluse de vaccin experimentale
în testele (Favre et al., 1996a). Acest
de infecție vaccin a fost
(provocare) testat pe
cu tulpini larg în studii
sălbatice de clinice, inclusiv
biotipuri și/sau serotipuri omoloage și heterologe. Acest vaccin este foarte bine tolerat și foarte
imunogen; s-a observat o rată de protecție de 80-100% împotriva oricărei diaree induse
de biotipul omolog clasic (protecție dobândită în mai puțin de 8 zile și conferită pt
cel puțin 6 luni, cel mai lung interval testat înaintea testului „provocare”) și de ordinul a
60% față de biotipul El Tor. În toate cazurile, s-a observat o rată de protecție de 100%.
împotriva formelor severe de holeră ( cholera gravis ) (Levine și Kaper, 1993; Kaper și colab.,
1997). Vaccinul bazat pe tulpina CVD 103 HgR este deja pus în vânzare într-un număr mare
din țări și în proces de înregistrare centralizată în Europa; este destinat în principal
călători către regiuni endemice. Tulpina de vaccin CVD103-HgR poate fi
administrat în asociere cu vaccinul tifoid oral viu. Alte tulpini
candidații, construiți după același principiu, sunt evaluați și urmăresc să
cresterea nivelului de protectie fata de biotipul El Tor si imunizarea impotriva V. choleras
serotipul 0139 (Favre și colab., 1996b; Sack și colab., 1997a și b; Tacket și colab., 1997; Taylor
et al., 1997b).
Escherichia coli enterotoxigenă (ETEC)
Diferitele tulpini de Escherichia coli enterotoxigenă (ETEC) sunt cauza principală

diaree în țările în curs de dezvoltare, în principal la copiii sub 5 ani
ani (Black, 1993). În ceea ce privește mortalitatea datorată bolilor diareice, ETEC ocupă
e
cel 4 loc (380.000 de decese pe an) după rotavirusuri (870.000), febra tifoidă (600.000)
e
și shigeloza (600.000), în timp ce holera vine în 5 poziție (120.000) (OMS-UNICEF,
1996). ETEC sunt, de asemenea, cauza a 30% până la 50% din infecțiile diareice
contractate de aproape jumătate dintre călătorii din țările industrializate în timpul lor
deplasări în Africa, Asia și America Latină (Black, 1993). Un vaccin ETEC
un spectru larg eficient ar avea astfel un impact semnificativ, atât în regiunile endemice, cât și
pentru medicina de călătorie.
Ca și în cazul holerei, agentul patogen al diareei ETEC rezultă din colonizarea

intestinul subțire și secreția a una sau două toxine principale, toxina termolabilă
(LT) care este toxină imunogenă și/sau termostabilă (ST) care, datorită dimensiunii sale
dimensiunea (18-19 aminoacizi) nu este imunogenă (Levine și colab., 1983; Nataro și Kaper,
1998). Toxina LT este produsă de aproximativ două treimi din ETEC și are 80% identitate
cu toxina holerica (CT), care este motivul probabil pentru care vaccinul holeric oral
B-WC a indus imunitate încrucișată pe termen scurt împotriva ETEC secretor de LT în
studii de fază III (Clemens și colab., 1988; Peltola și colab., 1991). Însă
dezvoltarea unui vaccin eficient ETEC ar trebui, de asemenea, să ia în considerare faptul că a
imunitatea pe termen lung ar trebui indusă împotriva principalilor factori de colonizare (CF)
bacterii, în special pili - sau fimbrie - și alte anexe proteice exprimate în
suprafața ETEC-urilor, permițându-le să adere la epiteliul intestinal (Svennerholm și colab.,
1997). Studiile pe animale au arătat într-adevăr că imunitatea specifică CF protejează
împotriva infecției ulterioare cu o tulpină virulentă care exprimă CF omoloagă. A
Pagina 150
imunitate împotriva antigenului somatic O, care este partea lipopolizaharidei (LPS) care
determină specificitatea O a agentului patogen și, într-o măsură mai mică, împotriva antigenului
flagelar (antigen H) ar putea juca, de asemenea, un rol.
Din păcate, spre deosebire de S. typhi și V. cholerae , ETEC-urile arată o mare

variabilitatea suprafeței antigenice astfel încât un vaccin bazat pe un antigen sau tulpină
unic nu poate fi considerat. Pe baza datelor epidemiologice, un vaccin eficient
pe baza unui număr limitat de tulpini care exprimă cele mai comune tipuri de CF ar putea
cu toate acestea, protejați împotriva a 70-80% din infecțiile cu ETEC (Wolf, 1997).
Având în vedere modul de infectare, foarte apropiat de cel al holerei, un vaccin oral ar trebui să fie cel mai bun
potrivit pentru imunizarea împotriva infecțiilor cu ETEC. Candidați la vaccin diferiți
orale au fost dezvoltate, pe baza:
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
• toxoizi LT/ST purificați (Tacket și Levine, 1997);
• CF purificat administrat singur sau învelit în microsfere (Evans et al.

al., 1984; Tacket şi colab., 1994; Tacket și Levine, 1997);
• a ucis celulele ETEC întregi (Evans și colab., 1988; Wenneras și colab., 1992;
Svennerbolm şi colab., 1997);
•
tulpini vii atenuate de ETEC (Tacket și Levine, 1997);
•
tulpini recombinante vii atenuate de Salmonella și Shigella care exprimă
CF ETEC (Giron și colab., 1995; Noriega și colab., 1996a).
Unele dintre aceste vaccinuri au fost testate în studii clinice de fază I. Chiar și recent,
S-au găsit cartofi transgenici care exprimă subunitatea B a toxinei LT (LTB).
s-a dovedit a fi imunogen după aplicarea orală la voluntari (Tacket și colab.,
1998).
Cel mai avansat vaccin, în ceea ce privește acoperirea potențială a infecțiilor cu ETEC și
în ceea ce privește testele deja efectuate la om, utilizează aceeași strategie ca și vaccinul oral B-
WC împotriva holerei (Wenneras și colab., 1992; Ahren și colab., 1993). În formularea sa
11
Vaccinul actual este o combinație de 5 tulpini ETEC (10 celule totale inactivate şi
1 mg rCTB per doză) exprimând cele 7 cele mai frecvente CE. Diagrama completă a
vaccinarea consta in 2 sau 3 doze administrate la 2 saptamani distanta. Vaccinul a făcut-o
dovezi ale imunogenității bune în studiile clinice de fază I și II din Suedia, Egipt
și Bangladesh (Svennerholm și colab., 1997; Jertborn și colab., 1998; Savarino și colab., 1998).
Sunt planificate diferite studii de fază III.
Avand in vedere timpul necesar desfasurarii si analizarii unor studii pe scara larga, atunci
la înregistrarea vaccinului la autoritățile competente, este puțin probabil ca un vaccin
ETEC este pe piață în decurs de 4 până la 5 ani.
Shigeloza
Shigeloza este o infecție cauzată de bacterii din genul Shigella, care este endemică
la nivel mondial și provocând aproximativ 600.000 de decese pe an, în principal printre
Pagina 151
copiii între 1 și 4 ani din țările în curs de dezvoltare (OMS, 1997). Shigella spp.
sunt agenți patogeni intracelulari facultativi iar patogenia infecției este
caracterizată prin invazia și răspândirea agentului patogen de la celulă la celulă din interior
nivelul căptușelii colonului. De obicei, infecția este limitată la această locație. In orice caz,
complicațiile extraintestinale precum sepsisul nu sunt neobișnuite la tineri
copiii subnutriți (Lind berg și Pàl, 1993).
Studiile epidemiologice și experimentale (teste „provocare”) au arătat că

infectia induce imunitatea protectoare la oameni impotriva infectiilor ulterioare
printr-o tulpină de Shigella cu serotipul omolog O (Dupont et al., 1972; Cohen et al.,
1988; Herrington şi colab., 1990). Având în vedere situația epidemiologică din țări
în curs de dezvoltare, un nivel bun de acoperire a imunizării ar putea fi asigurat printr-un vaccin
combinând principalele serotipuri de Shigella spp., și anume S. flexneri 2a și 2b, S.
dysenteriae tip 1 si S. sonnei . Un vaccin împotriva S. sonnei , serotipul predominant în
ar fi de dorit şi ţările industrializate. În Statele Unite, populațiile țintă pentru
vaccinare sunt rezidenții și personalul centrelor de îngrijire a copiilor și
îngrijire, populația închisorii, muncitori imigranți, indieni din rezervațiile federale,
soldați și călători. Cu toate acestea, dezvoltarea vaccinului este complicată de
face ca nici un model animal adecvat nu este disponibil.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
În ciuda cercetărilor ample de peste treizeci de ani, niciun vaccin împotriva

shigeloza nu este disponibilă în prezent pe piață. Patru abordări principale au fost
a încercat să dezvolte vaccinuri împotriva shigelozei (OMS, 1997):
• tulpini de vector vii care exprimă antigenele protectoare ale Shigella spp.;
• tulpini de Shigella spp. atenuat de diverse mutații;
•
lipopolizaharide purificate (LPS) de la Shigell a spp. asociat cu proteozomi;
• vaccinuri pe bază de antigen polizaharidic O (antigen O) al lui Shigell a spp.

conjugată cu proteine „purtătoare”.
Primele trei tipuri de vaccinuri se administrează pe cale orală, ultimul de către

parenteral.
În abordarea „vectorilor vii”, tulpini candidate evaluate în studiile clinice

a exprimat antigenul O al diferitelor serotipuri Shigella , uneori cu co-exprimare a
determinanți ai virulenței (pentru o revizuire vezi Hale și Venkatesan, 1997). A fost de
S exemplu de tulpină de vaccin tifoid . typhi Ty21a care conține plasmida
virulența S. sonet, o tulpină comensală neinvazivă de E. coli purtând genele
responsabil pentru sinteza antigenului O al S. flexneri 2a integrat în cromozom sau
Tulpini hibride de E. coli K-12 / S. flexneri 2a atenuate de diferite mutații și
conţinând plasmida de virulenţă a S. flexneri 5 şi genele pentru sinteza antigenului O al
S. flexneri 2a. Alte tulpini candidate se bazează pe o tulpină atenuată de S. flexneri
Y care exprimă antigenul O al S. dysenteriae tip 1 cu sau fără expresie comună a
Subunitatea B a toxinei Shiga (Falt și colab., 1995; Tzschaschel și colab., 1996; Klee și colab.,
1997). În cele din urmă, tulpini recombinante bazate pe tulpina vaccinală V. cholerae
CVD 103-HgR care exprimă S. sonnei a fost, de asemenea, construit serotipul O (Favre și
al., 1996c; Viret şi colab., 1996). Dintre tulpinile testate în studiile clinice, niciuna nu a avut
Pagina 152
până acum au oferit rezultate care să permită să se ia în considerare dezvoltarea unui vaccin sigur și
efectiv.
Construcția rațională a tulpinilor atenuate de Shigella spp. a beneficiat foarte mult de

cunoștințe recente despre genetica moleculară a mecanismelor de virulență în acestea
organizatii. Ca și în cazul S. typhi , atenuarea prin mutații la nivelul genelor responsabile
biosinteza compuşilor aromatici (genele aro ) s-a dovedit a fi insuficientă pentru
asigura un nivel de inofensibilitate a tulpinii de vaccin comparabil cu standardele de referinta
în acest sens (S. typhi Ty21a și V. cholerae CVD 103-HgR) (Li și colab., 1992; Karnell și colab.,
1995; pentru o revizuire a se vedea Noriega et al., 1997). Combinația de același tip de
mutații sau mutații care afectează sinteza bazelor purinice, împreună cu alte mutații
localizat în genele de virulență a dus la câteva tulpini candidate (Kotloff și colab.,
1996; Noriega şi colab., 1996a). Siguranța totală și imunogenitatea acestor tulpini în
omul rămâne încă de demonstrat. În cele din urmă, tulpini bazate numai pe
Au fost dezvoltate mutații de atenuare în genele de virulență (Sansonetti et
Arondel, 1989; Sansonetti şi colab., 1991; Bârzu și colab., 1996, 1998).
Ca un determinant major al serotipului O al bacteriilor patogene Gram-negative,

antigenul O este un bun candidat pentru un vaccin subunitar împotriva shigelozei. Prin ea
natură polizaharidă și greutate moleculară mică, antigenul purificat este totuși
nu imunogen. În formă conjugată cu proteine imunogene precum toxoide
tetanos sau exotoxina A Pseudomonas aeruginosa recombinantă , acest antigen este
totusi foarte imunogen dupa aplicare intramusculara. Vaccinuri conjugate
pe baza antigenelor O purificate din serotipurile Shigella majore au fost
dezvoltat (Taylor et al., 1993). Un vaccin conjugat împotriva S. sonnei conferit recent
o rată semnificativă de protecție într-un studiu de teren (Cohen și colab., 1996, 1997). Din
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Sunt în pregătire vaccinuri similare împotriva altor serotipuri. Rata de
protecția conferită de astfel de vaccinuri voluntarilor naivi din punct de vedere imunologic rămâne să fie
evalua.
Particule numite proteozomi bazate pe un complex de proteine membranare

infecția (OMP) cu Neisseria meningitidis poate fi folosită ca vector pentru
prezentarea antigenelor. Acest tip de prezentare a fost testat pe larg în vaccinuri
candidați împotriva infecțiilor meningococice. Unul dintre vaccinurile comercializate împotriva
Haemophilus influenzae tip b se bazează și pe preparate proteice
asemănătoare. Moleculele amfotere, cum ar fi LPS, sunt potrivite în special pentru
prezentare prin proteozomi; partea lor hidrofobă (lipida A) asigură ancorarea în
proteozomul și regiunea lor antigenică (antigenul O) este prezentat în mod optim către
zonă. Studiile preclinice ale unui vaccin candidat LPS-proteozomal împotriva S. soni a
a arătat că acest vaccin administrat pe cale intranazală este mai imunogen decât prin
oral. Aceste rezultate au fost confirmate într-un studiu clinic de fază I. Alte studii
siguranța și imunogenitatea la un număr mai mare de voluntari sunt de așteptat
(Lowell, 1997).
În concluzie, multe abordări sunt în curs de evaluare pentru dezvoltare

vaccin împotriva Shigella spp. Cu toate acestea, ținând cont de toate întrebările rămase,
în special în ceea ce privește siguranța și eficacitatea reală a vaccinurilor candidate la om,
comercializarea unui vaccin împotriva shigelozei este puțin probabilă timp de 5 ani.
Rotavirus
Pagina 153
Responsabil anual pentru aproximativ 125 de milioane de cazuri de diaree și aproape 900.000
decese, rotavirusurile sunt cauza principală de diaree acută a copilăriei la nivel mondial,
mai ales în ţările în curs de dezvoltare. Indiferent de țara lor de naștere,
practic toți copiii au cel puțin o infecție cu rotavirus în 5
primii ani de viață, astfel încât 1 din 40 de copii în Statele Unite și în medie 1 in
30 din țările în curs de dezvoltare trebuie să fie spitalizați. În Statele Unite, unde peste 3 milioane
cazuri de diaree cu rotavirus apar in fiecare an, costurile medicale directe sunt
aproximativ 500 de milioane de dolari pe an (Glass et al., 1994, 1996; Nakagomi și Nakagomi,
1996). În Franța, aproximativ 700.000 de sugari ar fi fost afectați în timpul vârfului epidemiei
iarna 1995 1996 (Desenclos, 1997).
Rotavirusul este un virus neînvelit aparținând familiei reoviridae și al cărui

Genomul segmentat este format din 11 molecule de ARN dublu catenar (Estes, 1996). Langa
configurația segmentată a genomului, ca în virusul gripal, a schimburilor de
Segmentele de ARN pot interveni între tulpinile de rotavirus în timpul infecției virale
amestecate și conduc la așa-numitele tulpini reasortante. Patru serotipuri virale G1 G4, determinate
antigenic la nivelul glicoproteinei VP7 (sau proteinei G) a capsidei virale, sunt
responsabil global pentru majoritatea infecțiilor, dar alte serotipuri pot
predominant în unele țări (Gentsch et al., 1996). Proteinele VP7 și VP4 (sau P
proteină), o altă proteină a capsidei exterioare și, într-o oarecare măsură, VP6, a
proteinele capsidei interne, sunt principalii determinanți ai imunității protectoare.
Infecția naturală conferă imunitate specifică serotipului și într-o măsură mai mică
imunitate încrucișată de protecție. Uneori a fost observată o reacție imunologică încrucișată
între tulpinile animale și umane și unele izolate umane s-au dovedit a fi
Animal: tulpini reasortante hibride umane (Midthun și Kapikian, 1996; Offit, 1996).
Dezvoltarea vaccinurilor împotriva infecțiilor cu rotavirus se bazează parțial pe aceasta

ultima observatie. Într-adevăr, diferite tulpini virale reasortate (bovine: umane,
simian: om) sunt sursa de vaccinuri testate pe scară largă în studiile clinice și pe
sol. Alte vaccinuri candidate se bazează pe tulpini umane atenuate (Kapikian
şi colab., 1996a; Midthun și Kapikian, 1996; Offit şi colab., 1997; Berstein şi colab., 1998).
Două vaccinuri tetravalente reasortante sunt în prezent cele mai avansate (Clark et al.,
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
1996; Kapikian şi colab., 1996a şi b; Glass și colab., 1997). Unul dintre acestea, RRV-TV, vine
pentru a obține autorizația de introducere pe piață în Statele Unite și este în curs
înregistrare în Europa. Include o tulpină virală simiană (rhesus) de serotip G3,
și trei tulpini rhesus reasortante: serotipurile umane G1, G2 și G4. Vaccinul este
5
administrat în 3 doze orale la intervale de 2 luni, fiecare doză conținând 10 virus viu
a fiecăreia dintre tulpini. Interferența anticorpilor materni și a crescut
incidența reacțiilor adverse (febră de 38-39 ° C, mai ales după prima doză de
vaccin) după o vaccinare târzie provoacă începerea aplicării vaccinului în
o fereastră de timp redusă, de exemplu între 2 și 6 luni. În formularea sa finală,
vaccinul a fost testat pe scară largă la sugari în Statele Unite (Dennehy et al.,
1996; Kapikian şi colab., 1996b; Santosham et al., 1997) și Finlanda (Vesikari și Joensuu,
1996; Joensuu et al., 1997) și s-a dovedit a fi foarte eficient cu rate de protecție de 100%
împotriva celor mai severe simptome de diaree (deshidratare), 80% până la 90% împotriva
diaree clinică și aproximativ 50% împotriva oricărei diaree. Într-un eseu recent la
Venezuela, ratele de protecție au fost de 88% împotriva diareei severe și de 48% împotriva
orice diaree în timp ce o reducere de 70% a cazurilor de spitalizare a fost, de asemenea
observat; aceste date indică faptul că un astfel de vaccin s-ar putea dovedi eficient și în
Pagina 154
unele ţări în curs de dezvoltare (Perez Schael et al., 1997). Un nivel bun de
protecţie a fost obţinută şi în Brazilia (Linhares et al., 1996). Rata de protecție
a fost, totuși, mult mai scăzută, dacă nu zero, împotriva oricărei diaree, într-un proces în Peru (Lanata
et al., 1996). Vaccinul nu a fost încă testat în Africa sau Asia, regiuni în care incidența
infecția este de așa natură încât vaccinarea trebuie efectuată de la naștere, dacă este necesar.
Conform studiilor efectuate în Statele Unite, vaccinarea de rutină a sugarilor (3 doze
intre 2 si 6 luni administrate la date compatibile cu schema de vaccinare) ar prezenta
raportul cost-beneficiu favorabil (Smith et al., 1995). Astfel de date fac în prezent
implicit în Franța. Abordări alternative ale tulpinilor reasortate sunt, de asemenea, în curs de dezvoltare.
curs de evaluare (Conner et al., 1996a și b; Offit și colab., 1997).
Helicabacter pylori
În 1983, publicarea descoperirii Helicobacter pylori , o bacterie elicoidală

producator de ureaza, de catre doi cercetatori australieni si cultura acesteia din mucoasa
tulburări gastrice ale pacienților cu gastrită și ulcer a fost o adevărată revoluție pentru
lumea gastroenterologiei (Marshall, 1983; Warren, 1983). Chiar ideea că un agent
bacteriile pot prolifera în acest mediu ostil și pot provoca aceste două tipuri
de afecţiuni a stârnit un scepticism considerabil timp de aproape zece ani până la
demonstrarea că eradicarea agentului patogen prin tratament medicamentos
a condus la vindecare (Valle et al., 1991; Hentschel et al., 1993). În 1994, Institutul
American Health (NIH) a recomandat terapia antimicrobiană pentru toți pacienții
cu ulcere cu diagnostic confirmat de H. pylori (Yamada et al. în Anonymous,
1994).
Prevalența acestui organism în populația mondială este în medie de 50% și variază,

între țări și în interiorul unei țări, în funcție de statutul socioeconomic. Așa este să
20% până la 30% în țările industrializate (Franța: aproximativ 30%, dar 45% într-un
eşantion de consultanţi pentru simptome digestive) şi de la 70% la 90% în ţări
în dezvoltare. Infecția apare mai ales în timpul copilăriei cu o probabilitate
cu cât este mai mare, cu atât familia este mai mare și cu atât mai promiscuă (Anonim,
1996).
Habitatul natural al H. pylori este mucoasa gastrică umană; bacteriile înrudite au

a fost identificat la alte specii de animale. După ingerarea bacteriilor, acesta este rezistent la
aciditatea gastrică, datorită capacității sale de a produce ureaza, trece prin mucusul care acoperă
epiteliul, apoi proliferează și colonizează suprafața epitelială. Infecția induce un răspuns
sistemul imunitar umoral (anticorpi serici) care, totuși, este ineficient în eradicarea agentului
patogen; de asemenea provoacă un răspuns inflamator local puternic care duce la a
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
gastrită cronică cu un risc potențial de a induce un răspuns asemănător autoimun
(Ferrero, 1997). Prezența H. pylori este strâns legată (90%) de diagnosticul de gastrită
simptome ale bolii ulcerului cronic și peptic. Infecția ar fi responsabilă
aproximativ 95% din ulcerele duodenale și 70% până la 80% din ulcerele gastrice. În Franța,
riscul pe parcursul vieții de a dezvolta boala ulcerului duodenal este
în jur de 10%, incidența anuală fiind de 0,2% la adulți, adică 60 până la 80.000 de noi
caz; mortalitatea anuală asociată este estimată la 800 de cazuri (Anonim, 1996). În plus, rolul
a agentului patogen ca agent cauzal, împreună cu alți factori nutriționali sau
Sunt dezbătute adenocarcinoamele gastrice legate de gazdă și limfoamele non-Hodgkin
astfel încât în 1994 Agenţia Internaţională de Cercetare a Cancerului OMS a clasificat
H. pylori ca cancerigen de clasa 1 (IARC, 1994). De la revoluție
Pagina 155
industriale, schimbări drastice ale nivelului de trai, progrese în materie de igienă și

speranța de viață crescută au schimbat complet epidemiologia acestui lucru
microorganism și indirect incidența relativă a diferitelor manifestări
simptome asociate (Parsonnet, 1996).
În ciuda reacției inflamatorii induse de infecție, cazuri de eradicare spontană

au fost rar documentate. Tratamentul cu antimicrobiene este de obicei prescris
pentru cazurile diagnosticate I ulcer gastric sau duodenal. În prezent, procesarea de
alegerea constă într-o terapie triplă care combină un antisecretor și două antibiotice la o rată de
2 doze zilnice timp de una până la două săptămâni. Rate de eradicare de aproximativ 90%
pot fi astfel obtinute. Rata recurenței infecțioase este de aproximativ 5% la prima
an și de la 0,3% la 0,5% în alți ani (probabil după reinfectare, această rată
fiind echivalentă cu incidenţa anuală a infecţiei la adulţi). În ciuda ratelor bune de
succes, tratamentele medicamentoase sunt greu de aplicat pe scară largă în
în principal din cauza costului lor ridicat. În plus, aspectul tulpinilor rezistente la
antibioticele ar putea limita în viitor eficacitatea terapiilor astfel încât
dezvoltarea de strategii imunoterapeutice pasive sau active este foarte de dorit
(Yamada și colab. În Anouymous 1994; De Korwin și Lozaiewski, 1996).
Sunt în desfășurare numeroase proiecte de cercetare care vizează dezvoltarea vaccinurilor (Ferrero
şi Labigne, 1996; Lee, 1996; Telford și Ghiara, 1996; Haas și Meyer, 1997; Lee și Doidge,
1997). Cea mai avansată (urează recombinată purificată administrată oral cu sau fără
mucoasa adjuvantă LT) au ajuns în stadiul primelor studii clinice pe un număr mic de
voluntari. Până acum rezultatele sunt amestecate. Aplicarea orală a dozelor masive (60
mg, o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni) de antigen singur la voluntarii infectați nu a făcut-o
nici un efect secundar vizibil; cu toate acestea, niciun voluntari nu a prezentat semne
eradicarea patogenului (Kreiss et al., 1996). În plus, cererea comună
de urază și 10 mg de holotoxină LT au produs o rată de toxicitate prea mare la nivelul
tractului intestinal într-un alt grup de voluntari, astfel încât doza de LT a trebuit redusă la
5 mg pentru sfârșitul testului. În acest studiu, rata de seroconversie împotriva ureazei a fost
scăzută și deși s-a observat o reducere tranzitorie a încărcăturii bacteriene în
unii voluntari, agentul patogen nu a fost eradicat în niciunul dintre ei (Michetti et al.
al., 1997; Corthésy Theulaz și colab., 1998).
Abordarea vectorului viu este, de asemenea, subiectul a numeroase studii la animale. Recent,
imunizarea intranazală a șoarecilor cu o tulpină atenuată de S. typhimurium , care exprimă
cele două subunități de urază, UreA și UreB, au conferit imunitate protectoare împotriva a
tulpină de H. pylori adaptată acestui animal (Corthésy-Theulaz și colab., 1998). Această abordare
ar putea fi luată în considerare și la om atunci când o tulpină vectorială echivalentă
dovedit sigur și eficient vor fi disponibile.
Având în vedere datele epidemiologice și întrebările încă deschise privind riscurile

potenţial de inducere a unui răspuns imun inadecvat (Lee, 1996), imunizare
tratamentul profilactic pe scară largă a populației expuse riscului este în prezent cu greu
posibil. Cu toate acestea, un vaccin pentru uz terapeutic are ca scop eradicarea agentului patogen
ar fi o alternativă atractivă la tratamentul medicamentos. Dezvoltarea unui astfel de
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccinul este de mare complexitate deoarece, pe lângă identificarea antigenului (antigenului)
de protecție (e), necesită dezvoltarea și evaluarea concomitentă a vehiculelor noi și
adjuvanţi. Astfel, având în vedere caracterul încă foarte experimental al cercetării în acest domeniu
Pagina 156
și rezultatele primelor studii clinice, comercializarea unui vaccin împotriva H.

pylori este puțin probabil înainte de vârsta de 7 până la 10 ani.
Vaccinuri mucoase active
Țesuturile mucoase ale organismului, prin suprafața lor considerabilă și structura lor
histologice, constituie punctul de intrare preferat pentru majoritatea agenților patogeni.
Pentru a depăși acest pericol, membrana mucoasă, în special în sistemele respiratorii și
digestiv, are propriul sistem imunitar capabil de un răspuns mai mult sau mai puțin țintit
în regiunea mucoasă din apropierea locului de contact cu agentul patogen.
Pe lângă acest răspuns local, am putut arăta la animale, în principal la șoareci, dar
de asemenea, maimuța (Russel și colab., 1996), și într-o oarecare măsură și la oameni
(Quiding-Jarbrink și colab., 1995; Nardelli Haefliger și colab., 1996; Bergquist și colab., 1997a;
Kozlowski et al., 1997), că mobilizarea situsurilor inductoare ale sistemului imunitar
mucoasa într-o anumită zonă, cum ar fi nazofaringe sau intestin, poate fi cazul
posibil, de asemenea, să inducă un răspuns la locurile efectoare îndepărtate; acest raspuns este
în general mai slab decât răspunsul local corespunzător. Astfel de observații au
conduce la noțiunea de sistem imunitar mucos comun (SIMC) (McGhee și Kiyono,
1993; Wu și Russel, 1997).
Un corolar al unei astfel de strategii de apărare este însă că sistemul imunitar

membrana mucoasă este doar puțin sau deloc mobilizată prin vaccinarea parenterală. Astfel, în
în ciuda cercetărilor care vizează inducerea imunității prin adjuvanți
mucoasă prin vaccinare parenterală (Chin și colab., 1996; Daynes și colab.,
1996), predomină opinia că o vaccinare pe mucoase este cea mai potrivită. De
În plus, anumite abordări de imunizare a mucoasei au avantajul de a induce
mucoase, precum și imunitatea sistemică (Mestecky și colab., 1997). Pentru acestea
diverse motive, vaccinarea mucoasei face obiectul unor cercetări intense
multidisciplinare care implică domenii precum genetica moleculară a agenților
agenți patogeni luați în considerare (disecția mecanismelor de patogenitate, construcția tulpinilor
atenuat), biologie celulară (interacțiunea patogen-gazdă) și imunologie (răspunsuri
inflamatorii și specifici, celulari și umorali). Tehnicile biochimice ale
purificarea antigenelor, precum și dezvoltarea de noi sisteme pentru
aplicarea optimă și controlată a antigenelor de vaccin pe membranele mucoase, sunt
de asemenea, esențial (Shalaby, 1995; Mestecky și colab., 1997; Sabbaj și colab., 1997).
Se pot distinge două categorii de abordări:
• vaccinuri nevii (bacterii și virusuri inactive, vaccinuri subunități);
•
vaccinuri vii, fie tulpini bacteriene sau virale vii atenuate
derivat din agentul patogen relevant. Astfel de tulpini pot fi, de asemenea
modificate genetic astfel încât să exprime unul sau mai multe antigene
protectori de la un alt agent patogen (vectori vii).
Vaccinuri nevii și adjuvanți pentru mucoase
Bacteriile sau virusurile întregi inactivate pot fi administrate prin mucoasa. Aplicația
adjuvant simultan care vizează întărirea și/sau modularea răspunsului imun indus
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 157
poate fi totuși necesar. Referitor la imunizarea cu antigene

purificat, pe lângă doza mare de antigen necesară, problema centrală constă în necesitate
să dezvolte sisteme adecvate de prezentare a antigenului pentru a asigura
stabilitatea și aplicarea optimă a antigenului vaccinului în locul dorit. Acest aspect este
deosebit de important în cazul aplicării orale datorită mediului în special
agresiv întâlnit în sistemul digestiv. Este vorba deci de a evita degradarea
antigenul înainte ca acesta să fie livrat la locurile inductoare SIM.
Unii vectori nevii în curs de evaluare, cum ar fi (i) lipozomi și virozomi, (ii)
microsfere pe bază de polimeri, în special poli (lactid-co-glicolide) (PLG) și (iii)
structurile membranare elicoidale (cocleate), sunt descrise pe scurt și
discutat în Mestecky et al. (1997). Aceste diverse abordări fac, de asemenea, obiectul
recenzii mai specifice (Alving, 1997; Gluck și Wegmann, 1997; Mannino și Gould Fogerite,
1997; O'Hagan, 1997). O abordare alternativă bazată pe structuri numită
proteozomii (Lowell, 1997; Lowell et al., 1997) au fost deja menționați în paragraful
dedicat vaccinurilor împotriva Shigella spp. Evoluții în domeniul noului
Adjuvanții de vaccin în general sunt analizați într-o revizuire recentă a lui Edelman (1997). El
Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că au fost puține teste ale acestor adjuvanți de nouă generație
documentat până acum la om.
În ceea ce privește adjuvanții mucoși, riscul potențial de stimulare a imunității non-imune

tipul alergic dorit împotriva antigenelor naturale prezente la locul imunizării („
antigeni de by-pass ”), în special proteine alimentare (intestin) sau substanțe
alergeni (tractul respirator), trebuie examinați cu atenție pentru fiecare adjuvant
(Stewart-Tull și Jones, 1992).
CT și LT ca proteine imunogene și adjuvante mucoase
Cercetările privind imunizarea mucoasei folosind vaccinuri nu

vii sunt greu de disociat de numeroasele studii asupra adjuvanților mucoasei
mai studiate, și anume holotoxinele omoloage CT ( V. cholerae ) și LT (ETEC), sub-
unități imunogene CTB și LTB netoxice sau variante de holotoxină detoxificate
genetic prin mutageneză dirijată.
Studiile la șoareci sugerează că urme (de ordinul a 2 ng pentru cale

intranazale) de holotoxină sunt necesare pentru a observa un efect adjuvant din partea CTB
sau LTB (Tamura et al., 1994a), sau cel puțin pentru a crește acest efect (Wu și Russell,
1998). Faptul că cantități mici de holotoxină reziduală sunt prezente în majoritatea
preparatele comerciale de CTB sau LTB a condus la controverse în literatură,
în ceea ce privește natura esențială a holotoxinei pentru efectul imunogen sau adjuvant.
Un preparat de LTB recombinant (rLTB 2μg), deci fără urme de LT, administrat de către
calea intranazală la șoareci induce un răspuns sistemic moderat CT anti-umoral și
un răspuns slab al mucoasei numai la nivel local; adăugarea a 50 ng de holotoxină
LT a produs un răspuns sistemic puternic, comparabil cu cel obținut cu 2,9 μg
LT în monoterapie, precum și un răspuns IgA secretor puternic al mucoasei în țesut
mucoase îndepărtate, cum ar fi plămânii, intestinul și sistemul urogenital (de Haan și colab.,
1996a). Rezultate mai nuanțate au fost obținute la macacul rhesus de către Russel și colab.
(1996). Potrivit acestor autori, diferențele mari observate între diferite organisme
Pagina 158
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
(șoarece, maimuță, om) în ceea ce privește sensibilitatea și dozele la holotoxină CT

imunogenii minimi fac ca extrapolarea rezultatelor să fie extrem de incertă.
Experimentele de imunizare orală efectuate de Takahashi și colab. (1996)

de asemenea, indică faptul că tulpinile de șoarece ale diferitelor haplotipuri nu reacţionează la
identic cu aplicarea orală a toxinei LT. Această ultimă lucrare dezvăluie mai multe
că răspunsurile imune induse la șoareci de LT sau CT pot diferi
calitativ, prin aceea că CT, spre deosebire de LT, tinde să favorizeze un răspuns de
Tipul Th2 care duce la producerea de anticorpi IgE antitoxină. Datorită celui din urmă
observație și rezultate similare obținute de alții (Snider și colab., 1994; Tamura și colab.,
col., 1994b), cercetările în acest domeniu sunt acum mai orientate către toxina LT sau
derivatele sale.
Pentru testele pe oameni, vaccinul oral cu holeră WC / rBS,

11
dezvoltat în Suedia, conține 10 V. cholerae ucis și 1 mg de subunitate CTB recombinată
(rCTB) per doză (paragraful de mai sus). Două sau trei doze din acest vaccin au fost deja
administrat multor voluntari, inclusiv în teste de teren în regiuni
endemice. Concentrația mare de rCTB încorporată în vaccin are ca scop inducerea a
imunitate antitoxică. Un vaccin similar este în curs de dezvoltare împotriva ETEC.
Un studiu realizat de Hashigucci et al. (1996) raportează un anumit efect adjuvant al unui preparat
rLTB care conține 0,5% LT administrat concomitent intranazal cu un vaccin antigripal
trivalent inactivat. Reactogenitatea semnificativă, atribuită prezenței LT, a fost
observat la unii voluntari.
A fost evaluată posibilitatea inducerii imunității mucoasei în tractul genital.

în două studii folosind vaccinul holeric WC / rBS. În primul (Wassen și colab.,
1996), femeile au fost imunizate de 3 ori, la intervale de 2 săptămâni, fie prin
orală sau vaginală. Acesta din urmă s-a dovedit a fi mult superior căii orale pt
induce un răspuns local al mucoasei la nivelul tracturilor. Într-un alt studiu (Kozlowski
et al., 1997), aplicarea în trei ocazii, pe căi diferite, a vaccinului WC/rBS a demonstrat
că căile orale, rectale sau vaginale au făcut posibilă inducerea unor răspunsuri specifice prin
IgG seric și IgA secretorie salivare. Calea rectală s-a dovedit a fi cea mai favorabilă
pentru a induce niveluri ridicate de IgA și IgG în secrețiile rectale; ea a fost totuși
ineficientă în inducerea unui răspuns în tractul genital feminin. Doar calea vaginala are
permis să inducă un răspuns specific semnificativ în tractul genital. Acestea
rezultatele demonstrează limitările modelului SIMC la om; doar cererea de către
calea mucoasei a unui vaccin aproape de locul unde este răspunsul imun
dorit s-ar putea dovedi eficient.
În contrast (Berguist et al., 1997a), aplicarea intranazală a dozelor crescătoare (de la 10,
100 și 1000 mg) din subunitatea CTB la 45 de voluntari au făcut posibilă inducerea anti-
BTC semnificativ la niveluri sistemice (fisuri IgA și IgG) și mucoasei (IgA și IgG)
în secreţii nazale şi vaginale) pentru cele mai mari două doze administrate, nr
un răspuns semnificativ neobservat pentru doza de 10 μg. Un nivel inacceptabil de
Cu toate acestea, reactogenitatea locală a fost observată pentru cea mai mare doză. Aceste rezultate
arată că vaccinarea intranazală cu CTB este probabil să inducă răspunsuri puternice
membrana sistemică și mucoasă la om și sugerează că subunitatea CTB, conjugată cu a
antigenul vaccinului, ar putea fi utilizat ca vector proteic pentru
induce imunitatea protectoare impotriva infectiilor sistemice, respiratorii sau genitale.
Pagina 159
O publicație recentă a lui Haneberg și colab. (1998) prezintă rezultate promițătoare

imunizare intranazală folosind vezicule preparate din membrană
extern de Neisseria meningitidis . Imunizarea primară a 12 voluntari cu 4 doze
aplicat la intervale săptămânale urmat de un rapel la 5 luni a indus un răspuns
secretorii specifice in secretiile nazale ale tuturor voluntarilor, 8 dintre ei
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
în plus prezentând un răspuns salivar care persistă cel puţin 5 luni.
Imunizarea intravaginală ar putea fi, de asemenea, o abordare profilactică împotriva

infectii ale tractului urinar. Într-un studiu dublu-orb de fază II, Uehling și colab. (1997) au
a încercat să vaccineze un grup de femei împotriva a o duzină de tulpini bacteriene
uropatogeni ai unui vaccin multivalent încorporați într-un supozitor vaginal. Vaccinul are
a arătat o eficacitate scăzută sub formă de reinfecție urinară întârziată în grup
tratat comparativ cu grupul de control; utilizarea unui adjuvant de vaccin ar putea avea
îmbunătăți performanța vaccinului.
În sfârșit, printre evoluțiile recente din acest domeniu, merită subliniat

demersul a vizat obținerea, prin mutageneză site-directed, a variantelor detoxificate genetic ale
holotoxine CT și LT cu, dacă este posibil, aceleași proprietăți de imunogenitate și
adjuvant decât toxinele native. S-a demonstrat că unele dintre aceste proteine mutante sunt
promițătoare în studiile pe animale (Di Tommaso și colab., 1996; de Haan și colab.,
1996b, 1998; Douce şi colab., 1997; Tsuji şi colab., 1997; Chong şi colab., 1998; Komase și colab.,
1998). Toxina LTK63 (Di Tommaso et al., 1996) este în prezent unul dintre adjuvanții
alegere în dezvoltarea vaccinurilor subunități orale împotriva H. pylori (Telford și Ghiara,
1996). De asemenea, a fost testat la animale pentru imunizarea intranazală în combinație
cu peptide sintetice omoloage anumitor epitopi ai virusului rujeolic
(Partidos și colab., 1996).
O altă abordare interesantă este de a exprima un antigen ca o fuziune

genetică cu partea carboxi terminală a CtxA (CtxA2); proteina astfel exprimată este
prezentat în mod natural în asociere cu subunitatea pentamerică CtxB și aplicația
orală la șoareci poate duce la imunitate pe termen lung (Hajishengallis et al., 1995,
1996). Dimpotrivă, aplicarea intranazală a fuziunilor diferiților imunogeni la piesă
amino terminalul CtxA (CtxA1) s-a dovedit a fi imunogen la șoareci; astfel de fuziuni
au fost non-toxice în testele in vitro și in vivo (Agren și colab., 1997). Inofensivă,
adică absența efectului toxic direct și inducerea unei reacții imune
inadecvate, precum și eficacitatea unor astfel de toxine sau fuziuni mutante rămân totuși
pentru a fi demonstrate la om.
Vaccinuri vii și vectori vii
Abordarea „vaccinului viu” pentru imunizarea mucoasei se bazează pe

dezvoltarea tulpinilor bacteriene atenuate ( Salmonella, Shigella, Listeria,
Micobacterii ...) și virale (poliovirus, adenovirus, virus vaccinia și virusuri înrudite,
virusul gripal...).
Când vine vorba de boli virale, vaccinurile vii au contribuit în mare măsură la succes
vaccinare, în special în timpul campaniilor majore de vaccinare împotriva
variola, poliomielita, rujeola, rubeola si oreion.
Pentru infecțiile bacteriene, trei vaccinuri vii sunt în prezent pe piață:
Pagina 160
•
vaccin antituberculos parenteral pe baza tulpinii BCG de Mycobacterium
bovis , dezvoltat deja la începutul secolului, și care a contribuit în mare măsură la reducerea
incidența acestei afecțiuni în întreaga lume;
•
tulpina S de vaccin tifoid oral . typhi Ty 21a dezvoltat de-a lungul anilor
șaptezeci;
•
Tulpina de V. cholerae CVD 103-HgR s-a dezvoltat în anii 1980
datorită ingineriei genetice.
În ciuda eforturilor intense de cercetare în multe laboratoare, vaccinul împotriva poliomielitei conform
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Sabin, tulpinile Ty21a și CVD 103-HgR și, foarte recent, un vaccin viu reagrupat
împotriva diareei cu rotavirus sunt în prezent singurele vaccinuri vii pentru imunizare
pe cale orală, după ce a primit o autorizație de introducere pe piață.
Pe lângă potențialul lor de vaccinare împotriva agenților patogeni respectivi, astfel de tulpini
pot fi modificate genetic astfel încât să exprime unul sau mai multe antigene
protectori ai unui agent patogen heterolog pe care îi vor livra apoi direct către
nivelul mucosului. Abordarea „vectorilor vii” este analizată mai profund în
un alt capitol.
Numeroase tulpini de vector care exprimă o mare varietate de determinanți antigenici

au fost deja testate cu succes variabil pe animale. Rarele teste efectuate la
oamenii au demonstrat o imunogenitate mică sau deloc de la antigen
heterolog exprimat, în ciuda imunogenității uneori bune a tulpinii vector.
Această observație este valabilă pentru tulpinile atenuate de S. typhi care exprimă o proteină
antigenic al formei circumsporozoite a Plasmodium falciparum (Sztein et al., 1994)
sau antigenul HBc al virusului hepatitei B (Nardelli-Haefliger și colab., 1996; Tacket și colab.
1997a). Rezultatele negative obţinute de Nardelli-Haefliger et al. (1996) sunt
deosebit de dezamăgitor având în vedere faptul că același antigen viral exprimat în a
tulpina atenuată de S. typhimurium a indus rate bune de seroconversie la șoareci
(Hopkins și colab., 1995). Aceste observații sunt în sine o bună ilustrare a surprizelor
întâlnite în timpul tranziției de la studiile preclinice la studiile de fază I.
În cele din urmă, o potenţială dificultate de remarcat în ceea ce priveşte utilizarea vaccinurilor de către
mucoasa bazată pe sisteme vectoriale vii sau nevii se referă la efecte
posibilă imunitate indusă de vectorul însuși. Într-adevăr, o imunitate indusă puternică
împotriva vectorului de imunizare ar putea interfera cu utilizarea ulterioară a acestuia
vector pentru a elibera un nou antigen. Un astfel de efect a fost observat și la șoareci
bine după imunizarea orală cu tulpini de vector vii de Salmonella
spp. exprimând imunogeni E.coli (pili) (Attridge et al., 1997), numai după
aplicarea intranazală a unui vaccin experimental constând dintr-o fuziune de dextran
(imunogen) la subunitatea CTB a toxinei holerice (Berquist et al., 1997b). În
două cazuri, o imunitate preexistentă puternică la vector a inhibat puternic inducerea
un răspuns imun împotriva imunogenului. Aceste rezultate indică o abordare
imunizarea globală a mucoasei poate necesita dezvoltarea unei game de
vectori alternativi care nu prezintă antigenicitate încrucișată. Avand in vedere munca
construcţia şi caracterizarea exhaustivă a unui nou
vector de imunizare, generalizarea acestui tip de vaccin nu este de așteptat pentru cei 10
anii următori.
Pagina 161
Imunizarea „genetică” a mucoasei
Imunizare „genetică” prin aplicarea ADN-ului plasmidic care exprimă un antigen sub
controlul unui promotor eucariot este o abordare revoluționară testată de mulți
numeroase laboratoare (Donnelly et al., 1997; Manickan et al., 1997; Robinson, 1997 și
serie de articole despre vaccinurile ADN în același caiet al revistei Vaccine ).
S-a încercat, de asemenea, aplicarea directă pe mucoase a ADN-ului plasmidic la șoareci

pe diferite rute și folosind diferite modele; cât despre aplicarea antigenelor
purificat, utilizarea de adjuvanți mucoși și/sau sisteme de vectori, cum ar fi
microparticulele s-ar putea dovedi uneori a fi esențiale (Fynan și colab., 1993; Etchart și colab.,
1997; Jones şi colab., 1997; Klavinskis şi colab., 1997). O publicație recentă relatează
rezultate interesante ale imunizării femelelor de șobolan cu ADN plasmidic administrat
pe calea mucoasei vaginale folosind un pistol genetic (Livingston et al.,
1998).
Capacitatea anumitor agenți patogeni precum Shigella spp., Salmonella și Listeria de a
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
pătrund în celulele
macrofage, epiteliale
a determinat și imune,
diferite grupuricum ar fi celulele
de cercetare dendritice
să studieze și
posibilitatea utilizării
tulpini de vector atenuate bazate pe astfel de agenți patogeni pentru a furniza ADN
plasmidă și exprimă un antigen protector într-un mod țintit la nivelul mucoasei
(Courvalin și colab., 1995; Sizemore și colab., 1995; Darji și colab., 1997; Dietrich și colab., 1998).
Printre aceste lucrări, cea a lui Darji et al. (1997) este singurul care arată că imunizarea
şoarece pe cale orală folosind o tulpină de S. typhimurium care exprimă antigen
Protectorul Listeria ar putea induce imunitatea celulară protectoare și
umoral împotriva acestui agent. Acești autori demonstrează că expresia antigenului are loc la
nivelul nucleului celulei gazdă după eliberarea intracelulară de ADN plasmid.
Astfel, imunizarea genetică țintită la nivelul mucoasei pare posibilă. In orice caz,
observația lui Dietrich și colab. (1998) în care ADN-ul plasmid a introdus în
macrofagele de către un vector Listeria se integrează în genomul celulei gazdă la a
frecventa de ordinul 10 -7 ridică problema inofensiunii unei astfel de abordări. Această notă de la
Atenție se aplică și altor abordări de imunizare genetică (Doerfler și colab.
al., 1997; Schubbert și colab., 1997).
Imunizarea mucoasei respiratorii
Unele publicații recente raportează studii de imunizare pe mucoase

respiratorii la om.
Difterie și tetanos
Aggerbeck şi colab. (1997) au examinat răspunsul imun la o vaccinare de rapel

împotriva difteriei şi tetanosului la voluntari cărora le anatoxinele difterice şi
tetanos au fost administrate intranazal (spray) în combinație cu două
surfactanți (adjuvanți). Rate de seroconversie semnificative, dar mai mici decât acestea
obţinute după vaccinarea parenterală, au fost observate. în ciuda unui anumit
reactogenitate, majoritatea celor vaccinați au indicat o preferință pentru vaccinarea intranazală.
Autorii articolului atribuie rata scăzută de seroconversie faptului că probabil
doar o mică parte din antigen trece de bariera mucoasă. Doza antigenică
efectul administrat în timpul imunizării mucoasei este de fapt adesea a
Pagina 162
parametru greu de controlat. Pe lângă noi date experimentale, articolul

d'Aggerbeck şi colab. (1997) furnizează o listă interesantă de publicații, datând din 1927,
pe tema vaccinării difteriei şi tetanosului pe cale mucoasă.
Gripa
Spre deosebire de vaccinul parenteral inactiv tradițional, infecția gripală pare să confere
un anumit nivel de protecție încrucișată împotriva tulpinilor virale de serotip heterolog prin
inducerea producerii de anticorpi secretori în tractul respirator. Deci, numără
dată fiind patogeneza infecţioasă a virusului gripal, calea intranazală apare optimă
pentru imunizarea antigripală.
Testele la șoareci au arătat că imunogenitatea unui vaccin cu virus gripal

inactivat administrat intranazal este crescut prin aplicarea concomitentă a a
prepararea CTB sau LTB atâta timp cât conține urme de toxină holerica
CT activ (Tamura et al., 1994a). Hashigocci şi colab. (1996) au încercat să confirme acest lucru
observare la oameni prin imunizarea similară a voluntarilor cu un vaccin
gripă trivalentă în prezența sau absența a 100 μg de LTB recombinat și 0,5 μg de
LT. Un răspuns semnificativ (anticorpi IgA salivari și anticorpi inhibitori ai fisurilor în
testul de hemaglutinare), deși relativ slab, a fost observat cu oarecare efect
pozitiv de la adjuvantul mucoasei. Foarte puțini voluntari, însă, au arătat o
răspuns împotriva fiecăruia dintre cele trei serotipuri virale incluse în vaccin. Efectele secundare
locale și sistemice au fost mai frecvente în lotul tratat cu adjuvant pentru mucoase.
Autorii plănuiesc un studiu cu o doză antigenică mai mare.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Aplicarea în căile respiratorii a unui vaccin viu bazat pe o tulpină virală

gripa atenuată este de asemenea posibilă (Clements & Stephens, 1997). În ceea ce privește
atenuarea tulpinii de vaccin, au fost testate recent două abordări.
Construcția tulpinilor care conțin mai multe mutații de termosensibilitate (ts) în

A fost efectuată gena transcriptază virală PB2D. Astfel de tulpini s-au dovedit a fi instabile
în studiile preclinice, astfel încât utilizarea lor la om nu poate fi luată în considerare. Pentru a
limita riscurile de revenire la un virus patogen, o posibilitate ar consta în
introduceți alte mutații de atenuare în cel puțin o altă genă virală, cum este
cazuri pentru alte vaccinuri și candidați la vaccin (Murphy și colab., 1997 și referințe citate).
Un al doilea tip de tulpină atenuată a fost deja testat pe larg în studiile clinice; el
Acestea sunt tulpini „ adaptate la frig ” (ca) care nu se pot propaga la temperatura tractului
respirație profundă dar poate coloniza mucoasa nazală. Într-un studiu recent la
la scară largă pe 1.126 de copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 36 de luni (Gruber și colab., 1997), o singură doză de unu
S-a dovedit că vaccinul viu bivalent de acest tip este sigur și imunogen la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 36 de ani.
lună; doza optimă ar trebui optimizată în continuare pentru copiii mai mari (influență
posibilă imunitate preexistentă care limitează colonizarea de către tulpina de vaccin). A
posibila interferenţă a anticorpilor materni cu multiplicarea tulpinii vaccinale
ar putea explica rata mai scăzută de seroconversie la copiii sub 6 luni.
Într-un alt studiu (Clements et al., 1996), 2 doze intranazale ale unui vaccin de tip ca
monovalent administrat la 2 luni distanță la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 6 luni a rezultat
pentru a induce niveluri de anticorpi de protecție la aproape toți cei vaccinați, fără interferențe
fiind observată cu vaccinări de rutină efectuate în paralel. Astfel, cererea
Pagina 163
pe calea mucoasei a 2 doze dintr-o tulpină vie atenuată de gripă ar putea face posibilă
a depăși imunogenitatea scăzută a vaccinurilor parenterale observată pentru această grupă de vârstă.
Având în vedere variabilitatea antigenică foarte mare a virusului gripal, trebuie menționat că,
indiferent de abordarea luată în considerare pentru atenuare, un vaccin viu ar trebui să fie
ajustate anual pe baza datelor epidemiologice furnizate de OMS. acest
presupune constituirea unui lot de semințe master al tulpinii atenuate și al
construirea personalizată a tulpinilor reasortante care exprimă serotipul adecvat. cel
dezvoltarea în fiecare an a uneia sau mai multor tulpini de vaccin atenuate în conformitate cu
Recomandările OMS și îndeplinirea criteriilor de înregistrare (siguranță,
reproductibilitatea lot la lot) într-o perioadă de timp extrem de scurtă s-ar putea dovedi a fi
greu.
Pojar
Deoarece virusul rujeolei se transmite în principal de la persoană la persoană prin intermediul

vaccinarea aeriană directă a căilor respiratorii superioare ar putea
prezintă avantaje semnificative față de vaccinarea convențională, în special
în țările în curs de dezvoltare (ușurință de aplicare, personal medical nu este necesar, nr
riscul de contaminare legat de injectarea cu o seringă nesterilă). O mai bună
imunitatea mucoasei ar putea limita, de asemenea, fluxul virusului rujeolic în
comunitatea țintă pentru vaccinare (efect de turmă sau imunitate de turmă). În
recenzie recentă, Cutts et al. (1997) oferă o analiză exhaustivă și critică a diferitelor
posibile căi de imunizare împotriva rujeolei. Printre metodele alternative la pistă
clasic de impact, cea mai studiată este aplicarea tulpinii de vaccin prin aerosol, testată
din anii şaizeci. Această metodă pare a fi cea mai eficientă în ceea ce privește imunogenitatea,
mai eficient în special decât calea intranazală. Din diverse motive, însă, este
dificil de standardizat, astfel încât utilizarea sa pe scară largă nu este în prezent
posibil.
Într-un articol recent, Simasathien et al. (1997) au comparat răspunsurile induse de

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
tulpina de vaccin Edmonston Zagreb viu a virusului rujeolei administrată pe cale
intranazal sau subcutanat la copiii thailandezi în vârstă de 6 luni. Aplicația
intranazal sa dovedit a fi semnificativ mai puțin imunogen; mai mult, răspunsul indus
pe această cale este în general mai afectată de incidența mare a infecțiilor a
sistemul respirator în perioada de urmărire. Rata scăzută de seroconversie observată de
în raport cu unele lucrări anterioare se atribuie faptului că o doză redusă de vaccin a fost
administrat în conformitate cu noile recomandări ale OMS.
În concluzie, în ciuda eforturilor intense de cercetare, imunizarea mucoasei ar trebui

încă să fie văzută ca o tehnologie a viitorului. Doar cinci vaccinuri, împotriva
poliomielita (vaccin viu), febră tifoidă (vaccin viu), holeră (2 vaccinuri, unul
viu iar celălalt inactiv) şi diareea cu rotavirus au obţinut de fapt o autorizaţie pentru
comercializate in anumite tari. Aparenta lentoare a evoluțiilor în acest sens
domeniul se datorează în mare parte dificultății de a transporta antigenul vaccin într-o astfel de a
controlat si sigur pana la nivelul tesuturilor imunitare mucoase, de unde necesitatea
dezvolta noi sisteme vectoriale (vii și nevii).
În ceea ce privește vaccinurile nevii, mai reiese că cererea, cu

antigen de vaccin, un adjuvant adecvat (adjuvant mucoasei) sau în majoritatea cazurilor
Pagina 164
esențial pentru a asigura o bună imunogenitate. În prezent, această zonă a

cercetarea este în curs de dezvoltare promițătoare. Datele disponibile pe
vaccinarea intranazală indică faptul că această strategie este cea mai eficientă în stimulare
imunitate locală puternică în rinofaringe și tractul respirator. Bazat pe rar
rezultatele studiilor clinice, această abordare ar putea, de asemenea, induce un anumit
răspuns în compartimentele mucoase îndepărtate, cum ar fi intestinul și sistemul genital.
Aplicarea orală este, totuși, cea mai eficientă în inducerea imunității protectoare la
nivelul intestinului.
Multe studii clinice vor fi în continuare necesare pentru a asigura siguranța și

aplicarea eficientă pe mucoase a vaccinurilor cu adjuvant folosind toxina LT
și derivatele sale și pentru a asigura un nivel ridicat de standardizare a aplicației,
în special reproductibilitatea dozei de vaccin. Pentru noile vaccinuri vii, a
o serie de tulpini candidate sunt în curs de evaluare, majoritatea încă în
etapa de testare preclinica. Un număr limitat dintre acestea s-au arătat promițători în
studii clinice de faza I; studiile de faza II și III le vor confirma
siguranța și imunogenitatea lor la un număr mai mare de voluntari.
În cele din urmă, problema imunității induse împotriva vectorului ar putea fi a

factor limitator pentru imunizarea repetată folosind același vector, viu sau nu
vii purtând diferite antigene heteroloage. Prin urmare, o serie de vectori de vaccin ar trebui
să fie disponibile înainte ca imunizarea mucoasei să devină curentă.
BIBLIOGRAFIE
ACHARYA IL, LOWE CU, THAPA R. GURUBACHARYA VL et al. Prevenirea
febra tifoidă în Nepal cu polizaharida capsulară Vi a Salmonella typhi. N Engl J
Med 1987, 317: 1101-1104
AGGERBECK H. GIZURARSON S. WANTZIN), HERON 1. Vaccinarea de rapel intranazală

împotriva difteriei și tetanosului la om. Vaccine 1997, 15: 307-316
AGREN LC, EKMAN L, LOWENADLER B. LYCKE NY. Nontoxic modificat genetic

adjuvant de vaccin care combină țintirea celulelor B cu imunomodularea de către toxina holeric A1
subunitate. J Immunol 1997, 158: 3936-3946
AHREN C, WENNERAS C, HOLMGREN J. SVENNERHOLM AM. Anticorp intestinal

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
răspuns după imunizarea orală cu un prototip de factor de colonizare a subunității holerei B
antigen enterotoxigen vaccin Escherichia coli. Vaccine 1993, 11: 929-934
ALVING CR. Lipozomii ca adjuvanți pentru vaccinuri. În: Vaccinuri de nouă generație, LEVINE
MM, WOODROW GC, KAPER JB și COBON GS Eds. M. Dekker Inc. New York, 1997:
207-213
ANONIM. Conferința de consens NIH. Helicobacter pylori în boala ulcerului peptic. NIH
panel de dezvoltare consens privind Helicobacter pylori în boala ulcerului peptic. JAMA 1994,
272: 65-69
ANONIM. Boală ulceroasă și gastrită la momentul Helicobacter pylori. Gastroenterol

Clin Biol 1996, 20: S155-S162
Pagina 165
ATTRIDGE SR, DAVIES R. LABROOY JT. Livrarea orală a antigenelor străine prin atenuare
Salmonella: consecințele expunerii anterioare la tulpina vector. Vaccine 1997, 15: 155-162
BARZU S. FONTAINE A, SANSONETTI P. PHALIPON A. Inducerea unui anti-IpaC local

răspunsul anticorpilor la șoareci prin utilizarea unui candidat vaccin Shigella flexueri 2a: implicații pentru
utilizarea IpaC ca purtător de proteine. Infect Immun 1996, 64: 1190 1196
BARZU S. ARONDEL J, GUILLOT S. SANSONETTI PJ, PHALIPON A. Imunogenitate

de proteine hibride IpaC exprimate în candidatul vaccin Shigella flexueri 2a SC602. Infecta
Immun 1998, 66: 71-82
BERGQUIST C, JOHANSSON EL, LAGERGARD T, HOLMGREN J. RUDIN A.

Vaccinarea intranazală a oamenilor cu subunitatea B recombinantă a toxinei holerice induce sistemic
și răspunsurile locale de anticorpi în tractul respirator superior și vagin. Infectează imun
1997a, 65: 2676-2684
BERGQUIST C, LAGERGARD T, HOLMGREN J. Anticarrier imunitatea suprimă

răspunsul anticorpilor la antigenele polizaharide după imunizarea intranazală cu
conjugat polizaharid-proteină. Infect Immun 1997b, 65: 1579-1583
BERNSTEIN DI, SMITH VE, SHERWOOD ~ R, SCHIFF GM, SANDER DS și colab. Siguranță
și imunogenitatea vaccinului cu rotavirus uman viu, atenuat 89-12. Vaccin 1998, 16:
381-387
NEGRU RE. Epidemiologia bolilor diareice: implicații pentru controlul prin vaccinuri.
Vaccine 1993, 11: 100-106
CHIN J. SAN GIL F. EAMENS G. DJORDJEVIC S. SIMECKA J, DUNCAN J.

MULLBACHER A. Manipularea răspunsurilor imune sistemice și mucoase cu piele-
adjuvanți livrabili. J Biotech 1996, 44: 13 - 19
CHONG C, FRIBBERG M, CLEMENTS JD. LT (R192G), un mutant netoxic al căldurii

enterotoxina labilă a Escherichia coli, determină imunitatea umorală și celulară îmbunătățită
răspunsurile asociate cu protecția împotriva provocării orale letale cu Salmonella spp.
Vaccine 1998, 16: 732-740
CLARK HF, OFFIT PA, ELLIS RW, EIDEN J), KRAH D și colab. Dezvoltarea
vaccin multivalent cu rotavirus bovin (tulpina wc3) pentru sugari. J Infect Dis 1996,
174: S73-S80
CLEMENS JD, SACK DA, HARRIS JR, CHAKRABORTY J, NEOGY PK și colab. Traversa-
protecție prin vaccinul holeric cu celule întregi subunitatea B împotriva diareei asociate cu căldură
Escherichia coli enterotoxigenă producătoare de toxine labile: rezultatele unui studiu pe teren la scară largă. J
Infect Dis 1988, 158: 372-377
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
CLEMENTS ML, STEPHENS I. Vaccinuri noi și îmbunătățite împotriva gripei. În: Nou
vaccinuri de generație, LEVINE MM, WOODROW GC, KAPER JB și COBON GS Eds. Domnul.
Dekker Inc. New York, 1997: 545-570
Pagina 166
CLEMENTS ML, MAKHENE MK, KARRON RA, MURPHY BR, STEINHOFF MC și colab.
Imunizarea de protecție cu virusul gripal A viu atenuat poate fi realizată devreme
pruncie. J Infec Dis 1996, 173: 44-51
COHEN D, GREEN MS, BLOC C, ROUACH T, OFEK I. Anticorpi serici împotriva

plimbare cu lipopolisaccha și imunitate naturală la shigeloză la o populație militară israeliană. J
Infect Dis 1988, 157: 1068-1071
COHEN D, ASHKENAZI S. GREEN M, LERMAN Y, SLEPON R et al. Vanzarea si

imunogenitatea vaccinurilor experimentale Shigella conjugate la voluntari israelieni. Infecta
Immun 1996, 64: 4074-4077
COHEN D, ASHKENAZT S. GREEN MS, GDALEVICH M, ROBIN G și colab. Dubla-

Studiu de eficacitate randomizat controlat cu vaccin orb al unui Shigella sonnei investigațional
vaccin conjugat la adulții tineri. Lancet 1997, 349: 155-159
CONNER ME, CRAWFORD SE, BARONE C, ONEAL C, ZHOU și colab. Rotavirus

primește vaccinuri. Arch Virol 1996a, 12: 199 206
CONNER ME, ZARLEY CD, HU B. PARSONS S. DRABINSKI D et al. asemănător unui virus
particulele ca un vaccin subunitate de rotavirus. J Infec Dis 1996b, 174: S88-S92
CORTHESY THEULAZ IE, HOPKINS S. BACHMANN D, SALDINGER PF, PORTA N și

col. Șoarecii sunt protejați de infecția cu Helicobacter pylori prin imunizare nazală cu
phoPC atenuat de Salmonella typhimurium care exprimă subunitățile A și B de urază. Infectează imun
1998, 66: 581-586
COURVALIN P. GOUSSARD S. GRILLOT-COURVALIN C. Gene transter from bacteria

la celulele de mamifere. Life Sci 1995, 318: 1207-1212
CRYZ SJ JR, QUE JU, LEVINE MM, WIEDERMANN G. KOLLARITSCH H. Siguranță și

imunogenitatea febrei tifoide orale bivalente vii (Salmonella typhi Ty21a) - holera
(Vibrio cholerne CVD 103-HgR) vaccin la adulți sănătoși. Infect Immun 1995, 63: 13361339
CUTTS FT, CLEMENTS CJ, BENNETT JV. Căi alternative de imunizare împotriva rujeolei: a
revizuire. Biologicals 1997, 25: 323-338
CZERKINSKY C, PRINCE SJ, MICHALEK SM, JACKSON S. RUSSELL MW și colab. IgA

celule producătoare de anticorpi din sângele periferic după ingestia de antigen: dovezi pentru o comună
sistemul imunitar al mucoasei la om. Proc Natl Acad Sci USA 1987, 84: 2449-2453
DARJI A, GUZMAN CA, GERSTEL B. WACHHOLZ P. TIMMIS KN et al. Somatic oral

vaccinarea transgenică folosind S. typhimurium atenuat. Cell 1997, 91: 765-775
DAYNES RA, ENIOUTINA EY, BUTLER S. MU H H. MCGHEE ZA, ARANEO BA.

Inducerea imunității mucoase comune de către periferice imunomodulate hormonal
imunizare. Infect Immun 1996, 64: 1100-1109
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 167
DE HAAN L, HOLTROP M, VERWIJ WR, AGSTERIBBE E. WILSCHUT J. Mucoase

imunogenitatea enterotoxinei Escherichia coli termolabile: rolul subunității A. Vaccinat
1996a, 14: 260-266
DE HAAN L, VERWEIJ WR, FEIL IK, LIJNEMA TH, HOL WGJ și colab. Mutanții din
Escherichia coli enterotoxină termolabilă cu activitate redusă de ribozilare ADP sau fără activitate
păstrează proprietățile imunogene ale holotoxinei native. Infect Immun 1996b, 64: 5413-
5416
DE HAAN L, FEIL IK, VERWEI) WR, HOLTROP M, HOL WG și colab. Mutațional

analiza rolului activității de rilosilare ADP și activității de legare a GM1 în adjuvant
proprietățile enterotoxinei Escherichia coli termolabile față de administrarea intranazală
hemocianina de lapa la cheie. Eur J Immunol 1998, 28: 1243-1250
DE KORWIN JD, LOZNIEWSKI A. Tratamentul infecției cu Helicobacter pylori.

Med Press 1996, 25: 1917-1922
DENNEHY PH, RODGERS GC, WARD RL, MARKWICK AJ, MACK M, ZITO ET.
Evaluarea comparativă a reactogenității și imunogenității a două doze de orală
vaccin tetravalent rhesus rotavirus. Pediatr Infect Dis J 1996, 15: 1012-1018
DESENCLOS JC. Epidemiologia infecțiilor enterice. Med Mal Infect 1997, 27: 521-522
DIETRICH G. BUBERT A, GENTSCHEV {, SOKOLOVIC Z. SIMM A și colab. Livrarea a

ADN plasmidic care codifică antigenul în citosolul macrofagelor prin sinucidere atenuată Listeria
monocitogene. Nature Biotech 1998, 16: 181-185
DI TOMMASO A, SALETTI G. PIZZA M, RAPPUOLI R. DOUGAN G et al. Inducţie

de anticorpi specifici antigenului în secrețiile vaginale prin utilizarea unui mutant netoxic de termolabil
enterotoxina ca adjuvant al mucoasei. Infect Immun 1996, 64: 974-979
DOERFLER W. SCHUBBERT R. HELLER H. KAMMER C, HILGER-EVERSHEIM K și

col. Integrarea ADN-ului străin și consecințele acestuia în sistemele de mamifere. Tendințe
Biotechnol 1997, 15: 297-301
DONNELLY JJ, ULMER JB, LIU MA. Vaccinarea împotriva gripei cu ADN plasmidic:
protecţie încrucişată şi omoloagă. În: Vaccinuri de nouă generație, LEVINE MM,
WOODROW GC, KAPER JB și COBON GS Eds. Domnul.
DOUCE G. FONTANA M, PIZZA M, RAPPUOLI R. DOUGAN G. Intranazal

imunogenitatea și adjuvantitatea derivaților mutanți direcționați în situ ai toxinei holerice. Infecta
Immun 1997, 65: 2821-2828
DUPONT HL, HORNICK RB, SNYDER MJ, LIBONATI 1P, FORMAL SB, GANGAROSA
E1. Imunitatea în shigeloză. I. Răspunsul omului la tulpinile atente de Shigella. J Infect Dis
1972, 125: 5-11
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 168
EDELMAN R. Adjuvanţi pentru viitor. În: Vaccinuri de nouă generație, LEVINE MM,
WOODROW GC, KAPER JB și COBON GS Eds. M. Dekker Inc. New York, 1997: 173-
192
ESTES MK. Progrese în biologia moleculară: impact asupra dezvoltării vaccinului rotavirus. J
Infect Dis 1996, 174: S37-S46
ETCHART N. BUCKLAND R. LIU MA, WILD TF, KAISERLIAN D. Clasa I-restricționat

Inducerea CTL prin imunizarea mucoasei cu ADN gol care codifică virusul rujeolic
hemaglutinină. J Gen Virol 1997, 78: 1577-1580
EVANS DG, GRAHAM DY, EVANS DJ JR, OPEKUN A. Administrarea de purificate

antigenele factorului de colonizare (CFA/I, CFA/II) ale Escherichia coli enterotoxigenă la
voluntari. Gastroenterology 1984, 87: 934-940
EVANS DG, EVANS DJ JR, OPEKUN AR, GRAHAM DY. Celulă întreagă orală nereplicabilă
vaccin protector împotriva diareei Escherichia coli (ETEC): stimularea anti-CFA (CFA/I)
și anti-enterotoxină (anti-LT) IgA intestinală și protecție împotriva provocării cu ETEC
aparţinând unor serotipuri heterologe. FEMS Microbiol Immunol 1988, 47: 117-126
FALT IC, SCHWEDA EKH, KLEE S. SINGH M, FLODERUS E și colab. Expresia a

Shigelladysenteriae polizaharidă O-antigenă de serotip 1 prin vaccinul Shigella flexueri aroD
candidaţi şi diferite serotipuri de S. flexueri. J Bacteriol 1995, 177: 53 10 53 15
FAVRE D, STRUCK MM, CRYZ SJ JR, VIRET JF. Caracterizare moleculară ulterioară și
stabilitatea tulpinii CVD103-HgR a vaccinului holeric oral viu atenuat. Vaccin 1996a, 14:
526-531
FAVRE D, CRYZ SJ J R. VI RET J F. Construcția și caracterizarea unui potențial viu

vaccin oral pe bază de purtător împotriva Vibrio cholerae 0139. Infect Immun 1996b, 64: 188 3565-
3570
FAVRE D, CRYZ SJ JR, VIRET JF. Dezvoltarea vaccinurilor orale vii pe Shigella sonnei
pe mutanți definiți cu ștergere rfb Inaba ai Vibrio cholerae care exprimă serotipul Shigella DO
polizaharidă. Infect Immun 1996c, 64: 576-584
FERRERO RL, LABIGNE A. Strategii pentru un vaccin oral împotriva Helicobacter pylori. Curr
Opin Gastroenterol 1996, 12: 564-568
FERRERO RL. Răspunsurile imune la infecția mucoasei: paradigma Helicobacter pylori.

Res Immunol 1997, 148: 91-107
FYNAN EF, WEBSTER RG, FULLER DH, HAYNES JR, SANTORO JC, ROBINSON HL.
Vaccinuri ADN: imunizări protectoare prin inoculări parenterale, mucoase și gene-pistol.
Proc Natl Acad Sci USA 1993, 90: 11478 11482
GENTSCH JR, WOODS PA, RAMACHANDRAN M, DAS BK, LEITE JP și colab. Revizuire
a tipării G și P rezultă dintr-o colecție globală de tulpini de rotavirus: implicații pentru vaccin
dezvoltare. J Infect Dis 1996, 174: S30-S36
Pagina 169
GIRON JA, XU JG, GONZALEZ CR, HONE D, KAPER JB, LEVINE MM. Simultan
expresia antigenelor factorului de colonizare CFA / I și CS3 ai Escherichia coli enterotoxigenă
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
de DaroC, tulpina de vaccin DaroD Salmonella typhi CVD908. Vaccine 1995, 13: 939-946
STICLA RI, GENTSCH J. SMITH JC. Vaccinuri rotavirus: succes prin reasortare 7 Știință
1994, 265: 1389-1391
GLASS Rl, KILGORE PE, HOLMAN RC, JIN SX, SMITH JC și colab. Epidemiologia de
diareea cu rotavirus în Statele Unite: supraveghere și estimări ale poverii bolii.
JlnfectDis 1996, 174: S5-S11
GLASS RI, BRESEE JS, PARASHAR U. MILLER M, GENTSCH JR. Vaccinuri rotavirus la
pragul. Nature Med 1997, 3: 1324-1325
GLUCK R. WEGMANN A. Virosomes, un nou sistem de livrare a vaccinului asemănător lipozomilor. În:
Sisteme de livrare a antigenului: probleme imunologice și tehnologice, GANDER B. MERCKLE
HP și CORRADIN G Eds. Harwood Academic Publishers, Australia, 1997: 101-122
WC GRUBER, DARDEN PM, STILL JG, LOHR J. REED G. WRIGHT PF. Evaluare a
vaccinuri bivalente vii atenuate antigripal A la copii cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 3 ani: siguranță,
imunogenitate și răspuns la doză. Vaccine 1997, 15: 1379-1384
HAAS R. MEYER TF. Dezvoltarea unui vaccin împotriva infecțiilor cu Helicobacter pylori.
Biologicals 1997, 25: 175-177
HAJISHENGALLIS G. HOLLINGSHEAD SK, KOGA T, RUSSELL MW. Mucoase

imunizarea cu un antigen proteic bacterian cuplat genetic la toxina holerica A2/B
subunități. J Immunol 1995, 154: 4322-4332
HAJISHENGALLIS G. MICHALEK SM, RUSSELL MW. Persistența serului și salivare

răspunsurile anticorpilor după imunizarea orală cu un antigen proteic bacterian legat genetic
la subunitățile A2/B ale toxinei holerice. Infect Immun 1996, 64: 665-667
HALE TL, VENKATESAN MM. Vaccinuri împotriva infecțiilor cu Shigella: Partea 1: Escherichia
coli sau Salmonella typhi care exprimă antigenele Shigella. În: Vaccinuri de nouă generație, LEVINE
MM, WOODROW GC, KAPER JB și COBON GS Eds. M. Dekker Inc. New York, 1997:
843-852
HANEBERG B. DALSEG R. WEDEGE E. HOIBY EA, HAUGEN IL et al. intranazală

administrarea unui vaccin meningococic cu vezicule membranare exterioare induce local persistente
anticorpi mucoși și anticorpi serici cu activitate bactericidă puternică la om. Infecta
Immun 1998, 66: 1334-1341
HASHIGUCCI K. OGAWA H. ISHIDATE T, YAMASHITA R. KAMIYA H și colab.

Răspunsurile anticorpilor la voluntari induse de vaccinul gripal nazal combinat cu
Escherichia coli heut-labile enterotoxină subunitatea B care conține o cantitate mică de holotoxină.
Vaccine 1996, 14: 113-119
Pagina 170
HENTSCHEL E. BRANDSTATTER G. DRAGOSICS B. HIRSCHL AM, NEMEC H și colab.

Efectul ranitidinei și amoxicilinei plus metronidazol asupra eradicării Helicobacter
pylori și reapariția ulcerului duodenal. N Engl J Med 1993, 328: 308-312
HERRINGTON DA, VAN DE VERG L, FORMAL SB, HALE TL, TALL BD și colab.
Studii pe voluntari pentru evaluarea vaccinurilor candidate Shigella: experiență suplimentară cu a
vaccinul bivalent Salmonella typhi-Shigella sonnei și protecția conferită de anterior
boala Shigella sonnei. Vaccine 1990, 8: 353-357
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
HOHMANN EL, OLETTA CA, KILLEEN KP, MILLER Sl. Salmonella ștearsă cu PhoP/phoQ
typhi (Ty800) este un vaccin sigur și imunogen în doză unică împotriva febrei tifoide la voluntari. J
Infect Dis 1996, 173: 1408-1414
HOLMGREN J. JERTBORN M, SVENNERHOLM AM. Vaccinuri noi și îmbunătățite

împotriva holerei. Partea 11: Subunitatea B orală a ucis vaccinul holeric cu celule întregi. În: Noua generație
vaccinuri, LEVINE MM, WOODROW GC, KAPER JB și COBON GS Eds. Domnul Dekker Inc.
New York, 1997: 459-468
HOPKINS S. KRAEHENBUHL JP, SCHODEL F. POTTS A, PETERSON D și colab. LA

vaccinul recombinant Salmonella typhimurium induce imunitatea locală pe patru căi diferite
de imunizare. Infect Immun 1995, 63: 3279-3286
IARC (Agenția Internațională de Cercetare a Cancerului). Schistozomi, dorloe hepatice și

Pilotul Helicobacter. Grupul de lucru IARC pentru evaluarea riscurilor cancerigene pentru oameni.
Lyon, 7-14 iunie 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Rists Humans 1994, 61: 1-241
JAMES SP. Sistemul imunitar al mucoasei gastrointestinale. În: Vaccinuri de nouă generație,
LEVINE MM, WOODROW GC, KAPER JB și COBON GS Eds. Domnul Dekker Inc. Nou
York, 1997: 151-171
JERTBORN M, SVENNERHOLM AM, HOLMGREN J. Imunitate intestinală și sistemică

răspunsurile la oameni după imunizarea orală cu o subunitate B bivalentă-ol/ol39 celulă întreagă
vaccinul holeric. Vaccine 1996, 14: 1459-1465
JERTBORN M, AHREN C, HOLMGREN J. SVENNERHOLM AM. Siguranță și

imunogenitatea unui vaccin oral inactivat enterotoxigen împotriva Escherichia coli. Vaccinat
1998, 16: 255-260
JOENSUU J. KOSKENNIEMI E. PANG XL, VESIKARI T. randomizat controlat cu placebo

testare a vaccinului rhesus-uman reasortant rotavirus pentru prevenirea rotavirusului sever
gastroenterita. Lancet 1997, 350: 1205-1209
JONES DH, CORRIS S. MCDONALD S. CLEGG JC, FARRAR GH. Poli (DL-lactidă-
coglicolidă) -ADN-ul plasmidic încapsulat determină răspunsuri sistemice și anticorpi mucoase la
proteină codificată după administrare orală. Vaccine 1997, 15: 814-817
KAPER JB, TACKET CO, LEVINE MM. Vaccinuri noi și îmbunătățite împotriva holerei. Merge
1: tulpini atenuate de Vibrio cholerae 01 și 0139 ca vaccinuri orale vii împotriva holerei. În: Nou
Pagina 171
KAPIKIAN AZ, HOSHINO Y, CHANOCK RM, PEREZSCHAEL 1. Jennerian și modificat

abordare jenneriană a vaccinării împotriva diareei cu rotavirus folosind un rhesus tetravalent
rotavirus (rrv) și vaccin reasortant uman-rrv. Arch Virol 1996a, 12: 163-175
KAPIKIAN AZ, HOSHINO Y, CHANOCK RM, PEREZSCHAEL 1. Eficacitatea unui

Vaccin cu rotavirus uman rhesus tetravalent, care vizează prevenirea severă
diareea cu rotavirus la sugari și copii mici. J Infect Dis 1996b, 174: S65-S72
KARNELL A, LI A, ZHAO CR, KARLSSON K. MINH NB, LINDBERG AA. Siguranță și

studiu de imunogenitate al vaccinului auxotrofic Shigella flexneri 2a SFL1070 cu un
gena aroD la voluntari suedezi adulți. Vaccine 1995, 13: 88-99
KLAVINSKIS LS, GAO L, BARNFIELD C, LEHNER T, PARKER S. Mucoase

imunizare cu complexe ADN-lipozom. Vaccine 1997, 15: 818-820
KLEE SR, TZSCHASCHEL BD, SINGH M, FALT I, LINDBERG AA și colab. Constructie

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
și caracterizarea bivalentelor marcate genetic anti-Shigella lysenteriae 1 și anti-
Shigellaflexueri Y candidați la vaccin vii. Microb Pathog 1997, 22: 363-376
KLUGMAN KP, GILBERTSON IT, KOORNHOF HJ, ROBBINS JB, SCHNEERSON R și

col. Activitatea protectoare a vaccinului polizaharidic capsular Vi împotriva febrei tifoide. Lansează t
1987, 2: 1165-1169
KOLLARITSCH H. FURER E. HERZOG C, WIEDERMANN G. QUE JU, CRYZ S).

Studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, pentru a evalua siguranța și imunogenitatea
de vaccinuri orale vii combinate Salmonella typhi Ty21a și Vibrio cholerne CVD 103-HgR.
Infect Immun 1996, 64: 1454-1457
KOLLARITSCH H. QUE JU, KUNZ C, WIEDERMANN G. HERZOG C, CRYZ S). Siguranță

și imunogenitatea vaccinurilor orale vii pentru holeră și tifoidă administrate singur sau în
combinație cu medicamente antimalarice, vaccin polio oral sau vaccin împotriva febrei galbene. J Infect Dis
1991, 175: 871-875
KOMASE K. TAMURA Sl, MATSUO K. WATANABE K. HATTORI N et al. Mutanții de

Escherichia coli enterotoxina termolabilă ca adjuvant pentru vaccinul gripal nazal. Vaccinat
1998, 16: 248-254
KOTLOFF KL, NORIEGA F. LOSONSKY GA, SZTEIN MB, WASSERMAN SS et al.

Siguranța, imunogenitatea și transmisibilitatea la om a CVD 1203, o Shigella orală vie
flexueri 2a candidat vaccin atenuat prin deleții în aroA și virG. Infect Immun 1996,
64: 4542-4548
KOZLOWSKI PA, CU-UVIN S. NEUTRA M, FLANIGAN TP. Comparația orală,

căi de imunizare rectală și vaginală pentru inducerea de anticorpi în tractul rectal și genital
secretii ale femeilor. Infect Immun 1997, 65: 1387-1394
KREISS C, BUCLIN T, COSMA M, CORTHESY-THEULAZ 1, MICHETTI P. Siguranța

imunizarea orală cu urază recombinantă la pacienții cu infecție cu Helicobacter pylori.
Lancet 1996, 347: 1630-1631
Pagina 172
LANATA CF, MIDTHUN K. BLACK RE, BUTRON B. HUAPAYA A et al. Siguranță,

imunogenitatea și eficacitatea protectoare a uneia și a trei doze de rhesus tetravalent
vaccinul rotavirus la sugari din Lima, Peru. J Infect Dis 1996, 174: 268-275
LEE A. Vaccinarea împotriva Helicobacter pylori. J Gastroenterol 1996, 31: 69-74
LEE A, DOIDGE C. Vaccinuri împotriva Helicobacter pylori. În: Noua generație

Vaccinuri, LEVINE MM, WOODROW GC, KAPER JB și COBON GS Eds. Domnul Dekker Inc.
New York, 1997: 963-977
LEVINE MM, KAPER JB, BLACK RE, CLEMENTS ML. Noi cunoștințe despre patogeneză
a infecțiilor enterice bacteriene aplicate dezvoltării vaccinurilor. Microbiol Rev 1983, 47:
510-550
LEVINE MM, KAPER JB, HERRINGTON D, KETLEY J. LOSONSKY G și colab. Vanzare,

imunogenitatea și eficacitatea vaccinurilor orale recombinate vii împotriva holerei, CVD 103 și
CVD103-HgR. Lancet 1988, 2: 467-470
LEVINE MM, KAPER JB. Vaccinuri orale vii împotriva holerei: o actualizare. Vaccin 1993, 11:
207-212
LEVINE MM, TACKET CO, GALEN JE, BARRY EM, NORIEGA F și colab. Progres în
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
dezvoltarea de noi tulpini atenuate de Salmonella typhi ca vaccinuri orale vii împotriva
febră tifoidă. În: vaccinuri de nouă generație,
York, 1997: 437-446
LI A, PAL T, FORSUM U. LINDBERG AA. Siguranța și imunogenitatea orală viu

Shigellaflemeri auxotrofic SFL124 la voluntari. Vaccin 1992, 10: 395 404
LINDBERG AA, PAL T. Strategii pentru dezvoltarea de vaccinuri potențiale candidate Shigella.
Vaccine 1993, 11: 168-179
LINHARES AC, GABBAY YB, MASCARENHAS JDP, DEFREITAS RB, OLIVEIRA CS

et al. Imunogenitatea, saietatea și eficacitatea rotavirusului tetravalent rhesus-uman, reasortant
vaccin în Belem, Brazilia. Bull World Heulth Organ 1996, 74: 491-500
LIVINGSTON JB, LU S. ROBINSON H. ANDERSON DJ. Imunizarea femelei

tractului genital cu un vaccin pe bază de ADN. Infect Immun 1998, 66: 322-329
LOWELL GH. Proteozomi pentru vaccinuri nazale, orale sau injectabile îmbunătățite. În: Nou
LOWELL GH, KAMINSKI RW, VANCOTT TC, SLIKE B. KERSEY K și colab.

Proteozomii emulzomii și toxina holeric B îmbunătățesc imunogenitatea nazală a omului
virusul imunodeficienței gpl60 la șoareci: inducerea IgA serică, intestinală, vaginală și pulmonară
și IgG. J Infect Dis 1997, 175: 292-301
Pagina 173
MANICKAN E. KAREM KL, ROUSE BT. Vaccinuri ADN. Un truc modern sau o binefacere
vaccinologie? Critic Rev Immunol 1997, 17: 139-154
MANNINO RJ, GOULD-FOGERITE S. Preparate antigen cohleat pentru administrare orală și sistemică
vaccinare. În: Vaccinuri de nouă generație, LEVINE MM, WOODROW GC, KAPER JB și
COBON GS Eds. M. Dekker Inc. New York, 1997: 229-237
MARSHALL BJ. Bacil curbat neidentificat pe epiteliul gastric în cronică activă

gastrită. Lancet 1983, 1: 1273-1275
MCDERMOTT MR, BIENENSTOCK J. Dovezi pentru un imunologic comun al mucoasei

sistem. cel. Migrația imunoblastelor B în țesuturile intestinale, respiratorii și genitale. J
Immunol 1979, 122: 1892 1898
MCGHEE JR, KIYONO H. Noi perspective în dezvoltarea vaccinului: imunitatea mucoasei la

infectii. Infect Agents Dis 1993, 2: 55-73
MESTECKY J MOLDOVEANU Z. MICHALEK SM, MORROW CD, COMPANS RW and

col. Opțiuni actuale pentru sistemele de livrare a vaccinurilor pe căile mucoase. J Eliberare controlată
1997, 48: 243-257
MICHETTI P. KREISS C, KOTLOFF K. PORTA N. BLANCO JL et al. Oral

imunizarea adulților infectați cu H. pylori cu urază recombinantă și adjuvant LT.
Gastroenterology 1997, 112: A1042
MIDTHUN K. KAPIKIAN AZ. Vaccinurile rotavirus: o prezentare generală. Clin Microbiol Rev 1996,
9: 423-434 MOWAT AM, VINEY JL. Baza anatomică a imunității intestinale. Imunol
Rev 1997, 156: 145-166
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
MURPHY BR, PARK EJ, GOTTLIEB P. SUBBARAO K. An influenza A live atenuated
virus reasortant care posedă trei mutații sensibile la temperatură în polimeraza PB2
gena își pierde rapid sensibilitatea la temperatură după replicare la hamsteri. Vaccin 1997,
15: 1372-1378
NAKAGOMI O, NAKAGOMI T. Vaccinuri rotavirus: o perspectivă. Microbiol Immunol

1996, 40: 701-709
NARDELLI.HAEFLIGER D, KRAEHENBUHL JP, CURTISS III R. SCHODEL F. POTTS

A şi colab. Imunizarea orală și rectală a femeilor voluntare adulte cu un agent recombinat
tulpina de vaccin Salmonella typhi atenuată. Immune Infect 1996, 64: 5219-5224
NATARO JP, KAPER JB. Escherichia coli diareeică. Clin Microbiol Rev 1998, 11: 142-
201
NORIEGA FR, LOSONSKY G. WANG JY, FORMAL SB, LEVINE MM. Mai departe
caracterizarea tulpinii DaroA DvirG Shigellailexneri 2a CVD 1203 ca Shigella mucoasă
vaccin și ca vaccin cu vector viu pentru eliberarea antigenelor de Escherichia enterotoxigenă
coli. Infect Immun 1996a, 64: 23-27
Pagina 174
NORIEGA FR, LOSONSKY G. LAUDERBAUGH C, LIAO FM, WANG JY, LEVINE MM.
Proiectat DguaB-A DvirG Shigella flexueri 2a tulpină CVD 1205: construcție, siguranță,
imunogenitatea și eficacitatea potențială ca vaccin pentru mucoase. Infect Immun 1996b, 64: 3055-
3061
NORIEGA F. FORMAL SB, KOTLOFF KL, LINDBERG AA. Vaccinuri împotriva Shigella
infectii. Partea 11: mutanți atenuați ai Shigella proiectați ca vaccinuri orale vii. În: Nou
OFFIT PA. Factori gazdă asociați cu protecția împotriva bolii cu rotavirus: cerul sunt
limpezire. J Infect Dis 1996, 174: S59-S64
OFFIT PA, CLARK HF, KAPIKIAN AZ. Vaccinuri împotriva rotavirusului. În: Noua generație
vaccinuri, LEVINE MM, WOODROW GC, KAPER JB și COBON GS Eds. Domnul Dekker Inc.
New York, 1997: 659-671
O'HAGAN DT. Perspective pentru dezvoltarea de vaccinuri noi și îmbunătățite prin utilizarea
a tehnologiei de microîncapsulare. În: vaccinuri de nouă generație,
York, 1997: 215-228
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Priorități de cercetare pentru bolile diareice

vaccinuri: memorandum de la o reuniune a OMS. Bull World Heulth Organ 1991, 69: 667-616
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Cercetarea și dezvoltarea vaccinului Shigella. CARE

WeeLly Epidemiol Rec 1997, 72: 73-79
OMS-UNICEF. În: Starea vaccinurilor și imunizării în lume. Sănătatea Mondială

Organizația, Fondul Națiunilor Unite pentru Copii, Geneva, Elveția, 1996
PARSONNET J. Helicobacter pylori în stomac. Un paradox demascat. N Engl J Med

1996, 335: 278-280
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
PARTIDOS CD, PIZZA M, RAPPUOLI R. STEWARD MW. Efectul adjuvant al unui non-
mutant toxic al enterotoxinei termolabile a Escherichia coli pentru inducerea virusului rujeolic-
răspunsuri specifice CTL după co-imunizarea intranazală cu o pepide sintetică.
Immunology 1996, 89: 483-487
PELTOLA H. SIITONEN A, KYRONSEPPA H. SIMULA 1, MATTILA L et al.

Prevenirea diareei călătorilor prin vaccinul oral cu subunitate B/holeră cu celule întregi. Lancet 1991,
338: 1285-1289
PEREZ SCHAEL 1, GUNTINAS MJ, PAGONE V, ROJAS AM, GONZALEZ R et al.

Eficacitatea vaccinului tetravalent pe bază de rhesus rotavirus la sugari și copiii mici în
Venezuela. N Engl J Med 1997, 33 7: 1181 - 1187
Pagina 175
QUIDING-JARBRINK M, GRANSTROM G. NORDSTROM 1, HOLMGREN J.

CZERKINSKY C. Inducerea răspunsurilor celulelor B compartimentate în tone umane. Infecta
Immun 1995, 63: 853 - 857
ROBINSON HL. Vaccinuri cu acid nucleic: o prezentare generală. Vaccine 1997, 15: 785-787
RUSSELL MW, MOLDOVEANU Z. WHITE PL, SIBERT GJ, MESTECKY J.

MICHALEK SM. Răspunsurile anticorpilor salivare, nazale, genitale și sistemice la maimuțe
imunizat intranazal cu un antigen proteic bacterian și subunitatea B a toxinei holerice. Infecta
Immun 1996, 64: 1272-1283
SABBAJ S. KIYONO H. MCGHEE JR. Imunizarea mucoasei pentru boli enterice: curent
practică și perspective de viitor. Biodrugs 1997, 7: 134-157
SACK DA, SACK RB, SHIMKO J. GOMES G. OSULLIVAN D, METCALFE K. SPRIGGS

D. Evaluarea Peru-15, un nou vaccin oral viu pentru holeră, la voluntari. J Infect Dis
1997a, 176: 201-205
SACK DA, SHIMKO), SACK RB, GOMES JG, MACLEOD K. OSULLIVAN D, SPRIGGS
D. Compararea soluțiilor tampon alternative pentru utilizare cu un nou vaccin oral viu împotriva holerei, Peru-15, în
voluntari din ambulatoriu. Infect Immun 1997b, 65: 2107-2111
SANCHEZ JL, VASQUEZ B. BEGUE RE, MEZA R. CASTELLARES G et al. De protecţie

eficacitatea celulelor întregi orale / vaccinul recombinant al subunității B pentru holeră în armata peruană
recruți. Lancet 1994, 344: 1273-1276
SANSONETTI PJ, ARONDEL J. Construirea si evaluarea unui dublu mutant al

Shigellailexueri ca candidat pentru vaccinarea orală împotriva shigelozei. Vaccin 1989, 7: 443-
450
SANSONETTI PJ, ARONDEL J. FONTAINE A, D'HAUTEVILLE H. BERNARDINI ML.

Mutanți OmpB (osmo-reglare) și icsA (răspândire celulă la celulă) ai Shigella flexueri: vaccin
candidați și probe pentru studiul patogenezei shigelozei. Vaccine 1991, 9: 416-422
SANTOSHAM M, MOULTON LH, REID R. CROLL J. WEATHERHOLT R și colab.

Eficacitatea și siguranța vaccinului antirotavirus reasortant uman-rbesus cu doze mari la nativ
Populații americane.J Pediatr 1997, 131: 632-638
SAVARINO SJ, BROWN FM, HALL E. BASSILY S. YOUSSEF F et al. Siguranță și

imunogenitatea unei subunități B enterotoxigene ucise Escherichia coli-cholera tozină
vaccin la adulții egipteni. J Infect Dis 1998, 177: 796-799
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
SCHUBBERT R. RENZ D, SCHMITZ B. DOERFLER W. ADN străin (M13) ingerat de
Șoarecii ajung la leucocitele periferice, splina și ficatul prin mucoasa peretelui intestinal și pot fi
legat covalent de ADN-ul de șoarece. Proc Natl Acad Sci USA 1997, 94: 961-966
SHALABY WSW. Dezvoltarea de vaccinuri orale pentru stimularea mucoasei și sistemice

imunitatea: bariere și strategii noi. Clin Immunol Immunopath 1995, 74: 127134
Pagina 176
SIMASATHIEN S. MIGASENA S. BELLINI W. SAMAKOSES R. PITISUTTITHAM P și

col. Vaccinarea rujeolă a sugarilor thailandezi pe căi intranazală și subcutanată: posibilă
interferențe din cauza infecțiilor respiratorii. Vaccine 1997, 15: 329-334
SIZEMORE DR, BRANSTROM AA, SADOFF JC. Shigella atenuată ca livrare de ADN
vehicul pentru imunizarea mediată de ADN. Science 1995, 270: 299-302
SMITH J. HADDIX A, TEUTSCH S. STICLA Rl. Analiza rentabilității unui rotavirus

program de imunizare pentru rRe Statele Unite ale Americii. Pediatrie 1995, 96: 609-615
SNIDER DP, MARSHALL JS, PERDUE MH, LIANG H. Producția de anticorpi IgE și
sensibilizarea alergică a problemelor intestinale și periferice după imunizarea orală cu proteine
Ag și coleratoxină. J Immunol 1994, 153: 647-657
STEWART-TULL DES, JONES AC. Vaccinurile orale cu adjuvant nu trebuie să inducă alergie
răspunsuri la antigenele dietetice. FEMS Microbiol Letters 1992, 100: 489-496
LOVIT MM. Rate de succes în cercetarea și dezvoltarea vaccinurilor și timpii de dezvoltare. Nature Biotech 1996, 14:
591-593
SVENNERHOLM AM, AHREN C, JERTBORN M. Vaccinuri împotriva enterotoxigenelor

Infecții cu Escherichia coli. Partea 1: vaccinuri orale inactivate împotriva Escheri enterotoxigen
chia coli. În: Vaccinuri de nouă generație, LEVINE MM, WOODROW GC, KAPER JB și
COBON GS Eds. M. Dekker Inc. New York, 1997: 865-873
SZTEIN MB, WASSERMAN SS, TACKET CO, EDELMAN R. HONE D și colab. Citokină
modele de producție și răspunsuri Iinfoproliferative la voluntarii imunizați oral cu
tulpini de vaccin atenuate de Salmonella typhi J Infec Dis 1994, 170: 1508-1517
TACKET CO, REID RH, BOEDEKER EC, LOSONSKY G. NATARO JP et al. enteral
imunizarea și provocarea voluntarilor cărora li sa administrat E. coli enterotoxigen CFA/II încapsulat
în microsfere biodegradabile. Vaccine 1994, 12: 1270-1274
TACKET CO, LEVINE MM. Vaccinuri împotriva infecțiilor enterotoxigene cu Escherichia coli.
Partea 11: vaccinuri orale vii și subunități (fimbrie purificate și subunități de toxine). În: Nou
TACKET CO, KELLY SM, SCHODEL F. LOSONSKY G. NATARO JP et al. Siguranță și

imunogenitatea la om a unei tulpini de vector vaccin Salmonella typhi atenuat care exprimă
antigene ale hepatitei B codificate cu plasmide stabilizate de sistemul vector letal echilibrat cu Asd.
Infect Immun 1997a, 65: 3381-3385
TACKET CO, KOTLOFF KL, LOSONSKY G. NATARO JP, MICHALSKI J et al.

Studii pe voluntari care investighează siguranța și eficacitatea El Tor Vibrio cholerue 01 oral viu
tulpină de vaccin CVD 111. Am J Trop Med Hyg 1997b, 56: 533-537
TACKET CO, SZTEIN MB, LOSONSKY GA, WASSERMAN SS, NATARO JP et al.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Siguranța
răspunsul tulpinilor
imun la om.de Infect
vaccinImmun
oral vii1997c,
pentru65:
Salmonella
452-456 typhi cu deleții în htrA și aroC aroD și
Pagina 177
TACKET CO, MASON HS, LOSONSKY G. CLEMENS JD, LEVINE MM, ARNTZEN CJ.
Imunogenitatea la om a unui antigen bacterian recombinant eliberat într-un transgenic
cartof. Nature Med 1998, 4: 607-609
TAKAHASHI 1, MARINARO M, KIYONO H. JACKSON R), NAKAGAWA I și colab.

Mecanisme pentru imunogenitatea mucoasei și adjuvanța Escherichia coli labile entero
toxină. J Infec Dis 1996, 173: 627-635
TAMURA Sl, YAMANAKA A, SHIMOHARA M, TOMITA T, KOMASE K et al.

Acțiunea sinergică a subunității B a toxinei holerice (și a subunității B a toxinei termolabile ale Escherichia coli)
și o cantitate mică de toxină holeric ca adjuvant pentru vaccinul gripal nazal. Vaccinat
1994a, 12: 419-426
TAMURA Sl, SHOJI Y, HASIGUCHI K. AIZAWA C, KURATA T. Efectele toxinei holerice

adjuvant pentru răspunsul anticorpilor IgE la ovalbumina administrată oral sau nazal.
1994b, 12: 1238-1240
TAYLOR DN, TROFA AC, SADOFF J. CHU C, BRYLA D et al. Sinteză,

caracterizarea și evaluarea clinică a vaccinurilor conjugate compuse din O-specific
plimbări cu polisaccha de Shigella dysenteriae tip 1, Shigella flemeri tip 2a și Shigella sonnci
(Plesiomonas shigelloides) legat de toxoizi bacterieni. Infect Immun 1993, 61: 3678-3687
TAYLOR DN, TACKET CO, LOSONSKY G. CASTRO O, GUTIERREZ J et al.

Evaluarea unui vaccin oral viu bivalent (CVD 103-HgR / CVD 111) la adulți
voluntari din Statele Unite şi Peru. Infect Immun 1997, 65: 3852-3856
TELFORD JL, GHIARA P. Perspective de dezvoltare a unui vaccin împotriva

Helicobactertylori. Drugs 1996, 52: 799-804
TRACH DD, CLEMENS JD, KE NT, THUY HT, SON ND și colab. Proba pe teren a unui local
a produs, ucis, vaccin oral împotriva holerei în Vietnam. Lancet 1997, 349: 231-235
TSUJI T, YOKOCHI T, KAMIYA H. KAWAMOTO Y, M1YAMA A, ASANO Y.

Relația dintre o toxicitate scăzută a subunității motant A a Escherichia enterotoxigenă
coli enterotoxina și acțiunea sa adjuvantă puternică. Immunology 1997, 90: 176-182
TZSCHASCHEL BD, KLEE SR, DELORENZO V, TIMMIS KN, GUZMAN CA. Spre a
candidat vaccin împotriva Shigella dysenteriae 1: expresia subunității B a toxinei Shiga în
un attennatod Shigella flemeri aroD purtător tulpină. Microb Pathog 1 996, 21: 277-288
UEHLING DT, HOPKINS W), BALISH E. XING YN, HEISEY DM. Mucoasa vaginala
imunizare pentru infecția recurentă a tractului urinar: studiu clinic de fază II. J Urol 1997, 157:
2049-2052
VALLE J. SEPPALA K. SIPPONEN P. KOSUNEN T. Disparitia gastritei dupa

eradicarea Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol 1991, 26: 1057-1065
VAN LOON FP, CLEMENS JD, CHAKRABORTY J. RAO MR, KAY BA et al. Proba pe teren
de vaccinuri orale inactivate împotriva holerei în Bangladesh: rezultate de la 5 ani de urmărire. Vaccinat
1996, 14: 162-166
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 178
VESIKARI T, JOENSUU). Revizuirea testelor de vaccin împotriva rotavirusului în Finlanda. J Infect Dis 1996,
174: S81-S87
VIRET JF, CRYZ SJ JR, FAVRE D. Expression of Shigella sonnei lipopolysaccharide in

Vibrio cholerue. Mol Microbiol 1996, 19: 949-963
WALKER Rl. Noi strategii pentru utilizarea vaccinării mucoase pentru a obține o mai mare eficiență
imunizare. Vaccine 1994, 12: 387-400
WARREN JR. Bacili curbați neidentificați pe epiteliul gastric în gastrita cronică activă.
Lancet 1983, 1: 1273
WASSEN L, SCHON K. HOLMGREN J. JERTBORN M, LYCKE N. Local intravaginal

vaccinarea tractului genital feminin. ScandJ Immunol 1996, 44: 408-414
WENNERAS C, SVENNERHOLM AM, AHREN C, CZERKINSKY C. Secreție de anticorpi

celule din sângele periferic uman după imunizarea orală cu un enterotex inact iv i -
vaccinul genic Escherichia coli. Infect Immun 1992, 60: 2605-2611
LUP MK. Apariția, distribuția și asocierile serogrupurilor O și H, colonizare

antigeni factori și toxine ale Escherichia coli enterotoxigenă. Clin Microbiol Rev 1997, 10:
569-584
WU HY, RUSSEL MW. Țesut limfoid nazal, imunizare intranazală și

compartimentarea sistemului imunitar comun al mucoasei. Immunol Res 1997, 16: 187-
201
WU HY, RUSSELL MW. Inducerea răspunsurilor imune mucoase și sistemice prin intranazală
imunizare folosind subunitatea B recombinantă a toxinei holerice ca adjuvant. Vaccin 1998, 16:
286-292
Pagina 179
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
10 vaccinuri vii recombinate

vaccinuri multivalente și ADN
Cercetarea modernă în vaccinologie necesită un set de noi tehnologii în

imunologie, biochimie, biologie moleculară și microbiologie și își propune să răspundă la o serie
întrebări care sunt fundamentale pentru dezvoltarea de noi vaccinuri și
îmbunătățirea celor deja existente. Aceste întrebări se pot referi la scăderea
numărul de doze necesare pentru protecție, administrare neinvazivă prin intermediul
mucoasă sau pur și simplu reducerea costurilor. Zonele de investigare sunt deci
identificarea mecanismelor răspunsului imun protector după vaccinare sau
infecție și abordările biotehnologice necesare pentru a induce acest răspuns
protectoare, chiar dacă infecția naturală nu.
Printre aceste noi tehnologii în vaccinologie, dezvoltarea vaccinurilor recombinate

vii și multivalent și cel al vaccinării ADN ocupă locuri foarte importante.
important în cercetarea laboratoarelor academice și industriale, ca în
mărturisește numărul impresionant de publicații științifice care apar fiecare
saptamana pe subiect.
Vaccinuri recombinate vii multivalente

Multe vaccinuri recombinate multivalente vii se bazează pe atenuarea
agenți patogeni. Beneficiile acestor vaccinuri se referă la capacitatea lor de a imita infecția
natural. În multe cazuri, dar nu întotdeauna, rezultă o infecție naturală
răspuns imunitar puternic și de lungă durată. Posibilitatea producerii de antigene
heteroloagă de către acești patogeni atenuați face posibilă, în plus, inducerea imunității împotriva
mai mulți agenți infecțioși simultan. Cu toate acestea, una dintre dificultățile majore este
pentru a realiza o atenuare suficientă fără pierderea imunogenității și fără risc de revenire.
Se pot distinge două tipuri de vectori atenuați: vectori bacterieni și vectori

virale. Fiecare tip are avantajele și dezavantajele sale. Virușii sunt capabili
produc antigene modificate sau le exprimă în citoplasma celulei gazdă,
în timp ce bacteriile în general nu pot modifica antigenele și îi pot prezenta
extracitoplasmatică în majoritatea cazurilor. Pe de altă parte, numărul de antigene
care pot fi produse de bacterii este, în principiu, mai mare decât cele care pot
să fie produse de viruși. În cele din urmă, o bacterie poate fi eliminată prin tratament cu
antibiotice, dacă există o problemă, ceea ce este mai dificil pentru un virus.
Vectori virali
Mai mulți viruși au fost modificați genetic, astfel încât să poată fi folosiți ca vectori ai
vaccinare.
Virusul vaccinului
Pagina 180
Cel mai utilizat vector viral este, fără îndoială, virusul vaccinia (Paoletti, 1996). Este despre
un poxvirus învelit cu ADN dublu catenar mare (aproximativ 190 kb) și
replicare citoplasmatică. Virusul Vaccinia a fost primul vaccin utilizat în
prevenirea bolilor infecțioase, în acest caz variola. Cunoscut deja de chinezi
în antichitate și făcut celebru de Jenner la sfârșitul secolului al XVIII-lea, a fost pe scară largă
utilizată în programul de vaccinare în masă lansat de OMS în 1967 și a permis
eradica variola din 1980. Primele virusuri recombinate vaccinia au fost
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
descrise în 1982 și s-au obținut niște rezultate spectaculoase, în special în luptă
împotriva rabiei de către un virus vaccinia care produce glicoproteina G a virusului rabiei. Acest
Virusul recombinant a fost folosit cu succes ca vaccin oral în teren pentru a elimina
rabia vulpei la scară regională în Belgia. Alte utilizări ale
vaccinul poate fi citat: expresia a 7 antigene diferite de Plasmodium falciparum,
agent de malarie, expresie a antigenelor carcinomului colorectal, hemaglutinină
Neuraminidaza virusului bolii de Newcastle. Beneficiile virusului vaccinia, de exemplu
în comparație cu alți vectori virali, includ dimensiunea mare a genomului său care tolerează
introducerea de fragmente mari de ADN străin (până la 25 kb), stabilitatea
recombinante și capacitatea sa de a se replica în multe tipuri diferite de celule.
Cu toate acestea, reactogenitatea acestui virus este prea mare, ceea ce a dus la dezvoltarea
Viruși înrudiți care sunt fie replicare deficitară (NYVAC), fie a căror replicare
este limitată la speciile animale non-umane (Avipox). Alte dezavantaje sunt legate
dificultatea utilizării acestor virusuri la subiecții vaccinați împotriva variolei. Pe de alta parte aceasta
vectorul poate fi utilizat, în principiu, o singură dată datorită imunității pe care o are
indus împotriva ei înșiși.
Virusul poliomielitei
Virusul poliomielitei, un picornavirus ARN mic (7,5 kb), neînvelit, are

a fost dezvoltat și ca un vector de vaccin (Andino și colab., 1994). Acești vectori sunt
bazat pe virusul atenuat, utilizat pe scară largă ca vaccin împotriva poliomielitei și
permit prezentarea epitogelor pe suprafața virionului, deoarece structura tridimensională
a virusului este cunoscut. Administrarea sa orală este neinvazivă și face posibilă inducerea a
răspunsul imun al mucoasei. Vaccinul poate fi administrat imediat după naștere.
Cu toate acestea, rămâne un risc scăzut de inducere a poliomielitei prin vaccinare. Pe de altă parte,
utilitatea sa este limitată de faptul că genomul său tolerează doar inserții de relativ
dimensiuni mici și că antigenele himerice suferă adesea de instabilitate genetică.
Adenovirus
Adenovirusurile sunt considerate în prezent ca vectori pentru vaccinare deoarece sunt

utilizat în terapia genică. În plus, anumite serotipuri (4 și 7) ale acestui virus ADN
liniar dublu catenar (30 40 kb) și replicarea nucleară fără integrare au fost folosite încă de la
1969 ca vaccin oral împotriva afecțiunilor respiratorii, în special în armată. Acest
virusul este ușor de cultivat, iar recombinanții induc un răspuns imun bun
rozătoare. Din păcate, ele sunt mai puțin imunogene la primate. Virusul este
capabil să împacheteze până la 1,2 kb de ADN străin; constructii mai mari
sunt adesea instabile. Cu toate acestea, negarea anumitor gene virale face posibilă creșterea
capacitatea de ambalare. Acești viruși necesită apoi viruși „ ajutor ” pentru ei
replicare, care pune adesea problema purificării virusurilor defecte, fără
contaminare cu virusuri auxiliare.
Pagina 181
Retrovirus
Alți vectori virali sunt retrovirusurile. Un virus derivat din virusul sarcomului Roux și
care exprimă hemaglutinina virusului gripal sa dovedit a fi eficientă împotriva gripei aviare
în pui. Acești viruși prezintă instabilitate genetică din cauza infidelității notorii
transcriere inversă. Construcțiile genetice au dus, de asemenea, la utilizare
virusul gripal ca vector pentru prezentarea epitogelor T și B. Cu toate acestea, acest virus
pune probleme de atenuare. Fenotipul termosensibil, cel mai utilizat în prezent,
este supus aversiunii sau ștergerii. Prin urmare, sunt necesare alte mutații, cum ar fi
mutații multiple punctuale sau mutații în regiunile care codifică proteine la
funcții esențiale, cum ar fi ARN polimeraza.
Virusul herpes simplex de tip I (HSV) a fost, de asemenea, studiat ca vector de vaccin. A ei
dimensiunea genomică este relativ mare (125-229 kb) și tolerează până la 9 kb de ADN
Î
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
adiţional. În plus, o parte a genomului său (30 kb) nu codifică proteine
esențial și, prin urmare, poate fi înlocuit. Diferitele abordări de atenuare descrise
se referă la gena timidin kinazei, cea a unui activator „ imediat-precoce ”, o genă
implicate în neurovirulență (RL1) sau în replicarea virusului. Câteva din acestea
atenuările fac virusul să fie dependent de un virus auxiliar, ceea ce pune din nou problema
a purificarii lui. În plus, mai mult de 70% din populația umană este infectată cu HSV,
ceea ce face posibilă recombinarea între virusul sălbatic şi un virus atenuat în a
subiect vaccinat.
Vectori bacterieni
Utilizarea vectorilor bacterieni este posibilă datorită, pe de o parte, atenuării genetice a

bacterii patogene și, în al doilea rând, la exprimarea antigenelor în bacterii
comensal, nepatogen.
Salmonella typhi
Tulpina Salmonella typhi Ty21a este singura tulpină licențiată și utilizabilă în prezent,
ca vaccin viu împotriva febrei tifoide la om. Este administrabil
pe cale orală și induce imunitatea mucoasei și sistemice. Cu toate acestea, mutația
responsabil pentru atenuare nu este clar identificat și imunogenitatea antigenelor
recombinanții exprimați în acest microorganism este relativ scăzut. Ulterior altele
tulpinile au fost dezvoltate de gene de direcționare direcționate spre a muta pentru a duce la
atenuare (Hormaeche și Kahn, 1996). Unele dintre aceste gene candidate sunt implicate
în biosinteza aminoacizilor aromatici (genele aro A, aro C) sau în reglarea
de cAMP ( CyA și PCR gene , respectiv care codifică adenilat ciclaza , iar
tabără). Alte atenuări vizează mai mult mecanismele direct implicate în
virulență, cum ar fi gena cdt (pentru „ colonizarea țesuturilor profunde ”) sau genele phoP/Q , care codifică o
sistem de reglare a virulenței la Salmonella . Pentru toate aceste abordări, dificultatea
cheia este găsirea unui echilibru acceptabil între virulenţa reziduală şi
imunogenitate.
Exemplul Salmonella ilustrează foarte bine și problemele generale întâlnite în

utilizarea bacteriilor ca vectori heterologi de vaccinare. Aceste probleme
se referă la dificultățile de a prezice nivelul de expresie al unei gene străine, stabilitatea și
imunogenitatea produsului său; nivelul de exprimare nefiind neapărat corelat cu
Pagina 182
nivelul de imunogenitate. Stabilitatea genetică la salmonele recombinate poate

de asemenea, provoacă probleme, deoarece plasmidele recombinante se pot pierde cu ușurință,
mai ales dacă transgena este exprimată la un nivel ridicat. O serie de știri
strategiile încearcă să depășească aceste dezavantaje prin introducerea transgenelor în
cromozom bacterian sau prin impunerea unei presiuni selective in vivo la subiect
vaccinate pentru a menține plasmida recombinantă.
BCG
Bacilul Calmette și Guérin (BCG), o tulpină atenuată de Mycobacterium bovis după mai multe
de zece ani de trecere, a fost folosit de mulți ani ca vaccin împotriva
tuberculoză. Este poate cel mai utilizat vaccin din lume, cu o incidență
efecte secundare grave remarcabil de scăzute. Baza moleculară a atenuării
nu sunt cunoscute. Vaccinul poate fi administrat încă de la naștere. Producția sa este ușoară.
Poartă o adjuvantitate încorporată de compoziția peretelui micobacterian. Induce
răspuns celular și umoral și poate fi administrat subcutanat, oral sau
intranazal (Lagranderie et al., 1997). În ultimii zece ani, mai multe laboratoare
au dezvoltat instrumente moleculare care fac posibilă producerea de antigene heteroloage în
BCG (Stover et al., 1992). Unele constatări de imunogenitate și protecție în
animalele sunt foarte încurajatoare, dar imunogenitatea la om nu a fost încă
stabilit. Utilizarea BCG recombinant este complicată de existența diferitelor sub-
14/11/2021, 17:36 ț Fără titlu
tulpini care au fost generate din tulpina originală. În plus, utilizarea de
BCG interferează cu utilizarea tuberculinei pentru diagnosticarea infecției cu
Mycobacterium tuberculosis , o strategie care este folosită în mai multe țări pentru control
tuberculoză. În cele din urmă, BCG are o creștere foarte lentă și o biologie moleculară
a micobacteriilor este abia la început.
Alte bacterii
Alți agenți patogeni atenuați testați până acum pe modele animale includ
citați Listeria monocytogenes , o bacterie capabilă să intre în citoplasmă (Ikonomidis și
col., 1997). Ca urmare, anumiți antigeni produși de această bacterie pot induce a
răspuns celular bun de tip TH1 și de tip citotoxic (CTL pentru T
Limfocite ). Manipularea germenului este relativ ușoară și administrarea poate fi
oral. Cu toate acestea, atenuarea genetică a acestui microorganism nu a fost încă prea mare.
studiat și nu au fost raportate studii pe oameni.
Agentul pertussis, Bordetella pertussis , a fost recent propus ca vector

trai recombinant. Ușor de administrat nazal, acest vector este un bun inductor al
răspunsurile mucoase, umorale și celulare. Antigenele străine pot fi expuse
suprafata sau secretata de bacterii si atenuarea este posibila prin avansarea
cunoașterea la nivel molecular a principalilor factori de virulență (Mielcarek et al.,
1998). Cu toate acestea, deși acest vector s-a arătat promițător la șoareci, nu există studii
omul încă nu a fost realizat.
Bacteriile Shigella au făcut, de asemenea, obiectul a numeroase încercări de atenuare și peste

15 tulpini sunt în prezent testate, inclusiv unele la oameni. Vaccinurile trivalente au
dezvoltat prin exprimarea genelor de la Shigella sonnei și Shigella dysenteriae în
Shigella flexneri 2a T32. O serie de sisteme genetice dezvoltate pentru
Pagina 183
Salmonella, cum ar fi „ Asdbalanced lethal vector system ” (Tacket și colab., 1997) au fost
adaptat pentru Shigella pentru a crește stabilitatea transgenelor.
Bacteriile comensale
Bacteriile comensale, care nu necesită atenuare, sunt o alternativă la

Patogeni atenuați de potențial interes (Medaglini și colab., 1997). Câteva din acestea
bacteriile, cum ar fi bacteriile lactice, au fost folosite de mult timp în
industria alimentară și considerată „GRAS” (pentru a arăta în general ca
sigur ). Cu toate acestea, imunogenitatea antigenilor străini produși de aceste bacterii nu a făcut-o
a fost încă mult studiat și instrumente moleculare trebuie încă dezvoltate pentru
multi dintre ei. O întrebare importantă de rezolvat este cea a posibilei necesități
colonizarea de către aceste bacterii pentru a induce un răspuns imun. Unele sisteme
genetica a fost dezvoltată recent pentru bacterii precum Streptococcus gordonii ,
Lactococcus lactis , Lactobacillus, Staphylococcus xylosus , Staphylococcus carnosus și, în
în unele cazuri, a fost obținut un răspuns imun bun împotriva unui antigen model din
şoarece (Robinson şi colab., 1997).
Vaccinuri ADN
Deja în anii 1950, s-a observat că injectarea de cromatină a izolat din
tumorile ar putea induce tumori la rozătoare. Atunci s-a stabilit că principiul
activ al acestei cromatine a fost ADN-ul. Aproximativ zece ani mai târziu, s-a arătat că
injectarea ADN-ului virusului Polyoma a indus atât tumori, cât și producerea de
anticorpi împotriva acestui virus. Dar în anii 90 „imunizarea
genetica ”a decolat cu adevărat (Chattergoon et al., 1997; Donnelly et al., 1997;
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Manickan şi colab.,
plasmida (de câteva 1997; Molling,
nanograme până1997).
la 100Injectarea
mg) poatededuce
ADN la în piele sauunui
inducerea mușchi
răspuns
sistemul imunitar celular și umoral împotriva antigenului codificat de plasmidă, sau chiar la
protectie impotriva infectiei. Mai multe tipuri de infecții au fost testate la șoareci, cum ar fi
decât cele cauzate de virusul gripal, virusul hepatitei B. Plasmodium yoelii , M.
tuberculoza , cazuri în care s-ar putea obține o protecție semnificativă.
Beneficiile vaccinurilor ADN
Vaccinurile ADN au anumite avantaje. Vectorii sunt relativ ușor de utilizat

construi și produce în cantități mari. Sunt stabile la temperatura camerei și nu
nu necesită lanț de frig. Ele fac chiar posibilă vaccinarea cu antigene”
rare ”sau instabile. De obicei, câteva zeci de micrograme sunt suficiente pentru a induce
un răspuns celular și/sau umoral. Este posibil să construiți mai mulți vectori,
cuprinzând gene diferite care codifică antigene multiple. Ca și în cazul vectorilor virali,
Vaccinurile ADN permit modificarea fidelă post-traducțională a
antigen(e) produs(e). Este posibil să se moduleze răspunsul imun prin
coexprimarea citokinelor sau a altor molecule imunomodulatoare. Unele secvențe
plasmidele, numite „ secvențe imunostimulatoare ” (ISS), sunt imunostimulatoare prin
înșiși. Prezența acestor secvențe crește răspunsurile umane și celulare.
după injectare intradermică; la șoareci, profilul izotipic al anticorpilor poate fi chiar
modificată după administrarea concomitentă intramusculară cu un antigen.
Pagina 184
La șoareci, răspunsurile imune sunt în general de lungă durată. Ei par

să fie mai puțin persistente la primate. Producția sau răspunsul secretorii de IgA
mucoasei nu se observă în general nici la șoareci, nici la primate. La soareci,
izotipul dominant este adesea IgG2a iar producția de IgE este adesea inhibată. Acestea
profilurile sunt în concordanță cu o predominanță a citokinelor asemănătoare TH1. Nu numai
tipul de răspuns imun poate fi modulat, pe de o parte, prin ISS sau prin compresia
molecule imunomodulatoare, dar si prin modul de administrare. Astfel, o injecție
intramuscular induce producerea de citokine de tip TH1, în timpul injectării
prin „ gene gun ” induce mai degrabă un răspuns de tip TH2 (Feltquate et al., 1997); injecţie
prin „ pistolul genelor ” necesită adesea doar câteva nanograme, în timp ce câteva
sunt necesare zeci de mg prin injectare intramusculară; expresia antigenelor
durează doar 2 până la 3 zile după injectarea cu „ pistolul genetic ”, dar poate dura câteva luni după
injecție intramusculară.
Mai sunt necesare cercetări pentru a îmbunătăți numărul pensiilor

mecanisme de prezentare a antigenului prin vaccinurile ADN. Exprimarea transgenelor
în celulele musculare poate duce la prezentarea pe fondul complexului
histocompatibilitate majoră, ci moleculele costimulatoare, necesare unui bun
inducerea sistemului imunitar, lipsesc în aceste celule. Prin urmare, este posibil
că există mai întâi expresia în celulele somatice și apoi transferul antigenului
la celulele prezentatoare de antigen.
O nouă cale deosebit de interesantă este combinația de vaccinuri ADN și

vectori bacterieni. Într-adevăr, mai multe sisteme bacteriene, cum ar fi Shigella, Escherichia coli
și Salmonella , sunt acum în curs de dezvoltare pentru a furniza ADN-ul gol
aplicarea mucoasei (Darji et al., 1997; capitolul 9 al acestei cărți).
Dezavantaje potențiale ale vaccinurilor ADN
Există o serie de probleme de siguranță care trebuie rezolvate înainte ca noi să putem
propune un vaccin ADN. Astfel, există o posibilitate teoretică ca ADN-ul străin
se poate integra într-unul din cromozomii subiectului vaccinat. Plasmidele utilizate
în prezent sunt circulare și rămân ca epizomi fără a se replica în gazdă. El
De asemenea, este indicat să se evite orice regiune omoloagă cu ADN-ul gazdei, pentru a preveni
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
recombinare omoloagă. De obicei, ADN-ul intră în celulele care nu
nu se divide (celule musculare, celule dendritice). Testele pe șoareci au arătat
ca frecvența de integrare să fie mai mică de 1000 de ori rata de mutație
somatic. Un alt aspect important de luat în considerare este posibila posibilitate de inducere a
toleranță sau autoimunitate. S-a observat mult timp că injectarea repetată a
cantităţi mici de antigen pot induce toleranţă. Cu toate acestea, acest fenomen nu a avut niciodată
a fost observată la șoareci adulți imunizați cu ADN; dimpotrivă, unii
experimentele au arătat că vaccinarea ADN poate crește toleranța (Davis și colab.
col., 1997). În schimb, la șoarecii nou-născuți, ADN-ul poate induce toleranță, deci
că antigenul proteic corespunzător nu (Donnelly et al., 1997). Studiul
posibila inducere a producerii de anticorpi anti-ADN este deosebit de importantă,
în măsura în care se găsesc anticorpi anti-ADN pentru anumite
sisteme imunitare, cum ar fi lupusul eritematos .
În concluzie, noi abordări pentru dezvoltarea vectorilor vii

recombinante și pentru vaccinarea ADN arată foarte promițătoare. O primă generație
Pagina 185
de vectori au făcut posibilă demonstrarea fezabilității conceptelor, dar rămâne suficient de utili
limitat cu rezultate uneori dezamăgitoare la oameni în comparație cu rezultatele
încurajând rezultatele preliminare obţinute la rozătoare. Cu toate acestea, o nouă generație
de vectori se dezvoltă în mai multe laboratoare şi se speră ca cu
progresul în cunoștințele noastre despre imunologia umană și biotehnologie, ei vor putea
conduce la una sau chiar mai multe strategii eficiente de vaccinare.
BIBLIOGRAFIE
ANDINO R. SILVERA D, SUGGETT SD, ACHAC'OSO PL, MILLER CJ și colab.
Crearea poliovirusului ca vector de vaccin pentru exprimarea diferitelor antigene. Ştiinţă
1994 265: 1448-1451
CHATTERGOON M, BOYER J. WEINER DB. Imunizarea genetică. O nouă eră în

vaccinuri și terapii imune. FasebJ 1997, 11: 753-763
DARJI A, GUZMAN CA, GERSTEL B. WACElllOLZ P. TIMMIS KN et al. Somatic oral

vaccinarea transgenică folosind S. typhimurium atenuat. Cell 1997, 91: 765-775
DAVIS HL, MILLAN CLE, MANCINI M, MCCLUSKIE MJ, HADCHOUEL M și colab.

Imunizare pe bază de ADN împotriva antigenului de suprafață al hepatitei B (HBsAg) în condiții normale și HbsAg -
soareci transgenici. Vaccine 1997, 15: 849-852
DONNELLY JJ, ULMER JE, SEilVER JW, LIU MA. Vaccinuri ADN. Annu Rev Immunol
1997.15: 617-648
FELTQUATE DM, HEANEY S. WEBSTER RG, ROBINSON HL Celulă T helper diferită

tipuri și izotipuri de anticorpi generate de imunizarea cu ADN cu ser fiziologic și gene gun. J Immunol
1997, 158: 2278-2284
HORMAECHE C, KAHN CMA. Bacteriile recombinante ca purtători de vaccin pentru heterologe

antigene. În: Concepte în dezvoltarea vaccinurilor, KAUFMANN SHE Ed. Walter de Gruyter,
Berlin, 1996: 327-359
KONOMIDIS G. PORTNOY DA, GERHARD W. PATERSON Y. Specific gripei

imunitatea indusă de vaccinurile recombinante Listeria monocytogenes. Vaccin 1997, 15: 433-
440
LAGRANDERIE M, BALAZUC AM, GICQUEL B. GHEORGHIU M. Imunizare orala
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
cu Mycobacterium
răspunsurile locale bovis recombinant
și sistemice BCG virusul
ale limfocitelor imunodeficienței
T citotoxice la șoareci.simian
J Virolnef induce
1997, 71: 2303-2309
MANICKAN E. KAREM KL, ROUSE BT. Vaccinuri ADN. Un truc de modem sau o binefacere
vaccinologie. Crit Rev Immunol 1997, 17: 139-154
MEDAGLINI D, RUSH CM, SESTINI P. POZZI G. Bacteriile comensale ca vectori pentru

vaccinuri mucoase împotriva bolilor cu transmitere sexuală: colonizarea vaginală cu
streptococii recombinanți induc anticorpi locali și sistemici la șoareci. Vaccin 1997, 15:
1330-1337
Pagina 186
MIELCAREK N. RIVEAU G. REMOUE F. ANTOINE R. CAPRON A, LOCHT C.

Protecție omologă și heterologă după administrarea intranazală unică de vii
Bordetella pertussis recombinant atenuat. Nat Bictechnol 1998, 16: 454-457
MOLLING K. ADN gol pentru vaccin sau terapie. J Mol Med 1997, 75: 242-246
PAOLETTI E. Aplicații ale vectorilor pox vinus la vaccinare: o actualizare. Proc Natl
AcadSci USA 1996, 93: 11349-11353
ROBINSON K. CHAMBERLAIN LM, SCHOFIELD, KM, WELLS, LM, LE PAGE, RWE

Vaccinarea orală a șoarecilor împotriva tetanosului cu Lactococcus lacas recombinant. Nat Biotechnol
1997, 15: 653-657
STOVER CK, DE LA CRUZ VF, BANSAL GP, HANSON MS, FUERST TR și colab. Utilizarea de
BCG recombinat ca vehicul de livrare a vaccinului. Adv Exp Med Biol 1992, 327: 175-182
TACKET CO, KELLY SM, SCHODEL F. LOSONSKY G. NATARO ~ P et al. Siguranță și

imunogenitatea la om a unei tulpini de vector vaccin Salmonella typhi atenuat care exprimă
antigeni de hepatită B codificați cu plasmide stabilizați de sistemul vector letal echilibrat cu ASD.
Infect Immun 1997, 65: 3381-3385
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 187
11 Vaccinuri care întăresc imunitatea

celular
Vaccinarea induce extinderea unui set de efectori specifici ai sistemului
imun la nivel umoral si celular si asigura astfel distrugerea sau
eliminarea accelerată a agentului patogen infecțios corespunzător (Bloom și Zinkernagel,
1996). Calea de administrare a antigenului protector și natura acestuia reprezintă elemente
determinanți în răspunsul limfocitelor și stabilirea memoriei imune
(Beverley, 1997). De asemenea, mulți factori specifici subiectului vaccinat (vârsta, maturitatea
imunologic, sex, set complex de factori genetici, stare fiziologică,
eventual tratamente medicamentoase ...) îi influenţează capacitatea imunitară şi deci sa
răspuns la antigenul vaccinului (Tron, 1995a și b).
La nivelul celulelor competente imunologic depinde modularea răspunsului

factori multi si variati. Prezentarea antigenului este la fel de esențială
activarea anumitor molecule situate pe suprafața celulelor sistemului imunitar și
acţionând ca receptori pentru viruşi sau alţi agenţi patogeni. Diferit
populațiile de celule sunt implicate direct dar și indirect ca și
ucigaș natural prin receptori care activează sau inhibă activitatea acestora.
Toate aceste celule sintetizează interleukine (IL) sau citokine, mediatori
sisteme imunologice care acţionează în reţele integrate. În acest set, mecanismele
activarea limfocitelor T permițând stabilirea memoriei imunologice
ar trebui considerată prioritară deoarece acest proces este cheia eficienței a
imunizare.
Prezentare antigenică
O prezentare eficientă a determinanților antigenici este condiția esențială pentru
orice imunizare reușită. Două strategii foarte diferite sunt utilizate de către sistem
sistemul imunitar pentru a înțelege antigenul: captarea de către imunoglobuline sau
combinație cu receptorii celulelor T.
Imunoglobulinele sunt exprimate pe suprafața limfocitelor B și secretate de

celulele plasmatice (un limfocit B activat specific care sintetizează un anticorp devine a
celule plasmatice). Imunoglobulinele sunt proteine extrem de polimorfe, locul lor
activ în general recunoaşte structuri tridimensionale ceea ce implică faptul că antigenele
sunt prezentate cel puţin parţial în conformaţia lor nativă astfel încât o legătură
specific poate interveni. Anticorpii circulanți se leagă de antigenele găsite în
mediul extracelular.
Celulele T detectează antigenele intracelulare. Această recunoaștere necesită ca

peptidele antigenice sunt prezentate de moleculele HLA ale Complexului Major
histocompatibilitate (MHC). Există 2 tipuri majore de receptori T (TCR pentru celulele T
receptor ). TCR-urile Αβ din celulele CD8 + recunosc peptidele de aproximativ 9 acizi
aminele legate de moleculele MHC clasa I și TCR-urile αβ ale celulelor CD4 + recunosc
peptide cu 13 până la 34 de aminoacizi prezentate de molecule de clasa II. ·
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 188
•
Moleculele HLA clasa I prezintă cel mai adesea peptide endogene
derivate prin proteoliza proteinelor virale sau chiar endogene. Aceste proteine sunt
degradate în citoplasmă de complexe de enzime proteolitice, the
proteozomi, dintre care două elemente sunt codificate de genele LMP2 și LMP7 ale MHC.
Peptidele sunt apoi transportate în lumenul reticulului endoplasmatic
rugos de un sistem transportor de peptide care cuprinde proteinele TAP-1 şi
TAP-2, de asemenea, codificat de MHC. Aceste peptide sunt asociate cu lanțurile α1 și α2,
apoi, după legarea microglobulinei β2 și glicozilarea lanțului α, transportat
la membrana citoplasmatică. ·
• Moleculele de clasa II prezintă peptide din 13-34 de aminoacizi derivați

prin proteoliza proteinelor endocitozate de la suprafaţa celulară. Lanţ
Li invariant, CD74, al acestor molecule de clasa II previne legarea peptidelor
în cavitatea formată din domeniile α1 şi β1. Sunt glicozilate în golgi
apoi transportat în compartimentul endozomic unde lanțul Li se disociază. cel
Complexul α-β se asociază apoi cu peptidele. Aceeași moleculă HLA poate fi
se combină cu mii de peptide diferite și un prag estimat de 200-1000 de molecule
Păduchii HLA la aceeași peptidă ar fi necesari pentru activarea celulelor T
dispozitiv periferic.
Sunt capabile și alte structuri legate de moleculele MHC de clasa I și II

prezinta antigenul. Acestea sunt moleculele CD1. La oameni, sunt 5 la număr,
Cdla-e, codificat pe cromozomul 1 și sunt asociate ca molecule de clasa I cu
β2 microglobulina. La om, antigenele prezentate de CDlb pot fi, de asemenea
lipide microbiene (Porcelli, 1995). Moleculele CD1 sunt exprimate de celule
dendritice și se pot lega de peptide mai mult decât cele prezentate de molecule
clasa I.
Un număr de molecule, denumite superantigene, sunt capabile de

pentru a activa un număr mare de clone T independent de peptida recunoscută de TCR-ul lor deoarece
se leagă direct de secvenţe peptidice caracteristice anumitor lanţuri β.
Exemple sunt enterotoxinele stafilococice și nucleocapsidul virusului rabiei.
superantigene.
Multe fenomene implicate în prezentarea structurilor imunogene

la celule competente imunologic sunt încă puțin înțelese, ca mecanism
acţiunea adjuvanţilor al căror rol este de a amplifica răspunsurile şi de a modula
caracteristici.
Receptori celulari pentru viruși și alți agenți

agenți patogeni
Anumite molecule de suprafață, cu funcții foarte diverse, joacă un rol important în
dezvoltarea răspunsului imun. Exemplul clasic este cel al CD4 care apare
direct în activarea limfocitelor prin asocierea acestuia cu calea de semnalizare
tirozin kinaza. El este implicat și ca costimulator în răspunsul la
peptide prezentate de moleculele de clasa II ale complexului major de histocompatibilitate.
Agenții infecțioși se atașează la o serie de alte structuri de suprafață, cum ar fi
integrine sau CD54 care sunt implicate în mod natural în aderență înainte de activare
Pagina 189
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
limfocite, aceste structuri se numesc molecule de adeziune. Acești receptori diferiți

celulele aparțin unor familii genetice diferite (Tabelul 11.I).
Rolul celulelor NK în amplificarea răspunsului

CTL specific
Activitatea citotoxică spontană, cunoscută sub numele de Natural Killer (NK), a anumitor celule limfoide a
a fost identificat cu mulți ani în urmă într-un sistem în care aceste limfocite au ucis
celulele tumorale nu exprimă molecule de clasa I. Este doar foarte recent
că celulele NK s-a dovedit de fapt că posedă receptori celulari capabili de
pentru a recunoaște determinanții prezenți pe moleculele HLA. În lipsa stimulării
antigenic, legarea acestor receptori la moleculele de clasa I furnizează un semnal inhibitor
activitatea citotoxică a celulelor NK. Pe de altă parte, atunci când molecula HLA este modificată
prin legarea la o peptidă virală, semnalul negativ nu mai este livrat și celula care prezintă
peptida virală este eliminată. Acest mecanism de eliminare a celulelor infectate are loc foarte
precoce, în jurul celei de-a doua zile, în timpul unei infecții virale sau după vaccinare.
În mod normal, precede generarea de celule T citotoxice specifice (CTL), care sunt
se va multiplica în timpul răspunsului imun. S-a putut chiar să se arate că unii
Pagina 190
receptorii implicați există imediat sub formă activatoare. Activitatea celulară

NK este stimulat de interferonii α și β (IFN α și β) în timp ce ei secretă foarte mari
cantități de IFN γ. IFN-urile α și β cresc expresia moleculelor de clasa I,
permiţând astfel o mai bună prezentare a antigenului pentru inducerea CTL în timp ce
IFN γ crește expresia MHC-urilor de clasa II.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Citokinele care acționează în principal asupra celulelor de

imunitatea specifică
Unul dintre principalii protagoniști în stabilirea imunității specifice este IL12,
citokină heterodimerică, constând din 2 lanțuri de 35 și 40 kDa legate prin punți
disulfuri. Este produs de celulele prezentatoare de antigen și joacă un rol central
în funcţiile celulelor T şi NK. Spectrul activităților sale biologice este vast
include capacitatea de a: crește activitatea litică a diferitelor populații, cum ar fi NK,
pentru a induce secreția de cantități mari de India de către celulele T și NK activate sau neactivate,
stimulează proliferarea acestor celule după activare și facilitează răspunsurile CTL. Revoltat
acest set de proprietăți împărtășit cu IL2, IL12 are capacitatea unică de a influența
răspunsul imun la tipul TH1. De obicei, celulele CD4 helper pot
se disting în funcție de citokinele pe care le produc. IL2 și IFNg, cunoscute ca tip
TH1, promovează inducerea imunității mediate de celule în timp ce tipul de citokine
TH2, IL4, ILS și IL10 controlează producția de anticorpi și, prin urmare, imunitatea umorală. El are
s-a demonstrat în unele modele experimentale că efectul „pro” TH1 al IL12 poate fi
diminuat de anticorpii anti-interferon dar că acesta nu îl poate înlocui. Efectul
IL12 este, de asemenea, antagonizată de diverși mediatori ai imunității umorale, cum ar fi
TH2 ca IL4. În cele din urmă, în modelele experimentale, IL12 a produs efecte
medicamente antitumorale și antimetastatice mediate de diferite populații de celule T și
în special celulele CD8 (Anton şi colab., 1996).
Spre dezvoltarea vaccinurilor T, activatori ai

imunitatea celulară
Pe baza cunoștințelor actuale, este posibil să se ia în considerare două categorii de vaccinuri
implicând direct prezentarea epitopilor protectori de către molecule de
CMH (Bona și colab., 1998). Într-adevăr, peptide sintetice recunoscute de celulele T
(CD4 sau CD8) ar reprezenta subunitățile ideale ale unui vaccin sigur. Acest
Această abordare atractivă prezintă totuși dificultăți teoretice și practice. Toate
în primul rând, în ceea ce privește peptidele recunoscute de CD8, acestea nu pot fi utilizate
eficient ca vaccinuri, deoarece acestea ar fi apoi interiorizate și degradate în
endozom și nu a putut interacționa cu calea de prezentare pentru moleculele de clasa I.
Pentru răspunsurile care implică celule CD4, legarea esențială cu moleculele de
clasa II apare mai uşor în compartimentul acid al endozomului decât la suprafaţă
a celulei prezentatoare. Aceasta implică faptul că concentrația de material peptidic la
administrat pentru a induce activarea celulară ar trebui să fie considerabil mai mare
decât cel realizat atunci când aceleași elemente sunt produse prin procesare intracelulară .
Apoi, peptidele sunt imunogeni rele din cauza greutății lor moleculare mici,
degradarea şi eliminarea lor rapidă. Pentru a elimina aceste dezavantaje, diferit
sistemele au fost imaginate ca „ complexe de stimulare a imunității ” sau ISCOM
(Fernando și colab., 1995), lipozomi (Collins și colab., 1992) și lipopeptide
Pagina 191
sintetice (Deres et al., 1989). Cu toate acestea, aceste sisteme nu au demonstrat încă
eficacitatea lor.
Au fost dezvoltate diferite metode pentru exprimarea genelor virale sau microbiene în
vectori precum vaccinia, hepatita, adenovirusul, poliovirusul sau
din nou E. coli sau salmonella. Tehnicile de inginerie microbiană au permis
inserarea oligonucleotidelor care codifică epitopii peptidici în materialul genetic
a acestor vectori. Proteinele himerice astfel obținute au epitopii corespunzători,
se pot prezenta în organele bacteriene sau pe membrana bacteriană
sau să fie secretate de viruși. Epitopii T au fost astfel exprimați fie în segmente
diverse gene care codifică proteine cu un „ purtător ” funcționează fie la capătul lor N sau C
terminal (Janssen și Tommassen, 1994). Injectarea în animal a arătat că acest tip de
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
materialul face posibilă obţinerea celulelor T sensibilizate în mod specific la epitopii doriti şi
capabil să răspundă in vitro la peptidele exprimate de molecule himerice (Freimuth
și Steinman, 1990). Trebuie remarcat faptul că prezența proteinelor de transport ar putea
constituie o barieră în calea utilizării pe scară largă în vaccinuri.
S-au construit de asemenea virusuri himerice care exprimă epitopi T. Deci un virus
Sindbis himeric care codifică doi epitopi diferiți ai hemaglutininei gripale
(HA) s-a dovedit că poate induce un răspuns specific CD8 CTL (Hahn și colab., 1992).
În mod similar, un virus gripal himeric, care exprimă 12 aminoacizi derivați din
Sensibilizarea indusă de buclă HIV gp120 V3 a precursorilor CTL specifici (Li
et al., 1992). Utilizarea virusurilor himerice ca vaccinuri are avantajul
pentru a induce un răspuns dublu de protecție, împotriva epitopilor T inserați și împotriva virusului
vectorul în sine. Pe de altă parte, există riscul de a provoca un răspuns prea puternic împotriva
antigene virale neprotectoare.
Proteinele autologe pot fi, de asemenea, utilizate ca molecule transportoare

pentru a furniza epitopi T derivați din proteine heterologe. Imunoglobuline
au fost create recombinante în care segmentul CDR3 al regiunii variabile a
lanțul greu este înlocuit cu diferite peptide antigenice recunoscute de celulele B.
Astfel de himere Ig-peptide sunt capabile să inducă producerea de anticorpi sau CTL
(Billetta şi colab., 1991; Lee şi colab., 1993; Zaghouani şi colab., 1992, 1993, 1995). IG
modificat euzimatic ar putea reprezenta, de asemenea, o nouă abordare pentru
dezvoltarea vaccinului (Brumeaou et al., 1996):
•
Himerele peptidelor MHC clasa II. Diferite construcții au făcut posibil
arata ca se poate obtine un raspuns prin astfel de asociatii
(Kozono și colab., 1994; Casares și colab., 1998).
•
Himerele peptide-MHC de clasa I. Efectul acestor himere asupra celulelor T
depinde de structura lor (Mottez et al., 1995). Se pare că starea dimerică sau
polimerul este necesar pentru activarea T, dar o stare de non-răspuns este
probabil să apară timp de 3 zile după stimulare, Acest non-răspuns având
a fost atribuită unei defecțiuni de semnalizare. Prin urmare, acest proces nu face posibilă obținerea unui
răspuns reproductibil deoarece poate duce, după caz, la o activare sau a
starea de non-răspuns (Sloan-Lancaster et al., 1994).
•
Himerele proteinelor virale care exprimă peptide derivate din MHC. Acest
abordarea ar permite luarea în considerare a vaccinurilor foarte selective (Mottez et al., 1995)
Pagina 192
Se poate imagina conjugarea peptidelor cu liganzii receptorilor de suprafață ai

celule prezentatoare. Epitopii T sunt conjugați fie cu anticorpi direcționați împotriva
proteine de suprafață sau liganzi receptori ai acestor proteine de suprafață.
Internalizarea conjugatului în celulă este mediată de receptorii specifici ai
proteine transportoare. În urma „ prelucrării ” acestora în compartimentele endozomale
peptidele se asociază cu MHC înainte de a fi translocate pe membrană.
Utilizarea ADN-ului liber care exprimă epitopii T poate fi, de asemenea, o abordare.
rodnic. Mulți. Publicațiile arată că constructele cu plasmă
permit exprimarea simultană a genelor corespunzătoare antigenelor microbiene sau
genele tumorale şi/sau limfokinelor pot genera răspunsuri umorale şi
telefoane mobile pe termen lung (Donnelly et coll., 1995) Posibilitatea de a face
Vaccinurile ADN sunt foarte de dorit, deoarece ar fi stabile și capabile să inducă un răspuns
durabil la nou-născuți, copii și adulți (Bot și colab., 1997).
În concluzie, acum este de conceput să se dezvolte vaccinuri T care nu implică

efecte secundare și capabile de a induce imunitatea celulară protectoare împotriva virușilor,
paraziți intracelulari (Wang și colab., 1998) și posibil protozoare Este același lucru
posibil ca abordarea vaccinului să devină actuală în bolile autoinduse.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
imun, făcând posibilă antagonizarea autoantigenelor și prevenirea recăderilor
În cele din urmă, vaccinurile împotriva tumorilor (Abdelwahab, 1997) ar putea, de asemenea
experimentează un mare boom în următorii ani.
BIBLIOGRAFIE
ABDELWAHAB Z. WELTZ C, RESTER D, PICKETT N. VERVAERT C și colab. O etapă I
studiu clinic de imunoterapie cu melanom autolog modificat gena interferonului
cens - monitorizarea răspunsului imun umoral. Cancer 1997, 80 401-412
ANTON P. KIRCHNER H. JONAS U. ATZPODIEN). Citokine și vaccinare tumorală.

Cancer Biother Radiopharmaceuticals 1996, 11: 315-318
PC BEVERLEY. imunitatea la vaccin. Immunol Tokay 1997, 18 413-415
BILLETTA R. HOLLINGDALE DOMNUL, ZANETTI M. Imunogenitatea unei inginerie

anticorp de imagine interna. Proc Natl Acad Sci USA 1991, 88: 4713 4717
BLOOM B. ZINKERNAGEL R. Imunitatea la infecție. Curr Opin Immunol 1996, 8: 465-

466
BONA CA, CASARES S. BRUMEANU TD. Spre dezvoltarea vaccinurilor cu celule T.

Immunol Today 1998, 19: 126-133
BOT A, ANTOHI S. BONA C. Răspunsul imun al nou-născuților provocat de transgena somatică

vaccinarea cu ADN gol. Front Biosci 1997, 2: 173-188
BRUMEANU TD, CASARES S. HARRIS PE, DEHAZYA P. WOLF I et al.

Imunopotența unei peptide virale asamblate pe fragmentele de carbohidrați ale sinelui
imunoglobuline. Nat Biotechnol 1996, 14: 722-725
Pagina 193
CASARES S. BONA CA, BRUMEANU TD. Ingineria și caracterizarea unui murin

MHC clasa II-himera imunoglobulinei care exprimă un epitop viral CD4 T imunodominant.
Protein Eng 1997, 10: 1295-1301
COLLINS DS, FINDLAY K. HARDING CV. Procesarea lipozomilor exogeni-

antigenele încapsulate in vivo generează răspunsuri ale celulelor T restricționate de clasa I MHC. J Immunol
1992, 148: 3336-3341
DERES K. SCHILD H. WIESMULLER KH, JUNG G. RAMMENSEE HG. Amorsare in vivo

a limfocitelor T citotoxice specifice virusului cu vaccin lipopeptidic sintetic. Natura 1989,
342: 561-564
DONNELLY JJ, FRIEDMAN A, MARTINEZ D, MONTGOMERY DL, SHIVER JW și

col. Eficacitatea preclinica a unui vaccin prototip ADN: protecție sporită împotriva antigenic
deriva în virusul gripal. Nat Med 1995, 1: 583-587
FERNANDO GJ, STENZEL DJ, TINDLE RW, MERZA MS, MOREIN B. FRAZER IH.
Polimerizarea peptidelor facilitează încorporarea în ISCOM-uri și crește specificul antigenului
producția de IgG2a. Vaccine 1995, 13: 1460-1467
FREIMUTH P. STEINMAN RM. Inserția epitopilor celulelor T de mioglobină în Escherchia

coli fosfataza alcalina. Res Microbiol 1990, 141: 995-1001
HAHN CS, HAHN YS, BRACIAL TJ, RICE CM. Virusul infecțios Sindbis tranzitoriu
vectori de expresie pentru studiul procesării și prezentării antigenului. Proc Natl Acad Sci USA
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
1992, 89: 2679-2683
JANSSEN R. TOMMASSEN J. Proteina PhoE ca purtător pentru epitopi străini. Int Rev
Immunol 1994, 11: 113-121
KOZONO H. WHITE J. CLEMENTS J. MARRACK P. KAPPLER J. Producția de solubile

Proteine MHC clasa II cu peptide simple legate covalent. Nature 1994, 369: 151-154
LEE G. CHAN W. HURLE MR, DESJARLAIS RL, WATSON F et al. Inhibarea puternică a
legarea fibrinagenului la receptorul plachetar alfa IIb beta 3 prin secvențele RGD instalate în a
prezentarea schelei. Protein Eng 1993, 6: 745-75
Ll SQ, SCHULMAN JL, MORAN T, BONA C, PALESE P. Viruși transtectanți de gripă A

cu hemaglutinine himerice conţinând epitopi din diferite subtipuri. J Virol 1992. 66:
399-404
MOTTEZ E. LANGLADE DEMOYEN P. GOURNIER H. MARTINON F. MARYANSKI)

et al. Celulele care exprimă o moleculă majoră de clasă I de histocompatibilitate cu o singură moleculă
peptidele legate covalent sunt foarte imunogene. J Exp Med 1995, 181: 493-502
PORCELLI SA. Familia CD1: o a treia linie de molecule prezentatoare de antigen. Adv
Immunol 1995, 59: 1-98
Pagina 194
SLOAN LANCASTER J. SHAW AS, ROTHBARD JB, ALLEN PM. Semnalizarea parțială a celulelor T:
fosfo-zeta alterată și lipsa recrutării zap70 în anergia celulelor T indusă de APL. Celula 1994,
79: 913-922
TRON F Imunologie vaccinare. Rev Prat 1995a, 45: 1478-1483 TRON F Vaccinuri viitoare.
Rev Prat 1995b, 45: 1514-1519
WANG R. DOOLAN DL, LE TP, HEDSTROM RC, COONAN KM et al. Inducerea de

limfocitele T citotoxice specifice antigenului la om printr-un vaccin ADN împotriva malariei. Ştiinţă
1998, 282: 476-480 216
ZAGHOUANI H. KRYSTAL M, KUZU H. MORAN T, SHAH H și colab. Celulele care exprimă an

Gena Ig a lanțului H care poartă un epitop de celule T virale sunt lizate de celulele T citolitice specifice. J
Immunol 1992, 148: 3604-3609
ZAGHOUANI H. STEINMAN R. NONACS R. SHAH H. GERHARD W. BONA C.

Prezentarea unui epitop de celule T virale exprimat în regiunea CDR3 a unei autoimunoglobuline
moleculă. Science 1993, 259: 224-227
ZAGHOUANI H. ANDERSON SA, SPERBER KE, DAIAN C, KENNEDY RC et al.

Inducerea anticorpilor împotriva virusului imunodeficienței umane de tip 1 prin imunizarea
babuini cu molecule de imunoglobuline purtând principalul determinant neutralizant al
proteina învelișului. Proc Natl Acad Sci USA 1995, 92: 631-635
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 195
12 Noi vaccinuri - Regulamente

european
De la descoperirea primului vaccin împotriva variolei, progres științific major

au transformat imaginea îngrijirii preventive pentru populațiile lumii. Din 1980, 14
au apărut vaccinuri noi sau îmbunătățite, completând gama primelor vaccinuri
folosit pe scară largă în secolul al XX-lea. Acestea sunt în special combinații de vaccin
vaccinuri împotriva difteriei, tetanosului, pertussis, poliomielitei, infecțiilor cu
Haemophilus influenzae tip b. sau combinația de vaccinuri împotriva hepatitei A și
hepatita B. Vaccinuri, medicamente compuse din materiale derivate din microorganisme,
trebuie să îndeplinească cerințe specifice de calitate, necesită teste biologice
pentru a le evalua activitatea, eficacitatea și siguranța (Plotkin și Mortimer, 1994). De cand
câțiva ani au fost introduse modificări în ceea ce privește evaluarea și controlul
în reglementarea vaccinurilor și a autorizațiilor de introducere pe piață emise de
autorităţile naţionale de sănătate publică. Acțiunea autorităților franceze face parte din
proces de armonizare întreprins la nivel european și în context global sub
umbrela Organizației Mondiale a Sănătății.
Cadrul politicii de vaccinare în Franța

Comercializarea unui vaccin este punctul culminant a zece ani de cercetare și
de dezvoltare. Până de curând, contacte între autoritățile de sănătate din sectorul public
iar industriile au fost înființate târziu. Tendința actuală este către contactul timpuriu între
autorităţile sanitare, autorităţile de înregistrare şi industria (figura 12.1), promovând
dezvoltarea unei abordări coerente de sănătate publică.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Ca în cazul oricărui medicament, punerea la dispoziție a vaccinurilor implică o serie de

proceduri de reglementare aplicate de producatorii francezi, furnizori pt
programe de imunizare și guvern.
Pagina 196
Instituţiile
Definiția politicii naționale franceze de sănătate publică în domeniul
vaccinări este înconjurat de opiniile a două organisme: Consiliul Superior de Igienă Publică care
propune Ministerului Sănătății orice modificare sau vaccinare nouă, iar Comitetului
tehnică de vaccinare, în care pot sta reprezentanți ai francezilor
medicament, responsabil cu consilierea ministrului sănătății cu privire la implementare
măsuri privind politica de vaccinare, în special în ceea ce privește recomandările sau
obligații de vaccinare. Informațiile logice privind epidemia sunt transmise de către conducere
sănătate generală din Rețeaua Națională de Sănătate Publică, rețeaua națională
telematică, rețeaua de medici santinelă și centre naționale de referință.
Agenția pentru medicamente, autoritatea națională
Rolul Agenției Medicamentului, creată prin legea din 4 ianuarie 1993, este de a garanta
calitatea medicamentelor introduse pe piață, indiferent dacă sunt importate sau fabricate în Franța. A lui
acțiunea face parte din programul global de vaccinare și imunizare sub auspiciile
al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). Într-adevăr, Franța a subscris la declarație
a Adunării Mondiale a Sănătăţii din 1992, implicând utilizarea exhaustivă de către
toate statele membre de vaccinuri de calitate, conforme cu standardele OMS. Agentia
medicament ca organism de reglementare, este competent să se asigure că
producătorii respectă standardele stabilite de OMS sau de Farmacopeea Europeană.
Vaccinurile se disting de alte medicamente prin faptul că sunt obținute din

organisme vii și au adesea o structură moleculară complexă.
Prin urmare, ele pun probleme de calitate deosebite din cauza naturii biologice a
materiile prime, procesul de fabricatie, testele necesare pentru caracterizarea acestora.
Mecanismele prin care autoritatea națională franceză confirmă asigurarea calității
furnizate de producătorii de vaccinuri, atât de reglementare, cât și științifice, evoluează
regulat pentru a se adapta la progresul tehnologic.
agentie europeana
Prin regulamentul Consiliului Comunităților Europene din iulie 1993, un nou

A fost creată instituția Uniunii Europene (UE): Agenția Europeană de Evaluare
medicamente (EMEA). Această instituție, cu sediul la Londra, este responsabilă de
coordonarea evaluărilor științifice ale medicamentelor care fac obiectul procedurilor
Autorizații europene de introducere pe piață, monitorizarea medicamentelor
autorizate în uniune, controlul bunelor practici de fabricație, bunelor practici
laborator și bună practică clinică. De asemenea, este competent să emită
sfaturi și informații despre medicament. Agenția face apel la experți din statele UE
să asigure evaluarea de care răspunde în cadrul comisiei de specialitate
produse farmaceutice.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Legi și decrete
Asigurarea calității, siguranței și eficacității unui produs biologic este o prioritate a

responsabilitatea producătorului, dar este de competența autorității naționale de sănătate din fiecare stat membru,
participând la un sistem de certificare (OMS, Europa), este responsabilitatea stabilirii
Pagina 197
proceduri pentru a se asigura că produsele îndeplinesc standardele stabilite. Acest

responsabilitatea se exercită într-un cadru de reglementare susținut de legislația corespunzătoare.
Articolul R-5135 din Codul de sănătate publică transpune directiva în dreptul francez
Uniunea Europeană 89-342-CEE din 3 mai 1989 care stabilește dispoziții specifice pentru
medicamente imunologice (vaccinuri, toxine, seruri) care necesită controlul
medicamente utilizate pentru imunizarea primară a copiilor mici precum și
medicamente imunologice noi prin proiectare sau proces de fabricație.
Legea din 8 decembrie 1992 și Decretul de aplicare 94-19 din 5 ianuarie 1994 prevăd
reguli precise privind măsurile de precauție care trebuie luate pentru persoanele care manipulează aceste produse,
de către cei care le administrează pacienţilor şi de către pacienţii înşişi. Agentia
medicament s-a angajat să reevalueze și să valideze autorizațiile de
introdus pe piață emis înainte de 1 decembrie 1976.
Proceduri de înregistrare
De la 1 ianuarie 1998, două proceduri de înregistrare sunt acum aplicabile

vaccinuri. Prima procedură pusă în aplicare, și cea mai inovatoare, este fără îndoială procedura
rezultat centralizat al procedurii de consultare. Are originalitatea de a duce la
eliberarea unei autorizații de introducere pe piață valabilă pe întreg teritoriul
Uniunea Europeana. Inițial, doar medicamentele derivate din biotehnologie erau acolo.
trebuie depuse (vaccinuri recombinate împotriva hepatitei B), dar în prezent celălalt
medicamentele inovatoare îl pot împrumuta dacă laboratoarele doresc acest lucru. Al doilea,
rezultată din procedura multistatală este procedura de recunoaștere reciprocă a unei prime
autorizație acordată de un stat membru. Astfel o cerere de autorizare de a plasa pe
contractul obținut într-o țară trebuie să fie recunoscut reciproc de celelalte
state. Pe baza avizului științific al Agenției Europene, o decizie de arbitraj este
luate de comisie și transpuse în dreptul național de către statele în cauză.
Certificare de vaccin
Ca și în cazul tuturor celorlalte medicamente, evaluarea medico-tehnică a unui vaccin este

pasul fundamental înainte de eliberarea unei autorizații de introducere pe piață
(AMM). Această evaluare acoperă aspectele farmaceutice (calitate și siguranță virală) și
evaluare farmaco-toxicologico-clinica care duce la evaluarea raportului beneficiu-risc legat de vaccin
fiind evaluat.
Evaluare medico-tehnică
Calitatea farmaceutică a unui vaccin este evaluată în funcție de caracteristicile

componente ale produsului, în special gradul de puritate a principiului activ, metodele de
prepararea și caracteristicile formei farmaceutice și, în final, reproductibilitatea
și stabilitatea performanței produsului. Toate aceste elemente care trebuie să facă obiectul
controale adecvate, condiționează calitatea generală a unui medicament imunologic și a acestuia
capacitatea de a elibera o doză de protecție, cu fiecare unitate terapeutică. Această calitate ar trebui
fi verificat de la lansarea produsului pe piață până la data expirării.
Deși procesul de evaluare a calității farmaceutice rămâne același pentru cei trei
clase majore de medicamente, chimice, biologice (umane sau animale) sau acelea
continand un ingredient activ pe baza de plante, trebuie respectate anumite specificitati
în analiza calităţii vaccinului. De fapt, vaccinurile pot fi definite ca
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 198
ingrediente active de origine biologică provenite din sistemele de producţie la care

organismele vii participă. Evaluarea calității unui medicament biologic
se bazează pe câțiva parametri de bază.
Materia primă de pornire a principiului activ fiind cea a unui sistem biologic, acesta
prezintă variabilitate inerentă. Originea și amploarea acestei variabilitati trebuie să fie
cunoscute şi controlate. Materia primă inițială trebuie evaluată prin controale
fizico-chimice şi biologice permiţând o mai bună înţelegere a caracteristicilor sale şi
pentru a-i înțelege securitatea virală. Într-adevăr, unii agenți pot fi prezenți inițial
în materia primă (viruși umani sau animale, agenți transmisibili nu
ca agent al encefalopatiei spongiforme bovine).
Procesul de producere a principiului activ trebuie să permită obținerea unui principiu activ care este mai mult
reproductibil posibil, în ciuda variabilității materiei prime inițiale. The
reproductibilitatea globală a vaccinului va fi mai bună cu cât procesul de obținere a acestuia este mai mare
chiar suficient de stăpânit: cunoașterea exactă a procesului folosit, a
cultura, controlul conditiilor de cultura celulara, validarea acestui proces prin analize
multe. Din punct de vedere al siguranței virale, proceduri de control foarte stricte pentru
inactivarea trebuie implementata in timpul productiei pentru a reduce
risc maxim de contaminare (bacterii, viruși sau agenți netransmisibili
convenționale, micoplasme, drojdii). În cazul vaccinurilor, mai ales ale celor
a apărut acum douăzeci de ani, multe ingrediente biologice active sunt încă
greu de definit la nivel molecular; de asemenea ele rămân caracterizate prin procesul lor de
producție.
Caracterizarea unui principiu biologic activ diferă de cea a principiilor active derivate din
chimie printr-o masă moleculară mai mare și o structură generală mai complexă. El
Acestea sunt adesea amestecuri de mai multe specii moleculare care nu sunt întotdeauna bine identificate. The
caracterizarea acestui ingredient activ este esențială. Într-adevăr, nu este exclusiv
evaluat prin controale fizico-chimice, deoarece este întotdeauna dificil de analizat
integralitatea unei structuri moleculare, în special configurațiile spațiale ale anumitor
molecule. De asemenea, sunt implementate controale asupra activității biologice, permițând
criterii precise care să arate că produsul obținut în cele din urmă este într-adevăr cel așteptat, nu
numai din punct de vedere al activității, dar și din punct de vedere al impurităților reziduale (de exemplu
contaminanţi proteici extractivi în cazul vaccinurilor recombinate împotriva hepatitei B).
Metodologia de evaluare a calității este stabilită de departamentul de evaluare a calității

produse biologice de la Agenția Medicamentului, care apelează la experți în virologie să
aspecte privind siguranța virală, precum și experților cu experiență în farmacie galenă
și analitice, în purificarea proteinelor, în imuno-hematologie, în biotehnologie.
Pentru vaccinurile virale vii atenuate sau inactivate, siguranța virală este evaluată pe: (i)
baza caracterizării tulpinii virale utilizate (originea, descrierea izolării,
adaptare pe linii celulare pentru prepararea unui lot de semințe virale
controale microbiologice primare și de lucru, în special teste virologice efectuate pe
linii celulare utilizate și pe loturile de semințe virale); (ii) caracterizarea liniei
celula utilizată pentru producerea vaccinului (descrierea preparării vaccinului
celule primare și de lucru, descrierea pregătirii unei bănci de celule întârziate,
controale microbiologice, în special controale virologice, efectuate pe aceste bănci); (iii) cel
descrierea procesului de fabricație și producție a vaccinului (inocularea băncii
Pagina 199
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
celula de lucru după lotul de semințe virale de lucru, descrierea etapelor de

purificare, modul de regenerare și decontaminare a
cromatografie, controale microbiologice, în special teste virologice în timpul
producție); (iv) descrierea tratamentului inactiv, în cazul vaccinurilor virale
inactiv și prezentarea studiului de validare a inactivării virale (cinetica
inactivare).
Evaluarea toxicologico-farmaco-clinica cuprinde, pe de o parte, teste toxicologice si

studii farmacologice care includ în special un studiu experimental de imunogenitate
la animale și, pe de altă parte, studii clinice, inclusiv studii de imunogenitate,
toleranță și eficacitate la om.
Autorizație de introducere pe piață
Cererea de autorizație de introducere pe piață pentru un vaccin stabilește și argumentează diferitele aspecte ale
evaluare medico-tehnică după un format standard utilizat la nivel european. Se depune
în faţa comisiei de MA.
Partea farmaceutică include informații despre următoarele puncte: compoziție,

procesul de fabricatie si validarea acestuia, controlul materiilor prime, produselor
intermediari, ai produsului finit (descrierea ingredientelor active, specificații,
oamenii de știință), stabilitatea ingredientului activ și a produsului finit care va determina termenul de valabilitate
a produsului.
Sunt prezentate toate informațiile care documentează siguranța virală a unui vaccin
în conformitate cu recomandările europene (nota explicativă III/5512/93: „
Contribuție la partea 11 a structurii dosarului pentru cereri de comercializare
autorizatie-murdarie virala investigata ”- decembrie 1994).
Informațiile farmaco-toxicologico-clinice prezintă rezultatele studiilor solicitate în

animalul și rezultatele studiilor clinice de toleranță, imunogenitate și eficacitate.
În cele din urmă, este doar atunci când fiecare dintre cei trei a emis un aviz favorabil
grupuri de evaluare (farmaceutică, virală și toxicologic-clinic) și aprobate de către
AM comisionează ca directorul general al Agenției Medicamentului să ia decizia
să acorde autorizația de introducere pe piață a vaccinului.
Serviciile de farmacovigilență ale Agenției pentru Medicamente vor fi apoi responsabile de

supravegherea și identificarea efectelor adverse după ce vaccinul a fost comercializat.
De la evaluare la control
În Franța, Codul de sănătate publică prevede că ministrul responsabil cu sănătatea poate, pe

propunerea Agenției Franceze pentru Medicamente, solicită ca companiile care operează
medicamentele imunologice depun la Agenția Medicamentului mostre de
fiecare lot în vrac și de produs finit înainte de a fi comercializat și pentru o perioadă de
determinat. Astfel, loturi de vaccinuri destinate pieței franceze sau altor țări din
Uniunea Europeană, loturi destinate exportului în afara Europei sau pentru programe
Programele Mondiale de Imunizare, sunt monitorizate zilnic la
Pagina 200
medicament, precum și seria de loturi succesive ale aceluiași vaccin, în vederea verificării
regularitatea producției.
Controalele pot avea loc și la cererea serviciilor de inspecție ale

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Agenția Medicamentului care efectuează verificări asupra condițiilor de producție a
vaccinuri cu privire la bunele practici de fabricație în vigoare, și care, de asemenea, verifică
conformitatea cu specificatiile dosarelor AM corespunzatoare produselor.
Agenția Medicamentului are laboratoare de control care îi permit să verifice

activitatea biologică, calitatea și siguranța vaccinurilor. Aceste laboratoare provin din
independent, la o expertiză tehnică a lotului de vaccin și la examinarea
tehnico-reglementare aprobată în dosarul AM. Astfel, se procedează într-un mod
examinarea sistematică a protocolului analitic descris în dosarul autorizaţiei de introducere pe piaţă precum şi
studiul elementelor dosarului fiecărui lot de vaccin transmis de către inspectorat sau cel
făcător. Aceasta pentru a asigura adecvarea dintre cele două documente, validarea
metode de control (analitice, biologice, microbiologice) și prezența
proceduri suficient de detaliate pentru a fi reproduse. Ele trebuie să reflecte statul
avansarea progresului științific și să fie actualizat conform farmacopeei sau
standard luat ca referință. Când documentele din dosarul lot și rezultatele verificărilor
au fost validate, se eliberează un certificat de eliberare a lotului de către Agenția Medicamentului,
ceea ce va permite introducerea pe piaţă a lotului de vaccin.
Verificări de laborator
Verificările specifice efectuate pentru vaccinuri (lot final) vizează identitatea, activitatea,
siguranța și stabilitatea microbiologică. Controalele activității pot implementa
teste in vitro pentru vaccinuri virale vii sau măsurători de încărcare cu antigen pentru
vaccinuri inactivate. Testele de activitate in vivo sunt, de asemenea, efectuate la animale pentru a
vaccinuri virale și bacteriene.
Ca toate celelalte medicamente, vaccinurile pot fi supuse testelor farmacologice.

caracteristicile tehnice ale formei farmaceutice, studiul excipienților și
conservanți; căutarea de impurități, substanțe înrudite sau produse ale
degradare, poate fi de asemenea practicat. Astfel controalele fizico-chimice sunt
efectuate, fie de rutină, fie prin eșantionare, și oferă informații despre caracteristici
anumite proteine pentru anumite vaccinuri. Poate fi și determinarea
osmolaritatea produsului, pH-ul, umiditatea reziduală în cazul produselor liofilizate sau
căutarea de molecule precum conservantul, agentul de inactivare, aluminiul în
vaccinuri adsorbite. Criteriile de calitate sunt aplicate și liniilor celulare
diploid sau continuu utilizat pentru producerea de vaccinuri virale. Diferite teste pe
animalele sunt efectuate urmărind, printre altele, evaluarea puterii tumorigene și verificarea
absența contaminării cu agenți străini.
În cazul vaccinurilor virale vii, testele de identitate și potență sunt foarte asemănătoare;
se bazează pe metode de analiză biologică în sistemele celulare adecvate
făcând posibilă determinarea titrului infecțios al virusului vaccin pe doză umană în raport cu
un preparat de referință. Activitatea unui preparat de referință a fost anterior
stabilit în cadrul unor studii de colaborare europene sau internaționale inițiate de Consiliul din
Europa sau OMS. În cazul unor vaccinuri virale vii, teste pentru
verificarea absenței neurovirulenței (vaccin polio Sabin), viscerotropism (vaccin
Pagina 201
febra galbenă) sunt folosite pentru a califica loturile de semințe sau recoltele virale
înainte de amestecare pentru a constitui un produs final în vrac.
În cazul vaccinurilor virale inactive, acestea sunt teste in vitro pentru măsurarea încărcăturii
antigenic. De cele mai multe ori acestea sunt metode imunoenzimatice ELISA sau RIA
care sunt utilizate pentru a determina un conținut de antigen vaccin pe doză
uman. Metode imunochimice bazate pe legarea selectivă, reversibilă și
necovalente între antigeni și anticorpi, sunt încă utilizate. Așa este și cu
imunodifuzia radială care, în cazul vaccinurilor gripale, face posibilă cuantificarea
Conținutul de antigen hemaglutinină pentru tulpinile HlN1, H3N2 și B.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pentru multe vaccinuri virale și bacteriene, doar testele in vivo la animale sunt
aplicabil. În unele cazuri, potența vaccinului este determinată printr-un test
imunogenitatea prin compararea cantității necesare pentru a induce formarea
de anticorpi specifici la animale (șoarece, șobolan, cobai) la cantitatea necesară de a
preparat de referință pentru a produce același efect. Aceste teste de activitate in vivo includ
criteriile de valabilitate privind alegerea animalelor și repartizarea lor în grupuri;
analiza statistica, determinarea limitelor de incredere (Farmacopeea Europeana,
1997b). Pentru unele vaccinuri bacteriene, activitatea este evaluată prin determinarea dozei
necesare pentru a proteja animalul împotriva efectelor unei doze letale de toxină (difterie,
pertussis, tetanos) sau o doză de virus în cazul vaccinului antirabic de exemplu
(test NIH). Această doză este comparată cu cea a unui preparat de referință calibrat în unități
internaţionale şi asigurând aceeaşi protecţie.
În cazul vaccinurilor rezultate din recombinare genetică, unitatea de masă nu este

adecvat pentru cuantificarea activității biologice a produselor derivate din ADN recombinant: „
x ”miligramele din același material nu au aceeași activitate biologică în funcție de
producatori.
Comparația dintre testele in vivo și cele in vitro este foarte dificilă, dacă nu imposibilă (Mire-
Am şi colab., 1997). Dezavantajul așa-numitelor metode de legare (imunoteste, receptor-
ligand) nu este de a măsura capacitatea unei proteine de a induce un răspuns biologic.
Dezavantajul testării pe animale este că este supusă unor mari variații și
ridică probleme etice și economice. Unii cred că greutățile
sunt mai adecvate deoarece iau în considerare produsul în ansamblu:
biodisponibilitate, timpul de înjumătățire plasmatică, toxicitate. Alții, dimpotrivă, cred că este greșit
doresc să estimeze activitatea biologică a produsului printr-un test pe animale. Încercări
biologic in vivo și in vitro trebuie să permită evaluarea regularității producției;
precizia, repetabilitatea și reproductibilitatea lor trebuie evaluate și validate înainte
introducere de rutină.
Teste de siguranță microbiologică cu cercetarea și determinarea endotoxinelor bacteriene

iar substanţele pirogene sunt întreprinse sistematic. Siguranță și
siguranța, cum ar fi testarea toxicității acute sau subacute, testarea mutagenezei și
toleranţa locală poate fi implementată mai sporadic. Foarte recent testul de
toxicitatea anormală a fost eliminată pentru anumite vaccinuri din Farmacopeea Europeană pt
care alte teste de inofensivă sunt efectuate în altă parte. Acest test, din belșug
practicat în trecut, atât de producători, cât și de autoritățile de reglementare, se bazează pe
rata mortalității șoarecilor și porcușoarelor de guineea cărora li sa administrat o doză umană de vaccin
intraperitoneal. Cu toate acestea, analiza statistică a foarte multor rezultate acumulate de
Pagina 202
controlorii și producătorii au permis să concluzioneze că testul efectuat în

doză unică și la un raport cost (animale)/beneficiu (extrem de rar pozitiv) defavorabil acestuia
întreținere (Schwanig și colab., 1997).
Metode genetice, alternative la metodele de control in vivo
În ultimii ani s-a acordat prioritate înlocuirii testării pe animale și

eliminarea reactivilor toxici utilizați în anumite metode. Comisia
Uniunea Europeană și-a declarat intenția de a reduce utilizarea animalelor de experiment, de fiecare dată
că este posibil, în procedurile analitice ale Farmacopeei (articolul 23, directivă
86/609 / CEE). Astfel a fost introdusă o obligație morală și în unele țări, legală,
aplicați regula celor trei R (cei 3R) pentru „ înlocuire, reducere, rafinare ”. Aceste prevederi
a impulsionat dezvoltarea de programe de cercetare și validare a metodelor
și/sau modele alternative la biotestele.
Din 1991, Centrul European pentru Validarea Metodelor Alternative (ECVAM) a identificat
domenii prioritare, inclusiv controlul calității vaccinurilor, inclusiv teste de toxicitate
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
anormale și specifice, teste pentru activitatea difteriei, anatoxinelor tetanice și
valenţa pertussis şi mai ales testul de neurovirulenţă efectuat la maimuţe pt
califică fiecare lot de vaccin monovalent antipolio inclus în vaccinul trivalent
oral. În prezent testul de neurovirulență efectuat pentru fiecare tip de vaccin
Poliomielita recomandă utilizarea a aproximativ 30 de maimuțe pe probă. Acest număr a fost
determinată să asigure validitatea analizei statistice (OMS, 1990; Wood et al.,
1994). Au fost luate în considerare noi teste alternative, inclusiv metoda
MAPREC ( Analiză mutantă prin PCR și scindarea enzimei de restricție ) aplicată la control
vaccin antipolio oral. Acesta este un test de biologie moleculară pentru a cuantifica
mutații care pot apărea în timpul procesului de producție a tulpinilor de poliovirus
Sabin (Chumakov și colab., 1991). Studii de colaborare inițiate de OMS și Food și
administrarea medicamentelor (FDA), la care a participat Agenția pentru Medicamente, au arătat că
robustețea și reproductibilitatea metodei făcând posibilă în viitorul apropiat ea
aplicare la controlul loturilor de vaccin antipolio Sabin într-un test standardizat in vitro.
Tot pentru vaccinul antipolio, o echipă japoneză a propus înființarea unui nou
model experimental animal pentru a identifica factorii determinanți ai neurovirulenței
virusul poliomielitei (Horie et al., 1994). Clonarea genei receptorului poliovirusului uman are
a făcut posibilă infectarea altor celule decât cele ale primatelor. Șoareci transgenici
ar putea fi astfel infectat cu cele trei tipuri de poliovirus și să reproducă paralizia
poliomielita. Este deci acum chestiune de stabilire a modalităților de testare și scoruri ale
neurovirulența (Wood, 1997).
Noțiunea de siguranță virală capătă o importanță științifică și de reglementare din ce în ce mai mare și
justifică dezvoltarea unor metodologii din ce în ce mai sensibile și mai specifice. The
Vor exista multe aplicații ale metodelor de biologie moleculară pentru controlul
vaccinuri anul 2000. Putem cita în special metodele PCR și PCR imbricate (Larzul, 1993)
aplicate controlului calității și siguranței medicamentelor biologice sau a
aplicarea metodei PCR numită PERT ( PCR enhanced reverse transcription )
permițând detectarea moleculelor de revers transcriptază într-un produs biologic
indicând prezența reziduală a retrovirusurilor (Pyra și colab., 1994). Primele rezultate
obţinute prin această din urmă metodă prezintă o sensibilitate de detecţie mult mai mare decât
cel al testelor convenționale de revers transcriptază (Weissmahr și colab., 1997). Din
Pagina 203
s-au înregistrat progrese şi în dezvoltarea metodelor de identificare

genomica liniilor celulare utilizate pentru producerea vaccinurilor virale: metoda de
vizualizarea directă a secvențelor ADN repetitive; folosirea grundurilor specifice
Secvențe „exon” conservate între speciile de celule care fac posibilă amplificarea alelelor
specific intra- sau inter-specie sau amplificarea anumitor loci (Stacey et al., 1997).
Depozite-Standarde
Ca și în cazul tuturor celorlalte clase de medicamente, standardele referitoare la fabricarea și

la mijloacele de control al calității medicamentelor biologice au fost, până de curând,
elaborat de farmacopei naționale. Acum vreo treizeci de ani, în timpul creației
Instituțiile europene, a fost semnat un acord de către cele opt state fondatoare ale
Convenția europeană constituind astfel principiile unui proiect de cooperare
dezvoltarea unei Farmacopei Europene (seria de tratate
European Nr.50). Scopul Farmacopeei Europene este de a participa la protecția
sănătatea publică prin dezvoltarea unor specificații comune recunoscute,
destinate utilizării de către profesioniștii din domeniul sănătății și, în general, de către toți aceștia
preocupat de calitatea medicamentelor și siguranța utilizării acestora (Farmacopeea
European, 1997a). Existența acestor specificații facilitează libera circulație a vaccinurilor
în spaţiul european şi constituie o garanţie de calitate pentru produsele exportate
în afara Europei. O consultare s-a dezvoltat în ultimii ani cu ceilalți doi
farmacopee mondiale majore care sunt farmacopeele americane și japoneze pentru a
au texte armonizate în aceste trei farmacopei (ICH: Conferința internațională privind
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
armonizare ).
În ceea ce privește exportul de medicamente biologice către țările în curs de dezvoltare
dezvoltare, se recunoaște că recomandările emise de OMS în
tehnici generale sau specifice pentru un vaccin utilizat ca punct de referință (OMS, 1992a și A;
OMS, 1995). De fapt, majoritatea țărilor importatoare de pe continentele africane și sudice
American sau asiatic care nu are o farmacopee locală sau este aprovizionat cu
vaccinurile de la OMS prin UNICEF se referă la criteriile de calitate propuse de OMS.
Disponibilitate pentru public
În Franța, majoritatea vaccinurilor sunt disponibile în farmacii, la

cu excepţia unora, a căror emisiune este rezervată uzului spitalicesc şi
vaccinarea autorizată prin decret ministerial, în special în contextul prevenirii
călător împotriva bolilor infecțioase endemice precum febra galbenă sau rabia.
Anumite vaccinuri destinate unei populații țintă limitate, din cauza unui risc profesional
sau o situație epidemiologică specifică unei regiuni (encefalită transmisă de căpușe
în estul Franței și estul Europei, encefalita japoneză pentru călători
expuse, leptospiroză de canalizare), fac obiectul unei autorizații temporare de utilizare,
nominativ sau de cohortă, eliberat de Agenția Medicamentului.
Europa vaccinurilor
Tratatul de la Maastricht, semnat în 1992, prevede construirea unei Europe a sănătății
ar trebui să asigure aceeași calitate și același nivel de acces la asistență medicală pentru toți europenii.
Astfel, ideea unei armonizări necesare în ceea ce privește vaccinurile și vaccinările a fost
Pagina 204
dezvoltat treptat, susţinut de principiul liberei circulaţii a mărfurilor şi

persoanelor de pe teritoriul Uniunii.
Cadrul european de reglementare farmaceutică
De menționat că vaccinurile au fost inițial excluse din prevederile europene, apoi cele
CEE a dorit în cele din urmă adoptarea unor standarde tehnice specifice și un anumit număr
au apărut prevederi aplicabile vaccinurilor: reglementări de aplicare generală şi
obligatoriu în toate statele membre fără transpunere în legislația națională; instructiunile
obligatorii din punct de vedere al rezultatelor, dar pentru care statul membru are posibilitatea de a alege
aplicare; recomandarea care nu este obligatorie dar care constituie o opinie
presare; hotărârea care este obligatorie în toate elementele sale.
Aceste prevederi ar trebui să permită:
• îmbunătățirea gradului de protecție a sănătății publice;
• libera circulație a medicamentelor în spațiul european;
• să depună eforturi pentru armonizarea siguranței, eficacității și siguranței medicamentelor;
•
să tindă spre armonizarea testelor toxicologic-farmaco-clinice, etichetării,
unele informații;
•
trecerea la clarificarea criteriilor de stabilire a prețurilor medicamentelor la
nivel european;
•
recunoașterea reciprocă a deciziilor statelor membre.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Dezavantajul
complexitateaacestui arsenal
situaţiilor legal este
diferitelor statecămembre
este încăsau
greu de gestionat
candidate din cauza
la Uniunea Europeană.
Astfel, conform statelor, vaccinurile pot fi clasificate in lista 1 sau lista 2 (pe baza de reteta
medicale sau nu). La fel, cea mai mare problemă se referă la armonizarea
vaccinare care rămâne în prezent, dar se așteaptă să fie parțial rezolvată în viitor
cu MA-uri europene.
armonizarea europeană
În domeniul vaccinurilor, diferite grupuri de lucru, în special cel al Comisiei pentru

specialități farmaceutice (CSP, Agenția Europeană pentru Evaluarea Produselor Medicamentale,
Londra) lucrează pentru o mai mare armonizare. Primul pas al acestui lucru
procesul de armonizare a fost dezvoltarea unui standard de calitate pentru vaccinurile comune
pentru europeni (Phal lrmacopée européenne), urmată de identificarea a șase puncte cheie:
recomandări de vaccinare, scheme de vaccinare, doze, rezumatul caracteristicilor
produs, utilizare rațională, preț de vânzare (figura 12.2).
Pagina 205
Se pare că primul pas ar trebui să se refere la recomandări, regimuri și doze

pentru așa-numitele vaccinuri „generice”, adică cele utilizate în
vaccinare în majoritatea statelor membre: DTCoq®, vaccinuri antipoliomielite orale și injectabile,
Rujeola Oreion Rubeola.
Este recunoscut faptul că armonizarea nu poate viza produse foarte specifice precum
vaccinuri împotriva hepatitei B pentru care procesele de fabricație sunt foarte specifice fiecăruia
făcător.
Există un consens pentru armonizarea „ Potenței minime de imunizare ” corespunzătoare a

doza minimă recunoscută ca eficientă pentru o clasă de produse, indiferent de marcă
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
a produsului. De remarcat că în aceasta intervin două elemente fundamentale
discuție: imunogenitatea produselor, care poate fi afectată de un regim accelerat și
reactogenitatea lor care poate fi afectată de finalizarea programului (reacții adverse
în timpul retragerilor). Astfel, este recunoscut că vaccinurile anti- Haemophilus nu pot
momentul să facă obiectul unor recomandări comune în măsura în care proteinele
suporturile folosite la fabricarea acestora sunt diferite si ca, in functie de produs, cel
recomandările variază de la 2 la 3 doze. La fel, noile combinații de vaccinuri sunt
slab documentat și nu poate apărea nicio recomandare pentru moment.
Pot fi citate mai multe exemple de dificultăți în obținerea consensului:
• Cazul vaccinurilor antitetanos. Există un consens cu privire la vaccinarea primară

dar nu pentru rapel la adulți: rapel după 5 doze, la fiecare 10 ani sau la 50
ani sau fără rapel după 5 doze eficiente. Nu există nici un acord asupra dozei.
Pagina 206
rechemare minimă pentru adulți; în acest caz se sugerează mai degrabă să se facă referire la
doza redusa de vaccin care face posibila obtinerea a 95% din seroconversii> 0,01 UI/ml.
•
Cazul vaccinurilor antidifterice. Există un consens cu privire la
vaccinare primară, dar nu pentru rapel: de exemplu, 2 rapel înainte de vârsta de 6 ani cu
doză redusă (<30 UI) în Statele Unite. Ca și în cazul vaccinurilor împotriva tetanosului, nu există
de asemenea, nu sunt de acord cu doza minimă pentru rapel, dar este mai degrabă sugerat
se refera la doza de vaccin (redusa) care face posibila obtinerea a 95% din seroconversii>
0,01 UI/ml. La adulți, nu există un acord cu privire la legătura dintre scădere
anticorpi și reapariția bolii, dar, totuși, recomandări
există la utilizarea unei doze reduse <30 UI. În cazul unor epidemii, noi
ar recomanda o singură injecție de rapel pentru copiii sub 10 ani
ani care au primit deja o doză sau care au avut deja un regim primar complet sau ale căror
ultima doză ar reveni cu 1 până la 5 ani. În rest copii care nu au fost niciodată vaccinați
ar primi în mod obișnuit 3 doze și cei peste 10 ani ar primi o doză <
30 UI.
•
Cazul vaccinurilor pertussis cu celule întregi. Consensul cu privire la
vaccinarea primară este instituită dar în cazul unei epidemii europene nu ar exista
recomandare, ci mai degrabă un stimulent pentru a pune în aplicare o schemă accelerată. În
combinație de vaccin cu DTPoq, se consideră că valența pertussis trebuie
să fie identice cantitativ și calitativ; combinația de DT cu vaccinul pertussis
fără celule este puțin documentată în ceea ce privește scăderea inducției de anticorpi
anti-difterie. Combinația dintre vaccinul pertussis cu anti-
Haemophilus nu pare să inducă potențare sau interferență. Nu avem
încă nu există informații în cazul asocierii cu vaccinuri
anti-meningococic sau anti-hepatita B.
Utilizarea rațională a medicamentului
O directivă din 1992 privind armonizarea instrucțiunilor și etichetării face posibilă găsirea
pentru vaccinuri aceleasi informatii: compozitie cantitativa si calitativa, metoda
administrare, data expirării și excipienții din prospect.
Transparența mecanismelor de stabilire a prețurilor și a condițiilor de rambursare
Se pare că multe diferențe nu sunt în conformitate cu tratatele CEE în ceea ce privește

au existat mecanisme de stabilire a prețurilor medicamentelor în statele membre.
A fost adoptată o directivă care impune publicarea criteriilor de fixare a prețurilor, the
motivarea deciziilor, respectarea termenelor de stabilire a prețurilor pentru producători și
constituirea unei baze de date care indică prețurile de fabrică și de vânzare precum și
costul dozei zilnice de tratament. Obiectivul său este de a face transparent
https://translate.googleusercontent.com/translate_f Î 185/268
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
măsuri economice pentru cheltuielile cu sănătatea. În ciuda acestui fapt, multe probleme
rămâne:
• Respectarea directivei nu înseamnă neapărat armonizarea sistemelor

reglementarea prețurilor.
Pagina 207
• Armonizarea sistemelor de reglementare a prețurilor nu înseamnă neapărat

armonizarea prețurilor.
• Armonizarea prețurilor de vânzare nu înseamnă neapărat armonizarea tarifelor

rambursare în măsura în care sistemele de sănătate și asigurări sociale
nu sunt omogene în Europa.
Legislație orizontală
În afară de reglementările specifice privind vaccinurile, există așa-numitele „

orizontală ”deoarece acopera o temă comună mai multor sectoare. Este cazul
prevederi legislative privind utilizarea și răspândirea Organismelor
modificat genetic (OMG), privind protecția lucrătorilor împotriva riscurilor asociate cu
expunerea la agenţi biologici, privind conservarea speciilor biologice, care
privesc atât sănătatea și securitatea la locul de muncă, cât și protecția
mediu, precum și privind protecția invențiilor biotehnologice care limitează
brevetabilitatea materiei vii. Ele trebuie acum luate în considerare în
dezvoltarea vaccinurilor constituite din agentul patogen recombinat genetic sau prin
vectori virali, în special când vine vorba de vaccinuri orale care facilitează diseminarea.
Perspectivă - „ Grupul operativ pentru vaccinuri și boli virale ”

În urmă cu câțiva ani, la inițiativa a trei comisari europeni, o reflecție asupra
industrie și cercetare în Europa a fost înființată. Tema unui „ grup de lucru ” pe
vaccinuri a apărut cu următoarele obiective: mobilizarea și coordonarea cercetărilor privind
vaccinuri în Europa, oferă un răspuns rapid și eficient producătorilor și
societate, să consolideze politica Uniunii Europene în domeniile cooperării
între sectorul public și cel privat, optimizarea resurselor de
cooperarea și, în final, să accentueze participarea statelor membre la programele de
supraveghere epidemiologică la nivel național și european.
Dezvoltarea vaccinurilor în Uniunea Europeană
Interesul acestei teme este evident în ceea ce privește sănătatea publică: din cele 50 de milioane de decese
pe an în lume, 17 milioane se datorează bolilor infecțioase. Vaccinarea poate
prevenirea decesului a 3 milioane de copii prin efect direct (protecția persoanelor, reducerea
numărul de indivizi infectaţi), dar şi prin efect indirect prin limitarea circulaţiei a
agenți patogeni. Prioritățile care apar sunt: lupta împotriva rujeolei, infecțiilor
boli respiratorii, SIDA, hepatita C, tuberculoza si bineinteles boli parazitare.
Impactul economic al vaccinării este considerabil deoarece cheltuielile cu sănătatea

Europa de Vest, evaluată la 632 trilioane ECU în 1990, este estimată la 1340 trilioane
ECU în 2025.
Vaccinurile profilactice previn bolile și reduc costurile pentru sănătate.

sănătate. Eradicarea poliomielitei este de așteptat să economisească ½ miliard de dolari pe an
2000 și 3 miliarde USD în 2015. O cheltuială de 1 USD pentru vaccinul triplu
rujeola-oreion-rubeola economisește 21 USD și costă 1 USD pentru
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Vaccinul DTPoq economisește 29 USD. S-a estimat că vaccinarea a făcut
Pagina 208
scădea de la 154 la 21 milioane ECU costul tratarii a 20.000 de pacienți cu hepatită

B timp de 20 de ani.
Economiile generate de vaccinare iau în considerare orele de lucru nepierdute

și/sau scutite de zile de spital. Din acest punct de vedere și din cauza
populațiile europene îmbătrânite, se pare că persoanele cu vârsta peste 65 de ani
anii pot face obiectul unor campanii specifice de vaccinare precum
gripa. Vaccinurile terapeutice, în special în prevenirea cancerului, s-au dovedit a fi
potențial generatoare de economii.
Piața europeană a vaccinurilor
Companiile care comercializează vaccinuri tind din ce în ce mai mult să se grupeze și

Producția europeană acoperă 65% din nevoile țărilor în curs de dezvoltare, 90% din
nevoile din Europa și 33% din piața mondială. Accesul pe piață pentru vaccinuri noi este
reglementate de progresul cercetării în sectorul privat și public, autorizațiile de
autoritățile naționale de sănătate, prețul și disponibilitatea produselor. De fapt, principalul
clienții companiilor farmaceutice sunt sisteme de sănătate publică legate de politici
guvern care în [nu va avea o influență directă asupra dimensiunii pieței produsului.
Se poate observa că prețurile vaccinurilor sunt mai mici în Europa decât în Statele Unite sau Statele Unite.
Japonia. Piața globală a vaccinurilor reprezintă aproximativ 10% din cea a produselor
farmaceutice în general și este în creștere cu 12% pe an în Europa cât timp este
aproximativ 7% pe an la nivel mondial.
În ceea ce privește strategiile, este nevoie de aproximativ 250 de milioane de dolari și de 8 până la 12 ani de cercetare
dezvolta un nou vaccin. Pentru comparație, NIH ( Institutul Național de Sănătate ,
Statele Unite ale Americii) cheltuiește 300 de milioane de dolari anual pentru cercetare. In Europa,
fapt de fragmentare a finanțării, suma totală a cheltuielilor pentru cercetare
este greu de evaluat.
Priorități științifice și tehnologice în Europa
Ultimul punct major care reiese din această reflecție europeană este necesitatea de a stabili
prioritățile de sănătate publică și, de asemenea, de a pune în comun resursele
metodologic, științific și tehnic dedicat cercetării vaccinurilor și
epidemiologie infecțioasă.
Consensul emergent la nivel european în ceea ce privește sănătatea publică se referă la

urmatoarele prioritati:
• Vaccinuri împotriva bolilor infecțioase cu impact socio-economic major pentru

care poate fi de aşteptat să fie îmbunătăţit prin tehnologia ADN-ului recombinant sau
o reducere a dozelor: gripă, rujeolă, difterie, tetanos, poliomielita, parazitoză,
Infecții cu HIV, hepatită C, febră dengue, infecții cu virus respirator
infecții sincițiale, papilom, tuberculoză, shigeloză, entero- Escherichia coli
toxigenă, infecții cu Helicobacter pylori .
•
Vaccinuri împotriva cancerului și bolilor cronice cu scopul de a obține fie
regresia tumorilor sau implementarea imunoterapiei care induce a
răspunsul tumorii apoi îndepărtarea acesteia sau prevenirea acesteia prin terapie genică.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 209
Prioritățile științifice, tehnice și organizatorice se referă la:
• Cercetări asupra mecanismelor moleculare și celulare ale răspunsului

imun.
• Crearea unei „ rețele europene de imunologie a mucoasei ” concentrată pe animale

transgenice și vaccinologie veterinară.
•
Inovații tehnologice radicale (vaccinuri ADN, vectori, adjuvanți, vaccinuri
pe bază de plante) sau progresive (combinații de vaccinuri, experimente pe animale
cu noi modele, siguranța vaccinurilor și căutarea agenților străini în
vaccinuri).
• Studii clinice privind bolile cu impact socio-economic ridicat.
• Revitalizarea rețelelor de schimb între academii și industrii.
În concluzie, progresele în vaccinologie au fost extrem de rapide în ultimii ani.

ani și potențialul vaccinurilor de a îmbunătăți asistența medicală globală
este mare. Odată cu progresul tehnologic şi globalizarea
programe si schimburi, dezvoltarea de procese capabile sa garanteze calitatea
vaccinuri și produse biologice în general au fost întreprinse. In aceasta zona,
aplicaţiile şi adaptările metodelor de biologie moleculară constituie a
considerabil.
Armonizarea europeană a politicilor și eforturilor științifice și tehnice în

vaccinul este condiționat de priorități naționale sau regionale, diferențe
organizatoric, sociologic, epidemiologic. Cu toate acestea, se consideră că nu există niciun obstacol
definitive nu ar trebui să existe în stabilirea unei politici comune privind vaccinurile.
BIBLIOGRAFIE
ANONIM. Inițiativa COST/STD a Comisiei Europene. Vaccine 1996, 14: 582 731
CHUMAKOV KM, POWERS LB, NOONAN KE, RONISON IB, LEVENBOOK IS.
Corelația dintre cantitatea de virus cu secvența de nucleotide alterată și testul de maimuță pentru
acceptabilitatea vaccinului poliovirus oral. Proc Natl Acad Sci USA 1991, 88: 199-203
HORIE H. KOIKE S. KURATA T, SATO YOSHIDA Y, ISE I et al. Șoareci transgenici

purtând receptorul poliovirusului uman: nou model animal pentru studiul poliovirusului
neurovirulența. J Virol 1994, 68: 681 -688
LARZUL D. PCR. O metodă de replicare in vitro. Colecția de inginerie genetică,

Technique & Documentation, Lavoisier, Paris, 1993
MIRE SUIS AR, GERRARD T, GAINES DAS R. PADILLA A, THORPE R. Biologic

teste: rolul lor în dezvoltarea și controlul calității produselor biologice recombinate.
Biologicals 1997, 24: 351-362
Pagina 210
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Bune practici de fabricație pentru produse

organic. Anexa 1, seria raport tehnic, nr. 822, 1992a
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Orientări pentru autoritățile naționale privind

asigurarea calitatii produselor ecologice. Anexa 2, seria raport tehnic, nr.
822, 1992b
FARMACOPEE EUROPEANĂ, ediția a III-a, 1997a
FARMACOPEE EUROPEANĂ. Texte generale și analiza statistică a rezultatelor

e
teste și biotestări. În: Farmacopeea Europeană 3 ediţie, 1997b: 293-348
PLOTKIN SA, MORTIMER SI ALTI. Vaccinuri, ediția a doua. WB Saunders Company Ed.
Philadelphia, 1994
PYRA H. BONI], SCHUPBACH J. Detectarea retrovirusului ultrasensibil prin revers

testul transcriptazei bazat pe îmbunătățirea produsului. Proc Natl Acad Sci USA 1994, 91: 1544-
1548
SCHWANIG M, NAGEL M, DUCHOW K. KRAMER B. Eliminarea toxicității anormale

test pentru seruri și anumite vaccinuri în Farmacopeea Europeană Vaccine 1997, 15: 1047-1048
STACEY GN, HOELTZ H. STEPHENSON JR, DOYLE A. Autentificarea celulei animale

culturi prin vizualizarea directă a ADN-ului repetitiv, PCR al genei aldolazei și izoenzimei
analiză. Biologicals 1997, 25: 75-85
WEISSMAHR RN, SCHUPBACH J. BONI J. Activitatea inversă a transcriptazei la pui

Supernatantele culturii de fibroblaste embrionare sunt asociate cu particule care conțin substanțe endogene
retrovirus aviar EAV-0 ARN. J Virol 1997, 71: 3005-3012
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Manual pentru investigarea virologică a poliomielitei,

CINE / EPI / CDS / POLIO / 90.1. Programul extins de imunizare și divizarea
Boli transmisibile, OMS, Geneva, 1990
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Manual de metode de laborator pentru testarea potenței
vaccinurile finale utilizate în Programul extins de imunizare al OMS, OMS / BLG / 95.1.
1995
WOOD DJ. Noi abordări ale testelor de neurovirulență vaccinului poliovirus oral: șoareci transgenici
sensibil la poliovirus și analiza moleculară a poliovirusului. Vaccine 1997, 15: 341-345
WOOD DL, HEATH AB, MARSDEN SA. Un studiu colaborativ al histopatologic

evaluarea testului de neurovirulență OMS pentru poliovirusul vaccin. Biologicals 1994, 22: 45-
51
Pagina 211
Sinteză
Domeniul tradițional al vaccinării este lupta împotriva infecțiilor, cu două obiective

complementare: oferă un beneficiu individual, prin opunerea efectelor patogene ale
agenți infecțioși și asigură un beneficiu colectiv, de sănătate publică, prin limitarea circulației
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
și transmiterea acestor agenți.
Vaccinarea poate permite eliminarea unei boli infecțioase, atestată de
dispariția cazurilor clinice, sau eradicarea ei la scară globală presupunând oprirea completă
a circulaţiei agentului cauzal. Doar eradicarea confirmată a unei boli infecțioase
permite eventual întreruperea vaccinării corespunzătoare.
Eradicarea unei boli infecțioase prin vaccinare este condiționată de anumite

caracteristicile eco-biologice ale microorganismului în cauză. Astfel, existența rezervoarelor
neoamenii și capacitatea de mutație a germenului fac „eradicarea imposibil de preconizat.
Scopul eradicării a fost atins pentru variola abia în 1978; ar putea fi
curand pentru poliomielita si mai tarziu pentru rujeola, chiar si hepatita B.
În schimb, gripa este considerată neeradicabilă, datorită variabilității
virus și existența unui rezervor animal.
Apariția periodică de noi agenți infecțioși se poate datora adaptării a

virus de la animal la om sau creșterea patogenității latente a unui saprofit. The
ușurința deplasării populațiilor între diferitele continente și schimbări în
ecosistemele creează condiţii extrem de favorabile pentru diseminare şi riscuri
epidemii. În diferitele regiuni sunt înființate observatoare epidemiologice
din întreaga lume, cum ar fi rețeaua globală OMS care controlează eradicarea
poliomielita sau rețeaua de supraveghere a circulației tulpinilor gripale. ei
ar trebui să identifice pericolele potențiale de evadare a agentului infecțios către
strategia de control, a înființat rapid analiza biologică și a studia
posibilități de combatere a acesteia prin punerea la dispoziție a unui vaccin.
Politicile de vaccinare sunt stabilite într-un context epidemiologic dat și

reevaluate periodic în funcție de evoluția acestui context și de acoperire
vaccinul afectat. Măsurile naționale sunt în general în conformitate cu strategiile
vaccinuri internaționale, mai ales atunci când eradicarea bolii este vizată.
Vaccinarea a redus incidența

boli infecțioase, sau chiar eliminarea unora dintre ele
Practica vaccinării, răspândită în Franța încă din anii 1940, are
rezultând o reducere a incidenţei, sau chiar eliminarea, a anumitor boli infecţioase. The
datele epidemiologice colectate înainte și după introducerea vaccinării în
depune mărturie (Tabelul 1).
Pagina 212
Vaccinarea generalizată împotriva difteriei, obligatorie în Franța din 1938, este eficientă
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
din 1945: numărul cazurilor declarate de difterie a scăzut de la 45.000 în 1945 la mai puțin
de 5 cazuri anuale din 1982. Niciun caz nu a fost raportat din 1990 în ciuda recentelor
epidemii în ţările fostei URSS şi în Algeria. Existenţa acestor focare apropiate
subliniază importanța menținerii vaccinării pe scară largă. Vaccinarea antitetanos
a fost, de asemenea, eficient din 1940, iar numărul cazurilor de tetanos generalizat a fost de 39 in
1996. Vaccinarea obligatorie a contribuit în mare măsură la stabilirea unei acoperiri mari
împotriva acestor două boli (90% după patru doze la copiii de 2 ani) și declinul acestora
spectaculos. Difteria și tetanosul sunt încă supuse declarației obligatorii.
Vaccinarea împotriva poliomielitei este eficientă în țările industrializate și în țări

în curs de dezvoltare acolo unde pericolul fecal este departe de a fi stăpânit. În Franța, declinul în
poliomielita a urmat inițial îmbunătățirea igienei (eliminarea și
tratarea apelor uzate și alimentarea cu apă potabilă). În schimb, scăderea în
nivelul imunității colective, în urma unei circulații reduse a virusului, a favorizat
reapariția bolii și apariția unor epidemii majore în anii 1950,
justificarea obligatiei de vaccinare. Poliomielita va fi următoarea boală infecțioasă
eradicat prin vaccinare. În Franța, nu a fost raportat niciun caz autohton de poliomielita
din 1989.
Vaccinarea împotriva tuberculozei cu BCG, obligatorie în Franța înainte de vârsta de 6 ani, are
și-a demonstrat eficacitatea în prevenirea formelor grave de infecții cu bacilul de
Koch în primii ani de viață, în special meningita tuberculoasă și
miliția. Pe de altă parte, scăderea constantă a incidenței tuberculozei în Franța,
ca si in alte tari industrializate care nu au aceeasi politica de vaccinare, se pare
mai degrabă consecinţa progresului în igiena şi condiţiile de viaţă. În 1996, 7.432 de cazuri de
tuberculoza au fost declarate în Franța metropolitană, față de 9.431 de cazuri în 1993.
Vaccinarea împotriva tusei convulsive, răspândită din 1966 în Franța, a dus la

reducerea considerabilă a incidenței bolii la copii, ca în toate țările
unde acoperirea de imunizare a fost de cel puțin 90%. În anii cincizeci, incidența
anual a fost estimată între 2.000 și 10.000 de cazuri la un milion de populație. În 1986, în fața lui
Număr redus de cazuri notificate, pertussis a fost eliminată de pe lista bolilor raportabile
obligatoriu. În 1996, rețeaua de supraveghere santinelă a spitalului pentru pertussis
(RENACOQ) a identificat 481 de cazuri, ceea ce a făcut posibilă estimarea incidenței pertussis
internat în 1.250 de cazuri. Cu toate acestea, spitalizările nou-născuților și sugarilor mici
din cauza tusei convulsive sunt în creștere în ultimii ani, solicitând a
Pagina 213
consolidarea politicii de vaccinare. Acoperire de vaccinare suficientă pentru toți

grupele de vârstă ar preveni adulții, la care pertussis este de obicei atipică
chiar și asimptomatici, nu contaminează sugarii care sunt încă receptivi și pot prezenta
forme extrem de grave ale bolii.
Vaccinarea este o cauză directă a scăderii incidenței bolilor infecțioase

chiar dacă pentru unii îmbunătățirea condițiilor de viață și a igienei populației,
concomitent cu dezvoltarea practicii de vaccinare, a contribuit la această scădere. Pentru
boli precum rujeola sau tusea convulsivă, contagiozitatea lor este de așa natură încât progresul
igiena nu poate avea decât un impact foarte limitat. Deci, în anii șaptezeci,
Anglia unde acoperirea vaccinării a scăzut la 30% și Germania unde vaccinarea
pertussis a fost întrerupt a experimentat o reapariție a pertussis. În
În aceste două țări, incidența bolii a scăzut rapid de îndată ce vaccinarea a fost reluată.
Cele mai recente vaccinări introduse în

programele de vaccinare nu au ajuns încă la ei
Goluri
Noile vaccinări fac obiectul recomandărilor în schema de vaccinare, sau chiar
campanii nationale. Pe baza sondajelor publicate recent, este posibil să se evalueze
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
nivelul de acoperire vaccinală atins și să măsoare eficacitatea acestuia din punct de vedere al sănătății
public.
Vaccinarea împotriva rujeolei a fost recomandată încă de la începutul anilor 1980.

Obiectivul este de a obține o acoperire națională de 95% pentru anul 2000, astfel încât să se reducă
incidenţa anuală a bolii la mai puţin de 1 caz la 100.000 de locuitori. Pătura
vaccinarea copiilor de 24 de luni a stagnat la aproximativ 80% timp de 6 ani. Vaccinarea împotriva
rujeola este acum asociată cu cele împotriva rubeolei și oreionului, datorită a
combinație triplă reformulată în 1994. Includerea în schema de imunizare din 1998 a unui
a doua doză de vaccin triplu rujeolic-oreion-rubeolă între 3 și 6 ani ar trebui să ajute
eliminarea acestor boli cu condiția să se facă eforturi semnificative pentru a
atinge niveluri foarte ridicate de acoperire a imunizării.
Vaccinarea împotriva infecțiilor cu Haemophilus influenzae tip b (Hib) este

recomandat în Franţa din 1992. De atunci, incidenţa meningitei Hib a scăzut cu
mod important din cauza generalizării vaccinării. Nu avem
au în prezent date naționale privind acoperirea imunizării, dar experiența de
Finlanda sugerează că o rată de peste 95% la vârsta de 2 ani ar fi probabil să o facă
face ca meningita Hib să dispară. În plus, datele din mai multe studii arată că
impactul vaccinării se extinde indirect asupra populaţiei nevaccinate, reducându-se
transport nazofaringian al germenului.
În 1994, Franța a implementat un program național de imunizare pentru

adolescenții și sugarii împotriva hepatitei B au ca scop reducerea incidenței cu peste 90%
boala în următorii 20 de ani și, în cele din urmă, să elimine hepatita B. Aceasta
vaccinarea a depășit cu mult grupurile țintă și numărul de indivizi
vaccinat în Franța este estimat în prezent la 26 de milioane. Acoperirea de imunizare este aproape
e
75% dintre elevii înscriși în clasa a VI-a și 30% la sugari (până la 2 ani),
care este încă insuficient. Impactul vaccinării împotriva hepatitei B asupra ratei de
Pagina 214
s-a demonstrat că transportul antigenului HBs și transmiterea virusului hepatitei B

Taiwan și Italia; mai nou, impactul asupra incidenţei carcinomului hepatocelular are
a fost confirmat în Taiwan și Coreea.
Practica de vaccinare ține cont de schimbări

epidemiologice, inclusiv cele pe care le provoacă
Epidemiologia bolilor infecțioase se schimbă sub influența activităților de vaccinare
şi factori la fel de variaţi precum îmbunătăţirea condiţiilor de igienă sau îmbătrânirea
populatie. În plus, fiecare modificare a contextului epidemiologic internațional poate fi
trece rapid din cauza creșterii călătoriilor individuale sau de grup.
Scăderea circulației unui agent infecțios limitează probabilitatea ca imunitatea
indus de vaccinare este întărit de așa-numitele rapeluri naturale.
Este cazul vaccinărilor pentru care nu se administrează rapel la adulți și

al cărui termen de protecţie nu acoperă întreaga viaţă. Astfel, numai subiecții vaccinați
în copilărie își pierd imunitatea în timp. Numărul de persoane expuse riscului de
pentru anumite infecții este, prin urmare, probabil să crească pe măsură ce crește speranța de viață.
în curs. Pierderea imunității are ca rezultat constituirea unui rezervor al agentului
infecțioase la adulți și printr-o schimbare a cazurilor de boală de la copilărie la mai în vârstă
mai avansat.
Această situație poate fi ilustrată prin exemplul tusei convulsive din Franța. Douăzeci și cinci de ani
după introducerea vaccinării generalizate și la șapte ani de la abandonarea declarației
obligatoriu, două anchete (locale și naționale) au arătat o creștere a cazurilor
pertussis, în special în secțiile de pediatrie. În anturajul cazurilor,
contaminările au fost diagnosticate anterior la adulți sau copii mai mari
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccinat. Această reapariție a cazurilor de tuse convulsivă observată în Franța, ca și în alte părți
Statele Unite ale Americii, nu se datorează scăderii acoperirii de imunizare sau slabe
eficacitatea vaccinului, dar cu dispariția treptată a imunității după zece ani
vaccinare. Rezervorul format de adulții tineri crește riscul de
contaminarea nou-născuților și a sugarilor sub șase luni nu este încă acoperită
prin vaccinare. Până în 1997, vaccinarea s-a efectuat la sugari (la 2, 3 și 4
luni) a fost urmată de un singur rapel la 18 luni. A apărut introducerea unui memento târziu
deci necesar: ultimul program de vaccinare din 1998 îl recomandă copiilor de 11-13 ani. În Franța
vaccinarea primară a sugarilor se efectuează cu vaccin cu celule întregi, ținând cont
eficacitatea sa excelentă, iar rapelul la 11-13 ani este recomandat cu vaccinul acelular,
compus din proteine purificate, mai bine tolerate; poate fi folosit și vaccinul acelular
pentru rechemare la 18 luni. Durata imunității conferită de vaccinul acelular nu este
încă cunoscut. Supravegherea epidemiologică va face posibilă aprecierea oportunității
memento-uri suplimentare, mai ales după îmbunătățirea recentă a diagnosticului microbiologic
boala în țara noastră ar trebui să permită o mai bună monitorizare. Rezultatele obtinute vor fi
evaluat de rețeaua națională RENACOQ, înființată în Franța din aprilie 1996.
Pentru unele vaccinări, acoperirea insuficientă poate duce la neacoperire

doar controlul slab al bolii la populația infantilă, dar și a
deplasarea cazurilor din copilărie la adolescență și maturitate. În ceea ce privește
vaccinarea împotriva rujeolei, rata actuală de acoperire (83%) este suficientă pentru a scădea
transmiterea semnificativă a virusului înainte de vârsta de 5 ani, dar nu pentru a-i suprima
Pagina 215
rezervor, format din grupul mare de copii care au scăpat de protecția imunizării.
Din 1993, proporția cazurilor de rujeolă după vârsta de 10 ani a depășit 30%. știind
că frecvența complicațiilor și rata letalității rujeolei cresc odată cu vârsta,
aceasta reprezintă o situație critică. În același mod, observăm o deplasare a
cazuri de rubeolă față de adolescenți și adulți astăzi mai puțin protejate natural.
Incidenta oreionului la adulti este de asemenea in crestere si 13% din cazuri sunt
observată după vârsta de 20 de ani. Aceste noi situații epidemiologice au determinat
recomanda vaccinarea suplimentara cu vaccinul triplu rujeola-oreion-rubeola
cel mai tarziu la 6 ani. Trebuie instituită o monitorizare epidemiologică adecvată.
Proporția mare de subiecți vârstnici neprotejați împotriva difteriei ridică temeri de risc de
reapariția bolii, mai ales că vaccinarea nu previne teoretic ca
portarea sau expedierea agentului. În Franța, jumătate dintre cei peste 50 de ani
ani nu mai au anticorpi protectori. Supravegherea epidemiologică va evalua meritele
de amplificatoare la fiecare 10 ani pe viață. Cu toate acestea, absența cazurilor sesizate
de difterie în Franţa de la începutul epidemiei în ţările fostei URSS este liniştitor
în această privință. Pentru călătorii care merg în zone endemice, este nevoie de un memento
este incontestabilă și facilitată de comercializarea vaccinurilor cu doze mici de toxoid
difterie.
Un alt exemplu în care situația epidemiologică ar putea duce la o schimbare a politicii

vaccinul este cel al tuberculozei. În Franța, scăderea incidenței acesteia
boala ar putea duce la modificări ale recomandărilor BCG în anii până la
a veni. Opțiunile posibile sunt: limitați numărul de BCG per persoană la unul, restricționați
vaccinarea anumitor grupuri de risc sau întrerupeți toate vaccinările BCG.
Vaccinarea antigripală este o problemă deosebită din cauza dimensiunilor foarte mari
variabilitatea virusului responsabil și posibilitățile de adaptare la om a tulpinilor
de origine animală. Aceste circumstanțe au condus la înființarea unei rețele globale de
supraveghere epidemiologică foarte eficientă. Recomandarea actuală de a vaccina fiecare
an subiecţii cu risc cu vaccinul actualizat conform tulpinilor circulante permite
limitează impactul epidemilor sezoniere. Nu a putut, totuși, să oprească a
pandemie legată de apariția unui virus aparținând unui nou subtip și împotriva căruia
nicio barieră imunitară nu a putut fi indusă înainte. Problema este cu atât mai mult
boală gravă pe care se știe că tulpinile responsabile de pandemii o induc
14/11/2021, 17:36 ș Fără titlu
forme copleșitoare ale bolii.
Vigilența la vaccin este un instrument esențial pentru

actualizarea continuă a strategiilor de vaccinare
Efectele secundare ale vaccinurilor sunt experimentate diferit de publicul larg și
medici; ele capătă din ce în ce mai multă importanţă (obiectivă şi subiectivă) pe măsură ce şi
măsurarea dispariţiei bolilor prevenite prin vaccinare. Unele dintre aceste efecte
poate duce la schimbări în politica de vaccinare după răspunderea acestora
au fost demonstrate efectele vaccinului.
Toleranța locală și generală a unui vaccin este evaluată datorită studiilor clinice premergătoare acestuia
marketing. Aceste teste sunt efectuate nu numai pentru a evalua
posibile reacții post-vaccinare dar și pentru a determina dacă există contraindicații
Pagina 216
trebuie raportat. Aceste contraindicații fac obiectul unor liste precise și sunt
revizuită în mod regulat.
Efectele foarte rare sau pe termen lung ale vaccinurilor nu pot fi detectate decât după a
utilizare largă, comună tuturor medicamentelor și care necesită farmacovigilență
efectiv. Acest tip de monitorizare a evidențiat, de exemplu, o frecvență mai mare
reacții meningeale cu vaccinul pentru oreion al tulpinii Urabe decât cu cel al tulpinii
Jeryl-Lynn. Vaccinul pentru oreion din tulpină Jeryl-Lynn a înlocuit, prin urmare, vaccinul cu tulpină.
Urabe în 1992 în majoritatea țărilor, deși tulpina Jeryl-Lynn este puțin mai puțin
imunogen.
Vaccinarea împotriva pertussis, despre care se crede că este responsabilă de sechele neurologice, are
a scăzut brusc în Marea Britanie și a fost întreruptă în alte țări (Germania,
Italia, Suedia, Japonia) în anii 1970. În Marea Britanie, un sondaj național
a eliminat întregul vaccin celular și vaccinarea a fost reluată. În
În alte țări, vaccinarea nu a fost reluată până la sosirea vaccinurilor acelulare.
Mai recent, rezultatele studiilor epidemiologice au ridicat suspiciunile ridicate de

unele referitoare la o posibilă relație între vaccinul împotriva rujeolei și apariția cazurilor
boala Crohn și autismul.
În Franța, implicarea vaccinului împotriva hepatitei B în apariția bolilor

Agenții demielinizanți centrali, cum ar fi scleroza multiplă, au ridicat îngrijorări serioase. The
cele mai recente studii nu au găsit o asociere cauzală între vaccinare şi
apariţia unui prim atac demielinizant central. Cu toate acestea, aplicarea a
principiul precauției a condus la nerecomandarea vaccinării subiecților care se prezentau
antecedente personale sau familiale de scleroză multiplă sau altele
imun. Acest potențial factor de risc este greu de găsit într-un context de
vaccinarea sistematică, vaccinarea adolescenților a fost suspendată în școli,
dar rămâne recomandată sub responsabilitatea medicului curant. Vaccinarea de
sugarii nu trebuie să fie interogați și ar trebui să permită în termen de zece ani de la
terminați vaccinarea de recuperare a preadolescentilor.
Vaccinarea este o strategie de prevenire care oferă a

rentabilitate excelentă
Vaccinarea este considerată a fi cea mai eficientă strategie de prevenire.
eficienţă. Primele descoperiri în vaccinologie au avut loc într-un context de
prevalență ridicată a bolilor infecțioase asociate cu mortalitate și morbiditate ridicate
ridicate și au fost opera unor echipe mici izolate. Astăzi, vaccinuri noi sau
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
noile formulări ale vaccinurilor mai vechi sunt rezultatul unor cercetări foarte costisitoare,
constituind probleme comerciale majore pentru industriile care le finanteaza (piata
vaccinul este estimat la 6 miliarde ECU). Drept urmare, factorii de decizie politică sunt
se trezesc confruntati cu produse asupra carora sunt chemati sa se pronunte nu numai in
în ceea ce privește securitatea sănătății, dar și în ceea ce privește politica de sănătate publică.
Evaluările medico-economice efectuate în străinătate, în special în Statele Unite, sunt

informativ dar, având în vedere organizarea diferită a muncii și a sistemului de sănătate
Pagina 217
și protecție socială, datele rezultate nu pot fi transpuse direct în

ţara noastră unde contextele epidemiologice şi socio-comportamentale sunt diferite.
Pe baza programului de vaccinare din 1996, se poate estima foarte

aproximativ 20 de milioane numărul de copii și adulți care ar trebui să primească
în fiecare an una sau mai multe vaccinări în Franţa. Cheltuielile anuale corespunzătoare
pentru Securitatea Socială ar putea fi astfel între 3,5 și 4 miliarde de franci. Acest
evaluarea este probabil subestimată deoarece ia în considerare costul
vaccinuri si consultatii medicale asociate vaccinarii in populatia generala, dar
nu ia în considerare cheltuielile legate de imunizarea anumitor grupuri expuse riscului
individuale sau profesionale.
Controlul rujeolei în țările industrializate a adus beneficii

important. În Finlanda, se estimează că beneficiile cumulate ale vaccinării cu
al treilea an al programului a depășit costurile vaccinării în sine. Ar fi
interesant, în cazul rujeolei, de comparat raporturile cost-beneficiu ale
programe care vizează menținerea unei rate scăzute de incidență a bolii celor vizați
eliminați-l. Apare vaccinarea împotriva oreionului asociată cu rujeola și rubeola
de asemenea foarte profitabil din punct de vedere economic.
Impactul economic pozitiv al vaccinării antipertussis este demonstrat cu

vaccinul cu celule întregi chiar dacă costurile medicale suplimentare legate de efectele secundare sunt
probabil subestimat. Un studiu realizat în Statele Unite în 1979 și actualizat în
1984 a estimat că vaccinarea împotriva pertussis ar putea duce la o reducere de 61%.
costurile medicale asociate bolii. Acum ar fi interesant să evaluăm strategiile
folosind vaccinuri acelulare, care sunt mai scumpe, dar cauzează mai puțin
efecte secundare.
În ceea ce privește vaccinarea pneumococică a vârstnicilor, mai multe studii

de tip economic concluzionează la un raport cost-eficacitate favorabil. Această vaccinare
ar economisi bani pentru persoanele cu insuficiență cardiacă sau
respirator. Vaccinarea anti-pneumococică în timpul vaccinării antigripală,
sau un rapel împotriva tetanosului, care merită discutat.
Cele mai multe studii tind să arate că revaccinările succesive BCG ale
indivizii tuberculin-negativi nu sunt rentabili și pledează pentru
abandonarea acestei strategii. Un studiu american arată că vaccinarea populațiilor
lipsa de adăpost împotriva tuberculozei este o abordare avantajoasă, chiar și în
ipoteza unei eficacităţi scăzute a vaccinului.
Evaluarea medico-economică face posibilă aprecierea tuturor elementelor implicate în

decizie și să aibă o viziune mai globală asupra impactului acesteia. Pentru alegeri referitoare la
vaccinari pentru care miza este modesta pentru anumite grupe de varsta in ceea ce priveste
mortalitatea și morbiditatea, cum ar fi vaccinarea pe scară largă a copiilor împotriva
varicela sau cea a adulților activi împotriva gripei, economia poate fi
elemente importante de luare a deciziilor. Astăzi, în Franța, luarea în considerare a aspectelor
medico-economică este facilitată de progresele metodologice în
standardizarea instrumentelor de evaluare. În cele din urmă, pentru a-și îndeplini pe deplin obiectivele, acestea
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
evaluările trebuie să fie integrate foarte devreme în gândire și la realizarea
studii clinice pentru noi vaccinuri.
Pagina 218
Relevanța integrării unui nou vaccin în

schema de vaccinare face obiectul unor studii preliminare
riguros
Autorizația de introducere pe piață a unui nou vaccin nu înseamnă înregistrarea acestuia
automat la recomandarile programului de vaccinare. Este important să apreciezi înainte
beneficiul pe care este probabil să îl aducă întregii sau unei părți a populației. Această apreciere
se bazează pe eficacitatea și toleranța bună a produsului și ia în considerare în special
factori epidemiologici şi socio-economici.
Infecțiile cu rotavirus sunt cea mai frecventă cauză a infecțiilor la nivel mondial
diaree la sugari și copii mici. Ei sunt responsabili pentru mai mult de
800.000 de decese, în special în țările în curs de dezvoltare. În Franța, aproximativ
700.000 de sugari au fost afectați în timpul vârfului epidemiei din iarna 1995-1996. În Statele Unite
Statele Unite ale Americii, unde estimările indică mai mult de trei milioane de cazuri de diaree în copilărie per
an, interesul economic al unei vaccinări sistematice a nou-născuților este demonstrat de
mai multe studii: ar trebui să prevină mai mult de un milion de cazuri de diaree și aproape
60.000 de spitalizări. Au fost evaluate mai multe vaccinuri candidate și unul dintre ele a primit
recent autorizația de introducere pe piață în Statele Unite. Acesta este un vaccin oral viu
tetravalent compus din tulpini virale reasortate, combinând material genetic uman
si simian. În Europa, este în derulare o procedură de înregistrare centralizată a acestui vaccin.
Vaccinul pare să poată fi administrat simultan cu alte vaccinuri incluse în
calendarul de vaccinare. Cu toate acestea, reactogenitatea relativ mare a acestui vaccin
reprezintă un obstacol în calea recomandării sale. O mai bună cunoaștere a epidemiologiei
diareea cu rotavirus și acceptabilitatea vaccinării pare a fi o condiție prealabilă de dorit pentru
elaborarea oricăror recomandări de vaccinare. Alte vaccinuri reasortante mai bune
tolerate sunt în curs de dezvoltare.
Varicela este o boală foarte frecventă a copilăriei. Majoritatea cazurilor (85%)

apar înainte de vârsta de 10 ani. De obicei este ușoară, dar poate lua
forme severe la copiii cu hemopatii sau cancer. Există un vaccin
trai atenuat, eficient si bine tolerat. Acest vaccin a fost folosit pe scară largă în Japonia de mai mult
zece ani și ar putea avea un efect preventiv asupra zosterului. Din punct de vedere economic, mai multe
studiile din Statele Unite arată că vaccinarea împotriva varicelei este bună
cost-eficiență și cost-beneficiu dacă se ia în considerare concediul medical pentru creșterea copilului.
În Franța, conferința de consens din martie 1998 privind managementul
virusul varicelo-zosterian nu a considerat de dorit să se generalizeze vaccinarea împotriva varicelei şi
a propus vaccinarea selectivă a copiilor cu cancer și a celor din jur precum și
lucrătorii sanitari. În viitor, o extindere a vaccinării la copiii sănătoși
ar putea fi luate în considerare prin combinație cu vaccinul triplu rujeolă-oreion-rubeolă
acoperirea de imunizare ar trebui să atingă un nivel suficient de ridicat (cel puțin 90%) pentru a
că poate fi exclus riscul unei creșteri a numărului de cazuri la adulți.
Holera este o boală epidemică foarte răspândită în lume (Asia de Sud

Est, Orientul Mijlociu, Africa de Vest, America de Sud), responsabil pentru 120.000 de decese prin
an. În 1993, aproximativ 80 de țări au raportat holera endemică care afectează sute de
mii de oameni. Impactul economic al epidemilor de holeră în domeniul
comerţul şi turismul este considerabil. În prezent, există două vaccinuri orale
piata din unele tari. Primul este un vaccin inactivat administrat în 2 până la 3 doze în
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 219
asocierea cu subunitatea B a toxinei holerice recombinante. Al doilea,

în prezent supus unei proceduri de înregistrare centralizată în Europa, se bazează pe a
Tulpina vie recombinantă 248 de Vibrio choleae , administrată într-o singură doză. Al lor
eficacitatea rămâne de confirmat în teren, în context clinic și epidemiologic
adecvat. În Franța, călătorii în țări endemice de holeră sunt
afectate de astfel de vaccinuri.
Indicațiile pentru anumite vaccinări limitate la persoanele cu risc pot fi extinse

după criterii epidemiologice sau socio-economice, și ținând cont
date privind vigilența vaccinului.
Problema extinderii indicațiilor este o problemă de actualitate pentru vaccinul împotriva virusului
hepatita A (HAV). Vaccinurile disponibile în prezent sunt foarte imunogene, bine tolerate
și oferă o protecție eficientă și de durată. Se pare că dintr-un punct de vedere
vaccinarea epidemiologică și economică împotriva hepatitei A ar trebui să rămână limitată la
indicații precise, în special în cazul unei epidemii locale (cazuri grupate) sau al șederii frecvente
sau pe termen lung în țările extrem de endemice. Rezultatele studiilor recente intră în
sensul unei recomandări pentru subiecţii cu anumite afecţiuni hepatice
cronic. Cunoașterea ratelor de seroprevalență anti-HAV pe grupe de vârstă permite
pentru a determina condiţiile în care poate fi selecţia serologică prevaccinare
raportul cost-beneficiu favorabil; in Franta aceasta screening ar fi profitabila de la varsta de
treizeci de ani.
Un alt exemplu de posibilă modificare a programului de imunizare se referă la prevenirea

Meningita meningococică. Vaccinul polizaharidic disponibil în prezent nu este eficient
decât în prevenirea infecţiilor atribuibile menincocilor din grupele A şi C. În
comunități, eficacitatea vaccinării ad-hoc în jurul unui caz de meningită cu
meningococul A sau C este bine demonstrat. Cu toate acestea, deși rata de mortalitate a cazului
meningita meningococică este mare (aproximativ 10% din cazuri), beneficiul unei vaccinări
preşcolară sistematică este discutabilă: în Franţa, incidenţa meningitei datorate
meningococul rămâne scăzut (300 până la 400 de cazuri pe an) și în majoritatea cazurilor (75% în 1996)
agentul cauzal aparține grupei B. În plus, vaccinul disponibil în prezent are a
eficacitate foarte limitată în primii doi ani de viaţă şi protecţia conferită este
durata scurta.
Disponibilitatea noilor vaccinuri combinate

va contribui la simplificarea necesară a orarului
vaccin
Posibilitatea administrării mai multor valențe de vaccin într-o singură injecție reprezintă a
progres considerabil în termeni de simplificare, acceptabilitate și economie. Contribuie
la atingerea obiectivelor vizate de acoperire a vaccinării pentru vaccinurile în cauză.
Disponibilitatea combinaţiilor de vaccinuri este supusă numeroaselor condiţii şi

riguros. Preparatele constitutive trebuie să fie compatibile. De exemplu, nu este
este posibil să se amestece vaccinuri vii atenuate și vaccinuri inactive (germeni întregi sau
subunități). Imunogenitatea vaccinului combinat nu trebuie să fie mai mică decât cea a
vaccinuri administrate separat. Orice interferență imunologică trebuie să fie
căutate prin administrare simultană în locuri separate. Asocierea mai multor
Pagina 220
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccinurile aflate deja pe piață înseamnă să parcurgem din nou toate etapele procesului
dezvoltare (fazele I, II, III). Siguranța compoziției ar trebui să fie comparabilă cu
cea a vaccinurilor luate separat. Desigur, programele de administrare ar trebui să fie
compatibil. În cele din urmă, orice combinație nouă de vaccin este supusă a
farmacovigilență activă.
Comercializarea unui vaccin hexavalent care combină componenta hepatitei B cu altele

vaccinuri destinate sugarilor (difterie, - tetanos, - poliomielita, - pertussis, -
Infecții Haemophilus influenzae b) poate promova o acoperire crescută
vaccin pentru hepatita B. în prezent în jur de 30% la sugari (până la
2 ani). Cu toate acestea, ar trebui să se asigure că noua combinație oferă același lucru
beneficii pentru valențele incluse în actualul vaccin pentavalent. Dacă în viitor a
a fost luată decizia de a extinde populația țintă pentru vaccinul împotriva hepatitei A, combinația acestuia
ar trebui luate în considerare alte vaccinuri pentru sugari. În sfârșit, ziua un vaccin
meningococi cu spectru suficient de larg (valențe conjugate ale meningococilor A, B
și C) vor fi dezvoltate, integrarea sa într-o combinație multivalentă ar putea constitui a
vaccin „meningită” (meningococ, - pneumococ, - Haemophilus influenzae b).
Procesul de dezvoltare a vaccinului include

dialog între autoritățile sanitare, autorități
înregistrare și producători de vaccinuri
Inițial, dezvoltarea vaccinului a fost făcută empiric. Conceptele și
Percepțiile asupra vaccinologiei au evoluat considerabil. mai ales în timpul celor două
decenii.
Cererea din partea autorităților sanitare către comunitatea științifică a crescut

însoţită de intervenţia activă, chiar directivă, a Statului cu introducerea de
vaccinari obligatorii. În fața succesului considerabil al vaccinărilor, industria
compania farmaceutică a devenit un inițiator al dezvoltării de noi vaccinuri: producătorii
sunt orientate spre diversificarea si combinarea vaccinurilor preventive si in viitor
în scop curativ, influenţând astfel practicile medicale.
Comercializarea unui vaccin este punctul culminant a zece ani de cercetare și

de dezvoltare. Până de curând, contacte între autoritățile de sănătate din sectorul public
iar industriașii s-au înființat târziu. Tendința actuală este către contactul timpuriu între
autoritățile sanitare, autoritățile de înregistrare și industrie, promovând dezvoltarea a
abordare coerentă a sănătății publice în sensul că abordează toate aspectele
aspectul produsului:
•
evaluarea eficacității și siguranței;
•
costul și beneficiul așteptat în arsenalul de vaccinuri existente;
•
loc în calendarul francez de vaccinare;
•
interes pentru politica națională de sănătate publică.
Pagina 221
De la crearea Uniunii Europene (UE) și a unei piețe interne fără frontiere în

1993, au fost stabilite reglementări comune pentru vaccinuri, inclusiv
procedura de autorizare europeana centralizata, emisa de Agentia Europeana pt
evaluarea drogurilor (EMEA) la Londra și valabilă simultan în cincisprezece
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Țările
criteriiUE. Aceste
comune de noi prevederi
evaluare au favorizat
a calității apariția
vaccinurilor, unui
încă deconsens asupra
la obținerea principiului activ
până la producerea produsului finit.
În Franța, autorizația de introducere pe piață eliberată de Agenția Medicamentului înseamnă

că evaluarea calității farmaceutice, siguranța virală și eficacitatea clinică
a unui nou vaccin a fost favorabil. Dincolo de asta, includerea sa în recomandările de
autorităţile sanitare stabilesc amploarea utilizării acestuia. Astfel, vaccinul pertussis
Momentan, fără telefon este recomandat doar pentru apeluri inverse, în timp ce în unele țări
in Europa, vaccinurile de acest tip sunt indicate din momentul vaccinarii primare. In tara noastra,
extinderea utilizării vaccinurilor la noi populații este discutată cu accent pe
imperative de sănătate publică, dar într-o problemă globală de control
cheltuieli cu sănătatea publică.
Armonizarea europeană a obiectivelor și schemelor

vaccinarea presupune luarea în considerare a
specificul epidemiologic regional
Semnarea Tratatului de la Maastricht în 1992 prevede construirea unei Europe a sănătății
care ar trebui să asigure aceeași calitate și același nivel de acces la îngrijire pentru toți
europenii. Astfel, ideea unei armonizări necesare în ceea ce privește vaccinurile și vaccinările
s-a dezvoltat treptat, susţinut de principiul liberei circulaţii a mărfurilor şi
persoanelor de pe teritoriul Uniunii.
În acest proces de armonizare, primul pas a fost dezvoltarea unui reper

calitate comună pentru vaccinuri (Farmacopeea Europeană). Ulterior, șase puncte cheie au
au fost identificate: recomandări de vaccinare, scheme de vaccinare, doze, rezumat al
caracteristicile produsului, utilizarea rațională, prețul de vânzare (Tabelul 2). Această armonizare
ar trebui să beneficieze de punerea în aplicare a autorizației europene de introducere pe piață.
Cu toate acestea, pentru fiecare dintre vaccinuri, specificitățile epidemiologice regionale și naționale
și diferențele dintre sistemele de sănătate existente în Europa, trebuie luate în considerare
în conformitate cu principiul subsidiarității.
Pagina 222
Dincolo de diversitatea vaccinurilor disponibile și de diferitele lor concepte de fabricație, acesta

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
pare necesară obţinerea unui consens asupra următoarelor puncte: doza minimă
protectoare, imunogenitate așteptată și reactogenitate acceptabilă. Vaccinuri
afectate de acest proces preliminar de armonizare sunt vaccinurile împotriva difteriei
și tetanos, vaccin pertussis cu celule întregi, vaccin antipolio oral și
vaccin triplu rubeolă-oreion. Pentru alte vaccinuri extrem de utile,
dar introduse mai recent, cum ar fi vaccinurile împotriva infecțiilor cu Haemophilus
influenzae b sau împotriva hepatitei B. aceasta este prematură din motive de
proprietate industrială.
Această abordare de armonizare ar putea duce la un consens la nivel global. Ea este

mai mult urmată de OMS din motive evidente de cost și logistică de înființare
campanii de vaccinare naționale sau chiar globale (de exemplu,
eradicarea poliomielitei).
La nivel european sau internațional, există legi specifice așa-numite „orizontale”.

”Pentru că afectează multe sectoare: reglementări referitoare la utilizarea
sau diseminarea organismelor modificate genetic, protecția lucrătorilor
împotriva riscurilor asociate cu expunerea la agenți biologici, protecția speciilor
microbiologice și de mediu. Acum trebuie luate în considerare când
sunt vaccinuri constituite de agentul patogen recombinat genetic sau de vectori
virale, în special când vine vorba de vaccinurile orale care facilitează diseminarea.
În fine, în toate ţările industrializate, şi a fortiori în Europa, componenta economică

a unei politici de sănătate este acum esențială și probabil va cântări foarte mult
crescut în deciziile de sănătate publică. Recent, o directivă europeană privind
transparența mecanismelor de stabilire a prețurilor medicamentelor și a condițiilor de
rambursarea a fost pusă în aplicare.
De calitatea acoperirii de imunizare depinde

în principal motivaţii ale vaccinatorului
Focare epidemice recente, cum ar fi difteria în țările fostei URSS, sau
focare de boli infecțioase presupus a fi „sub control”, cum ar fi tusea convulsivă,
a revizuit problema acoperirii imunizării cu acuitate. Lucrări recente pe
factorii care determină calitatea acoperirii vaccinale sunt în esenţă anglo-saxoni.
În Franța, colectarea de informații se referă în principal la vaccinarea împotriva rujeolei.
Pagina 223
oreion-rubeola. O extindere a studiilor ar face posibilă o mai bună evaluare a impactului

diferite componente sociologice privind respectarea recomandărilor calendarului
vaccin.
În ceea ce privește acoperirea vaccinării, pot fi mai multe probleme legate de „utilizatori”.
lecturi. Acestea sunt în primul rând problemele referitoare la factorii implicați în
aderarea la vaccinare. Contrar credinței populare, nivelul de cunoaștere și
convingerile familiei despre vaccinări ar juca un rol minor în lor
Pași. Cel mai important este încrederea acordată profesioniștilor din domeniul sănătății. The
populaţiile defavorizate pun diferite probleme. Mai multe sondaje (nord-
americanii) printre rezidenții din zonele defavorizate din centrele orașelor evidențiază
o întârziere semnificativă a vaccinării copiilor din familii cu un nivel scăzut de
venituri și „probleme de familie”. Cu toate acestea, nu este posibil să se extrapoleze îndeaproape
situația franceză în care sistemul de sănătate este diferit și în care această categorie de copii
beneficiază în general de monitorizarea serviciilor de protecţie a mamei şi copilului
(PMI). Este important de subliniat un fapt important: dacă vaccinarea gratuită se îmbunătățește ușor
acoperire de vaccinare, nu pare să aibă niciun efect asupra familiilor cu multiple
dificultăți. Pentru ei, totul se întâmplă ca și cum multiplicitatea cauzelor precarității ar fi a
obstacol în calea vaccinării copiilor, pe care vaccinul gratuit nu este suficient să îl îndepărteze. Din
evaluările diferitelor programe de vaccinare arată că strategii diferite
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
optimizarea ratei de vaccinare a unei populaţii cuprinzând „grupuri defavorizate
„Găsiți întotdeauna o limită a eficienței lor. Dificultăţile întâmpinate au repercusiuni asupra
nivelul de acoperire a imunizării populației generale (posibilitatea apariției focarelor
epidemie). Cele mai dificile populații de atins și de urmărit sunt și cele pentru care
care ar beneficia cel mai mult de vaccinări. Problemele sunt deosebite
acută cu adolescenții și tinerii marginalizați. De aici interesul
vaccinări efectuate din mediul școlar înainte de intrarea în adolescență.
Problemele legate de agenții de imunizare sunt, de asemenea, numeroase. Convergenţă

poate fi observată pe două observații: vaccinatorii au în general o bună cunoaștere a
programul de imunizare, iar eficacitatea programelor de imunizare se bazează în primul rând pe cont propriu
motivare, rolul decisiv fiind acordat medicilor generalişti şi pediatrilor. Problema rămâne
„oportunități ratate”, cum ar fi să nu profite de vizita la medic
pentru a actualiza vaccinările. Acestea se datorează în principal două cauze:
prea des cunoașterea eronată a contraindicațiilor temporare care duc la nr
a nu vaccina un copil din motive greșite și nerespectarea recomandărilor de către
motivație insuficientă.
Medicii generalisti si pediatrii sunt

principalii jucători în prevenirea vaccinării și a acesteia
urmărire pe termen lung
Medicii generalisti si pediatrii sunt in cea mai buna pozitie pentru a convinge de utilitate
vaccinuri. Cât mai aproape de individ, ei sunt capabili să ofere vaccinări tuturor
util și adaptat cazului său, ținând cont și de o abordare de interes
colectiv. Ele pot identifica și viza anumite populații expuse riscului și pot ajuta
îmbunătățește o anumită acoperire cu vaccinuri, așa cum demonstrează creșterea considerabilă
acoperirea vaccinării antigripală realizată la persoanele cu vârsta peste 70 de ani
Pagina 224
ani, ceea ce a fost posibil doar prin integrarea medicilor generalişti în prescripţie şi
administrarea vaccinurilor.
Cele mai multe vaccinări (90%) sunt efectuate în sectorul liberal. Vaccinarea
este un act adesea efectuat de medicii generalisti (22 la 1.000 de sedinte).
Cu toate acestea, bunele practici de vaccinare se confruntă cu mai multe dificultăți. Statutul
vaccinul individual este adesea trecut cu vederea din cauza lipsei de suport eficient și actualizat (
sănătate, carnet de vaccinare). În toată Franța, există inegalități
acoperire de vaccinare: între tineri și bătrâni de exemplu, sau între diferiți
populații de copii în funcție de faptul că au primit sau nu anumite vaccinuri (rujeolă-oreion-
rubeolă, hepatită B. Hib). Acoperirea imunizării adulților este în general mai mare
la bărbaţi decât la femei datorită actualizării sistematice a
vaccinări în timpul serviciului național, a căror dispariție va duce probabil la
modificări ale profilurilor de vaccin la bărbații adulți. Imigranți adulți din ambele
bărbaţii care locuiesc în Franţa nu au primit adesea vaccinuri esenţiale împotriva tetanosului şi
poliomielita. În fine, statutul de vaccinare al persoanelor diferă în funcție de nivelul lor
socioeconomic. Aceste inegalități justifică o atenție deosebită din partea oamenilor
identificat ca fiind „mai puțin bine vaccinat”. Ele justifică și perioadele de direcționare sau
vârste pentru a face bilanțul stării de imunizare și a completa golurile.
Aplicarea corectă a programului de vaccinare de către medic implică faptul că acesta are la dispoziție
referințe precise referitoare la recomandări. Anumite puncte ale calendarului
vaccinul rămâne neclar și noțiunea de „vaccinuri recomandate” apare mai des
ca sfat decât ca recomandare rezultată din consens. Datele
testele epidemiologice care justifică rapeluri suplimentare sau noi vaccinări nu sunt
întotdeauna explicat clar. De asemenea, nivelul de evidență al impactului și siguranței
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccinările trebuie prezentate împreună cu recomandările de vaccinare,
medicii sunt adesea prost informați despre contraindicații și efecte secundare. El
De adăugat că noile vaccinuri sunt oferite publicului prin intermediul
promovare efectuată de autoritățile publice sau de industria farmaceutică, uneori înainte
medicii înșiși sunt informați.
Formarea medicală inițială, care vă pregătește în esență pentru o practică de îngrijire, nu

nu sunt suficient de predispuse la managementul prevenirii. Pe de altă parte, politica de
sănătatea publică, care face medicii și pacienții responsabili, este slab dezvoltată. În sfârșit, unii
consideraţiile economice ar putea avea o influenţă semnificativă asupra realizării
vaccinări: reglementarea actului de vaccinare, prețul vaccinurilor, rata acestora
rambursare de către organizațiile de protecție socială.
Dezvoltarea de noi vaccinuri este potențial de

unele tehnologii inovatoare
Obiectivele practice ale utilizării noilor tehnologii în domeniul
vaccinarea sunt: o scădere a numărului de doze necesare pentru a induce un răspuns
protecție optimă, o reducere a prețului de producție și ambalare a vaccinurilor,
si eventual o stabilitate mai buna. Unele spin-off ar putea include
administrarea vaccinurilor în mod neinvaziv.
Pagina 225
Obiectivele cercetării sunt elucidarea unor întrebări fundamentale referitoare la

mecanismele unui răspuns imun protector în scopul identificării căilor pentru
induceți-o, chiar și în situații dificile, cum ar fi imunosupresia, sau în cazul infecției
în sine nu induce un răspuns protector ( infecții cu Helicobacter pylori , unele
infecții virale și parazitare). Printre noile tehnologii, două căi sunt
deosebit de promițătoare: vaccinuri și vaccinuri recombinate multivalente vii
ADN.
Vaccinurile recombinate vii multivalente constau din microorganisme produse

capabil prin recombinare genetică să producă antigene specifice mai multor
diferiți agenți patogeni. Unul dintre avantajele considerabile ale acestor construcții este că lor
administrarea ar imita infectia naturala. O infecție naturală induce cel mai adesea a
răspuns imunitar puternic și de durată; expresia mai multor antigeni diferiți de către o tulpină
vaccinul viu permite, in plus, inducerea protectiei impotriva agentilor multipli
agenți patogeni simultan. Cu toate acestea, este adesea dificil să găsești fereastra acceptabilă
între atenuare suficientă și menținerea unei bune imunogenități. Mai mult, ea
trebuie să se asigure că revenirea la o formă patogenă este complet exclusă. Diversi vectori virali
sau bacterii au fost dezvoltate, dar avantajele și dezavantajele lor individuale fac
că niciuna nu este universal aplicabilă. Alegerea poate fi făcută numai de la caz la caz,
în funcţie de răspunsul imun dorit. Bacteriile fac de obicei posibilă producerea
antigene mai heteroloage decât virusurile. Pe de altă parte, virușii fac posibilă producerea
eventual antigene modificate (prin glicozilare, de exemplu). În cazul unei probleme, el
este mai ușor să scapi de o bacterie vie (prin tratament cu antibiotice)
decât un virus.
Mai recent, cercetările privind vaccinurile pe bază de ADN au crescut. În cele mai multe
modele experimentale permit câteva zeci de micrograme de ADN injectat
pentru a induce un răspuns imun bun, atât celular cât și umoral împotriva structurilor
antigene codificate de acest ADN. Pe de altă parte, această nouă abordare a vaccinului nu
nu va contribui la dezvoltarea vaccinurilor active asupra imunității locale deoarece nu există răspuns
de acest tip se obţine în general după administrarea ADN-ului pe cale parenterală.
Administrarea mucoasei a ADN-ului vaccinului folosind vectori bacterieni vii
se află totuși în experimente preclinice și ar putea modifica datele. The
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Vaccinurile ADN au avantajul unei producții relativ ușoare, sunt stabile la
temperatura camerei, facilitează dezvoltarea vaccinurilor care necesită antigene rare
sau instabil, permit modificări post-translaționale ale antigenelor. Problemele
care rămân de rezolvat privesc siguranţa lor. Starea actuală a cunoștințelor nu permite
pentru a exclude posibilitatea integrării ADN-ului într-unul dintre cromozomii subiectului vaccinat.
De asemenea, este de temut să declanșeze reacții de autoimunitate sau de toleranță față de
la agentul patogen. Pe de altă parte, în timp ce vaccinurile pe bază de ADN s-au dovedit a fi foarte
promițătoare în timpul experimentelor pe șoareci, testelor efectuate la maimuțe sau
la oameni au fost până acum destul de dezamăgitoare. Multe cercetări în
cursurile se străduiesc să-și îmbunătățească performanța.
Prevenirea anumitor infecții ale sistemului digestiv

prevalența ridicată ar putea beneficia mai mult sau mai puțin îndelungată
sfârşitul unui program de vaccinare
Pagina 226
Vaccinuri aflate în cercetare și dezvoltare care implică infecții ale

bolile digestive se referă la boli foarte diferite în ceea ce privește etiologia lor, istoricul lor
naturale și severitatea lor.
Diversele tulburări digestive cauzate de Helicobacter pylori , a căror prevalență

media este de 50% în populația lumii variază de la 10% la 90% în funcție de statut
socioeconomic. Deși infecția rămâne cel mai adesea asimptomatică, acest micro
organismul este responsabil pentru majoritatea cazurilor de gastrită cronică, ulcer duodenal și
ulcere gastrice. Alături de alți factori nutriționali și de gazdă, H. pylori este
puternic suspectat a fi un agent cauzal de adenocarcinom și non-limfom
Hodgkin gastric. În ciuda unei reacții inflamatorii puternice induse de infecție,
rezoluția spontană este rar observată. Tratamentele medicamentoase sunt
dificil de aplicat pe scară largă din cauza costurilor ridicate ale acestora. În vederea
date epidemiologice despre H. pylori și întrebări încă deschise cu privire la
riscuri potențiale de inducere a unui răspuns imun inadecvat, vaccinare
profilactic pe scară largă în populația expusă riscului pare în prezent
greu de conceput. Cu toate acestea, un vaccin pentru uz terapeutic care vizează eradicarea
a agentului patogen ar fi o alternativă atractivă la tratamentul medicamentos. numeroși
Proiectele de dezvoltare a vaccinurilor sunt în derulare, iar cele mai avansate au ajuns în stadiul de dezvoltare.
primele studii clinice pe un număr mic de voluntari. Deocamdată rezultatele nu sunt
neconcludentă și introducerea pe piață a unui vaccin împotriva H. pylori este puțin probabilă înainte de 7
peste 10 ani.
Shigeloza sau dizenteria bacilară este o boală infecțioasă cauzată de bacterii din
genul Shigella împotriva căruia nu este disponibil în prezent un vaccin. Această boală este
endemic în întreaga lume, dar afectează în special copiii de vârstă înaintată
preşcolară în ţările în curs de dezvoltare. O bună acoperire de imunizare ar putea fi
asigurată de un vaccin care combină principalele serotipuri de Shigella spp. și anume S. flexneri
2a, S. dysenteriae tip 1 și S. sonnei pentru țările în curs de dezvoltare; un vaccin
numai împotriva S. Sonnei, care este serotipul predominant în ţările industrializate, ar putea
de asemenea, să fie luate în considerare. Abordări diferite, cum ar fi vaccinurile orale vii și nu
vaccinurile vii, precum și cele parenterale conjugate sunt în curs de evaluare. Un vaccin
împotriva S. sonnei de tip conjugat a conferit recent o rată semnificativă de protecţie în
un test pe teren. În plus, OMS este pe cale să organizeze un test de teren cu
o tulpină atenuată recombinantă de S. flexneri 2a. Cu toate acestea, multe întrebări
rămâne în ceea ce privește siguranța și eficacitatea reală la oameni a vaccinurilor candidate,
astfel încât un vaccin împotriva shigelozei este puțin probabil să fie comercializat timp de 5 ani.
Diareea enterotoxigenă cu Escherichia coli (ETEC) sunt boli diareice
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
copiii (copii
reprezintă 30%subpână
5 ani)
la cel
50% mai
dinfrecvent în diareice
infecțiile ţările în contractate
curs de dezvoltare şi jumătate din
de aproape
călători din țările industrializate către regiuni endemice. Nu există încă un vaccin
disponibile împotriva acestor agenți patogeni. Cel mai avansat proiect se referă la un vaccin
pentavalent pe bază de tulpini ETEC inactivate aplicate oral cu 1 mg de
toxina holerica subunitatea B netoxica. Vaccinul a fost deja testat în studii clinice
fazele I și II. Având în vedere timpul necesar pentru realizarea studiilor de fază III în
regiuni endemice și pentru a finaliza înregistrarea, un vaccin nu ar trebui să fie pe
piata inainte de 4-5 ani.
Pagina 227
Febra tifoidă este o preocupare majoră în medicina călătoriilor. Două vaccinuri

Medicamentele tifoide sunt deja pe piață, un vaccin oral viu bazat pe o tulpină atenuată de
Salmonella typhi și un vaccin parenteral bazat pe antigenul capsular Vi. Amândoi au
a demonstrat o bună eficiență în domeniu în regiunile endemice. Cele noi
evoluțiile se referă la construcția de tulpini recombinante atenuate care ar putea
permit inducerea imunității protectoare după o singură doză orală. Tulpinile
cei mai mulţi candidaţi avansaţi sunt supuşi unor studii clinice pentru a le verifica siguranţa şi
imunogenitatea lor asupra unui număr mai mare de voluntari.
Vaccinarea mucoasei este un obiectiv

de dorit, dar multe ajustări sunt
încă nevoie
Pentru mulți agenți patogeni, inclusiv cei ai aparatului respirator, digestiv și
uro-genital, predomină opinia că imunitatea locală ar fi cea mai în măsură să prevină
stadiile incipiente ale infectiei. Sistemul imunitar mucos (SIM) fiind mic sau nu
indusă de imunizarea parenterală, vaccinarea mucoasei este
strategia de alegere pentru atingerea acestui obiectiv. Un aspect interesant al acestei abordări este
faptul că imunizarea efectuată într-o anumită locație a MIS ar putea permite uneori
pentru a induce imunitatea la locurile mucoasei îndepărtate de locul de imunizare, de unde
Conceptul de sistem imunitar al mucoasei comune (CMIS). Cu toate acestea, pe baza
puține studii de fază I publicate până în prezent, este probabil ca doar răspunsul local,
semnificativ mai puternic, indus în apropierea locului de imunizare, este probabil să confere
imunitate protectoare. Astfel, strategia de imunizare va trebui probabil adaptată la
calea de intrare a agentului patogen în organism. Aplicația va fi de exemplu
intranazal pentru agenții patogeni ai căilor respiratorii superioare, oral pentru agenții patogeni
din tractul gastrointestinal, vaginale pentru cele ale tractului genital feminin etc.
Vaccinarea mucoasei face obiectul unor intense cercetări multidisciplinare. În

Într-adevăr, dezvoltarea rațională a vaccinurilor sigure și eficiente nu poate fi realizată fără sprijinul
domenii la fel de variate precum genetica moleculară a agenților patogeni (disecția
mecanisme de patogenitate, construcția tulpinilor atenuate), biologie celulară
(interacțiunea gazdă patogenă) și imunologie (răspunsuri inflamatorii și specifice).
Aplicarea optimă și controlată a antigenelor de vaccin pe membranele mucoase face
esențială dezvoltarea de noi preparate galenice și/sau utilizarea de
vectori vii.
Abordarea „vaccinurilor nevii” implică bacterii sau viruși inactivi,

la fel ca și aplicarea antigenelor purificate (vaccinuri subunități). Pe langa doza mare
antigenic adesea necesar, problema centrală a acestei abordări se referă la stabilitatea
antigenul vaccinului și prezentarea optimă a acestuia la situsurile inductoare SIM. Acest
aspectul este deosebit de critic pentru imunizarea în sistemul digestiv în
mijloace de vaccinuri subunitare.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Date
indicădisponibile despre strategie
faptul că această vaccinarea intranazală
este cu vaccinuri
cea mai eficientă nevii imunității locale puternice în
în stimularea
nazofaringe și căile respiratorii. Bazat pe teste pe animale și unele
studiile clinice, această abordare ar putea induce, de asemenea, un răspuns în
compartimentele imune ale mucoasei îndepărtate, cum ar fi intestinul și zona genitală.
Pagina 228
Adăugarea unui adjuvant activ la nivelul mucoasei, cum ar fi toxina LT a Escherichia coli
(holotoxină nativă sau detoxificată genetic, subunitate LTB netoxică), ar putea fi
dezvăluie esențial pentru un răspuns bun.
În ceea ce privește calea orală, sisteme vectoriale precum proteozomi, microparticule

iar cocleatele deschid perspective interesante pe termen mediu. Aplicarea a
adjuvantul mucoasei poate fi necesar în unele cazuri. Recent, imunizarea
oral de către o plantă transgenică (tubercul de cartof) care exprimă un antigen
bacteriană a fost evaluată mai întâi la voluntari. Multe teste vor fi
încă necesare pentru a asigura siguranța și eficacitatea unor astfel de vaccinuri la om și
pentru a asigura un nivel ridicat de standardizare a aplicației, în special reproductibilitatea
a dozei de vaccin. Problema siguranței adjuvanților mucoși este de asemenea
central. Riscul potențial de a induce un răspuns imun inadecvat (toleranță la
antigenul vaccinului, reacțiile de tip alergic, reacția autoimună) vor trebui evaluate
cu grija.
Abordarea „vaccinurilor vii” utilizează tulpini bacteriene sau virale atenuate care exprimă
unul sau mai mulți antigeni de protecție heterologi. Pentru utilizarea „vaccinurilor vii” de către
cale orală, multe tulpini de vector ( Salmonella, Shigella, Listeria , tulpini
bacterii comensale, poliovirus etc.) exprimând o mare varietate de determinanți
antigenicele au fost deja testate cu succes variabil la animale. Rezultatele obtinute
în studiile preclinice, totuși, rămân de confirmat la om. Numeroase teste
preclinice și clinice vor fi necesare înainte ca un vaccin să fie pus pe piață.
A rezultat aplicarea intranazală a „vaccinurilor vii” în formulare lichidă sau de aerosoli

în curs de studii clinice cu tulpini atenuate de virusuri gripale și rujeolice
din anii şaizeci. Până acum, niciun vaccin de acest tip nu a atins un stadiu de
dezvoltare care să permită prevederea unei autorizații de introducere pe piață pe termen scurt în
Franţa. În ceea ce privește vaccinul antigripal, dezvoltarea anuală esențială, în a
perioadă de timp extrem de scurtă a uneia sau mai multor tulpini de vaccin noi, atenuate
să respecte recomandările OMS și să îndeplinească criteriile de înregistrare
(siguranță, reproductibilitate de la lot la lot) s-ar putea dovedi dificil. Adenovirusul este un vector
potențial viu pentru aplicarea antigenelor de vaccin pe tractul respirator; La
Cu excepția câtorva studii de terapie genică, nu a fost încă testat
omul. Această cale de aplicare va pune probleme de livrare a vaccinului și
autentificarea vaccinării.
Utilizarea răspunsurilor mediate imun

celular extinde domeniul de aplicare a noilor vaccinuri, inclusiv
în afara domeniului bolilor infecţioase
Progrese recente în cunoaşterea mecanismelor fundamentale ale răspunsului
sistemul imunitar mediat de celule ar putea facilita foarte mult dezvoltarea de noi
vaccinuri în domeniul antiinfectios. Acest progres este, de asemenea, foarte favorabil
extinderea conceptului de vaccinare la diverse patologii neinfecțioase. Intr-adevar
devine posibil să se ia în considerare vaccinuri care necesită imunitate conferită de către
limfocite T capabile de citotoxicitate specifică (CTL); adică aceste limfocite
ataca și distruge alte celule la care se aflau anterior
sensibilizat. Dacă celulele țintă sunt celule patologice (celule tumorale de exemplu),
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 229
inducerea în organism a unor celule ucigașe specifice ar reprezenta o intervenție

preventiv sau curativ de prim rang.
Se pot obţine, prin biosinteză sau prin sinteză chimică, peptide ale căror
structura o copie pe cea a elementelor structurale ale suprafeței anumitor agenți patogeni
celule intracelulare sau tumorale. Dacă aceste peptide reprezentând determinanţi
Antigenele T (epitopii T) ar putea fi recunoscuți prin subpopulații de
Limfocitele T care exprimă receptori specializați (CD4 sau CD8), ar fi capabili
le sensibilizează și ar reprezenta subunitățile ideale ale unui vaccin sigur. Acest
abordarea nu este lipsită de dificultăți, deoarece diferitele sisteme de prezentare a acestora
peptidele pentru sistemul imunitar nu s-au dovedit încă eficiente.
Au fost dezvoltate diferite metode pentru exprimarea genelor virale sau microbiene în
vectori precum virusul vaccinia, adenovirusul, virusul hepatitei B, poliovirusul,
Escherichia coli sau diverse salmonele. Injectate în animal, structurile obținute de
astfel de produse biosintetice au făcut posibilă obţinerea de limfocite T sensibilizate capabile de
să răspundă in vitro la peptidele corespunzătoare.
De asemenea, este posibil să se construiască virusuri himerice care exprimă epitopi T. Avantajul
dintre aceste himere este de a permite inducerea unui răspuns protector împotriva ambelor
epitopii T importați și cei ai virusului însuși. Riscul este de a provoca o foarte
crescut împotriva proteinelor virale care nu au niciun rol în patogenitate sau virulență.
Tehnologii diferite fac posibilă direcționarea peptidelor cu o structură de epitop T către

Limfocite T. Este posibilă, de exemplu, conjugarea acestor peptide la diferite molecule
capabil să se lege de suprafața limfocitelor T. O altă abordare este de a face
eliberează epitopi T derivați din proteine străine gazdei la suprafața limfocitelor T
(heterolog) de proteinele gazdă (autologe). În acest fel, imunoglobulinele
S-au construit recombinante (Ig), în care sunt inserate diferite peptide
antigenic. Astfel de himere peptidice Ig sunt capabile să induce producția de anticorpi
sau CTL-uri specifice pentru peptidele inserate.
Complexul major de histocompatibilitate (MHC) este compus din două clase (I și II) de
determinanţi care servesc drept structuri de recunoaştere între celule
competente imunologic din acelasi organism. În orice răspuns la un stimul
antigenic, astfel încât să se poată stabili o cooperare celulară, acest stimul trebuie să fie
capabile să activeze determinanţii histocompatibilităţii celor două clase. Este posibil
pentru a obține un răspuns selectiv al limfocitelor T la himerele care se asociază
peptide antigenice la copii ale structurii clasa I sau II. Exploatarea acestui proces
activarea sistemului imunitar ar face posibilă obținerea de vaccinuri foarte selective.
Toate aceste tehnologii fac posibilă luarea în considerare a dezvoltării instrumentelor terapeutice.
în toate zonele în care sensibilizarea limfocitelor T este critică. De exemplu
în cazul bolilor autoimune, se poate preveni recidivele prin
administrarea de vaccinuri T care reprezintă peptide antagoniste auto-structurale.
În cazul alergiilor, administrarea de doze mari de peptide tolerogene derivate
a alergenilor este o altă aplicație posibilă. În cele din urmă, vaccinurile sunt luate în considerare în
controlul fertilităţii prin imunizare fie împotriva gameţilor, fie împotriva hormonului
coriogonadotrop.
Pagina 230
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
La subiecții predispuși genetic, vaccinurile direcționate împotriva peptidelor derivate din T

antigene tumorale sau asociate cu tumori au fost propuse si sunt in proces de
dezvoltare în tratamentul sau chiar prevenirea cancerelor. Până în prezent, modelul
cel mai studiat a fost cel al melanomului. Tumorile de alte două tipuri ar putea, de asemenea
fi prevenit prin strategii adecvate de vaccinare: în cazul în care o etiologie virală este
suspectat şi în aceea în care cancerizarea este precedată de o sinteză anormal de crescută
anumiți markeri de suprafață celulară.
Recomandări
Grupul de experți subliniază că pentru a menține și a consolida efectele pozitive ale
vaccinarea pentru controlul bolilor infecțioase, este esențial să facem mai bine
să știe să-și aprecieze obiectivele și să-și disemineze metodele practice. Pentru fiecare vaccinare,
mijloacele care facilitează implementarea acestuia trebuie să fie puse la dispoziția fiecăruia dintre
actorii implicati. Rețelele de supraveghere sunt esențiale în depistarea afecțiunilor
schimbări emergente și epidemiologice în bolile afectate de
vaccinari. Dezvoltarea oricărui vaccin nou trebuie să facă obiectul consultării
devreme între autoritățile sanitare, autoritățile de înregistrare și industrii, în ceea ce privește locul său în
schema de vaccinare și siguranța utilizării acestuia. Cercetare orientată spre a
o mai bună înțelegere a răspunsului imun la infecție și vaccinare, precum și
spre dezvoltarea vaccinurilor active pe cale neinvaziva (mucoasa) si marirea
numărul de combinații de vaccinuri ar trebui să fie puternic încurajat.
Informați și promovați
REAFIRMĂ OBIECTIVELE ȘI PROMOVĂ SUCCESUL

VACCINARE PENTRU MEDICI ȘI PUBLIC
Scopul vaccinării este de a contracara efectele patogene ale agenților infecțioși în a

individual şi să limiteze circulaţia şi transmiterea acestor agenţi în comunitate. The
practica generalizată de vaccinare încă din anii 1940 a permis eradicarea
virusul variolei și eliminarea sau reducerea incidenței mai multor boli
infecțioase (difterie, tetanos, poliomielita, rujeolă, tuse convulsivă...). Atâta timp cât traficul
un agent infecțios persistă, este esențial să se mențină acoperirea vaccinală
suficientă în populaţia generală pentru a preveni o reapariţie a bolii.
În Franța, în ciuda sprijinului masiv pentru vaccinare, unele audiențe rămân rezistente
la practicarea vaccinării, adesea de teama unor posibile efecte secundare. Astfel de
comportamentul este parțial legat de faptul că frica inspirată de boli infecțioase,
precum difteria și tetanosul, au dispărut împreună cu scăderea bruscă a acestora
impact. Totuși, vaccinarea este cea care este responsabilă pentru această scădere, cea recentă
Epidemiile de difterie din Europa de Est stau mărturie în acest sens. Grupul de experți recomandă
informare permanentă pentru medici și public cu privire la beneficiul individual și colectiv
a fiecăreia dintre vaccinările din program.
REHABILITATE PROCEDURA DE VACCIN CU PROFESIONISTII DIN

SĂNĂTATE
Eficacitatea programelor de vaccinare depinde în primul rând de motivația vaccinatorilor.

Vaccinarea este un act foarte des efectuat de medicul de familie. Grupul
Pagina 231
experții recomandă ca documentele care stabilesc bune practici de imunizare și

contraindicații generale și specifice pentru vaccinări sunt date în mod regulat la
medicii.
Interesul actelor preventive trebuie evidentiat imperativ pe parcursul studiilor

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
medicale și menținute pe tot parcursul practicii medicinei de oraș și ca parte a
medicina muncii, prin formare medicală continuă. Grupul de experți recomandă
o promovare a actelor preventive care este cu adevărat de natură să ajute la diseminarea
practica lor în profesia medicală.
Medicul școlar, implicat în educația pentru sănătate, trebuie să poată contribui la

politica de vaccinare, în special pentru monitorizarea și actualizarea vaccinărilor. Uneltele
adaptate elevilor și părinților ar trebui să facă posibilă oferirea unei mai bune
cunoștințe despre beneficiile vaccinărilor și respingerea informațiilor false despre
riscurile implicate. Grupul de experți recomandă ca medicina școlară să aibă
înseamnă să îi permită să-și îndeplinească rolul în promovarea vaccinării.
INIȚIE ANUMITE ACȚIUNI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ PENTRU MENȚINEREA ȘI

CONTRIBUIREA STATULUI DE VACCIN AL POPULAȚIEI
Starea de imunizare a oamenilor pare să varieze în funcție de mai mulți factori: nivelul de
resurse, regiunea de rezidență, nivelul de informare și cultură medicală. Aceste inegalități
justifică o atenție deosebită persoanelor identificate ca fiind mai puțin bine
vaccinat; ele justifică, de asemenea, perioadele de direcționare sau vârstele de care trebuie să faceți un bilanț
starea lor de imunizare și completați golurile. În acest context, revizuirea sistematică a
starea de vaccinare la anumite vârste sau situații de viață ar fi de dorit:
•
la copii și adolescenți: la 6-7 ani la intrarea în școala primară, la 11-12 ani la
începerea facultății, la vârsta de 16-18 ani la începerea formării profesionale sau a studiilor
superior;
•
la adulti: la 25-30 ani de medicina muncii sau medicina universitara, la
la momentul căsătoriei, în jurul vârstei de 50 de ani, la momentul pensionării;
•
în timpul spitalizării sau intrării într-o instituție medicală;
•
atunci când este detectat un factor de risc (anemie falciformă, insuficiență renală,
imunosupresie...).
Cursul individual de vaccinare este adesea nerecunoscut din lipsa unui suport eficient și actualizat. cel
Grupul de experți recomandă un sistem fiabil capabil să țină evidența vaccinărilor
să fie puse în aplicare și ca organizațiile de protecție socială să participe la monitorizare
vaccinari.
PROMOVAȚI NOUL RECOMANDĂRI DE CALENDAR

VACCIN
Imunizarea a 80% dintre copii împotriva rujeolei este suficientă pentru a reduce incidența
boala, dar nu pentru a neutraliza rezervorul de virus. Aceasta are consecința
apariția cazurilor de rujeolă la copiii mai mari sau la adulți, la care
Pagina 232
boala este mai gravă. Situația este comparabilă pentru rubeolă și oreion. mai mult,
experienţa multor ţări şi modelele matematice au arătat imposibilitatea
elimina rujeola cu o singura vaccinare chiar daca acoperirea de vaccinare este foarte mare
ridicat poate fi atins. Prin urmare, o a doua vaccinare este recomandată tuturor
copii, cel târziu la 6 ani.
Pentru unele boli, cum ar fi tusea convulsivă, persoanele vaccinate la începutul copilăriei pierd
imunitatea lor în timp. Astfel, o creștere a cazurilor de pertussis în
adolescenti si adulti care pot infecta sugarii nevaccinati pentru care
boala poate fi extrem de gravă, sa observat recent în Franța. Aceasta schimbare
epidemiologic a justificat adăugarea unui rapel pertussis la 11-13 ani pentru toți
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
copii, după vaccinarea primară (la 2, 3 și 4 luni) și primul rapel la 18 luni.
Grupul de experți recomandă ca problemele de doze suplimentare de vaccinare
împotriva rujeolei (înainte de 6 ani) și împotriva tusei convulsive (la 11-13 ani) sunt în mod clar
le-a explicat vaccinatorilor.
Pentru a avea în vedere eventual eradicarea hepatitei B. rata de acoperire a vaccinării care trebuie atinsă
este estimat la 90%. Vaccinarea în școli, întreprinsă în 1994, a făcut posibilă atingerea
acoperire de vaccinare aproape de 75% în rândul copiilor care intră în clasa a VI-a, dar printre
pentru sugari rămâne în jur de 30%, ceea ce este încă insuficient. Totuși este
de conceput că vaccinarea sugarilor, despre care se știe deja că oferă imunitate
protectoare pentru cel puțin 15 ani, să devină singura imunizare împotriva hepatitei B în
cursul vieții. Universal, ar pune capăt vaccinării în 10 ani
ajungerea din urmă cu preadolescenții, în pragul situațiilor de risc pentru hepatita B. În
context actual în care responsabilitatea vaccinului în apariția primelor atacuri
agenții demielinizanți centrali nu puteau fi excluși complet, aplicarea unui principiu de
precauția a determinat autoritățile de sănătate publică să suspende vaccinarea de rutină
preadolescenți într-un mediu școlar în care factorii predispozanți sunt dificili
delicios.
Grupul de experți recomandă ca accentul să fie pus pe informarea intereselor și

siguranța vaccinării împotriva hepatitei B la sugari și că menținerea
acoperirea vaccinării la adolescenți este gestionată eficient de medici
tratarea oamenilor.
EXTINDERE ANUMITE RECOMANDĂRI VACCINALE
Acoperirea de imunizare în anumite grupuri expuse riscului, așa cum este definit în
programul de vaccinare este insuficient. În plus, circumstanțe speciale, cum ar fi
situații precare sau marginalizate sau vârstnici care trăiesc în instituții,
merită extinderea anumitor recomandări de vaccinare. Deloc
persoane peste 70 de ani, în prezent sunt recomandate două vaccinări,
împotriva gripei și tetanosului. Vaccinarea antigripală ar putea fi, de asemenea
recomandat personalului sau familiilor care îngrijesc persoane în vârstă. Vaccinare
împotriva hepatitei A este recomandată în schema de imunizare pentru copiii cu vârsta peste un an
călătorii în zone cu endemicitate ridicată; ar putea fi oferit si pt
persoanele cu anumite afecțiuni hepatice cronice. Absența anticorpilor
protectori împotriva difteriei la jumătate dintre persoanele cu vârsta peste 50 de ani justifică
memento pentru subiecții care merg în zone endemice. Grupul de experți recomandă
Pagina 233
atenție susținută la aplicarea anumitor vaccinări la subiecți

individual sau colectiv expuse riscului.
Dezvoltarea rețelelor de supraveghere
CONTINUAȚI SUPRAVEGHEREA BOLILOR EPIDEMIOLOGICE

SUB VACCINARE
Pentru bolile supuse vaccinării, există întotdeauna un risc de reapariție

posibil, având în vedere scăderea în timp a imunității la vaccin, pentru unii
vaccinuri și oportunități reduse pentru rapel natural. Monitorizarea
epidemiologic activ trebuie menținut chiar și atunci când introducerea unei vaccinări
generalizat a curatat o infectie. Grupul de experți recomandă ca orice
fenomen legat de bolile supuse vaccinării, precum cazurile grupate de
pertussis, să fie anunțat Rețeaua Națională de Sănătate Publică.
Supravegherea bolilor precum rujeola, oreionul și rubeola este de asemenea importantă.

dezvolta, ținând cont de modificarea simptomelor clinice legate de
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
modificarea vârstei persoanelor infectate, apariția cazurilor la subiecții vaccinați și
posibila apariţie a unei variante de microorganisme care circulă înainte de vaccinare. Ea
ar trebui să includă confirmarea de laborator a cazurilor suspecte, ca validitate a unei definiții
cazurile pur clinice scad odată cu rarefacția bolii. Instrumente de monitorizare
trebuie să evolueze în funcție de schimbările epidemiologice. Grupul de experți
recomandă ca supravegherea bolilor „copilăriei” să nu se limiteze la copii ci
se extinde la adolescenți și adulți.
Anumite boli infecțioase necesită o vigilență deosebită în rândul populațiilor

precis. Astfel, pentru tuberculoza, a cărei incidență crește odată cu vârsta, acestea sunt cele
persoanele de peste 75 de ani care sunt cele mai afectate. Pentru difterie, călători
revenirea din zone endemice pot fi purtători de bacili.
IDENTIFICAȚI CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGICE NAȚIONALE

ÎN CADRUL PROIECTELOR DE ARMONIZARE PENTRU VACCINĂRI CU
SCALA EUROPEANĂ
În viitorul apropiat, politicile de sănătate vor trebui discutate la nivel european,

ținând cont de existența unei piețe interne și a unei Europe a sănătății, și la nivel
la nivel mondial, în conformitate cu recomandările OMS. Armonizarea
recomandările de vaccinare, programele de vaccinare, chiar și dozele de vaccin vor fi
probabil accelerată odată cu implementarea autorizaţiilor europene de introducere pe piaţă
piețele și posibila lor recunoaștere de către FDA ( Food and Drug Administration )
American. Pentru ca armonizările necesare să poată fi realizate rațional,
grupul de experți recomandă fiecărei țări să-și identifice caracteristicile
epidemiologice și orice nevoi specifice de vaccinare.
FACEȚI VACCINOVIGILANȚA SPECIFĂ TUTUROR NOILOR VACCINURI
Efectele foarte rare sau pe termen lung ale vaccinurilor nu pot fi detectate decât după a
utilizare pe scară largă. Recunoașterea acestor efecte poate duce la schimbări
politica de vaccinare, cu condiția, totuși, ca rezultatul să fie responsabilitatea față de vaccin
Pagina 234
o abordare științifică riguroasă. Astfel, așa cum a fost cazul oreionului, am putut
înlocuiți o tulpină de vaccin responsabilă de efecte secundare prea frecvente cu alta
tulpină mai puțin reacogene. Recent, implicarea vaccinului împotriva hepatitei B în
apariția bolilor demielinizante ale sistemului nervos central întărește
justificarea unei vigilențe specifice vaccinului. Grupul de experți recomandă ca
pe drumul către orice nouă vaccinare generalizată este însoțită de supraveghere pe termen lung
cursul efectelor vaccinului care este special adaptat acestuia.
Dezvoltați cercetarea
EVALUAȚI RELAȚIA DE RĂSPUNS PENTRU FIECARE VACCIN

EFICACITATE IMUNĂ ȘI CLINICĂ INDUSĂ, PREA ȘI
IMPACTUL EPIDEMIOLOGIC PE TERMEN LUNG
Starea imunologică a oamenilor (vaccinuri primite, evoluția răspunsurilor imune

specifică de-a lungul vieții) este puțin înțeleasă, mai ales la populația adultă. Studii
făcând posibilă evaluarea acestuia și aprecierea impactului acestuia asupra expresiei clinice a infecțiilor
ar avea o mare importanță în cazul vaccinurilor vechi pentru care nu au fost
nu a fost niciodată efectuată. Relația dintre nivelul anticorpilor și protecția clinică merită să fie
clarificate precum și efectele vârstei asupra capacității de a dobândi sau de a menține un răspuns
sistem imunitar eficient.
Eforturile ar trebui să fie dedicate dezvoltării de teste ( in vivo sau in vitro ) care să permită
pentru a măsura eficacitatea de protecție a vaccinurilor precum pertussis, hepatita B sau tuberculoza și
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
de asemenea a oricărui vaccin candidat.
Grupul de experți recomandă promovarea dezvoltării studiilor de modelare

permiţând predicţia efectelor unei strategii de vaccinare, determinarea nivelurilor de
acoperirea vaccinală trebuie realizată pentru a optimiza imunitatea de grup și impactul pe termen lung
vaccinare.
PROMOVAȚI TOATE AVANSURILE CARE SĂ SIMPLIFICA

PROGRAMA DE VACCINARE
Toate progresele științifice sau tehnologice susceptibile de a permite a

simplificarea programului de vaccinare sau reducerea numărului necesar de rapeluri
vaccinurile ar trebui promovate. Posibilitatea de a administra mai multe valențe într-una
injectarea este un pas înainte în atingerea obiectivelor de acoperire a imunizării. Asa ca
prepararea unui vaccin hexavalent care combină componenta hepatitei B cu alte vaccinuri ale
sugarul ar trebui să promoveze o acoperire crescută a vaccinului împotriva hepatitei B.
Principiul de conjugare aplicat vaccinului pneumococic ar trebui să permită acestuia

administrare la sugari pentru prevenirea meningitei, otitei medii acute si
pneumonie. Integrarea unui vaccin meningococic conjugat într-o combinație
anti-pneumococ și anti- Haemophilus influenzae tip b ar constitui anti-
meningita prin excelenta.
Vaccinurile combinate sunt esențiale și vor contribui cu siguranță la o mai bună

acoperirea vaccinării, dar eficacitatea și siguranța acestora trebuie verificate, chiar dacă acestea
rezultă din combinația de vaccinuri care s-au dovedit a fi eficiente și sigure individual. El
Pagina 235
ar fi important să existe modele animale sau celulare de testat

noi vaccinuri combinate rapid.
Astfel încât condițiile prealabile pentru cercetare, dezvoltare și considerații ale

sănătatea publică poate fi abordată fără întârziere, grupul de experți recomandă ca
dezvoltarea unui preparat vaccin, a fortiori dacă presupune aplicarea a
cercetare inovatoare, să facă obiectul unei consultări cât mai curând posibil între industrie,
autorităţile sanitare şi autorităţile de înregistrare.
DEZVOLTĂ CERCETĂRI PENTRU VACCINURI PENTRU A FI ADMINISTRAT DE NON

INVAZIVĂ
Dezvoltarea politicilor de vaccinare ar fi facilitată de existența vaccinurilor

poate fi administrat neinvaziv, în special pe calea mucoasei. Într-adevăr, calea
mucoasa este o posibilitate viitoare pentru administrarea unui număr crescut de vaccinuri
implicând sistemele digestiv, respirator și urogenital.
Dezvoltarea rațională a vaccinurilor mucoase active mobilizează numeroase

discipline, cum ar fi genetica moleculară a agenților patogeni, biologia celulară și
imunologie. Vaccinuri vii atenuate și/sau recombinate, inactivate sau sub-
unitățile pot fi administrate nazal sau oral. Grupul de experți recomandă
să promoveze studiile clinice pentru a testa cei mai populari vectori și adjuvanți
promițătoare pentru aplicarea antigenelor de vaccin pe membranele mucoase.
Utilizarea unor astfel de vaccinuri, în special a celor destinate pe cale orală sau nazală care sunt
susceptibile de a fi diseminate, presupune stabilirea de noi reguli de bine
practica privind respectarea și autentificarea vaccinărilor. Grupul de experți
recomandă ca mijloacele de control al distribuirii către public a vaccinurilor administrate de
se studiază calea mucoasei. O măsură minimă ar fi ca eliberarea lor
neapărat obiectul unei prescripţii.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f Î Ă 211/268
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
IDENTIFICAȚI OBSTACULELE ÎN CARE RESPECTAREA RECOMANDĂRILOR
VACCINALE
Creșteri recente sau focare de boli infecțioase suspectate

„Sub control” au reexaminat cu acuitate problema insuficiențelor de acoperire
vaccin. Cercetarea medico-socială cu părțile interesate și utilizatorii
vaccinarea au putut evidenția anumiți factori care încetinesc implementarea concretă
a unei anumite politici de vaccinare (în special Comitetul francez pentru educație sanitară
pentru vaccinări rujeolă-oreion-rubeolă și hepatită B). Grupul de experți
recomandă ca interacțiunile dintre factorii care determină practicile eficiente de
utilizatorii și actorii vaccinării sunt analizați și că impactul acestora asupra acoperirii
vaccinul este evaluat.
ELABORAȚI EVALUĂRI MEDICO-ECONOMICE ÎNAINTE ȘI

DUPĂ ÎNCEPEREA UNUI VACCINARE
Analiza medico-economică poate oferi elemente cruciale de luare a deciziilor în ceea ce privește
politica de vaccinare (sistemul de sănătate își poate permite sau nu o astfel de vaccinare a
a făcut alte priorități; rentabilitatea unei astfel de strategii de vaccin este mai bună decât
Pagina 236
pentru astfel de altele...). În acest sens, acest tip de evaluare trebuie să facă parte din argumentele care conduc
adoptarea de noi vaccinuri în programul de imunizare precum și în context
epidemiologice, organizarea sistemului de îngrijire și cea de vigilență vaccinală. Pentru
să-și îndeplinească pe deplin obiectivele, evaluările medico-economice trebuie să fie
integrat foarte devreme în gândire şi în momentul realizării studiilor clinice
pentru vaccinuri noi. În prezent, progresele metodologice în
standardizarea instrumentelor de evaluare medico-economică ar trebui să consolideze validitatea şi
comparabilitatea evaluărilor.
Grupul de experți recomandă realizarea unor studii medico-economice naționale

privind vaccinurile deja introduse (compararea raporturilor cost-beneficiu respective
programe de eradicare a rujeolei și cele de combatere a acesteia; castiguri
o vaccinare pneumococică în timpul vaccinării antigripale sau a
stimulator de tetanos; beneficiul strategiilor care utilizează vaccinuri pentru pertussis
fără celule, care sunt mai scumpe, dar au mai puține efecte secundare) și
dezvoltarea expertizei medico-economice pentru orice vaccin nou.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 237
COMUNICAȚII
Eradicarea poliomielitei
Poliovirusul, un virus neuropatogen transmis prin tractul digestiv, este agentul cauzal al
poliomielită paralitică caracterizată prin paralizie acută flască (AFP)
ireversibilă, fatală în 10% din cazuri, asociată cu atrofia musculară a zonei
paralizat.
Două vaccinuri, vaccinul polio injectabil (IPV), compus din viruși inactivi, și
vaccinul oral (OPV), format din tulpini virale atenuate, a fost utilizat intens de atunci
disponibilitatea acestora, ceea ce a redus semnificativ rata morbidității în
tari industrializate. S-ar putea ajunge la 1 caz la 2.700 de locuitori în ultima perioadă
epidemiile majore din anii 1950 (Strebel et al., 1992) și au scăzut la mai puțin de 1 caz
pentru 10 milioane în anii 1970 (Figura 1) (Minor, 1992).
Eficacitatea vaccinurilor disponibile și importanța datelor biologice colectate pe

poliovirusul a permis Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) să lanseze în 1988 a
program de imunizare pentru eradicarea poliomielitei paralitice până în anul 2000 (WH
O, 1988). De atunci, s-au făcut progrese considerabile în îmbunătățirea acoperirii
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
vaccin global. Primul pas în program este eliminarea cazurilor de
boala datorata circulatiei tulpinilor salbatice. Se putea ajunge la începutul
mileniul trei și, prin urmare, eradicarea poliomielitei a fost certificată în 1994
în America (Hull et al., 1997). Acum este o chestiune de înființare
campanii intensive de vaccinare și supraveghere în regiunile în care
boală (mai ales în Africa și Asia de Sud-Est). Ultima fază a programului
Pagina 238
își propune să oprească orice vaccinare după dispariția virusului sălbatic, dar acest obiectiv se confruntă
la multe probleme practice și teoretice asociate cu utilizarea tulpinilor atenuate de
OPV, instrumentul preferat pentru eradicare.
Toate datele prezentate în acest text sugerează efectele benefice care pot fi
poate fi de așteptat de la utilizarea intensivă a OPV, dar arată că studii ulterioare sunt
esențial înainte de a lua în considerare oprirea vaccinării. De asemenea, este necesar să proiectați
în avans metodologia și instrumentele de control pentru a certifica pe termen lung
eliminarea acestui enterovirus neuropatogen.
Istoria naturală a bolii

Poliovirusul este un enterovirus din familia Picornaviridae (pico = mic; ARN = acid
ribonucleic), prezintă trei serotipuri (tipurile 1, 2 și 3). Este un virus neînvelit care
capsida de simetrie icosaedrică este alcătuită din 60 de copii ale fiecăreia dintre cele 4 proteine
structurale (VP1 la VP4). Buclele proteice expuse pe suprafața capsidei sunt
responsabil pentru cele trei situsuri antigenice recunoscute de anticorpii neutralizanți (Blondel și colab.
col., 1995).
Virusul pătrunde prin membranele mucoase ale faringelui și intestinului (Figura 2). Site-uri primare
de replicare virală sunt amigdalele faringiene, peticele Peyer ale intestinului
intestinul subțire și probabil celulele epiteliale ale membranelor mucoase corespunzătoare (Sabin, 1956;
Bodian, 1959). Virusul se găsește în secrețiile orofaringiene și în scaun,
foarte curând după infecție și timp de câteva săptămâni.
Poliovirusul, un enterovirus neurotrop, afectează rar sistemul nervos central (SNC) și

nici cele mai patogene tulpini de poliovirus sălbatic nu provoacă boli
neurologic decât la aproximativ 1% dintre subiecții infectați prin tractul digestiv (Melnick, 1996). În
pe de altă parte, se înmulțește fără a induce vreo manifestare clinică notabilă în tractul digestiv
majoritatea persoanelor care l-au ingerat, după cum indică diagnosticul serologic al
infecție în timpul unei epidemii. Înmulțirea lui induce instaurarea imunității
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 239
homotipic de durată atât seric cât și local și această instaurare a imunității

intestinal controlează riscul de infecție ulterioară.
Dezvoltarea la sfârșitul anilor 1950 a două vaccinuri eficiente împotriva

poliomielita a fost legată de dovezi ale imunității serice capabile să protejeze
persoană infectată împotriva oricărei leziuni neurologice și descoperirea celor trei tipuri
teste serologice ale poliovirusului care nu conferă protecție încrucișată.
Vaccinuri
Primul vaccin, injectabil (IPV) a fost dezvoltat de Jonas Salk din tulpini
agenți patogeni sălbatici inactivați de formol (Salk, 1955). Acest vaccin este eficient și foarte sigur
(poate fi folosit in imunodeprimati) dar, chiar si in forma sa optimizata, acesta
necesită injecții regulate de rapel (Tabelul 1). În esență induce a
imunitate serică, dar imunitate locală mică sau deloc. Prin urmare, are doar o foarte
limitat la multiplicarea intestinală, la excreția virusului și deci la numărul potențial
purtători ai virusului.
Vaccinul oral împotriva poliomielitei (OPV) a fost dezvoltat de Albert Sabin la scurt timp după
IPV prin selectarea tulpinilor virale atenuate aparținând celor trei serotipuri (tulpini
Sabin 1, 2 și 3) (Sabin, 1985). Maimuța, sensibilă în mod natural la cele trei serotipuri, era
mult timp singurul animal care a evaluat patogenitatea pentru oameni, dar
în prezent linii de șoarece transgenice purtând receptorul poliovirusului uman
au fost produse și constituie un model animal mai ușor (Ren și colab., 1990). Atenuare
Tulpinile OPV își reduc capacitatea de a ajunge sau de a prolifera în SNC uman dar
rămân capabile să se înmulţească în intestin ceea ce le conferă proprietatea de a induce
Pagina 240
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
imunitate de durată atât creek cât și locală. Prezența imunității intestinale

inhiba multiplicarea si excretia virionilor ceea ce ajuta la limitarea circulatiei
poliovirus prin reducerea numărului de potențiali excretori. Această proprietate explică interesul
să folosească OPV pentru eradicare.
Dar dezavantajul major al OPV este legat de variația genetică a tulpinilor de vaccin
(Minor, 1992). Într-adevăr, prin înmulțirea la subiecții vaccinați aceste tulpini își pierd
caracter atenuat şi ar putea fi astfel sursa de noi tulpini patogene şi
răspândi în mediu. Acest caracter patogen este unul dintre factorii la originea
cazuri rare de „poliomielită paralitică asociată vaccinării” (VAPP), boală în timpul
din care tulpini de poliovirus derivate din vaccin se găsesc în scaun și/sau
în SNC al pacienţilor. Majoritatea persoanelor afectate de VAPP nu au
deficiență imunitară majoră deoarece anticorpii anti-poliovirus sunt prezenți în 80%
între ele. De asemenea, este important de menționat că această boală iatrogenă apare și
bine la persoanele recent vaccinate cu OPV decât la persoanele nevaccinate
trăind în contact cu vaccinuri sănătoase. Pentru 2,5 milioane de doze de OPV administrate, noi
are aproximativ 1 caz de VAPP (Strebel et al., 1992; Minor, 1992), dar acest număr poate
în anumite circumstanţe, ajungând la 1 caz la 200.000 de doze (Strehel et al., 1994). Noi
De asemenea, se poate observa că tulpina Sabin 1 este doar rar implicată în PPAV (12
% din cazuri), în timp ce tulpinile Sabin 2 și 3 sunt responsabile pentru 42% și, respectiv, 46
% din cazuri (Strebel et al., 1992, 1994).
Tulpinile izolate din cazurile de PPAV dar și din cele sănătoase vaccinate sunt prezente cel mai des
patogen. Acest fapt este de obicei legat de mutații sau chiar reversiuni
genotipul sălbatic (Equestre et al., 1991; Almond et al., 1985; Otelea et al., 1993). El
de asemenea, se întâmplă frecvent ca interacțiunile genetice (recombinarea) să aibă loc în
intestinul uman între tulpinile vaccinale de diferite serotipuri și între tulpinile virale
și tulpini virale înrudite (poliovirus sălbatic sau chiar alte enterovirusuri) (Furione
şi colab., 1993; Georgescu şi colab., 1995; Guillot şi colab. rezultate nepublicate). Acestea diferite
aspecte ale derivării genetice a tulpinilor OPV ar trebui luate în considerare în contextul
activități de supraveghere care vizează certificarea eradicării poliovirusului.
Date biologice care susțin eradicarea

Spre deosebire de mulți alți viruși care scapă din sistemul imunitar al gazdei datorită
în aptitudinea lor pentru variația antigenică, poliovirusul se distinge printr-o structură
antigen relativ stabil și până acum au fost identificate doar trei serotipuri.
dovezi. Interacțiunea capsidei virale cu receptorul celular ar putea fi
responsabil prin implicarea unor constrângeri structurale care permit doar trei serotipuri (Harber
et al., 1995). Variante antigenice naturale, tulpini de poliovirus sălbatic care diferă de
Tulpinile OPV de către unii determinanți antigenici, au fost uneori demonstrate
în timpul epidemilor, ca în Finlanda în 1985 sau în Israel în 1988 (Dowdle et al.
Birmingham, 1997). Aceste diferențe antigenice au facilitat cu siguranță la început
diseminarea acestor variante naturale în cadrul populaţiilor insuficient imunizate.
Cu toate acestea, campaniile intensive de vaccinare care au urmat au eradicat rapid
tulpinile implicate, oferind astfel dovezi de protecție încrucișată suficientă între
Tulpinile OPV și aceste variante antigenice.
Stabilitatea antigenică relativă a poliovirusului garantează eficacitatea de lungă durată a vaccinurilor

utilizate și în plus tulpinile OPV sunt capabile să oprească transmiterea virusului prin
Pagina 241
reducerea numărului de purtători potențiali. Omul este singurul rezervor natural esențial al
acest agent patogen (Sabin, 1985; Dowdle și Birmingham, 1997). În mod normal, excreția
virusul la persoanele infectate natural sau vaccinate cu OPV nu durează
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
mai mult de 2 luni. Cu toate acestea, posibilitatea de eliminare prelungită a virusului în
persoanele infectate cronic trebuie luate în considerare înainte de a lua în considerare întreruperea tratamentului
vaccinare. Studii privind excreția poliovirusului sălbatic în timpul epidemiei și mai departe
cea a tulpinii de vaccin indică faptul că poliovirusul este excretat în scaunele oamenilor
imunocompetent în primele luni după infecție (sau vaccinare).
Cu toate acestea, au fost observate perioade de pierdere de până la șapte ani
în mod excepțional la persoanele imunodeprimate care au primit OPV. Este deci
necesar să se determine, prin studii sistematice, înclinaţia subiecţilor cu
a diferitelor imunodeficiențe la excreția pe termen lung a enterovirusurilor și pentru a evalua riscul
că pot menține circulația tulpinilor vaccinale de poliovirus după întreruperea tratamentului
vaccinare.
Date privind absența unui rezervor natural de poliovirus, altul decât oamenii și
efectele vaccinării OPV asupra circulației virale formează baza științifică
factori esenţiali luaţi în considerare de Adunarea Mondială a Sănătăţii (OMS, 1988) să
ia în considerare posibilitatea eradicării poliomielitei și a agentului acesteia. În afară de posibilul pericol
pentru a vedea tulpini de OPV care circulă pe termen lung la imunodeprimați și/sau în
vaccinat, este într-adevăr rezonabil să credem că simplul fapt de a limita considerabil a
numărul de persoane susceptibile de a găzdui virusul, datorită acestui vaccin oral, poate crea
conditii favorabile incetarii vaccinarii.
Strategii implicate
Strategiile implementate de OMS în 1988 pentru a duce la dispariția virusului
constau din două faze: oprirea circulației tulpinilor sălbatice datorită utilizării masive a
OPV, apoi a pus în aplicare o strategie pentru a opri vaccinarea orală responsabilă pentru
diseminarea tulpinilor de vaccin în mediu. Atunci va fi necesar să
să ofere mijloacele de control al dispariției speciilor virale.
Primul pas care are ca scop eliminarea tuturor cazurilor de poliomielita datorate tulpinilor sălbatice și
prin urmare, implicit, să se elimine toate genotipurile virale care circulă la timp
curent (altul decât OPV), este fezabil. Într-adevăr, în ciuda multora
conditii nefavorabile (clima, igiena), poliomielita naturala a fost eradicata din
continent american de aproape 6 ani; ultimul caz a fost declarat la 23 august 1991 în Peru
(din Quadros et al., 1997). Strategia actuală în țările în curs de dezvoltare
se inspiră direct din această primă experiență: vaccinarea a cel puțin 90% dintre copii
sub 1 an, zilele naționale de imunizare care vizează imunizarea tuturor copiilor sub 1 an
5 ani fără a se lua în considerare imunizarea prealabilă, vaccinarea sistematică „de la uşă în uşă”.
(campanii de curățare) în zonele problematice unde există încă cazuri de poliomielită.
Aceste eforturi au avut deja ca rezultat imunizarea la nivel global între 80% și 85% din
copiii cu 3 doze de OPV, în timp ce acoperirea vaccinării a fost de doar 5% până la 10% în
1970 (Hull şi colab., 1997).
Rezultatele acestor campanii pot fi evaluate doar prin înființarea unei rețele de
supraveghere virologică (acreditată de OMS) capabilă să identifice și să studieze la nivel local
sau regional orice caz de paralizie acută flască (AFP) care apare la un copil sub
vârsta de 15 ani (inclusiv sindromul Guillain-Barré) și orice caz suspectat de poliomielita
Pagina 242
diagnosticat de un medic. Eficacitatea acestei rețele constă, printre altele, în capacitatea de

laboratoare implicate în identificarea poliovirusului dar și în diferențierea tulpinilor
tulpini sălbatice și vaccinale. Aceste abilități apelează în mod necesar
tehnologii sofisticate (anticorpi monoclonali, hibridizare moleculară, amplificare în
lanț polimerazei, polimorfism de dimensiune a fragmentului de restricție) din
direct din cercetarea de bază (Hull et al., 1997). Chiar și în absența
poliovirusul sălbatic, rețeaua de supraveghere trebuie să fie capabilă să identifice, să studieze și să raporteze
anual cel puțin 1 caz de AFP pentru o populație de 100.000 de persoane în vârstă
mai putin de 15 ani. Această frecvență corespunde de fapt cu frecvența medie de apariție a
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
AFP cauzată
exemplu) saude un alt
orice altăvirus
cauzădecât poliovirusul
(Hull sălbatic
et al., 1997). (enterovirus
Sistemul 71 sau tulpina
de supraveghere AFP arede OPV de
a fost extins în prezent în 119 țări, datorită înființării a 60 de laboratoare naționale, 16
laboratoare regionale și 6 laboratoare de specialitate.
Creșterea dramatică a acoperirii globale de imunizare provoacă o scădere

creștere semnificativă a numărului de cazuri raportate de poliomielita cu poliovirus sălbatic, care a crescut
de la 35.251 de cazuri în 1988, la 6.798 de cazuri în 1995. Cu toate acestea, OMS consideră că, în ciuda
îmbunătățirea rețelelor de supraveghere, doar 10% din cazuri sunt încă efective
raportate (Hull et al., 1997). Așa că pare dificil de prezis în prezent întârzierea
necesare pentru a certifica eradicarea globală a tulpinilor sălbatice de poliovirus.
Deși această primă fază a programului de eradicare pare a fi pe drumul cel bun,
strategii de implementat pentru a doua etapă care are ca scop eradicarea speciei virale şi
termină vaccinarea, nu s-au oprit încă. Dacă vaccinarea se întrerupe cu
OPV, treptat, regiune cu regiune, serotip cu serotip, sau brusc? O fază
s-a sugerat tranzitoriu în care vaccinul inactiv ar fi utilizat exclusiv, dar
aplicarea acestei strategii la nivel global se dovedeşte greu de realizat. Circulația
important în natura tulpinilor de vaccin care au contribuit la eradicarea
animalele sălbatice vor pune în toate cazurile probleme specifice care sunt greu de rezolvat.
Obstacole în calea eradicării

Eradicarea poliovirusului va fi mai dificil de realizat decât cea a virusului variolei (1978).
Într-adevăr, OPV este labil la căldură și sunt necesare mai multe doze pentru asigurare
acoperire eficientă spre deosebire de vaccinul împotriva variolei. Evaluarea acoperirii
vaccinarea necesită monitorizarea sistematică a persoanelor vaccinate. Urme de scarificare
au fost dovezi ale vaccinării împotriva variolei dar procentele de oameni
imunizat cu OPV poate fi evaluat numai prin anchete serologice. Altfel
pe de altă parte, infecția cu poliovirus este cel mai adesea ușoară sau inconsistentă, ceea ce face dificilă
monitorizarea strictă a virusului în natură și promovează întreținerea rezervoarelor de virus care sunt dificil de utilizat
circumscrie si controleaza.
Se întâmplă ca în timpul circulației tulpinilor de vaccin în populație, tulpini

sunt selectate animale sălbatice deosebit de virulente. Identificarea unei tulpini
a vaccinului neuropatogen de tip 1, prezentând nu mai puțin de 71 de mutații prin
comparativ cu tulpina originală Sabin 1 alimentează aceste preocupări (Georgescu et al., 1994,
1997). Această tulpină care, conform derivării sale genetice, circula de 6 până la 12 luni, a fost
probabil contractat de pacientul cu VAPP prin contact cu un alt individ,
Excretor simptomatic. Această problemă ar putea fi deosebit de gravă în țările în curs de dezvoltare.
dezvoltare în care campaniile de vaccinare în masă nu rezistă bine
Pagina 243
cont de starea apărării imunizate a celor vaccinați și unde există în general o puternică
prevalența infecției cu virusul imunodeficienței umane. Aceste obstacole care, potrivit
rezultatele obţinute pe continentul american par iniţial
depășit, s-ar putea dovedi totuși a fi mai problematic atunci când vine vorba de asigurarea
dispariția virusului.
Când vaccinarea este oprită, tulpinile patogene care vor fi excretate de către
ultima vaccinare poate infecta nou-născuții sau orice persoană neimunizată. Este acesta
că anticorpii materni vor fi suficienți pentru a proteja acești nou-născuți împotriva bolii
paralitic? Prin urmare, pare de dorit, cel puțin în perioada imediat următoare
oprirea OPV, protejați acești indivizi cu vaccinul inactiv (IPV). Cu toate acestea, dacă IPV
protejează împotriva bolilor neurologice, influențează doar marginal înmulțirea
poliovirusul din intestinul uman (Nedelcu et al., 1997). Se poate teme în timp ce lanțul
transmiterea tulpinilor de la OPV este menținută de acești noi purtători
Simptomatic. Va fi densitatea acestuia din urmă suficient de mică pentru a limita
circulatia virusului? Singurele prognoze epidemiologice disponibile, derivate din
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
matematică de simulare, indică totuși că la 5 ani după ultimul caz de
poliomielita, probabilitatea ca un poliovirus sălbatic să circule în tăcere într-un
populația de 200.000, este încă de 0,1% până la 1% (Eichner și Dietz, 1996). Bine
că este necesar să se finalizeze acest tip de studiu, este deja de dorit ca controalele
care vizează găsirea și caracterizarea virusului sunt continuate în mod sistematic pentru
la mulţi ani după dispariţia tulpinilor sălbatice şi după oprirea OPV. A
monitorizarea mediului acvatic ar trebui, prin urmare, luată în considerare în țările în curs de dezvoltare.
dezvoltare în care calitatea alimentării cu apă rămâne problema majoră a
sănătate Publică. O atenție deosebită este necesară și în unele țări
industrializate unde majoritatea populațiilor au fost imunizate cu IPV. Cei slabi
imunitatea intestinală indusă de acest vaccin ar putea într-adevăr promova circulația tăcută
virusul poliomielitei.
În concluzie, pare rezonabil să presupunem că circulația tulpinilor de poliovirus

de origine sălbatică poate fi controlat în totalitate. Pe de altă parte, mai multe gânduri și
cercetarea este esențială înainte de a lua în considerare oprirea vaccinării cu tulpinile
atenuat si certifica disparitia speciei virale. Capacitate de monitorizare pe termen lung
nu numai pentru a analiza toate cazurile AFP ci și pentru a evidenția
trebuie implementată circulația silențioasă a poliovirusului derivat din vaccin. Se dovedește
pe de altă parte este de dorit ca, în perioada premergătoare certificării oficiale a
dispariția virusului, toți nou-născuții pot fi imunizați cu IPV. The
campaniile de vaccinare împotriva poliomielitei ar putea fi folosite pentru a ajuta
îmbunătățește acoperirea generală a imunizării. În plus, acest proiect participă deja la
consolidarea competențelor rețelelor de supraveghere virologică din țările în curs de dezvoltare
dezvoltare, prin legături strânse stabilite între laboratoarele de control şi
laboratoare de cercetare (Tangerman et al., 1997).
Radu Crainic
Epidemiologie moleculară a enterovirusului
Institutul Pasteur, Paris
Pagina 244
BIBLIOGRAFIE
ALMOND JW, WESTROP GD, CANN A, STANWAY G. EVANS DMA și colab.
Atenuarea și revenirea la neurovirulenoe a vaccinului poliovirus Sabin tip-3. În:
Vaccinuri 85, LERNER A, CHANOCK RM și BROWN F Eds. Port de primăvară rece
Laborator, Cold Spring Harbor, 1985: 271-283
BLONDEL B. COUDERC T, PAVIO N. COLBERE-GARAPIN F. Molecular biology of

poliovirus. Ann Institut Pasteur / News 1995, 6: 86-99
BODIAN D. Poliomielita: patogeneza si histopatologie. Infecții virale și rickettsiale

de bărbați, ediția a III-a, RIVAS TM și HORSTALL FL Eds. Lippincott, Philadelphia, 1959:
479-498
DE LA OUADROS CA, HERSH BS, OLIVE JM, ANDRUS IK, DA SILVEIRA CM,
CARRASCO PA. Eradicarea poliovirusului sălbatic din America - Paralizie acută flască
supraveghere, 1988-1995 J Infect Dis 1997, 175: S37-S42
DOWDLE WR, BIRMINGHAM ME. Principiile biologice ale eradicării poliovirusului. J

Infect Dis 1997, 175: S286-S292
EICHNER E. DIETZ K. Eradicarea poliomielitei: când se poate fi sigur că poliovirusul

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
transmisia a fost întreruptă? Am J Epidemiol 1996, 143: 816-822
EQUESTRE M, GENOVESE D, CAVALIERI F. FIORE L, SANTORO R. PEREZ-

BERCOFF R. Identificarea unui model consistent de mutații în variantele neurovirulente
derivat din tulpina de vaccin Sabin a poliovirusului de tip 2. J Virol 1991, 65: 2107-2710
FURIONE M, GUILLOT S. OTELEA D, BALANANT J. CANDREA A, CRAINIC R.

Poliovirus cu genomi recombinanți naturali izolați din paralitic asociat vaccinului
poliomielită. Virology 1993, 196: 199-208
GEORGESCU MM, DELPEYROUX F. TARDY-PANIT M, E3ALANANT J. COMBIESCU

M şi colab. Diversitate mare de tulpini de poliovirus izolate din sistemul nervos central din
pacientii cu poliomielita paralitica asociata vaccinului. J Virol 1994, 68: 8089-8101
GEORGESCU MM, DELPEYROUX F. CRAINIC R. Tripartite genome organization of a

poliovirusul recombinant natural tip 2 vaccinia non-vaccinia. J Gen Virol 1995, 76: 2343-2348
GEORGESCU MM, BALANANT J. MACADAM A, OTELEA D, COMBIESCU M et al.

Evoluția poliovirusului Sabin tip 1 la om: caracterizarea tulpinilor izolate din
pacientii cu poliomielita paralitica asociata vaccinului. J Virol 1997, 71: 7769-7780
HARBER J. BERNHARDT G. LU HH, SGRO JY, WIMMER E. Reziduuri de jantă Canyon,

inclusiv determinanți antigenici, modulează legarea specifică serotipului a poliovirusurilor la
mutanți ai receptorului poliovirusului. Virology 1995, 214: 559-570
HULL HF, BIRMINGHAM ME, MELGAARD B. LEE JW. Progresul către poliomielita globală
eradicare.J Infect Dis 1997, 175: S4-S9
Pagina 245
MELNICK JL. Enterovirusuri: poliovirusuri, coxsackievirusuri, ecovirusuri și mai noi

enterovirusuri. În: Fields Virology, vol 1. FIELDS BN, KNIPE DM, HOWLEY PM, Eds.
Raven publishers, Philadelphia, 1996, 655-712
MINOR PD. Biologia moleculară a vaccinurilor poliomielite. J Gen Virol 1992, 73: 3065-3077
NEDEECU IN, STREBEL PM, TOMA F. MOROEANU BS, COMBIESCU M et al.

Utilizarea secvențială și combinată a vaccinurilor antipoliovirus inactivate și orale - raionul Dolj,
România, 1992-1994. J Infect Dis 1997, 175: S241-S246
OTELEA D, GUILLOT S. FURIONE M, COMBIESCU AA, BALANANT) et al.

Modificări genomice la revertanții neurovirulenți naturali ai poliovirusurilor Sabin 1.
Dev Biol Stand 1993, 78: 33-38
REN R. COSTANTINI F. GORGACZ E), LEEJJ, RACANIELLO VR. Șoareci transgenici

exprimând un receptor uman poliovirus: un nou model pentru poliomielita. Cell 1990, 63: 353-
362
SABIN AB. Patogenia poliomielitei: reevaluare în lumina noilor date. Știință 1956,
123: 1151-1157
SABIN A. Vaccin antipoliovirus oral: istoricul dezvoltării și utilizării sale și provocarea actuală
pentru a elimina poliomiclita din lume. J InJect Dis 1985, 15 1: 420-436
SALK I. Luare în considerare în pregătirea și utilizarea vaccinului cu virusul poliomielitei. JAMA

1955, 1548: 1239-1248
STREBEL PM, SUTTER RW, COCHI SL, BIELLIK RJ, BRINK EW și colab. Epidemiologie
de poliomielita în Statele Unite la un deceniu după ultimul caz raportat de indigene sălbatice
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
boala asociata virusului. Clin Infect Dis 1992, 14: 568-579
STREBEL PM, AUBERT-COMBIESCU A, ION-NEDELCU N. BIBERI-MOROEANU S.

COMBI ESCU M et al. Poliomielita paralitică în România, 1984-1992. Dovezi pentru un mare
riscul bolii asociate vaccinului și reintroducerea infecției cu virus sălbatic. Am J Epidemiol
1994, 140: 1111-1124
TANGERMANN RH, COSTALES M, FLAVIER J. Eradicarea poliomielitei și impactul acesteia

privind asistența medicală primară în Filipine. J Infect Dis 1997, 175: S272-S276
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). A 41-a Adunare Mondială a Sănătății: eradicarea globală a
poliomiclită până în anul 2000. OMS, Geneva, 1988
OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Factori care afectează imunogenitatea poliovirusului oral
vaccin: o evaluare prospectivă în Brazilia și Gambia. Organizatia Mondiala a Sanatatii
Grupul de studiu colaborativ privind vaccinul antipoliovirus oral. J Infect Dis 1995, 171: 1097-1106
Pagina 246
Viitorul vaccinului antigripal

Gripa este o boală cu mai multe fațete care trebuie distinsă de alte infecții de etiologie
variate și de severitate mai mică responsabilă de boli asemănătoare gripei. Doar examene
biologicele permit ca diagnosticul să fie pus cu certitudine. Cu toate acestea, prin verificare încrucișată
între datele epidemiologice și confirmările virologice, se poate estima
ca in fiecare iarna, in functie de virusurile aflate in circulatie, de la 5 la 30% din totalul populatiei sunt
afectate de gripa reală. Virușii implicați sunt multipli, au trei tipuri (A, B și
C) împărțirea în subtipuri, care ele însele se subîmpart în mutanți succesivi. Acești viruși
sunt răspândite de anotimpurile reci și aceiași viruși sunt de obicei observați în
la câteva luni distanță în țările din emisfera nordică și în cele din emisfera
Sud. În majoritatea cazurilor, este o variantă a subtipurilor aflate deja în circulație și vis-à-vis
dintre care poate exista un anumit nivel de imunitate de protecție reziduală; epidemia face
de aceea se referă doar la fracția insuficient imunitară a populației. Pe de alta parte a
pandemia poate apărea în timpul apariției unui nou subtip care nu a fost capabil să-l inducă
răspunsul imun la orice individ.
Efecte patogenice directe și indirecte ale virusului epidemiei

În funcție de caracteristicile pacientului și virusul în cauză, diverse tablouri clinice și
grade diferite de severitate pot fi observate în boala gripală. De obicei el
este o infecție sistemică cu febră, senzație de rău, dureri articulare și
muşchi. Poate apărea chiar și pneumonie copleșitoare primară; rar în timpul
epidemii „normale”, această formă a fost frecventă în timpul anumitor pandemii
criminală ca cea din 1918-1919. Deși responsabilitatea virusului nu este
întotdeauna ușor de recunoscut, o infecție gripală poate, de asemenea, agrava o boală.
insuficienta cardiaca, recompensa diabetul sau agravarea unei afectiuni astmatice precum
Acest lucru este demonstrat de mai multe observații și de lucrări epidemiologice mai ales convingătoare. Este
precum și în timpul epidemilor de gripă se observă vârfuri impresionante ale mortalității
pentru anumite alte cauze (cardiovasculare, respiratorii cronice). In sfarsit virusul
gripa este capabilă să sensibilizeze organismul la infecții bacteriene secundare,
mai ales cele datorate pneumococului, stafilococului sau Haemophilus
influenzae . Acest fapt explică efectul protector al vaccinării antigripală împotriva
pneumonie sau infecții acute ale urechii la copii (Clements și colab., 1995).
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pandemie influenza
Pandemiile corespund apariției unui nou subtip de virus
introdus probabil dintr-un rezervor animal în populația umană. El... nu
nu întâlnește nicio barieră imunitară și, prin urmare, poate lovi toți subiecții care o întâlnesc
(Hannoun, 1995), astfel că pandemia din 1918 a provocat peste 20 de milioane de decese în câteva
lună. În timpul acestui episod, boala a fost adesea ucisă într-un mod fulger de un atac
pur viral al plămânului, excluzând o potențială eficacitate a antibioticelor, dacă ar exista
avea disponibil la acel moment. Dar condițiile din 1918 s-ar putea întâmpla din nou. Intr-adevar,
există rezervoare de viruși la animale, în special la păsări. Ultimul
Amenințarea unei pandemii, care ajunsese la capăt în Hong Kong la sfârșitul anului 1997, a fost cauzată de o
virusul puiului (Belsche, 1998; Marwick, 1998), care poate fi demonstrat direct
patogen la om, fără trecere prealabilă la o gazdă intermediară (Cohen, 1997;
Pagina 247
Claas şi colab., 1998; Suarez şi colab., 1998). În plus, acești noi viruși au posibilitatea de
răspândit mult mai rapid datorită mișcărilor crescute și accelerate ale indivizilor.
Vaccinurile azi
Utilizarea vaccinului antigripal, introdus în Franța în 1953, a rămas confidențială
până la pandemia de gripă Hong-Kong care a lovit țara noastră în 1969. Toate vaccinurile
folosite astăzi sunt inactive, dar conform producătorilor se bazează pe virus întreg sau
subunităţi de vaccin fracţionate sau separate. Acestea conțin un reprezentant al
fiecare dintre cele trei tipuri și subtipuri circulante: A (H1N1), A (H3N2) și B (Tabelul 1). cel
Deoarece virusurile se schimbă constant, compoziția vaccinului este revizuită în fiecare an de către a
Comitetul de experți al OMS pe baza celor mai recente date epidemiologice
colectate prin rețele de medici santinelă (Hannoun și colab., 1989) asociate cu o
rețeaua de laboratoare naționale și internaționale sub supravegherea OMS și
autoritățile naționale. Aceste rețele asigură detectarea timpurie a epidemilor,
identificați agentul cu precizie, monitorizați progresul acestuia și determinați-i
caracteristici și comportament clinic. Supravegherea aduce și elemente
esenţial pentru evaluarea utilizării corecte a vaccinului (Hannoun, 1993) şi pentru monitorizare
campanii de vaccinare.
Numeroasele studii menite să evalueze beneficiul individual al vaccinării

arată că protecția conferită este cu atât mai semnificativă cu cât efectele luate în considerare
sunt mai severe (ordine crescătoare de severitate: infecție, complicații, spitalizare,
pneumonie, moarte). Nu este rezonabil să se ceară protecție deplină față de vaccin împotriva
gripa, cu toate acestea capacitatea sa de a reduce semnificativ
consecințele cele mai grave și costurile sociale ale bolii sunt bine documentate (Fedson
şi colab., 1975; Nichol şi colab., 1994; Ohmit și Monto, 1995).
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Vaccinurile actuale sunt foarte bine tolerate. Efecte locale precum roșeață, senzație
durerea sau duritatea nu sunt diferite de cele observate cu preparatele
placebo și depind de excipienți. O reacție febrilă ușoară, tranzitorie poate
apar la subiecte foarte rare dar reprezintă doar un inconvenient minor. Toate
suspiciuni care ar putea sugera o responsabilitate a vaccinului în fenomene
problemele neurologice pe termen lung au fost dezmințite de studiile ample efectuate pentru
experiență (Hurwitz și colab., 1981; Kaplan și colab., 1982; Roscelli și colab., 1991).
Pagina 248
Mai multe dintre afecțiuni patologice (insuficiență renală sau cardiacă, boli alergice)
considerate anterior a fi contraindicaţiile vaccinului reprezintă de fapt
indicatii pozitive, iar gravidele pot fi vaccinate. Vaccinul este inactiv și
deci nu pune o problema nici pentru subiectii imunodeprimati, in afara de risc
insuficient de eficient. În cazul particular al subiecților infectați cu HIV
vaccinarea nu este recomandată în mod oficial din cauza observațiilor referitoare la
încărcătură virală crescută după imunizare (Glesby et al., 1996). Acest
creșterea nu este durabilă și nu pare periculoasă, dar, în absența unei analize retrospectivă asupra acesteia
adică ar trebui să provoace prudență. În sfârșit, la subiecții cu o alergie
identificate cu proteine din ou, trebuie să fie prealabil un test specific de sensibilitate
realizat prin injectarea intradermică a unei cantităţi mici de vaccin.
Vaccinurile de mâine
Argumente foarte puternice încurajează găsirea unei alternative la utilizarea ouălor embrionate
pentru producerea vaccinului antigripal. Într-adevăr, această metodă nu a putut răspunde la a
de urgență și este foarte solicitant din punct de vedere al resurselor industriale. În plus, se pare că din cauza
pasaje în serie pe ou, structura virusului cultivat diferă de cea a virusului sălbatic împotriva
care este necesar pentru a produce o imunitate specifica si puternica.
Utilizarea culturilor celulare care face posibilă producerea unui virus identic cu virusul inițial
ar fi o soluție la aceste probleme, în special cea a producției masive de vaccin în
caz de pandemie. Până acum virusul s-a putut adapta doar la celulele renale primare
accesibilitate foarte problematică maimuță. Utilizarea tripsinei ar putea modifica acest lucru
situație deoarece face posibilă sensibilizarea la virus diferite tipuri de celule stem care pot fi
cultivat pe termen nelimitat în treceri continue și dând randamente acceptabile (Mertenet
col., 1995).
Alte cercetări se referă la vaccinuri vii atenuate. Este vorba despre obținerea unei diplome
atenuare suficientă pentru a evita reacţiile exagerate la vaccin dar permiţând
inducerea unei infecții simptomatice suficient de severă pentru a provoca un nivel
imunitate suficientă. Metodele utilizate sunt crearea prin mutageneză urmată de
selecția mutanților termosensibili (ts) și pasaje repetate pe ou sau în cultură
celular la temperatură scăzută (33 și 29 ° C) numit „ca” pentru adaptat la frig (Massaab, 1967).
Rezultatele recente cu mutanții „ca” sunt suficient de încurajatoare pentru a fi justificate
studii pe scară largă și acest vaccin pentru copii este introdus în Statele Unite.
Unit. Utilizarea căii nazale ar putea reprezenta o contribuție foarte pozitivă la facilitare
introducerea vaccinării în acest segment al populaţiei (Belshe et al., 1998).
O cale a viitorului ar putea fi utilizarea ca vaccin a ADN-ului gol care poartă genele care codifică
pentru antigeni de protecție, cu condiția ca rezultatele promițătoare obținute la animal
fie confirmate și că obiecțiile teoretice privind injectarea de ADN străin sunt
ridicat. Avantajele ar putea fi o mai mare specificitate și mobilizare a
mecanisme ale imunității celulare cu inducerea limfocitelor T citotoxice (CTL)
specific, dar problema variaţiei antigenice a virusului nu s-ar rezolva.
Strategii de prevenire
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 249
Politica de vaccinare față de gripa epidemică este similară în majoritatea

Țările vest-europene cu variații minore (Nicholson et al., 1995). Este
protejează-i pe cei considerați a fi cu risc crescut de a dezvolta boli
grav care duce la spitalizare. În Franța, vaccinul este recomandat vârstnicilor sau
cu diverse deficienţe organice expunându-le la complicaţii sau forme
288 de decese. Este oferit gratuit oricărei persoane de peste 70 de ani,
rezidenți ai caselor de bătrâni și ai instituțiilor pentru pacienți cu boli cronice,
precum și pacienții de toate vârstele, inclusiv copiii cu vârsta peste un an, care suferă de
una dintre cele opt boli pe termen lung considerate a fi factori de risc grav (Tabel
2).
În cazul unei pandemii, problema este complexă, pentru că trebuie să ne asigurăm mijloacele pentru a face acest lucru
recunoașteți și contracarați o pandemie periculoasă fără a fi păcăliți de aparențe
Pericol. Au fost deja elaborate recomandări la nivel european și mai multe
comitete de experți lucrează în diferite țări, inclusiv în Franța, pentru a defini axele
principalele acțiuni care trebuie întreprinse în cazul unei alerte. În intervalul dintre pandemii,
singura acţiune posibilă, dar esenţială, este supravegherea epidemiologică. Cele anterioare
experimentele, în 1968, de exemplu, au arătat că uneori au durat 6 luni sau mai mult înainte
că un virus care a apărut într-o țară îndepărtată ar putea fi recunoscut ca o variantă adevărată
periculos. Prin urmare, este necesară consolidarea supravegherii la nivel internațional pentru a
protecţie colectivă (Anonim, 1994), pentru a asigura mijloacele de lansare imediată a a
producerea în masă a vaccinului și pregătirea unei campanii de informare publică care să permită
utilizarea rațională a vaccinului produs. Ar fi esențial vaccinarea personalului
medicale și alte categorii de adulți care prestează servicii salvatoare, precum și
familiile și contactele persoanelor aflate în pericol. Într-adevăr, vaccinul rămâne singura armă eficientă pentru
previn gripa deoarece activitatea antivirală a amantadinei sau a rimantadinei este limitată și lor
utilizarea redusă nu încurajează stocarea.
Vaccinarea subiecților care nu aparțin grupelor „la

Risc ridicat "
Dacă vaccinarea subiecților cu risc ridicat este o precauție esențială, este vorba de
păstrează sănătatea și chiar viața acestor subiecți, vaccinarea persoanelor care nu o fac
nici una dintre aceste categorii nu este mai discutabilă. Vaccinarea ar trebui să fie recomandată sau descurajată pentru
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 250
oameni care doresc doar să evite inconvenientele sezonului de iarnă? Vaccinul

este cu siguranță capabil să le ofere această liniște sufletească, dar totuși trebuie să fie
vaccineaza in fiecare an? Studiile efectuate pe acest subiect nu au arătat niciun efect negativ:
vaccinările repetate împotriva gripei (de până la 20 de ori la unele persoane) nu
nu apar sensibilizare sau reactii anormale, doar reactivitate, masurata
de nivelurile de anticorpi, care se stinge puțin. Cu toate acestea, protecția clinică este bună, a
Lucrările americane din 1988 (Keitel et al.) au arătat deja că la persoanele în vârstă
s-a obţinut o protecţie mai bună la subiecţii vaccinaţi regulat în fiecare an, prin
comparatie cu alte vaccinate la intervale neregulate. Deci nici nu există
argument major pentru sfatul împotriva vaccinării adulților sănătoși. În cele din urmă este o
decizie personala vis-a-vis de o vaccinare de confort, optional. Nu ar fi
evident, nu la fel în cazul unei pandemii în care, în funcție de caracteristicile virusului, miza
ar putea fi vitală.
Vaccinarea pentru păstrarea forței de muncă este, de asemenea, un subiect controversat. De

multe companii oferă vaccinare gratuită angajaților lor. Această măsură
adesea întâlnește doar succes mediocru în Franța. Este aceasta o măsură luată în favoarea
a individului sau a capacității sale de muncă? Cu siguranță nu ar trebui să fie prezentat pe
același nivel ca și vaccinarea subiecților cu risc. Obiectivul aici nu este medical sau
de sănătate publică, dar în ordinea confortului personal.
Situația pentru membrii profesiilor medicale este destul de diferită. Toata lumea
in contact profesional cu pacientii, indiferent de nivelul, de la sef sectie pana la
asistentul de asistenta medicala sau angajatul administrativ sunt expusi in mod deosebit la contagiune.
Nu ne gândim întotdeauna la cazul gripei și totuși este important: riscul de contagiune
crescută, necesitatea asigurării serviciului, chiar și mai ales în cazul unei epidemii, responsabilitate pentru
la rolul de vector al virusurilor faţă de subiecţii care suferă de alte afecţiuni şi care pot fi
contaminate de personal. Atâtea motive pentru a justifica vaccinarea. Ca și în
În cazul altor profesii, vaccinul este oferit cel mai adesea de către spital (dar nu și pentru
medicii orășenilor), dar această recomandare este puțin respectată. Câteva sondaje la mijloc
personalul spitalului din Franța oferă procente de personal vaccinat de ordinul 5% până la 20%
in functie de oras. Un sondaj rapid realizat în octombrie acum câțiva ani cu
medici aparținând unei rețele de supraveghere a gripei, deci prin definiție informați și
motivat, dăduse un procent de 24%. Dar cu 20% mai mulți au răspuns că ei
aveam să o facă în următoarele zile!
Claude hannoun
Profesor onorific la Institut Pasteur, Paris
Pagina 251
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 252
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 253
Varicela este manifestarea clinică a infecției primare cu virusul varicelo-zoster

(VZV). După vindecare, acest virus omniprezent rămâne într-o formă latentă în organism și
reactivarea lui este cauza zosterului. Un vaccin viu împotriva varicelei a fost dezvoltat în Japonia
în anii 1970 (Takahashi et al., 1974; Takahashi, 1996). Era disponibil în
Europa din 1984 (André, 1985), dar utilizarea sa a fost limitată la spitale. A
noua formulare a acestui vaccin tocmai a obținut autorizația de introducere pe piață în
unele ţări ale Comunităţii Europene. Aceste date noi ne determină să ne întrebăm dacă
este de acord să-l introducă în schema de vaccinare, așa cum este cazul din 1995 în Statele Unite
Uniți și, dacă da, cu ce recomandări.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Virusul varicelo-zosterian (VZV) -patologii induse

Infecția primară este responsabilă pentru varicela, o boală ușoară, foarte contagioasă în
copii sănătoși, dar pot fi severe la nou-născuți, persoanele cu
imunodeprimați și adulții la care rata mortalității este de 25 de ori mai mare decât în
copilul sub 13 ani. În special fumătorii sunt expuși unui risc crescut de apariție
dezvolta pneumonie în timpul infecției cu VZV. Sarcina nu este a
circumstanță agravantă, dar infecția mamei poate duce la moartea fătului.
Incidența varicelei rămâne foarte mare la copii. Majoritatea cazurilor (85%)
apar înainte de vârsta de 10 ani. Peste 90% dintre adulți sunt imuni în mod natural,
cu toate acestea, pentru cauze încă neexplicate, asistăm în prezent la o schimbare către
vârsta adultă, ceea ce duce la o incidență ridicată a spitalizărilor și la creșterea mortalității (Fairley
și Miller, 1996).
Diferitele forme de zona zoster sunt cauzate adesea de reactivarea virusului

mult după ce varicela s-a vindecat. Este foarte probabil ca toate
infecțiile primare cu VZV sunt urmate de infecția latentă a celulelor ganglionilor limfatici
spinal. Se știu puține despre mecanismele din spatele acestei instalări. Reactivarea
virusul latent apare la aproximativ 20% dintre subiecți, incidența crește odată cu vârsta pt
ajunge la 1,4% pe an la persoanele peste 75 de ani. Această reactivare provoacă
apariția veziculelor de-a lungul traseului nervului afectat însoțite de durere mâncărime
si nevrita extrem de penalizanta. În plus, posibilele complicații sunt aceleași
decât în timpul infecţiei primare. Zona zoster este probabil să apară la persoanele cu
starea de imunosupresie și în populația generală, mai ales din
50 de ani. Scăderea apărării imune mediate de celule joacă cu siguranță un rol
în procesele de reactivare dar nu este un factor suficient. Deci nici cauzele
stabilirea latenței și nici cele ale reactivării nu sunt încă elucidate (Arvin et al.
Gers bon, 1996).
Prevenirea prin vaccinare a infecțiilor cu VZV

Vaccinul folosit in Franta este un vaccin viu atenuat, preparat pe celule diploide
uman din tulpina Oka, folosită în Japonia din 1974. Fiecare doză este titrată la
minim 2.000 de unități formatoare de plăci (PFU). Vaccin VARILRIX® (SmithKline Beecham)
Pagina 254
sensibil la temperatură introdus în 1984 a trebuit să fie depozitat la 20 ° C. De atunci, vaccinuri similare
au fost dezvoltate de Pasteur Mérieux (vaccin varicela Mérieux) și Merck
(VARIVAX®). A fost dezvoltată o nouă formulă termostabilă a VARILRIX®,
care se poate pastra intre 2 si 8°C timp de 2 ani.
Vaccinul bazat pe tulpina Oka este eficient și bine tolerat. O rată de seroconversie de
98,6% a fost observat la copiii sănătoși cu vârsta cuprinsă între 9-36 luni după o doză de
acest vaccin (Plotkin, 1994; Meurice et al., 1996). Luând în considerare studiile clinice
imunogenitatea care indică faptul că doar 50% dintre adulți ating niveluri de anticorpi
satisfăcător după o singură injecție, regimul recomandat în instrucțiunile pentru autorizația de punere pe piață este
două injecții la trei luni distanță. Titrurile de anticorpi considerate protectoare sunt
menține cel puțin zece ani (Johnson și colab., 1997). În Japonia și Coreea acest vaccin este
folosit de peste 10 ani. Varicela apare la 1,0% până la 4,4% dintre cei vaccinați pe an,
ceea ce trebuie comparat cu cele 85% din cazuri raportate la copiii de vârstă nevaccinați
mai puțin de 10 ani (ACIP, 1996; Asano, 1996). În plus, chiar și atunci când există infecție, semnele
rezultatele clinice rămân foarte slabe, arătând că a fost indusă o protecție parțială (Watson și colab.,
1993). Din 123 de copii leucemici vaccinați și expuși la contaminarea familiei,
doar 17 (14%) au dezvoltat varicela, încă ușoară în acest caz (Larussa et
col., 1996). În Statele Unite, peste cinci milioane de doze de vaccin produse de Merck au
folosit în ultimii ani.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
În prezent există cercetări care vizează dezvoltarea vaccinurilor subunităților (Haumont
et al., 1997). Aplicarea acestei lucrări necesită satisfacerea a două premise: este necesară
mai întâi asigurați-vă că răspunsul umoral reprezintă partea esențială a protecției
împotriva semnelor clinice de infecție primară (varicela); este apoi necesar să se verifice că
menținerea virusului într-o stare latentă în nodurile infectate, adică prevenirea acestuia
reactivare și risc de zona zoster, poate fi asigurată chiar și în absența unui nivel ridicat de
răspunsuri mediate de celule (Elliset White, 1996; Takahashi, 1996). Dacă era posibil
exprimă antigenele de histocompatibilitate adecvate în celulele infectate cu
virus latent, utilizarea unui vaccin anti-VZV care sensibilizează limfocitele T citotoxice
ar putea elimina aceste celule infectate și ar putea elimina orice risc de reactivare
virale (Hayward et al., 1996).
Indicații actuale pentru vaccinarea împotriva varicelei

Indicațiile în Franța s-au limitat până acum la copiii cu risc, purtători de
malignitate hematologică sau tumoră solidă și în sectorul spitalicesc. In caz de
chimioterapie continuă, se recomandă observarea unei ferestre terapeutice de unul
săptămână înainte și după fiecare injecție de vaccin (DGS / CTV, 1995). Pentru a realiza a
prevenire indirectă, o extindere a indicațiilor de vaccin la frații și părinții de
copiii imunodeprimați și îngrijitorii care îi îngrijesc pot
fi propus cu folos.
Argumente pentru sau împotriva unei recomandări de vaccin

mărită
Vaccinul împotriva varicelei este bine tolerat și eficacitatea sa în prevenirea consecințelor
infecția primară este bine documentată (Plotkin, 1994; Meurice și colab., 1996).
Pagina 255
Acoperirea vaccinării este în prezent extrem de scăzută în Franța din cauza indicațiilor
actual. Imunizarea de rutină a copiilor sănătoși poate fi recomandată, în special
în combinație cu vaccinul triplu împotriva rujeolei, rubeolei și oreionului. Ea ar evita
o serie de complicații relativ ușoare (infecții secundare ale pielii,
pulmonare sau sfere ORL) şi rare complicaţii severe (sindromul Reye – care
poate fi evitat prin interzicerea folosirii aspirinei -, encefalita). Această strategie
este justificată și de argumente economice, raportul beneficiu-cost al vaccinării
fiind deosebit de favorizată de cheltuielile indirecte evitate, corespunzătoare zilelor
pierdut de părinți (Yawn și colab., 1996; Beutels și colab., 1996).
Cu toate acestea, includerea sa în recomandările de vaccinare este îngreunată de risc

că o boală ușoară a copilăriei se mută la grupe de vârstă mai înaintate unde
complicațiile sunt de temut (Halloran, 1996; Spingard și Benjamin, 1998). Pentru a evita acest lucru
fenomen al cazurilor de trecere la vârsta adultă, teoretic ar trebui să fim siguri
atinge rapid o acoperire de imunizare mai mare de 90%. Cu toate acestea, așa
deplasarea vârstei la momentul infecției nu este observată în Statele Unite, în ciuda a
Acoperire de vaccinare de 39% (date nepublicate).
Un argument suplimentar în favoarea imunizării universale ar fi că impactul

este demonstrată vaccinarea cu un vaccin viu asupra incidenței zosterului (Garnett și Grenfell,
1992; Halloran, 1996). Într-un studiu nord-american din 1991 asupra copiilor
pacienții cu leucemie (Hardy și colab., 1991), ratele de incidență a herpesului zoster la cei vaccinați și
printre cei nevaccinați au fost 0,80 și, respectiv, 2,46 la 100 persoane-ani. El
din studiile clinice raportate reiese că riscul de răspândire a tulpinii
trăirea la subiecții imunocompromiși este minimă în cazul acestui vaccin (Gershon și colab.
al., 1996; Larussa şi colab., 1996). Pe de altă parte, nu avem date referitoare la
incidenţa zosterului la subiectul sănătos vaccinat şi urmărirea este de asemenea insuficientă pt
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
evaluează influența vaccinării la subiecții care au avut deja o infecție primară.
În concluzie, în urma introducerii succesive a vaccinurilor eficiente în prevenire

împotriva bolilor copilăriei, morbidității și mortalității cauzate de varicela la copii
ia proporții care justifică tot mai mult vaccinarea. Având în vedere riscul de
mutarea infecției la grupe de vârstă mai înaintată dacă este vaccinată
incomplet, varicela poate fi eliminată doar prin inițierea unei vaccinări
universal. Raportul beneficiu-cost extrem de favorabil al vaccinării este a
argument suplimentar la recomandarea sa. În acest context, Statele Unite
a decis să recomande vaccinarea de rutină a copiilor (ACIP, 1996; Gershon,
1998). Existența unui vaccin stabil la 2-8°C ar facilita și mai mult instituirea unui astfel de vaccin
recomandare. În Europa, este posibil ca furnizarea unei combinații
vaccinul care combină vaccinul împotriva varicelei cu alte vaccinuri vii pentru copilărie schimbă
date (White și colab., 1997). Un astfel de vaccin se află într-un stadiu avansat de dezvoltare.
Francis André
Vicepreședinte SmithKline Beecham Pharmaceutical
Rixensart, Belgia
Pagina 256
BIBLIOGRAFIE
ACIP (Comitetul Consultativ pentru Practici de Imunizare). Prevenirea varicelei:
recomandările ACIP. MMWR - Morb Mort WeeLly Rep 1996, 45 (RR11) 1-36
ANDRÉ FE. Experiență la nivel mondial cu vaccinul împotriva varicelei din tulpina OKA. Dupa absolvire
Med J 1985, 61 (suppl. 4): 113-120
ARVIN AM, GERSHON AA. Vaccin viu atenuat varicelic. Annu Rev Microbiol 1996,
50: 59-100
ASANO J. Vaccinul împotriva varicelei: experiența japoneză. J Infect Dis 1996, 174: S310S312
BEUTELS J. CLARA R. TORMANS G. VAN DOORSLAER E. VAN DAMME P. Costuri

și beneficiile vaccinării de rutină împotriva varicelei la copiii germani. J Infect Dis 1996, 174:
S335-S341
DGS (Direcția Generală de Sănătate) / CTV (Comitetul Tehnic pentru Vaccinări). Ghid spre
vaccinări, ediția 1995: 156-159
ELLIS RW, WHITE CJ. Vaccinul împotriva varicelei - Prefață. Infect Dis Clin North Am 1996, 10:
R11-R14
FAIRLEY CK, MILLER E. Epidemiologia virusului varicela-zoster: o scenă în schimbare. J Inf Spune
1996, 174: S314-S319
GARNETT GP, GRENFELL BT. Epidemiologia infecțiilor cu virus varicelo-zosterian: the

influența varicelei asupra prevalenței herpesului zoster. Epidemiol Infect 1992, 108: 513-528
GERSHON AA, LARUSSA P. STEINBERG S. Clinical trial in immunocompromised

indivizii. Infect Dis Clin North Am 1996, 10: 583-594
GERSHON AA. Varicela: a vaccina sau a nu vaccina? Arch Dis Child 1998, 79: 470-
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
471
HALLORAN-MI. Efectele epidemiologice ale vaccinării împotriva varicelei. Infect Dis Clin North Am
1996, 10: 631-655
HARDY 1, GERSHON AA, STEINBERG SP, LARUSSA R Incidența zosterului după

imunizare cu vaccin viu atenuat varicelic. Un studiu la copiii cu leucemie.
Grupul de studiu colaborativ pentru vaccinul împotriva varicelei. N Engl J Med 1991, 325: 1545-1550
HAUMONT M, JURDAN M, KANGRO H. JACQUET A, MASSAER M et al.

Răspunsurile anticorpilor de neutralizare induse de glicoproteinele ge și gb ale virusului varicelo-zoster
după infecție, reactivare sau imunizare. J Med Virol 1997, 53: 63-68
HAYWARD AR, BUDA K. JONES M, WHITE CJ, LEVIN MJ. virusul varicela zoster -
citotoxicitate specifică în urma imunizării secundare cu vaccin viu sau ucis. Viral
Immunol 1996, 9: 241-245
Pagina 257
JOHNSON CE, STANCIN T, FATTLAR D, ROME LP, KUMAR ML. Termen lung
Studiu prospectiv al vaccinului împotriva varicelei la copiii sănătoși. Pediatrie 1997, 100: 761-766
LARUSSA P. STEINBERG S. GERSHON AA. Vaccin împotriva varicelei pentru imunodeprimați

copii: rezultatele studiilor colaborative din Statele Unite și Canada. J Infect Dis
1996.174: S320-S323
MEURICE F. DEBOUVER ~ L, VANDEVOORDE D, WOODS S. BOGAERTS H.

Imunogenitatea și siguranța unui vaccin viu atenuat împotriva varicelei (Oka / SB bio) în condiții sănătoase
copii. J Infect Dis 1996, 174: S324-S329
PLOTKIN SA. Vaccinuri pentru virusul varicelo-zosterian și citomegalavirusul: progrese recente.

Science 1994, 265: 1383-1385
SPINGARN RW, BENJAMIN JA. Vaccinarea universală împotriva varicelei. N Engl J Med
1998, 338: 683
TAKAHASHI M, OTSUKA T, OKUNO Y, ASANO Y, YAZAKI T. Vaccinul viu folosit pentru

prevenirea răspândirii varicelei la copiii aflați în spital. Lancet 1974, 2: 1288-1290
TAKAHASHI M. Vaccinul împotriva varicelei. Dezvoltarea vaccinului. Infect Dis Clin North Am
1996, 10: 469-488
WATSON BM, PIERCY SA, PLOTKIN SA, STARR SE. Varicela modificată la copii
imunizat cu vaccinul contra varicelei Oka/Merck. Pediatrie 1993, 91: 17-22
WHITE CJ, STINSON D, STAEHLE B. CHO IS, MATTHEWS H și colab. Rujeola, oreion,
vaccin combinat împotriva rubeolei și varicelei. Siguranță și imunogenitate singur și în
combinație cu alte vaccinuri administrate copiilor. Clin Infect Dis 1997, 24: 925-931
YAWN BP, YAWN RA, LYDICK E. Povara relativă a comunității a otitei medii și
varicela. Clin Ther 1996, 18: 877-886
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 258
Vaccinuri combinate cu multivalență extinsă
Imediat ce vaccinarea este introdusă în clinică, formulările permitând practica

mai multe imunizări într-o singură injecție au fost un atu esențial în obținere
nivelurile vizate de acoperire a vaccinării pentru vaccinurile în cauză. Cu cât este mai mare numărul de
vaccinurile disponibile crește, cu atât mai mult este combinația unui număr maxim de valențe
vaccinul este esențial în termeni de simplificare, acceptabilitate și economie. El este
evident, de exemplu, că combinația de vaccin împotriva Haemophilus influenzae tip b (Hib)
la alte vaccinuri pentru sugari și-a simplificat foarte mult punerea în aplicare în timpul său
introducere în schema de vaccinare. Disponibilitatea de noi asociații ar facilita fără
fără îndoială acceptarea anumitor vaccinuri injectabile.
Având în vedere dezvoltarea de noi combinații de vaccinuri reprezintă și mai mult

pune întrebări că numărul de valențe de asociat este mai mare. Într-adevăr, această dezvoltare
implică în prealabil că preparatele constitutive sunt compatibile: nu este
posibil, de exemplu, să se amestece vaccinuri vii atenuate și vaccinuri inactive (germeni
numere întregi sau subunități). De asemenea, este necesar ca protocoalele de administrare să poată fi
armonizat, schema de vaccinare a vaccinului combinat, vaccinare primară și mementouri dacă
adecvat, a nu fi separat de cel al fiecărui vaccin monovalent.
Atunci când aceste premise sunt îndeplinite, procesul de furnizare rămâne complex deoarece
orice combinație nouă constituie un produs nou, chiar dacă este combinația de
vaccinuri deja autorizate și în uz curent. În plus, dacă amestecul proiectat include unul sau
mai multe componente individuale care nu au încă autorizație de introducere pe piață
piata, fiecare dintre ele luate separat trebuie sa fi facut mai intai obiect de studii
faza I preclinica si clinica, sau chiar faza II. Dar pentru aceste noi valențe, cel
studiile de eficacitate protectoare (faza III) sunt efectuate cu primul vaccin combinat in
în care sunt încorporate. Este vorba atunci de a studia posibilele probleme ale
galenic să dezvolte o formulare a întregului capabilă să asigure compatibilitatea
si stabilitate. Acest lucru se aplică chiar și atunci când preparatul de pornire este deja o combinație,
deoarece introducerea unei noi componente poate modifica echilibrul acesteia. Pași
urmatoarele etape constau in efectuarea diverselor teste preclinice si apoi clinice care sa permita incheierea
că siguranța produsului final este comparabilă cu cea a elementelor constitutive. În cazul
unde se observă o incidență mai mare a reacțiilor banale cu combinația, acesta
ar trebui discutată relevanța clinică a introducerii sale. Posibilă interferență
imunologic trebuie de asemenea detectat prin administrare simultană la locuri
separate, și aici și în preclinic și clinic.
Un punct crucial este să verificați dacă eficiența este satisfăcătoare, iar combinația nu
reţinut numai dacă administrarea sa conferă pentru fiecare valenţă o protecţie echivalentă cu
cea a administrării separate a vaccinurilor. Pentru aceasta, echivalente măsurabile ale
protectia trebuie determinata pentru fiecare specificitate: in majoritatea cazurilor este vorba de
nivelul anticorpilor. Nu este rezonabil să se ia în considerare efectuarea de studii clinice capabile de
verificați dacă media nivelurilor de anticorpi obținute la subiecții cărora li se administrează
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
combinația este echivalentă statistic cu cea a subiecților cărora li se administrează vaccinurile izolate.
Această observație a condus la introducerea noțiunii de diferență minimă
de imunogenitate acceptabilă. Este definită ca fiind cea mai importantă diferență care rămâne
Pagina 259
compatibil cu ipoteza echivalenţei biologice între vaccinul combinat şi

administrarea separată a vaccinurilor și se stabilește pe bază experimentală pentru fiecare
entitate de vaccinare. Mărimea probei necesară pentru studiul clinic depinde astfel de
amplitudinea diferenței maxime reținută, iar întrebarea este să se evalueze corect acest lucru
diferență în funcție de relevanța sa clinică și/sau epidemia logică. Cand vine vorba de
a unui antigen protector bine caracterizat, proporția de indivizi care au atins titrul
considerat protector este cel mai potrivit criteriu, iar testul este considerat pozitiv dacă acesta
proporția este echivalentă statistic între cele două grupuri. Trebuie făcute teste
după prima vaccinare, dar și eventual înainte și după vaccinarea de rapel,
pentru a verifica dacă inducem un răspuns anamnestic care să ateste instituirea celui
memorie imunitară și previz protecție pe termen lung.
În concluzie, industria se confruntă cu probleme dificile și costisitoare.

farmaceutic ori de câte ori numărul de valențe de vaccin prezent în a
combinația trebuie mărită sau se ia în considerare o nouă combinație. In orice caz,
acestea puse la dispoziție răspund unei nevoi acute deoarece, în starea actuală a cunoștințelor noastre
în vaccinologie, sunt singurele susceptibile de a permite introducerea cu succes a
vaccinuri în curs de dezvoltare pe programul de imunizare. Acesta este modul în care
comercializarea unui vaccin hexavalent care combină componenta hepatitei B cu primul
imunizările date după naștere ar putea crește
acoperire de vaccinare pentru hepatita B. în prezent în jur de 30% la sugari. cel
atunci când este dezvoltat un vaccin meningococic cu spectru suficient de larg, acesta
sansele de utilizare vor depinde foarte mult de posibilitatea de integrare a acestuia intr-un costum de neopren
multivalent. Ar putea fi un vaccin antimeningită (valențe conjugate:
meningococi A, B și C, pneumococi, Hib). Această combinație poate fi actualizată
gata de utilizare sau de preparat extemporaneu prin folosirea seringilor
două compartimente, dacă trebuie păstrate anumite valențe polizaharide conjugate
în formă liofilizată.
După cum am menționat mai sus, orice combinație de vaccin introdusă în clinică este
considerat un produs nou. Este deci evident că folosirea lui face obiectul
farmacovigilență activă care implică toți actorii din domeniu. A optimiza
utilizarea datelor din această monitorizare, ar fi importantă utilizarea unei metode unificate și
standardizat pentru a colecta și a descrie orice reacții adverse. Acest lucru este esențial
dacă vrem să comparăm noile date cu cele obţinute deja pentru vaccinuri
comercializate singur sau în alte asociaţii.
Pierre Saliou
Director medical
Pastorul Mérieux Connaught Franța
Marnes -la-Coquette
BIBLIOGRAFIE
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 260
FRITZELL B. SALIO1J R Întrebări ridicate de evaluarea clinică a vaccinurilor

combinate. Infect Immunol 1995, 2: 170-173
Pagina 261
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Vaccinuri antiparazitare
În prezent nu există un vaccin eficient în domeniul parazitologiei umane.

Această situație se explică în primul rând prin dificultatea de a ajunge la un parazit în cadrul acestuia
gazdă. Se datorează și reticenței industriilor farmaceutice de a investi în
proiecte cu costuri foarte mari în cercetare și dezvoltare în comparație cu beneficiile
economic previzibil. Malaria și schistosomiaza (bilharzia) sunt infecțiile
parazitar penalizator in principal pentru sanatatea publica a multor tari in
dezvoltare. În ambele cazuri, anumite date teoretice și practice indică faptul că a
ar trebui să fie posibilă cel puțin prevenirea parțială a vaccinului, dar încă nu a avut loc niciun studiu
fost concludent. De fapt, pe lângă identificarea antigenului (antigenului) vaccinului, dezvoltarea a
vaccinul destinat regiunilor tropicale endemice trebuie să încorporeze condițiile specifice
întâlnite pe teren.
Malarie
Malaria rămâne, fără îndoială, una dintre cauzele majore de morbiditate și mortalitate în
ţări tropicale. Un raport recent al OMS afirmă între 300 și 500 de milioane de cazuri pe an și
1,5 milioane de decese, dintre care 90% apar la copii sub cinci ani. The
femeile însărcinate sunt, de asemenea, deosebit de sensibile. Se estimează că 90 de țări sunt
amenințată sau 40% din populația lumii. Malaria este, de asemenea, o problemă
crescând pentru călătorii care au călătorit în zone endemice (Legros et al., 1998).
Dezvoltarea unui vaccin eficient împotriva malariei ar fi o adăugare decisivă la listă

diverse instrumente care pot controla malaria. Cultura in vitro de Plasmodium
falciparum, responsabil pentru majoritatea infecțiilor și deceselor, a fost realizat cu succes
cu peste douăzeci de ani în urmă, stârnind multe speranțe, dar multe încercări de a
punct al unui vaccin nu au avut succes.
Țintele vaccinului
Principala dificultate în alegerea țintelor potențiale de vaccin este complexitatea

ciclu parazit în interiorul gazdei. Diferitele etape ale ciclului au fiecare
caracteristici antigenice specifice, ceea ce presupune că răspunsurile imune induse
trebuie să fie adaptate fiecăreia dintre etape şi să-şi exercite acţiunea în limite înguste ale
timp. În prezent, trei dintre formele adoptate de parazit în timpul dezvoltării sale
la om sunt vizate în căutarea vaccinurilor: stadiul sporozoid sau preeritrocitar
care este forma injectată în fluxul sanguin al gazdei în timpul mesei anofele
feminin, stadiul eritrocitar care precede stadiul hepatic unde parazitul nu mai este
accesibil, iar stadiul gametocitelor care este forma sexuală luată de țânțar în timpul
masa de sange. Fiecăreia dintre aceste etape îi corespund limitări și se are în vedere
să combine cele trei căi de atac în același preparat de vaccin.
Sporozoizii invadează țesutul hepatic în decurs de 1 oră de la inoculare. În acest stadiu

pre-eritrocitul menționat, un vaccin eficient ar trebui să prevină invazia hepatocitelor și să evite
dezvoltarea și/sau eliberarea merozoizilor. Durata scurtă a acestei etape enervează
eficacitatea apărării imune prestabilite și interzice antigenele parazitare de la
Pagina 262
creează un efect de rechemare. Cu toate acestea, rezultatele clinice recente, deși obținute foarte
la scară mică, indică faptul că este posibilă contracararea dezvoltării parazitului în această etapă
prin inducerea unui răspuns umoral (Nussensweig și Zavala, 1997; Stoute și colab. 1997,
1998).
Un vaccin care previne stadiul eritrocitelor asexuate ar reduce foarte mult

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
morbiditatea și mortalitatea, deoarece ar reduce drastic încărcarea paraziților (Pye și colab.,
1997). În această etapă, eritrocitul infectat înainte de rupere sau merozoidul însuși eliberează
o serie de mediatori care agravează mult starea patologică a gazdei şi
ar putea fi, de asemenea, reținute ca ținte de vaccin. Se așteaptă ca vaccinul să inducă
anticorpi care neutralizează aceste produse pentru a inhiba cito-aderența eritrocitelor infectate și
evitați implantarea lor în țesutul cerebral, de exemplu (Kain și colab., 1993; Jakobsen
et al., 1993).
Ultima etapă țintă este etapa sexuală. Această etapă începe când merozoizii, turtiți
în interiorul eritrocitelor se diferențiază în gametocite masculine și feminine. Un vaccin dirijat
împotriva acestei etape nu ar preveni boala în mod individual, ci ar reduce
considerabil transmiterea malariei prin limitarea contaminării ţânţarului prin
parazitul (Duffy și Kaslow, 1997).
Cercetările actuale sunt îndreptate spre proiectarea unui vaccin multivalent care conține
antigene protectoare specifice diferitelor stadii și capabile să inducă un răspuns
sistemul imunitar care privește atât compartimentul umoral, cât și cel celular (Wang și colab.,
1996).
Vaccinuri în curs de dezvoltare
În ultimii cincisprezece ani, majoritatea cercetărilor privind un vaccin împotriva malariei a fost
sunt concentrate pe administrarea în formulări tradiţionale a structurilor antigenice
naturale sau obținute prin sinteza peptidelor.
Este dificil să se facă o listă exhaustivă a antigenelor disponibile. Peste 16 teste

studiile clinice variind de la faza I la faza III sunt în prezent în curs sau au avut loc de atunci
1995 (Engers et al., 1998). Exemplul major este vaccinul cu peptide multivalente, SPf66
direcţionat atât către stadiul preeritrocitar, cât şi pe cel sexual al P. falciparum . Dezvoltat
mai întâi în Columbia, acest vaccin a conferit protecție parțială maimuțelor și apoi
oameni (Patarroyo și colab., 1987). Cu toate acestea, studiile ulterioare, efectuate în Gambia
şi Thailanda (Nosten şi colab., 1996) nu au confirmat eficacitatea acestui vaccin. Este necesar
precizati totusi ca acest preparat sintetic ar putea beneficia doar de adjuvant
utilizabil în prezent la om, „ alum ” (sare de aluminiu), care favorizează singurul
răspuns umoral.
Indiferent de valoarea antigenului în sine, astăzi nu mai este în discuție faptul că

numai un răspuns imun umoral și celular poate fi capabil să contracareze
dezvoltarea bolii. Acest principiu este utilizat în prezent în căutarea a
vaccin în mai multe etape care induce un răspuns imun compozit. Este evident că numărul de
antigenele candidate disponibile împotriva malariei sunt legionare (4 până la 7 pe etapă) și că
factor limitator spre o aplicare eficientă este acum dezvăluită strategia vaccinului acesta
la fel. Curentul se mișcă în două direcții: utilizarea de noi forme
adjuvanţii umani şi dezvoltarea tehnologiilor de vaccinare
Pagina 263
astfel de preparate ADN inovatoare (Doolan și Hoffman, 1997; Engers și Godal, 1998).
Aplicarea unei astfel de vaccinări rămâne ipotetică, dar conceptul ei le încorporează pe toate
componentele care ar trebui să permită succesul unui vaccin împotriva malariei.
Schistosomiaza
Al doilea parazit endemic global după malarie, schistosomiază (sau
bilharzia) afectează 300 de milioane de oameni, iar 800 de milioane sunt expuse riscului de infecție.
Se estimează că 10% dintre pacienți suferă de forme severe și 200.000 de persoane
mor în fiecare an. Schistosomiaza a continuat deci să reprezinte la sfârșitul secolului al XX-lea
secolul o problemă majoră de sănătate publică în 74 de țări în curs de dezvoltare. În ciuda
anumite progrese realizate în domeniul chimioterapiei și existența moleculelor
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
medicamente precum praziquantel, răspândirea bolilor endemice se confruntă în prezent cu a
dezvoltare considerabilă, în special în Africa de Vest. Este clar stabilit că
tratamentul populaţiilor nu afectează reinfecţia iar nivelul iniţial de prevalenţă este la
nou a ajuns la 8 până la 12 luni după tratamentul în masă. În plus, observațiile recente
a relevat existența probabilă a tulpinilor de paraziți care nu sunt foarte sensibile la chimioterapie.
Țintele vaccinului
Schistosoma mansoni și, respectiv, Schistosoma haematobium sunt responsabile de

bilharziaza intestinală și urinară. Ambele specii trec prin trei etape în timpul lor
trecere la om: larve numite cercarie, viermi adulți masculi sau femele și ouă.
Cercariae pătrunde în piele la contactul cu apa dulce contaminată

parazitii sub forma de viermi se pozitioneaza in fluxul sanguin fie la nivelul de
venele mezenterice și vena portă ( S. mansoni ), adică la nivelul plexului vezical ( S.
haematobium ). Fiecare pereche de S. mansoni poate depune 200-300 de ouă pe zi, iar S.
haematobium 400 600 ouă. Unele dintre aceste ouă rămân prinse în
microcirculația țesuturilor înconjurătoare unde induc formarea de granuloame. În
infecţia cu S. mansoni manifestările patologice grave sunt hepatomegalia şi
splenomegalie cu formarea circulației colaterale, ascită și varice
esofagian cu probabilitate mare de hemoragie. În infecţia cu S. haematobium există
formarea de leziuni hemoragice ale vezicii urinare în rinichi și canale urogenitale
cu risc de cancer. În cazuri extreme, pot fi găsite granuloame
în plămâni, organele genitale și chiar în creier.
Stadiul cercarii reprezintă o țintă a vaccinului, dar instaurarea imunității

eficient la nivel cutanat ar fi atunci esential. Stabilirea acestei imunitati
specific este în prezent una dintre aplicaţiile vaccinării genice experimentale
antischistozom (Dupré et al., 1997). Nu pare rezonabil să încerci imunizarea
împotriva viermilor deoarece folosesc multe mecanisme de evacuare la a
răspunsul imun (Riveau și Capron, 1997). Pe de altă parte, fertilitatea extremă a parazitului încurajează
luați oul ca țintă. Într-adevăr, este repetarea expunerii la infecție și
acumularea anormală de ouă în țesuturile gazdei definitive care provoacă
morbiditatea și mortalitatea asociate bilharziei.
Strategiile de vaccinare luate în considerare
Pagina 264
Persoanele care trăiesc în zone endemice sunt afectate încă de la o vârstă fragedă, interzicând pt
momentul succesului unui vaccin de prevenire. Lucrarea este, așadar, orientată către un vaccin
terapie care limitează numărul şi fertilitatea viermilor maturi şi
pentru a scădea viabilitatea ouălor emise.
Această strategie de vaccinare se bazează pe trei principii:
•
administrarea la populațiile deja afectate de infecție și țintirea vaccinului
terapeutic asupra structurilor selectate ale parazitului;
•
alegerea unui protocol de imunizare care induce un răspuns imun susceptibil
pentru a evita apariţia formelor patologice în cazurile de infecţie cronică şi
scăderea patologiei în forme severe;
• combinație cu chimioterapia obișnuită, cele două componente terapeutice

acţionând sinergic.
Potențiale vaccinuri
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Primii pași în dezvoltarea unui vaccin au făcut posibilă identificarea mecanismelor

efectori ai imunității responsabili de protecția împotriva infecției sau reinfectării prin
S. mansoni (Capron şi colab., 1987; Capron şi Capron 1990). Rolul esențial al anticorpilor
IgE și IgA împotriva moleculelor definite, demonstrate in vitro și in vivo pe modele
animale, a fost confirmată într-o serie de studii epidemiologice imune asupra
populații umane, în Zambia, Kenya, Zimbabwe, Brazilia și mai recent în
Senegal și Niger. Antigenul țintă pentru acest răspuns efector este o enzimă de 28 kDa, the
glutation S transferaza, numită 28 GST (Balloul et al., 1987), care a fost obţinută prin
clonarea moleculară.
28 GST a devenit principalul candidat la vaccin, recunoscut de CEE și OMS. The

experimentele de vaccinare efectuate pe diverse modele animale (rozatoare, primate) au
a permis o protecție parțială împotriva infecțiilor (reducere cu 40% până la 70%)
masa parazitară), o inhibare foarte marcată (până la 80%) a fertilităţii viermilor
femele și scăderea viabilității ouălor (Boulanger și colab., 1991; Xu și colab.,
1991). Inhibarea fertilităţii este strâns legată de inhibarea activităţii
enzimatică a GST al parazitului de către anticorpii specifici induși (Xu și colab., 1991 și
1993). Este rezonabil să presupunem că anticorpii serici de tip IgA sunt specifici pentru acestea
regiunile sunt deosebit de eficiente la oameni ca și la modelele animale
(Grezel și colab., 1993; Grzych și colab., 1993).
Aceste observații au condus la utilizarea unei strategii similare pentru a aborda diversele
S. mansoni, S. haematobium și speciile de schistozomi S. japonicam (Trottein și colab.,
1992). În aceste modele diferite, vaccinarea cu 28 de GST a făcut posibilă obținerea a
inhibarea puternică a depunerii ouălor și viabilitatea ouălor de până la 75% până la 85% în
primate (Boulanger et al., 1995). Modelul S. haematobium este în special
interesant. În primul rând pentru că criteriile de evaluare a evoluției patologice a
schistosomiaza urinară se bazează pe metode simple, neinvazive, deci efectele
a unui răspuns imun eficient sunt mai repede identificabile decât în bilharzie
intestinal. Apoi pentru că se știe că zonele cruciale pentru activitate
Familia de proteine enzimatice GST 28 este foarte conservată. A putut să
Pagina 265
fi demonstrat în experimentele anterioare că fertilitatea mai multor schistozomi

oameni heterologi, inclusiv S. mansoni, au fost inhibați după imunizare de către singurul
antigenul S. haematobium (Sh28GST). Această linie de cercetare ar putea permite
dezvoltarea unui vaccin bivalent.
Posibile strategii de vaccinare
Populația țintă pentru vaccinarea de rutină împotriva ambelor schistosomiaze

ar trebui să fie copii cu boală. Intr-adevar copilul intre 6 si 15 ani reprezinta
individul cel mai expus la infecție precum și cel mai puțin capabil să genereze imunitate
protector natural. Vaccinarea ar trebui să inducă dezvoltarea rapidă a imunității
capabil să sterilizeze parazitul, protejând astfel individul împotriva patologiilor legate de
reinfecții multiple. Observațiile recente confirmă meritele potențiale ale a
combinație de chimioterapie și vaccinare terapeutică. O sinergie evidentă de acțiuni între
praziquantel și imunizarea cu 28 GST a fost demonstrată deoarece o reducere a
viabilitatea populatiei parazite a fost insotita de o abolire aproape totala a
producția de ouă. Medicamentul acționează direct asupra viermelui adult prin dereglarea afluxului
calciu, producând o reorganizare a structurii tegumentului parazitar. Această remaniere
promovează exprimarea pe suprafața viermilor a anumitor proteine, cum ar fi 28 GST
promovând acţiunea anticorpilor induşi de vaccinare.
Această abordare, care combină chimioterapia și terapia vaccinală, reprezintă un pas major înainte în acest sens
dezvoltarea de noi instrumente curative împotriva parazitozei în general și împotriva
bilharzia în special. Capacitatea de a lupta cu forma parazitară în primul rând
responsabil pentru efectele patogene mai degrabă decât agentul infecțios în sine face posibilă luarea în considerare
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
beneficii rapide în ceea ce privește sănătatea publică.
Noi strategii de vaccinare care implică căi mucoase sau sistemice și care
prezintă multe avantaje operaționale pentru domeniu sunt în curs de a fi
dezvoltare sau evaluare clinică (Riveau şi Capron, 1997).
Teste clinice cu candidati la vaccin
Un acord între diverse organizații internaționale a făcut posibilă organizarea unui plan de acțiune
unic în cercetarea vaccinurilor împotriva schistosomiazei. Intr-adevar,
USAID (Agenția Statelor Unite pentru Dezvoltare Internațională) / NIH (Institutul Național al
sănătate) în Egipt este dedicat dezvoltării de formulări de vaccin anti-mansoni , the
CEE ajută la dezvoltarea unui vaccin anti-heamatobium și OMS inițiază a
acțiune în Asia împotriva japonicum , coordonarea rețelei fiind asigurată de OMS (Michell,
1989). În ceea ce privește S. haematobium din studiile clinice de fază I, folosind 28 GST
ca antigen, sunt în desfășurare și vor fi urmate de fazele II efectuate în 1999 în Senegal și
în Niger (Capron, 1998). Subiecții vor fi copii infectați care vor primi simultan
chimioterapie antihelmintică. În China, OMS își intensifică sprijinul pentru
dezvoltarea celor 28 de GST de japonicum și studiile clinice sunt programate înainte
2000. În Egipt, colaborarea americano-egipteană îi favorizează astăzi pe mai multe
antigene potențiale, inclusiv paramiozina (Pearce și colab., 1988), precum și o tetrapeptidă
denumit MAP4 derivat din triozo-fosfat izomeraza lui mansoni (Reynolds et al., 1994).
În concluzie, conștientizarea problemei de sănătate publică reprezentată de

boli parazitare a depășit stadiul de observație, și o politică de acțiuni susținute
Pagina 266
de structurile internaționale este în curs de implementare. În ciuda numeroaselor dificultăți rămase

depășite, toate planurile de control al parazitozei plasează acum vaccinul printre
înseamnă a promova. Pentru a integra în tratamentele de masă, aceste vaccinuri
În mod ideal, combaterea dăunătorilor ar trebui să fie ieftină, fără a necesita fiecare răceală
strict și se administrează fără utilizarea unui ac și în doză unică. Acesta este motivul pentru setarea
în mod paradoxal, practica noilor metodologii de vaccinare va fi
probabil, inaugurat de aceste vaccinuri, considerate de a doua necesitate de catre tari
occidentalii.
Gilles Riveau
Director de cercetare la CNRS
INSERM unitate 167, Institut Pasteur, Lille
BIBLIOGRAFIE
BALLOUL JM, SONDERMEYER P. DREYER D, CAPRON M, GRZYCH JM și colab.
Clonarea moleculară a unui antigen protector al schistozomilor. Nature 1987, 326: 149-153
BOULANGER D, REID GD, STURROCK RF, WOLOWCZUK 1, BALLOUL JM și colab.

Imunizarea șoarecilor și babuinilor cu Sm28GST recombinant afectează ambii viermi
viabilitatea și fecunditatea după infecția experimentală cu Schistosoma mansoni. Parazit
Immunol 1991, 13: 473-490
BOULANGER D, WARTER A, TROTTEIN F. MAUNY F. BREMOND P et al.

Vaccinarea maimuțelor patas infectate experimental cu Schistosoma haematobium folosind
o glutation S-transferază recombinată donată din S. mansoni. Parasite Immunol 1995,
17: 361-369
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
CAPRON A, DESSATNT JP, CAPRON M, OUMA JH, BUTTERWORTH AE. Imunitate la

schistozomi: progres spre vaccin. Science 1987, 238: 1065-1072
CAPRON M, CA PRON A. Imunoglobulina E și celule efectoare în schistosomiază. Ştiinţă

1990, 264: 1876-1877
CAPRON A. Schistosomiasis: Război de patruzeci de ani împotriva viermelui. Parasitol Today 1998, 14: 379-
384
DOOLAN DL, HOFFMAN SL. Vaccinarea multigenă împotriva malariei: o etapă, mai multe
abordarea răspunsului imun. Parasitol Today 1997, 13: 171-178
DUFFY PE, KASLOW DC. O proteină nouă a malariei, Pfs28 și Pfs25 sunt legate genetic
și sinergice ca vaccinurile care blochează transmiterea malariei falciparum. Infect Immun 1997, 65:
1109-1113
Pagina 267
DUPRE L, POULAIN-GODEFROY O, BAN E. IVANOFF N. MEKRANFAR M et al.

Imunizarea intradermică a șobolanilor cu ADN plasmidic care codifică Schistosoma mansoni 28 kDa
glutation S-transferaza. Parasite Immunol 1997, 19: 505-513
ENGERS HD, GODAL T. Dezvoltarea vaccinului împotriva malariei: starea actuală. Parasitol astăzi
1998, 14: 56-64
GREZEL D, CAPRON M, GRZYCH JM, FONTAINE J. LECOCQ JP, CAPRON A.

Imunitatea protectoare indusă în schistosomiaza de șobolan printr-o singură doză de Sm28GST
antigen recombinant: mecanisme efectoare care implică anticorpi IgE și IgA. Eur J Immunol
1993, 23: 454-460
GRZYCH JM, GREZEL D, XU CB, NEYRINCK JL, CAPRON M și colab. anticorpi IgA la
un antigen protector în schistosomiaza mansoni umană. J Immunol 1993, 150: 527-535
JAKOBSEN PH, HVIID L, THEANDER TG, AFARE EA, RIDLEY RG și colab. T specific
recunoașterea celulară a proteinelor merozoite asociate cu rhoptrie proteina 1 și legarea eritrocitelor
antigenul 1 al Plasmodium falciparum. Infect Immun 1993, 61: 268-273
KAIN KC, ORLANDI PA, HAYNES JD, SIM KL, LANAR DE. Dovezi pentru două etape
legarea de către antigenul de legare a eritrocitelor de 175 kD al Plasmodium falciparum. J Exp Med
1993,178: 1497-1505
MICHELL GF. Glutation S-transferaze: componente potențiale ale anti-schistozomului

vaccinuri? Parasitol Today 1989, 5: 34-37
NOSTEN F. LUXEMBURGER C, KYLE DE, BALLOU WR, WITTES J și colab.

Studiu randomizat dublu-orb controlat cu placebo al vaccinului SPf66 împotriva malariei la copii în
nord-vestul Thailandei. Grupul de testare pentru vaccinul împotriva malariei Shoklo SPf66. Lancet 1996, 348: 701-
707
NUSSENZWEIG RS, ZAVALA F. Un vaccin împotriva malariei bazat pe un antigen sporozoit. N Engl
J Med 1997, 336: 128-130
PATARROYO ME, ROMERO P. TORRES ML, CLAVIJO P. MORENO A et al.

Inducerea imunității de protecție împotriva infecției experimentale cu malarie folosind sintetice
peptide. Nature 1987, 328: 629-638
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
PEARCE EJ, JAMES
imunitate împotriva SL, HIENYmansoni
Schistosoma S. LANAR prin DE, SHERcu
vaccinare A.paramiozină
Inducerea protectiei
schistozomală (Sm97),
are o suprafață de antigen neparazitar. Proc Natl Acad Sci USA 1988, 85: 5678-5682
PYE D, VANDENBERG KL, DYER SL, IRVING DO, GOSS NH și colab. Selectarea unui
adjuvant pentru vaccinarea cu antigenul malariei, MSA-2. Vaccine 1997, 15: 1017-1023
REYNOLDS SR, DAHL CE, HARN DA. Determinarea și analiza epitopului T și B

peptide antigenice multiple pentru trioza vaccinului experimental Schistosoma mansoni
fosfat izomeraza. J Immunol 1994, 152: 193-200
Pagina 268
NIVEL G ŞI CAPRON A. Vaccinuri împotriva schistosomiazei. ln: vaccinuri de nouă generație,

York, 1997: 1081-1093
STOUTE JA, SLAOUI M, HEPPNER DG, MOMIN P. KESTER KE et al. Un preliminar

evaluarea unui vaccin cu proteine recombinate circumsporozoite împotriva Plasmodium falciparum
malarie. RTS, S Grupul de evaluare a vaccinului împotriva malariei. N Engl J Med 1997, 336: 89-91
STOUTE JA, KESTER KE, KRZYCH U. WELLDE BT, HALL T și colab. Eficacitate pe termen lung
și răspunsurile imune în urma imunizării cu vaccinul RTS, S împotriva malariei. J Infect Dis
1998, 178: 1139-1144
TROTTEIN F. GODIN C, PIERCE RJ, SELLIN B. TAYLOR MG și colab. Interspecii

variația schistozomului 28-kDa glutation S-transferazelor. Mol Biochem Parasitol 1992, 54:
63-72
WANG RB, CHAROENVIT Y, DALY TM, LONG CA, CORRADIN G. HOFFMAN SL.
Eficacitatea protectoare împotriva malariei a unei combinații de sporozoit și stadiul eritrocitar
vaccinat. Immunol Lett 1996, 53: 83-93
XU CB, VERWAERDE C, GRZYCH JM, FONTAINE J. CAPRON A. A monoclonal

anticorpul care blochează Schistosoma mansoni 28-kDa glutation S-transferazei reduce activitatea
fecunditatea viermilor femele și viabilitatea ouălor. Eur J Immunol 1991, 21: 1801-1807
XU CB, VERWAERDE C, GRAS-MASSE H. FONTAINE J. BOSSUS M și colab.

Schistosoma mansoni 28 kDa glutation S-transferaza și imunitate împotriva paraziților
fecunditatea și viabilitatea ouălor. Rolul domeniilor amino- și carboxil-terminale. J Immunol
1993, 150: 940-949
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 269
Vaccinuri SIDA
În ciuda succeselor semnificative obținute în domeniul tratamentului infecției cu

virusul imunodeficienței umane (HIV), rămâne clar că asigurarea a
un vaccin eficient rămâne singurul mijloc capabil să controleze epidemia, în special în
tari in curs de dezvoltare. Acest obiectiv, urmărit intens încă de la identificarea virusului
responsabil, reprezintă una dintre provocările majore cu care se confruntă în prezent imunologii. În
Într-adevăr, în ciuda importanței programelor implementate, rezultatele raportate până la
prezente nu fac posibilă prezicerea în ce moment din timp o clinică
prepararea vaccinului preventiv sau curativ. Această situație este explicată de mulți
obstacole de depășit. La nivel teoretic, în primul rând, caracteristicile biologice ale
agentii patogeni sunt extrem de nefavorabili infiintarii unei aparari
sistem imunitar eficient. Este de fapt un virus rezistent la anticorpii neutralizanti si al carui
plicul este de asemenea slab imunogen. În plus, genomul său este extrem de variabil și are
capacitatea de a se integra cu cea a celulelor imune ale gazdei. La nivel practic,
în al doilea rând, absența modelelor experimentale relevante limitează mijloacele de identificare a
cele mai bune puncte de atac ale virusului și pentru a testa candidații la vaccin. Cu toate acestea, unii
rezultate experimentale recente și existența unor cazuri de protecție naturală la om
indică faptul că este posibil un răspuns imun eficient împotriva virusului SIDA.
Studii experimentale
În prezent există unele încercări de a dezvolta modele animale pentru studiul SIDA.
Așa s-au făcut șoarecii transgenici, precum și iepurii care exprimă
receptorii umani CD4 și CCR5 (sau CXCR4). Aceste modele par promițătoare, dar
sensibilitatea lor la virus pare a fi scăzută. Majoritatea rezultatelor utilizate în prezent au
au fost obținute la cimpanzeu sau macac, în ciuda limitărilor importante ale experimentelor
efectuate la aceste specii.
Cimpanzeul poate fi infectat cu anumite tulpini de HIV 1, dar - cu o singură excepție -

nu dezvoltă SIDA și se comportă ca un purtător sănătos. În plus, sistemul lui
imunul răspunde diferit de cel al oamenilor, deoarece este dificil de detectat
răspunsul limfocitelor T citotoxice (CTL). Anticorpi capabili de
neutralizează virusul cu condiția să fie tulpini de referință și nu tulpini
animale sălbatice izolate de la indivizi seropozitivi. Cimpanzeul este totuși interesant pentru că
permite studiul reacțiilor încrucișate în anticorpii neutralizanți și să vedem în ce măsură
imunitatea conferită de o anumită tulpină este probabil să protejeze împotriva unei tulpini
heterologă (Fultz şi colab., 1992; Girard, 1997). Câteva observaţii făcute după
provocarea pe cale genitală ar fi, de asemenea, utilă de exploatat, deoarece indică bine acest lucru
ca incapabil sa produca CTL specifice, vaccinarea permite cimpanzeului
elimina un virus in absenta anticorpilor neutralizanti.
Macacul este insensibil la HIV-1 și poate fi infectat cu un virus uman, HIV-2, dar
modelul este atunci comparabil cu cel al cimpanzeului. Pe de altă parte, această maimuță dezvoltă a
sindrom asemănător cu sindromul uman după infectarea cu virusul imunodeficienței
maimuță (SIV). Acest sistem poate fi considerat un bun indicator al tipurilor de vaccinuri
probabil să fie activ la om, cu excepția faptului că sistemul imunitar al maimuței are a
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 270
răspuns diferit de cel al oamenilor și că SIV nu are aceleași caracteristici ale

variabilitate antigenică decât HIV. În prezent, un singur vaccin s-a dovedit a fi cu adevărat
eficient la macac: este un vaccin viu având o mutație pe gena nef .
Cu toate acestea, această abordare ar fi dificil de utilizat în clinică, din cauza rezultatelor experimentale
arată că vaccinarea îi protejează pe adulți împotriva unei provocări infecțioase, dar că aceasta
induse pe viață în timpul infecției de către preparatul vaccinului. În plus, maimuțele
nou-născuții rămân receptivi. Temerile trezite de aceste observații experimentale
au fost puternic întărite în timpul celei de-a XXII-a Conferințe Mondiale SIDA care
a avut loc la începutul verii anului 1998. De fapt, au început să apară semne timpurii de boală.
apar în grupul de subiecți australieni infectați cu doisprezece ani în urmă de o tulpină
considerată benignă (Balter și Coben, 1998), și până de curând a rămas complet
nevătămat. Această aparentă protecție împotriva infecției a dat speranță că tulpina va intra
cauza, prezentând firesc o denunţare în regiunea naosului, ar putea constitui o încordare
vaccin candidat (Deacon și colab., 1995; Dyer și colab., 1997).
Observații clinice
Datele recente întăresc ipoteza că un rol major ar trebui recunoscut imunității
mediată celular atunci când există protecție (Clerici și colab., 1994). grupul lui Bruce
Walker din Boston (Rosenberg et al., 1997; Rosenberg & Walker, 1998) a studiat subiecte
persoanele HIV pozitive care nu dezvoltă boala în absența oricărui tratament. Rezultatele lor
arată la acești indivizi un număr crescut de CD4 și CD8 recunoscând în mod specific
virus. Cu toate acestea, celulele CD4 sunt primele care dispar atunci când infecția este stabilită. Se pare
prin urmare, dacă populația de celule capabile să devină T-helper este stimulată foarte devreme,
înainte de stabilirea răspunsului anticorpilor, este posibilă oprirea dezvoltării
infecția. Au fost efectuate teste pe câțiva subiecți și par promițătoare. El este
evident că o astfel de abordare presupune utilizarea extrem
din timp. Această lucrare a arătat, de asemenea, că aceste celule T-helper, cruciale pentru
dezvoltarea răspunsului CTL, sunt specifice pentru p24, proteina internă a virusului; acest
concluzia merită cu siguranță să fie luată în considerare în căutarea antigenelor
vaccin.
Alte observații se referă la nou-născuții mamelor HIV pozitive. Bebelușii care au

Specificitatea MHC (complex major de histocompatibilitate) diferită de cea a mamei lor
sunt mai puțin probabil să se infecteze. O explicație pentru această observație ar putea fi aceea că
virusul ia, la iesirea dintr-o celula, un fragment din membrana acesteia care transporta structurile
CMH. Bebelușii dezvoltă apoi un răspuns imun împotriva grupului matern și
această activare declanșează procesul de stabilire a imunizării împotriva HIV
(MacDonald şi colab., 1998). Aceste date reprezintă cu siguranță o pistă originală pentru
cercetare (Luscher et al., 1998), cu atât mai mult cu cât merg în aceeași direcție ca unii
experimente efectuate la primate. Aceleași studii au arătat că bebelușii s-au protejat
aparțineau unui anumit grup CMH, considerat un „supertip” și prezent în
40% din populație. Ipoteza este că acest CMH ar avea cea mai bună capacitate de a
prezintă antigene virale sistemului imunitar.
Au fost studiate și două grupuri de femei prostituate, unul în Nairobi (Kenya) și celălalt în
Guineea Bissau. Aproximativ 5% dintre aceste femei sunt aparent rezistente la infecție. În
Într-adevăr, ele rămân seronegative, virus negative și PCR-negative. Cu toate acestea ratele
CTL circulant ridicat și IgA antivirale se găsesc în secrețiile lor vaginale.
Pagina 271
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
O observație similară a fost făcută la partenerele de sex feminin ale bărbaților seropozitivi și
care rămân seronegativi (cupluri „discordante”).
Teste clinice
Un număr destul de mare de studii clinice de fază I și II au fost efectuate până în prezent
la voluntari sănătoşi, subiecţi seropozitivi sau pacienţi în fază progresivă. The
majoritatea s-au concentrat pe vaccinuri subunitare bazate pe preparate proteice
coajă asociată cu diverse formulări de adjuvant. Rezultatele au fost satisfăcătoare
în ceea ce privește toleranța, dar a arătat și că niciun vaccin candidat nu a indus
de CTL și că anticorpii produși nu au fost capabili să neutralizeze virusurile sălbatice
izolat de la subiecții infectați, fără cultură prealabilă (Letvin, 1998). În plus, imunizări
efectuate pe subiecți cu risc ridicat nu au arătat nicio diferență între diferiți
grupuri, vaccinate sau nu (Connor et al., 1998). Puținele studii clinice care evidențiază
munca peptidelor sintetice a fost, de asemenea, dezamăgitoare, dar rămâne posibil ca acest lucru
abordarea dă rezultate mai bune, nu toate strategiile disponibile au fost
date despre animale exploatate și promițătoare (Letvin, 1998).
Unele studii care utilizează vectori vii, în special virusul vaccinia, au demonstrat
că preocupările ridicate de această abordare pentru subiecții imunocompromiși erau justificate.
Având în vedere probabilitatea mare ca o populație cu risc ridicat să includă astfel de indivizi,
această abordare este urmată cu mare prudență. Într-adevăr, vectorii cei mai capabili
permit o bună vaccinare sunt cele cu cea mai mare rată de replicare
la om și, prin urmare, sunt și cele care pot fi patogeni. Cel mai
interesante au fost efectuate folosind poxvirusuri aviare ca vectori care nu
nu se reproduc complet, dar cu toate acestea inițiază ciclul de sinteză a proteinelor lor. Din
studii clinice care au implicat mai mult de 300 de voluntari au arătat că este posibil să se obțină
răspunsuri mediate celular la mai mult de jumătate dintre cei vaccinați și răspunsuri cu anticorpi
împotriva diferitelor proteine virale în aproape trei sferturi (Weinhold, 1997). El este
interesant de observat că CTL-urile obținute sunt active împotriva unui număr mare de viruși
de diverse origini și subtipuri (Ferrari et al., 1997). Cele mai recente teste au fost
efectuată prin administrarea unui vaccin pe bază de ADN la subiecţii sănătoşi seropozitivi: toleranţa este
a fost excelentă și CTL-uri specifice, dar puțini anticorpi au fost induși la subiecți
primind cele mai mari doze (MacGregor et al., 1998).
O mare controversă se dezvoltă în prezent cu privire la meritele întreprinderii proceselor

faza III. Susținătorii acestei teze susțin că este condiția sine qua non a
cunoașteți adevărata valoare a unui vaccin pentru care nu există modele animale. Acest
Această opinie a întâmpinat foarte multe reticențe, atât în privința principiului, cât și în privința
modalitati de implementare. Cu toate acestea, un astfel de studiu A FOST lansat în iunie 1998: baza
din vaccinul testat este proteina învelișului GP 120 într-o formulare care a dat
rezultate foarte pozitive la animale (anticorpi care neutralizează tulpinile de virusuri sălbatice)
dar fără CTL. În Statele Unite, cei 5.000 de voluntari sunt subiecţi ai căror parteneri
lucrătorii sexuali sunt seropozitivi, iar în Thailanda toți cei 2.500 de participanți sunt utilizatori
droguri; acest proces este planificat pe trei ani (Anonim, 1998).
Perspective actuale
Strategiile urmate in prezent in cautarea candidatilor la vaccin, care prezinta
toate limitările, utilizați următoarele posibilități:
Pagina 272
• O tulpină atenuată a HIV, dar există riscul efectului patogen la subiecți

vaccinat.
• Viruși inactivi administrați cu adjuvanți, dar protecțiile respectate

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
în modelele experimentale au fost susținute de un răspuns celular anti-vector
mai degrabă decât un răspuns antiviral.
•
Vaccinuri subunități care conțin diferite structuri ale proteinei învelișului
obţinut prin recombinare genetică, dar acest tip de imunizare nu a permis
să nu inducă până acum nici anticorpi care neutralizează izolatele primare, nici CTL.
• Vaccinuri pe bază de peptide sintetice, dar nu există inducție de anticorpi

neutralizarea izolatelor primare.
•
Vaccinuri care folosesc diverși vectori vii, dar eficacitatea lor implică faptul că există
replicare la cei vaccinați, de unde riscul pentru subiecții imunocompromiși.
• Plasmide care conțin ADN, dar această abordare este încă la început.
Cu toate acestea, experiențele încă nepublicate arată că este posibil să se protejeze
macaci împotriva virusurilor hibride SIV/HIV patogeni (SHIV) folosind vaccinuri
ADN combinat cu poxvirus recombinant sau booster de proteine de înveliș.
Aceasta este cea mai promițătoare pistă astăzi.
Majoritatea cercetătorilor cred că, dacă există o soluție vaccinală pentru problema SIDA, aceasta
Vaccinul eficient ar trebui să conțină cel puțin două entități, una capabilă să provoace un răspuns
în limfocite T citotoxice, iar celălalt pentru a induce anticorpi neutralizanți împotriva GP
160 oligomerice. Se teme că dezvoltarea unui astfel de preparat este încă
lung.
În concluzie, nu trebuie uitat că cercetările în domeniul HIV au a

un obiectiv diferit și incomparabil mai ambițios decât cel urmărit de obicei în
vaccinologie. Acest lucru se datorează faptului că vaccinurile precum cele împotriva poliomielitei sau rujeolei nu sunt
nu sunt menite să blocheze intrarea unui virus sau să inhibe complet dezvoltarea acestuia: nu o fac
nu este destinat să protejeze împotriva infecțiilor, ci doar împotriva bolilor. În cazul în care
SIDA, virusul responsabil se instalează în ganglionii limfatici și persistă acolo
de-a lungul vieții. Pentru ca un vaccin să fie considerat eficient, este, prin urmare, necesar
împiedică intrarea HIV în orice celulă limfoidă, astfel încât genomul agentului
agentul patogen nu se poate integra cu cel al oricărui limfocit sau macrofag.
De fapt, s-ar putea să nu fie imposibil să se dezvolte un vaccin SIDA, mai degrabă decât un
Vaccinul HIV. Într-adevăr, a fost observată în multe experimente efectuate pe animale
că vaccinurile incapabile să protejeze împotriva infecției au făcut totuși posibilă obținerea
o scădere foarte marcată a încărcăturii virale - adică rata la care virusul persistă
în organism – și o întârziere uneori considerabilă a apariției simptomelor de
boală. Această cale ar merita, fără îndoială, mai multă atenție (Girard, 1997; Varmus et
Nathanson, 1998).
Marc Girard
Director al Unității de Virologie Moleculară
Pagina 273
Institutul Pasteur, Paris
BIBLIOGRAFIE
ANONIM. A fost lansat primul test de vaccin împotriva SIDA. Science 1998, 280: 1697
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
BALTER M, COHEN J. Reuniunea internațională SIDA injectează o doză de realism. Știință 1998,
281: 159-60
CLERICI M, CLARK EA, POLACINO P. AXBERG 1, KULLER L et al. Celulă T

proliferarea la SIV subinfectios se coreleaza cu lipsa infectiei dupa provocarea
macaci. SIDA 1994, 8: 1391-1395
CONNOR Rl, KORBER BT, GRAHAM BS, HAHN BH, HO DD și colab. Imunologic
și analize virologice ale persoanelor infectate cu virusul imunodeficienței umane de tip 1 în timp ce
participând la studiile de vaccinuri recombinate subunități gp120. J Virol 1998, 72: 1552-1576
DEACON NJ, TSYKIN A, SOLOMON A, SMITH K. LUDFORD-MENTING M și colab.

Structura genomică a unei cvasispecii atenuate de HIV-1 de la un donator de transfuzie de sânge
și destinatarii. Science 1995, 270: 988-991
DYER WB, GECZY AF, KENT SJ, MCINTYRE LB, BLASDALL SA și colab.
Funcția imună limfoproliferativă în Sydney Blood Bank CoLort, infectată cu
nef naturali / mutanți cu repetare terminală lungă și la alți supraviețuitori pe termen lung ai transfuziei-
infecție HIV-1 dobândită. SIDA 1997, 11: 1565-1574
FERRARI G. HUMPHREY W. MCELRATH MJ, EXCLER JL, DULIEGE AM și colab.

Vaccinurile HIV-1 pe bază de Clade B provoacă reactivități încrucișate ale limfocitelor T citotoxice în
voluntari neinfectați. Proc Natl Acad Sci USA 1997, 94: 1396-1401
FULTZ PN, NARA P. BARRE-SINOUSSI F. CHAPUT A, GREENBERG ML et al.

Protecția prin vaccin a cimpanzeilor împotriva provocării cu sânge periferic infectat cu HIV-1
celule mononucleare. Science 1992, 256: 1687-1690
GIRARD M. Vaccin anti-HIV: stadiul tehnicii Virology 1997, 3: 191-194
LETVIN NL. Progrese în dezvoltarea unui vaccin HIV-1. Science 1998, 280: 1875-
1880
LUSCHER MA, DELA CRUZ CS, MACDONALD KS, BARBER BH. Referitor la anti-
complexul major de histocompatibilitate se apropie de proiectarea vaccinului HIV tip 1. SIDA Res Hum
Retroviruses 1998, 14: 541-544
MACDONALD KS, EMBREE J. NJENGA S. NAGELKERKE NJ, NGATIA I et al.

Concordanța HLA mamă-copil clasa I crește virusul imunodeficienței umane perinatale
transmisie de tip 1. J Infect Dis 1998, 177: 551-556
Pagina 274
MACGREGOR RR, BOYER JD, UGEN KE, LACY KE, GLUCKMAN SJ și colab. Primul
testarea umană a unui vaccin pe bază de ADN pentru tratamentul virusului imunodeficienței umane de tip 1
infecție: siguranță și răspunsul gazdei. J Infect Dis 1998, 178: 92-100
ROSENBERG ES, BILLINGSLEY JM, CALIENDO AM, BOSWELL SL, SAX PE și colab.
Răspunsuri viguroase ale celulelor CD4 + specifice HIV-1 asociate cu controlul viremiei. Ştiinţă
1997, 278: 1447-1450
ROSENBERG ES, WALKER BD. Celulele T helper specifice HIV de tip 1: o apărare critică a gazdei.
AIDS Res Hum Retroviruses 1998, 14: S143-S147
VARMUS H. NATHANSON N. Știința și controlul SIDA. Science 1998, 280: 1815
WEINHOLD KJ. Răspunsuri imune celulare la vaccinurile candidate împotriva SIDA. În:
Retrovirusuri ale SIDA umană și ale animalelor înrudite, GIRARD M și DODET B Eds.
Simpozionul al unsprezecelea „Des Cent Gardes”, Fundația Marcel Mérieux și Vaccinurile Pasteur,
Elsevier, Paris, 1997
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 275
Imunoterapie și vaccinare
antitumoral
Mai multe strategii actuale de tratament anti-cancer se bazează pe non-manipulare

sistem imunitar specific și se bazează pe diverși mediatori ai imunității la
contracarează dezvoltarea tumorilor. În plus, progresele teoretice recente și
tehnologiile permit să se prevadă un atac specific al anumitor tipuri de cancer prin
administrarea de vaccinuri terapeutice în timpul dezvoltării tumorii (Pardoll, 1993;
Boon şi colab., 1994; Colombo și Forni, 1994; Dalgeish, 1994).
Sistemul imunitar și controlul tumorii

Introducerea conceptului de vaccin preventiv presupune că sistemul imunitar este
implicate a priori în prevenirea și controlul cancerelor în curs de dezvoltare. Acest rol nu a fost niciodată
demonstrat clar, dar este sugerat de observațiile clinice și experimentale
(Old, 1996; Scott și Cebon, 1997). Astfel, se observă un număr mare de cancere în
pacienţii imunodeprimaţi, că incidenţa lor este mare la subiecţii cu transplant
a primit ciclosporină sau alte imunosupresoare și dezvoltarea ulterioară a
tumorile sunt facilitate la animalele a căror apărare imunitară a fost scăzută. Acestea
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
observaţiile au condus la teoria supravegherii imune care presupune că
neo-antigenele sunt exprimate de o celulă în care au apărut una sau mai multe mutații
oncogenă. Neo-antigenele sunt recunoscute de sistemul imunitar al gazdei
care, în marea majoritate a cazurilor, respinge celula variantă. Tumora ar putea scăpa de
sistemul imunitar și se dezvoltă în caz de reactivitate mai slabă a sistemului
sistemul imunitar, mai ales la vârste extreme de viață sau în situații
imunosupresia indusă. Prin urmare, o intervenție imunologică sau vaccinală ar putea
intervin în teorie fie preventiv, fie în timpul fazei preclinice a cancerului la
timp în care dialogul gazdă-tumor este susceptibil să fie alterat în favoarea gazdei.
Antigeni specifici celulei tumorale

Pentru ca sistemul imunitar să-și joace rolul, este necesar ca acesta să recunoască
structuri antigenice de pe suprafața celulelor tumorale. Pentru multi ani,
imunologii de cancer au căutat structuri care ar putea fi suportul pentru
reacții imune eficiente. Abia la începutul anilor '90 astfel
antigene, ținte ale limfocitelor T citotoxice potențial responsabile pentru respingerea
tumori, au fost identificate la om. Aceste antigene pot fi distribuite în mai multe
categorii majore:
•
Antigenele codificate de genomul viral atunci când virusurile sunt asociate cu tumori
uman. Acesta este cazul EBV (virusul Epstein-Barr) în limfomul Burkitt
(Papadopoulos și colab., 1994; Moss și colab., 1996), virusul hepatitei B și C în
cancerul hepatic primar (expertiza colectivă INSERM, 1997) și papilomavirus
(HPV 16 și 18 în special) în cancerele de col uterin (Koutsky și colab.,
Pagina 276
1992; Suzich şi colab., 1995; Boursnell şi colab., 1996; Knowles și colab., 1996; Tinndle,
1996; Bosch şi colab., 1997).
•
Oncogene sau gene supresoare tumorale mutante, cum ar fi p53 (Hollstein et al.,
1991; Roth și colab., 1996), Her-2 / neu (Baselga și colab., 1996; Stockmeyer și colab.,
1997), Ras (Jung şi Schluesener, 1991; Abrams şi colab., 1996; Gaudernarck, 1996).
•
Antigene exprimate în timpul vieții fetale și absente la vârsta adultă, cum ar fi
antigenul carcinoembrionar al cancerului de colon (Oikawa et al., 1987; Kantor
şi colab., 1992; McAneny et al., 1996) sau alfafetoproteina a cancerelor hepatice
(Blacker și colab., 1981; Sinha, 1985). Antigeni de diferențiere precum
tirozinaza (Jager și colab., 1996; Disis și Cheever, 1998).
•
Moleculele codificate de gene normale, de obicei, nu sunt exprimate pe
omologul celulelor normale, dar găsit pe celulele tumorale,
precum antigenele Mage în melanom (Boon și colab., 1994; Kawakami și colab.,
1996, Disis and Cheever, 1998).
•
Glicoproteine exprimate în celule necanceroase dar a căror glicozilare
este diferit pe celulele tumorale, demascând astfel epitopii specifici ai
aceste celule. Acesta este cazul, de exemplu, al antigenului MUC-1, hipoglicozilat
celule de cancer mamar, pancreatic sau ovarian (Hird et al., 1993; Ciborowski
şi Finn, 1995; Barratt-Boyes şi colab., 1996, von Mensdorff-Pouilly şi colab., 1996;
Henderson şi colab., 1998).
•
Idiotipuri de imunoglobuline transportate de celulele de mielom sau limfom
B (Dyke și colab., 1991; Hsu și colab., 1993; Brissinck și Russell, 1996).
Vaccinări curative și preventive împotriva cancerului

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Existența antigenelor specifice tumorii, potențiale ținte ale limfocitelor T

citotoxic, face posibilă luarea în considerare a utilizării lor în abordările vaccinale. In orice caz,
înainte de a trece la vaccinările preventive, aceste abordări trebuie să-și demonstreze
eficacitate în situaţii curative. Cu alte cuvinte, trebuie demonstrat că inducerea a
reacția imună puternică la unul dintre aceste antigene duce la respingerea tumorii,
demonstrând că sistemul imunitar joacă un rol în controlul dezvoltării
tumora.
Ca atare, multe studii terapeutice au loc în prezent în întreaga lume, folosind

diferite antigene (antigen carcinoembrionar, MUC-1, p53, Her-2 / neu, Mage, proteină
codificat de virusul papiloma sau virusul hepatitei B (Gjertsen et al., 1995; Tsang et al.,
1995; Valone şi colab., 1995; Goydos şi colab., 1996; Macurer şi colab., 1996; Ressing și colab.,
1996; Dickler şi colab., 1997; Ollila şi colab., 1998). Au fost publicate rezultate încurajatoare,
dar această abordare rămâne în general la început.
Dacă se va dovedi în următorii ani că activarea specifică a sistemului

sistemul imunitar ar putea duce la controlul bolii canceroase, ar fi tentant
trecerea la vaccinarea preventivă, în special în grupurile cu risc crescut de
dezvoltarea anumitor cancere de sân, colon sau stomac cu Helicobacter
Pagina 277
pylori (Eckert și colab., 1998; Huang și colab., 1998; Wu și colab., 1998). Definitia acestora
grupurile expuse riscului ar trebui să aibă ca rezultat formarea de cohorte printre care studiile de
vaccinările preventive ar putea fi încercate cu siguranţă etică şi
permite accesul la rezultate într-un timp rezonabil. Primele teste ale
vaccinarea preventivă împotriva papilomavirusurilor la modelele animale, care au dus la
prevenirea cancerului la aceste animale este extrem de încurajatoare (Chandrachud et al.
al., 1995; Jansen şi colab., 1995; Kirnbauer şi colab., 1996).
Este clar că în timp ce vaccinurile preventive împotriva anumitor tipuri de cancer se dezvoltă, antigene
virusurile asociate cu cancerele vor fi primele care vor fi utilizate. virusuri hepatite,
Virusul papiloma, EBV și virusul HTLV (Virusul leutemiei cu celule T umane ) sunt pe primul loc
linie, și este deja evident că o vaccinare împotriva EBV sau împotriva
Se crede că hepatita C reduce semnificativ limfoamele Burkitt, cancerul
nazofaringe posterior sau cancere hepatice primare. Control mai bun al HPV-urilor și
vaccinarea împotriva unui antigen de înveliș ar putea ajuta la combaterea cancerului
ginecologic (Galloway, 1998). Antigenul MUC1 ar putea fi utilizat, în caz de
demonstrarea unui efect curativ, în vaccinarea preventivă în familiile genetic la
riscul acestui cancer. Asocierea dintre anticorpii anti-MUC1 la multiparas și
riscul mai mic de a dezvolta cancer de san ar putea fi interpretat, desi cu
prudență, ca mergând în direcția eficacității unei astfel de vaccinări în control
a bolii tumorale.
În concluzie, există deja un exemplu care indică la scară umană acea vaccinare
prevenirea poate avea un efect benefic asupra controlului anumitor tipuri de cancer: este cazul
carcinom hepatocelular. Într-adevăr, rezultatele recente obținute într-un studiu amplu
studiile epidemiologice efectuate în Taiwan arată că incidența acestui cancer are în mod semnificativ
a scăzut la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 14 ani vaccinați împotriva virusului hepatitei B.
comparație cu grupul martor nevaccinat (Chang și colab., 1997).
Wolf Herman Fridman
Director INSERM Unitatea 255
Imunologie clinică și celulară
Institut Curie, Paris
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
BIBLIOGRAFIE
ABRAMS SI, HAND PH, TSANG KY, SCHLOM J. Epitopii ras mutanți ca ținte pentru cancer
vaccinuri. Semin Oncol 1996, 23: 118-134
BARRATT-BOYES SM. Profitați la maximum de mucină: o nouă țintă pentru tumoră

imunoterapie. Cancer Immunol Immunother 1996, 43: 142-151
BASELGA J. TRIPATHY D, MENDELSOHN J. BAUGHMAN S și colab. Studiu de faza a II-a a

anticorp monoclonal anti-pl85HER2 umanizat recombinant intravenos săptămânal la pacienți
cu HER2/neu supraexprimarea cancerului de sân metastatic J Clin Oncol 1996, 14: 737-744
Pagina 278
BLACKER C, FEINSTEIN MC, ROGER M, SCHOLLER R. Evaluarea PS beta 1G și

alți markeri tumorali în tumorile cu celule germinale ale testiculului. Andrologia 1981, 13: 458-467
BOON T, CEROTTINI JC, VAN DEN EYNDE B. VAN DER BRUGGEN P. VAN PEL A.
Antigeni tumorali recunoscuți de limfocitele T. Annu Rev Immunol 1994, 12: 337-365
BOSCH FX, MUNOZ N. DE SANJOSE S. Virusul papiloma uman și alți factori de risc pentru
cancer cervical. Biomed Pharmacother 1997, 51: 268 275
BOURSNELL ME, RUTHERFORD E. HICKLING JK, ROLLINSON EA, MUNRO AJ și

col. Construirea și caracterizarea unui virus vaccinia recombinant care exprimă uman
proteine papilomavirus pentru imunoterapia cancerului de col uterin. Vaccine 1996, 14: 1485-1494
BRISSINCK J. RUSSELL SJ. Strategii de vaccinare în limfoamele non Hodgkin. Baillieres

Clin Haematol 1996, 9: 799-817
CHANDRACHUD LM, GRINDLAY G), MCGARVIE GM, O'NEIL BW, WAGNER ER și

col. Vaccinarea vitelor cu capătul N-terminal al L2 este necesară și suficientă pentru
prevenirea infectiei cu papilomavirus bovin-4. Virology 1995, 211: 204-208
CHANG MH, CHEN CJ, LAI MS, HSU HM, WU TC și colab. Hepatita universală B
vaccinarea în Taiwan și incidența carcinomului hepatocelular la copii. Taiwan
Grupul de studiu pentru hepatomul infantil. N Engl J Med 1997, 336: 1855-1859
CIBOROWSKI P. FINN OJ. Mucină recombinantă a celulelor epiteliale (MUC-1) exprimată în

baculovirusul seamănă cu mucina asociată tumorii antigenice, țintă pentru cancer
imunotetapie. Biomed Pept Proteins Nucleic Acids 1995, 1: 193-198
COLOMBO MP, FORNI G. Transferul genelor de citokine în inhibarea tumorii și terapia tumorii:
unde suntem noi? Immunol Today 1994, 15: 48-51
DALGLEISH AG. Vaccinuri împotriva cancerului. Eur J Cancer 1994, 30A: 1029-1035
DISIS ML, CHEEVER MA. HER-2 / proteina neu oncogenă: probleme în dezvoltarea vaccinului.
Crit Rev Immunol 1998, 18: 37-45
DICKLER MN, COIT DG, MEYERS ML. Terapia adjuvantă a melanomului malign. Surg
Oncol Clin N Am 1997, 6: 793-812
DYKE RJ, MCBRIDE H. GEORGE AJ, HAMBLIN TJ, STEVENSON FK. Idiotipic
vaccinarea împotriva limfomului cu celule B duce la tumori latente. Cell Immunol 1991, 132: 70-
83
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
ECKERT MW, MCKNIGHT CA, LEE JA, ARAYA J. CORREA P et al. gastric precoce
cancer și Helicobacter pylori: 34 de ani de experiență la Charity Hospital din New Orleans.
Am Surg 1998, 64: 545-550

1997 GALLOWAY DA. Este posibilă vaccinarea împotriva papilomavirusului uman? Lancet
1998, 351: 22-24
Pagina 279
GAUDERNARCK G. Răspunsurile celulelor T împotriva ras mutant: o bază pentru noi vaccinuri împotriva cancerului.
Immunotechnology 1996, 2: 3-9
GJERTSEN MK, BAKKA A, BREIVIK J. SAETERDAL 1, SOLHEIM BG et al.

Vaccinarea cu peptide ras mutante și inducerea răspunsului celulelor T în pancreas
pacienții cu carcinom purtând mutația RAS corespunzătoare. Lancet 1995, 346: 1399-1400
GOYDOS JS, ELDER E. WHITESIDE TL, FINN OJ, LOTZE MT. Un studiu de fază I a unui
vaccin sintetic cu peptide de mucină. Inducerea reactivității imune specifice la pacienții cu
adenocarcinom. J Surg Res 1996, 63: 298-304
HENDERSON RA, KONITSKY WM, BARRATT-BOYES SM, SOARES M, ROBBINS

PD, FINN OJ. Expresia retrovirală a antigenului tumoral uman MUC-1 cu repetare intactă
structura și capacitatea de a genera imunitatea in vivo. J Immunother 1998, 21: 247-256
HIRD V, MARAVEYAS A, SNOOK D, DHOKIA B. SOUTTER WP și colab. Adjuvant

terapia cancerului ovarian cu anticorp monoclonal radioactiv. BrJ Cancer 1993, 68: 403-
406.325
HOLLSTEIN M, SIDRANSKY D, VOGELSTEIN B. HARRIS CC. mutații p53 la om

cancere. Science 1991, 253: 49-53
HSU FJ, KWAK L, CAMPBELL M, LILES T, CZERWINSKI D și colab. Studiile clinice ale
vaccin specific idiotip în limfoamele cu celule B. Ann NY Acad Sci 1993, 690: 385-387
HUANG JQ, SRIDHAR S. CHEN Y, HUNT RH. Meta-analiză a relației dintre

Seropozitivitatea Helicobacter pylori și cancerul gastric. Gastroenterology 1998, 114: 1169-1179
JAGER E. RINGHOFFER M, KARBACH J. ARAND M, OESCH F. KNUTH A. Invers

relația dintre expresia antigenului de diferențiere a melanocitelor în țesuturile melanomului și CD8 +
Răspunsuri citotoxice ale celulelor T: dovezi pentru imunoselectarea variantelor de pierdere a antigenului in vivo. Int
J Cancer 1996, 66: 470-476
JANSEN KU, ROSOLOWSKY M, SCHULTZ LD, MARKUS HZ, COOK JC și colab.

Vaccinarea cu particule asemănătoare virusului papilomavirusului de iepure din coada de bumbac exprimată cu drojdie (CRPV)
protejează iepurii de formarea papilomului indusă de CRPV. Vaccine 1995, 13: 1509-1514
JUNG S. SCHLUESENER HJ. Limfocitele T umane recunosc o peptidă cu un singur punct-

proteine ras oncogene mutante. J Exp Med 1991, 173: 273-276
KANTOR J. IRVINE K. ABRAMS S. SNOY P. OLSEN R și colab. Imunogenitatea și

siguranța unui vaccin recombinant cu virus vaccinia care exprimă gena antigenului carcinoembrionar
la o primată non-umană. Cancer Res 1992,52: 6917-6925
KAWAKAMI Y, ROBBINS PF, WANG RF, ROSENBERG SA. Identificarea tumorii-

antigeni de regresie în melanom. În: Progrese importante în oncologie, DE VITA VT RJ,
HELLMAN S și ROSENBERG SA Eds. Lippincott-Raven Philadelphia, 1996: 3-21
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 280
KIRNBAUER R. CHANDRACHUD LM, O'NEIL BW, WAGNER ER, GRINDLAY GJ și

col. Particule virale ale virusului papiloma hovine tip 4 în profilactic și terapeutic
imunizare. Virology 1996, 219: 37-44
KNOWLES G. O'NEIL BW, CAMPO MS. Caracterizarea fenotipică a limfocitelor

papiloame infiltrante regresive.J Virol 1996,70: 8451-8458
KOUTSKY LA, HOLMES KK, CRITCHLOW CW, STEVENS CE, PAAVONEN J și colab.
Un studiu de cohortă al riscului de neoplazie intraepitelială cervicală de gradul 2 sau 3 în legătură cu
infecție cu papilomavirus. N Engl J Med 1992,27: 1272 1278
MAEURER MJ, STORKUS WJ, KIRKWOOD JM, LOTZE MT. Noi optiuni de tratament pentru
Pacienți cu melanom: revizuirea vaccinurilor peptidice pe bază de epitop de celule T derivate din melanom.
Melanoma Res 1996, 6: 11-24
MCANENY D, RYAN CA, BEAZLEY RM, KAUFMAN HL. Rezultatele unui studiu de fază I a a
virus vaccinia recombinant care exprimă antigenul carcinoembrionar la pacienții cu stadiu avansat
cancer colorectal. Ann Surg Oncol 1996,3: 495-500
MOSS DJ, SCHMIDT C, ELLIOTT S. SUHRBIER A, BURROWS S. KHANNA R.

Strategii implicate în dezvoltarea unui vaccin eficient pentru bolile asociate EBV. Adv
Cancer Res 1996, 69: 213-245
OIKAWA S. NAKAZATO H. KOSAKI G. Structura primară a carcinoembrionului uman

antigen (CEA) dedus din secvența ADNc. Biochem Biophys Kes Commun 1987, 142:
511-518
VECHI LJ. Imunoterapia pentru cancer. Sci Am 1996, 275: 136-143
OLLILA DW, KELLEY MC, GAMMON G. MORTON DL. Privire de ansamblu asupra melanomului
vaccinuri: imunoterapie specifică activă pentru bolnavii de melanom. Semin Surg Oncol 1998,14:
328-336
PARDOLL DM. Vaccinuri împotriva cancerului. Immunol Today 1993,14: 310-316
PAPADOPOULOS EB, LADANYI M, EMANUEL D, MACKINNON S. BOULAD F și

col. Perfuzii de leucocite donatoare pentru tratarea limfoproliferativelor asociate cu virusul Epstein-Barr
tulburări după transplantul alogen de măduvă. N Engl J Med 1994, 330: 1185-1191
RESSING ME, OFFRINGA R. TOES RE, OSSENDORP F. DE JONG JH et al.

Imunoterapia cancerului prin vaccinuri pe bază de peptide pentru inducerea celulelor T specifice tumorii
imunitate. Immunotechnology 1996,2: 241-51
ROTH J. DITTMER D, REA D, TARTAGLIA J. PAOLETTI E. LEVINE A}. p53 ca țintă

pentru vaccinuri împotriva cancerului: vectorii recombinanți ai virusului canarypox care exprimă p53 protejează șoarecii împotriva
provocarea letală a celulelor tumorale. Proc Natl Acad Sci USA 1996,93: 4781-4786
SCOTT AM, CEBON J. Promisiunea clinică a imunologiei tumorale. Lancet 1997, 349: SII19-
SII22
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 281
SINHA SN. Carcinom hepatocelular: o actualizare. PNG Med J 1985, 28: 83-88
STOCKMEYER B. VALERIUS T, REPP R. HEIJNEN IA, BUHRING HJ și colab. Preclinic

studii cu anticorpi bispecifici Fc (gamma) R și factor de stimulare a coloniilor de granulocite
neutrofilele amorsate ca celule efectoare împotriva cancerului de sân care supraexprimă HER-2/neu. Cancer
Res 1997, 57: 696-701
SUZICH JA, GHIM SJ, PALMER-HILL FJ, WHITE Wl, TAMURA JK et al. Sistemică
imunizarea cu proteina L1 papilomavirus previne complet dezvoltarea virusului
papiloame mucoase. Proc Natl Acad Sci USA 1995, 92: 11553-11557
TINDLE RW. Vaccinuri cu papilomavirus uman pentru cancerul de col uterin. Curr Opin Immunol 1996,
8: 643-650
TSANG KY, ZAREMBA S. NIERODA CA, ZHU MZ, HAMILTON JM, SCHLOM J.
Generarea de celule T citotoxice umane specifice pentru epitopii antigenului carcinoembrionar uman
de la pacienți imunizați cu vaccin recombinant vaccinia-CEA. J Natl Cancer Inst 1995,
87: 982-990
VALONE FH, KAUFMAN PA, GUYRE PM, LEWIS LD, MEMOLI V și colab. Clinic
studii de anticorp bispecific MDX-210 la femei cu cancer de sân sau ovarian avansat care
supraexprimă HER-2 / neu. J Hematother 1995, 4: 471-475
VON MENSDORFF-POUILLY S. GOUREVITCH MM, KENEMANS P.
VERSTRAETEN AA, LITVI NOV SV și colab. Răspuns imun umoral la polimorf

mucină epitelială (MUC-1) la pacienții cu tumori mamare benigne și maligne. EurJ Cancer
1996, 32A: 1325-1331
WU MS, SHUN CT, LEE WC, CHEN CJ, WANG HP și colab. Riscul de cancer gastric în relație
la infecția cu Helicobacter pylori și subtipurile de metaplazie intestinală. Br J Cancer 1998, 78:
125-128
Pagina 282
Dezvoltarea vaccinului - Testare

14/11/2021, 17:36 Fără titlu
preclinice și clinice
Este clar că abordarea vaccinului a crescut și a evoluat, atât în ceea ce privește

tehnic decât științific, datorită progreselor în biologie moleculară și cunoștințe
în imunologie. Conceptul atașat noțiunii de vaccinare s-a schimbat în sine:
abordarii preventive i se adauga acum perspectiva terapeutica. Vorbește de exemplu de
vaccinul terapeutic împotriva cancerului nu mai este futurist. Dar evoluția
știința și tehnologia nu este singurul în cauză, percepția publicului despre medical
și mai general la sănătate a evoluat. Implicarea publicului și noțiunea de
dreptul de a-și afirma opinia au luat amploare.
Mediul în care abordarea vaccinului evoluează atât la nivel socio-economic

că pe cea a potențialului medical și a progreselor tehnice și științifice va fi
examinat. Diferitele elemente care alcătuiesc acest mediu vor face posibilă înțelegerea
contextul actual în care se ia în considerare și se propune planul de dezvoltare a unui vaccin, dar
de asemenea, analizați situația pentru a determina ce modificări ar putea fi propuse.
Mediul socio-economic
În conceptul de abordare preventivă în care vaccinarea vizează indivizii sănătoși,
percepţia publicului este un element major, iar noţiunea de raport beneficiu-risc adusă la
maximul ei. Și cu atât mai mult cu cât noțiunea de epidemii grave a fost măturată din minte
precum şi recunoaşterea gravităţii bolii. Urmează o mai mică
preocupare individuală de a fi vaccinat sau de a efectua rapelurile necesare
menținerea unei bune imunitate. Această atitudine este facilitată, chiar încurajată, de a
comunicare care exacerbează riscurile potențiale atribuite vaccinurilor în care efectul are prioritate
anunţ şi unde concluziile rezultate din investigaţia ştiinţifică sunt rareori
difuzat cu aceeași amploare. Acest context special înseamnă că producătorii au adus la
dezvoltarea vaccinurilor sunt din ce în ce mai preocupate de aspectele toleranţei şi
siguranța candidatului lor la vaccin. Aceste aspecte pot fi documentate cu ajutorul testelor
preclinice, în timpul studiilor clinice, dar și datorită sistemului de monitorizare
(farmacovigilență) în urma autorizației de introducere pe piață. Într-adevăr, un eveniment
grav dar rar este cel mai adesea evidențiat doar în timpul exploatării comerciale
vaccin, adică în condiții reale de utilizare. Dilema este atunci să
să poată/ști să analizeze nivelul de acceptabilitate al riscului în raport cu beneficiul pentru sănătate
adus. În acest context, National Childhood Vaccine Injury Act, instituit în Statele Unite
Programul național de compensare a vătămărilor provocate de vaccin (VICP) pentru compensare
costurile accidentelor atribuibile vaccinărilor (Evans, 1996).
Includerea unui vaccin în schema de vaccinare condiţionează rambursarea acestuia şi deci a acestuia
reteta medicala. În cazul noilor combinații de vaccin pe bază de produse
existente dar mai adaptate la populaţiile cărora li se adresează, obţinând
acordarea de licențe de către firme înseamnă costuri suplimentare și doar lideri de piață
proprietarii de valență vor putea întreprinde dezvoltarea unor astfel de combinații. În
Pe de altă parte, rămân multe patologii grave, care sunt susceptibile de a beneficia
Pagina 283
o abordare vaccinală (preventivă și/sau terapeutică) și pentru care este prescrisă

ar fi acceptat, inițial, monovalent. Această rețetă ar putea chiar
depășește programul de imunizare în cazul în care adaptările individuale sunt
necesar. Astfel, piața globală este în plină expansiune având în vedere perspectivele
produse terapeutice și ar trebui să scadă de la 18 miliarde de franci în 1995 la 50 de miliarde în 2005.
Acest lucru ar putea permite companiilor mici inovatoare ( start-up-uri ) să-și găsească locul
(Mattei, 1997; Levine și Levine, 1997; Stoeckel și Lafarge, 1997).
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Noul potențial al vaccinurilor

Gama de posibilități preventive și terapeutice ale abordării vaccinului este foarte largă.
Ar putea fi propuse noi combinații de vaccinuri pentru a permite în special
o imbunatatire a acoperirii vaccinale in functie de varsta subiectului, o mai buna
adaptarea la persoana în cauză și o reducere a numărului de injecții (Bégué, 1997a și b;
Bloch-Janin, 1997; Catala, 1997; Rappuoli 1997a; Becq-Giraudun, 1998; Caillard, 1998):
•
rujeola-oreion-rubeola / varicela, pentavalenta / hepatita B la copii, pt.
scăderea numărului de injecții;
•
herpes/hepatita B/papillomavirus la adolescenți, pentru prevenirea infecțiilor asociate
la activitatea sexuală;
•
difterie / tetanos / pertussis / hepatită B / poliomielita la adulți, de întreținut
imunitate;
•
gripă / pneumococ / virus respirator sincițial / toberculoză / parainfluenza
virus / adenovirus, gripă / pneumococ / tetanos / difterie / poliomielita în
vârstnici, pentru prevenirea infecțiilor respiratorii și menținerea imunității;
•
hepatita B / tetanos / poliomielită / tifoidă / tuberculoză la personalul medical.
Pe de altă parte, abordarea vaccinului preventiv sau curativ ar trebui să permită combaterea a
număr de boli. Unele dintre ele fac deja obiectul cercetării în
vaccinologie (Powell, 1996; Hellstrom et al., 1997; Martin, 1997; Sansonetti, 1997):
Infecții cu virusul Ebola, virusul HIV sau papilomavirusul, encefalita transmisă de căpușe,
Boala Lyme, hepatita C, infecții intestinale, H. pylori , cancer...
Cunoștințele științifice în imunologie au avansat foarte mult, făcând posibil

înțelegeți mai bine constructele vaccinului. Ei au subliniat necesitatea
găsiți noi adjuvanți care să ghideze răspunsul imun (Gupta și Siber, 1995;
Morein şi colab., 1996; Zhao și Leong, 1996; Donnelly, 1997), de exemplu în cazul lui
vaccinarea mucoasei, a contextului imunitar al nou-nascutului sau al persoanei
vârstnici și utilizarea antigenelor canceroase (Newman și Powell, 1995; Ruedl și Wolf, 1995;
Shalaby, 1995; Savidge, 1996; Asselin şi colab., 1997; Katz, 1997; Nosaal 1997; Shearer și
Clerici, 1997).
Progresele tehnice rezultate în principal din biologia moleculară au făcut progrese

metode de construcție a vaccinului. Acestea sunt în special metode care utilizează ADN
recombinant, pentru o mai bună vectorizare și/sau obținerea unor structuri de vaccin mai bune
Pagina 284
caracterizat (Wilkinson și Borysiewicz 1995; Delves și colab. 1997; Donnelly și colab., 1997;
Lambert și Siegrist, 1997; Meigner şi colab., 1997; Moxon 1997; Rappuali 1997b; Rappuoli și
col., 1997).
Etapele dezvoltării vaccinului

Produsul farmaceutic, în acest caz vaccinul, care face obiectul dezvoltării trebuie să fie
îndeplinesc trei criterii de bază pentru obținerea unei autorizații de introducere pe piață:
siguranta, eficienta, calitate. Dezvoltarea are loc după trei tipuri integrate de
proces, farmaceutic, preclinic și clinic (Davenport, 1995; Braun și colab., 1996;
Henchal şi colab., 1996; Maki, 1996; Danner, 1997; Kopecko, 1997).
Dezvoltare farmaceutică
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Cele două componente
și formularea, pe de altăale dezvoltării
parte, farmaceutice
dezvoltarea metodelor a unui vaccin sunt,de
și specificațiilor pecontrol
de o parte,
care producția
va fi utilizat pentru studii de eliberare a lotului și de stabilitate.
Este important de reținut că pentru produsele derivate din biotehnologie și vaccinurile în

în special, aspectul depinde de respectarea regulilor în timpul procesului de fabricație
permițând obținerea etichetei GMP ( Good manuu-factory Practices ) și că un număr mare de
texte de reglementare, în special de la Agenția Europeană pentru Evaluarea
medicamente (EMEA), guvernează acest aspect al dezvoltării (de exemplu, „ Notă pentru
îndrumări privind specificațiile: proceduri de testare și criterii de acceptare pentru
produse biotehnologice / biologice ”, CPMP (Comitetul pentru medicamente de proprietate
produse) / ICH (Conferința internațională de armonizare) / 365/96).
Dezvoltare preclinica
Dezvoltarea preclinica se ocupă de farmacologia la animale care utilizează

modele adaptate (alegerea antigenului, studii ale mecanismelor imune și protecție)
și teste de farmacotoxicitate de reglementare (Tabelul 1). Trebuie remarcat faptul că termenul
preclinic nu înseamnă că studiile pe animale nu continuă dincolo de
faza I a dezvoltării clinice.
Pagina 285
Boom-ul produselor bazate pe biotehnologie a fost recompensat alături de a

preocuparea organismelor de reglementare de a propune (prin ICH) mai multe recomandări
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
potrivit pentru acest tip de produs. Se referă la vaccinuri inactive, atenuate, antigene
de organisme, tehnologie ADN recombinant, vaccinuri combinate:
• „ Notă pentru îndrumări privind evaluarea preclinice a siguranței derivate din biotehnologie
farmaceutice ”CPMP / ICH / 302/95, care include produse de diagnostic, pt.
terapeutic și profilactic;
• „ Notă pentru îndrumări cu privire la testele preclinice farmacologice și toxicologice ale

vaccinuri ”CPMP/465/95, care recunoaște specificitatea în evaluarea vaccinului;
• „ Notă pentru îndrumări privind aspectele farmaceutice și biologice ale vaccinurilor combinate
” CPMP / 477/97 care oferă o definiție consensuală a termenului „combinat ” și evidențiază
evidențiază existența interferențelor imunologice (competiție antigenică,
adjuvant, supresie epitopică, alterarea efectului adjuvant etc.).
Nu există încă un ghid specific pentru vaccinurile ADN. Cu toate acestea, există o
notă explicativă pentru produsele de terapie genică: „ Studii de siguranță pentru terapia genică
produse. Anexă de notă pentru îndrumări cu privire la aspectele calității produselor de terapie genică în
producerea de vectori și celule somatice modificatoare genetic ”CPMP / SWP
(Safetywordingparty) / 112/98.
Dezvoltare clinică
Dezvoltarea clinică are loc în mod tradițional în trei faze (Tabelul 2):
•
faza I: studiu de toleranță locală și sistemică (efecte adverse) și studiu
imunogenitate preliminară;
Pagina 286
•
faza II: colectarea datelor de siguranță / doză / eficacitate (provocare) în
populația țintă;
•
faza III: studiu pivot de eficacitate (protecție) într-o situație reală.
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Există o serie de texte de reglementare fundamentale: „ Bună practică clinică ”

CPMP / 135/95, „ Considerații generale pentru studiile clinice ” CPMP / 291/95, „ Notă pentru
îndrumări privind investigarea clinică a medicamentelor la copii ”CPMP / EWP (Eficacitate
grup de lucru) / 462/95. O directivă specifică vaccinurilor este încă în faza de proiect”
Notă pentru îndrumări privind evaluarea clinică a noilor vaccinuri ”CPMP/EWP/463/97.
Analiza situației actuale

Este important de subliniat că textele de reglementare de referință prevăd a
clarificare generală, dar că orice dezvoltare a unui vaccin este un caz
special și că dezbaterile experților rămân. De aici interesul parteneriatului și al schimburilor
cu autoritățile de reglementare știind în același timp să recunoască și să păstreze viziunea firmei
care dezvolta produsul (expertiza si expertiza stiintifica proprie).
Evaluare preclinica
Pagina 287
Cele mai sensibile aspecte legate de dezvoltarea preclinica privesc alegerea

tulpina de referință și cea a modelelor animale (Bussière et al. 1995; Dayan, 1995).
Lăsând deoparte aspectul evident și esențial de a putea cultiva această tulpină,

o problemă majoră este identificarea unei tulpini de referinţă nu numai pentru
evaluarea la animale dar și pentru testele de provocare efectuate la om.
O tulpină de laborator, pe care s-au efectuat în general studii de cercetare, are
avantajul de a fi „standardizat”, dar riscă să nu mai fie reprezentativ pentru tulpină
sălbatic și deci patologie (exemplu HIV). Un alt punct major este existența
multe serotipuri (exemple de RSV și HIV). Validarea consensuală a tulpinilor
este posibil și cât de des să se permită și armonizarea
date? Există un grup de experți la nivel european împuternicit să efectueze acest tip de?
validare? O atitudine pragmatică este de a verifica eficacitatea in vitro și in vivo (dacă este posibil)
pe tulpini sălbatice, prin urmare de obicei diferite de tulpina 334 care a permis
selectarea candidatului la vaccin.
Testele efectuate la animale constituie pasajul obligatoriu pentru evaluarea efectelor toxice.
și, în general, oferă o bună înțelegere a eficacității potențiale a unui vaccin candidat
(selecţie). Ele sunt, de asemenea, utilizate pentru verificări de securitate în timpul lansării
multe. Dificultatea constă în găsirea unui model relevant. Maimuța (cimpanzeul), model ideal
din punct de vedere imunologic, este doar foarte greu de accesat. În afară de câteva
specii de maimuțe „mici”, există doar șoarecele, șobolanul și iepurele pentru care instrumente
investigații imunologice există (Makela și colab., 1996; Kennedy și colab., 1997).
Evaluare clinică
Pot fi evidențiate unele aspecte critice ale evaluării clinice.
•
Integrarea în programul de imunizare poate varia în funcție de țările în care
realizează studiul, iar studiile de adaptări naționale specifice cresc costul
dezvoltarea clinică. Dar un program european de vaccinare? A
recunoașterea reciprocă la nivel european nu este în contradicție cu acestea
consideratii nationale?
•
Markeri clinici biologici care permit evaluarea eficacitatii protectoare
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
nu sunt întotdeauna foarte bine determinate pentru un nou vaccin, mai ales în
începerea studiilor clinice. De exemplu, pentru o abordare terapeutică a vaccinului,
ca și cancerul, criteriile de eficacitate sunt nuanțate și nu pot fi reduse
în prima evaluare la singura rată de supraviețuire așa cum este cazul cu
chimioterapie. Evaluarea eficacității în ceea ce privește răspunsul imun este
încă delicat, așa cum demonstrează dificultatea de a testa limfocitele T
agenţi citotoxici (CTL) (Esparza şi colab., 1996; Hickling, 1996; Sznol şi Zwierzina, 1996;
Scott și CeDon, 1997).
•
Publicațiile lipsesc uneori aliniere în declarația de rezultate pentru
permite interpretarea/evaluarea comparativă. Criteriile ar trebui să fie mai multe
clar declarat (Jefferson & Jefferson, 1996; Poirier et al., 1996).
În ceea ce privește aspectul etic, interesul științific nu trebuie să ascundă faptul că trebuie să existe
interes terapeutic pentru individ, mai ales în timpul provocărilor (holera) și în timpul
Pagina 288
progresia prin stadiile clinice (faza I cu vaccinuri ADN nu, faza III cu cele
SIDA) (Anouymous, 1997).
În ceea ce privește aspectele de securitate, orice dezvoltare de produs implică un risc care poate
să fie mai mult sau mai puțin identificate în funcție de nivelul de cunoștințe care există la un moment dat,
recunoscând totodată că metodele de evaluare ar putea să nu fie suficiente
eficient pentru a evidenția un risc potențial. Managementul riscului face parte din
procesul de dezvoltare. Cu toate acestea, multe cadre de reglementare
exista pentru a asigura siguranta cu, in special pentru produsele din
biotehnologia, aspectul calitativ al producției (Bussière et al., 1995; Anonymous, 1997;
Siegrist, 1997).
În concluzie, elaborarea sau actualizarea recentă a textelor de reglementare pentru aspectele

produse farmaceutice, preclinice și clinice ale biotehnologiei, care
este bine explicată într-un context european de evaluare prin procedură centralizată, arată a
dorinta de a armoniza regulile de dezvoltare si interesul tot mai mare pentru acest tip de
produs. Aceste texte sunt totuși recomandări minime care nu ar trebui
excludeți faptul că revine firmei să facă tot posibilul pentru a îndeplini cele trei criterii
fundamentale: eficiență, calitate, siguranță.
Colaborare între industrie și autoritățile de reglementare - pre-IND ( Investigațional

medicament nou ) întâlnire cu FDA, „ Consiliere științifică ” cu EMEA - permițând definirea
la început, datele care trebuie furnizate în timpul dezvoltării produsului ar trebui, pt
Agenții, facilitează evaluarea comparativă a produselor prin armonizarea datelor
și, pentru producători, să faciliteze înregistrarea evitând orice cerere de studiu
adițională. Pe de altă parte, expertiza investigatorului se centrează în domeniul clinic
vaccinul ar putea fi recunoscut și la nivel european prin înființarea unui
Rețeaua europeană de centre de evaluare clinică. Această aprobare ar trebui promovată
recunoașterea rezultatelor reglementării și facilitarea evaluărilor inițiale
clinici de mici companii de biotehnologie (Moxon et al., 1996).
Anne Pascale Gudin de Vallerin
Institutul de Cercetare Pierre Fabre, Boulogne
BIBLIOGRAFIE
ANONIM. UNAIDS va cântări etica vaccinurilor. Știință 1997, 277 1751
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
ASSELIN S. BREBAN M, FRADELIZI D. Acțiunea citokinelor IL-12 și IL-4 asupra
limfocite T helper. Imunitatea celulară sau imunitatea umorală? Med Press 1997, 26:
278-283
BECQ, GIRAUDIN B. Specificitatea vaccinării la vârstnici. Quot Med 1997, 6125: 9
BEGUE R Impactul vaccinărilor asupra epidemiologiei bolilor. Scrisoare de la

the infectiologist 1997a, 6 (suppl.) 25-28 BEGUE R Programul de vaccinare. Quot Med 1997b,
6184 7
Pagina 289
BLOCH-JANIN E. Cercetări pentru protecția vaccinului la toate vârstele.

Quot Med 1997, 6157 12
BRAUN A, GASSMANN R. KRAUS K. LORENZI G. WEIGEL U. Considerații speciale

privind cerințele de reglementare și dezvoltarea de medicamente pentru peptide și produse biotehnologice
în UE. Pharm Act Helv 1996, 71: 447 458
BUSSIERE JL, MC CORMICK GC, GREEN JD. Evaluarea preclinica a sigurantei

considerații în dezvoltarea vaccinului. În: Vaccine design, POWELL MF și NEWMAN
MJ Eds. Plenum Press NY 1995: 71-79
CAILLARD JE Vaccinări pentru personalul medical. Quot Med 1997, 6135: 11 CATALA I.
Prevenirea vaccinării ar trebui să se extindă. Quot Med 1997, 6086: 4-5
DANNER K. Acceptabilitatea vaccinurilor bio-inginerești. Comp Immun Microbiol Infect Dis

1997, 20: 3-12
DAVENPORT LW. Considerații de reglementare în proiectarea vaccinului. În: design de vaccin,

POWELL MF și NEWMAN MJ Eds. Plenum Press NY 1995: 81 - 96
DAYAN AD. Evaluarea siguranței medicamentelor biologice și derivate din biotehnologie.

Toxicology 1995, 105: 59 68
DELVES P), LUND T, ROITT IM. Vaccinurile concentrate pe epitop pot selecta avantajoase
răspunsuri imune? Mol Med Today 1997, 3: 55-60
DONNELLY JJ. Noi evoluții în adjuvanți. Mech Aging Dev 1997, 93: 171-177
DONNELLY JJ, ULMER JB, SHIVER JW, LIU MA. Vaccinuri ADN. Annu Rev Immunol
1997, 15: 617-648
ELLENBERG SS, CHEN RT. Sarcina complicată de monitorizare a siguranței vaccinului. Public
Health Rep 1997, 112: 10-20
ESPARZA J. HEYWARD WL, OSMANOV S. Dezvoltarea vaccinului HIV: de la bază

cercetare la testele umane. AIDS 1996, 10: S123-S132
EVANS G. National Chil & ood Vaccine Injury Act: revizuirea tabelului de leziuni prin vaccin.
Pediatrie 1996, 98: 1179-1181
GUPTA RK, SIBER GR. Adjuvanți pentru vaccinuri umane - Starea actuală, probleme și viitor
perspective. Vaccine 1995, 13: 1263 - 1276
HELLSTROM KE, GLADSTONE P. HELLSTROM I. Vaccinuri împotriva cancerului: provocări și

potenţiale soluţii. Mol Med Today 1997, 3: 286-290
HENCHAL LS, MIDTHUN K. GOLDENTHAL KL. Subiecte de reglementare și științifice selectate

pentru dezvoltarea vaccinului candidat împotriva rotavirusului J Infect Dis 1996, 174: S112-S117
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
HICKLING J. Vaccinuri împotriva cancerului. Mol Med Today 1997, 3: 144-145
Pagina 290
JEFFERSON T, JEFFERSON V. Căutarea studiilor privind eficacitatea vaccinurilor umane.

Rezultatele căutării manuale a vaccinului. Vaccine 1996, 14: 461-464
KATZ SL. Viitoarele vaccinuri și o perspectivă globală. Lancet 1997, 350: 1767-1770
KENNEDY RC, SHEARER MH, HILDEBRAND W. Modele de primate non-umane de evaluat

siguranța și imunogenitatea vaccinului. Vaccine 1997, 15: 903-908
KOPECKO DJ. Considerații de reglementare pentru dezvoltarea vaccinului Campylobacter. J Infectează

Spune 1997, 176: S189-S191
LAMBERT PH, SIEGRIST CA. Știință, medicină și viitor. Vaccinuri și vaccinare.

Br Med J 1997, 315: 1595-1598
LEVINE MM, LEVINE OS. Influența sarcinii de discuție, a percepției publice și a altor factori
privind dezvoltarea, implementarea și utilizarea continuă a noilor vaccinuri. Lancet 1997, 350: 1386-
1392
MAKELA H. MONS B. ROUMIANTZEFF M, WIGZELL H. Comisia Europeană

COST / Inițiativa STD. Raportul grupului de experți X. Modele animale pentru vaccinuri pentru prevenire
boli infecțioase. Vaccine 1996, 14: 717-731
MAKI E. Evaluarea siguranței produselor farmaceutice derivate din biotehnologie. General

principii și cazurile relevante. J Toxicol Sci 1996, 21: 531 533
MARTIN C. Vaccinuri pentru secolul XXI. Health Universe 1997, 22: 40-44
MATTEI J. „Pachetele” umflă piața vaccinurilor. Expansiune 1997,555: 80-81
MEIGNER B. HAENSLER J. RONCO J. KEISHMAN S. MEULLEN R Stiri

tehnologii de vaccinare. The Infectious Disease Letter 1997, 6 (suppl): 20-24
MOREIN B. VILLACRES-ERIKSSON M, SJOLANDER A, BENGTSSON KL. Roman

adjuvanți și sisteme de administrare a vaccinurilor. Vet Immun Immunopathol 1996, 54: 373-384
MOXON ER, CLEMENS R. DRUILHE P. ESKOLA J. RAZUM O, VAN HOOF J.

Comisia Europeană CO ST / STD Initiative. Raportul expertului p ane l IV. Un obisnuit
Europa o rețea pentru studii clinice. Vaccine 1996, 14: 624-643
MOXON ER. Aplicații ale microbiologiei moleculare la vaccinologie. Lancet 1997, 350:
1240-1244
NEWMAN MJ, POWELL MF. Considerații imunologice și de proiectare a formulării pentru

vaccinuri subunități În: Vaccine Design, POWELL MF și NEWMAN MJ Eds. Presa Plenum
NY, 1995: 1-42
NOSAL GJ. Imunobiologia gazdei și dezvoltarea vaccinului. Lancet 1997, 350: 1316-1319
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 291
POIRIER MK, POLONIA GA, JACOBSON RM. Parametrii care pot afecta
interpretarea datelor de imunogenitate și eficacitate în studiile de vaccin: sunt acestea în mod adecvat
raportat? Vaccine 1996, 14: 25-27
POWELL MF. Probleme cu livrarea medicamentelor în dezvoltarea vaccinurilor. Pharm Res 1996, 13: 1777-1785
RAPPUOLI R. Evoluții actuale în noile vaccinuri pentru adolescenți. Biologicals 1997a, 25:
159.163
RAPPUOLI R. Proiectarea rațională a vaccinurilor. Nat Med 1997b, 3: 374-376
RAPPUOLI R. ABRIGNANI S. GRANDI G. Vaccinuri. For Science 1997, 241: 90-96
RUEDL C, WOLF H. Caracteristici ale imunizării orale. Int Arch Allergy Immunol 1995, 108:
334-339
SANSONETTI R Vaccinuri impotriva bolilor diareice: necesitate, dificultati, promisiuni.

Ouot Med 1997, 6179: 9
SAVIDGE TC. Viața și vremurile unei celule M intestinale. Trends Microbiol 1996, 4: 301-306
SCOTT AM, CEBON J. Promisiunea clinică a imunologiei tumorale. Lancet 1997, 349: SII19
SII22
SHALABY WS. Dezvoltarea vaccinurilor orale pentru stimularea imunității mucoase și sistemice:
bariere și strategii noi. Clin Immunol Immunopathol 1995, 74: 127-134
SHEARER GM, CLERICI M. Stratogie de vaccin: elicitare selectivă a celulelor sau umorale
imunitate? Trends Biotechnol 1997, 15: 106-109
SIEGRIST CA. Avantajele și riscurile potențiale ale vaccinurilor cu acid nucleic pentru sugari
imunizare. Vaccine 1997, 15: 798-800
STOECKEL P. LAFARGE H. Vaccinare și economie. Scrisoarea infecțiologului 1997, 12

: 43-45
SZNOL M, ZWIERZINA H. Monitorizarea imună a vaccinurilor împotriva cancerului. Raport despre un atelier
a avut loc la cel de-al 9-lea Simpozion NCI-EORTC privind medicamentele noi în terapia cancerului. Ann Oncol 1996,
7: 667-670
WILKINSON GW, BORYSIEWICZ LK. Terapia genică și vaccinarea virală: interfața.

Br Med Bull 1995, 51: 205-216 ZHAO Z. LEONG KW. Livrarea controlată a antigenelor și
adjuvanți în dezvoltarea vaccinurilor. J Pharm Sci 1996, 85: 1261-1270
Pagina 292
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Politica de cercetare și dezvoltare

de la care
Controlul eficient al riscului de infecție la nivel global necesită participarea fiecărei țări
acțiuni concertate care vizează controlul și eradicarea infecției, atunci când este
posibili patogeni. Trebuie să existe și monitorizare
schimbări apropiate în caracterele lor și circulația lor, precum și reperarea
imediata aven alei resurgente sau aparitii. Toate aceste operațiuni sunt conduse
și coordonat de Organizația Mondială a Sănătății.
În cadrul foarte larg al luptei împotriva bolilor transmisibile, acest organism are
a dezvoltat o acţiune specială, „Programul Global pentru Vaccinuri şi Imunizare” care
urmărește trei obiective:
• Imunizarea, în condiții optime de siguranță și eficacitate, a tuturor

copiii lumii cu o serie de boli care beneficiază de vaccinuri
dovedit și ieftin.
•
Disponibilitate pe scară largă, la prețuri accesibile în condiții economice
din cele mai sărace țări, toate vaccinurile considerate dezirabile.
•
Promovarea proiectelor de cercetare și dezvoltare pentru noi vaccinuri și
tehnologii inovatoare de vaccinare.
Poziția centrală a OMS îi oferă capacitatea de a identifica progresele tehnologice

cel mai de dorit pentru sănătatea globală și cel mai probabil să umple golul
ţările cel mai puţin industrializate. Este implicat în realizarea de teste pe scară largă
domeniul pentru care poate coordona precum și colectarea și utilizarea datelor.
Priorități globale de vaccinare

Prioritățile pentru vaccinurile pentru care dezvoltarea este de dorit au fost definite de
clasa de infectii in functie de incidenta deceselor atribuibile fiecaruia dintre acestea (tabel
1).
Pagina 293
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Priorități în ceea ce privește cercetarea și dezvoltarea de noi vaccinuri
Cele mai recente progrese au făcut posibilă obținerea de vaccinuri purificate care sunt bine tolerate și eficiente,
dar al cărui cost este foarte mare. Pe de altă parte, multe vaccinuri și adesea cele mai multe
sistemele moderne au o durată limitată de stabilitate și necesită respectul absolut pentru lanțul de frig.
Din perspectiva OMS, este esențial ca noile progrese tehnologice
permite eliminarea acestor limitări din disponibilitatea foarte largă a vaccinurilor recente și
darămite vaccinurile viitoare de îndată ce sunt aprobate și disponibile. Programul OMS pentru
cercetarea și dezvoltarea în domeniul vaccinurilor (VRD) favorizează așadar
care ar permite dezvoltarea la costuri reduse a vaccinurilor stabile și cu ușurință
transportabil.
Aceste preocupări ar fi satisfăcute parțial în cazul unor cercetări de vârf

promițătoare la nivel preclinic și-au demonstrat eficacitatea clinică. Acesta este cum
că programul VRD a fost foarte implicat în abordarea vaccinării genetice (tabel
2) deoarece are multiple avantaje potențiale (Tabelul 3). Acesta este si cazul pentru
dezvoltarea microcapsulelor capabile să elibereze ingrediente active la diferite
timp după injectare. Utilizarea lor ar face astfel posibilă realizarea într-un singur
administrarea imunizării primare și a rapelurilor, de exemplu pentru prevenirea
tetanos. Un alt domeniu de predilecție este administrarea vaccinurilor prin mucoasă,
acţiunile de cercetare considerate a fi cele mai promiţătoare în această direcţie sunt indicate pe
tabelul 4. Etapa finală fiind dezvoltarea plantelor transgenice care exprimă
antigeni de vaccin.
Pagina 294
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pentru a îndeplini pe deplin obiectivele stabilite de VRD, sa sugerat ca cercetarea

se îndreaptă către vaccinuri care pot fi administrate sub formă de pulberi (Tabelul 5). Nu este
Pagina 295
momentan nici un progres tehnologic în această direcție, dar este ultima provocare pe care o
programul se lansează cercetătorilor.
În concluzie, este esențial să promovăm pe cât posibil schimburile între cercetare

utilizare de vârf și off-road. Toate inovațiile de natură să ne îmbunătățească resursele
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
prevenirea vaccinului trebuie să poată fi exploatată, iar constrângerile legate de utilizare
conditiile clinice si conditiile acesteia trebuie confruntate cat mai devreme de la
cercetare preclinica. De asemenea, este interesant de observat că ideile de cercetare
fundamental poate fi sugerat de modelarea a priori a combinației ideale de vaccin
eficacitate, toleranță bună și ușurință în distribuție și administrare.
Teresa aguado
Cercetarea și dezvoltarea vaccinurilor
Programul global pentru vaccinuri și imunizare
OMS, Geneva
Pagina 296
Anexă
Program de vaccinare 1997-1998
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 297
14/11/2021, 17:36 Fără titlu
Pagina 298

Vaccinare Franta

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vaccinare Franta

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

14/11/2021, 17:36 Fără titlu

Centrul de Expertiză Colectivă (Inserm SC14) a asigurat coordonarea științifică a acestuia

Edițiile INSERM, 1999

Centrul de Expertiză Colectivă (Inserm SC14) a asigurat coordonarea științifică a acestuia

Grup de experți și autori

Pierre BÉGUÉ, șeful secției de pediatrie, Hôpital Trousseau, AP-HP, Paris

Laurence BOUMSELL, imunologie celulară, INSERM U 448, Créteil

Yves BUISSON, șeful laboratorului de biologie clinică, spitalul de instruire al armatei

Fabrice CARRAT, epidemiologie și științe ale informației, INSERM U 444, Paris

Florence FUCHS, director al site-ului Lyon, Agenția pentru medicamente, control al

Serge GILBERG, directorul departamentului de medicină generală a Facultății de Medicină

Nicole GUISO, bacteriologie, șef al laboratorului Bordetella, Institut Pasteur, Paris

Daniel LEVY-BRUHL, epidemiologie, Rețeaua Națională de Sănătate Publică, Saint-Maurice

Camille LOCHT, mecanisme moleculare de patogeneză microbiană, director al unității

Patrice PINELL, sociologie, INSERM U 158, Hôpital Necker, AP HP, Paris

Jean-François VIRET, șeful departamentului de biologie moleculară, Swiss Serum și

Teresa AGUADO, Cercetare și dezvoltare a vaccinurilor, Programul global pentru vaccinuri și

Francis ANDRÉ, vicepreședinte și director medical principal, SmithKline Beecham

Radu CRAINIC, epidemiologia moleculară a enterovirusurilor, Institut Pasteur, Paris

Wolf Herman FRIDMAN, imunologie celulară și clinică, director al unității INSERM

Claude HANNOUN, virologie, profesor onorific la Institut Pasteur, Paris

Marc GIRARD, Director al Unității de Virologie Moleculară, Institut Pasteur, Paris

Anne-Pascale GUDIN DE VALLERIN, dezvoltare vaccin, Institutul de Cercetare

Pierre SALIOU, director medical Pasteur Mérieux Connaught, Marnes-la-Coquette

Coordonare stiintifica si editoriala

Emmanuelle CHOLLET-PRZEDNOWED, atașat științific, INSERM SC 14

Jeanne ETIEMBLE, director al Centrului de Expertiză Colectivă, INSERM SC 14

Martine MuFFAT-JOLY, atașat științific, INSERM SC 14

Asistență bibliografică și tehnică

Chantal GRELLIER și Florence LESECQ, INSERM SC 14

Beneficiind de progresul cunoștințelor în domeniul imunologiei și datorită

La INSERM, ne vom strădui să ne îndeplinim misiunea prin dezvoltarea cercetării

Director General al INSERM

• Care este situația actuală a populației față de vaccinare? Care sunt

• Care sunt datele epidemiologice emergente, referitoare la populații sau

• Care ar putea fi impactul recentelor progrese în vaccinologie asupra disponibilității

Interogarea bazelor de date a condus la selectarea a aproximativ 1.200 de articole. Acestea

Anumite subiecte, care ar necesita o expertiză deplină, nu au putut fi dezvoltate în

Obiectivele stabilite în 1998 de către Organizația Mondială a Sănătății pentru următorul

În Franța, deciziile privind adaptarea și evoluția calendarului de vaccinare se iau la

National de Santé Publique este responsabil pentru supravegherea epidemiologică a bolilor

În majoritatea țărilor europene se recomandă vaccinarea, cu excepția Italiei unde

Analiza sociologică a cadrului instituțional pentru vaccinări este slab dezvoltată,

Introducerea analizei economice în pregătirea oricărei politici de sănătate

1 Vaccinări vechi Întrebări

În Franța, nu a fost raportat niciun caz din 1990, în timp ce în

În anii nouăzeci, apariția difteriei în țările din Europa de Est

acoperire slabă de vaccinare în rândul copiilor, migrații după deschiderea granițelor

Transportul C. diphteriae și prin urmare transmiterea acestuia nu este teoretic inhibat de

Majoritatea lucrărilor recente asupra tetanosului studiază problema vaccinării cu scopul de a

Bacilul Calmette-Guérin (BCG), folosit pentru prima dată în 1921 pentru

Injectarea intradermică de BCG provoacă o pustulă, care se va ulcera secundar. The

Datele de eficacitate clinică pentru BCG sunt extrem de variabile. Din 19

• prevalenţa infecţiilor micobacteriene netuberculoase în populaţia studiată

• nivelurile de expunere la tuberculoză;

• virulența agenților infecțioși ai tuberculozei;

• riscul de infecție primară versus reactivare;

• susceptibilitatea legată de vârsta și caracteristicile genetice ale populației.

Diagnosticul de rutină al infecției cu agent pertussis se realizează prin cultură

Focarele de pertussis la copii apar în mod regulat, cu periodicitate

Variabilitatea clinică a pertussis este importantă în estimarea impactului

Impactul morbid estimat al pertussis este de 40 de milioane de cazuri anual în

În țările industrializate, datele de supraveghere anterioare stabilirii

• reapariția bruscă la niveluri de peste 100.000 / 100.000 în Japonia, Suedia și